“Año de la Consolidación del Mar de Grau”

“Decenio de las personas con Discapacidad en el Perú 2007 – 2016”

ACTA DE SUPERVISION INOPINADA DEL SERVICIO DE LIMPIEZA Y

JARDINERIA COAR - REGIÓN
CONTRATO NRO. XXX-2015 - ORDEN SERVICIO Nro. XXXXX
SEMANA del día de mes al día de mes

En la ciudad de XXXXXXXXX, siendo las XX.XX horas del día XX de mes del año, reunidos en las
instalaciones del Colegio de Alto Rendimiento Región, se procede a supervisar el servicio de
XXXXXXXXXXXX, conforme los términos de referencia. En representación de la empresa “RAZÓN
SOCIAL DEL PROVEEDOR”, el/la Sr/Srta. NOMBRE COMPLETO DE REPRESENTANTE,
identificado con DNI N° XXXXXXXX, y por parte del Colegio de Alto Rendimiento Región
estuvieron presente el Sr. NOMBRE COMPLETO, identificado con DNI XXXXXXXX, en calidad de
Encargado de Servicios. De lo supervisado se reporta lo siguiente:

1. Responsable de la Supervisión
1.1…………………………………………………………………Cargo…………………………
1.2…………………………………………………………………Cargo………………………

2. Descripción de la Supervisión
………………..………………………………………….……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………..…………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………..…………….…………………………………………………………………………
3. Recomendaciones
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………..……………………………………………………….……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
4. Observaciones y Ocurrencias
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….…………………….…………………………………………………
……………………………………..…………………………………………………………………………
Siendo las XX.XX horas del día XX del mes de XXXXXX del año 2015, en señal de conformidad
se suscribe la presente acta, se concluye la supervisión y control del servicio de limpieza y
jardinería

Por representación del COAR XXXX Por Representación del Contratista XXXXXXXX

_______________________________ ___________________________________
Nombre Completo Nombre Completo
Supervisor del proveedor del servicio Encargado de Servicios
RAZÓN SOCIAL DEL PROVEEDOR COAR REGIÓN