PT - PERMISSÃO PARA TRABALHOS

Data: / / Horário: : hs Local:

Atividade a ser executada:
Executante: Resp. Atividade: Resp. Área:
PREENCHIMENTO DO RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE
TRABALHO A SER EXECUTADO
Trabalho a Quente Químicos Altura Civil Pintura Mecanica Elétrica Outros:_________________
TREINAMENTOS OBRIGATÓRIOS
Espaço Confinado Trabalho em Altura Equipamento Motorizado Equipamento Elevação
PREENCHIMENTO DO RESPONSÁVEL PELA ÁREA
RISCOS POTENCIAIS
Produtos Corrosivos Vapores e Gases Umidade Atropelamento
Produtos Químicos Energia Elétrica Queda de Altura Projeção de Partículas
Produtos Inflamáveis Corte Contuso Prensamento Risco Ambiental
Poeiras Temperatura Elevada Radiação Ionizante Outros:____________________________________
EQUIPAMENTO(S) UTILIZADO(S)
Soldas e Maçaricos Equipamento Hidráulico Ferramentas Manuais Guindaste / Ponte Rolante
Lixadeiras / Furadeiras Ferramenta Pneumática Hidrojato / Vácuo Empilhadeira
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL, COLETIVA E AMBIENTAL
Proteção respiratória Proteção contra queda Protetor auricular Proteção com roupa, bota e luva impermeável
Proteção para os pés Proteção facial Abafador auditivo Bloqueio de fonte radioativa
Proteção para cabeça Cabo guia Proteção para olhos Material para contenção de vazamentos
Proteção para mãos Trava quedas Proteção para tronco Outros:____________________________________
RESPONSÁVEL PELA ÁREA RESPONSÁVEL PELA ATIVIDADE E EXECUTANTE
PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA QUALQUER NATUREZA DE RISCO
Parar, despressurizar e drenar equipamentos / linhas Raquetear entrada e saída de fluidos
Limpar equipamentos / linhas Providenciar etiquetas amarelas e cadeados aos executantes
Chuveiro de Emergência disponível e funcionando Retirar correntes e correias de transmissão
Solicitar bloqueio de energias e verificar lock out dos executantes Aterrar equipamentos, linhas ou ferramentas
Verificar acessos e saídas de pessoas Proteger canaletas e outras aberturas
Solicitar bloqueio de fonte radioativa APR da atividade está disponível e os executantes treinados
Solicitar liberação de espaço confinado Solicitar liberação de trabalho a quente
Solicitar Andaime Verificar condições dos EPI´s e EPC´s
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO EM ALTURA
Avaliar risco de queda de objetos Verificar estabilidade do andaime
Verificar risco de queda e sinalização Verificar plataforma de acesso do andaime
Verificar cinto de segurança Instalação de cabos guias ou trava quedas
Verificar riscos elétricos próximos Amarrar ferramentas para movimentação vertical
Verificar acessos e saídas de pessoas Realizar isolamento e sinalização
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHO COM ELETRICIDADE
Energia foi desligada Verificar condições dos EPI´s e EPC´s
Verificar isolamento e sinalização da área Instalação de aterramento temporário
Energias foram bloqueadas, conforme Placard Constatação de ausência de tensão
( ) NÃO APLICÁVEL TRABALHOS COM PRODUTOS QUÍMICOS, VAPORES, CONDENSADOS E ÁGUA QUENTE
Necessidade de check list p/ abertura de linhas, flanges e drenos Conhecimento da FISPQ
Verificar se os EPI´s são adequados e estão em boas condições Raquetear tubulações
Verificar isolamento e sinalização Energias foram bloqueadas, conforme Placard
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHOS DE CONSTRUÇÃO CIVIL E MONTAGEM
Verificar existencia de eletrodutos e tubulações Manter escoração em valas a partir de 1,25m de altura
Verificar isolamento e sinalização Manter equipamentos de emergência desobstruídos
Verificar EPI´s Realizar isolametno de sinalização
( ) NÃO APLICÁVEL PRECAUÇÕES OBRIGATÓRIAS PARA TRABALHOS DE IÇAMENTO
Verificar existencia de eletrocalhas, tubulações e cabos elétricos Verificar condições visuais dos cabos
Verificar capacidade do equipamento (talhas, guinchos, etc.) Verificar condições dos acessórios (ganchos, cintas, anilhas, etc)
RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS
Todo profissional antes de iniciar ou durante a execução da atividade, julgar Constitui ato faltoso do profissional a recusa injustificada ao cumprimento das
a situação do trabalho como de risco à saúde ou à segurança deverá instruções expedidas neste documento e srá passível de punição. Conforme NR1
interromper imediatamente a atividade e procurar o responsável pela (1.7) Alínea b-III-CLT 157/158
atividade/área para que as devidas providências sejam tomadas. Portaria
3214 - NR9 (9.6.3) e EHS 01
PREENCHIMENTO DO RESPONSÁVEL PELA ÁREA
CHECK LIST DAS AÇÕES PREVENTIVAS (assinale somente quando a resposta for sim)
Planejamento adequado Cientes do serviço Ferramenta adequada Há risco de contaminação
Possui EPI necessário Sabem o que fazer Há risco de vazamento Bloqueio realizado conforme Placard do equipamento
ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS

Executante:______________________________ Atividade:_______________________________ Área:________________________________________________

 LISTA DOS PROFISSIONAIS QUE EXECUTARÃO O TRABALHO

Está se Esta tomando Teve tontura ou

Está em Dormiu bem Esta sobre efeito de
Nome sentindo algum desmaio nos
Jejum(s/n)? (s/n)? alcool ou drogas?
bem(s/n)? remédio? ultimos dias?

Nota1: Se o profissional estiver em jejum ou não dormiu bem ou está sobre efeito de álcool ou drogas
não poderá executar o serviço.
Nota2: Se o profissional não estiver se sentindo bem, ou está tomando algum remédio ou teve tontura
ou desmaio nos últimos dias, poderá executar o serviço após aprovação do ambulatório.