Lupus eritematoso generalizado generalizado (en un factor de 1.2 a 2).

El estradiol se une a los receptores de

los linfocitos T y B, amplificando su activación y supervivencia, con lo que
favorece una respuesta inmunitaria prolongada. Varios estímulos ambientales
DEFINICIÓN Y PREVALENCIA intensifican el SLE (fig. 313-1). Por ejemplo, la luz ultravioleta provoca
El lupus eritematoso generalizado (systemic lupus erythematosus, SLE) es una exacerbación del lupus en 70% de los pacientes al incrementar la apoptosis en
enfermedad autoinmunitaria en la que los órganos, tejidos y células se dañan los queratinocitos y otras células o al alterar el DNA y las proteínas
por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios. intracelulares de manera que se tornen antigénicas. Es probable que algunas
Hasta 90% de los casos corresponden a mujeres en edad reproductiva, pero infecciones induzcan a una respuesta inmunitaria normal que madura para
existe predisposición en ambos sexos, en todas las edades y en todos los contener algunos linfocitos T y B que reconocen autoantígenos; tales células
grupos étnicos. Su prevalencia en Estados Unidos es de 15 a 50 por 100 000 no son reguladas en forma apropiada, y ocurre producción de autoanticuerpo.
habitantes; es mayor en personas de ascendencia africana. La mayoría de los pacientes con lupus eritematoso generalizado presentan
autoanticuerpos durante tres años o más antes de manifestar los primeros
PATOGENIA Y CAUSA síntomas de la enfermedad, lo que sugiere que la regulación controla el grado
Los mecanismos patógenos propuestos para el SLE se ilustran en la figura 313- de autoinmunidad por años antes que cantidades y calidades de
1. Las interacciones entre los genes de susceptibilidad y factores ambientales autoanticuerpos y linfocitos B y T patógenos causen la enfermedad clínica
dan por resultado respuestas inmunitarias anormales. Tales efectiva. El virus de Epstein-Barr (Epstein-Barr virus, EBV) tal vez sea uno de
respuestasincluyen: 1) activación de la inmunidad innata (células dendríticas) los agentes infecciosos que puede desencadenar lupus eritematoso
por DNA de CpG, DNA en complejos inmunitarios y RNA en autoantígenos de generalizado en individuos susceptibles. Los niños y los adultos con SLE son
RNA/proteína; 2) disminución de los umbrales de activación de las células que más proclives a infectarse con el EBV que testigos de edad, sexo y
intervienen en la inmunidad adaptativa (linfocitos T y B antigenoespecíficos); características étnicas equiparables, una observación confirmada en adultos
3) linfocitos T CD4+ y CD8+ con mecanismos de regulación e inhibición afroestadounidenses en otro grupo de población. El EBV activa e infecta los
ineficaces, y 4) disminución de la tolerancia de células apoptósicas y de linfocitos B y sobrevive en estas células por decenios; también contiene
complejos inmunitarios. secuencias de aminoácidos que mimetizan las secuencias en empalmosomas
humanos (antígenos de RNA/proteína a menudo reconocidos por autoanticuerpos
Los autoantígenos (DNA-proteína de nucleosomas; RNA/proteína en Sm, Ro y en personas con lupus eritematoso generalizado). Por consiguiente, la interacción
La; fosfolípidos) están disponibles para su reconocimiento por el sistema entre susceptibilidad genética, medio ambiente, género sexual y respuestas
inmunitario en burbujas de superficie de las células apoptósicas; por inmunitarias anormales da por resultado autoinmunidad.
consiguiente, antígenos, autoanticuerpos y complejos inmunitarios persisten
por periodos prolongados y permiten el desarrollo de inflamación y de
enfermedad. La activación inmunitaria de las células en la circulación y ligadas
a los tejidos se acompaña de un incremento en la secreción del factor de
necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) alfa proinflamatorio e
interferones (IFN) tipos 1 y 2, y el estimulador de las citocinas de linfocito B
que activan al linfocito B (B lymphocyte stimulator, BLyS) y la interleucina (II.)
10. La regulación por incremento de genes inducidos por interferones es una
"rúbrica" genética del SLE. Sin embargo, los linfocitos T y las células citocidas
(natural killer, NK) del lupus no logran producir suficiente IL-2 y factor
transformador de crecimiento (transforming growth factor, TGF) para inducir
a la actividad de los linfocitos T CD4+ reguladores y CD8+ inhibidores. El
resultado de estas anormalidades es la producción prolongada de
autoanticuerpos patógenos (referidos en la fig. 313-1 y descritos en el cuadro
313-1) y complejos inmunitarios, que se unen a tejidos diana, con activación
del complemento y de células fagocíticas que reconocen células sanguíneas de
la circulación recubiertas de inmunoglobulina (Ig). La activación del
complemento y de las células inmunitarias desencadena la liberación de
quimiotaxinas, citocinas, quimiocinas, péptidos vasoactivos y enzimas
destructivas. En caso de inflamación crónica, la acumulación de factores del FIGURA 313-1. Patogenia del SLE. Se enumeran los genes confirmados en
crecimiento y productos de la oxidación crónica contribuyen al daño hístico más de una cohorte independiente con mayor susceptibilidad al SLE o a la
irreversible en glomérulos, arterias, pulmones y otros tejidos. nefritis lúpica. Las interacciones genéticas y ambientales en las respuestas
inmunitarias anormales que generan autoanticuerpos patógenos y complejos
El SLE es una enfermedad multigénica. En la mayoría de los individuos inmunitarios que se depositan en tejido, activan complemento, producen
genéticamente susceptibles, los alelos normales de múltiples genes normales inflamación y con el tiempo originan lesión irreversible de órganos. AG,
contribuyen cada uno con una pequeña cantidad de respuestas inmunitarias antígeno; Clq, sistema de complemento; C3, componente del complemento;
anormales; si se acumulan suficientes variaciones, sobreviene enfermedad. En SNC, sistema nervioso central; DC, célula dendrítica (dendritic cell); EBV, virus
la figura 313-1 se enumeran algunos genes predisponentes confirmados en de Epstein-Barr (Epstein-Barr virus); HLA, antígeno leucocítico humano
por lo menos dos cohortes independientes. Las deficiencias homocigotas de los (human leukocyte antigen); FcR, receptor de unión a Fe de inmunoglobulina;
componentes iniciales del complemento (Clq.r.s; C2; C4) confieren una IL, interleucina; MBL, ligando fijador de mañosa (mannose-binding ligand);
importante predisposición al SLE, pero tales deficiencias son raras. Cada uno MCP, proteína quimiotáctica de monocito (monocyte chemotactic protein);
de los demás genes enunciados incrementa el riesgo para SLE en sólo 1.5 a tres PTPN, fosfatasa de fosfotirosína (phosphotyrosinephosphatase); UV, luz
tantos. Algunos alelos génicos probablemente contribuyen a la susceptibilidad ultravioleta.
a la enfermedad al influir en la depuración de células apoptósicas (Glq, MBL) o
complejos inmunitarios (FcR 2ª y 3A), presentación de antígeno leucocítico AUTOANTICUERPOS DEL LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO (SLE)
humano ([human leukocyte antigen, HLA]-DR2,3,8), maduración de linfocitos B
(IL-10), activación del linfocito T (PTPN22) o quimiotaxis (MCP-1). Ninguna de
estas hipótesis se ha corroborado. Además de influir en la susceptibilidad a la
enfermedad en diversos grupos étnicos, algunos genes influyen en las
manifestaciones clínicas de la enfermedad (p. ej., FcR2A/3A, MBL, PDCD1 para
nefritis; MCP-1 para artritis y vasculitis). Una región en el cromosoma 16
contiene genes que predisponen a lupus eritematoso generalizado, artritis
reumatoide, psoriasis y enfermedad de Crohn, lo que sugiere la existencia de
"genes de la autoinmunidad" que, cuando interaccionan con otros genes,
predisponen a diferentes enfermedades autoinmunitarias. Es probable que
sean también alelos génicos protectores. Todas estas combinaciones de genes
influyen en las respuestas inmunitarias al medio externo e interno. Cuando
tales respuestas son demasiado elevadas o demasiado prolongadas,
sobreviene enfermedad autoinmunitaria.

El sexo femenino es permisivo en cuanto al SLE; las hembras de varias

especies de mamíferos elaboran respuestas con más anticuerpos que los
varones. Las mujeres que han recibido anovulatorios orales con estrógenos u
hormonoterapia sustitutiva tienen mayor riesgo de padecer lupus eritematoso

PATOLOGÍA
En el SLE, la biopsia de la piel enferma revela depósitos de Ig en la unión
dermoepidérmica (dermal-epidermal junction, DEJ), lesión de los queratinocitos
básales e inflamación con predominio de linfocitos T en la unión dermoepidérmica,
alrededor de los vasos y de los apéndices dérmicos. La piel sana a la inspección
macroscópica también presenta depósitos de Ig en la unión dermoepidérmica. En las
biopsias renales, el patrón de la lesión es importante para el diagnóstico y para
seleccionar el tratamiento ideal. En la mayor parte de los estudios clínicos
publicados sobre la nefritis lúpica se ha utilizado la clasificación de la nefritis lúpica
establecida por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, la
International Society of Nephrology (ISN) y la Renal Pathology Society (RPS) han
publicado una nueva clasificación similar (cuadro 313-2) que probablemente
reemplazará a la de la OMS. Una ventaja de la clasificación de ISN/RPS es la adición
del vocablo "a" para activo y "c" para los cambios crónicos, lo que brinda al médico
información respecto a la reversibilidad potencial de la enfermedad. Todos los
sistemas de clasificación se enfocan a la enfermedad glomerular, si bien la presencia
de enfermedad de los intersticios tubulares y de los vasos es importante para los
desenlaces clínicos. En general, la enfermedad de clases III y IV, lo mismo que la de
clase V acompañada de enfermedad de clase III o IV, habrán de tratarse mediante
inmunosupresión intensiva de ser posible, ya que hay un riesgo elevado de
nefropatía en etapa terminal (end-stage renal disease, ESRD) si los pacientes no se
atienden o se tratan de manera inadecuada. No es recomendable el tratamiento de la
nefritis lúpica en sujetos con enfermedad de clase I o II o que presentan cambios
irreversibles difusos. En los niños se puede establecer un diagnóstico de SLE con
base en las características histológicas renales sin que se cumplan criterios
diagnósticos adicionales (cuadro 313-3).
Las anormalidades histológicas en los vasos sanguíneos también determinan el
tratamiento. Los esquemas de vasculitis no son específicos para SLE pero indican
enfermedad activa: es muy común la vasculitis leucocitoclástica (cap. 319). Las
biopsias de ganglios linfáticos suelen llevarse a cabo para descartar infección o
neoplasias malignas. En el SLE, muestran inflamación crónica difusa no específica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de SLE se basa en las manifestaciones clínicas características y los
autoanticuerpos. En el cuadro 313-3 se muestran los criterios actuales (2006) para
la clasificación (se están formulando nuevos criterios), y en la figura 313-2 se
muestra un algoritmo para el diagnóstico y el tratamiento inicial. Los criterios
tienen como propósito confirmar el diagnóstico de SLE en pacientes incluidos en los
estudios; el autor los utiliza en casos individuales para estimar la probabilidad de
que una enfermedad sea lupus eritematoso generalizado. Cualquier combinación de
cuatro o más de 11 criterios, bien documentados en cualquier momento, vuelve
probable que el paciente tenga SLE. La especificidad y la sensibilidad son alrededor
de 95 y 75%, respectivamente.
En muchos pacientes, los criterios se acumulan con el tiempo. Los anticuerpos
antinucleares (ANA) son positivos en >98% de los individuos durante el curso de la
enfermedad; las pruebas negativas repetidas sugieren que el diagnóstico no es SLE,
a menos que encuentren otros autoanticuerpos (fig. 313-2). Los anticuerpos IgG en
títulos elevados contra DNA de doble tira y los anticuerpos contra antígeno Sm son
específicos para SLE y, por tanto, favorecen el diagnóstico y la presentación de
manifestaciones clínicas compatibles. El encontrar en un individuo múltiples
autoanticuerpos sin síntomas clínicos no debe considerarse diagnóstico de SLE,
aunque tales personas corren un riesgo elevado, ya que el SLE clínico comienza en la
mayoría de los pacientes años después que aparecen los autoanticuerpos.
INTERPRETACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO
Al establecer el diagnóstico de SLE es importante valorar su gravedad y
reversibilidad potencial, además de calcular las posibles consecuencias de las
diversas acciones terapéuticas. En los párrafos siguientes la descripción de algunas
de las manifestaciones comienza con problemas relativamente leves y avanza hasta
los más peligrosos.
Manifestaciones diseminadas. Al principio el SLE suele dañar uno o varios
órganos o sistemas, pero con el tiempo aparecen más manifestaciones (cuadros 313-
3 y 313-4). Para cuando aparecen las manifestaciones clínicas, ya existe la mayor
parte de los autoanticuerpos característicos de cada persona (cuadros 313-1 y 313-
3). El lupus eritematoso generalizado puede ser desde muy leve hasta muy grave y
fulminante. La mayoría de los pacientes experimenta exacerbaciones que se
alternan con periodos de remisión relativa; no obstante, es raro que remita
completa y permanentemente (falta de síntomas sin tratamiento). La mayor parte
del tiempo manifiestan síntomas generalizados como fatiga, mialgias y artralgias. En
algunos casos se trata de una enfermedad diseminada grave que requiere la
administración de glucocorticoides y que se acompaña de fiebre, postración, pérdida
de peso y anemia, además de otras manifestaciones específicas de los órganos
afectados.
Manifestaciones musculoesqueléticas. La mayoría de los individuos con SLE
padece poliartritis intermitente, leve o discapacitante, caracterizada por edema de
los tejidos blandos e hipersensibilidad articular, casi siempre de las manos, muñecas
y rodillas. Sólo 10% de los pacientes manifiesta deformidades articulares (manos y
pies). Es raro observar erosiones en las radiografías y su presencia sugiere una
artropatía inflamatoria distinta del lupus como artritis reumatoide, algunos
expertos consideran que es posible que ocurran erosiones en el SLE. Si el dolor
persiste en una sola articulación como la rodilla, el hombro o la cadera, se debe
considerar la posibilidad de una necrosis ósea isquémica, en especial si no conlleva
otras manifestaciones de SLE activo. La prevalcncia de necrosis isquémica de hueso
es mayor en el lupus eritematoso generalizado, sobre todo en los pacientes que
reciben glucocorticoides por vía diseminada.
Algunas veces aparece miositis con debilidad muscular clínica, elevación de la
creatincinasa, datos positivos en la resonancia magnética (magnetic resonance
imaging, MRI) y datos de necrosis e inflamación muscular en la biopsia, pero en la
mayor parte de los casos únicamente existen mialgias sin miositis franca. Los
glucocorticoides y, en raras ocasiones, los antipalúdicos provocan debilidad
muscular; estos efectos adversos deben distinguirse de la enfermedad activa.
Manifestaciones cutáneas. La dermatitis por lupus se clasifica en lupus
eritematoso discoide (discoid lupus erythematosus, DLE), eritema generalizado,
lupus eritematoso cutáneo subagudo (subacute cutaneous lupus erythematosus,
SCLE) y "otros". Las lesiones discoides son circulares, con bordes eritematosos,
hiperpigmentados, escamosos y ligeramente elevados con centros atrofíeos y
despigmentados donde existe destrucción permanente de los apéndices dérmicos.
Las lesiones llegan a causar desfiguración, en particular en la cara y el cuero
cabelludo. El tratamiento consiste en la aplicación local de glucocorticoides y la
administración generalizada de antipalúdicos. Sólo 5% de las personas con lupus
discoide padecen lupus eritematoso generalizado (si bien 50% tienen ANA
positivos); no obstante, hasta 20% de los individuos con SLE presenta DLE. El
eritema más común del SLE es un exantema fotosensible un poco elevado, en
ocasiones escamoso, en la cara (principalmente en las mejillas y la nariz, el eritema
en mariposa), pabellones auriculares, mentón, región en V del cuello, tercio superior
de la espalda y superficies extensoras de los brazos. Las exacerbaciones de la
enfermedad suelen acompañarse de recrudecimiento del eritema. El lupus
eritematoso cutáneo subagudo consta de placas escamosas y rojizas similares a las
de la psoriasis o crisis de lesiones circulares, con bordes rojos. Los pacientes con
estas manifestaciones son muy fotosensibles; la mayoría poseen anticuerpos contra
Ro (SS-A). Otros eritemas en el SLE son urticaria recurrente, una dermatitis similar
al liquen plano, bulas y paniculitis ("lupus profundo"). Los eritemas del SLE pueden
ser desde tenues hasta pronunciados y en ocasiones constituyen una de las
principales manifestaciones de la enfermedad. Con frecuencia se observan pequeñas
úlceras dolorosas en la mucosa bucal, que simulan úlceras añosas.
Manifestaciones renales. La nefritis suele ser la manifestación más grave del lupus,
puesto que ésta y las infecciones constituyen las principales causas de mortalidad
durante los primeros 10 años de evolución. La nefritis es asintomática en casi todos
los pacientes con lupus, de manera que es importante realizar un examen general de
orina en todo paciente con sospecha de esta enfermedad. La clasificación de la
nefritis por lupus es básicamente histológica. La biopsia renal es útil para planear el
tratamiento actual y futuro. Los pacientes con un daño glomerular proliferative y
peligroso (ISN III y IV) casi siempre presentan hematuria y proteinuria (>500
mg/24 h); casi 50% desarrollan síndrome nefrótico y la mayoría padecen
hipertensión. Si la glomerulonefritis proliferativa difusa (diffuse proliferative
glomerulonephritis, DPGN) no se corrige, casi todos los pacientes desarrollan
nefropatía en etapa terminal (ESRD) en un lapso de dos años. Por tanto, está
indicado administrar un tratamiento enérgico con inmunosupresores (casi siempre
glucocorticoides y algún citotóxico), a menos que el daño sea irreversible (fig. 313-2,
cuadro 313-5). La tendencia a padecer nefropatía terminal es mayor entre los
estadounidenses de ascendencia africana que entre los caucásicos, incluso con los
tratamientos más modernos. En Estados Unidos, aproximadamente 20% de los
individuos con glomerulonefritis proliferativa mueren o desarrolla nefropatía
terminal dentro de los primeros 10 años que siguen al diagnóstico. Estos pacientes
requieren tratamiento enérgico del lupus y de las complicaciones renales y
terapéuticas. Unos cuantos pacientes con SLE y proteinuria (por lo general
nefrótica) presentan cambios glomerulares membranosos sin proliferación en la
biopsia renal. Su pronóstico es mejor que el de los individuos con glomerulonefritis
proliferativa difusa, pero es menos probable que la proteinuria mejore si recibe el
tratamiento inmunosupresor necesario para la nefritis por lupus. La nefritis por
lupus tiende a prolongarse, con exacerbaciones que requieren tratamiento, durante
varios años. En la mayoría de las personas con nefritis lúpica, la ateroesclerosis
acelerada se vuelve importante después de varios años de la evolución de la
enfermedad; es necesario prestar atención para controlar la presión arterial, la
hiperlipidemia y la hiperglucemia.
Manifestaciones del sistema nervioso central. El lupus eritematoso generalizado
conlleva varias manifestaciones del sistema nervioso central (SNC) y periférico; en
algunos casos incluso constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad. En
primer lugar, se debe aclarar si los síntomas son consecuencia del SLE o de otra
enfermedad (como una infección en un individuo inmunodeprimido). Si los
síntomas son causados por SLE se debe definir si el origen es un proceso difuso o
una vasculopatía obstructiva. La manifestación más frecuente del lupus difuso del
SNC es la disfunción cognoscitiva, en particular problemas de la memoria y el
razonamiento. También son frecuentes las cefalalgias; cuando son muy intensas
indican una exacerbación de lupus y cuando son leves son difíciles de distinguir de
la migraña y la cefalalgia tensional. El lupus puede suscitar convulsiones de
cualquier tipo; su tratamiento casi siempre consta de un anticonvulsivo y un
inmunosupresor. Algunas veces la manifestación dominante del SLE es una psicosis;
es importante distinguirla de la psicosis por glucocorticoides. Esta última casi
siempre aparece durante la primera semana del tratamiento con estos fármacos,
utilizando 40 mg, o más, de prednisona o su equivalente, y desaparece varios días
después de reducir o suspender los glucocorticoides. La mielopatía no es rara y a
menudo es invalidante; el tratamiento inmunosupresor rápido que se inicia con
glucocorticoides es la norma asistencial.
Obstrucción Vascular. En los pacientes con SLE aumenta la prevalencia de crisis de
isquemia transitoria, apoplejía e infarto del miocardio. Estos incidentes vasculares
son más abundantes, pero no exclusivos, en los pacientes con lupus y anticuerpos
contra fosfolípidos (antibodies to phospholipids, aPL). Es probable que los
anticuerpos antifosfolípido se asocien a hipercoagulabilidad y complicaciones
trombóticas agudas, en tanto que la enfermedad crónica se acompaña de
ateroesclerosis acelerada. La isquemia cerebral es causada por obstrucción focal (ya
sea inflamatoria o por vasculitis) o por embolias provenientes de una placa en la
carótida o de vegetaciones fibrinosas en la endocarditis de Libman-Sacks. En estos
pacientes se realizan estudios especiales para medir los aPL y para buscar el origen
de las embolias con el fin de valorar la necesidad, intensidad y duración del
tratamiento con antiinflamatorios o anticoagulantes. En el SLE, los infartos del
miocardio suelen ser manifestaciones de una ateroesclerosis acelerada. El riesgo
elevado de complicaciones vasculares es de 7 a 10 tantos en general, y es mayor en
mujeres de <45 años de edad con lupus eritematoso generalizado. Las
características relacionadas con un mayor riesgo para ateroesclerosis incluyen edad
avanzada, hipertensión, dislipidemia, lipoproteínas de gran densidad
proinflamatorias disfuncionales, calificaciones elevadas para la actividad en la
enfermedad que se repiten; dosis acumuladas o diarias altas de glucocorticoides y
altas concentraciones de homocisteína. Cuando es muy probable que una
complicación sea resultado de la coagulación, está indicado el tratamiento
anticoagulante a largo plazo. Deben ocurrir dos procesos a la vez (vasculitis más
obstrucciones vasculares blandas) en cuyo caso es apropiado dar tratamiento
anticoagulante más inmunosupresor. Se está investigando la utilidad del
tratamiento con estatina en el lupus eritematoso generalizado.
Manifestaciones pulmonares. La manifestación pulmonar más común de SLE es la
pleuritis, con y sin derrame pleural. Esta manifestación, cuando es leve, responde al
tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (nonsteroidal anti-inflammatory
drugs, NSAID); en los casos más graves es necesario administrar un esquema breve a
base de glucocorticoides. Otro dato de lupus activo lo constituyen infiltrados
pulmonares, que son difíciles de distinguir de una infección en los estudios
imagenológicos. Las manifestaciones pulmonares potencialmente fatales incluyen
inflamación intersticial que ocasiona fibrosis, síndrome de pulmón retráctil,
hemorragia intraalveolar; todas éstas probablemente requieren tratamiento
inmunosupresor intensivo en las primeras etapas, así como asistencia médica de
apoyo.
Manifestaciones cardiacas. La manifestación cardiaca más frecuente es la
pericarditis; casi siempre responde al tratamiento con antiinflamatorios y rara
vez origina taponamiento. Los problemas cardiacos más graves son la miocarditis
y endocarditis fibrinosa de Libman-Sacks. El trastorno endocárdico origina
insuficiencia valvular, casi siempre de la mitral o aórtica, o bien incidentes
embólicos. No se ha comprobado que los glucocorticoides u otros inmunosupresores
mejoren la miocarditis o endocarditis por lupus, pero normalmente
se administra un esquema a base de dosis altas de esteroides, combinado con el
tratamiento correspondiente de la insuficiencia cardiaca, arritmias o episodios
embólicos. Según se mencionó con anterioridad, los pacientes con SLE tienen
un mayor riesgo de infarto miocárdico, por lo general debido a la ateroesclerosis
acelerada, que probablemente se debe a inflamación crónica o a lesión
oxidativa crónica, o a ambos factores a la vez, de líquidos y órganos.
Manifestaciones hematológkas. La manifestación hematológica más frecuente
del SLE es la anemia, por lo general de tipo normocítico normocrómico,
lo que refleja la presencia de una enfermedad crónica. En algunos casos la
hemolisis comienza pronto y es muy intensa, por lo que debe administrarse
una dosis alta de glucocorticoides, casi siempre con resultado positivo. También
es común observar leucopenia, que suele consistir en linfopenia, no en
granulocitopenia; rara vez predispone a padecer infecciones y no necesita
tratamiento.
No obstante, la trombocitopenia puede ser un problema recurrente.
Si el recuento plaquetario es mayor de 40 000/pl y no hay hemorragia anormal
no es necesario administrar tratamiento alguno. Sin embargo, para los primeros
episodios de trombocitopenia o en los casos graves se administran dosis
altas de glucocorticoides (p. ej., 1 mg/kg/día de prednisona o su equivalente).
La anemia hemolítica o la trombocitopenia prolongada, recurrente o que requiere
una dosis excesiva de glucocorticoides debe tratarse por medio de otra
estrategia (véase el apartado de tratamiento más adelante en este capítulo).
Manifestaciones gastrointestinales. Náusea, a veces con vómito y diarrea,
son manifestaciones de una exacerbación del lupus eritematoso generalizado,
lo mismo que el dolor abdominal difuso causado por peritonitis autoinmunitaria
o vasculitis intestinal, o ambos problemas a la vez. Los incrementos en
las concentraciones séricas de aminotransferasa de aspartato {aspartate
aminotransferase,
AST) y aminotransferasa de alanina (alanine aminotransferase,
ALT) son comunes cuando el lupus eritematoso generalizado se encuentra
activo. Estas manifestaciones mejoran de inmediato al administrar glucocorticoides
por vía generalizada. La vasculitis intestinal puede ser muy peligrosa;
algunas de sus complicaciones son perforaciones, isquemia, hemorragia y
sepsis. Su tratamiento consiste en administrar un esquema inmunosupresor
enérgico a base de glucocorticoides en dosis altas; si recurre es necesario buscar
otros tipos de terapéutica.
Manifestaciones Oculares. El SLE se acompaña frecuentemente de síndrome
de Sjogren (cap. 317) y conjuntivitis inespecífica, pero éstos rara vez ponen
en peligro la vista. Por el contrario, la vasculitis retiniana y la neuritis óptica
son manifestaciones graves: pueden provocar ceguera en un lapso de días a
semanas. Se recomienda administrar un tratamiento enérgico a base de
inmunosupresores,
si bien no existen estudios clínicos comparativos que demuestren
su eficacia. Dos complicaciones del tratamiento con glucocorticoides son
las cataratas (frecuente) y el glaucoma.
ANÁLISIS DE LABORATORIO
Los estudios de laboratorio ayudan a: 1) establecer o descartar el diagnóstico;
2) vigilar la evolución de la enfermedad, en particular para prever que está
ocurriendo una exacerbación o lesión orgánica, y 3) para identificar algún
efecto adverso del tratamiento.
Pruebas de autoanticuerpOS (cuadros 313-1 y 313-3). Desde el punto de vista
del diagnóstico, los autoanticuerpos más importantes por identificar son los
anticuerpos
antinucleares (ANA), puesto que la prueba resulta positiva en más de
95% de los pacientes, casi siempre al principio de los síntomas. En unos cuantos
pacientes los ANA aparecen al año de iniciados los síntomas; es por esta razón
que conviene repetir el estudio. También existe el lupus sin ANA, pero es muy
raro en los adultos y suele acompañarse de otros autoanticuerpos (anti-Ro o
anti-DNA). Los anticuerpos IgG contra el DNA de doble hebra (double-stranded
DNA, dsDNA) (pero no contra el DNA de una sola hebra) son específicos de SLE.
No existe una prueba internacional estandarizada para los ANA; las variaciones
entre los diversos laboratorios es muy amplia. La prueba de inmunoabsorbente
ligada a enzimas (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) y las reacciones
inmunofluorescentes del suero con el dsDNA en el flagelado Crithidia luáliae
tienen una sensibilidad de aproximadamente 60% para SLE; la identificación de
anti-dsDNA intensamente ávido en el análisis de Farr no es tan sensible, pero se
correlaciona mejor con el riesgo de nefritis. La concentración de anti-dsDNA
varía con el tiempo. En algunos pacientes la elevación de anti-dsDNA presagia
una exacerbación, en especial de nefritis o vasculitis. Los anticuerpos contra
Sm también son específicos de SLE y ayudan al diagnóstico; sin embargo, no se
correlacionan con la actividad de la enfermedad ni con las manifestaciones clínicas.
Los anticuerpos contra fosfolípidos (aPL) no son específicos de lupus, pero
su presencia constituye uno de los criterios utilizados para su clasificación e
identifica
a los pacientes con mayor riesgo de padecer obstrucción venosa o arterial,
trombocitopenia y abortos. Existen dos pruebas aceptadas que miden diversos
anticuerpos (anticardiolipina y anticoagulante de lupus): 1) ELISA para
anticardiolipina
(estandarizado internacionalmente con buen potencial de reproducción)
y 2) un tiempo de protrombina activada sensible basado en fosfolípidos
como el de la prueba del veneno diluido de víbora de Russell (Vípera russelli).
En algunas instituciones también se recomienda medir los anticuerpos contra la
glucoproteína 1 P > cofactor proteínico sérico que es el destinatario de la mayor
2
parte de los anticuerpos contra la cardiolipina y algunos anticoagulantes del lupus.
La concentración alta de IgG anticardiolipina (>50 UI) indica un gran riesgo
de padecer un episodio clínico de coagulación. La cantidad de aPL varía con el
tiempo; por tanto, está justificado repetir las pruebas cuando aparecen
manifestaciones
clínicas de síndrome de anticuerpos antifosfolípido (antiphospholipid
antibody syndrome, APS). Para establecer el diagnóstico de este síndrome, con o
sin SLE, es necesario que exista coagulación o abortos repetidos y por lo menos
dos pruebas positivas para aPL con diferencia mínima de 12 semanas.
Diseminadas: fatiga, malestar general, fiebre, anorexia, 95
pérdida de peso
Musculoesqueléticas 95
Artralgias y mialgias 95
Poliartritis no erosiva 60
Deformidades de las manos 10
Miopatía y miositis 25/5
Necrosis isquémica de hueso 15
Cutáneas 80
Fotosensibilidad 70
Eritema malar 50
Úlceras orales 40
Alopecia 40
Eritema discoide 20
Eritema por vasculitis 20
Otras (p. ej., urticaria, lupus cutáneo subagudo) 15
Hematológicas 85
Anemia (de enfermedades crónicas) 70
Leucopenia (<4 000/pl) 65
Linfopenia (<1 500/pl) 50
Trombocitopenia (< 100 000/pl) 15
Linfadenopatía 15
Esplenomegalía 15
Anemia hemolítica 10
Neurológicas 60
Trastornos cognoscitivos 50
Alteraciones emocionales 40
Cefalalgia 25
Convulsiones 20
fvlononeuropatía y polineuropatía 15
Apoplejía, isquemia transitoria 10
Confusión aguda o trastornos del movimiento 2-5
Meningitis aséptica, mielopatía <1
Cardíopulmonares 60
Pleuritis, pericarditis, derrames 30-50
Miocarditis, endocarditis 10
Neumonitis por lupus 10
Arteriopatía coronaria 10
Fibrosis intersticial 5
Hipertensión pulmonar, ARDS, hemorragia <5
Síndrome de encogimiento pulmonar <5
Renales 30-50
Proteinuria >500 mg/24 h, cilindros celulares 30-50
Síndrome nefrótico 25
Nefropatía terminal 5-10
Digestivas 40
Inespecíficas (náusea, dolor leve, diarrea) 30
Enzimas hepáticas anormales 40
Vasculitis 5
Trombosis 15
Venosa 10
Arterial 5
Oculares 15
Síndrome de Sjogren 15
Conjuntivitis, episcleritis 10
Vasculitis 5
CUADRO 313-5 MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DEL LUPUS
ERITEMATOSO GENERALIZADO
E f e c t o s a d v e r s o s i m p o r t a n t e s o c o m u n es
NSAID, salicilatos (Ecotrin
yacido acetilsalicilico
de St. Joseph 0
aprobado por la FDA
para utilizarse en el SLE)
Glucocorticoides tópicos
Protectores solares tópicos
Hidroxicloroquina 0
(se puede añadir
quinacrina o sustituirse)
DHEA (deshidroepiandrosterona)
Metotrexato B (para
dermatitis, artritis)
Glucocorticoides,
orales (varias marcas
0
específicas están
aprobadas por la FDA
para utilizarse en el SLE)
Metilprednisolona,
succinato sódico, IV o
(aprobada para la nefritis
lúpica)
Ciclofosfamida b
IV
Oral
icofenolato de mofetilo b
Azatioprina 0
Suelen requerirse dosis haci,
los límites superiores del
intervalo recomendado
De potencia medía para la
cara; de potencia leve a
elevada en otras zonas
SPF 15 por lo menos; 30+ de
preferencia
200-400 mg cada 24 h (100
mg/día)
200 mg/día
10-25 mg una vez por semana,
PO o SC, con ácido fólico; se
disminuye la dosis si la CrCI
<60 ml/min
Prednisona, prednisolona: 0.5-1
mg/kg por día en el SLE
grave
0.07-0.3 mg/kg por día o cada
tercer día en enfermedad
más leve
Para la enfermedad grave, 1 g
IV cada 24 h durante 3 días
7-25 mg/kg cada mes x 6;
considérese administración
de mesna con la dosis
1.5-3 mg/kg por día
Se disminuye la dosis ante una
CrCI de <25 ml/min
2-3 g/día PO; se disminuye la
dosis si CrCI <25 ml/min
2-3 mg/kg por día PO; se
disminuye la frecuencia de
la dosis si la CrCI <50 ml/min
A2R/inhibidores de la ACE,
glucocorticoides, fluconazol,
metotrexato, tiazidas
Ninguna conocida
Ninguna conocida
Ninguna conocida
No se han dilucidado
Acitretina, leflunomida, NSAID
y salicilatos, penicilinas,
probenecid, sulfonamídas,
trimetoprim
A2R/antagonistas de ACE,
antiarrítmicos clase III, p , ciclosporina,
2
NSAID y salicilatos,
fenotiazinas, difenilhidantoína,
quinolonas, rifampicina, risperidona,
tiazidas, sulfonilureas,
warfarina
Igual que para glucocorticoides
orales
0
Alopurinol, supresores de
la médula ósea, factores
estimulantes de colonia,
doxorrubicina, rituximab,
succinílcolina, zidovudina
Aciclovir, antiácidos,
azatioprina, resinas fijadoras
de ácido biliar, ganciclovir,
hierro, sales, probenecid,
anticonceptivos orales
Inhibidores de ACE, alopurinol,
supresores de médula ósea,
interferones, micofenolato de
mofetilo, rituximab, warfarina,
zidovudina
NSAID; mayor frecuencia de meningitis aséptica, transaminitis,
dísfunción renal, vasculitis de piel; toda la clase, sobre todo
inhibidores específicos de la COX-2, pueden aumentar el
riesgo de infarto miocárdico
Salicilatos; ototoxicidad, acúfenos
Ambos: complicaciones y síntomas gastrointestinales,
reacciones alérgicas, dermatitis, mareos, insuficiencia renal
aguda, edema, hipertensión
Atrofia cutánea, dermatitis por contacto, foliculitis,
hipopigmentación, infecciones
Dermatitis por contacto
Lesión retiniana, agranulocitosis, anemia aplásica, ataxia,
miocardiopatía, mareos, miopatía, ototoxicidad, neuropatía
periférica, pigmentación de la piel, convulsiones,
trombocitopenia
La quinacrina por lo general produce una coloración amarilla
difusa de la piel
Acné, irregularidades menstruales, concentraciones séricas
elevadas de testosterona
Anemia, supresión de la médula ósea, leucopenia,
trombocitopenia, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad,
infecciones, neurotoxicidad, fibrosis pulmonar, neumonitis,
dermatitis grave, convulsiones
Infección, infección porVZV, hipertensión, hiperglucemia,
hipopotasiemia, acné, reacciones alérgicas, ansiedad, necrosis
aséptica de hueso, cambios cushingoides, insuficiencia
cardiaca congestiva, piel frágil, insomnio, irregularidades
menstruales, fluctuaciones del talante, osteoporosis, psicosis
Igual que para los glucocorticoides orales (si se utiliza en
forma repetida); anafilaxia
Infección, infección porVZV, supresión de la médula ósea,
leucopenia, anemia, trombocitopenia, cistitis hemorrágica
(menos con administración IV), carcinoma de la vejiga,
alopecia, náusea, diarrea, malestar, cáncer, insuficiencia
ovárica y testicular
Infecciones, leucopenia, anemia, trombocitopenia, linfoma,
trastornos linfoproliferativos, cáncer, alopecia, tos, diarrea,
fiebre, síntomas gastrointestinales, cefalea, hipertensión,
hipercolesterolemia, hipopotasiemia, insomnio, edema
periférico, transaminitis, temblor, exantema
Infecciones, infección porVZV, supresión de la médula
ósea, leucopenia, anemia, trombocitopenia, pancreatitis,
hepatotoxicidad, cáncer, alopecia, fiebre, enfermedad
seudogripal, síntomas gastrointestinales
0Indica que el medicamento está aprobado para utilizarse en el SLE por la Food
and Drug
Administration (FDA) de Estados Unidos.
" Indica que el medicamento se ha utilizado con glucocorticoides en los
estudios que
muestran eficacia. v
Nota: A2R, receptor a la angiotensina 2 {angiotensin 2 receptor); ACE, enzima
convertidora
de angiotensina (angiotensin converting enzyme); CrCI, depuración de
creatinina (creatinine
clearance); COX-2, ciclooxigenasa 2; NSAID, fármacos antiinflamatorios no
esteroideos; SPF,
factor de protección solar (sun protection factor); VZV, virus de varicela zoster
(varicella-zoster
virus); IV, vía intravenosa; PO, vía oral.
Una prueba de autoanticuerpo adicional con valor pronóstico cuando es
positiva (no se utiliza para el diagnóstico) detecta anti-Ro, lo cual indica un
mayor riesgo de lupus neonatal, síndrome de Sjógren y SCLE. Las mujeres en
edad de procrear y con SLE deberán de someterse a detección sistemática de
aPL y anti-Ro.
Pruebas t r a d i c i o n a l e s para e l d i a g n ó s t i c o . En la biometría
hemática completa,
recuento plaquetario y examen general de orina se identifican anormalidades
que contribuyen a establecer el diagnóstico y ayudan a tomar decisiones
terapéuticas.
Pruebas para V i g i l a r la e v o l u c i ó n . Es conveniente vigilar ciertos
signos que
indican el estado del daño orgánico conocido durante las exacerbaciones del
SLE. Destacan entre ellas la concentración de hemoglobina, el recuento
plaquetario,
el examen general de orina y la concentración sérica de creatinina o
albúmina. También es muy atractivo conocer otros indicadores de la actividad
de la enfermedad. Algunos de éstos son la concentración de anticuerpos anti-
DNA, varios componentes del complemento (el más utilizado es C3), productos
activados del complemento (incluidos los que unen al receptor C4d sobre
los eritrocitos), genes inducibles de interferon (IFN), interleucina-2 (IL-2)
soluble y adiponectina urinaria o proteína 1 quimiotáctica de monocitos en
orina. Ninguno coincide de manera uniforme como un indicador confiable
de la exacerbación o de la respuesta a las intervenciones terapéuticas. El
médico
habrá de determinar en cada paciente si ciertos cambios en las pruebas
de laboratorio predicen una exacerbación. Si tal es el caso, está demostrado
que modificar el tratamiento en respuesta a estos cambios previene las
exacerbaciones.
Además, dada la mayor prevalencia de ateroesclerosis en el lupus
eritematoso generalizado, es recomendable seguir las recomendaciones del
National Cholesterol Education Program para las pruebas y el tratamiento, lo
que incluye la calificación del lupus eritematoso generalizado como un factor
de riesgo independiente, de un modo similar a la diabetes mellitus.
Q LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO
No existe curación para el SLE y las remisiones sostenidas completas son muy
raras.
Por tanto, el médico debe concentrarse en reducir las exacerbaciones agudas,
para
I n t e r a c c i o n es
M e d i c a m e n t o Intervalo d e d o s i f i c a c i ó n medicamentosas
más tarde diseñar estrategias de mantenimiento destinadas a suprimir los síntomas
lo más posible y evitar el daño orgánico. Casi todos los pacientes se resignan a
padecer
algunos efectos secundarios de los medicamentos. La elección terapéutica depende
de:
1) si las manifestaciones de la enfermedad ponen en peligro la vida o pueden causar
daño orgánico, lo que justifica un tratamiento enérgico; 2) si las manifestaciones son
potencialmente reversibles, y 3) el mejor método para prevenir las complicaciones
del
SLE y su tratamiento. En el cuadro 313-5 se describen los diversos tratamienlos,
dosis
y efectos adversos.
TERAPIA CONSERVADORA PARA EL TRATAMIENTO DEL SLE QUE
NO ES POTENCIALMENTE LETAL. En los pacientes con fatiga, dolor y
autoanticuerpos
de SLE pero sin daño orgánico importante, el objetivo terapéutico principal
será suprimir los síntomas. Los medicamentos más utilizados son los analgésicos
y antipalúdicos. Los NSAID son analgésicos/antiinflamatorios de utilidad, sobre todo
en caso de artritis/artralgias. Sin embargo, dos aspectos principales en la actualidad
indican precaución con el empleo de los NSAID. En primer lugar, los pacientes con
lupus
eritematoso generalizado en comparación con la población general tienen mayor
riesgo de sufrir meningitis aséptica provocada por los NSAID, elevación de las
transaminasas
séricas, hipertensión y disfunción renal. En segundo lugar, todos los NSAID,
en particular los que inhiben específicamente la ciclooxigenasa-2, incrementan el
riesgo de infarto miocárdico. La administración de paracetamol para controlar el
dolor
es una medida satisfactoria, pero los NSAID son más eficaces en algunos pacientes,
y no se han documentado los riesgos relativos de los NSAID en comparación con el
tratamiento a base de glucocorticoides en dosis bajas. Los antipalúdicos
(hidroxicloroquina,
cloroquina y quinacrina) a menudo reducen la dermatitis, la artritis y la
fatiga. Un ensayo aleatorizado, prospectivo y comparado con placebo, demostró que
la hidroxicloroquina reduce el número de exacerbaciones de la enfermedad;
también
disminuye con el tiempo la acumulación de lesión de los tejidos. Dada la potencial
toxicidad renal, los pacientes que reciben antipalúdicos habrán de someterse a
exámenes
oftalmológicos por lo menos cada año. Un ensayo prospectivo comparado
con placebo sugiere que la administración de dehidroepiandrosterona disminuye la
actividad en la enfermedad. Si la calidad de vida es inadecuada pese a estas medidas
conservadoras, será necesario el tratamiento con dosis bajas de glucocorticoides de
acción general.
SLE POTENCIALMENTE LETAL: VARIEDADES PROLIFERATIVAS DE
NEFRITIS POR LUPUS. La base del tratamiento de cualquier manifestación
del SLE potencialmente letal o que puede dañar un órgano, es la administración
generalizada de glucocorticoides (de 0.5 a 2 m g / k g / d í a por vía oral o 1 000 mg
de
succinato sódico de metilprednisolona por vía intravenosa diariamente durante tres
días seguido de 0.5 a 1 mg/kg/día de prednisona o su equivalente). La evidencia
de que los glucocorticoides salvan la vida de estos pacientes deriva de una serie de
estudios retrospectivos que se realizaron antes de la era de la diálisis; la
supervivencia
es bastante más prolongada en los individuos con glomerulonefritis proliferativa
difusa
que reciben dosis altas de glucocorticoides (de 40 a 60 mg de prednisona
diariamente
durante cuatro a seis meses) que en los que reciben dosis menores. En la actualidad,
las dosis altas se utilizan durante un periodo breve; los estudios clínicos más
recientes
sobre las acciones realizadas ante un SLE agresivo utilizan estas dosis durante
cuatro
a seis semanas. Más tarde, se reducen de manera gradual pero con la mayor rapidez
que permita la situación clínica, hasta obtener una dosis de mantenimiento de 5 a 10
mg/día de prednisona o su equivalente o entre 10 y 20 mg cada tercer día. La
mayoría
de los pacientes con un episodio de lupus agresivo necesita varios años de
terapéutica
de mantenimiento con dosis reducidas de glucocorticoides, que pueden aumentarse
para prevenir o tratar las exacerbaciones. No obstante, se recomienda reducir
gradualmente los glucocorticoides, puesto que casi siempre provocan efectos
adversos
graves (cuadro 313-5). Los estudios prospectivos con testigos sobre la nefritis activa
por lupus demuestran que la administración de una dosis alta de glucocorticoides
(1 000 mg/día de metilprednisolona durante tres días) por vía intravenosa
comparada
con la vía oral acorta varias semanas el tiempo que transcurre hasta lograr la
mejoría
máxima, pero al final la función renal no mejora. El método tradicional es comenzar
el tratamiento del SLE potencialmente letal con bolos de glucocorticoides
intravenosos
en dosis altas, basados en los estudios sobre nefritis por lupus. Este sistema debe
tener en cuenta una variedad de factores, como la presencia de otras enfermedades
que se agravan con los glucocorticoides (infección, hiperglucemia, hipertensión,
osteoporosis,
etc.).
Los agentes citotóxicos/inmunosupresores que se añaden a los glucocorticoides
son recomendables para tratar el lupus eritematoso generalizado importante. Casi
todos los ensayos comparativos prospectivos en el lupus eritematoso generalizado
que implican agentes citotóxicos se han realizado en pacientes con nefritis lúpica, y
siempre en combinación con glucocorticoides. Por tanto, las siguientes
recomendaciones
son aplicables al tratamiento de la nefritis; se cuenta con escasa información
respecto a la eficacia del micofenolato de mofetilo en otras formas de lupus
eritematoso
generalizado. La ciclofosfamida (un alquilante) o el micofenolato de mofetilo
(un inhibidor relativamente específico del linfocito que tiene acción sobre la
monofosfatasa
de inosina y por tanto en la síntesis de purina) es una opción aceptable
para la inducción de la mejoría en pacientes graves. La azatioprina (un análogo de
purina y antimetabolito específico de ciclo) es eficaz pero más lenta para influir en la
respuesta. En los pacientes cuyas biopsias renales muestran enfermedad de ISN
grado
III o IV, el tratamiento en las primeras fases con combinaciones de glucocorticoides
y comparativos
ciclofosfamidas reduce el avance a la ESRD y mejora la sobrevida. Los estudios a
corto
plazo con glucocorticoides más micofenolato de mofetilo muestran que este
esquema
es más seguro y no inferior a la ciclofosfamida para inducir a la mejoría, y que el
micofenolato (o la azatioprina) es más seguro que la ciclofosfamida para mantener
la mejoría después de una fase de inducción de seis meses. Si se utiliza
ciclofosfamida,
la dosis recomendada es de 500 a 750 m g / m por vía intravenosa, cada mes
2 mayor (del doble o triple) en las mujeres con SLE. Asimismo, la muerte fetal es
durante tres a seis meses, luego la suspensión con introducción de micofenolato o
azatioprina. La frecuencia de insuficiencia ovárica, un efecto común del tratamiento
con ciclofosfamida, puede reducirse mediante el tratamiento con un agonista de
hormona liberadora de gonadotropina antes de cada dosis de ciclofosfamida. Los
estudios europeos han sugerido que la ciclofosfamida en dosis totales de 500 mg
cada dos semanas hasta seis dosis tiene la misma eficacia que las dosis más altas
y duraciones más prolongadas antes recomendadas, durante un periodo de cinco a
siete años. La mayoría de los pacientes eran caucásicos; no está claro si los datos
son aplicables a todos los grupos de enfermos estadounidenses. Las respuestas a la
ciclofosfamida y al micofenolato comienzan tres a 16 semanas después de iniciar el
tratamiento, en tanto que las respuestas a glucocorticoide comienzan en las
primeras
24 h. Los pacientes con elevadas concentraciones séricas de creatinina [p. ej., >265
Limol/L (>3.0 mg/100 mi)] durante muchos meses de duración y con calificaciones
de cronicidad elevadas en la biopsia renal posiblemente no responderán. En lo
referente
a la eficacia del micofenolato en comparación con la ciclofosfamida, gran parte
de los estudios del primero son breves (menos de cinco años). Estos datos son de
utilidad pero no describen en forma adecuada la utilidad global de ese enfoque, ya
que la ciclofosfamida en comparación con los glucocorticoides solos reduce la ESRD,
un cambio que puede detectarse en cohortes de estudio de aproximadamente cinco
años después de iniciado el tratamiento. Es controvertible la duración recomendada
del tratamiento con ciclofosfamida. Se dispone de datos que apoyan el tratamiento
1) una vez por mes por vía intravenosa durante seis meses seguido de dos años más
de dosis trimestrales, 2) durante 12 semanas seguido de azatioprina y 3) durante
seis
meses seguido de azatioprina o micofenolato. En general, la ciclofosfamida puede
suspenderse cuando resulta claro que un paciente está mejorando; la posibilidad de
exacerbación de la enfermedad se reduce si se continúa el tratamiento con uno
de los agentes citotóxicos/inmunosupresores antes mencionados. La respuesta de la
nefritis lúpica a la ciclofosfamida y los glucocorticoides es mejor en grupos de
pacientes
caucásicos que en afroestadounidenses. El micofenolato es una mejor opción para
estos últimos, pero se requieren los resultados de estudios a largo plazo antes que
se pueda validar esta recomendación. Los efectos adversos que más probablemente
influyen en la opción del paciente en contra del empleo de ciclofosfamida son una
tasa elevada de insuficiencia ovárica o testicular irreversible con dosis acumuladas
crecientes, náusea y malestar que a menudo acompañan a cada dosis intravenosa,
alopecia e infecciones frecuentes.
Puesto que el tratamiento con glucocorticoide más ciclofosfamidas tienen muchos
efectos adversos y a menudo son desagradables para los pacientes, se han
investigado diferentes tratamientos que sean menos tóxicos; esto llevó al estudio
reciente y al empleo del micofenolato. La azatioprina (un antagonista de purina)
añadida a glucocorticoides probablemente reduce el número de exacerbaciones de
lupus eritematoso generalizado y la necesidad de glucocorticoide de
mantenimiento;
también ayuda a mantener la mejoría obtenida con tratamientos de acción más
rápida
(glucocorticoides más micofenolato o ciclofosfamida). Los pacientes que tienen
deficiencia homocigota de la enzima TMPT, que es necesaria para metabolizar el
producto 6-mercaptopurina de la azatioprina, no recibirán azatioprina en virtud de
que corren un mayor riesgo de supresión de la médula ósea. La azatioprina oral
diaria
tiene menos efectos adversos que la ciclofosfamida. Ocurre una mejoría satisfactoria
en cerca de 80% de los pacientes con nefritis lúpica que reciben ciclofosfamida o
micofenolato a uno a dos años de seguimiento. Sin embargo, por lo menos 50% de
estos individuos tienen exacerbaciones de nefritis en los siguientes cinco años, y es
necesario repetir el tratamiento. El clorambucilo es un agente alquilante que puede
sustituir a la ciclofosfamida; este agente conlleva un mayor riesgo de supresión
irreversible
de la médula ósea. El metotrexato (un antagonista de ácido folínico) es de
utilidad en el tratamiento de la artritis y la dermatitis pero probablemente no en la
enfermedad potencialmente letal. En pacientes con lupus eritematoso generalizado
se está estudiando la utilidad de la leflunomida, un antagonista de pirimidina con
acción
relativamente específica sobre el linfocito, autorizado para utilizarse en la artritis
reumatoide. No se ha estudiado en ensayos comparativos prospectivos en pacientes
con lupus eritematoso generalizado la ciclosporina, que inhibe la producción de IL-2
e inhibe las funciones del linfocito T, pero no obstante, algunos clínicos la utilizan.
Puesto que tiene nefrotoxicidad potencial, pero ningún efecto tóxico sobre la médula
ósea, el autor la utiliza (en dosis de 3 a 5 mg/kg por día PO) en pacientes con
citopenia
por SLE resistentes a corticoesteroides o resistentes a corticoesteroides que han
presentado supresión de la médula ósea tras la administración de los agentes
citotóxicos
estándar.
Es importante hacer notar que se dispone de escasos estudios aleatorizados,
y prospectivos sobre cualquier agente en el lupus eritematoso generalizado
potencialmente letal que no incluyan nefritis. Por consiguiente, el empleo de
glucocorticoides
más ciclofosfamida o micofenolato en otros trastornos en potencia fatales se
basa en los estudios realizados en pacientes con nefritis.
SITUACIONES ESPECIALES EN EL SLE QUE REQUIEREN OTRAS
TERAPÉUTICAS. Embarazo y lupus. El índice de fertilidad en los varones
y mujeres con SLE es probablemente normal. Sin embargo, el índice de abortos es
mayor
en las madres con una gran actividad del lupus, anticuerpos antifosfolípidos o
nefritis.
La actividad de la enfermedad se puede suprimir con glucocorticoides por via
diseminada.
Existe una enzima placentaria llamada 11-p-deshidrogenasa 2 que desactiva
a los glucocorticoides; es más eficaz para desactivar a la prednisona y prednisolona
que los glucocorticoides fluorados dexametasona y betametasona. Por consiguiente,
el
lupus materno debe tratarse con prednisona o prednisolona utilizando la menor
dosis
eficaz durante el periodo más breve posible. Algunos de los efectos adversos de los
glucocorticoides (principalmente betametasona) en el feto son bajo peso al nacer,
anormalidades en el desarrollo del sistema nervioso central (SNC) y predisposición
a síndrome metabólico de adulto. En algunos estudios comparativos prospectivos se
ha encontrado que, en las pacientes con SLE, aPl (por lo menos en dos ocasiones) y
abortos previos, el tratamiento con heparina (clásica o de bajo peso molecular) y
una
dosis reducida de ácido acetilsalicílico aumenta considerablemente la proporción de
recién nacidos vivos. Un problema adicional en el feto es la presencia de anticuerpos
contra Ro, en ocasiones acompañados de lupus neonatal (eritema y bloqueo
cardiaco
congénito). Este último es potencialmente letal, de manera que la presencia de anti-
Ro
obliga a vigilar la frecuencia cardiaca fetal y a intervenir de inmediato en caso de
sufrimiento.
Las mujeres con SLE casi siempre toleran bien el embarazo sin exacerbaciones.
No obstante, un número pequeño desarrolla exacerbaciones enérgicas que
requieren
glucocorticoides abundantes o de un parto de pretérmino. El desenlace materno es
más desfavorable en las mujeres con nefritis activa o lesión orgánica irreversible de
los
ríñones, cerebro o corazón.
Lupus y síndrome de anticuerpo antifosfolípido. Los pacientes con lupus
eritematoso generalizado que tienen coagulación sanguínea venosa o arterial, o
abortos espontáneos repetidos, o ambos casos a la vez, y que presentan por lo
menos dos pruebas positivas para aPL, tienen síndrome de anticuerpo
antifosfolípido
(APS) y habrán de tratarse mediante tratamiento anticoagulante a largo plazo. Es
recomendable un índice internacional normalizado (International Normalized Ratio,
INR) elegido como objetivo de 2.0 a 2.5 en pacientes
con un episodio de coagulación venosa; se recomienda
un INR de 3.0 a 3.5 en pacientes con coágulos recidivantes
o coagulación arterial, sobre todo a nivel
del sistema nervioso central. Las recomendaciones
están basadas en estudios retrospectivos y prospectivos
de los episodios de coagulación después del
tratamiento y efectos adversos por el tratamiento
anticoagulante.
Crisis trombótica microvascular (púrpura
trombocitopénica trombótica, síndrome urémico
hemolítico). Este síndrome caracterizado
por hemolisis, trombocitopenia y trombosis microvascular
en los ríñones, cerebro y otros tejidos, tiene
un índice alto de mortalidad y es más frecuente en
personas jóvenes con nefritis por lupus. Los análisis
de laboratorio de mayor utilidad son la identificación
de esquistocitos en los frotis de sangre periférica
y la concentración sérica alta de deshidrogenasa
láctica. El intercambio de plasma o la plasmaféresis
salvan la vida de estos pacientes; no existen pruebas
sobre la eficacia de los glucocorticoides ni de los
citotóxicos.
Dermatitis por lupus. Los pacientes con cualquier
variedad de dermatitis por lupus deben reducir
al mínimo su exposición a la luz ultravioleta,
vistiendo ropa adecuada y bloqueadores solares con
un factor protector mínimo de 15. Los glucocorticoides
y antipalúdicos (como hidroxicloroquina) tópicos
son bastante eficaces para reducir las lesiones
en la mayoría de los pacientes y son relativamente
inocuos. El tratamiento general con ácido retinoico
es una medida de utilidad en pacientes con mejoría
inadecuada tras glucocorticoides tópicos y antipalúdicos
los efectos adversos pueden ser graves (en particular las anormalidades
;
creatinina en suero [>124 pmol/L (>1.4 mg/100 mi)], hipertensión, síndrome
nefrótico (excreción de proteína en orina de 24 h de >2.6 g), anemia
[hemoglobina
<124 g/L (<12.4 g/100 mi)], hipoalbuminemia, hipocomplementemia,
aPL, género sexual masculino y etnicidad (afroamericanos, hispanoamericanos
y de ascendencia mestiza). Los datos relacionados con los desenlaces clínicos
en los pacientes con lupus eritematoso generalizado sometidos a trasplante

fetales) y hay requerimientos de notificación estrictos para su empleo en Estados

Unidos. Las dermatitis extensas, pruriginosas, ampollosas o ulcerativas casi siempre
renal muestran resultados combinados. Algunas series refieren un incremento
mejoran de inmediato al aplicar glucocorticoides por vía diseminada; no obstante, de dos tantos en el rechazo de injerto en comparación a los pacientes con otras
al reducir la dosis las lesiones a menudo se exacerban, obligando a administrar otro causas de nefropatía en etapa terminal (ESRD), en tanto que otros no
medicamento como hidroxicloroquina, retinoides o algún citotóxico como muestran
metotrexato diferencias. La sobrevida global de los enfermos es equiparable (85% a los dos
o azatioprina. Se han publicado algunos casos de dermatitis por lupus resistente años). La nefritis lúpica se presenta en casi 10% de los ríñones trasplantados.
al tratamiento que mejora con tacrolimús tópico (debe tenerse precaución debido al La invalidez en pacientes con lupus eritematoso generalizado es común y se
posible aumento del riesgo de sufrir neoplasias) o dapsona o talidomida por vía debe principalmente a fatiga crónica, artritis y dolor, lo mismo que a
generalizada (el gran peligro que representa la talidomida para el feto obliga a pedir nefropatía.
autorización y supervisión del fabricante). Hasta 25% de pacientes pueden experimentar remisiones, a veces por pocos
TRATAMIENTO PREVENTIVO. Para prevenir las complicaciones del SLE se años, aunque raras veces permanentes. Las causas principales de muerte en el
deben aplicar las vacunas correspondientes (se ha estudiado la administración de primer decenio de la enfermedad son actividad de enfermedad generalizada,
vacuna insuficiencia renal e infecciones; después, accidentes tromboembólicos que se
neumocócica y contra gripe en los pacientes con SLE; las exacerbaciones son
tornan en causas de mortalidad de frecuencia creciente.
similares a las de los individuos que reciben placebo) y suprimir las infecciones
urinarias
LUPUS MEDICAMENTOSO
recurrentes. Además, se deben iniciar las estrategias destinadas a prevenir la Se trata de un síndrome de ANA positivo que se acompañan de fiebre, malestar
osteoporosis en la mayoría de los pacientes que necesitan glucocorticoides por general, artritis o artralgias o mialgias intensas, serositis, eritema o cualquier
tiempo combinación de éstas. Este síndrome comienza durante el tratamiento con
prolongado o que tienen factores predisponentes. También es importante controlar ciertos
la hipertensión y prevenir la ateroesclerosis, vigilar y corregir las dislipidemias, medicamentos y sustancias biológicas; predomina en individuos de raza
tratar la blanca, es menos común en mujeres que el SLE, rara vez daña los ríñones o el
hiperglucemia y reducir la obesidad. encéfalo, poquísimas veces conlleva anti-dsDNA, a menudo se asocia con
TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES. La figura 313-3 muestra los objetivos anticuerpos
de varios agentes biológicos nuevos, y del micofenolato, todos los cuales en contra las histonas y suele resolverse en un lapso de algunas semanas
la actualidad se encuentran en ensayos clínicos. La mayor parte de las estrategias después de suspender el medicamento causal. La lista de fármacos que pueden
de tratamiento están orientadas a los linfocitos T o B, en particular los que causar este síndrome es extensa. Algunos de los más comunes son los
experimentan antiarrítmicos
activación, más que a todos los grupos celulares. Algunos tratamientos,
procainamida, disopiramida y propafenona; los antihipertensivos hidralazina,
según se indica en los dibujos amarillos, están autorizados por la Food and Drug
Administration (FDA) de Estados Unidos para utilizarse en enfermedades diferentes
varios inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los
al lupus eritematoso generalizado. En diversos estudios se ha empleado bloqueadores
inmunosupresión adrenérgicos beta; el antitiroideo propiltiouracilo; los antipsicóticos
enérgica con ciclofosfamida en dosis elevadas más esquemas de clorpromazina y litio; los anticonvulsivos carbamazepina y fenilhidantoína; los
tratamiento antilinfocito T, con trasplante de citoblastos hemopoyéticos autólogos antimicrobianos isoniazida, minociclina y macrodantina; el antirreumático
como último recurso para el tratamiento del lupus eritematoso generalizado grave sulfasalazina;
y resistente. Un informe reciente demostró una tasa de mortalidad estimada a más el diurético hidroclorotiazida; los antihiperlipidémicos lovastatina y
de cinco años de 15% y una remisión prolongada en 50%. Es de esperar que en simvastatina; y los interferones biológicos e inhibidores del factor de necrosis
la próxima edición de esta obra se recomienden métodos más eficaces y menos tumoral. Por lo general los ANA preceden a los síntomas, pero muchos de los
tóxicos para el tratamiento del lupus eritematoso generalizado con base en algunas fármacos antes mencionados inducen la formación de ANA en pacientes
de tales estrategias quejamás
F I G U R A 313-3. T r a t a m i e n t o s e x p e r i m e n t a l e s d e l S L E e n e n s a manifiestan síntomas de lupus medicamentoso. Conviene realizar un análisis
y o s c l í n i c o s r e a l i z a d o s e n 2 0 0 6 . Los recuadros
de ANA a la primera indicación o síntoma sugestivo y utilizar los resultados
verdes engloban intervenciones que están autorizadas por la FDA de Estados
de la prueba para decidir si se debe suspender el medicamento sospechoso.
Unidos para utilizarse en enfermedades
diferentes al lupus eritematoso generalizado. Los recuadros azules engloban
productos experimentales
no autorizados para utilizarse en alguna enfermedad. APRIL, un ligando que
induce a la proliferación; BCMA,
antigeno de maduración de linfocito B (8 cell maturation antigen); BCR, receptor
de linfocito B (8 cell receptor);
BLyS, estimulador de linfocito B (8 lymphocyte stimulator); CTLA4, antígeno
linfocítico citotóxico 4 de linfocito T
{cytotoxic Tcell lymphocyte antigen 4); DR, molécula de antígeno leucocítico
humano; IMPDH, deshidrogenasa de
monofosfato de inosina (inosine monophosphate dehydrogenase); MP
(macrophage)/DC (dentriticcell), macrófago/
célula dendrítica;TCR, receptor del linfocito T {Tcell receptor).
DESENLACES CLÍNICOS, PRONÓSTICO Y SOBREVIDA
•
La sobrevida en pacientes con lupus eritematoso generalizado en
Estados Unidos, Canadá, Europa y China es de aproximadamente
95% a cinco años, 90% a 10 años y 78% a 20 años. En Estados
Unidos, los afroestadounidenses y los hispanoestadounidenses con herencia
mestiza tienen un peor pronóstico que los caucásicos, en tanto que los
africanos que viven en África y los hispanoestadounidenses de origen
puertorriqueño
no lo tienen. Se desconoce la importancia relativa de las mezclas
de genes y las diferencias ambientales que contribuyen a las diferencias
étnicas.
En sociedades donde la atención médica moderna (y trasplante de órganos)
está disponible sólo para quienes pueden pagar, los tratamientos con
glucocorticoide por lo general representan el único tratamiento del lupus
grave; el pronóstico es peor que en los países desarrollados. Un pronóstico
desfavorable (alrededor de 50% de mortalidad en 10 años) en la mayoría de
las
series se asocia (al momento del diagnóstico) a elevadas concentraciones de