© 2018 Todos los Derechos de Contenido Reservados.

PROLOGO

Es un placer revisar la tercera edición del “Manual de Oftalmologia: Angio-OCT”. Carlos W. Arzabe, Alejandro
Lavaque, Carlos Agüero, y los editores han logrado juntar talentos de diversos Países como Argentina, Bolivia, Perú,
Costa Rica y Estados Unidos; en esta edición que toca uno de los temas más importantes, y de actualidad en
imagenologia de retina: la angiografía con OCT (siglas en Ingles de “Tomografía Óptica Coherente”).

Recibí “Manual de Oftalmologia: Angio-OCT” recién salido de la editorial para escribir el prólogo y me encanto, es
sencillamente maravillosa la forma sucinta como esta desglosado un tema que es el futuro de la angiografía en
oftalmología sin uso de contraste, sencillamente un avance que cambia paradigmas. Un manual que provoque ser leído
es de la mayor importancia, especialmente cuando estamos en formación y todos lo estamos en relación a la angiografía
OCT ya que todos estamos aun aprendiendo sus aplicaciones y el significado de las imágenes. Después de haber leído
los manuscritos y de haber revisado las ilustraciones, puedo afirmar que este es el mejor manual de angiografía OCT
existente en la actualidad, en cualquier idioma. Es un orgullo para nosotros que un libro de esta calidad, en lengua
castellana, haya sido editado. Estoy seguro que este texto va a ser de enorme utilidad para todos los estudiantes de
medicina, residentes de oftalmología, fellows de retina y retinologos siempre en formación. Sera básico para cualquier
persona que desee entender y dominar este nuevo campo.

El libro está planteado para una revisión rápida de angiografía OCT para todo nivel. Son 92 páginas a todo color (casi
duplicando la extensión de la edición anterior) y 5 capítulos, ilustrados todos con fotos de la más alta calidad y figuras
originales. El manual entrega no solo un capítulo sobre anatomía y otro de angiografía con fluoresceína; sino que nos
regala luego revisiones tan necesarias como Angiografía - Tomografía Coherencia Óptica, Angiografía con fluoresceína
y Angio OCT: Ventajas y Desventajas, y Patologías Retinianas. De una manera muy clara, los autores desglosan y
hacen fácil el entendimiento de la angiografía OCT. En “Manual de Oftalmologia: Angio-OCT” todos los capítulos
están redactados en forma sencilla y clara, extraordinariamente didáctica; además las ilustraciones, que incluyen
esquemas y fotografías son de la más alta calidad.

Los nuevos agregados en esta edición están vinculados a una descripción detallada de los plexos vasculares de la retina.
Así como también, se plantean relaciones y características histológicas de cada una de las capas de la retina. El objetivo
primordial esta en transmitir un claro entendimiento de las organelas celulares que constituyen las capas de la retina
externa. De esta manera, los autores dejan en evidencia la marcada repercusión que conlleva en la visión de nuestros los
pacientes la perdida de las capas elipsoide y mioide de los fotoreceptores. Un entendimiento claro de los componentes
vasculares y estructurales de la retina, nos ayudaran en comprender la fisiopatología de los procesos que se desarrollan
en diferentes maculopatías. Podrán encontrar también nuevos casos clínicos en las diferentes enfermedades de la retina
y un análisis cuali-cuantitativo con la facilidad y simpleza de la angiografía por tomografía de coherencia óptica. Se
reflejan las particularidades en distintos estadios de las entidades que afectan la mácula, como también, se
establecen sus diagnósticos diferenciales. En la última sección referida al nervio óptico, los autores correlacionan la
reducción de la irrigación de la red capilar peripapilar con la reducción del espesor de capa de fibras nerviosas de la
retina, invitando a la apertura de conocer cada vez más, cuanta repercusión existe entre la disminución del tejido
vascular peripapapilar y de los aumentos de la presión intraocular en la generación del glaucoma.

Quien se interese por la oftalmología y abra esta tercera edición no quedará defraudado y estoy seguro que lo atesorará
como libro de consulta frecuente en esta naciente modalidad de imagenologia en Retina.

J. Fernando Arévalo, MD FACS

President of The Pan-American Association of Ophthalmology
Academia Ophthalmologica Internationalis Member (Chair: XXIX)
Edmund F. and Virginia B. Ball Professor of Ophthalmology
Chairman, Department of Ophthalmology
Johns Hopkins Bayview Medical Center
Retina Division, Wilmer Eye Institute
The Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, MD, USA
 Atlas OCT-A

Indice
!
Introducción 1
!
Anatomía e Histología 2
Retina 2
Epitelio pigmentario de la retina 8
Membrana de Bruch 8
Coroides 8
Plexos vasculares de la retina 9
!
Angiografía con fluoresceína 10
Terminología 12
!
Angiografía con fluoresceína y Angiografía por OCT: 

Ventajas y Desventajas 18
Introducción 18
Ventajas generales de la AF 18
Desventajas generales de la AF 18
Ventajas de las imágenes de la AF 19
Ventajas generales del OCT-A 19
Desventajas generales del OCT-A 19
Ventajas de las imágenes del OCT-A 19
Desventajas de las imágenes del OCT-A 20
!
Angiografía por Tomografía 

de Coherencia Óptica (OCT-A) 21
Breve Historia sobre Angiografía por OCT 22
Angiografía y Split-spectrum 

amplitude-decorrelation angiography (SSADA) 24
Detalles en el diseño: Visualización en superficie 26
Detalles en el diseño: Corrección de los movimientos 26
Limitaciones 26
Usos 26
Terminología 27
Nivel (profundidad)
Reflectancia
Flujo, señal de movimiento de eritrocitos 

y señal de decorrelación
Velocidad de flujo
Intensidad de señal de decorrelación
Morfología y arquitectura de la red vascular 30
Forma y curso de los vasos de la red vascular
Anomalías de la red capilar perifoveal
Textura
 Atlas OCT-A

Resolución de problemas 33
Recomendaciones generales 34
Análisis del OCT-A 36
Pasos analíticos
Análisis de macula
Análisis de la coroides
Lo último en OCT-A 39
Angio-Analytics en OCT-A
Densidad vascular
Areas sin flujo
Areas de flujo
Angio-HD
!
Patologías Retinales 48
Anomalías de la retina relacionadas con la edad 48
Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (DEPR) 49
Degeneración macular atrófica o geográfica 52
Neovascularización coroidea: 

Membranas neovasculares en DMAE (MNVC) 53
Morfología de los neovasos
Formación fibrovascular
Flujos post-tratamiento
Fibrosis de largo estadio
Terminología para la MNVC
Análisis de la MNVC
Vasculopatía coroidea polipoidea idiopática (VCP) 59
Proliferación angiomatosa de la retina (PAR) 60
Membranas neovasculares (MNV) en ojos miopes 62
Enfermedad de Coats y anomalías retinales 64
Angiomatosis retinales 66
Membrana epimacular (MEM) 67
Macroaneurismas 67
Oclusiones de rama venosa retiniana 68
Isquemias retinianas recientes o de largo estadio 72
Isquemias retinianas recientes
Isquemias retinianas tardías
Distrofia de retina 72
Corioretinopatia central serosa (CRCS) 75
Pacientes diabéticos sin retinopatía 77
Retinopatía diabética 77
Retinopatía de base no proliferativa
Retinopatía avanzada y retina isquémica
Retinopatía diabética proliferativa
Densidad vascular y Areas sin flujo en pacientes diabéticos 84
 Atlas OCT-A

Enfermedades del disco óptico 86

Cuantificación de la perfusión del nervio óptico
Cuantificación de la perfusión de la retina peripapilar
Análisis de paciente con glaucoma
Uso del OCT-A en el examen del Nervio óptico 89
Referencias 91
 Atlas OCT-A
1
"
Introducción
La retinopatía diabética, la degeneración
macular asociada a la edad y el
glaucoma conllevan diagnósticos
frecuentes en la práctica de nuestra
especialidad. Todas estas enfermedades
tienen en común un déficit en la
circulación a nivel de coroides, retina y/
o nervio óptico. La evaluación de la
circulación en el polo posterior del
globo ocular es crítica en la valoración
clínica en pacientes con estas patologías.
Contar con una técnica NO INVASIVA,
rápida, precisa y sin riesgos para evaluar
la circulación en estas estructuras sería
de gran ayuda para su entendimiento, su
diagnóstico y su tratamiento.
En la actualidad la angiografía con
fluoresceína
sódica (AF o RFG) es la técnica de
elección para el estudio de las
anormalidades en la circulación del polo
posterior del globo ocular. Se trata de un
estudio invasivo donde es necesario
inyectar un medio de contraste
(fluoresceína sódica) en la circulación
del paciente, con la rara pero inquietante
preocupación de que ocurra una
reacción anafiláctica. Por otro lado,
mediante la observación de los patrones
angiográficos convencionales, en
ocasiones no es sencillo distinguir entre
la circulación coroidea y la retinal u
observar en detalle la circulación a nivel
de la lámina cribosa del nervio óptico.
En tiempos recientes el estudio de la
coroides en pacientes con enfermedades
retinales ha adquirido relevancia
clínica. Debido a la presencia de vasos
fenestrados el estudio de la circulación
coroidea es de difícil evaluación por
medio del uso de fluoresceína, lo cual
hace necesaria la utilización de medios
de contraste especiales como el verde de
indocianina. Es sabido que la
adquisición de imágenes de buena
calidad por medio de estas técnicas
requiere de un técnico especialmente
entrenado en este tipo de estudios.
En centros dedicados al tratamiento de
pacientes con enfermedades de la retina
normalmente deben coexistir la OCT
(tomografía de coherencia óptica) y la
cámara para angiografía.
Se ha lanzado al mercado una nueva
tecnología denominada SSADA (splits-
spectrum amplitude-decorrelation
angiography, por sus siglas en inglés).
Se trata de un equipo que permite hacer
angiografía de coroides, retina y nervio
óptico basada en tecnología de OCT. Al
dividir la señal completa del OCT en
bandas estrechas se reducen
significativamente los ruidos e
interferencias en la señal, lo que se
puede detectar de esta forma la
circulación, no solo en los grandes vasos
de la coroides y de la retina, sino
también en los capilares.
Con esta tecnología no es necesaria la
inyección de medios de contraste en la
circulación del paciente para la
adquisición de imágenes angiográficas.
Mediante la utilización de una OCT de
70 kHz de 840 nm se logran imágenes
de angiografía de alta resolución y en
3D. La circulación a nivel del polo
posterior puede estudiarse en diferentes
profundidades, comenzando en la retina
para luego ir siguiendo los vasos hasta
la coroides. Al no requerir de la
inyección de contraste, además de evitar
la siempre molesta venopuntura, se
eliminan los riesgos de anafilaxia u otras
reacciones adversas. El equipo de OCT
de campo amplio (40º) y estas
novedosas imágenes de angiografía
pueden obtenerse en el mismo momento
 Atlas OCT-A
2
por un técnico con un mínimo de
entrenamiento y —en muchos casos—
incluso sin producir una dilatación
farmacológica de la pupila. Al poder
contar con ambos estudios en un solo
dispositivo se produce un significativo
ahorro del espacio físico.
Específicamente en los pacientes con
diagnóstico de glaucoma existe
evidencia creciente de que los cambios a
nivel de la circulación del nervio óptico
preceden a la elevación de los valores de
la presión ocular. Poder realizar una
angiografía tridimensional permite el
estudio de la circulación desde la cabeza
del nervio óptico hasta los plexos más
profundos localizados por detrás de la
lámina cribosa. Esta circulación puede
cuantificarse por medio de un
coeficiente de flujo o circulación en la
papila. Estos datos angiográficos pueden
correlacionarse con otros valores
obtenidos por medio de la OCT
convencional tales como el espesor de la
capa de fibras nerviosas de la retina, del
área del anillo neurorretinal, de la
concentración de células ganglionares y
del espesor macular.
En pacientes con diagnóstico de
retinopatía diabética o degeneración
macular asociada con la edad es sencillo
distinguir entre las zonas de retina
perfundida y los sectores isquémicos.
Los neovasos pueden detectarse en su
localización intrarretinal y seguirse
fácilmente hasta su origen en la
circulación coroidea. Los tres estratos
vasculares que conforman la coroideas
(la capa de Ruysch o coriocapilaris; la
capa intermedia o de Sattler, y
finalmente la capa de Haller —la más
externa—, conformada por vasos de
mayor calibre). De esta manera se puede
realizar un detallado análisis de la
circulación retinal y coroidea sin la
administración de fluoresceína sódica o
verde de indocianina.
La OCT-A (angiografía por tomografía
de coherencia óptica) es un nuevo
método complementario que brinda
imágenes angiográficas de alta
resolución de la circulación coroidea y
retinal. La visualización del flujo
intravascular por OCT-A se obtiene sin
la dinámica de un colorante. Se
constituye una nueva interpretación de
las imágenes a partir de parámetros
diagnósticos de defectos vasculares.
Esta nueva técnica requiere de un
cuidadoso estudio y comparación con la
AF, que es el método que hasta el
momento provee más información.
Proponemos evaluar ambos equipos
destinados
al análisis de las patologías de la retina y
la coroides a partir de la pregunta:
¿cuáles son las ventajas y desventajas
entre ambos métodos complementarios?
"
Anatomía e Histología
Retina
La retina es la capa neuroreceptiva del
ojo. Su área central es la mácula, que se
encuentra ubicada entre las arcadas
vasculares y el nervio óptico, mide 5,5
mm de diámetro y tiene un espesor de
160-190 µm.
La depresión central que tiene la mácula
es la fóvea (con 1,5 mm de diámetro).
Con un diámetro de 0,35 mm y en el
centro de la fóvea, podemos apreciar a
la foveola. El umbo es la última
estructura en el centro de la foveola, de
un diámetro de 150 µm.
En la fóvea existe una zona sin
presencia de vasos llamada zona
avascular foveal (ZAF). Este será
nuestro punto de referencia tanto en las
angiografías con fluoresceína como en
la OCT-A.
 Atlas OCT-A
3
Alrededor de la fóvea se encuentra un
anillo de 0,5 mm denominado
parafóvea. Periférico a este último se
encuentra un anillo de 1,5 mm: la
perifóvea.
Por fuera de la mácula, la retina se
divide en regiones. La periferia cercana
es un anillo de 1,5 mm por fuera de las
arcadas vasculares temporales.
Luego continúa la retina periférica, que
se encuentra entre la periferia cercana y
la retina ecuatorial.
Aprender cada zona será de utilidad para
poder definir con claridad la
localización de cada una de las lesiones.
Ciertas patologías suelen presentar sus
lesiones en un sector determinado de
manera característica.
Histológicamente la retina está dividida
en capas:
• membrana limitante interna (MLI)
• capa de fibras nerviosas (CFNR)
• capa de células ganglionares (CCG)
• capa plexiforme interna (CPI)
• capa nuclear interna (CNI)
• membrana limitante media (MLM)
• capa plexiforme externa (CPE)
• capa nuclear externa (CNE)
• membrana limitante externa (MLE)
Figura 1. Microanatomia de la retina.
• segmentos internos y externos de
conos y
bastones.
"
La microanatomia de la retina se puede
visualizar gracias a la gran definición de
los OCT de dominio espectral de alta
resolución. Nos brindan imágenes
comparables a cortes histológicos,
donde podemos encontrar cada una de
las capas de la retina mencionadas
anteriormente (fig. 1).
La MLI, es la membrana basal
constituida por los pies de las células de
Müller. Esta compuesta por: 1- fibras de
colágeno; 2- glicosaminoglicanos; 3-
laminina y 4- fibronectina. Tiene un
espesor de 0,5-2,5 µm. En la
embriogenesis, participa en el desarrollo
de las CFNR. Es barrera para el factor
de crecimiento del endotelio vascular
(FCEV), células infiltrativas y rayos UV.
Las células de Müller, son la principal
célula glial de la retina de los
vertebrados. Representa el 40% del total
de masa de la retina, y presenta una
disposición vertical a través de la retina.
Participa en el metabolismo de los
fotoreceptores y controla la homeostasis
del espacio extracelular. 

 Atlas OCT-A
4
Las células ganglionares son definidas
como una neurona, con el cuerpo
posicionado en la retina y su axón que
se convierte en las fibras del nervio
óptico. El cuerpo se encuentra formando
la CG.
Durante el desarrollo embrionario los
astrocitos y vasos sanguineos son
inhibidos de ingresar en al fóvea. Los
astrocitos son los encargados de
producir el FCEV que estimula el
crecimiento capilar. Aumento en la
concentración del factor derivado del
EPR (FD-EPR) inhiben la migración de
astrocitos en la ZFA.
La presencia de la red capilar perifoveal
le confiere rigidez a la región central de
Figura 2. Ausencia de ZAF, por falta de desplazamiento de CPI, CNI y CPE.
La CPI, es una región estratificada que
contiene contactos sinápticos de tres
tipos de células: bipolares, amacrinas y
ganglionares. La CPI es la segunda y
ultima región sináptica de la retina.
Las células bipolares básicamente
conectan los fotoreceptores con la CPI.
Un dato destacable, es el hecho de que
el plexo vascular intermedio (veremos
mas adelante) se encuentra entre los
procesos de las células bipolares.
la mácula. La PIO, junto a un aumento
de las fuerzas tangenciales asociadas al
crecimiento del globo ocular estimulan
el desplazamiento de las células
ganglionares y la elongación de los
conos a nivel foveal dando lugar a la
aparición de la fóvea.
Cuando falla la inhibición por parte del
FD-EPR, los astrocitos y por ende
también los vasos sanguíneos no son
inhibidos al ingresar a la fóvea, ergo no
tenemos zona avascular foveal. Las
imágenes de la figura 2 corresponden a
dos pacientes normales con agudeza
visual de 10/10, el segundo paciente en
el examen de OCT-A encontramos que
no presenta ZFA.

La CNI, es hiporreflectiva y esta
compuesta por los núcleos de cuatro
células: 1- bipolares, 2- amacrinas, 3-
horizontales y 4- Müller. En el borde
interno de la CNI, el núcleo de las
células amacrinas y plexo vascular
intermedio. En el borde externo de la
CNI, el núcleo de las células bipolares y
plexo vascular profundo (fig. 3).
 Atlas OCT-A
5
La CPE, es hiperreflectiva y presenta las
sinapsis de las células bipolares,
amacrinas y fotoreceptores (fig. 4).
La CNE, esta formado por los núcleos
de los fotoreceptores, los conos y
bastones.
La MLE, es una delgada linea
hiperrreflectiva. Esta formada por: 1- la
base del segmento interno de los
fotoreceptores y 2- el final de las células
de Müller (fig. 5).
Los fotoreceptores presentan tres zonas
diferentes: 1- Zona Mioide, 2- Zona
Elipsoide y 3- Zona de interdigitación
(fig. 6). La zona Mioide es
hiporreflectiva por la presencia de
organelas intracelulares, la zona
Elipsoide es hiperreflectiva por la
presencia de las mitocondrias y la zona
externa hiporreflectiva es la zona de
Interdigitación. Los FR requieren de
mucha energía en este sector, para el
procesamiento de los discos
membranosos de los segmentos
externos.
El EPR junto con la Membrana de
Bruch generan un complejo
hiperreflectivo mas externo de la retina
(fig. 6).


Figura 3. Relaciones de la CNI.

Figura 4. Sinapsis de las células bipolares, amacrinas y fotoreceptores.

 Atlas OCT-A
6
"

Figura 5. Ubicación de la Membrana Limitante Interna y Externa.

"
"


"

"
"
"

Figura 6. Fotoreceptores. Asociación de organelas intracelulares y

reflectividad en el OCT.
 Atlas OCT-A
7
La retina está irrigada por la arteria
central de la retina, la cual entra al ojo y
se divide en cuatro grandes ramas. La
arteria ciliorretinal -algunas veces
presente- irriga la retina interna entre el
nervio óptico y la mácula.
La necesidad metabólica en todo el
espesor de la retina se suple a partir de
la división de las arterias en más de
cuatro capas de capilares. La más
superficial es la red capilar peripapilar,
ubicada en la CFNR. La siguen en
profundidad dos plexos capilares, el
superficial y profundo de la retina, los
cuales nutren sus dos tercios internos;
por último, una red coriocapilar que
proviene del sistema capilar de la arteria
coroidal irriga el tercio externo.
La OCT-A divide a los plexos vasculares
de la retina en superficial y profundo. El
primero está localizado en la CCG y la
CFNR. Se evidencia la distribución
vascular sobre un fondo negro,
representada por estructuras lineales
blancas múltiples, en un patrón
centrípeto que se origina en las arcadas
vasculares largas convergiendo en la
fóvea. Alrededor de la zona avascular
foveal los capilares forman arcadas
perifoveales continuas en una malla
regular.
El plexo profundo está localizado entre
la CNI y la CPE. Desde el punto de vista
Figura 7. Localización del plexo superficial y profundo de la retina.
anatómico, estos plexos consisten de dos
plexos adicionales localizados en la CNI
y en la parte externa de la CPE,
respectivamente. Como esto no puede
verse individualmente por OCT-A se los
considera un plexo único. El espesor de
los vasos es constante a través de todo el
e s c a n e o . Ta m b i é n e x i s t e n
interconexiones verticales pequeñas
entre los vasos profundos y superficiales
del mismo plexo profundo.
El plexo superficial se representa por
vasos retinales largos localizados en las
capas más internas, la cual se encuentra
desde 3 µm por debajo de la MLI hasta
15 µm por debajo de la CPI con una
medida promedio de 120 µm.
El plexo profundo se extiende entre las
porciones externa y la más interna de la
capa plexiforme externa (CPE) que
mide en promedio cerca de 60 µm (fig.
7).
La evaluación del plexo superficial
(imágenes izquierdas) se selecciona en
un espesor de 60 µm desde la membrana
limitante interna (MLI);
los parámetros para el plexo profundo
(imágenes derechas) se definen con
referencia a la capa plexiforme interna
(CPI) en unos 30 µm de espesor (fig. 8).
En la AF, ambos plexos se superponen y
por lo tanto no pueden distinguirse ni
valorados separadamente1-2.
 Atlas OCT-A
8
Figura 8. Plexo vascular superficial y profundo de la retina (arriba) y líneas
del OCT (abajo).
Epitelio pigmentario de la retina
(EPR)
Son células derivadas de la capa externa
de la copa óptica. Se continúa hacia
adelante con el epitelio pigmentario del
cuerpo ciliar y del iris. A nivel macular
estas células son más delgadas y densas
que en la periferia. La densidad está
dada por el acúmulo de melanina a nivel
intracelular.
Esto se debe tener en consideración, ya
que la apariencia oscura de la fóvea en
la AF estará determinada por la zona
avascular de la fóvea y por el bloqueo
del EPR a la tinción coroidea. El
bloqueo se debe tanto por el pigmento
xantófilo de la fóvea como por la mayor
densidad de células del EPR en este
sector.
Las paredes laterales de las células se
encuentran posicionadas fuertemente
unas con otras por complejos de unión
llamadas zónulas ocludentes,
constituyendo de esta manera la barrera
hematoocular externa.
Membrana de Bruch
Esta membrana compuesta de contenido
elástico y colágeno; se encuentra
adherida al EPR y está constituida por
diferentes capas. Las capas son: la
membrana basal del EPR, la zona
colágenosa interna, las fibras elásticas
de la capa media, la zona colágenosa
externa y la membrana basal del
endotelio de la coriocapilar.
Coroides
La irrigación de la coroides se produce a
partir de las arterias ciliares posteriores.
Podemos distinguir tres capas de vasos
coroideos. La primera, más interna
llamada capa de Ruysch o
coriocapilaris, consiste en una malla de
capilares fenestrados; una capa
intermedia o capa de Sattler -de vasos
de diámetro pequeño y arteriolas
precapilares-; y por último, la capa de
Haller, la más externa de los vasos
coroidales de gran calibre, relativamente
gruesa. El medio de contraste óptimo
para la valoración de este tramado
vascular es el verde de indocianina.
 Atlas OCT-A
9
Este contraste tiene una unión a
proteínas del 98% que reduce su
extravasación desde los vasos
fenestrados de la coriocapilar, lo que
suele verse con frecuencia en los
primeros tiempos de la AF. Más
adelante, incluiremos algunas imágenes
con este medio de contraste para poder
valorar algunas patologías.
Figura 9. Epitelio pigmentario de la retina y coriocapilar. Imagen de flujos
(arriba) y líneas del OCT (abajo).
Plexos vasculares de la retina
Nuestro entendimiento de los plexos
vasculares de la retina estaban limitados
a trabajos histológicos, o podían ser
discriminados entre plexo coroideo o
retinal dependiendo la fase de
circulación del contraste en la AF. Pero
recientes estudios a partir de la
utilización de nueva tecnología por
OCT-A, nos permitió discriminar cuatro
plexos vasculares a nivel macular. El
plexo vascular superficial (PVS) se
encuentra a nivel de la CCG y es suplido
por la arteria central de la retina. Esta
compuesto por largas arterias, arteriolas,
En la OCT-A, el EPR no presenta
imagen angiográfica por la ausencia de
tejido vascular a este nivel (imágenes
izquierdas); a su vez en la coriocapilar
se muestra su característico entramado
fino (imágenes derechas)3 (fig. 9).
"
capilares, venulas y venas de mayor
calibre.
Hay dos plexos vasculares profundos
que se localizan sobre y por debajo de la
CNI, que son el plexo vascular
intermedio (PVI) y el plexo vascular
profundo (PVP), los cuales son irrigados
por anastomosis verticales desde el
PVS. Actualmente sabemos que la zona
avascular foveal (ZAF), a nivel de estos
plexos profundos, presenta daños
precoces en los pacientes diabéticos,
quienes tienen un aumento del tamaño
de la zona avascular y los bordes se
encuentran enrarecidos.
 Atlas OCT-A
10
El cuarto plexo vascular es una red
regional, llamada plexo capilar
peripapilar radial (PCPR). Este plexo
tiene una organización anatómica única
porque corre paralelo con los axones de
la CFNR, opuesto a los plexos
profundos que tienen una configuración
lobulillar. Esta configuración lobulillar
es mas acentuada en el PVP que en el
PVI.
El PCPR tiene un rol importante en la
irrigación del denso paquete de CFNR
en el haz papilomacular.
Los plexos se encuentran distribuidos en
la retina dependiendo la región. En la
región peripapilar, podemos encontrar el
PCPR y el PVS, pero no hay una
separación evidente de estos plexos. En
Figura 10. Plexos Vasculares de la retina.
Angiografía con fluoresceína
La angiografía con fluoresceína (AF) es
un procedimiento diagnóstico que nos
permite estudiar la circulación retinal y
coroidea. Se utiliza como medio de
contraste la fluoresceína sódica, un
colorante naranja hidrosoluble, y se
coloca vía endovenosa (10% en 5 cc).
Tiene un metabolismo renal y hepático y
se excreta en orina en 24-48 horas. Es
un producto económico, de baja
la región macular, tanto parafoveal y
perifoveal, se encuentran el PVS, PVI y
PVP. Los plexos pueden ser visualizados
con el OCT-A, y podemos discriminar el
PVI, a partir de hacer una segmentación
delgada del espesor retinal. Es de suma
importancia hacer una correlación de las
imágenes de flujo y las imágenes
Enface, que son los cortes topográficos
estructurales que nos provee el equipo.
En los tres plexos debemos analizar la
ZAF.
En la región de la retina periférica, el
PVI y el PVP generan una sola señal de
flujo, porque se unifican en un solo
plexo. En la retina periférica
encontraremos PVS y PVP (fig. 10).
"
toxicidad, gran fluorescencia y circula
libre en un 20%. La fluoresceína libre
puede escapar a través de las
fenestraciones de la coriocapilar, lo cual
hace difícil la valoración de estas capas
vasculares, que son de fundamental
importancia en la nutrición de la retina
externa.
Es importante conocer sus reacciones
adversas, que son relativamente
 Atlas OCT-A
11
infrecuentes, como náuseas y vómitos,
bronco espasmo y edema de glotis.
Las contraindicaciones relativas son
bronquitis asmáticas y pacientes
atópicos, madres en periodo de
lactancia, tercer trimestre del embarazo
e insuficiencia renal. La única
con tr aind icació n ab s o lu ta es la
hipersensibilidad comprobada a la
fluoresceína.
Este estudio nos permite ver el flujo a
través de los vasos coroideos y de la
retina, poner en evidencia detalles
anatómicos del EPR y de la
microcirculación que no podrían
observarse por otro medio y reflejar la
integridad funcional de los vasos
coroideos y de la retina.
Las indicaciones son:
• retinopatía diabética
• degeneración macular asociada con la
edad
• membrana neovascular coroidea
• obstrucciones venosas y arteriales
• coriorretinopatía central serosa
• edema macular
Figura 11. Fases de la angiografía con fluoresceína.
• retinopatía hipertensiva
• distrofias retinales
• tumores del polo posterior
• enfermedades inflamatorias de la
retina
Este procedimiento se divide en fases
(fig. 11) según el tiempo de la
circulación del contraste:
Fase coroidea o prearterial: comienza
entre los 8 y 15 segundos después de la
inyección, 1 o 2 segundos antes del
inicio del llenado arterial.
El llenado coroideo se realiza en parches
y permite ver el relleno de las arterias
ciliares cortas posteriores.
Fase arterial: comienza 1 o 2 segundos
del llenado coroideo. Se completa con el
llenado total del lumen arterial.
Fase venosa temprana: comienza
cuando se completó la fase arterial y el
llenado de los capilares. La primera
evidencia es el llenado laminar de las
venas.
Fase venosa tardía: comienza cuando se
completa el llenado arterial. Finaliza
 Atlas OCT-A
12
cuando las venas están completamente
llenas del colorante.
Fase de recirculación: representa el
reingreso del colorante en el sistema
vascular de la retina.
Ocurre después del primer paso a través
del riñón.
Es de utilidad en el caso de que exista
escape de colorante a través del sistema
vascular4.
La presencia de las arterias
ciliorretinales puede
encontrarse en el 16% de la población
general.
Esta se evidenciará en tiempos
tempranos debido a que se origina de la
circulación coroidea (fig. 12).


Figura 12. Arteria ciliorretinal. Dibujo y angiografía con fluoresceína.

"
Terminología Existen solo 4 espacios donde puede
Fluorescencia: la propiedad de emitir depositarse el colorante:
luz de una Cavidad vítrea
longitud de onda mayor al ser E s p a c i o s i n t r a r re t i n a l e s
estimulada por una luz de una longitud (quistes)
Por debajo de la RNS
de onda menor.
" "
Por debajo del EPR
Hiperfluorescencia - Preinyección de contraste
Hiperfluorescencia - Acumulación (fig. 16)
Autofluorescencia:
Acumulación en el espacio subretinal
Drusen de la cabeza del N.O.
Acumulación en el espacio sub-EPR
(fig. 13).
Astrocitoma de la retina
"
Hiperfluorescencia - Tinción (fig. 17)
Pseudofluorescencia:
Cicatriz coroidea
Exudados Duros
Fibras de Mielina
"
Hiperfluorescencia - Vasos anormales (fig. 18)
Nervio óptico
" Retinales:
tortuosidad y dilataciones
Hiperfluorescencia - Transmitida
anastomosis
Defecto en ventana del EPR: (fig. 14)
neovascularización
Atrofia
telangiectasias y aneurismas
Reducción congénita
" vasos tumorales
Subretinales:
Hiperfluorescencia - Fenómeno de escape (fig.
neovascularización
15)
vasos en cicatrices
 Atlas OCT-A
13
" Hipofluorescencia - Defecto de llenado
Hipofluorescencia - Fenómeno de bloqueo defecto retinal: (fig. 22)
(pigmento, hemorragia o exudados) arterial o venoso
Retinal: (fig. 19) capilar
material en segmento anterior mixto
material en vítreo disco:
Epitelio pigmentario de retina (fig. 20) falla en el llenado capilar
Coroideo: defecto coroideo: (fig. 23)
material en la retina profunda fisiológico
material subretinal (fig. 21) obstrucción de la arteria ciliar
" posterior
" ausencia de los vasos coroideos
" "
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"

Figura 13. Drusen primario de nervios ópticos.

"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Figura 14. Hiperfluorescencia. 

Defecto en ventana.
 Atlas OCT-A
14
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"

Figura 15. Arriba a la izquierda: Hiperfluorescencia:fenómeno de

escape (intrarretinal); Arriba a la derecha: Neovascularización hacia
el vítreo; Imágenes inferiores: escape perivascular. en ventana.

Figura 16. Acumulación subretinal (izquierda). Acumulación subEPR (derecha).

Atlas OCT-A
15

Figura 17. Hiperfluorescencia por tinción.

Figura 18. Hiperfluorescencia: vasos anormales y anastomosis.

 Atlas OCT-A
16

Figura 19. Hemorragias en retina.

Figura 20. Redistribución del EPR.

Figura 21. Hemorragia subretinal.

"
"
"
 Atlas OCT-A
17

Figura 22. Obstrucción de rama arterial.

Figura 23. Obstrucción de arterias ciliares cortas posteriores.

"
"
"
"
 Atlas OCT-A
18
"
"
Angiografía con fluoresceína
(AF) y Angiografía por OCT
(OCT-A): ventajas y desventajas
" Introducción
En nuestra experiencia, la OCT-A ha
adicionado varias nuevas posibilidades a
nuestra práctica para complementar la
información que se reúne en la
angiografía con fluoresceína. Es
importante entender cuanta información
nos provea uno y otro estudio para
argumentar un diagnóstico.
Mientras la AF utiliza un medio de
contraste para documentar la red
vascular, la OCT-A usa el movimiento
de las células sanguíneas dentro de los
vasos. La AF necesita de más
aprendizaje
para su realización. La OCT-A puede
tomarse en pocos segundos con una
técnica fácil y rápida.
La curva de aprendizaje en la OCT-A
está relacionada en aprender a ver
nuevas características de las lesiones
vasculares: la falta de fuga, de tinción y
de acumulación. Tener una imagen con
mejor definición y más “seca” -de igual
modo con las neovascularizaciones- es
una de las sorpresas más frecuentes
observadas con esta nueva tecnología.
Por otro lado, con la OCT-A el campo
de visión
es pequeño bajo el sistema disponible
comercialmente, por lo que un campo
más largo requeriría de un sistema de
velocidad más alta. Segundo, esto no
puede proveer información dinámica,
como lo era el tiempo de tránsito y el
cambio en el patrón de fluoresceína. Sin
embargo, es posible en el futuro que se
combine la información desde estructura
de OCT, como con fluido, segmentación
del EPR y la información de la OCT-A,
permite tener imágenes clínicas más
comprensibles.
La angiografía con fluoresceína (AF) es
frecuentemente la técnica más usada
para la evaluación de la red vascular en
la investigación y en la práctica clínica.
Esto es extensamente usado en los
estudios, diagnósticos y planificación de
tratamiento y el seguimiento posterior al
tratamiento en una gran variedad de
enfermedades oculares, algunas de las
cuales requieren de repetidas imágenes.
La OCT-A es una reciente técnica
diagnóstica que presenta ventajas y
desventajas
comparadas con la AF.
La AF usa inyección de contraste de
fluoresceína para obtener el mapa
vascular del ojo. La OCT-A utiliza el
algoritmo del SSADA para exaltar todas
las estructuras en movimiento en un
escaneo, sombreando las estructuras
inmóviles. El OCT adquiere cinco
rápidos B-scans en un mismo punto y
mide la diferencia de movimiento.
"
Ventajas generales de la AF
Es una técnica bien conocida y por lo
general de elección para la angiografía
de retina.
"
Desventajas generales de la AF
La AF tiene un ligero efecto adverso: las
náuseas y los desmayos son frecuentes.
Los efectos adversos más serios son
raros, pero pueden ser peligrosos o en
casos extremos comprometer la vida:
alergia, rash cutáneo, infarto, edema de
pulmón, anafilaxia o shock.
Los efectos adversos son más frecuentes
si la AF se repite frecuentemente. La AF
 Atlas OCT-A
19
no debería usarse en embarazadas, en
niños o en pacientes con enfermedades
renales o cardíacas. En razón de los
riesgos no deseables de los efectos de la
fluoresceína, este examen invasivo no
debe ser realizado.
" "
Ventajas de las imágenes de la AF
La angiografía con fluoresceína permite
la visualización de la fuga de
fluoresceína, la acumulación del
contraste en cavidades como
microaneurismas y la tinción de tejidos.
La fuga es el síntoma más importante en
la retinopatía diabética y en las
oclusiones vasculares: desde anomalías
microvasculares de la retina,
microaneurismas, neovascularizaciones
y en la corioretinopatia central serosa
(fig. 24).
La neovascularización y la terapia
antiangiogénica intravítrea influye en la
permeabilidad vascular, lo que afecta la
medida del tamaño de la lesión por AF.
Las imágenes de AF pueden mostrar con
gran precisión la red
capilar alrededor de la zona avascular
foveal en los primeros tiempos de la
examinación.
De forma similar, cuando se estudia la
cabeza del nervio óptico, la alta
permeabilidad de la red de capilares
ciliares a la fluoresceína puede
enmascarar los detalles vasculares que
son detectados en la OCT-A.
La fuga del contraste, la acumulación en
cavidades y la tinción de tejidos es de
gran ayuda para el diagnóstico en las
enfermedades vasculares e
inflamatorias.
" vascular, por ejemplo, en shunt
Ventajas generales de la OCT-A
Esta no es invasiva y por lo tanto se
utiliza para el seguimiento de la
evolución de enfermedades
vasculares en intervalos de frecuencia,
sin conllevar problemas para el paciente.
Esto puede repetirse fácilmente, lo que
permite un frecuente seguimiento con
imágenes para la evolución de una
patología.
Desventajas generales de la OCT-A
No hay ningún disconfort asociado a la
realización de este estudio.
"
Ventajas de las imágenes de la 

OCT-A
Un procedimiento de imágenes no
invasivo, como es la OCT-A, es
frecuentemente una buena alternativa de
la AF para el monitoreo, en casos de
pacientes cardiológicos, embarazadas y
niños.
La OCT-A puede estudiar la red capilar
foveal en múltiples planos en diferentes
capas del tejido de la retina. Se visualiza
la circulación usando el contraste del
movimiento de la sangre y tiene la
ventaja de las imágenes en tres
dimensiones, además de representarlo
en varias capas vasculares.
Los capilares en las arcadas capilares
foveal y macular son mejor observadas
que en la AF, donde ellas pueden verse
únicamente en marco de los tiempos
tempranos.
La falta de fuga de contraste permite ver
anormalidades capilares y
neovascularización coroidal mejor que
en AF.
La falta de tinción de las paredes
permite observar mejor anormalidades
de la columna de sangre.
La OCT-A provee más información
arteriovenosos, colaterales y vasos
sanguíneos dilatados.
Mientras que la OCT-A no revela fugas,
la técnica puede como consecuencia,
 Atlas OCT-A
20
proveer una evaluación significativa del
tamaño de la lesión, la cual puede ser
sobreestimada por la AF cuando es
importante el contraste que se fuga.
El seguimiento de algunas MNVC
posterior al tratamiento con
antiangiogénicos es complicado debido
a que con AF el tejido fibroso empieza a
teñirse sin poder cuantificar un posible
remanente vascular. La dificultad se
origina en que no podemos diferenciar
con claridad entre la hiperfluorescencia
de la fuga de la MNVC contra la tinción
d e l t e j i d o f i b r o v a s c u l a r, q u e
posiblemente este respondiendo al
tratamiento.
Con la OCT-A esto no es una dificultad,
ya que solamente nos brinda imágenes
del tejido vascular, pudiendo apreciar
con claridad qué remanente de la
MNVC persiste posterior a los
antiangiogénicos.
Figura 24. CRCS. Arriba: AF, con punto de fuga.
Abajo: OCT-A, con aumento del flujo vascular a nivel de la coriocapilar.
"
"
Desventajas de las imágenes de la
OCT-A
Actualmente los equipos de OCT
permiten únicamente un campo limitado
de visión.
Las hemorragias esconden ligeramente
los capilares. Los exudados no se ven
con facilidad.
Microaneurismas no son todos vistos,
pero sí los grandes, probablemente
aquellos con más fuga en la AF. Cuando
en la AF hay fuga de tinción, la OCT-A
muestra una ligera falta de los capilares.
Las paredes teñidas no son vistas por
OCT-A, pero vemos paredes de los
vasos anormalmente oscuras.
"
En nuestra consulta diaria, dependiendo
la patología retinales decidimos la
utilización de AF o de Angio-OCT (fig.
25).



 Atlas OCT-A
21
Figura 25. Decisión entre AF y OCT-A, según patologías retinales.
Angiografía por tomografía de
coherencia óptica (OCT-A)
La OCT-A es un nuevo estudio basado
en imágenes de alta resolución de la
circulación coroidea y retinal. Lo
novedoso de esta nueva tecnología es
que se realiza sin la inyección de un
medio de contraste, lo que aporta la
ventaja de no ser invasivo como lo es la
angiografía con fluoresceína (AF). La
OCT-A determina el flujo intraluminal
de manera independiente del tiempo, el
cual es una variable de suma
importancia cuando se realiza la AF.
Según el tiempo de transcurso del medio
de contraste, en la AF se podrá saber si
la vascularización implicada es coroidea
o retinal.
La visualización del flujo intravascular
por OCT-A se obtiene sin la dinámica de
un colorante.
Una nueva interpretación de las
imágenes se constituye a partir de
parámetros diagnósticos de defectos
vasculares. Esta nueva técnica requiere
de un cuidadoso estudio y comparación
con la AF, que es el método que
actualmente provee más información.
La AF es un estudio dinámico, con
diferentes tiempos iniciales, medios y
tardíos. En el caso de la OCT-A el
estudio es estático, no muestra
diferencias en el tiempo. Incluso a pesar
de que el estudio está basado en el
movimiento de la sangre, el argumento
básico -la retina- permanece estático.
La AF muestra imágenes en dos
dimensiones mientras que la OCT-A
brinda las tres dimensiones, se logran
escaneos en cubo, los cuales se extraen
paralelos a la membrana de Bruch o al
epitelio pigmentario de la retina.
Una gran ventaja del equipo de OCT-A
es que se puede realizar de forma
reiterada en el paciente, sin traer
complicaciones o efectos secundarios, a
diferencia de la AF que presenta una
limitación en esta cuestión.
El estudio de OCT-A se puede utilizar
para diferentes patologías tales como:
• retinopatía diabética
• retinopatías congénitas y adquiridas
 Atlas OCT-A
22
• degeneraciones maculares juveniles y
seniles
• desprendimientos serosos o
hemorrágicos del EPR
• edema macular de diferentes orígenes
• oclusiones arteriales y venosas
• neovascularización subretinal,
intrarretinal y prerretinal
• malformaciones vasculares
• angiomatosis
• glaucoma
• enfermedades del disco óptico
La gran diferencia que se establece entre
este procedimiento y la angiografía por
fluoresceína o verde de indocianina es
que no existen fugas, tinciones o
acumulación. Tampoco tenemos una
diferencia en tiempos tempranos y
tardíos del examen. Las ventajas de las
fugas, tinción y acumulación es que
exaltan las alteraciones de la pared
vascular. Será nuestro desafío la nueva
mirada e interpretación de estos eventos
en la OCT-A.
El examen con OCT-A es sensible y
confiable.
Puede hacerse de manera rápida por
cualquier operador y aporta un
diagnóstico inmediato para decidir el
tratamiento que requiere el paciente.
" Los repetidos B-scans se comparan
Breve Historia sobre Angiografía por
OCT
Desde la llegada del OCT en 1991 a la
práctica clínica, ha obtenido un
desarrollo considerable. Las primeras
dos generaciones de OCT — de dominio
tiempo y de dominio espectral— son
estructurales (fig. 26).
El uso de los OCT de dominio espectral
de alta resolución (OCT-DE) proveyeron
información que se compara con un
corte histológico. A pesar de la rápida
evolución de las imágenes, incluso los
más modernos OCT no proveen una
adecuada visualización de los vasos de
la coroides. Esta frecuente limitación
pone al paciente en la situación de tener
que recibir tanto un OCT como AF para
estudiarse debidamente la retinopatía
diabética, la degeneración macular
asociada con la edad, las oclusiones
vasculares de la retina, etc.
Los OCT de tercera generación son
funcionales y fueron los que generaron
la OCT-A 5 . Podemos dividir este
método en dos grandes grupos: 1)
basado en superficie (Enface) y 2)
basado en amplitudes (escaneos A).
Algunas técnicas basadas Enface
incluyen la OCT-A y la variante
Doppler.
Fingler y Kim fueron los primeros en
usar la variante Enface para mostrar la
microvasculatura. La imagen capturada
es una topografía de la retina o de la
coriocapilar en diferentes niveles. Este
método muestra las imágenes en
movimiento en un B-scans contra las
áreas estáticas vecinas. Tanto en la
retina como en la coroides la estructura
en movimiento es el contenido
intravascular, que difieren de los otros
tejidos que se pueden considerar
estructuras estáticas (fig. 27).
numéricamente y se calcula una señal de
decorrelación que muestra cuántas
estructuras cambiaron entre los
repetidos B-scans. El flujo y el
movimiento de los eritrocitos causa
cambios entre los diferentes B-scans y la
señal de decorrelación mide estos
contrastes de movimientos (fig. 28).
En el caso del Doppler OCT captura
imágenes de la microvasculatura por los
cambios en la posición de las diferentes
tomas. Esta información se usa para
calcular el flujo que es paralelo a la
 Atlas OCT-A
23
dirección de imagen (llamado flujo
axial).
Makita y Hong (2006) reportan por
primera vez la posibilidad de obtener
imágenes de la circulación, coroidea y
retiniana, utilizando la tomografía de
coherencia óptica (OCT) sin la
inyección de medio de contraste.
Imágenes de los vasos de la retina y la
coroides son obtenidos de forma
simultánea, reemplazando la necesidad
de utilizar fluoresceína sódica y verde
de indocianina, compensando los
artefactos ocasionados por movimientos
involuntarios utilizando algoritmos
matemáticos.


Figura 26. Evolución de los OCT.

Figura 27. La variante Enface de la OCT-A provee cortes topográficos de la retina superficial y
profunda, del EPR y de la coriocapilar. Arriba: imagen vascular. Abajo: el corte estructural.
 Atlas OCT-A
24
Figura 28. Momento del estudio cuando se produce la decorrelación entre las estructuras en
movimiento (en rojo) y las estructuras estáticas (escala de grises).
Wang y colaboradores (2011), patentan
por primera vez dos estrategias para la
obtención de imágenes de angiografía
por OCT (OCT-A). El primer prototipo,
fabricado por la casa OPTOVUE, estaba
disponible para el año siguiente. Ese
mismo año, la tecnología SSADA (Split
Spectrum Amplitude Decorrelation
Algorithm) es utilizada con éxito en el
mismo prototipo.
En la Academia Americana de
Oftalmología (2014) se lanza el primer
dispositivo comercial para la realización
de OCT-A (AngioVue)®.
2015 y 2017 fueron dos años
importantes en el desarrollo de la
tecnología debido al lanzamiento de
AngioAnalytics, el primer software que
permite la cuantificación de lesiones
maculares y la cantidad de capilares en
área macular, y de la OCT-A de la alta
definición (HD - OCT-A). Esta última
provee de imágenes de alta definición de
la circulación retiniana y del nervio
óptico.
En el momento la mayoría de los
fabricantes de sistemas de OCT cuentan
con una versión que realiza toma de
imágenes de OCT-A (fig. 29).
" amplitudes es más confiable que la
Angiografía y split-spectrum
amplitude decorrelation
angiography (SSADA)
Los tomógrafos de coherencia óptica
estructurales convencionales no pueden
proveer información directa del flujo
sanguíneo. Desde el 2007, varios
métodos de OCT-A se describieron para
mapeos no invasivos de la vasculatura
en forma tridimensional a nivel
microcirculatorio.
Un grupo de ingenieros desarrollo el
algoritmo del SSADA.
La OCT-A usa el flujo vascular como un
contraste intrínseco; por lo tanto no es
necesario inyectar un contraste
extrínseco. El flujo se detecta como una
variación sobre el tiempo en un patrón
de puntos, formado por interferencia de
luz difusa desde las células sanguíneas y
el tejido estructural adyacente.
Varias técnicas han sido desarrolladas
para detectar el flujo, basadas en
variaciones en amplitud o Enface de las
señales de los OCT en la misma
localización sobre el marco de imágenes
consecutivas. Estas técnicas son
sensibles al flujo en una dirección
transversal como axial.
Esto lo diferencia desde el OCT
Doppler, el cual únicamente mide
velocidades axiales. El SSADA se basa
en decorrelación de amplitudes y no usa
información Enface. La información en
información Enface, la cual puede estar
degradada por los ruidos desde los
movimientos de tejidos por detrás de
este.
 Atlas OCT-A
25
En la técnica de SSADA, la señal de la
OCT se divide primero dentro de varias
bandas espectrales (cuatro o más), por lo
que en lugar de un simple cuadro de
imagen con una resolución axial alta se
obtienen varias imágenes de resolución
baja. La resolución axial baja promedia
una entrada de coherencia ancha sobre
la cual las señales reflejadas desde una
célula sanguínea en movimiento pueden
interferir con las estructuras adyacentes;
por lo tanto incrementa el punto de
contraste. Además, cada banda espectral
forma un patrón de contraste diferente y
provee de información independiente al
flujo.
Cuando las imágenes de amplitud
decorrelacionadas desde bandas
espectrales múltiples se suman en
"
Figura 29. Linea del tiempo de la evolución del Angio OCT.
conjunto, la señal de flujo está
incrementada.
La resolución axial baja del OCT de
espectro-dividido también disminuye los
ruidos desde los movimientos axiales
del ojo por las pulsaciones
retrobulbares.
La angiografía de SSADA puede
trabajar con cualquier OCT de alta
velocidad. La información cuantitativa,
como de la densidad vascular, el área
vascular y el índice de flujo, pueden
obtenerse ahora. El patrón de escaneo y
el procesamiento del SSADA pueden
implementarse en los OCT de dominio
espectral sin ninguna modificación
especial en su estructura.
"
"
 Atlas OCT-A
26
"
Detalles en el diseño: visualización
Enface
Esta modalidad de visualización se basa
en la anatomía de la retina. Debido a
que ésta es una técnica basada en OCT,
podemos usar información del OCT
para realizar la segmentación de las
capas que nos interesan del ojo y
generar una visualización Enface de los
vasos de las diferentes capas de la
anatomía, como los capilares
superficiales y profundos y los capilares
de la coroides (fig. 30).
" acumulación de contraste, existe una
Detalles en el diseño: corrección de
los movimientos
La idea detrás de la corrección de
movimientos es muy simple: por el
ajuste de dos imágenes complementarias
y secuenciales, un artefacto sacádico no
evitable puede removerse después por
un algoritmo de corrección de
movimiento sofisticado. Esta técnica fue
inicialmente desarrollada en laboratorios
académicos donde el tiempo de
procesamiento de la corrección de
movimiento puede tomar de 5 a 10
minutos para completarse. Nosotros
usamos una plataforma computarizada
paralela para acortar el tiempo de
procesamiento a menos de 10 segundos.
Esto hace al OCT-A un equipo factible y
práctico clínicamente.
Figura 30.
Visualización Enface:
plexo retinal
superficial (izq.),
corte topográfico
(derecha).
Limitaciones
• Solo escaneos del polo posterior.
• Tamaños de 2x2, 3x3, 6x6 y 8x8
(fig. 31).
• Requiere de una buena dilatación
• Requiere de medios ópticos
transparentes
• Suele disminuir la calidad de las
imágenes en casos de edema u
opacificación corneal, opacificación
del cristalino, turbidez o hemorragia
vítrea.
Al no observarse fuga, tinción y
limitación en la valoración de algunas
patologías del segmento posterior. La
presencia de dichas características en la
AF realzan las alteraciones de las
paredes
vasculares.
Por otro lado, la OCT-A no provee
información en uveítis y coroiditis.
"
Usos
• Diagnóstico
• Indicaciones de intervención
• Documentación de imágenes
• Cuantificar lesiones con su
volumen, extensión y grosor.
• Constatar la evolución de
tratamientos con inyecciones
intravítreas y otros.
"
 Atlas OCT-A
27
Figura 31. Tamaños de presentación: 2 x 2 y 3 x 3 (arriba), 6 x 6 y 8 x 8 (abajo).
Terminología
Nivel (profundidad)
Un elemento esencial es la localización
de la imagen de la OCT-A y su relación
en la profundidad de la retina y la
coroides.
Los niveles de segmentación están
generalmente localizados en la
membrana limitante interna (MLI), la
capa plexiforme interna (CPI), el
epitelio pigmentario de la retina (EPR) y
la membrana de Bruch (MB).
En la práctica clínica la CPI sufre
deformación, engrosamiento y puede
volverse irreconocible.
Los niveles de referencia son
usualmente la MLI, la posición ideal del
EPR y MB.
Una interpretación inequívoca del OCT
Enface (corte topográfico) y de la OCT-
A requiere de un cuidadoso y preciso
examen de los diferentes niveles.
La presencia de patologías retinales
produce errores de los softwares, errores
de segmentación y reconocimiento
incorrecto de las diferentes capas. La
interpretación correcta puede requerir
del examen de las imágenes Enface y
analizar imágenes de sección cruzadas a
través de la región de la patología en
orden a la interpretación clínica (fig.
32).
Reflectancia
Es el contraste para las estructuras del
OCT.
 Atlas OCT-A
28
En un OCT estructural, la densidad del
tejido se muestra por la variación de la
reflectancia.
Existen anomalías de reflectividad baja
debido a un efecto de enmascaramiento
denominado efecto pantalla. Los
elementos anómalos que pueden
bloquear o disminuir la visión en la
OCT-A pueden estar representados por
hemorragias en varios niveles de la
retina, microaneurismas trombosados,
acumulación de pigmento, exudados o
cuerpos extraños, entre otros.
Este efecto pantalla en la OCT-A es
menos evidente y menos marcado que
en la AF (fig. 33).


Figura 32. Lesión vascular a nivel del plexo superficial. Arriba: representación
angiográfica (izquierda) y topografía retinal Enface (derecha). Abajo: los cortes
lineales para una mejor interpretación.

Figura 33. Paciente con oclusión venosa temporal superior. La fluorescencia se ve atenuada
por las hemorragias retinales en la AF (izquierda). En la OCT-A (derecha) existe una
disminución de la reflectividad pero las estructuras vasculares son evidentes. Las áreas no
demarcadas corresponden a zonas isquémicas, pero no a espacios enmascarados por la
hemorragia.



 Atlas OCT-A
29
" "
Flujo, señal de movimiento de
eritrocitos y señal de decorrelación
El flujo o el movimiento de los
eritrocitos crea un contraste en la OCT-
A y este contraste en movimiento es
diferente desde la reflectancia como se
ve en las estructuras de la OCT. Una
señal de decorrelación mide el contraste
en movimiento.
Podemos llamarla señal de
decorrelación o señal de OCT-A.
El equipo de OCT-A genera contraste en
movimiento por repetidos B-scans en la
misma posición de la retina. La
i n f o r m a c i ó n d e l a O C T- A 3 D
volumétrica se genera entonces por la
realización de muchos B-scans en un
área del fondo ocular. Los repetidos B-
scans se comparan numéricamente y se
calcula una señal de decorrelación, la
cual muestra cuántas estructuras
cambiaron entre los repetidos B-scans.
El flujo y el movimiento de los
eritrocitos causa cambios entre los
diferentes B-scans y la señal de
decorrelación mide estos contrastes de
movimientos.
La OCT-A tiene la ventaja de que puede
visualizar los vasos sanguíneos
transversales y
perpendiculares al haz de luz del OCT.
El Doppler OCT no puede visualizar el
flujo sanguíneo perpendicular.
" Sin embargo, un largo tiempo entre B-
Señal de decorrelación vascular
Es el movimiento de los eritrocitos y el
flujo sanguíneo que genera una señal de
decorrelación, la cual produce contraste
y permite visualizar
tridimensionalmente la vasculatura de la
retina y la coroides.
Señal de decorrelación no vascular: son
señales de decorrelación que pueden
generarse por estructuras que no están
en movimiento en la sangre.
Las patologías que presentan una
estructura interna no homogénea o muy
fina son: exudados duros, acumulación
de pigmento, aneurisma trombosados y
hemorragias retinales.
Esto puede ser el resultado de pequeños
movimientos oculares durante las tomas
repetidas de B-scans que detecta
pequeños cambios en la estructura (fig.
34).
Ve l o c i d a d d e f l u j o y s e ñ a l d e
decorrelación: si el flujo de vasos
sanguíneos es muy lento o bajo, la señal
puede estar por debajo del límite de
sensibilidad y no pudiendo detectar
pérdidas o atrofia de la vasculatura o
flujo reducido.
"
Velocidad de flujo
La señal de decorrelación tiene un rango
dinámico limitado en respuesta al flujo.
Por lo tanto, uno debería tener el
cuidado de no interpretar señal de
decorrelación como velocidad de flujo.
El flujo más lento (límite de
sensibilidad) que puede detectarse se
determina por el tiempo entre los
repetidos B-scans. Si el tiempo de las
repetidos escaneos aumenta, entonces la
señal de decorrelación es más sensible a
un flujo lento.
scans hace a la señal de decorrelación
más sensible para los movimientos
oculares y tiene más ruido.
Para los vasos largos, los flujos son
siempre más rápidos y generan la misma
señal de decorrelación.
El flujo es más rápido, el límite de
saturación y la señal de decorrelación
está saturada. Sin embargo, para los
vasos pequeños, los capilares o
 Atlas OCT-A
30
coriocapilar, el flujo puede ser más lento
y puede estar por debajo del límite de
sensibilidad. Estos vasos podrían no ser
visibles en la OCT-A aunque estén
presentes en la retina. Por lo tanto, no
necesariamente la falta de visualización
de algunos vasos represente la falta u
atrofia vascular o que hay un flujo
reducido.
No debemos usar el término
reflectividad como se lo hace para
describir la reflexión de la luz desde un
espejo o desde un superficie lisa. Este
término puede llevarnos a la confusión.
Intensidad de señal de decorrelación
La velocidad de flujo puede cambiar la
señal de decorrelación. Esto es también
importante para notar que la señal de
decorrelación tiene un rango dinámico
limitado de respuesta al flujo.
"

Figura 34. Presencia de exudados duros en disposición circinada. Produce una señal de
decorrelación no vascular. Se debe diferenciar estos depósitos en el plexo profundo de la
retina de la estructura vascular. Es útil la comparación entre la imagen angiográfica
(izquierda) y la topográfica Enface del OCT (derecha).

Morfología y arquitectura de la red
vascular
" patología.
Forma y curso de los vasos de
la red vascular
El plexo superficial retinal tiene vasos
de espesor uniforme en todos los
escaneos. En el plexo profundo están
más compactos y ordenadamente
distribuidos alrededor de la zona
avascular foveal6.
Una condición patológica es la
presencia de forma regular o irregular y
el curso puede ser curvo, estirado,
deformado o retorcido. Estas formas
pueden coexistir en una misma
También se puede determinar la
densidad de los capilares como
dispersas o densas.
Las anomalías morfológicas de la red
vascular pueden ser bucles, anastomosis
o puentes.
La arquitectura se puede diferenciar en
irregular, enredada, desigual, bifurcada
ancha o estrecha, rarefacción con
pérdida de capilares o proliferación.
 Atlas OCT-A
31
La presencia de microoclusiones podría
marginar algunos capilares. Esto puede
verse a nivel del polo posterior o media
periferia en una retinopatía diabética.
Suele afectarse la periferia de la retina
en patologías que producen isquemia,
como por ejemplo oclusión de vena,
vasculitis, enfermedad de Eales,
talasemia, anemia de células falciformes
u otros desórdenes sanguíneos; estas
últimas son difíciles de valorar con
OCT-A.
Al aumentar el edema en ciertas
oclusiones, se deforman las redes
vasculares dificultando su
visualización.
" La presencia de zonas de isquemia
Anomalías de la red capilar
perifoveal
En pacientes diabéticos, el hallazgo de
una evidencia particular en la forma de
la red capilar macular puede señalarnos
una retinopatía incipiente.
Ciertamente, los cambios ocurren en la
red capilar macular ya en los inicios de
la retinopatía diabética, cuando ésta aún
no es evidente clínicamente. Estas
características se ven con el incremento
en el tamaño y la morfología de algunos
capilares (largos o pequeños,
irregulares, dilatados, microaneurismas
Figura 35. Alteración de la ZAF y presencia de aneurismas en paciente diabético.
o macroaneurismas), mientras otros se
encuentran cerrados y además muestran
una pérdida de la red capilar con una
malla esparcida y larga.
Hay un incremento en el tamaño del
área foveal avascular, que normalmente
es de 500 µm. Esto es un síntoma clínico
temprano y es reversible.
Según como vaya evolucionando la
retinopatía, en ausencia de edema que
altera la morfología normal, la red
capilar perifoveal comenzará a
incrementarse y las alteraciones
empezarán a ser más marcadas, con
congestión de los capilares y algunas
dilataciones (fig. 35).
pequeñas en el polo posterior lleva a
pensar en oclusiones de ramas
vasculares pequeñas; la red comienza a
perderse en las primeras instancias y
más tarde estas áreas de isquemia crecen
y se unen entre sí; estas interrupciones
en las arcadas capilares maculares se
extenderán progresivamente en el
tiempo.
Las venas pueden presentar anomalías
en su dimensión y forma, dilatadas o
estrechas, pueden tener ectasia
segmentaria o forma en collar de perlas
o como salchichas.

 Atlas OCT-A
32
"
En sectores de isquemia pueden
observarse anastomosis arteriovenosas
formadas por capilares preexistentes
dilatados en zonas para crear circuitos
cortos entre las arterias y las venas;
mientras que otros capilares están
cerrados y no pueden ser visibles. Las
duplicaciones están formadas por venas
Figura 36. Zonas de isquemia (arriba a la izquierda) en paciente con trombosis venosa.
"
Textura
Es un nuevo concepto en OCT-A. Se usa
en técnicas radiológicas modernas,
necesita ser evaluada capa por capa y
está relacionada con la presencia o
ausencia de capilares que pueden estar
alterados o ausentes. Puede ser gruesa,
granulada, fina, manchada o grisácea.
Debemos tener cuidado en la manera en
que definimos estas características
debido a que esto cambia con el
promedio de imágenes. Por ejemplo, la
textura fina cambia en las capas
retinales según el equipo con el cual
estemos trabajando.
La textura gruesa es menos sensible a
los efectos de este promedio de
imágenes.
Las diferencias de texturas son
mayormente apreciables en isquemia y
colaterales que corren paralelas al
tronco venoso que comienza a alargarse
progresivamente hasta que terminan por
reemplazar el vaso ocluido. Las
alteraciones venosas están casi siempre
asociadas con áreas de isquemia (fig.
36).

edema: en la isquemia se muestra una
total desaparición de los capilares: las
áreas tienen un aspecto grisáceo y la
textura es más o menos fina o granulada.
Los shunt pueden llegar a verse entre
ambos plexos en isquemias severas.
En zonas isquémicas los márgenes están
bien definidos. En hipoperfusión o
defectos de llenado vascular es
característico ver un sector grisáceo con
una textura granular fina que es
diferente a lo normal.
El edema es un espacio grisáceo
relacionado con la tortuosidad de la red
vascular y la rarefacción de los capilares
finos. Los márgenes del edema suelen
estar bien definidos y son menos
oscuros que la retina normal (fig. 37).
"
"
 Atlas OCT-A
33
" Algunos operadores probablemente no
Resolución de problemas
Errores que pueden evitarse:
• El uso de un campo 6 x 6 nos dará
menos resolución. Evitarlo en
patologías foveales.(fig. 38)
• La modalidad de espesor completo
frecuentemente provee confusión en la
información. Proporciona una
superposición de las capas que
deberían estar separadas para una
mejor legibilidad. Esta modalidad no
ofrece información de las capas por
debajo del epitelio pigmentario de la
retina (EPR). No utiliza medio de
contraste, por lo que presenta dos
limitaciones que no debemos olvidar:
a) artefactos de superficie y b) efecto
en espejo del EPR (fig. 39).
El primero se salva habitualmente al
complementar el examen oftalmológico
con un fondo de ojo. Mientras que el
segundo se vincula con el sistema de
algoritmos; por lo tanto la solución no
es ni tan fácil ni tan rápida. Esto último
requiere de la evolución de los softwares
de procesamiento. Es frecuente ver un
error en la segmentación del EPR que
no está seguido de un perfil ideal pero es
un perfil real. Los errores que deben
evitarse cuando comparamos las
imágenes de la angiografía con
fluoresceína (AF) y el verde con
indocianina con las imágenes de la
OCT-A son:
• No deberían compararse directamente.
La AF es equivalente a una OCT-A de
espesor completo donde todas las capas
están representadas de una manera
confusa. La OCT-A entrega buenos
resultados si las capas se estudian de
manera separada. Hay una pobre
concordancia o inversa a lo que
considerábamos como
hiperfluorescencia o hipofluorescencia.
tomen en cuenta el hecho de que la
OCT-A no es absolutamente una
angiografía con fluoresceína y, por lo
tanto, uno no debe tomar una
comparación directa entre las imágenes
de dos técnicas diferentes, pero sí
establecer una comparación entre las
representaciones de las lesiones
elementales ya conocidas. Por ejemplo,
los microaneurismas: en la AF son una
hiperfluorescencia que se debe a la
acumulación, tinción y fuga del
contraste. La información propia de esta
técnica es la localización (en un plano
bidimensional, XY) y la continencia
funcional de la lesión (cuanto más
grande la difusión, más grande la
imperfección de la pared vascular). La
limitación es que no provee figuras de
un tamaño real de la lesión, que parece
estar alterada por la fuga y difusión del
contraste. Tampoco se puede determinar
en qué profundidad de la retina se
encuentra la lesión.
En la OCT-A, los microaneurismas no
son evidentes en el 100% de los casos.
Para ser vistos y estudiados, la lesión
debe ser perfundida y detectable con la
técnica. Inicialmente localizada por el
B-scans, y luego obtener una buena
imagen en la OCT-A para encontrarse
por último en un espesor determinado de
los escaneos. El espesor de escaneo
debe ser igual o mayor al tamaño del
aneurisma para que esté contenido en él
(fig. 40).
Es evidente que no se puede hacer una
comparación directa entre las dos
técnicas, por lo que no es factible. Hay
algunos aspectos que necesitan tratarse
con cuidado antes de unificar la
información.
Por lo tanto el conocimiento de la
tercera dimensión se requiere para un
 Atlas OCT-A
34
extracto de una imagen de OCT-A que Red vascular superficial: segmentación
será yuxtapuesto con la AF. Los estudios MLI,
deben ser complementarios entre sí. espesor de 60 µm
" Red vascular profunda: segmentación
Recomendaciones generales CPI,
Examen general: modo espesor espesor de 30 µm
completo desde MNVC: segmentación de EPR, espesor
MLI a EPR. de
60-200 µm.
"



"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Figura 37. Diferencia entre isquemia y
edema macular. Izquierda: isquemia en
paciente con oclusión arterial. 

Abajo: corte lineal de OCT. 

Derecha: edema macular posquirúrgico.
Abajo: corte topográfico por Enface donde
se ven los espacios quísticos por el edema.
La correlación con los cortes del OCT ayuda
a diferenciar los espacios sin señal de flujo.

"
"
"
"
"
 Atlas OCT-A
35

Figura 38. Mejor resolución de las lesiones foveales en 3x3 mm (derecha)

que en los 6x6 mm (izquierda).

Figura 39. Efecto en espejo. Se nota un artefacto puntiforme en el

centro de la fóvea que corresponde al reflejo del EPR.

"
"
 Atlas OCT-A
36
Figura 40. Microaneurismas en AF (superior) y en la OCT-A (inferior).
"
Análisis de la OCT-A
Pasos analíticos
Localización de la profundidad del
escaneo.
Hay cuatro principales pasos para el
seguimiento durante la fase de reporte:
1. Plexo vascular superficial
2. Plexo vascular profundo
3. Epitelio pigmentario de la retina
(EPR) y la membrana de Bruch (MB)
4. Coroides
Una interpretación correcta requiere del
examen de las imágenes en fases de
múltiples niveles de profundidad y de
imágenes de sección cruzada en orden
para confirmar una interpretación clínica
de las imágenes de OCT-A en un nivel
específico. Para cada caso y cada nivel
nosotros tenemos que analizar:
• Flujo y decorrelación: la OCT-A se
genera por contraste de movimientos. El
movimiento de las células sanguíneas se
detecta usando una señal de
decorrelación desde una intensidad o
fase. El flujo sanguíneo puede ser rápido
o lento. Las direcciones de estas pueden
ser transversales o verticales; los vasos
pueden ser finos o gruesos.
 Atlas OCT-A
37
• Morfología y arquitectura vascular: la
arquitectura de la red vascular puede ser
regular o irregular, y puede ser densa,
esparcida, dilatada, enrarecida, débil o
densa. Las mallas vasculares pueden
estar formadas, ser distinguibles o
indistinguibles, pueden estar amputadas,
dilatadas, estrechas, enrarecidas,
ensanchadas, densas, compactas,
débiles, enredadas, formadas o
indistinguibles. Se debe también evaluar
la forma de los vasos que pueden ser
regulares o irregulares y la densidad de
los capilares que pueden estar
esparcidos o densos.
La sección de corte de los capilares
muestra su diámetro que puede ser
pequeño, largo, regular o irregular.
• Textura: la textura es un nuevo
concepto en este estudio. Las
características dependen del fabricante.
Están basadas en la densidad vascular.
Esto puede ser gruesa, larga, granulada,
fina, débil, moteada, sutil, delgada y
grisácea.
Análisis de la mácula
Tanto en los niveles de escaneo de 6x6 y
3x3 mm, las imágenes de la OCT-A son
capaces de entregar gran nitidez de los
vasos, pero para una verdadera
observación en detalle, nosotros
recomendamos usar escaneos en 3x3
mm.
Sin embargo, especialmente cuando los
médicos estén familiarizados con este
sistema, también recomendamos usar el
escaneo de 8x8 mm. Ademas, estos
pueden dar una visión más amplia;
también hará más fácil la diferencia
entre este sistema y la AF. Los más
pequeños tamaños del escaneo tendrán
mejores detalles.
En nuestra experiencia, algunos puntos
oscuros capturados en los 8x8 mm no
están necesariamente en ese lugar
cuando buscamos con una imagen de
3x3 mm. En la figura 41 (izquierda), el
círculo verde superior en el escaneo de
8x8 mm es indicativo de áreas no
perfundidas; el círculo verde inferior es
una posible zona no perfundida.
Pero al tomar la imagen derecha de
mayor detalle, la imagen de 3x3 mm
confirma la cuestión de que no existe la
zona de no perfusión. El círculo azul
muestra el sector que fue inicialmente
pensado para ser un lugar no
perfundido; se trata de una situación
reversible de un espacio con
disminución de capilares.
Hay detalles para tener en cuenta. Lo
primero es revisar las áreas de no
perfusión. Las imágenes de la OCT-A
nos mostrarán éstas como zonas negras,
sin red de capilares y esto también
corresponde a lo que nosotros
acostumbrábamos ver al usar una AF. Lo
segundo, es que los aneurismas se
presentan como áreas redondas oscuras,
una diferencia obvia desde los vasos
regulares. En este caso, los escaneos de
8x8 mm proveen igual información que
los de 3x3 mm.
Análisis de la coroides
Antes de la aparición del OCT-A
estábamos sujetos a la utilización de
medios de contraste para visualizar los
vasos de la coroides. Dependiendo de
las lesiones que sospecháramos,
podríamos dilucidar su morfología con
fluoresceína o tener mayor definición
con el verde de indocianina. La
utilización de ambos medios de
contraste nos posibilitaba llegar al
diagnóstico de sospecha, pero establecía
el pasaje de dos colorantes y mayor
costo para el paciente.
 Atlas OCT-A
38
La incorporación de la OCT-A nos
permite en un mismo escaneo tener con
gran claridad la vasculatura de la retina
como de la coroides. Se puede ver la
coriocapilar, la capa de Sattler y la capa
de Haller. Estas estructuras son más
fácil de apreciar a través de una atrofia
geográfica (fig. 42), con o sin presencia
de la coriocapilar por sectores; se ven
los vasos de mayor diámetro que
conforman la red vascular externa de la
coroides7.
En el angiograma en fase de la OCT-A,
la coriocapilar y la vasculatura coroidea
se observan por un ajustado corte
seccional del OCT, un escaneo
volumétrico y segmentario de
información angiográfica tridimensional
para múltiples profundidades por debajo
del epitelio pigmentario de la retina.
Esta técnica de imágenes toma tres B-
scans en la misma posición, alineados
estos en una dirección axial, calcula el
promedio de intensidad y los cambios de
fase, para luego moverse dentro de un
cálculo de variante de fase.
"

Figura 41. Areas de no perfusión (ANP) en escaneo de 8x8 (izq.) y en escaneos de 3x3(der.)

"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Figura 42. Atrofia geográfica con perdida de coriocapilar. Se ven las capas de Sattler y Haller.
 Atlas OCT-A
39
"
Lo último en OCT-A otro lado de forma comparativa
" podemos evaluar la densidad
Angio-Analytics en OCT-A vascular y el espesor macular en
los nueve cuadrantes (fig. 43-44). 

Todo lo analizado hasta aquí del OCT-A
Al brindarnos valores
fue un análisis cualitativo de la
cuantitativos nos permite un
vasculatura retinal y coroidea. Existe
seguimiento más preciso de
desde el año 2015 un software
diferentes patologías (fig.45),
denominado “Angio - Analytics” el cual
como por ejemplo, en la
fue desarrollado por la empresa de
evolución de la retinopatia en
OPTOVUE, a través del cual podemos
pacientes diabéticos. Incluso es de
hacer un análisis cuantitativo de la
suma utilidad en determinar la
vasculatura tanto a nivel retinal como
magnitud del daño en oclusiones
coroideo del área macular.
vasculares (fig. 46).

Para llevar a cabo esta observación Podemos aplicar esta herramienta
cuantitativo el software nos brinda tres en aquellos pacientes con
tipos de análisis: degeneración macular asociada a
• Densidad: Evalúa la densidad la edad, en donde como sabemos
tanto en el tipo húmeda como
vascular del plexo superficial en
seca, presentan perdida de
el área macular. El software
capilares. Este software es de
divide el área macular en nueve
importancia en hacer el
cuadrantes y en cada uno de ellos
diagnóstico, y asimismo en el
nos brinda un valor cuantitativo
seguimiento y la evolución de la
del porcentaje de la densidad
patología. Nos ayuda en el
vascular. Además realiza una
diagnostico diferencial con
representación gráfica en donde
distrofias maculares (como ser la
utiliza una escala de colores,
distrofia en patrón en alas de
representando las zonas con falta
mariposa y la distrofia de Best del
de capilares en colores fríos y en
adulto), las cuales no presentan
aquellas con mayor densidad
perdidas de capilares (fig. 47-48).

vascular con colores cálidos. Por
"
"
"
"
"
"
"
"
Figura 43. Densidad vascular en paciente normal. Tabla de valores por cuadrante.
 Atlas OCT-A
40

Figura 44. Densidad vascular en 9 cuadrantes. Izquierda, normal. Derecha, isquemia macular.

Normal"" " " " Nanoftalmo

" Diabético" " " Oclusión Vascular " " " DMAE

Figura 45. Densidad vascular en diferentes pacientes sanos y en algunas maculopatias. 


Es marcado el aumento de colores cálidos en el nanoftalmo con respecto al normal, debido a
la mayor densidad vascular en una menor superficie.
 Atlas OCT-A
41

Figura 46. Oclusión de rama venosa temporal superior. Arriba de izquierda a derecha: OCT-A,
Enface y Densidad vascular. Abajo: cortes lineales y porcentajes por cuadrante.

Figura 47. Diferencias entre DMAE y Distrofia en Patrón. 


OCT-A, corte lineal y Densidad vascular.

"
"
"
 Atlas OCT-A
42
Figura 48. Diagnósticos diferenciales de la DMAE.
Las distrofias en patrón no presentan la pérdida de capilares intrarretinales que
caracteriza a la DMAE seca.
• Areas sin flujo: El software nos
permite determinar las zonas en
donde no hay flujo vascular a
nivel del plexo superficial. Como
resultado del análisis obtenemos
un valor numérico en mm2 del
total del área sin flujo vascular en
el área macular. Es útil para
determinar el grado de isquemia
en maculopatías isquémicas de
pacientes diabéticos, como así
también para determinar las
secuelas de diferentes oclusiones
vasculares (fig. 49 y 50).
• Areas de flujo: Con las áreas de
flujo, podemos estudiar el flujo
vascular a nivel coroideo y del
epitelio pigmentario. Como
resultado del análisis obtenemos
un valor en mm2 del área en
donde existe flujo vascular. 

"


Para determinar dicha área de
flujo el equipo nos permite: I)
determinar un área de forma
circular a elección; como así
también podemos analizar II) el
flujo en un área dibujada, por
ejemplo alrededor de una
membrana neovascular coroidea
(fig. 51). 

Es de gran utilidad en membranas
neovasculares coroideas, ya sea
en el contexto de una
degeneración macular asociada a
la edad, miopicas o de otro
origen. Nos permite un
seguimiento preciso de la
respuesta del paciente a un
determinado tratamiento, como
pueden ser los antiangiogenicos
(fig. 52 y 53).

"
 Atlas OCT-A
43

Figura 49. Areas sin flujo, son las áreas sin flujo. En diferentes patologías,
podemos ver pintado en amarillo las áreas que se expresan en mm2.

"
"
 Atlas OCT-A
44

Figura 50. Areas sin flujo, el seguimiento de vasculopatias. 


Arriba: paciente diabético con aumento progresivo de las áreas de isquemia.
Abajo: ejemplos de pacientes con diagnóstico de trombosis venosa isquémicas

Figura 51. Areas de flujo, a nivel coroideo. Arriba: Medida en área circular de paciente sano y
medida en área circular de MNVC con vaso nutricio. 

Derecha: delimitación del inicio de una MNVC.
 Atlas OCT-A
45
"
"

Figura 52. Areas de flujo, a nivel coroideo. Evolución de una MNVC.


Arriba: Angio-OCT de una MNVC en cuatro controles.

Centro: Medida en área delimitada de MNVC. 

Abajo: Area circular de flujo y cortes lineales.

"
"
"
"
"
 Atlas OCT-A
46

Figura 53. Areas de flujo, a nivel coroideo. Seguimiento de la respuesta a los

antiangiogenicos en una MNVC (flujo en amarillo).

"
Angio-HD campos de mayor superficie. Tanto a
nivel macular, como así también, a nivel
Las imágenes angiografías obtenidas del
del nervio óptico (en campos de 6 x6
área macular podían ser de 3x3mm,
mm).

4x4mm, 6x6mm y de 8x8mm. En los
Por otro lado el equipo permite realizar
comienzos del OCT-A se podía obtener
Montage con o sin HD (fig. 54-55), lo
a menor campo de análisis mayor
cual logra conjugando la imagen
resolución, pero actualmente contamos
angiografica del área macular junto con
con un nuevo software el cual nos
la del nervio óptico. De esta forma
brinda imágenes en alta definición
podemos realizar un análisis conjunto de
(HD).

los distintos plexos vasculares, en todo
La presentaciones en HD brindan
el polo posterior. 

imágenes de mejor resolución en
Solíamos tener cierta dificultad para excelentes imágenes, gracias a los
capturar buenas imágenes en aquellos avances en el desarrollo del sistema de
pacientes en los que no mantenían una eyetracking. Este sistema se encuentra
buena fijación. Tal es el caso de en los equipos de OCT-A de ultima
patologías que comprometen el área generación y la calidad de sus imágenes
m a c u l a r. H o y p o d e m o s o b t e n e r son destacables.

"
"
Atlas OCT-A
47

Figura 54. Montage HD. Plexo vascular superficial de mácula y nervio óptico.

Figura 55. Montage HD y Densidad Vascular. Paciente con retinopatia diabética.

Podemos obtener la densidad en 5 sectores de la mácula.
 Atlas OCT-A
48
"
Patologías de la retina profundo. Está más esparcido y es
" levemente irregular. A nivel del plexo
Anomalías de la retina relacionadas profundo los capilares están rarificados.
con la edad Se pierden parte de los vasos de sus
Las personas adultas muestran algunas ramas colaterales.
alteraciones a nivel del plexo vascular Los capilares tienen el aspecto de
abanicos irregulares (fig. 56).


Figura 56. Arriba: plexo superficial y profundo de paciente de 25 años. 


Abajo: plexos de paciente de 70 años.

"
"
"
"
"
"
"
 Atlas OCT-A
49
Desprendimiento del epitelio
pigmentario de la retina (DEPR)
Existen cuatro tipos de DEPR: 1-
Seroso, 2- Drusenoide, 3- Fibrovascular
y 4- Hemorrágico o Serohemorrágico.
El desprendimiento fibrovascular del
epitelio pigmentario presenta una red
vascular en un entramado fibroso que
suele tener aumento de la
permeabilidad, lo que es difícil de
reconocer en la AF. El contraste
utilizado produce el enmascaramiento
por efecto de fuga e hiperfluorescencia.
En la OCT-A este inconveniente no
ocurre porque solo muestra tejido
vascular y no se ve atenuado por el
contraste. El desprendimiento seroso
muestra solamente el desplazamiento
del plexo profundo y la típica imagen en
domo del corte lineal8 (figs. 57 - 60).


Figura 57. DEPR seroso. Arriba: cortes de la OCT-A en las cuatro superficies. Se nota el
desplazamiento de los plexos por el DEPR. Medio: OCT Enface a los mismos niveles de
profundidad. Abajo: corte lineal de OCT sin intensidad en el interior del DEPR por ser de
contenido seroso.

"
"
"
"
"
"
"
 Atlas OCT-A
50

Figura 58. DEPR drusenoide. Arriba: cortes del OCT-A a nivel del plexo retinal profundo, del
EPR y de la coriocapilar. Se nota el desplazamiento de los plexos por el DEPR. Medio: OCT
Enface a los mismos niveles de profundidad. Abajo: corte lineal y típica presentación en
domo con leve pérdida de la intensidad en el interior del DEPR.

"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
 Atlas OCT-A
51
"

Figura 59. DEPR fibrovascular. Arriba: OCT-A y mapa de espesor del EPR. Se ve a la
izquierda un aumento de la intensidad en la parte interna del desprendimiento. 

Abajo: corte lineal del OCT con tejido fibrovascular.

Figura 60. Desprendimiento hemorrágico del EPR. Izquierda: cortes lineales del OCT que
denotan el típico desprendimiento serohemorrágico de las VCP; y a la derecha, la OCT-A de
la coriocapilar muestra la morfología polipoidea de la lesión.
 Atlas OCT-A
52
Degeneración macular atrófica o
geográfica
La incidencia de esta lesión es mucho
más alta que de las MNVC. La OCT-A
detecta la reducción del espesor retinal y
está incrementada la penetración del
láser a la coroides. Hay un borde
formado entre la retina normal y la
atrófica. La OCT-A puede monitorear la
extensión de la atrofia y seguir su
evolución.
La coroides es más delgada en los
pacientes de mayor edad. Las capas de
Sattler y Haller están
más comprometidas en la atrófica. Las
paredes de los vasos y el tejido
conectivo intersticial entre los vasos
parecen densos y el flujo es evidente. El
diámetro de los vasos está disminuido.
En las áreas tanto de atrofia coroidea
como del EPR se pueden observar los
vasos de la esclerótica. Ellos forman una
red irregular dentro de una zona atrófica
con efecto en ventana9 (fig. 61 y 62).


Figura 61. Degeneración macular atrófica. Izquierda, arriba: autofluorescencia; abajo: AF y

la hiperfluorescencia por el efecto en venta debido al daño del EPR. Derecha, arriba: un OCT-A
a nivel de la coriocapilar: la atrofia retinal y de la coriocapilar en la mácula a nivel temporal
superior permite ver las capas de Sattler y de Haller. Abajo: OCT Enface al mismo nivel.
 Atlas OCT-A
53

Figura 62. Degeneración macular atrófica. Izquierda: en el corte lineal se nota la

hiperreflectividad posterior por el efecto en venta debido al daño del EPR. Derecha: imagen
enFace del EPR con la defecto central. En el extremo, a nivel de la coriocapilar: la atrofia
retinal y de la coriocapilar en la mácula permite ver los vasos de mayor calibre.

Neovascularización coroidea:
membranas neovasculares en
DMAE (MNVC)
La OCT-A permite hacer una evaluación
muy precisa de la extensión y la
morfología de la red
sin los problemas que acarrea el uso y la
dinámica de los medios de contraste.
Dentro del tejido fibroso el flujo y la
morfología de la red neovascular está
siempre visible.
El examen de la neovascularización
subretinal
en la AF provee información muy
importante en el progreso de la
patología. Los nuevos vasos tienen
fugas del contraste que enmascaran
rápidamente la morfología de la lesión.
La red neovascular se observa con
claridad únicamente en los estadios
tempranos de la angiografía y por muy
pocos segundos10.
Posterior al tratamiento de estas lesiones
con la medicación contra el factor de
crecimiento del endotelio vascular
(FCEV), la OCT-A permite detectar con
facilidad los remanentes del tejido
neovascular. En el caso del AF, se ve
imposibilitado de entregar información
de la eficacia del tratamiento debido al
enmascaramiento que produce la tinción
del tejido fibroso.
Morfología de los neovasos
Algunas membranas neovasculares
tienen un aspecto de árbol, con finas
ramificaciones que con el tiempo
parecen infiltrar el tejido subretinal y
retinal. La forma de los neovasos puede
ser similar a un abanico o telaraña. Estas
formaciones vasculares (flujo) tienen un
aspecto irregular y un débil aspecto que
es totalmente diferente desde la retina
normal y la red vascular coroidea.
Los neovasos son finos e irregulares. Un
vaso nutricio o un racimo de vasos
nutricios puede notarse casi siempre tan
bien como una anastomosis
periférica11-12.
La OCT-A a veces puede mostrar una
membrana neovascular como rueda de
carro o rayos de bicicleta con
anastomosis de ramas periféricas, que
tiene la peculiaridad de localizarse
únicamente debajo del EPR y sobre la
membrana de Bruch (tipo I) o en las
capas retinales profundas sobre el EPR
(tipo II). En el tipo II (fig. 63), las
membranas se desarrollan sobre el EPR,
se elevan desde la coriocapilar por un
vaso nutricio y pueden producir edema
cistoide de retina. En el tipo I, el vaso
nutricio solo perfora la membrana de
Bruch y se desarrolla bajo el EPR
formando una membrana oculta. Esta
 Atlas OCT-A
54
última puede proliferar y desprender el
EPR, denominado desprendimiento
fibrovascular del EPR. Los neovasos
son delgados e irregulares dentro del
tejido fibrovascular.
El aspecto en la AF es similar en las
etapas tempranas del examen por pocos
Figura 63. MNVC tipo II subretinal. Arriba: mapa de espesor macular y corte
lineal del OCT. Abajo: los plexos desplazados por el volumen de la MNVC.
"
Formación fibrovascular
En las formas más avanzadas, la OCT-A
muestra una red vascular irregular
pequeña dentro de la formación
fibrovascular. Las redes son finas e
irregulares y se observan en un tejido no
vascularizado. En este caso, los
escaneos horizontales necesitan ajustar
el espesor de segmentación para poder
detectar el flujo dentro de la fibrosis.
" tridimensional permite excursionar a lo
Flujos postratamiento
En nuestra limitada experiencia, los
neovasos parecen regresionar casi
siempre precediendo la
reabsorción del fluido subepitelial y
subretinal. En las formas más
avanzadas, después de repetir el
segundos, mientras que es muy diferente
en los estadios intermedios y tardíos
debido a que siempre se produce un
efecto de enmascaramiento inmediato
por la fuga de tinción.

tratamiento, la OCT-A realza las
imágenes de las pequeñas redes
vasculares enmascaradas dentro de la
formación capsular. Para obtener una
buena imagen, la segmentación tiene
que incluir el área fibrosa entera con
suficiente espesor para detectar flujos
dentro del espesor de la fibrosis.
Aquí se presenta otra de las grandes
ventajas de la OCT-A: al ser un estudio
largo de todo el espesor retinal y
coroideo, lo que puede detectar el nivel
o profundidad exacta de la MNVC por
debajo del tejido fibroso.
Después del tratamiento con anti-FCEV,
se puede ver una regresión parcial de los
neovasos, inclusive su desaparición y
 Atlas OCT-A
55
fragmentación. El día siguiente a la
inyección de la medicación, casi todas
las ramas de la neovascularización
desaparecen y muestran únicamente
ramas residuales delgadas y esparcidas.
La red vascular, sin embargo, está de
nuevo visible después de 7 días (fig.
64).
Estas son observaciones tempranas que
necesitan ser confirmadas con un
número más grande de pacientes13 (fig.
65 y 66).

Figura 64. MNVC. Señales de flujo en el seguimiento por tratamiento con antiangiogenicos.

Figura 65. Izq.: MNVC con su vaso nutricio. Der.: mapa de espesores con elevación del EPR.

"

Figura 66. Angiografía con

fluoresceina. MNVC con su vaso
nutricio.
 Atlas OCT-A
56
"
Fibrosis de largo estadio
La OCT-A provee imágenes de
pequeños vasos dentro de la cicatriz
fibrosa. No conocemos si estas son
neovasos quiescentes o canales
residuales con una cantidad de flujo
sanguíneo mínimo.
En las cicatrices viejas, la OCT-A realza
la red vascular pequeña. La
segmentación que pasó a través del área
fibrosa con un espesor suficiente
permite detectar el flujo dentro de la
fibrosis. En los casos más avanzados,
los capilares enrarecidos parecen ser
canales estables11.
Figura 67. El OCT-A permite grabar la excursión a través de todo el espesor retinal. Captura
entre el plexo superficial y profundo de la retina.
Terminología para MNVC
L o c a l i z a c i ó n ( p ro f u n d i d a d ) : l a
localización es el primer punto que se
necesita para procesar y apuntar la
La capa interna de la retina fue definida
desde la MLI hasta la CPE; además es la
que contiene la vasculatura retinal
normal. La capa externa de la retina fue
definida desde la CPE hasta la MB, es
normalmente avascular por lo que
cualquier flujo en esta capa debe ser
interpretado como MNVC.
La capa de coroides fue definida por
debajo de la MB.
La identificación de la MB y de la CPE
fue necesaria para patologías como
DEPR y para fluido intrarretinal que se
hallaba en la retina externa (fig. 67).

posición de la membrana neovascular
prerretinal, intrarretinal, subretinal; si es
macular o parapapilar. Por otro lado,
según su localización con respecto de la
 Atlas OCT-A
57
membrana de Bruch en la DMAE, las
MNVC pueden ser de tipo 1 si se
detectan justo por debajo del EPR sobre
la membrana de Bruch; mientras que si
se encuentran sobre el EPR
corresponden al tipo 2, que son menos
frecuentes.
Perfil: el segundo paso es asignarle un
perfil a la MNVC para decidir una
mejor segmentación.
La segmentación correcta de una
MNVC no siempre coincide con la
segmentación de la retina circundante
(fig. 68).
Espesor de segmentación: este es un
elemento necesario para asignar los
planos de la MNVC.
Los nuevos vasos pueden variar
considerablemente en espesor debido a
que se desarrollan de una manera
aleatoria y no en las capas retinales
normales.
El espesor de la segmentación es de
gran importancia en relación con el
tamaño promedio de los neovasos. Si los
neovasos son más delgados, una
segmentación gruesa podría producir
una imagen confusa de los flujos en
varios planos. Si los nuevos vasos son
más gruesos, una segmentación delgada
podría producir una mala imagen de la
MNVC.
Esto es de gran importancia para
verificar que es verdaderamente un
membrana neovascular coroidea y no un
-efecto en espejo- a nivel del EPR.
Asimismo, existe el riesgo de que las
MNVC puedan confundirse con alguna
ramificación atípica del plexo
superficial proyectado en el EPR.
Para evitar este inconveniente, es
necesario seguir un orden, comenzando
con un análisis dinámico cercano a la
superficie y luego en profundidad para
chequear la desaparición de flujos que
reflejan un -efecto en espejo-.
Flujo: en la DMAE, según el estadio de
desarrollo en esta enfermedad, los
neovasos pueden verse como un árbol,
rueda de carro, capsular o cicatriz
fibrótica avascular.
En ciertos pacientes el flujo puede estar
ramificado con un tronco principal. Las
anastomosis periféricas pueden ser
evidentes y constituyen un parámetro
importante en el seguimiento.
El flujo en las MNVC parece ser más
evidente con respecto de los vasos
normales adyacentes a este flujo.
Posterior al tratamiento con
antiangiogénicos, la malla parece tener
u n t a m a ñ o m e n o r, c o n m e n o s
anastomosis, pero el principal cambio
después del tratamiento es la
fragmentación de la malla. En un flujo
fragmentado es difícil el seguimiento
del curso de las ramificaciones
vasculares.
Las ramificaciones vasculares
desaparecen inmediatamente después de
las inyecciones intravítreas, pero
reaparecerán después de algunas
semanas (fig. 69).
"
Conclusión
El análisis de un OCT estructural
incluye un estudio de la morfología (por
ejemplo, cambios
morfológicos, estructuras anómalas) y
de variaciones en la reflectividad (por
ejemplo, hiperreflectividades,
hiporreflectividades y el efecto
ventana), estructura, segmentación,
tridimensionalidad, -en fases- y estudio
cualitativo (espesor, mapa y volumen).
En esta nuevo OCT-A se incluyen
también el flujo, la morfología, la
arquitectura y la textura.
"
 Atlas OCT-A
58
Análisis de MNVC
1. Verificar una morfología
normal tanto del plexo vascular retinal
superficial y profundo.
2. Buscar tamaño y profundidad
de la MNVC con respecto del EPR
debido a que no presentará ni efecto
fuga ni acumulación, tal como se lo ve
en la AF. En la DMAE las MNVC están
debajo del EPR (tipo 1) o -menos
frecuente- sobre el EPR en el espacio
subretinal
(tipo 2).
3. La capa nuclear externa es
avascular, por lo que la presencia de
flujo vascular debajo de esta capa debe
hacer pensar en una MNVC.
4. Asegurar la presencia de la
MNVC y descartar un efecto en espejo
de los plexos superiores. Para ello es
necesario excursionar despacio hacia
abajo lo que quitará el efecto en espejo y
se evidenciará el origen del flujo en
estas capas, que se correlacionen con
una MNVC. Esto se logra seleccionando
un espesor
de segmentación apropiado. Por otro
lado, hay que tener en cuenta que la
MNVC tiene una profundidad larga y un
tamaño variable que puede cambiar
durante la patología.


"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
Figura 68. MNVC tipo II
subretinal. Abajo: se nota
con claridad en el corte
lineal del OCT. Arriba: los
plexos desplazados por el
volumen de la MNVC.

"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
 Atlas OCT-A
59

"
"
"
Figura 69. Ramificación de una MNVC
que denota mayor presencia de flujo
que en el tejido vascular adyacente.

"

"
" Estas lesiones suelen estar asociadas con
Vasculopatía coroidea polipoidea
idiopática (VCP)
En la OCT-A es una red vascular que
interconecta formaciones angiomatosas
a nivel del EPR. Aparecen como
formaciones de flujo a nivel de la retina
profunda, en contacto con el EPR.
desprendimientos serohemorrágicos del
EPR. No se ve afectada la observación
de las lesiones polipoidales con el uso
de la OCT-A14.
La AF muestra formaciones
hiperfluorescentes cercanas a parches
oscuros (efecto pantalla de las
hemorragias) (fig. 70 y 71). 


Figura 70. Vasculopatia coroidea polipoidea idiopatica (VCP). Izquierda: la coriocapilar

muestra la morfología polipoidea de la lesión. Generan una leve elevación del EPR. 

Derecha: estas lesión vasculares pueden continuar y generar desprendimientos del EPR. Es
característico el desprendimiento serohemorrágico de las VCP.



 Atlas OCT-A
60

Figura 71. VCP. Arriba: angiografía con fluoresceína y verde de indocianina para determinar
el tipo de lesión vascular. Abajo: cortes lineales del OCT que denotan el típico
desprendimiento serohemorrágico de las VCP; y a la derecha, la OCT-A de la coriocapilar
muestra la morfología polipoidea de la lesión.

de un ovillo vascular intrarretinal.

Proliferación angiomatosa de la
retina (PAR)
Esta entidad es un diagnóstico
diferencial de las MNVC. La lesión
vascular se origina desde los plexos
retinales y no desde la coroides. En
pacientes con esta patología al examen
de fondo de ojos se evidencia una
característica hemorragia intrarretinal15.
Analizado con el equipo de OCT-A se
puede ver la alteración de la red capilar
perifoveal. La morfología de la lesión es
"
Debido al aumento de la permeabilidad
vascular puede extravasar líquido
intrarretinal y desplazar los plexos
retinales (fig. 72).
El plexo retinal superficial presenta una
textura vascular más fina e irregular con
edema macular quístico y el plexo
retinal profundo, una textura vascular
disruptiva e irregular con
vasodilataciones y macroaneurismas
(fig. 73 y 74).
"
"
 Atlas OCT-A
61

Figura 72. PAR, presenta tres estadios. Estadio 1, muestra que el origen de lesión es
intraretinal. Estadio 2, se generan proliferaciones hacia la retina interna y externa. Estadio 3,
pueden dañar el EPR y generar un ovillo vascular para luego comunicarse con la coriocapilar.

Figura 73. Retinografia y Autoflorescencia: presentación típica con una hemorragia

intraretinal. Cortes lineales del OCT muestran la proliferación angiomatosa de la retina.
Izquierda: líquido intrarretinal. Derecha: lesión vascular de origen intrarretinal.
 Atlas OCT-A
62

Figura 74. Arriba: imágenes de OCT A y Enface del plexo retinal superficial. Abajo: las
mismas imágenes del plexo retinial profundo. Abajo: cortes lineales que marcan (en verde)
la profundidad de los plexos y se evidencia la lesión vascular.

Membranas neovasculares (MNV) aparentemente contenidos dentro una

en ojos miopes
La OCT-A exalta las MNV en miopes
como formaciones de flujo irregulares
de puntos cercanos a nivel de las capas
profundas de la retina en contacto con
EPR. Los neovasos miópicos
subretinales son una densa red de
capilares finos, irregulares y enredados,
a veces con un aspecto glomerular,
formación capsular más fina. Estos
flujos vasculares son absolutamente
diferentes desde la red vascular coroidea
y retinal. Alrededor de las membranas
puede observarse un anillo pigmentado.
Las MNV miópicas se desarrollan en
roturas de la membrana de Bruch de
larga data.
 Atlas OCT-A
63
Después de la inyección de anti-FCEV
las membranas desaparecen casi siempre
de forma completa. Estas pueden
reaparecer parcialmente después de 7
días.
En la AF estas son inmediatamente
enmascaradas por el flujo del contraste.
La forma capsular puede estar
distorsionada por la pérdida de contraste
(fig. 75 y 76).


Figura 75. MNV miópica. Arriba: OCT-A del EPR y coriocapilar. Arriba derecha: Enface a
nivel EPR. Abajo: corte lineal con el característico aspecto glomerular.

Figura 76. MNV miópica. Imagen en Montage HD, a nivel subfoveal se ve la MNVC
de color amarillo por debajo de los plexos de la retina.
 Atlas OCT-A
64
"
Enfermedad de Coats y anomalías
retinales
La enfermedad de Coats (fig. 77) y las
formaciones telangiectásicas de Leber
son dos aspectos del mismo síndrome.
Ellos presentan vasodilataciones
aneurismáticas y telangiectasias. En los
estadios tardíos de la enfermedad
aparece líquido intrarretinal y exudados.
La OCT-A muestra que los vasos
retinales superficiales están enredados.
Este plexo pierde la mayoría de las
ramas colaterales y pueden presentarse
muchos bucles y tortuosidad vasculares.
"
Los capilares están enrarecidos y hay
anomalías en el tamaño vascular,
vasodilatación y macroaneurismas.
Puede observarse edema cistoideo de
tamaño variable en las capas internas y
externas de la mácula.
A nivel de plexo profundo los capilares
están aún más enrarecidos. Existen
alteraciones en el
tamaño, flujo y morfología. Los
abanicos de capilares son irregulares.
Una entidad con estas características es
la telangiectasia yuxtafoveal, presente
en pacientes de 40 a 50 años de edad16
(fig. 78-79).


Figura 77. Enfermedad de Coats. Izquierda: Mapa de espesor del EPR y compromiso
temporal inferior. Imagen 3D, edema superficial y exudados profundos. Derecha: OCT-A y
Enface del plexo superficial (telangiectasia) y profundo (exudados duros en circinada).

"
"
"
"
 Atlas OCT-A
65

Figura 78. Telangiectasia yuxtafoveal, estadio 2. Arriba: OCT-A del plexo superficial y
profundo de la retina, con lesión vascular yuxtafoveal temporal. Abajo: Enface del OCT.
"

Figura 79. Telangiectasia yuxtafoveal, estadio 4. Arriba: AF y Densidad vascular del OCT-A.
Alteración de la ZAF, MNV subretiniana que penetra el EPR, y alcanza la coroides. Abajo: OCT-A
demuestra proliferación vascular que compromete los plexos de la retina, EPR y coroides.
"
 Atlas OCT-A
66
"
Angiomatosis retinales
Las angiomatosis pueden presentarse
con telangiectasias y aneurismas.
Tardíamente en su evolución pueden
observarse exudados. Los capilares
están enrarecidos y existen alteraciones
del tamaño de los vasos.
A nivel del plexo superficial, la textura
vascular es más fina que en los ojos
normales. El curso de los vasos es
irregular pero no se ven bucles, lo que
es típico de la enfermedad de Coats.
En el plexo profundo, la textura vascular
normal es disruptiva por muchos
pequeños edemas cistoideos. Entre estos
espacios quísticos se encuentran
macroaneurismas y vasodilataciones.
Las telangiectasias maculares en el
plexo superficial son casi siempre
normales con leves irregularidades. Pero
en el plexo profundo se ven edemas en
cavidades quísticas con paredes
irregulares (fig. 80).


Figura 80. Angioma racemoso. Arriba: imagen de la OCT-A y topografía OCT del nervio
óptico con los bucles vasculares. Abajo: retinografia del mismo paciente.
 Atlas OCT-A
67
"
Membrana epimacular (MEM)
Los pliegues del estadio tardío de la
membrana epimacular producen un
curso tortuoso del plexo retinal
superficial. Los vasos pierden su aspecto
de red y siguen el recorrido de los
pliegues retinales. Si los vasos están
paralelos al pliegue se verán estirados; si
están cruzando el pliegue, se verán con
un curso irregular (fig. 81).
La tortuosidad vascular asociada a
MEM se genera a partir de la
contracción del tejido glial en la
interfase vitreoretinal. En el caso de
pacientes que presentan Enfermedad de
Fabry, podemos observar la tortuosidad
vascular en el fondo de ojo, pero no es
generada por una membrana contractil.
En estos pacientes se puede ver la
tortuosidad en la imagen de flujo, pero
en el corte Enface a nivel de la MLI, no
existe un elemento que produzca la
tracción (fig. 82).
"
Macroaneurismas
Los macroaneurismas suelen estar
rodeados por una cavidad de líquido
localizada a nivel del plexo vascular
profundo de la retina. Quince días
posteriores al tratamiento con láser
desaparece la anomalía vascular y el
líquido de la cavidad quística empieza a
disminuir. Se pueden notar la presencia
de exudados duros a este nivel de la
retina.


Figura 81. Paciente sin MEM (izquierda). Paciente con membrana en celofán y leve
tortuosidad vascular (medio). Paciente con un estadio avanzado de su MEM: se arruga la
membrana y tracciona los vasos de la retina (derecha).

"
"
 Atlas OCT-A
68

Figura 82. Paciente con Enfermedad de Fabry. 


Retinografia y AngioOCT, con presencia de tortuosidad vascular bilateral. 

Abajo a la derecha: Enface, sin distorsión de la anatomía a nivel de la MLI.

Oclusiones de rama venosas
retinales
En ojos con oclusiones, la OCT-A
evidencia con mucha claridad las áreas
no perfundidas que corresponden a
zonas no perfundidas en la AF. Sin
embargo, estos sectores no pierden su
forma debido a que no sufren el
enmascaramiento que se produce en la
AF por la fuga del contraste en estadios
intermedios y tardíos. Además, la
pérdida de la red con una textura fina
grisácea.
Con la OCT-A, la red vascular se
observa más formada, y las anastomosis
arteriovenosas y los bucles vasculares
son más fáciles de evidenciar.
Las áreas no perfundidas parecen como
zonas donde los capilares son escasos o
se evidencian más contra el fondo
negro. En isquemia, la textura de fondo
negro puede variar desde un fino gris a
una granulación grisácea más densa.
Frecuentemente los capilares dentro de
la zona no perfundida están truncados
con la interrupción abrupta o hay shunt
arteriovenosos o shunt dentro de la red
vascular profunda, en la capa nuclear
interna17.
El edema de retina puede ser fácil de ver
debido a que no hay fuga de tinción. Sin
embargo, en algún momento puede
haber una distorsión de la red capilar o
una disminución de su forma. Los
 Atlas OCT-A
69
sectores de edema parecen como zonas
negras.
Cuando la AF muestra
hiperfluorescencia por fuga alrededor de
las paredes vasculares, la OCT-A
muestra un vaso más delgado (que
corresponde al lumen vascular) rodeado
por el área que corresponde a la pared
vascular engrosada. Por lo tanto, en este
caso, hay una interpretación diferente
entre ambos estudios.
Las hemorragias retinales son visibles
como sectores enmascarados, pero son
mucho menos evidentes que en la AF.
En las oclusiones de vena se observan
cambios en la estructura del plexo
superficial, especialmente en la
isquemia macular. En este caso, la señal
vascular de flujo no es lineal pero tiene
unas desviaciones focales, el
engrosamiento de la pared no es regular
pero muestra segmentación focal y
estrechamiento del lumen; el curso de
estos vasos muestra una abrupta
interrupción con algunas dilataciones
Figura 83. Oclusión venosa crónica. Izquierda, imagen de flujo con los shunt venosos a nivel
del rafe medio. Centro, edema macular quistico en imagen topográfica Enface. Derecha,
densidad vascular con predominio de colores fríos por la isquemia y centro con shunt vasculares
"
"
"
"
alrededor del área foveal avascular que
parece ser más amplia que en los
pacientes sanos. El flujo de los vasos
puede ser segmentado.
El plexo profundo varía
significativamente con diferentes
consideraciones, especialmente en zonas
de isquemia. La distribución de
capilares es irregular con varios cambios
en el curso de los vasos en áreas no
perfundidas; el curso de los vasos
muestra shunts múltiples a lo largo de
varios planos de la retina. La textura es
diferente en la zona isquémica (fig. 83).
En una oclusión de rama, el plexo
superficial muestra una textura vascular
granular fina con un área foveal
a v a s c u l a r l a rg a y u n a m a r c a d a
irregularidad de los vasos. El plexo
profundo presenta marcadas alteraciones
de la textura profunda donde los
capilares están fragmentados con
disrupción del patrón normal (figs. 84,
85 y 86).

 Atlas OCT-A
70

Figura 84. Oclusión de rama venosa temporal inferior. Arriba izquierda: OCT-A con zonas
oscuras no perfundidas y atenuadas por la acumulación de líquido intra y subretinal. Arriba
derecha: mapa de espesores con sector en rojo propio del aumento del espesor. Abajo: corte
lineal vertical con afectación de la retina inferior.

Figura 85. Oclusión de rama venosa temporal superior. Arriba izquierda: OCT-A con zonas
oscuras por la isquemia y vasos tortuosos yuxtafoveales. Arriba derecha: mapa de espesores
con sector azul por disminución del espesor de la retina. Abajo: corte lineal vertical que
denota la atrofia de la retina.
 Atlas OCT-A
71
"

"
"
Figura 86. Oclusión de rama venosa
temporal superior. Arriba: OCT-A Montage HD
con zonas oscuras no perfundidas y cruce del
rafe medio por algunos vasos. Abajo:
Densidad vascular, con predominio de colores
fríos propios de la isquemia en la retina.

"
"
"
"
"
"
"
"
"
 Atlas OCT-A
72
"
"
Isquemias retinales recientes o de
largo estadio
Isquemias retinales recientes
Con la OCT-A esto es posible para
realzar los vasos retinales superficiales
que característicamente pierden la
mayoría de las ramas colaterales
después de un evento isquémico. En
isquemias recientes, este aspecto es
concerniente casi exclusivamente al
plexo vascular superficial, con una justa
conservación de la morfologia, tamaño y
señal vascular de los capilares de los
plexos profundos.
Isquemias retinales tardías
En los casos en que está consolidada la
isquemia, cuando los shunt están
formados, esto es posible para apreciar
las ramas vasculares pequeñas que unen
el plexo superficial del profundo. Este
aspecto es apreciable dinámicamente
por la reducción del análisis del plexo
superficial con la membrana limitante
interna para 30 µm y por la excursión en
pequeños pasos hacia el plexo profundo.
Se puede observar que los troncos
vasculares pequeños alcanzan abajo el
plexo profundo.
Los cambios en el tamaño vascular,
flujo y morfología de los plexos pueden
apreciarse por el análisis del plexo
profundo. En él plexo se pueden
observar puntos de flujo y, con la
movilidad del escaneo hacia la
superficie, se ven uniéndose a los
troncos del shunt. El flujo evidente de
los vasos del shunt podría deberse a una
sensibilidad mayor del SSADA, el cual
realza los flujos paralelos a la incidencia
de la luz con respecto de las estructuras
vasculares transversas.
En el plexo superficial, las zonas
ocluidas presentan un enrarecimiento de
la textura vascular. Algunas zonas de
isquemia retinal pueden estar en
contacto con el sector foveal avascular.
El plexo profundo muestra una
irregularidad y una fragmentación del
área de isquemia, mientras que las otras
zonas se verán con una trama normal.
"
Distrofia de retina
Son lesiones que se caracterizan por
presentar alteración del complejo
fotoreceptor, EPR y vasos sanguíneos.
Como consecuencia se produce la
muerte precoz de las células y/o
acumulación de residuos celulares.
Suelen presentarse de manera bilateral y
simétrica, en las primeras décadas de la
vida y tienen asociado un antecedente
familiar.
Las distrofias en infantes o pacientes
jóvenes, suelen ser fácil de definir por
los hallazgos característicos en el fondo
de ojo. Los cuadros mas frecuentes de
observar son la Enfermedad de Stargardt
o Enfermedad de Best.
Las dificultades a la hora del
diagnostico se plantean en pacientes de
mayor edad, en quienes sus lesiones
maculares, todavía, no son típicas de
una distrofia. En estos casos, la mayoría
de los oftalmólogos tienen la tendencia
de agruparlos en degeneraciones
maculares de presentación temprana.
Una característica de las distrofias con
respecto a las degeneraciones, es que las
distrofias no presentan una disminución
de la densidad vascular a nivel macular.
Hoy con la facilidad del OCT-A,
podemos rápidamente tener una medida
cuantitativa del flujo vascular macular y
diagnosticar un cuadro de distrofia.
La distrofia de Best del adulto, se
presenta entre la 4ta a 6ta década de la
 Atlas OCT-A
73
vida y suele presentar redondos
depósitos subfoveales amarillos. Esta
entidad requiere con frecuencia ser
diferenciada de la DMAE (fig. 87).
En un caso de la Distrofia macular en
alas de mariposa, que forma parte de las
distrofias en patrón. Estos pacientes
presentan depósitos amarillos y naranjas
de diferentes morfología. Esto hace
difícil establecer un rápido diagnostico
hasta que no es evidente el patrón típico.
En el caso presentado podemos ver que
no hay disminución del flujo de los
plexo vascular retinales, solamente una
distorsión de la coriocapilar por
acumulo de pigmento (fig. 88).
"

Figura 87. Distrofia de Best del adulto. Retinografia y OCT, con acumulo subfoveal redondo y
amarillento. Densidad vascular sin disminución de flujo. 

Abajo: OCT-A, plexos retinales superficial y profundo sin alteraciones, solo un leve
desplazamiento del plexo profundo y de la coriocapilar.

"
 Atlas OCT-A
74

Figura 87. Distrofia en alas de mariposa. Retinografia y Autoflorescencia, denotan el patrón.

OCT, depósitos subfoveal amarillento. Abajo: OCT-A, plexos retinales superficial y profundo sin
alteraciones. A nivel de la coriocapilar, como en las imágenes Enface, se observa el patrón.
 Atlas OCT-A
75
Corioretinopatia central serosa
(CRCS)
Es una enfermedad que se presenta
generalmente en pacientes jóvenes,
desde la segunda a la cuarta década de
vida. Se da con mayor frecuencia en el
sexo masculino, aunque su incidencia en
mujeres ha aumentado progresivamente
en el ultimo tiempo. 
 señal de flujo debido al incremento de la
Suele producir metamorfopsia o
alteraciones del campo visual producto
de la acumulación de contenido seroso,
que genera un desprendimiento de la
retina neurosensorial (fig. 88).
La AF nos permite observar la fuga o
acumulación de contraste (fig. 89). En el
OCT-A podemos observar que a nivel de
la coriocapilar existe un aumento de la
permeabilidad vascular (fig. 90 y 91).


Figura 88. CRCS. Mapa de espesor macular, con aumento temporal superior.

Figura 89. CRCS. AF, fuga de contraste en humo de chimenea.

 Atlas OCT-A
76

Figura 90. CRCS. OCT-A, aumento de la permeabilidad a nivel coriocapilar que genera el
desprendimiento de la retina neurosensorial.

Figura 91. CRCS. OCT-A y Enface, aumento del area de flujo en la coriocapilar.
 Atlas OCT-A
77
"
Pacientes diabéticos sin retinopatía
En estos enfermos los capilares retinales
son mucho más evidentes que en los
pacientes sanos. El área avascular de la
fóvea es más grande que en pacientes
sin diabetes. 
 alteraciones se hacen más marcadas, con
La red de capilares maculares sufre
cambios previos al inicio de la
retinopatía diabética. Estos cambios se
deben al incremento del tamaño de
algunos capilares, mientras otros están
más juntos y además la pérdida de
partes de esta red se evidencia con
sectores más largos y escasos.
El incremento en el tamaño del área
foveal avascular es mayor a lo normal,
superando los 500 µm. Este signo
temprano puede anteceder a los
microaneurismas y en este estadio la
situación es todavía reversible. Cuando
se establece la retinopatía, las
congestiones pequeñas de capilares y
algunas dilataciones. La presencia de
áreas pequeñas no perfundidas en el
polo posterior lleva a la oclusión de
pequeñas ramas; la red comienza en
áreas más irregulares y tardíamente en
zonas pequeñas de isquemia que van
creciendo. El plexo profundo muestra
disrupción e irregularidades en los
capilares profundos, con abanicos más
escasos y pequeños (fig. 92).


Figura 92. Paciente diabético sin evidencia biomicroscópica de retinopatía diabética.

Plexos retinales superficial y profundo con alteración de la zona avascular foveal.

"
Retinopatía diabética
" arteriovenosas. A nivel del plexo
Retinopatía de base no proliferativa
En pacientes con retinopatía de base son
evidentes las zonas sin irrigación de los
capilares, similares a las áreas no
perfundidas por angiografía con
fluoresceína (AF). La OCT-A, sin
embargo, muestra un largo número de
bucles capilares y anastomosis
vascular retinal profundo, los capilares
están más enrarecidos. Cambios en el
tamaño, señal vascular y la morfología
de los plexos son evidentes.
Frecuentemente la escasez de capilares
está en forma de abanico. Las
anastomosis del plexo superficial y
 Atlas OCT-A
78
profundo están presentes, mientras que
con AF no se pueden ver. La OCT-A
ofrece mucha mejor visualización de las
anastomosis -especialmente de las
profundas- y los bucles vasculares. Los
vasos nuevos profundos se observan
más claramente que en la AF. Es raro
que las hemorragias retinales estén
visibles como áreas demarcadas, por lo
que son menos evidentes que en la AF.
La OCT-A no muestra todos los
microaneurismas, aquellos que están
claramente visibles son generalmente
más grandes y tienen flujo sanguíneo
residual.
El plexo vascular superficial muestra
alteraciones vasculares con capilares
más esparcidos; algunos truncados, una
red vascular perifoveal irregular y la
presencia de microaneurismas.
La AF realza las zonas de isquemia
como sectores grisáceos con numerosos
microaneurismas y vasos dilatados con
paredes teñidas. En la OCT-A, los
microaneurismas son menos visibles y
numerosos. Las paredes vasculares no
están visiblemente teñidas pero
alrededor de la columna de los vasos
sanguíneos hay una pequeña banda
negra que puede notarse como
correspondiente a la pared vascular. Hay
una textura gris fina en la parte posterior
y en algunos sectores se vuelve más
gruesa18 (fig. 93).


Figura 93. Retinopatía diabética de base no proliferativa. Arriba: imágenes de AF

muestran con detalle los microaneurismas y las zonas de isquemia en la mácula. 

Abajo: plexo superficial y profundo de la retina con zonas de isquemia y presencia de
aneurismas en ambos plexos.
 Atlas OCT-A
79
"
Retinopatía avanzada y retina
isquémica
Las áreas de isquemia examinadas con
OCT-A son mejor marcadas porque no
están enmascaradas por el efecto de la
fuga en la AF.
Las zonas de isquemia muestran que los
capilares están esparcidos y son más
evidentes contra un fondo gris.
Frecuentemente los capilares dentro de
las áreas no perfundidas están truncados,
con interrupciones abruptas o con shunts
o en anastomosis con capas capilares de
la red vascular profunda19. En la OCT-
A, las zonas de isquemia pueden
identificarse fácilmente. Hay algunos
detalles en la OCT-A que marcan la
posibilidad para distinguir los sectores
de isquemia recientes de las que son
crónicas o consolidadas.
El plexo superficial es menos denso que
en el ojo normal y una zona avascular
foveal está agrandada con algunas
irregularidades en las arcadas
vasculares. En el plexo profundo, los
vasos en forma de abanico son menos
regulares que el ojo normal; también se
pueden ver dilataciones,
microaneurismas y anomalías vasculares
intrarretinales.
La maculopatía isquémica en una
retinopatía diabética no proliferativa
muestra claramente a nivel del plexo
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
superficial el área de isquemia con el
abandono de los capilares más cercanos
y la presencia de vasos residuales
enrarecidos con capilares truncados. El
plexo es irregular con una zona
avascular foveal trapezoidal y con
interrupciones en las arcadas vasculares,
además puede existir la presencia de
pequeños edemas cistoideos. En el plexo
profundo, las isquemias están visibles
tanto como las ramas de anastomosis
verticales que unen el plexo profundo y
superficial (fig. 94 y 95).
Los exudados duros pueden verse cerca
de los espacios de isquemia en el plexo
superficial en las imágenes topográficas
pero no en la OCT-A.
Las superficies isquémicas en la AF
muestran dilatación y una marcada
hiperfluorescencia de los vasos; hay
tinción de la pared con algunas fugas; la
isquemia es mucho más oscuras que en
los sectores más bajos donde la
irrigación de sangre es normal (fig. 96).
En la OCT-A, los vasos son más
delgados comparados con AF y las
paredes de los vasos se ven como largas
zonas oscuras en el curso de los vasos.
La textura granular en el fondo del polo
posterior puede apreciarse mientras que
en las zonas de isquemia la textura es
más oscura y menos granular (fig. 97).

Atlas OCT-A
80

Figura 66. Retinopatía diabética avanzada y retina isquémica. Plexo superficial de la

retina con zonas de isquemia y alteración vascular perifoveal. 

Arriba: OCT-A y Enface. Abajo: Densidad vascular y Areas sin flujo.

Figura 67. Retinopatía diabética avanzada y retina isquémica. Plexo superficial y

profundo de la retina con cambios marcados debido a más zonas de isquemia y gran
alteración vascular perifoveal.
Atlas OCT-A
81

Figura 96. Exudados duros. Izquierda: OCT-A, en el cruce de las lineas verde y roja, no
podemos ver el microanerisma debido a que no produce señal por la disminución de la
velocidad de flujo. Derecha: Enface, microaneurisma con circina de exudados, que se
correlacionan con los cortes lineales inferiores.

Figura 97. Angiografía con fluoresceína de una retinopatía diabética avanzada con zonas
de isquemia periféricas. Se puede notar la hiperfluorescencia de las paredes de los vasos por
la alteración de su permeabilidad.
 Atlas OCT-A
82
Retinopatía diabética proliferativa
La evolución natural de los sectores
isquémicos en la retinopatía diabética o
en las oclusiones venosas isquémicas
está caracterizada por la formación
progresiva de neovasos, precedida por
shunt arteriovenosos que están
claramente visibles en AF. En efecto, la
AF muestra los bucles nuevos formados
desde arteria a arteria y los tipos
arteriovenosos. Con la AF, sin embargo,
no es posible apreciar el nivel de estas
alteraciones por presentarse únicamente
en dos dimensiones.
En la retinopatía diabética, la isquemia
crónica lleva a una retinopatía diabética
proliferativa con membranas
neovasculares prepapilares y
prerretinales. Al inicio, los nuevos vasos
se ven como capilares engrosados e
irregulares que pueden emerger desde la
superficie de la retina y desde el disco
óptico. En la AF existe una muy intensa
fuga que no permite ver la
neovascularización (fig. 98).
L a O C T- A d e l a s m e m b r a n a s
neovaculares prerretinales y
prepapilares permite al operador hacer
una precisa evaluación de la extensión y
la morfología de la red sin problemas
por las fugas. El flujo y la morfología
son perfectamente visibles. La OCT-A
puede realizarse a embarazadas y
permite hacerlo todas las veces sean
necesarias para el seguimiento posterior
"
"
"
"
"
"
"
"
"
"
a una panfotocoagulación (fig. 99 y
100).
En la AF, la membrana neovascular
prepapilar en la retinopatía diabética
proliferativa muestra vasos
hiperfluorescentes dilatados desde un
vaso retinal principal alrededor de la
papila -que es claramente visible-;
mientras la red vascular prepapilar está
escondida por la nube de
hiperfluorescencia debido a la fuga de la
tinción. En cambio, en la OCT-A, al no
tener la fuga de contraste, la red
vascular se observa claramente con una
disposición enredada y filiforme. El
flujo sanguíneo es más evidente en
algunos capilares y menos en otros. Se
evidencia con nitidez el flujo sanguíneo
dentro de la formación de neovasos.
La detección de los neovasos
prepapilares necesita un procedimiento
particular. Los neovasos prepapilares se
detectan por una porción segmentada
gruesa de la membrana limitante interna
(250 µm y más). Esta forma de
segmentación permite identificar los
neovasos localizados en la depresión del
disco óptico, en la superficie del disco
óptico y en el espacio vítreo prepapilar.
Estos neovasos son muy delgados, como
abanicos, con una señal de flujo alta.
Después del tratamiento, los neovasos
muestran fragmentación con reducción
masiva del volumen.

Atlas OCT-A
83

Figura 98. Neovascularización del nervio óptico en paciente con retinopatía

diabética proliferativa. Se ven las diferentes etapas de la AF que muestra una
hiperfluorescencia de la lesión y luego la fuga de contraste.

Figura 99. Retinopatia diabética proliferativa. Membrana neovascular preretinal.

Arriba: OCT-A y Enface. Abajo: Cortes lineales, se ve la MNV en la interface vitreoretinal.
 Atlas OCT-A
84
Figura 100. Retinopatia diabética proliferativa. Membrana neovascular prepapilar. OCT-A
muestra tejido fibrovascular en el nervio óptico.
"
Densidad vascular y Areas sin flujo en
pacientes diabéticos
Actualmente el control y seguimiento de
la diabetes en nuestros pacientes, lo
llevamos a cabo con las ultimas
herramientas en OCT-A.
La densidad vascular a nivel macular,
evalúa nueve cuadrantes y nos brinda
información en una escala de colores y
un valor en porcentaje. Los colores
cálidos (amarillo y rojos) nos
representan zonas con una irrigación
vascular de la retina normal. Cuando se
presentan zonas de colores mas fríos
(azul), debemos poner atención porque
son zonas con disminución del flujo
sanguíneo.
Existen pacientes que mantienen valores
de glucemia y hemoglobina glicosilada
dentro de parámetros normales, pero en
ciertas etapas de la diabetes, continúan
los daños de la microangiopatia y las
medidas de densidad vascular nos
permiten recomendar un control mas
estricto de la dieta y del tratamiento
sistemático del paciente (fig. 101).
Las áreas sin flujo, aporta un valor
cuantitativo exacto del total de zonas
maculares isquemicas. Sectores que ya
sufrieron un daño isquemico
irreversible, pueden ser seleccionadas y
se dibujan de color amarillo.
El sistema nos brinda un valor en mm2,
que utilizamos para establecer el
pronostico de la maculopatia diabética
(fig. 102).

Atlas OCT-A
85

Figura 101. Densidad vascular de pacientes diabéticos en diferentes

estadios. Se evidencia con colores fríos la evolución de la enfermedad.

Figura 102. Areas sin flujo. Maculopatias isquemicas de pacientes

diabéticos en diferentes estadios.
 Atlas OCT-A
86
"
Enfermedades del disco óptico
Los discos ópticos saludables
normalmente muestran una red capilar
vascular densa. En casos de atrofia
óptica, glaucoma y neuritis óptica, la red
capilar puede presentar anomalías
típicas. En casos de atrofia del disco
óptico, la red vascular es bastante escasa
en algunos sectores, con pérdida de
ramas vasculares pequeñas.
Evidencias circunstanciales sugieren
que la isquemia del disco óptico puede
ser un factor causante de neuropatía
óptica, como el glaucoma, por sí misma
o en conjunción con la elevación de la
presión intraocular20. El equipo de OCT-
A está capacitado para medir flujo
sanguíneo regional cerca del sitio de la
lesión, en el disco óptico y en las capas
de fibras nerviosas (CFN) peripapilares.
El daño de las fibras nerviosas debido a
presión alta o a isquemia podría reducir
la función de las fibras nerviosas antes
de que se produzca la pérdida
estructural, y esto debería reflejarse en
la reducción del flujo sanguíneo en el
disco óptico y circundante a las CFN.
" proveen una excelente diferenciación
Cuantificación de la perfusión del
disco óptico
Para cuantificar el flujo sanguíneo del
disco, las imágenes de intensidad
reflectantes de sección cruzada y las
imágenes de flujo fueron resumidas y
vistas como una proyección máxima en
fases. El límite del disco para cada
sujeto se delimitó manualmente a lo
largo de la apertura del canal óptico
usando imágenes de reflectividad del
OCT de ojos normales y con glaucoma
perimétrico (GP). El límite se transfirió
entonces al OCT-A por segmentación
regional del disco. El índice de flujo del
disco fue definido como valor de
decorrelación promedio en el disco.
En un estudio piloto se encontró una red
microvascular densa la cual fue visible
en OCT-A de ojos normales. Esta red
estaba visiblemente atenuada en sujetos
con glaucoma.
La repetibilidad intravisita,
reproductibilidad intervisitas y la
variabilidad poblacional normal de
índice de flujo del disco óptico fue de
1,2%, 4,2% y 5,0% de coeficiente de
variación, respectivamente. El índice de
flujo de disco estaba reducido por 25%
en el grupo con glaucoma y era más alto
correlacionado con el patrón de
desviación estándar del campo visual.
Esta correlación fue significativa incluso
después del recuento por edad, radio del
área disco copa, CFN y área del anillo.
"
Cuantificación de la perfusión de la
retina peripapilar
Se desarrolló un nuevo algoritmo para
cuantificar el índice de flujo y la
densidad en la retina peripapilar. Se
encontró que estos nuevos parámetros
entre un ojo normal y uno
glaucomatoso.
El índice de flujo y la densidad vascular
están significativamente reducidas en el
grupo glaucomatoso estudiado (80% en
el estadio temprano) y en sujetos
sospechosos. Hubo una pequeña
sobreposición entre los normales y los
pacientes que sufrían glaucoma. La
circulación CFN peripapilar altamente
correlacionada con el campo visual
indican el grupo glaucomatoso y provee
un diagnóstico exacto. Además, se
obtuvieron medidas obtenidas por el
OCT-A que son altamente repetibles y
reproducibles.
 Atlas OCT-A
87
" disco óptico. La OCT-A nos permitió
Análisis de pacientes con glaucoma
Con el OCT-A, no solo tenemos un
sistema de angiografía sino que,
además, un sistema de penetración
profunda y de alta resolución que
permite claramente identificar porciones
del nervio óptico que previamente no
teníamos disponibles.
Podemos ver una muy densa red
vascular alrededor del disco que no
éramos capaces de detectar con la AF.
Esta red está localizada superficialmente
justo por debajo de las capas de fibras
nerviosas o mezcladas entre ellas.
Creemos que estos vasos tienen un rol
en la nutrición de las fibras. Se está
trabajando, sin embargo, para encontrar
una correlación clínica entre los estadios
del glaucoma y la reducción de esta red
vascular superficial alrededor del disco.
Por ejemplo, en casos de glaucoma
avanzado, esta red vascular parece estar
en una condición extremadamente
pobre, mientras en los moderados,
únicamente unos pocos cuadrantes
parecen tener reducción de la
vasculatura.
En estudios iniciales, los pacientes
estaban divididos dentro de tres grupos
(sin glaucoma, glaucoma moderado y
avanzado) establecidos por imágenes
basales. Primero se analizó el flujo
sanguíneo peripapilar en tres grupos:
normales sin reducción, moderados con
reducción parcial y severos con
reducción extensa. Nuestros resultados
iniciales encontraron una buena
correlación entre el flujo sanguíneo
peripapilar y los niveles de glaucoma.
Por otro lado, el estudio se concentró en
el análisis del flujo sanguíneo dentro del
"
observar una multitud de vasos en los
pacientes normales (sin glaucoma).
Teníamos la idea previa de que el centro
del disco óptico contenía únicamente
fibras nerviosas. A pesar de todo, ahora
observamos que la capa de vasos es
uniforme tanto externa como
internamente en relación al disco en ojos
sanos. Con este equipo podemos ver la
vascularización reducida dentro del
disco en pacientes con glaucoma cuando
lo comparamos con pacientes sin la
enfermedad. Todavía se necesita de un
número mayor de pacientes estudiados
para poder establecer comparaciones
con relevancia clínica.
En una tercera parte del estudio,
utilizamos el equipo para valoración de
la lámina cribosa. La resolución
incrementada de este sistema permite
mejorar la visualización de los poros.
Estamos sorprendidos de observar varias
formas de poros en la lámina cribosa;
muchos pacientes tienen una forma -
regular- de poros, pero también vimos
poros largos y estrechos. La manera de
apreciarlos con mayor nitidez es
invirtiendo el contraste de las imágenes,
lo cual realza la forma de los poros. Más
adelante será necesario determinar si
hay una correlación con la existencia del
daño glaucomatoso.
El análisis del disco óptico para la
valoración del glaucoma estará
determinada por tres zonas de interés
con las imágenes del equipo de OCT-A:
flujo sanguíneo del disco perióptico,
flujo sanguíneo dentro del disco óptico y
valoración de la lámina cribosa. (figs.
103, 104 y 105).

 Atlas OCT-A
88

Figura 103. Flujo sanguíneo peripapilar. Izquierda: paciente sin reducción de flujo. Medio:
paciente con reducción moderada. Derecha: paciente con una reducción severa.

"

Figura 104. Flujo sanguíneo dentro del disco óptico. Izquierda: paciente sin reducción de
flujo. Medio: paciente con reducción moderada. Derecha: paciente con una reducción severa.

Figura 105. Valoración de la lámina cribosa. Izquierda: flujo vascular y poros

regulares en un paciente sano. Derecha: se invierte el contraste para que sea más
evidente la morfología de los poros.
 Atlas OCT-A
89
"
Uso del OCT-A en el examen del
Nervio óptico
El poder realizar una angiografía
tridimensional permite el estudio de la
circulación desde la cabeza del nervio
óptico hasta los plexos más profundos
localizados por detrás de la lámina
cribosa (fig. 106).
Las mediciones de los plexos se realizan
a diferentes profundidades del espesor
vitreoretinal. La cabeza del N.O., se
mide a 0 µm por arriba de la MLI y a
150 µm por abajo de la MLI. El vitreo,
es medido a 2000 µm por arriba de la
MLI y a 50 µm por abajo de la MLI. La
red capilar peripapilar (RCPP), se
encuentra al mismo nivel de la MLI. Por
ultimo, la coroides se mide a 75µm por
arriba del EPR y a 2000 µm por debajo
del EPR.
Las imágenes de mayor importancia son
la vasculatura de la cabeza del nervio y
la red radial peripapilar, en esta ultima
podemos comparar los cambios a este
nivel con los daños en la CFNR (fig.
107, 108 y 109).
Por otro lado la segmentación a nivel
coroideo nos permite ver con mas
detalle la lamina cribosa y tener un
seguimiento mas preciso de los cambios
anatómicos que suceden en nuestros
pacientes glaucomatosos. Los valores de
la intensidad de la lamina cribosa son
menores en pacientes con glaucoma leve
a moderado, comparado con ojos
sospechosos21.


Figura 106. OCT-A del N.O., de izquierda a derecha: Cabeza del N.O., Vítreo,
Red capilar peripapilar y Coroides.

Figura 107. Correlación de la disminución de la irrigación en la RCPP (flechas azules y

circulo amarillo) con los valores de la CFNR (flechas rojas).
 Atlas OCT-A
90

Figura 108. Disminución de la irrigación en la RCPP inferior (flechas azules) con los valores
en rojo de la CFNR. En la imagen central, Enface, podemos observar atenuada la CFNR con un
gris mas oscuro a temporal inferior.

Figura 109. Correlación de la disminución de la irrigación en la RCPP con los valores de la

CFNR. Existen zonas con daño moderado (flechas amarillas) y daño severo (flechas rojas).

En el Enface se observa atenuada la CFNR con un gris mas oscuro en las zonas con mayor daño.
"
Los resultados del porcentaje de la de una menor densidad vascular en los
densidad vascular pueden ser glaucomas pre-perimetricos en
correlacionados de forma significativa comparación con ojos normales. A su
con los defectos del CVC y con el vez hay una correlación con la medidas
espesor de fibras nerviosas de la retina del espesor de fibras nerviosas de la
del OCT. retina.
Básicamente esto nos muestra una Estudios recientes refieren que existe
disminución de la densidad vascular en una diferencia estadísticamente
aquellos pacientes con glaucoma leve en significativa en la densidad vascular
comparación con los ojos normales. Y comparando pacientes con glaucoma
una de las revelaciones mas importante leve, glaucoma pre-perimetrico y
en el ultimo tiempo, es la demostración pacientes normales22.

 Atlas OCT-A
91
"
"
Referencias
" Armstrong GW, Ciardella AP. Optical
1. Spaide RF, Klancnik JM Jr, Cooney
MJ. Retinal vascular layers imaged by
fluorescein angiography and optical
coherence tomography angiography.
JAMA Ophthalmol 2015; 133: 45-50.
2. Lumbroso B, Huang D, Jia Y, et al.
Clinical guide to angio-oct. Non
invasive, dyeless oct angiography.
Jaypee Brothers Medical Publishers.
2015.
3. Fingler J, Zawadzki RJ, Werner JS,
Schwartz D, Fraser SE. Volumetric
microvascular imaging of human retina
using optical coherence tomography
with a novel motion contrast technique.
Optics Express, 2009; 17:
22.190-22.200.
4. Berkow JW, Flower RW, Orth DH,
Kelley JS. Fluorescein and indocyanine
green angiography: technique and
interpretation. 2nd ed. San Francisco:
American Academy of Ophthalmology,
1997 (Ophthalmology monograph; 5).
5. Kiernan DF, Mieler WF, Hariprasad
SM. Spectral-domain optical coherence
tomography: a comparison of moderm
high- resolution retinal imaging
systems. Am J Ophthalmol 2010; 149:
18-31.
6. Kim DY, Fingler J, Werner JS,
Schwartz DM, Fraser SE, Zawadzki RJ.
In vivo volumetric imaging of human
retinal circulation with phase-variance
optical coherence tomography. Biomed
Opt Express. 2011; 2: 1504-13.
7. Choi W, Mohler KJ, Potsaid B et al.
Choriocapillaris and choroidal
microvasculature imaging with ultrahigh
speed OCT angiography. PLoS One
2013; 8: e81499.
8. Veronese C, Maiolo C, Morara M,
coherence tomography angiography to
assess pigment epitelial detachment.
Ophthalmic Comunications Society.
Retina 2016; 36: 645-50.
9. Toto L, Borrelli E, Di Antonio L,
Carpineto P, Mastropasqua R. Retinal
vascular plexuses’ changes in dry age-
related macular degeneration, evaluated
by means of optical coherence
tomography angiography. Retina 2016;
36: 1566-72.
10. Shah SM, Tatlipinar S, Quinlan E et
al. Dynamic and quantitative analysis of
choroidal neovascularization by
f l u o r e s c e i n a n g i o g r a p h y. I n v e s t
Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 5460-8.
11. Jia Y, Bailey ST, Wilson DJ et al.
Quantitative optical coherence
tomography angiography of choroidal
neovascularization in age-related
macular degeneration.
Ophthalmology 2014; 121: 1435-44. 12.
Do DV, Gower EW, Cassard SD et al.
Detection of new-onset choroidal
neovascularization using optical
coherence tomography: the AMD DOC
Study. Ophthalmology 2012; 119:
771-8.
13. Liang MC, de Carlo T, Baumal CR
et al. Correlation of spectral domain
optical coherence tomography
angiography and clinical activity in
neovascular age-related macular
degeneration. Retina 2016; 36: 2265-73.
14. Srour M; Querques G; Semoun O et
al. Optical coherence tomography
angiography characteristics of
polypoidal choroidal vasculopathy. Br J
Ophthalmol 2016; 100: 1489-93.
15. Yannuzzi LA, Negrão S, Iida T et al.
Retinal angiomatous proliferation in
 Atlas OCT-A
92
age-related macular degeneration.
Retina 2001; 21: 416-34.
16. Chidambara L, Gadde SG, Yadav
NK et al. Characteristics and
quantification of vascular changes in
macular telangiectasia type 2 on optical
coherence tomography angiography. Br
J Ophthalmol 2016; 100: 1482-88.
17. Jung JJ, Chen MH, Lee SS. Branch
retinal artery occlusion imaged with
spectral- domain optical coherence
tomographic angiography. JAMA
Ophthalmol 2016; 134 (4): e155041.
doi: 10.1001/jamaophthalmol.
2015.5041.
18. Ito H, Horii T, Nishijima K et al.
Association between fluorescein leakage
and optical coherence tomographic
characteristics of microaneurysms in
diabetic retinopathy. Retina 2013; 33:
732-9.
"
"
"
"
"
"
19. Scarinci F, Nesper P, Fawzi AA.
Deep retinal capillary nonperfusion is
associated with photoreceptor disruption
in diabetic macular ischemia. Am J
Ophthalmol 2016; 168: 129-38.
20. Jia Y, Wei E, Wang X et al. Optical
coherence tomography angiography of
optic disc perfusion in glaucoma.
Ophthalmology 2014; 121: 1322-32.
21. Srinivas S, et al. J Glaucoma. 2017.
Pilot Study of Lamina Cribrosa Intensity
Measurements in Glaucoma Using
Swept-Source Optical Coherence
Tomography.
22. Handan Akil, Alex S. Huang, Brian
A. Francis, Sirinivas R. Sadda, Vikas
Chopra. Retinal vessel density from
optical coherence tomography
angiography to differentiate early
glaucoma, pre-perimetric glaucoma and
normal eyes.