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Manual Práctico
de Reumatología Pediátrica
Autores - Compiladores
Dra. Graciela Espada | Dra. Clara Malagón Gutiérrez | Dr. Carlos Daniel Rosé
KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP
nobuko
Manual práctico de reumatología pediátrica / Graciela Espada...[et.al.]. - 1a ed. -
Buenos Aires: Nobuko, 2006.
972 p. + CD-ROM: il.; 25x17 cm.
ISBN 987-584-061-0
1. Reumatología Pediátrica.
CDD 618.92
La reproducción total o parcial de este libro, en cualquier forma que sea, idéntica o modificada, no
autorizada por los autores, viola derechos reservados; cualquier utilización debe ser previamente
solicitada.
© 2006 nobuko
ISBN-10: 987-584-061-0
ISBN-13: 978-987-584-061-4
Agosto de 2006
Este libro fue impreso bajo demanda, mediante tecnología digital Xerox en
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Prefacio 25
Prólogo 27
En memoria al Dr. Antonio Reginato 29
Introducción 31
CAPÍTULO I
Ciencias básicas 33
Conceptos básicos de Inmunología Clínica | DRA. DIANA I. LIBERATORE 35
Mediadores de inflamación | DR. MARCO GATTORNO Y DR. ALBERTO MARTINI 51
Genómica en Reumatología Infantil | DRA. MARTA B. MOROLDO Y DR. DAVID 57
NEVILLE GLASS
Metodología de la Investigación en Reumatología | DRA. MARTA B. 71
MOROLDO Y DR. EDWARD H. GIANNINI
CAPÍTULO II
Abordaje diagnóstico de las Enfermedades Reumáticas en la infancia 85
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 87
Semiología | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 89
Interpretando datos: ¿cuándo sospechar una Enfermedad Reumática? | 113
DRA. GRACIELA ESPADA
Dorso lumbalgia en la edad pediátrica | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 125
CAPÍTULO IV
Artropatías Sindrómicas 181
Síndromes genéticos con manifestaciones reumáticas | DR. CARLOS D. 183
ROSÉ Y DR. BALU ATHREYA
CAPÍTULO V
Enfermedades autoinmunes 191
Mecanismos patogénicos y epidemiología de las enfermedades 193
autoinmunes en la edad pediátrica | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 197
Dermatomiositis Juvenil (DMJ) | DRA. SHEILA KNUPP FEITOSA DE OLIVEIRA 213
Esclerodermia | DRA. BLANCA H. GOMES BICA 229
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC) - Síndromes de super- 241
posición | DR. FLAVIO R. SZTAJNBOK
Síndrome Antifosfolípido (SAF) en pediatría | DRA. EMILIA I. SATO Y DR. 251
LUIS A. AVERSA
Síndrome de Sjogren en edad pediátrica (SS) | DRA. MA. DEL PILAR GÓMEZ 261
MORA
CAPÍTULO VI
Vasculitis en la infancia 269
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 271
Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) | DRA. GRACIELA ESPADA 277
Enfermedad de Kawasaki (EK) | DR. RUBÉN J. CUTTICA 289
Poliarteritis Nodosa-Poliangeitis Microscópica | DR. DELFOR A. GIACOMONE Y 307
DRA. STELLA MARIS GARAY
Enfermedad de Takayasu | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 317
Granulomatosis de Wegener (GW) | DRA. MA. TERESA APAZ 323
Síndrome de Churg-Strauss (SCS) | DRA. MA. TERESA APAZ 333
Enfermedad de Behçet (EB) | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 341
Síndromes que simulan vasculitis primarias | DRA. CLARA MALAGÓN 347
GUTIÉRREZ
CAPÍTULO VII
Reumatismo no articular 351
Introducción | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 353
Dolores de crecimiento (DC) | DR. BRENO ÁLVAREZ DE FARIA PEREIRA 357
Síndrome de Hipermovilidad Articular (SHA) | DR. CLAUDIO A. LEN 363
Fibromialgia Juvenil (FMJ) | DR. CLOVIS A. ALMEIDA DA SILVA 369
Distrofia Simpática Refleja (DSR) | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 377
CAPÍTULO VIII
Enfermedades óseas en pediatría 383
Introducción | DR. CARLOS D. ROSÉ 385
Osteomalacia y raquitismo | DR. ROLANDO CIMAZ 387
Osteoporosis en la infancia | DR. ROLANDO CIMAZ 393
CAPÍTULO IX
Manifestaciones reumáticas de enfermedades no reumáticas 401
Manifestaciones reumáticas de enfermedades no reumáticas | DRA. 403
CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Manifestaciones reumáticas de las Endocrinopatías Juveniles | DRA. 405
CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Artropatías por cristales | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 411
Manifestaciones reumáticas asociadas a las dislipoproteinemias | DRA. 415
CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Manifestaciones reumáticas asociadas a las enfermedades hematoló- 417
gicas | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Capítulo X
Desórdenes ortopédicos que simulan Enfermedades Reumáticas 429
Introducción | DR. CARLOS D. ROSÉ 431
Síndromes dolorosos crónicos no inflamatorios del niño | DR. CARLOS D. ROSÉ 433
CAPÍTULO XI
Síndromes febriles 443
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 445
Síndrome Febril Prolongado (SFP) | DRA. IVONNE ARROYO 447
Enfermedades sistémicas autoinflamatorias | DRA. SILVIA M. MEIORÍN Y 457
DR. CARLOS D. ROSÉ
CAPÍTULO XII
Artritis asociadas a infección 477
Introducción | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 479
Sección I
Artritis Séptica | DR. JOSÉ GOLDENBERG Y DRA. ALESSANDRA BRUNS 481
Osteomielitis |DR. JOSÉ GOLDENBERG Y DRA. ALESSANDRA BRUNS 487
Sección II
Artritis Reactivas | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 493
Fiebre Reumática (FR) | DRA. MA. TERESA RAMOS ASCENSAO TERRERI 501
Artritis Reactiva Postestreptocóccica (ARPE) | DRA. CLARA MALAGÓN 515
GUTIÉRREZ
Artritis Reactiva Postentérica | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 517
Artritis Posvenérea | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 519
Síndrome de Reiter Juvenil | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 521
Causas misceláneas de Artritis Reactiva en edad pediátrica | DRA. 523
CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Sección III
Enfermedad de Lyme | DR. CARLOS D. ROSÉ 527
Brucelosis | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 537
Sífilis | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 539
Sección IV
Infecciones por Mycobacterias 541
Tuberculosis | DR. CLAUDIO A. LEN 541
Mycobacterias Atípicas | DR. CLAUDIO A. LEN 543
Sección V
Lepra | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 545
Sección VI
Artritis virales | DR. JOSÉ GOLDENBERG 549
Sección VII
Artritis desencadenadas por infecciones parasitarias | DRA. SONIA MA. 555
SAWAYA HIRSCHHEIMER
Infecciones causadas por otros agentes infecciosos | DRA. CLARA 559
MALAGÓN GUTIÉRREZ
Sección VIII
Espondilodiscitis en el niño | DR. ALEJANDRO CUNEO, DR. MIGUEL KARSACLIAN, 561
DRA. ROSARIO JURADO MEIZOSO Y DRA. RAQUEL GUARIGLIA PINTOS
Sección IX
Miositis virales | DRA. PAULA WEISSBROD Y DRA. GRACIELA ESPADA 573
Sección X
Artritis asociadas a inmunodeficiencias | DRA. BEATRIZ TAVARES COSTA 579
CARVALHO
CAPÍTULO XIV
Compromiso ocular en las Enfermedades Reumáticas 603
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA Y DR. CARLOS D. ROSÉ 605
Sección I
Uveítis en el paciente pediátrico | DRA. GRACIELA ESPADA 607
Sección II
Presentación clínica de la inflamación ocular | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 619
Conjuntivitis | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA Y DRA. GRACIELA ESPADA 621
Queratitis | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 623
Epiescleritis | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 625
Escleritis | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 627
Sección III
Neuritis Óptica | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 631
Papiledema | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 633
CAPÍTULO XV
Emergencias en Reumatología Infantil 639
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 641
Situaciones de emergencias en Reumatología Pediátrica | DR. EARL 643
SILVERMAN
CAPÍTULO XVI
Abordaje terapéutico del niño con Enfermedades Reumáticas (ER) 653
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 655
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) | DRA. ADRIANA S. DÍAZ 657
MALDONADO
Terapia sistémica con glucocorticoides | DRA. MA. ODETE ESTEVES HILÁRIO 663
Corticoesteroides intraarticulares | DRA. GRACIELA ESPADA 669
Drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DMARDs) e 673
inmunomoduladoras | DR. CARLOS D. ROSÉ Y DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Terapia biológica en las Enfermedades Reumáticas en Pediatría | DRA. 689
JUDITH A. SMITH, DR. RUY CARRASCO DR. DANIEL J. LOVELL
Y
Rehabilitación en Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) | DRA. SUSANA A. 703
GAGLIARDI
Opciones quirúrgicas en Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) | DRA. SUSANA A. 723
GAGLIARDI Y DRA. GRACIELA ESPADA
Aspectos psicosociales de las Enfermedades Reumáticas de la infan- 733
cia | DR. JOSEPH E. LEVINSON
CAPÍTULO XVII
Enfermedades inflamatorias no clasificadas 741
Introducción | DR. CARLOS D. ROSÉ 743
Sarcoidosis | DR. CARLOS OLMOS OLMOS 745
Policondritis Recidivante | DRA. ALEJANDRA B. PRINGUE 757
Síndrome de Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis, Osteítis (SAPHO) 763
| DRA. RUTH MA. ERASO GARNICA
Eritema Nodoso (EN) - Paniculitis | DRA. BEATRIZ H. LEÓN NOGUÉS 775
Eritema Multiforme (EM) | DR. CARLOS D. ROSÉ Dermatosis 801
Neutrofílicas (DN) | DR. CARLOS D. ROSÉ Osteoartropatía 805
Hipertrófica (OAH) | DRA. SILVIA M. MEIORÍN 811
CAPÍTULO XIX
Apéndice 853
Parte I | DR. LUIS LIRA WELDT Y DRA. MA. SOLEDAD TOSO LOYOLA 855
Sección I | Criterios de diagnóstico para Artritis Crónicas del niño 855
Sección II | Vasculitis 861
Sección III | Criterios diagnósticos de Fiebre Reumática (FR) 867
Sección IV | Enfermedades de Tejido Conectivo (ETC) 869
Sección V | Criterios de clasificación de Hipermovilidad Articular 877
Parte II | DRA. MARTA MIRANDA Y DRA. XIMENA NORAMBUENA RODRÍGUEZ 879
Sección VI | Valoraciones funcionales y calidad de vida... 879
CAPÍTULO XX
Casos clínicos de interés 891
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 893
Sección I | Enfermedad inusual
Artropatía neuropática de la insensibilidad congénita al dolor | DRA. 895
RENÉE SOUTO GASTELUMENDI
Chronic, Infantile, Neurologic, Cutaneous and Articular Syndrome 905
(CINCA) - Neonatal Onset Multysistem Inflammatory Disease
(NOMID) | DRA. CLAUDIA GOLDENSTEIN SCHAINBERG
Enfermedad de Behçet (EB) | DRA. MELBA MÉNDEZ, DR. VÍCTOR M. 907
HERNÁNDEZ GONZÁLEZ, DRA. CECILIA COTO HERMOSILLA, DRA. GLORIA VARELA
PUENTE † Y DRA. DOLORES T. CANTERA OCEGUERA
Enfermedad de Churg-Strauss (ECS) | DR. MANUEL FERRANDIZ ZAVALER 911
Enfermedad inusual en Occidente: Fiebre Mediterránea Familiar 913
(FMF) | DR. GARY STERBA
Lupus Neonatal (LN) | DRA. MAYRA RAUSEO, DRA. ANA MA. BRUN, DR. LUIS 915
NAVAS, DRA. CARLOTA ACOSTA Y DRA. IRAMA MALDONADO BASTIDAS
Osteomielitis Crónica Multifocal Recurrente | DRA. RUTH MA. ERASO 919
GARNICA Y DRA. CARMEN RESTREPO GONZÁLEZ
Quiste Dermoide | DRA. DOLORES T. CANTERA OCEGUERA, DRA. MELBA MÉNDEZ, 923
DR. VÍCTOR M. HERNÁNDEZ GONZÁLEZ, DRA. CECILIA COTO HERMOSILLA Y DRA.
GLORIA VARELA PUENTE †
Síndrome Antifosfolipídico Catastrófico | DR. MAURICIO ALEGRÍA MENDOZA 925
Sarcoidosis | DRA. DOROTHEE STICHWEH HEIMRICH 927
Sarcoidosis | DRA. MA. MARGARITA DUARTE 929
Sinovitis Histiocítica Familiar (SHF) | DRA. CLAUDIA GOLDENSTEIN 931
SCHAINBERG
Síndrome de Winchester | DRA. IRAMA MALDONADO BASTIDAS, DR. JESÚS 935
RONDÓN, DR. ISMERY CABELLO Y DRA. DANIA GUERRA
Sección II | Presentación inusual de una enfermedad común
Calcinosis: “leche de calcio” | DRA. MAYRA RAUSEO, DRA. ANA MA. BRUN, 939
DRA. CARLOTA ACOSTA, LIC. YOLANDA SERRANO Y DRA. IRAMA MALDONADO BASTIDAS
Dermatomiositis Juvenil (DMJ) con cardiomiopatía dilatada y trombo 945
intracavitario | DR. MARIO J. MORENO ÁLVAREZ
Linfadenitis Necrotizante Histiocítica (LNH) | DR. ALEX TAPIA ESPINOZA 949
Lumbalgia en un adolescente | DRA. CLAUDIA SAAD MAGLHAES Y DR. JAIME 951
OLBRICH NETO
Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) | DR. LUIS LIRA WELDT 957
Sección III | Viñeta radiológica
Calcinosis severa | DRA. MA. MARGARITA DUARTE 959
Espondilodiscitis | DR. ALEJANDRO M. CUNEO ETCHEVERRY, DR. MIGUEL 961
KARSACLIAN, DRA. ROSARIO JURADO MEIZOSO Y DRA. RAQUEL GUARAGLIA P INTOS
Abreviaturas 967
KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP
Prefacio
Estimados colegas:
¡Gracias!
Los autores
Prólogo
Luis R. Espinoza, MD
Secretario, PANLAR
Introducción
Por un lado, para el médico joven... que necesita una guía práctica para familia-
rizarse con las enfermedades reumáticas de la infancia.
Y por el otro, y justamente por ello, escrito en forma simple y directa para que
esté al alcance no sólo de los colegas interesados en enfermedades reumáti-
cas, sino también para aquellos generalistas que requieran revisar material
sobre una determinada entidad o adquirir una base para consultar cuando se
hallase frente a un caso clínico concreto.
Contenido
Los autores
Capítulo I
Ciencias básicas
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
Sistema inmune
36
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
37
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Inmunidad humoral
38
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
ser convertidos en IgG o IgE. Los linfocitos B que producen IgM son capaces de
cambiar la región constante de la cadena pesada, mientras que el segmento
VDJ permanece igual. Este mecanismo se conoce con el nombre de switch
isotípico. Estos eventos dependen de señales coestimuladoras dadas por
CD40 y CD40L y citoquinas: IL-2, IL-4, IL-6 e IL-10. La IL-4 estimula el “switch”
a IgE e IgG4; la IL-10 a IgG1, IgG3 e IgA y el factor transformador de creci-
miento β (TGF-β) a IgA.
La respuesta inmune humoral frente a antígenos proteicos requiere de la colabo-
ración T-B, por eso se denominan a los antígenos proteicos, antígenos T depen-
dientes. Ambas células, el linfocito T y el B, reconocen al mismo antígeno. El
encuentro entre el linfocito T y la célula dendrítica precede al encuentro del
mismo linfocito T con el linfocito B. Los linfocitos B maduros con BCRs (receptor
antigénico de la célula B) no autorreactivos ingresan en los órganos linfoides
secundarios (bazo y ganglios linfáticos) donde pueden encontrarse con antíge-
nos extraños. El BCR interactúa con el epítope antigénico y se produce la trans-
ducción de señales de activación al interior del linfocito B. A través de los proce-
sos de endocitosis y procesamiento, los linfocitos B expresarán péptidos asocia-
+
dos a las moléculas HLA de clase II que se presentarán al linfocito CD4 . El lin-
+
focito CD4 activado expresa CD40L (ligando de CD40 ó CD154) que interactúa
con el CD40 expresado en el linfocito B. Esta señal coestimuladora es esencial
para que se produzca la colaboración T-B.
Reconocimiento inmune
Las células dendríticas, como por ejemplo: las células de Langerhans de la piel,
se activan cuando sus receptores de superficie reconocen algún patrón molecu-
lar asociado a patógenos en la superficie de los microorganismos, aumentando
la expresión de las moléculas coestimuladoras B7 en su superficie. Las glicopro-
teínas B7.1 (CD80) y B7.2 (CD86) se denominan en su conjunto moléculas B7.
El antígeno es procesado por proteólisis dentro de la célula y luego es presen-
tado en su superficie en el contexto de los antígenos de histocompatibilidad
(HLA). Así activada, la célula dendrítica, migra al ganglio linfático local donde
presenta el antígeno a la célula T. Para activarse los linfocitos requieren seña-
les coestimuladoras que provienen de moléculas coestimuladoras de la superfi-
cie de células vecinas y de mediadores solubles como las citoquinas.
Esencialmente, estas moléculas son pares de receptores y ligandos. Los linfoci-
tos T requieren dos señales como mínimo para poder ser activados: el complejo
formado por el péptido asociado a las moléculas HLA y una señal coestimulado-
ra mediada por ejemplo por las moléculas CD80 y CD86 en la superficie de la
célula presentadora de antígeno. El reconocimiento de un antígeno en ausencia
de las moléculas CD80 ó CD86 lleva a la apoptosis de la célula T. La expresión
de estas moléculas en la célula presentadora de antígeno está controlada por el
sistema inmune innato. Los receptores TLRs cuando reconocen un patrón mole-
cular asociado a patógenos, inducen la aparición de CD80 y CD86, es decir, que
39
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Los anticuerpos están constituidos por dos cadenas livianas y dos pesadas. El
N terminal receptor posee un dominio variable que se unirá al antígeno a través
de tres regiones determinantes complementarias hipervariables. Al unirse con el
antígeno, las inmunoglobulinas de superficie inician una cascada de eventos
moleculares que culmina con la activación de la célula B, la proliferación clonal
y la generación de células plasmáticas.
40
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
que en el caso de los receptores α/β reconocen el complejo formado por el pép-
tido asociado a la molécula HLA. La mayoría de las células T γ/δ no reconocen
el complejo formado por el péptido asociado al HLA. Moléculas como la CD1 pue-
den presentar ciertos antígenos, especialmente lípidos y glucolípidos, otras célu-
las T γ/δ reconocen antígenos directamente como lo hacen los anticuerpos. Los
linfocitos T γ/δ abandonan el timo y migran, por ejemplo: al tubo digestivo donde
cumplen funciones de defensa en las mucosas.
Se estima que los linfocitos son capaces de producir alrededor de 1.015 regio-
nes variables de anticuerpos y, otro tanto de regiones variables para el receptor
de la célula T. Esto se logra por un proceso de recombinación que corta y modi-
fica los genes de la región variable.
Esto genera la diversidad necesaria con que cuenta el TCR para reconocer
miles de nuevos antígenos.
Receptor CD3
Subpoblaciones de linfocitos T
41
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
+ +
Linfocitos CD4 y CD8
Las dos subpoblaciones más importantes de células T se distinguen por dos
+
proteínas de superficie, CD4 y CD8. La mayor parte de los linfocitos CD8 tie-
nen actividad citotóxica y cumplen una función fundamental en la defensa con-
+
tra infecciones virales. Los linfocitos CD4 tienen una función de ayuda (“hel-
per”) promoviendo la proliferación, maduración y las funciones inmunológicas
de otras células.
Tolerancia periférica
La mayoría de los antígenos específicos de tejidos no están presentes en el
timo ni en la médula ósea, la tolerancia periférica complementa a la tolerancia
central o tímica y es muy importante para evitar la autoinmunidad. Se piensa
que cuando el linfocito se encuentra con antígenos propios se producen señales
42
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
Ruptura de la tolerancia
Los agentes infecciosos son un mecanismo importante en la activación de linfo-
citos T potencialmente autorreactivos. Hay evidencia importante de este meca-
nismo en esclerosis múltiple y en diabetes Tipo 1 al respecto. La liberación de
autoantígenos por el daño tisular, la activación de importantes poblaciones T por
superantígenos y la inducción de citoquinas inflamatorias y moléculas coestimu-
ladoras por productos microbianos son algunas de las explicaciones posibles.
También el mimetismo molecular, es decir, la similitud estructural entre los antí-
genos propios y algunos microbios, podría ser un factor clave en la activación
de clones autorreactivos.
43
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Inmunoregulación y citoquinas
44
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
Citoquinas
Las citoquinas son polipéptidos producidos por diferentes células que controlan
el crecimiento, la diferenciación y la activación celular a través de receptores en
las células blanco. Clásicamente las interleuquinas se dividen en dos grupos: las
que están relacionadas con la inmunoregulación: IL-2, 3, 4, 5, 9, 10, 12, 18, IFN-γ,
TNF-α y las que son responsables de la respuesta inflamatoria: IL-1, 6, 8, 10,
TNF-α. Sin embargo, estas funciones se superponen, su actividad biológica
depende de su concentración y de sus moléculas inhibitorias.
Quimoquinas
Las quimoquinas son citoquinas quimioatractantes importantes en la migración
de linfocitos, monocitos y neutrófilos a los sitios de inflamación.
Las α-quimoquinas tienen un aminoácido entre los dos primeros residuos de cis-
teína (CXC) y utilizan los receptores CXCR1 al CXCR4. Las β-quimoquinas tie-
nen los dos primeros residuos de cisteína adyacentes (CC) y utilizan los recep-
tores CCR1 al CCR8. Hay otras dos familias de quimoquinas: C y CXXXC.
La migración de las células T “naive” y de memoria a través de los ganglios
linfáticos está regulada por los receptores a las quimoquinas. Los linfocitos T
del tipo Th1 expresan preferencialmente CCR5 y los Th2, CCR3 y CCR4. Los
ligandos para el CCR5 son RANTES y las proteínas de inflamación macrofá-
gica (MIP-α y MIP-1β). El factor derivado de célula estromal (SDF-1) es el
ligando del CXCR4.
Se describió una deleción homocigota en el gen CCR5, llamada D32CCR5, que
genera un receptor no funcional, que provee resistencia a la infección por HIV-
1. Sin embargo, se han publicado algunos pacientes homocigotas para la dele-
ción, que habían contraído la infección por HIV-1.
45
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
IP-10 (proteína inducible por IFN). CXCR3 Migración de células efectoras Th1.
46
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
Galectinas
Las galectinas son lectinas que tienen afinidad por oligosacáridos que contienen
β-galactosa. Cada galectina reconoce a diferentes glicoproteínas y algunas gli-
coproteínas pueden ser reconocidas por más de una galectina. En los mamífe-
ros se han identificado 10 hasta el momento.
Muchas galectinas se encuentran distribuidas en diferentes tejidos y otras exclu-
sivamente en algunos. Son proteínas solubles, de localización intracelular. Las
galectinas juegan un rol en la respuesta inflamatoria, promueven la adhesión
celular, atraen células al sitio de inflamación e inducen apoptosis. Las altas con-
centraciones citoplasmáticas de estas lectinas son liberadas cuando las células
son activadas generando efectos moduladores en la respuesta inflamatoria.
La galectina-1 tiene un efecto negativo en la regulación del crecimiento porque
induce apoptosis. La galectina-1 se expresa en células del estroma tímico,
donde ocurre frecuentemente muerte celular durante la maduración del timocito
humano, por lo tanto, esta lectina podría tener un rol en ese proceso.
Las células sinoviales y las células T artritogénicas son refractarias a diversos estí-
mulos de muerte celular y proliferan exacerbadamente. Rabinovich y sus colabora-
dores demostraron que la galectina-1 suprime la inflamación en la artritis inducida
por colágeno-II, al inducir la apoptosis de las células T activadas. La galectina-1,
experimentalmente, logró desviar la respuesta inmune hacia un Fenotipo Th2.
Inmunopatología
47
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Implicancias terapéuticas
48
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
Lecturas recomendadas
KLEIN J y SATO A. “The HLA system”. N Engl Med. 2000; 343: 782-786.
Mediadores de inflamación
Dr. Marco Gattorno y Dr. Alberto Martini
Inflamación aguda
51
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Prostaglandinas y leucotrienos
Las prostaglandinas y los leucotrienos son lípidos, ácidos derivados del Ácido
Araquidónico que pueden producirse enzimáticamente en la mayoría de las célu-
las de mamíferos en respuesta a estímulos mecánicos, químicos e inmunológicos.
Se cree que las ciclo-oxigenasas inducibles (COX-2) son las principales respon-
sables de la generación de prostaglandinas en sitios de inflamación crónica.
Junto con las prostaglandinas derivadas de mastocitos PGD2 (ver arriba) el pro-
ducto más abundante de la enzima COX-2 es la prostaglandina PGE2. Esta últi-
ma es capaz de sensitizar terminaciones nerviosas sensitivas a estímulos nosi-
ceptivos químicos y mecánicos además de ser un potente vasodilatador. Más
aún la PGE2 desempeña un papel crucial en la inducción de fiebre a través de
la estimulación de células epiteliales especializadas en tejido hipotalámico por
pirógenos endógenos (incluyendo IL-6 y TNF).
Los leucotrienos derivan de las acciones combinadas de la 5-lipoxigenasa y de
la proteína activadora de los Leucotrienos 5-LOX. La molécula más estable de
los leucotrienos es LTB4 y se ha establecido que tiene acción leucocitotrófica.
LTB4 es una de las moléculas quemotácticas más potentes; induce agregación
y degranulación neutrófila e induce a los macrófagos a producir citoquinas proin-
flamatorias, O2- y PGE2.
El óxido nítrico (ON) es una molécula gaseosa producida por las células de
mamíferos a través de la vía del óxido nítrico sintetasa (ONS). La producción de
52
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
Enzimas proteolíticas
Además de la MPO existe un grupo de enzimas proteolíticas en los gránulos de
los llamados fagocitos profesionales. Entre ellas se pueden citar las proteasas
serínicas (elastasa, catepsina G), las hidrolasas ácidas (β-glucuronidasa, α-manosi-
dasa) además de péptidos con actividad bactericida (lisozima, defensina, lacto-
ferrina, azurodicina).
Las metaloproteinasas matriciales (MMP) son una gran familia de enzimas pro-
teolíticas producidas por fibroblastos, macrófagos, neutrófilos y condrocitos
como resultado de estimulación con citoquinas proinflamatorias y factores de
crecimiento. La función principal atribuida a las MMPs es el remodelamiento de
la matriz extracelular durante la resorción tisular. Es así como las MMPs tienen
una función fisiológica preponderante en el desarrollo embrionario, organogéne-
sis y angiogénesis, pero también poseen un rol patológico en la inflamación
crónica y expansión tumoral.
53
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
54
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
Fig. Nº 3. Vías principales de activación macrofágica y mediadores solubles producidos por dicha
activación. A: reconocimiento de constituyentes moleculares conservados de micro-
organismos (LPS: Lipopolyssacaride) a través de receptores específicos (Toll-like recep-
tors, mannose-receptor, scavenger-receptor.). B: Activación mediada por células T vía
IFN-γ y CD40-CD40 ligand (L). C: reconocimiento de anticuerpos, inmunocomplejos y
complemento por el receptor del fragmento Fc de de las inmunoglobulinas y receptores
del complemento.
55
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
LAWRENCE T et al. “Anti-inflammatory lipid mediators and insights into the resolu-
tion of inflammation”. Nature Review. 2002; 2: 787-95.
56
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
Con los preliminares del Proyecto del Genoma Humano concluido, comienza
una nueva y promisoria etapa en la ciencia biomédica. La posibilidad de adjudi-
car el origen o asociación de distintas enfermedades a distintos polimorfismos
abre la puerta a un nuevo enfoque tanto en el diagnóstico como en el tratamien-
to de las enfermedades, con un probable marcado impacto en el pronóstico de
las mismas. El camino por recorrer sin embargo, es aún largo y se avizora una
enorme cantidad de trabajo en el área de la investigación. Muchos son los pro-
blemas que se deben sortear, pero el avance de las ciencias biológicas de la
mano de la tecnología informática hacen posible que los adelantos se presen-
ten a pasos agigantados. Información completa sobre este proyecto puede obte-
nerse en http://www.nhgri.nhi.gov/HGP.
A pesar de que estos adelantos en biología molecular y en tecnología informá-
tica son herramientas nuevas al servicio de la genética humana, los principios
que se utilizan en el análisis de la misma siguen siendo los viejos principios de
Mendel. Es sabido que las enfermedades reumáticas en general no presentan
una forma de transmisión mendeliana. Esto hace mas complicado el análisis de
los datos y representa a la vez un desafió.
Genoma. La ciencia que se ocupa de mapear, secuenciar y analizar el genoma
de un organismo es conocida como genómica. En otras palabras mientras la
genética se ocupa de estudiar un único gene y sus efectos, la genómica, en un
sentido más amplio se ocupa del estudio de todos los genes del genoma, de su
función y sus interacciones.
El genoma humano puede definirse como la completa información genética de
un individuo o célula. Esta información se encuentra en el ADN de los cromoso-
mas (en el núcleo celular), pero, también incluye el ADN mitocondrial. A nivel
molecular la información genética se encuentra contenida en aproximadamente
3.1 gigabases. Se tiene información de que solamente el 2% del genoma codi-
fica proteínas, mientras que más del 50% representa repetición de secuencias
57
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
58
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tabla Nº 1. Lista de los diferentes alelos que han mostrado asociación con las
enfermedades reumatológicas de la infancia
HLA
Clase I
A2 RA* -- --
---
Clase II ---
DRl --- RA RA
DR8 RA ---- --- ---
DR2 --- --- --- ---
DR3 --- RA RA ---
DR5 RA --- RA ---
DR6 RA --- --- ---
DR 7 Protector RA --- ---
DR4 Protector --- --- ---
DPBl *0201 RA RA --- ---
DQ RA --- RA
RA Anticuerpos
Clase III específicos
C2 --- --- ---
C3 --- --- RA ---
C4 null --- RA ---
C4B --- --- RA ---
Clq --- --- RA ---
Clr --- --- RA ---
CIs --- --- RA ---
Non HLA RA
genes ---
Manosa binding --- ---
protein RA
TNF-α RA --- ---
Fc-α II, Fc-α III --- --- RA ---
IL 6 promoter RA RA RA ---
MIF RA RA --- ---
IRF 1 RA RA --- ---
MICA RA RA --- ---
TCR-α 6.1 RA RA --- ---
IL 4 --- RA --- ---
IgA deficiency RA --- --- ---
α1-antitrypsin --- RA --- ---
CTLA4 RA RA --- ---
PTPRC RA RA RA ---
IL 1 RA --- RA ---
IL 10 RA RA --- ---
* RA: riesgo aumantado.
60
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
61
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
62
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
ARJ Pauci Poli Pauci temprana Pauci tardía Poli temprana Poli tardía Curso Curso
1p36 x
1q31 x x x x
1p13 x x
2p25 x
4q24 x x
5p12 x
5p13 x x
6p12 x
6p16-22 x
6p21-12
(HLA-DR) x
6p22-21
(HLA-DR) x x x x x
7q11 x x x
10q21 x
12q24 x x
15q21 x x
17q25 x
19p13 x x x x
20q13 x x x x x
Xp11 x x
* El nivel de significancia estadística no es igual para todos los locus. En algunos casos es bajo, con-
siderado solo como sugestivo. La naturaleza exploratoria de este estudio hace que sea importante
reportar todos los locus encontrados, de modo tal que todos sean investigados en estudios subse-
cuentes para definir cuáles tienen real relavancia biológica. Edad de comienzo: hasta seis años =
comienzo temprano, después del sexto cumpleaños = comienzo tardío.
63
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Conclusiones
Resulta evidente que con el avance del mapeo y secuencia del genoma huma-
no, el concepto de variabilidad genética y sus implicancias tanto en la patoge-
nia como en el tratamiento de las enfermedades, deberá ser incorporado rápi-
damente a la práctica clínica. A pesar de que todavía se encuentra en su etapa
de investigación básica, los conocimientos y aplicaciones de los descubri-
mientos se obtienen a pasos agigantados. Es de esperar que en un futuro no
muy lejano el genoma de nuestros pacientes nos indique cuales son las posi-
bilidades diagnósticas y cual es el manejo terapéutico adecuado para cada
condición en particular.
64
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
Lecturas recomendadas
BECKER KG, SIMON RM, BAILEY-W ILSON JE et al. “Clustering of non-major histo-
compatibility complex susceptibility candidate loci in human autoimmune disea-
ses”. Proc Natl Acad Sci USA. 1998; 95(17): 9979-84.
GAFFNEY PM, KEARNS GM, SHARK KB et al. “A genome-wide search for suscepti-
bility genes in human systemic lupus erythematosus sib-pair families”. Proc Natl
Acad Sci USA. 1998; 95(25): 14875-9.
GAFFNEY PM, ORTMANN WA, SELBY SA et al. “Genome screening in human syste-
mic lupus erythematosus: results from a second Minnesota cohort and combined
analyses of 187 sib-pair families”. Am J Hum Genet. 2000; 66(2): 547-56.
JAWAHEER D, SELDIN MF, AMOS CI et al. “Screening the genome for rheumatoid
arthritis susceptibility genes: a replication study and combined analysis of 512
multicase families”. Arthritis Rheum. 2003; 48(4): 906-16.
65
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
LANDER ES, LINTON LM, BIRREN B et al. “Initial sequencing and analysis of the
human genome”. Nature. 2001; 409(6822): 860-921.
MOROLDO MB, TAGUE BL, SHEAR ES et al. “Juvenile rheumatoid arthritis in affec-
ted sibpairs”. Arthritis Rheum. 1997; 40(11): 1962-6.
MOSER KL, NEAS BR, SALMON JE et al. “Genome scan of human systemic lupus
erythematosus: evidence for linkage on chromosome 1q in African-American
pedigrees”. Proc Natl Acad Sci USA. 1998; 95(25): 14869-74.
RISCH N. “Linkage strategies for genetically complex traits. II. The power of affec-
ted relative pairs”. Am J Hum Genet. 1990; 46(2): 229-41.
66
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
ROBINSON WP. “Mechanisms leading to uniparental disomy and their clinical con-
sequences”. Bioessays. 2000; 22(5): 452-9.
SHAI R, QUISMORIO FP, JR., LI L et al. “Genome-wide screen for systemic lupus ery-
thematosus susceptibility genes in multiplex families”. Hum Mol Genet. 1999; 8(4):
639-44.
SINDEN RR. “Biological implications of the DNA structures associated with disea-
se-causing triplet repeats”. Am J Hum Genet. 1999; 64(2): 346-53.
SPIELMAN RS, MCGINNIS RE y EWENS WJ. “Transmission test for linkage disequi-
librium: the insulin gene region and insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM)”.
Am J Hum Genet. 1993; 52(3): 506-16.
SPIELMAN RS y EWENS WJ. “A sibship test for linkage in the presence of association:
the sib transmission/disequilibrium test”. Am J Hum Genet. 1998; 62(2): 450-8.
THOMPSON SD, MOROLDO MB, GUYER L et al. “A genome-wide scan for juvenile
rheumatoid arthritis in affected sibpair families provides evidence of linkage”.
Arthritis Rheum. 2004; 50(9): 2920-30.
TSAO BP, CANTOR RM, GROSSMAN JM et al. “Linkage and interaction of loci on
1q23 and 16q12 may contribute to susceptibility to systemic lupus erythemato-
sus”. Arthritis Rheum. 2002; 46(11): 2928-36.
VENTER JC, ADAMS MD, MYERS EW et al. “The sequence of the human genome”.
Science. 2001; 291(5507):1304-51.
67
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Glosario
Disomia uniparenteral: condición en la cual ambas copias del gen provienen del
mismo progenitor. Ejemplo de esta enfermedad es el Síndrome de Beckwith-
Wiedemann en el cual dos copias provenientes del padre y ninguna de la madre
provocan la enfermedad.
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CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
Abreviaturas
69
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
72
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Test
Enfermedad Descripción
Exposición/Test Si No
Si/Positivo a/VP b/FP
No/Negativo c/FN d/VN
Incidencia Número de casos nuevos, divido sobre el total de
(a+b)/(a+b+c+d) la población de riesgo.
Riesgo atribuible Número de casos entre los expuestos, menos núme-
[a/(a+b)]-[c/(c+d)] ro de casos entre los no expuestos.
Riesgo relativo Número de casos entre los expuestos, dividido el
[a/(a+b)]/[c/(c+d)] número de casos entre los no expuestos.
Odds Ratio Es una aproximación del riesgo relativo, utilizada
(a x d)/(b xc) en estudios retrospectivos.
Porcentaje de casos expuestos Número de casos que estuvieron expuestos al fac-
a/(a+c) tor de riesgo.
Porcentaje de controles expuestos Número de controles que estuvieron expuestos al
b/(b+d) factor de riesgo.
Sensibilidad Porcentaje de casos que presentaron un test posi-
VP/(VP+FN) tivo (verdaderos positivos).
Especificidad Porcentaje de individuos sanos que presentaron
VN/(VN+FP) un test negativo (verdaderos negativos).
Valor predictivo positivo Porcentaje de individuos que presentaron un test
VP/(VP+FP) positivo y padecen la enfermedad.
Porcentaje de falsos positivos Porcentaje de individuos sanos que presentaron
FP/(VP+FP) un test positivo.
Valor predictivo negativo Porcentaje de individuos sanos que presentaron
VN/(VN+FN) un test negativo.
Porcentaje de falsos negativos Porcentaje de personas portadoras de la enferme-
FN/(VN+FN) dad que presentaron un test negativo.
74
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
75
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diseño Descripción
Comparativos Son aquellos diseños en los que existen dos o más ramas de tratamiento.
Placebo/droga activa, droga activa/estándar de tratamiento, diferentes dosis
de la misma droga. Se llaman también controlados.
Abiertos Estudios de Fase I y IV son en general abiertos (tanto paciente como investi-
gador y médico tratante conocen cual es el tratamiento que recibe el paciente).
Ciegos En Fase II se utiliza este diseño, en el cual todos o algunos de los integran-
tes del estudio desconocen (son ciegos) el tratamiento que se está proporcio-
nando. En los casos en que tanto el paciente como el investigador descono-
cen si este último ha sido randomizado a placebo o droga activa, se llaman
doble ciego. En ciertos casos la persona que analiza los datos también puede
permanecer ciega hasta obtener los resultados. Existen situaciones en las
que el tratamiento es imposible de ser desconocido (i.e. intervenciones qui-
rúrgicas), en este caso lo que se puede utilizar es un tercer asesor que eva-
lúe la respuesta al tratamiento sin conocer cual fue el tratamiento instituido.
76
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
77
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Básicamente si el estudio mide eficacia las variables serán distintas a las que
utilizaremos si el estudio mide seguridad y tolerancia. La falta de una medida
única que correlacione con respuesta clínica en reumatología es un inconve-
niente que ha llevado a la elaboración de índices compuestos. Estos índices
están conformados por múltiples variables clínicamente relevantes. Ejemplos
de estos índices compuestos son: ACR 20, para artritis reumatoidea del adulto
y ACR 30 pediátrica para ARJ. Ambos índices han sido ampliamente utilizados
y han demostrado ser también sensibles al cambio. Este es un aspecto en el cual el esta-
dístico necesita la ayuda del reumatólogo para definir cuál será la variable primaria a utilizar
de acuerdo con la patología y el tipo de estudio clínico.
Otro aspecto importante es la definición de remisión clínica. Este es un punto
controvertido, porque mientras para organismos como la FDA y la industria
farmacéutica, la definición es una, no necesariamente la misma satisface la
idea de remisión que el paciente tiene. Existen pocos estudios en los cuales
se ha evaluado una definición de remisión para artritis reumatoidea tanto del
adulto como juvenil.
a. Cálculo del tamaño de la muestra. Este es un aspecto que requiere de un
conocimiento profundo de la ciencia estadística, así como también, cierta esti-
mación empírica que el investigador debe definir. Si nuestra estimación empíri-
ca a priori resulta ser correcta, el cálculo de la muestra será el adecuado y sus
resultados válidos. El tamaño de la muestra siempre debe ser calculado duran-
te la etapa de elaboración del protocolo, no en forma posterior. Para realizar el
cálculo necesitamos identificar: cual es la variable de respuesta primaria, el tipo
de test estadístico (paramétrico o no paramétrico). Si la variable que mide res-
puesta primaria es una variable dicótoma (categórica), el test adecuado será el
test de Chi Cuadrado. Si este es el caso deberemos estimar empíricamente cuál
es la mínima diferencia clínicamente significativa que deseamos detectar, o en
otras palabras estimar la magnitud del efecto. También debemos establecer con
que error deseamos trabajar. En general los estudios clínicos trabajan con un
error alfa de 0.05 y una potencia del 80%.
Si la variable primaria de respuesta es una variable continua y con una distribu-
ción normal utilizaremos un test paramétrico como el test de Student. En este
caso necesitamos estimar la variabilidad de los datos. La misma se puede obte-
ner de la literatura o de datos propios que provengan de estudios pilotos reali-
zados con anterioridad. Llegado a este punto, y en ambos casos, el cálculo del
tamaño de la muestra se realiza en general a través de un programa de compu-
tadora. Puede suceder que el número de pacientes requerido sea demasiado
grande. Para reducir el número de pacientes necesario podemos:
- Incrementar el nivel de error α.
- Disminuir el nivel de potencia.
- Aumentar la magnitud del efecto a detectar.
- Elegir una variable que posea una variabilidad menor.
Es aquí donde en forma conjunta el estadístico y el investigador clínico deberán
tomar decisiones tratando de mantener, por una parte la validez estadística sin
resignar la relevancia clínica.
78
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
Conclusiones
79
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
DANS AL, DANS LF, GUYATT GH y RICHARDSON S. “Users‟guides to the medical lite-
rature: XIV. How to decide on the applicability of clinical trial results to your
patient”. Evidence-Based Medicine Working Group. Jama. 1998; 279(7): 545-9.
FORTIN PR, STUCKI G y KATZ JN. “Measuring relevant change: an emerging cha-
llenge in rheumatologic clinical trials”. Arthritis Rheum. 1995; 38(8): 1027-30.
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CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
GUYATT GH y COOK DJ. “Health status, quality of life, and the individual”. Jama.
1994; 272(8): 630-1.
GUYATT GH, SACKETT DL y COOK DJ. “Users‟guides to the medical literature. II. How
to use an article about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid?”.
Evidence-Based Medicine Working Group. Jama. 1993; 270(21): 2598-601.
GUYATT GH, SACKETT DL y COOK DJ. “Users‟guides to the medical literature. II.
How to use an article about therapy or prevention. B. What were the results and
will they help me in caring for my patients?”. Evidence-Based Medicine Working
Group. Jama. 1994; 271(1): 59-63.
GUYATT GH, SACKETT DL, SINCLAIR JC et al. “Users‟guides to the medical literatu-
re. IX. A method for grading health care recommendations”. Evidence-Based
Medicine Working Group. Jama. 1995; 274(22): 1800-4.
GUYATT GH, NAYLOR CD, JUNIPER E et al. “Users‟guides to the medical literature.
XII. How to use articles about health-related quality of life”. Evidence-Based
Medicine Working Group. Jama. 1997; 277(15): 1232-7.
HAYWARD RS, W ILSON MC, TUNIS SR et al. “Users‟guides to the medical literature.
VIII. How to use clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid?”.
The Evidence-Based Medicine Working Group. Jama. 1995; 274(7): 570-4.
81
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
LEVINE M, WALTER S, LEE H et al. “Users‟guides to the medical literature. IV. How
to use an article about harm”. Evidence-Based Medicine Working Group. Jama.
1994; 271(20): 1615-9.
NAYLOR CD y GUYATT GH. “Users‟guides to the medical literature. XI. How to use
an article about a clinical utilization review”. Evidence-Based Medicine Working
Group. Jama. 1996; 275(18): 1435-9.
OXMAN AD, COOK DJ y GUYATT GH. “Users‟guides to the medical literature. VI.
How to use an overview”. Evidence-Based Medicine Working Group. Jama.
1994; 272(17): 1367-71.
PINALS RS, MASI AT y LARSEN RA. “Preliminary criteria for clinical remission in
rheumatoid arthritis”. Arthritis Rheum. 1981; 24(10): 1308-15.
82
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas
RUPERTO N, LEVINSON JE, RAVELLI A et al. “Long-term health outcomes and quality
of life in American and Italian inception cohorts of patients with juvenile rheuma-
toid arthritis”. II. Early predictors of outcome. J Rheumatol. 1997; 24(5): 952-8.
RUPERTO N, LEVINSON JE, RAVELLI A et al. “Long-term health outcomes and qua-
lity of life in American and Italian inception cohorts of patients with juvenile rheu-
matoid arthritis”. I. Outcome status. J Rheumatol. 1997; 24(5): 945-51.
83
Capítulo II
Introducción
Dra. Graciela Espada
PA AR LES
Fig. Nº 1. Cuadros de superposición frecuentes
en enfermedades del tejido conectivo (ETC):
AR: Artritis Reumatoidea.
DM LES: Lupus Eritematoso Sistémico.
DM: Dermatomiositis.
ESP: Esclerosis Sistémica Progresiva.
ESP PA: Poliarteritis (vasculitis sistémicas).
87
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
Semiología
Dra. Clara Malagón Gutiérrez
89
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Historia clínica
Anamnesis
El interrogatorio debe de ser espontáneo, pero, es útil orientarlo para precisar
las características de los síntomas que motivaron la consulta y la presencia de
síntomas asociados. Es importante determinar las características del inicio de la
enfermedad, si ésta fue de inicio agudo o insidioso y si estuvo o no precedida
de algún trauma o infección. Ayuda a establecer si el paciente padece un pro-
blema monosistémico o si por el contrario, compromete otros órganos diferen-
tes al sistema musculoesquelético.
La sintomatología y/o signología relacionada con el sistema musculoesqueléti-
co puede corresponder a una fase normal del crecimiento y desarrollo, o ser la
expresión clínica de:
- Problemas ortopédicos.
- Enfermedades reumáticas.
- Infecciones.
- Enfermedad metabólica o de depósito a nivel óseo.
- Tumores.
- Displasias óseas.
- Síndromes genéticos.
90
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
91
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Revisión de sistemas
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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
- Zumbidos/vértigo.
- Disminución de la visión/diplopia.
- Sequedad ocular.
- Disfagia.
- Acidez.
- Disnea.
- Taquipnea.
- Dolor pleurítico.
- Ortopnea.
- Palpitaciones.
- Dolor abdominal/diarrea.
- Hemorragia rectal.
- Melena.
- Nocturna.
- Disuria/polaquiruria.
- Secreción vaginal/uretral.
- Regularidad menstrual.
- Fotosensibilidad.
- Exantema.
- Raynaud.
- Acrocianosis.
Antecedentes
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Examen físico
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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Adicionalmente se utilizan los signos (-) (+) para describir la calidad de respues-
ta al realizar el músculo contra la gravedad. Dado que el sistema muscular se
encuentra en desarrollo durante toda la edad pediátrica se presentan variacio-
nes que deben de tenerse en cuenta durante el examen muscular.
El examen de columna se inicia al valorar la postura y marcha del paciente. La
observación del aspecto de la columna y los movimientos de la misma es indis-
pensable para determinar la presencia de curvas anormales y cambios en la fle-
xibilidad de la columna. La presencia de curvas anormales se detecta valorando
al paciente desnudo en proyección lateral y estando de espaldas al examinador.
La flexión del tronco hacia adelante acentúa la presencia de curvas escolióticas
incipientes (Signo de Adams) La observación del paciente descalzo se realiza
desde atrás. Se le solicita que se incline hacia adelante con los brazos colgantes
con las palmas mirando una a otra y las caderas flexionadas en un ángulo de 90º
y las rodillas en extensión completa. Esta maniobra puede poner de manifiesto
los cambios rotacionales en la angulación costal que se observa clínicamente
como una giba costal sobre el lado convexo. La lordosis cervical normal puede
estar disminuida en entidades que provocan rigidez de la columna cervical o en
caso de espasmo muscular severo. La cifosis dorsal puede exagerarse en casos
de mala postura por imbalance muscular. Es frecuente en adolescentes y se
corrige al mejorar la postura. Si es una cifosis que no se corrige debe sospechar-
se un problema estructural de la columna (displasias óseas que comprometen la
columna) o entidades que favorecen las deformidades de los cuerpos vertebra-
les, tales como las observadas en osteoporosis, espondilitis infecciosas o en
Enfermedad de Scheuermann. La presencia de masa palpable paravertebral
debe alertar sobre la posibilidad de una espondilitis tuberculosa o una neoplasia.
La exageración de lordosis lumbar puede asociarse a imbalances musculares
entre los espinales y rectos anteriores del abdomen. También puede correspon-
der a un evento compensatorio de la retracción de los músculos flexores de
96
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
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Estudios complementarios
Grupo Tipos
Proteínas coagulación Protrombina, fibrinógeno.
Proteínas de transporte Haptoglobina, ceruloplasmina, transferrina.
Proteínas cascada complemento C3, C4.
Miscelánea Proteína C reactiva, amiloide A, albúmina, fibronectina.
104
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
10
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
106
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
Anti RO Ag Ro/SS-A complejo ribonúcleo proteíco. LES, LES neonatal, LES AAN(-),
lupus cutáneo subagudo, LES
asociado a compromiso dérmico y
hematológico, Síndrome de
Sjogren primario con manifesta-
ciones extraglandulares.
Anti LA Ag L/ SS-B complejo ribonúcleo proteíco. LES, LES neonatal, baja tasa de
nefritis lúpica. Síndrome de
Sjogren y otras.
Anti Histona H1, H2a, H2B, H3, H4. LES inducido por drogas.
Anti Mitocondria Proteína del citoplasma M2. LES, hepatitis autoinmune, cirro-
sis biliar primaria.
10
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
108
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
como el anti Pm-Scl, anti Ku, anti U1 RNP y anti U2RNP que se asocian al compro-
miso muscular observado en los síndromes de sobreposición y esclerodermia.
El HLA-B27 se asocia a diversas artropatías inflamatorias que pueden iniciar en
la edad pediátrica. Técnicas de linfocitotoxicidad o de amplificación del ADN per-
miten su identificación. La positividad del HLA en individuos con sintomatología
reumática apoya el diagnóstico de una artritis reactiva o de una espondiloartro-
patía, pero, su ausencia no lo descarta.
El análisis de líquido sinovial (LS) permite diferenciar patologías inflamatorias de
las no inflamatorias e identificar hemartrosis. Debe obtenerse en condiciones de
asepsia y analizarse en forma rápida. Es de aspecto amarillo claro y su viscosi-
dad disminuye en condiciones inflamatorias. El coágulo de mucina aumenta en
el líquido sinovial inflamatorio y coagula en forma espontánea. Cuando se obtie-
ne un líquido sinovial hemorrágico, debe considerarse la posibilidad de una aspi-
ración traumática y diferenciarse de una hemartrosis secundaria a trauma o a
una discrasia sanguínea o una sinovitis vello nodular. Para diferenciar hematro-
sis de una punción traumática debe observarse si coagula o no y si después de
centrifugarlo cambia su aspecto. En la primera, persiste el aspecto xantocrómi-
co y no coagula mientras que en la punción traumática sí coagula y aparece un
sobrenadante claro después de centrifugarlo.
Si bien las artropatías por cristales son de rara ocurrencia en la edad pediátrica,
en pacientes con factores predisponentes para gota y otras artropatías por cris-
tales debe incluirse el examen del líquido sinovial con luz polarizada que permi-
te identificar los diversos tipos de cristales.
En las artropatías de origen autoinmune, el líquido sinovial es de tipo inflamato-
rio no séptico. La investigación de factor reumatoide, células LE y complemen-
to, tiene una baja especificidad y probablemente no se justifica. Debe realizarse
siempre la investigación de Gram y para su cultivo se puede utilizar los emple-
ados para hemocultivo. El antibiograma del microorganismo detectado debe
realizarse mediante difusión en agar gel. Medios de cultivo enriquecidos como
el Thayer Martin o el Ruiz Castañeda están indicados cuando se sospechen
infecciones articulares por Neisseria Gonorreae o Brucella respectivamente.
Cuando se sospechen infecciones por Mycobacterias se debe realizar tinción de
Ziehl Nilsen y cultivar en el medio de Lowestrein Jansen durante mínimo seis
semanas. Si se sospechan infecciones por hongos, se deben efectuar tinciones
de PAS y Gomori y cultivar en agar Saboraud.
Biopsias
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Imágenes
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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
11
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
CRAIG WY, LEDUE TB, JOHNSON M y RITCHIE RF. “The distribution of antinuclear
antibody titers in “ normal” children and adults”. J of Rheumatol. 1999; 26: 914-9.
HARCKE HT y KUMAR SJ. “The role of ultrasound in the diagnosis and manage-
ment of Congenital dislocation and dysplasia of the hip”. J Bone and Joint Surg.
1991; 73-A: 622-28.
MODER KG. Concise review for primary care physicians. Use and interpretation
of rheumatologic tests. A guide for clinicians. Clin Proc: 1996 May.; 71: 391-96.
112
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
Interpretando datos:
¿cuándo sospechar una Enfermedad Reumática?
Dra. Graciela Espada
Monoartritis
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3
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Artrocentesis
Tabla Nº 2. Artrocentesis
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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
Estudio radiológico
Debe ser realizado aún en estadios tempranos de la enfermedad, ya que, estos
estudios seriados permitirán seguir la evolución del compromiso articular.
Debe radiografiarse la articulación afectada y la contralateral, esta comparación
permite apreciar la existencia de alteraciones radiológicas mínimas, ejemplo:
diferencias de sombras correspondientes a aumento de partes blandas, osteo-
porosis subcondral o crecimiento epifisario acelerado (Fig. Nº 2).
Biopsia
Es necesaria para obtener tejido sinovial para su estudio histológico y bacterio-
lógico, su realización es imprescindible especialmente ante una monoartritis cró-
nica, cuando con los procedimientos anteriores (aún la utilización de
Resonancia nuclear magnética) no se arribó a un diagnóstico. Los mismos pue-
den realizarse dirigidos mediante artroscopía.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Monoartritis aguda
Inicio agudo:
- Infección articular.
- Traumatismos articulares.
- Sinovitis por cuerpo extraño.
- Discrasias sanguíneas, hemofilias, diátesis hemorrágicas.
- AIJ de inicio monoarticular.
- Espondiloartropatías seronegativas.
- Trastornos mecánicos (menisco discoide, osteocondritis disecante).
Monoartritis crónica
Inicio crónico:
- Infecciones crónicas (TBC, micosis).
- Tumores de la sinovial:
- Hemangiomas.
- Sinovitis vellonodular.
- Sarcoma sinovial.
- Metástasis.
- Cuerpo extraño: espina, sangre.
- Enfermedades no inflamatorias: traumatismo, osteocondritis, necrosis ósea avascular.
- Enfermedades del tejido conectivo: AIJ, EASN.
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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
Poliartritis
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
FMA
DSR Hipermóvil
Dolor de
crecimiento
Enfoque diagnóstico
Igual que lo planteado para el estudio de las artritis, en este síndrome es funda-
mental realizar una minuciosa historia clínica, seguido de un examen físico com-
pleto (con hincapié en el aparato locomotor) y finalmente orientados hacia una
patología, solicitar exámenes complementarios necesarios que permitan corrobo-
rar el diagnóstico y/o establecer diagnóstico diferencial con otras entidades.
Al realizar anamnesis, es importante analizar algunos puntos específicos tales como:
1. Características del dolor.
2. Presencia de síntomas sistémicos asociados.
3. Antecedentes familiares de enfermedad musculoesquelética o de dolor cró-
nico recurrente.
4. Factores sociales y emocionales que rodean al niño (nivel socioeconómico,
nivel de instrucción de los padres, relación padre-hijo).
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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
5. Escolaridad.
6. Antecedentes personales: enfermedades o cirugías previas, uso de drogas y
desarrollo madurativo.
Con respecto a las características del dolor, es importante hacer énfasis en su:
- Cronología y cualidades: interrogando forma de comienzo, calidad del
mismo, intensidad, distribución, duración, curso y factores que lo modifican.
- Variaciones diarias del dolor y factores que lo exacerban o precipitan: dolor
y rigidez matinal que mejoran con el transcurso del día, son típicos de patología
inflamatoria, dolores nocturnos referidos a miembros inferiores que despiertan al
niño, sugieren dolores funcionales o de crecimiento.
- Naturaleza y cualidad del dolor: los jóvenes refieren el dolor óseo como pun-
zante o profundo, dolor muscular como calambres y al neuropático como que-
mante o urente.
- Localización del dolor: el paciente refiere a la articulación (artralgia) o múscu-
lo (mialgia) como sitios de dolor. Reconocer los modelos de dolor referido ayudan
a puntualizar su origen, ejemplo típico es el dolor de cadera que el paciente refie-
re a la ingle o cara anterior del muslo.
Otro punto importante es estimar la severidad del dolor: su medición es útil tanto
para el diagnóstico como para evaluar la respuesta al tratamiento.
Utilizamos escalas faciales en los niños pequeños, que ubican cuál de las caras
dibujadas representa la intensidad de su dolor. En niños mayores utilizamos una
escala numérica (escala visual analógica) con puntuación de cero a diez (0 a 10).
Desde el punto de vista de estudios de laboratorio: la presencia de anemia,
alteraciones en el recuento de leucocitos y su fórmula diferencial, recuento de
plaquetas, velocidad de eritrosedimentación y/o dosaje de PCR nos permite
sospechar la presencia de una enfermedad inflamatoria, infecciosa o hemato-
lógica subyacente.
La radiografía del área afectada y su contralateral permiten evaluar cambios míni-
mos en tejidos blandos y trauma óseo en enfermedades inflamatorias o malignas,
aún en estadios tempranos de la enfermedad. El centellograma óseo es una útil
herramienta diagnóstica para localizar el proceso patológico y su extensión sobre
todo en niños con DME persistente, portadores de estudios radiográficos normales.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
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Lecturas recomendadas
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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
Diagnóstico
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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
Exámenes complementarios
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
128
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...
Lectura recomendadas
BEER S y MENESES A. Primary tumors of the spine in children. Spine: 1997; 22:
649-59.
BROWN R. “Discitis in young children”. J Bone Joint Surg. 2001; 83B: 106-11.
CONRAD EU y OLAZEWSKY AD. “Pediatric spine tumors with spinal cord compro-
mise”. J Pediatr Orthop. 1992; 12: 454-60.
MICHELI LJ y W OOD R. “Back pain in young athletes”. Arch Pediatr Adolesc Med.
1995; 149; 15-18.
REILLY JB y GROSS RH. “Disorders of sacroiliac joint in children”. J Bone & Joint
Surg. 1988; 70-a: 31-40.
129
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
TAIMELA SM. The prevalence of low back pain among children and adolescents.
Pain: 2002; 97: 87-92.
THOMPSON GH. “Back pain in children”. J Bone Joint Surg. 1993; 75A: 928-38.
WATSON KD. Low back pain in school children: occurrence and characteristics.
Pain: 2002; 97: 87-92.
WATSON KD, PAPAGEORGIOU C, JONE JT et al. “Low back pain in schoolchildren: the
role of mechanical and psychosocial factors”. Arch Dis Child. 2003; 88: 12-17.
130
Capítulo III
CAPÍTULO 3 | Sección I
Sección I
Introducción
Epidemiología
La ARJ es la primera causa de artritis crónica en la edad pediátrica. Tiene una dis-
tribución universal y afecta a todas las razas. En Estados Unidos y Europa la inci-
dencia anual fluctúa entre cuatro a once x 100.000 y la prevalencia es de seis a ocho
casos x 100.000. En otras poblaciones, la prevalencia e incidencia no están deter-
minadas aún, pero es la primera causa de artritis crónica en la edad pediátrica.
Según su forma de inicio, la forma más frecuente es la oligoarticular que corres-
ponde a cerca de la mitad de los casos, la forma poliarticular es la segunda en
frecuencia y la menos frecuente es la forma sistémica. Existe predominio del
sexo femenino sobre el masculino en los subtipos oligo (5:1) y poliarticular (3:1)
mientras que en la forma sistémica la distribución es similar.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Etiopatogenia
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CAPÍTULO 3 | Sección I
Fisiopatología
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Manifestaciones clínicas
ARJ oligoarticular
Es el subtipo más común. Se limita a menos de cinco articulaciones de cualquier
tamaño y es usualmente asimétrica. En la mitad de los casos, el inicio es mono-
articular y la articulación más frecuentemente afectada es la rodilla.
Una tercera parte de los pacientes con oligoartritis evolucionan a poliartritis
(“ARJ extendida”). Las oligoartritis que presentan curso poliarticular evolucionan
en forma muy similar a la ARJ de inicio poliarticular en relación con la frecuen-
cia y severidad de sus complicaciones y secuelas, aunque, el número de articu-
laciones afectadas tiende a ser menor que el de las poliarticulares del comien-
zo. Por esta razón, estos pacientes deben considerarse como de alto riesgo.
La ARJ oligoarticular, por lo general, no provoca síntomas sistémicos, pero tien-
de a afectar el ojo. La uveítis es la complicación extraarticular más frecuente
ocurriendo hasta en un 20% de los casos. Afecta de preferencia el tracto uveal
anterior, pero puede cursar con panuveítis. En forma característica no provoca
síntomas y tiende a ser recurrente o evolucionar en forma crónica. La uveítis
crónica es más frecuente en pacientes con oligoartritis y en la mayoría de los
casos, se presenta en los cinco primeros años de la enfermedad, pero en una
minoría de pacientes, la uveítis puede preceder a la artritis o presentarse en
pacientes con ARJ de largo tiempo de evolución.
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CAPÍTULO 3 | Sección I
ARJ poliarticular
Su inicio tiende a ser insidioso aunque en algunos casos puede iniciarse de
forma muy aguda. Compromete cualquier tipo de articulación y es simétrica.
Los síntomas sistémicos tales como febrícula, hiporexia, pérdida de peso y
anemia son frecuentes.
La presencia de factor reumatoide permite diferenciar dos subtipos de poliartritis.
La forma seropositiva, es más severa y persistente, y tiende a provocar artritis ero-
siva. Estos pacientes tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones y secuelas.
Los nódulos reumatoides se observan preferentemente en las formas seropositivas
para factor reumatoideo. Tienden a ubicarse en las prominencias óseas, pero, tam-
bién pueden encontrarse al nivel del cuero cabelludo y en trayectos tendinosos.
Otras complicaciones frecuentes, son la tenosinovitis y los quistes sinoviales.
El compromiso de órganos internos es raro. Sin embargo, se ha reportado val-
vulitis aórtica y/o mitral, pericarditis, pleuritis, neumonitis reumatoide y más
raramente nódulos reumatoides al nivel pulmonar. En formas severas de poliar-
tritis, la desnutrición, el retraso pondoestatural y puberal y osteoporosis, son
complicaciones comunes.
ARJ sistémica
Corresponde a la descripción de Sir Frederick Still, quien fue el primero en des-
cribir la enfermedad, es el subtipo menos frecuente de ARJ, pero debe incluirse
en el diagnóstico diferencial de todo paciente pediátrico con Síndrome Febril
Prolongado como diagnóstico de exclusión.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Es más frecuente en menores de seis años pero hay un segundo pico de fre-
cuencia en la preadolescencia y afecta por igual a ambos sexos.
La característica principal es la fiebre prolongada. En el curso del mismo día,
pueden observarse picos febriles hasta 40-41oC que alternan con temperatu-
ras normales, por lo cual se registra un patrón de “fiebre en agujas”. Se aso-
cia a un brote cutáneo que es de color asalmonado papular y no pruriginoso.
Es de tipo evanescente dado que es más evidente durante la fiebre o puede
desaparecer en el curso del mismo día. Se localiza al nivel del tronco y extre-
midades, tiende a respetar la cara.
En algunos pacientes, se detecta hepato y/o esplenomegalia. Las linfadenopa-
tías generalizadas son frecuentes y pueden simular un fenómeno linfoprolifera-
tivo. La serositis es otra característica común y tanto la pericarditis como la pleu-
ritis pueden ser recurrentes.
Las alteraciones hematológicas son comunes. Leucocitosis y neutrofilia que
alcanzan el rango leucemoide, se asocian a trombocitosis y a grados variables
de anemia que son marcadores de actividad de enfermedad. Complicaciones
hematológicas tipo Coagulación Intravascular Diseminada, Síndrome de
Activación Macrofágica y Hepatopatía asociada a desarrollo de inhibidores ines-
pecíficos de factores de coagulación, se presentan con baja frecuencia pero
determinan significativa morbimortalidad.
El compromiso inflamatorio articular puede coincidir con el inicio de los síntomas
sistémicos o ser de aparición tardía. El compromiso articular tiende a ser de tipo
poliarticular, causar una artritis erosiva y provocar gran discapacidad. Los quis-
tes sinoviales y la tenosinovitis así como la osteoporosis son otras complicacio-
nes bastante comunes. El curso oligoarticular es más benigno.
Curso de la enfermedad
osteoporosis son también más frecuentes. Las secuelas de uveítis son más
comunes y más graves en las formas crónicas de inflamación intraocular.
Diagnóstico
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico diferencial
ARJ oligoarticular: debe excluirse artritis TBC, artritis por gérmenes de baja viru-
lencia, Enfermedad de Lyme, artritis reactivas, espondiloartropatías y artritis
psoriásica. Procesos no inflamatorios como osteonecrosis, deslizamiento epifi-
siario o infiltración tumoral también deben excluirse.
140
CAPÍTULO 3 | Sección I
- Incluirla en el diagnóstico diferencial de toda artritis de curso crónico (mayor a ocho semanas).
- La edad temprana de inicio es sugestiva.
- Los cambios radiológicos no son tempranos.
- Tanto el factor reumatoideo como los AAN pueden estar ausentes.
- Otras enfermedades pueden cursar con artritis y AAN (+), investigarlas si los títulos de AAN son
altos (LES, DMJ).
- ARJ sistémica es un diagnóstico de exclusión.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento deben definirse desde el inicio. Se requiere de un
equipo interdisciplinario que trabaje en forma activa con el paciente y su familia.
Las prioridades en el tratamiento deben estar orientadas a: suprimir el proceso
inflamatorio articular, modular el dolor y prevenir el daño articular.
Los pacientes con ARJ requieren un cuidado integral que no se limita al trata-
miento farmacológico. Se les debe brindar en forma individualizada: monitoreo
de la funcionalidad de las articulaciones afectadas, seguimiento de su estado
nutricional y de su desempeño psico-social a fin de reducir al máximo las com-
plicaciones y secuelas de la enfermedad.
La rehabilitación está orientada a prevenir el deterioro funcional de las articula-
ciones afectadas, mantener y recuperar su funcionalidad. El programa de reha-
bilitación, al igual que el tratamiento farmacológico debe ser individualizado,
oportuno, enérgico y dinámico.
Diversas técnicas de fisioterapia, hidroterapia así como terapia ocupacional y
ferulaje pueden beneficiar al paciente en la prevención de deformidades y en
141
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 3 | Sección I
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
2
Algunos pacientes requieren dosis más altas (20mg/m /semanal) o utilizar rutas
de administración diferentes a la oral (subcutánea o intramuscular) para obtener
un mayor beneficio terapéutico. Cuando se compara el beneficio terapéutico del
metotrexate en pacientes con ARJ, este tiende a ser menor en los pacientes con
ARJ sistémica pero su uso temprano puede modificar la progresión de los cam-
bios radiográficos de daño articular.
Inmunosupresores tales como: azatriopina, ciclofosfamida, clorambucil o ciclospo-
rina pueden ser útiles para inducir remisión pero tienen más efectos secundarios.
Varios estudios clínicos han reportado utilidad de la ciclosporina en el tratamiento
de pacientes con ARJ refractarios a agentes inmunomoduladores y en casos
refractarios al tratamiento con metotrexate. También es de utilidad en el tratamien-
to de pacientes ARJ complicados con Síndrome de Activación Macrofágica.
La experiencia con leflunomida en pacientes con ARJ es limitada. Un estudio
evidenció que la mayoría de pacientes presenta una buena respuesta y tiene un
aceptable perfil de seguridad. Al compararlo con metotrexate, la respuesta tera-
péutica y la frecuencia y severidad de efectos colaterales fueron similares.
La talidomida se ha utilizado en pacientes ARJ sistémica y poliarticular que son
refractarios a otros tratamientos. Tiene un potente efecto neutralizador de cito-
quinas pro inflamatorias tipo factor de necrosis tumoral. Sin embargo, su uso es
limitado dado que las reacciones de toxicidad son frecuentes y pueden ser irre-
versibles, entre ellos: inducción de neuropatía periférica y teratogenicidad.
Medicamentos biológicos pueden modificar el curso de la enfermedad. La dosis
altas de gammaglobulina intravenosa administradas en ciclos mensuales son
efectivas para inducir remisión en pacientes con ARJ sistémica de inicio recien-
te y en poliartritis. Desafortunadamente, su efecto no es sostenido y su alto
costo es una limitante importante para su utilización a largo plazo.
Los medicamentos bloqueadores del factor de necrosis tumoral, principal cito-
quina pro inflamatoria involucrada en la perpetuación de la respuesta inflama-
toria, se han empezado a utilizar en pacientes con ARJ. El etanercept, adali-
mumab e infliximab, se reservan para casos refractarios a los tratamientos
antes mencionados. A corto y mediano plazo presentan buenos resultados. La
respuesta es satisfactoria en más del 75% de los casos. El desarrollo de estu-
dios multicéntricos con seguimientos prolongados en series grandes de
pacientes y la utilización de parámetros uniformes para evaluar la respuesta
terapéutica y para monitorear la aparición de efectos colaterales brinda infor-
mación más sólida acerca del beneficio terapéutico y seguridad a corto y largo
plazo de estos agentes.
La aplicación de otros tipos de terapia anticitoquinas (IL1-IL6) en pacientes
refractarios a los tratamientos ya descritos, puede ser de utilidad pero la expe-
riencia se limita a reportes de series pequeñas de pacientes.
El transplante autólogo de médula ósea se ha utilizado en casos seleccionados
de pacientes ARJ severa, refractarios a otros tratamientos. Los resultados son
prometedores ya que puede inducir remisión permanente o parcial de la enfer-
medad. Sin embargo, la mortalidad relacionada con infecciones es alta y algu-
nos pacientes persisten con enfermedad activa pese al trasplante. El desarrollo
144
CAPÍTULO 3 | Sección I
Pronóstico
En series grandes de pacientes y seguimientos a largo plazo, se han identifi-
cado varios factores que se asocian a un curso clínico más persistente y al
desarrollo de secuelas más severas. Los pacientes que presentan uno o más
de estos factores se consideran de “alto riesgo” para el desarrollo de compli-
caciones y un peor pronóstico. Por lo tanto, requieren de un seguimiento y tra-
tamiento más estrictos.
Las formas poliarticulares tienden a presentar mayor tiempo de actividad y pro-
vocar mayores secuelas. Las formas más severas se observan en las poli artri-
tis seropositiva y en pacientes HLA DR4 (+). Cuando desde el inicio se presen-
ta un prominente compromiso de manos o caderas, o si en el curso de los seis
primeros meses de evolución desarrolla deformidades articulares o erosiones
óseas, el pronóstico tiende a ser más pobre.
La presencia de poliartritis, asociada a leucocitosis persistente mayor a
3 3 3
20.000/ml , hemoglobina menor a 10grs/ml , trombocitosis mayor a 600.000/ml
en ARJ sistémica son marcadores de mal pronóstico en ARJ sistémica. Los
pacientes que son HLA DR4 (+) también desarrollan poliartritis más severas.
Los pacientes con oligoartritis indoloras o los oligoarticulares que desarrollan
poliartritis en el curso de la enfermedad (oligoartritis extendidas) tienden a pade-
cer secuelas importantes. El HLA DQ A1*0101 se ha identificado como factor de
riesgo para el desarrollo de oligoartritis extendida, pero actuaría como “gen pro-
tector” para la ocurrencia de uveítis.
Los factores de riesgo para el compromiso ocular son: sexo femenino, inicio
temprano de la enfermedad, oligoartritis, AAN (+) y los HLA DR5 y DR8.
145
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
146
CAPÍTULO 3 | Sección I
147
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
BREWER EJ, BASS J, BAUM J et al. “Current proposed revision of JRA Diagnostic
Criteria”. Arthritis Rheum. 1997; supl. 20: 195-199.
FINK CW, FERNÁNDEZ VIÑA M y STATSNY P. “Clinical and genetic evidence that JRA
is not a single disease”. Pediatr Clin of North Am. 1995; 42: 1155-1169.
FURST DE. “Toxicity of antirheumatic drugs in children with JRA”. J Rheum. 1992;
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GROM AA, VILLANEUVA J, LEE S et al. “Natural killer cell dysfunction in patients with
Systemic-onset Juvenile Rheumatoid Arthritis and Macrophage Activation
Syndrome”. J Pediatr. 2003; 142: 292-96.
MALAGÓN CN, VAN KERKHOVE C, GIANINNI EH et al. “The iridociclytis of early onset
oligoarticular JRA. Outcome in immunogenetically characterized patients”. J of
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OEN K, REED M, MALLESON PM, CABRAL DA et al. “Radiologic outcome and its
relationship to Functional Disability in Juvenile rheumatoid Arthritis”. J of
Rheumatol. 2003; 30: 832-40.
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CAPÍTULO 3 | Sección I
SHALOM EC, GOLDSMITH DP, KOEHLER MA et al. “Prevalence and outcome of Uveítis
in a regional cohort of patients with JRA”. J of Rheumatol. 1997; 24: 2031-34.
PETTY RE, SOUTHWOOD TR, BAUM J et al. “Revision of the proposed classification
for juvenile idiopathic arthritis: Durban 1997”. J Rheumatol. 1998; 25: 1991-4.
149
CAPÍTULO 3 | Sección I
Se define como la artritis asociada a las típicas lesiones de psoriasis de inicio antes
de la edad de 16 años. La artritis psoriásica tiene características clínicas y radioló-
gicas que permiten definirla como una entidad específica y debe diferenciarse de
otras formas de artritis crónicas, tales como la ARJ y espondiloartropatías.
Epidemiología
Etiopatogenia
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Manifestaciones clínicas
La mitad de los casos tiene la artritis como primera manifestación, en el 40% las
lesiones dérmicas de psoriasis preceden al compromiso articular y las manifes-
taciones son simultáneas en el 10%. La psoriasis es generalmente leve o mode-
rada. La mayoría de los casos desarrolla psoriasis vulgaris (70%) y con menor
frecuencia, psoriasis gutata 30% o psoriasis pustular (menor al 2%).
Cambios distróficos al nivel de las uñas se detectan en más del 50% de los
pacientes con psoriasis presentan cambios distróficos en las uñas. La onicoli-
sis, los cambios de coloración, la aparición de surcos longitudinales y la hiper-
queratosis subungueal son hallazgos característicos y pueden ayudar a orien-
tar el diagnóstico.
Cerca del 70% de los pacientes debuta como una oligoartritis y en la mitad de
los casos, el inicio es monoarticular. La mayoría desarrollan poliartritis durante
el curso de la enfermedad y cerca de la mitad desarrollan dactilitis. Con frecuen-
cia, el compromiso de manos o pies resulta también de entesitis. El compromi-
so de las articulaciones sacroilíacas es con frecuencia, subclínico y se asocia a
la presencia de HLA-B27.
Las articulaciones que con mayor frecuencia se afectan al inicio son las rodillas
y tobillos. El curso poliarticular asimétrico es frecuente y compromete las articu-
laciones interfalángicas proximales y distales de las manos y los pies y en una
tercera parte de los casos se asocia a dactilitis.
Los pacientes con artropatía psoriática pueden presentar uveítis crónica (8%-
17%). En la mayoría de los casos, se asocia a oligoartritis psoriásica de inicio
temprano y es más frecuente en el sexo femenino.
Manifestaciones sistémicas tales como fiebre, pericarditis, enfermedad inflama-
toria intestinal y amiloidosis ocurren en un muy bajo porcentaje de pacientes con
artritis psoriásica juvenil.
No existe una relación entre la severidad de las lesiones dérmicas y el compro-
miso articular. También puede existir dicotomía en la actividad de las lesiones
dérmicas y la de la artritis psoriática.
Diagnóstico
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CAPÍTULO 3 | Sección I
Tratamiento
La mayoría de los pacientes responden al tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos. Sin embargo, en casos refractarios puede considerarse la utiliza-
ción del metotrexate que es de utilidad en el tratamiento tanto de la artritis como
de las lesiones dérmicas.
153
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
También se han usado con base en los resultados obtenidos en adultos con artri-
tis psoriática: sulfasalazina, Sales de Oro y ciclosporina A, pero probablemente,
el mejor perfil de seguridad observado con el metotrexate en pacientes pediátri-
cos en el manejo de otras artropatías crónicas determine que sea el inmunosu-
presor de primera elección.
En la población adulta con artritis psoriática refractaria a otros tratamientos,
se ha reportado el beneficio terapéutico de los bloqueadores del factor de
necrosis tumoral.
Pronóstico
El curso más frecuente de la artritis psoriática juvenil es el de una artritis asimé-
trica limitada entre tres y cinco articulaciones que se caracteriza por episodios
de reactivaciones y remisiones.
Desde el punto de vista funcional, la mayoría de los pacientes evolucionan sin
deterioro funcional significativo. El inicio de tipo poliarticular puede asociarse a
un curso más severo de la enfermedad y a mayor riesgo de secuelas. Artritis
monocíclicas son de rara ocurrencia.
La uveítis tiene similitudes a la observada en ARJ ya que también es subclínica
y cuando adopta un curso crónico puede determinar secuelas importantes.
154
CAPÍTULO 3 | Sección I
Lecturas recomendadas
CABRAL DA, PETTY RE, MALLESON PN et al. “Visual prognosis in children with
chronic anterior uveítis and arthritis”. J Rheumatol. 1994; 21: 2370-75.
FARR M, KITAS GD, WATERHOUSE L et al. “Treament of psoriatic artritis with sulpha-
salazine: a one year open sutdy”. Clin Rheumatol. 1988; 7: 372-77.
GUPTA AK, MATTESON EL, ELLIS CN, HO VC et al. “Cyclosporine in the treatment
of psoriatic arthritis”. Acta Dermatol. 1989; 125: 507-10.
HAMILTON ML, GLADMAN DD, SHORE A et al. “Juvenile psoriatic “. Ann Rheum Dis.
1990; 49: 694-97.
PETTY RE. “Juvenile Psoriatic Arthritis, or Juvenile Arthritis with psoriasis?”. Clin
Exp Rheumatol J. 1994; 12, supl. 10: 55-58.
ROBERTON DM, CABRAL DA, MALLESON PN, PETTY RE. “Juvenile psoriatic artritis:
Followup and evaluation of diagnostic criteria”. J Rheumatol. 1996; 23: 166-70.
SILLS EM. “Psoriatic Artritis in Childhood”. John Hopkins Medical J. 1980; 146: 49-53.
155
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
156
CAPÍTULO 3 | Sección I
Definición
Epidemiología
La incidencia de la enfermedad fluctúa entre el 2.2 al 6.8 por 100.000, pero exis-
ten importantes diferencias étnicas y la prevalencia fluctúa también significativa-
mente según la población estudiada.
En población adulta con EII, se han identificado varios factores que se conside-
ran importantes eventos en el desarrollo de la enfermedad, entre ellos: dieta,
tabaquismo, infecciones por Mycobacterium Paratuberculosis, virus Epstein
Barr, virus Sarampión, tonsilectomía, apendicectomía, etc., pero el papel de los
mismos no está plenamente establecido en la edad pediátrica.
157
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Los estudios familiares indican que existe una importante predisposición gené-
tica. La concordancia entre gemelos monozigotos para Enfermedad de Crohn es
del 58% y del 6% para dizigotos. Entre hermanos, la prevalencia se incrementa
10-15 veces, en especial, en la población judía.
Etiopatogenia
158
CAPÍTULO 3 | Sección I
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en EII son: controlar la respuesta inflamatoria al nivel
sistémica y gastrointestinal y, prevenir las recaídas. Adicionalmente, se debe pro-
mover un adecuado crecimiento físico y un normal desempeño psicosocial en el
paciente pediátrico afectado. El soporte nutricional es imprescindible para mante-
ner un adecuado estado nutricional. La nutrición enteral puede ser de gran utilidad
159
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
160
CAPÍTULO 3 | Sección I
Pronóstico
El pronóstico puede ser muy variable pero diversos estudios indican que ambas
enfermedades condicionan importante morbilidad y que estos pacientes presen-
tan un riesgo aumentado para desarrollar cáncer de colon. Otras complicacio-
nes, tales como: enfermedad perineal y enfermedad hepatobiliar también deter-
minan importante morbilidad.
Las manifestaciones reumáticas no se correlacionan con la severidad ni tiempo
de actividad de la enfermedad del tracto gastrointestinal pero, en general, se
controlan con el tratamiento de la enfermedad de base.
Lecturas recomendadas
BROPHY S, PAVY S, LEWIN P et al. “Inflammatory eye, skin, and bowel disease in
Spondyloarthritis: Genetic, Phenotypic and environmental factors”. J Rheumatol.
2001; 28: 2667-73.
161
CAPÍTULO 3 | Sección II
Sección II
163
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Formas indiferenciadas
1. Cuadros con manifestaciones aisladas: artritis, entesitis, bursitis, uveítis.
2. Cuadros con manifestaciones combinadas: síndrome de artropatía y entesopatía seronegativo.
Formas diferenciadas
- Espondilitis anquilosante.
- Artritis reactiva (y Síndrome de Reiter).
- Espondiloartropatía psoriásica.
- Espondiloartropatías asociada a la Enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa crónica.
Epidemiología
164
CAPÍTULO 3 | Sección II
Los criterios de clasificación actual de las SpA juveniles sigue el modelo des-
arrollado en la población adulta (Tabla Nº 2). En estrecha relación con esta se
encuentra la clasificación de artritis juvenil que incluye al subgrupo denominado
“entesitis relacionado con artritis”. El concepto que se refiere a la existencia de
las SpA como grupo no es equivalente al concepto implícito en el término ente-
sitis relacionado con artritis. Los criterios de clasificación de las SpA en el adul-
to son aplicables a la población infantil.
Dolor espinal inflamatorio o sinovitis, asimétrica o predominante en las extremidades inferiores y uno
o más de los siguientes parámetros:
1. Historia familiar positiva.
2. Psoriasis.
3. Enfermedad inflamatoria intestinal.
4. Uretritis, cervicitis o diarrea aguda en el mes previo al inicio de la artritis.
5. Dolor glúteo que se alterna entre el lado derecho y el lado izquierdo.
6. Entesopatía.
7. Sacroileítis.
Exclusiones: Ninguna.
165
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
166
CAPÍTULO 3 | Sección II
Formas clínicas
Formas aisladas
Este subgrupo está constituido por casos cuyos síntomas y signos iniciales
resultan de la afección de una sola estructura, por ejemplo: las articulaciones,
las entesis, los tendones o algún sitio extrarticular. La forma de presentación
más frecuente es monoartritis u oligoartritis periférica, especialmente en las rodi-
llas, los tobillos y de rara observación en las coxofemorales. Excepcionalmente
se afectan más de cinco articulaciones en esta etapa. Con frecuencia, este tipo
de episodios es atribuido a traumatismos o ejercicio físico extremo. El diagnós-
tico diferencial con cualquier otro tipo de artritis es difícil, ya que la mayoría de
estos pacientes reúne parámetros suficientes para artritis reumatoide o artritis
crónica juvenil. Tanto datos demográficos (edad y sexo), historia familiar (SpA y
otras enfermedades asociadas al HLA-B27), patrón clínico (afección asimétrica
de las articulaciones de los miembros inferiores y ausencia de enfermedad en
las manos) como tipo de HLA (HLA-B27) permiten diferenciar las SpA de la artri-
tis reumatoide o artritis crónica juvenil.
Ocasionalmente se encuentra entesitis, tenosinovitis, dactilitis o contracturas
articulares en uno o varios sitios, por ejemplo: en entesis de la fascia plantar y
el tendón de Aquiles. La tenosinovitis se localiza con mayor frecuencia en los
pies y la cadera, y la dáctilitis en los pies o las manos en niños con HLA-B27 sin
otro tipo de síntomas.
Como primera manifestación, es muy raro encontrar casos con uveítis, enferme-
dad cardiaca o intestinal.
167
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Espondilitis Anquilosante
El diagnóstico de espondilitis anquilosante se establece de acuerdo con criterios
clínicos y radiográficos de la enfermedad en adultos (Tabla Nº 3). La mayoría de
los pacientes tuvieron alguna condición clínica aislada o el síndrome de artropa-
tía y entesopatía seronegativo en los primeros años de la enfermedad y sólo
cinco a diez años después dolor lumbar inflamatorio y persistente, reducción de
la mobilidad del esqueleto axial y sacroiliitis radiográfica (Fig. Nº 3).
Excepcionalmente, algunos casos tienen datos claros de afección del esquele-
to axial en los primeros años de la enfermedad. A diferencia de la forma de ini-
cio en la edad adula, la espondilitis anquilosante juvenil se caracteriza por una
alta prevalencia de artritis y entesitis periférica y muy baja prevalencia de afec-
ción del esqueleto axial en los primeros años de enfermedad.
Cinco a 10% de los casos tiene fiebre, pérdida de peso, debilidad muscular, fati-
ga, linfadenomegalias, leucocitosis o anemia en los episodios de actividad de la
enfermedad. Hasta 27% de los casos tiene uveítis anterior. Adicionalmente, se
pueden encontrar insuficiencia valvular aórtica o trastornos de la conducción
cardiaca. La amiloidosis se encuentra hasta en 3.8%, subluxación atlantoaxial,
ocasionalmente y enfermedad inflamatoria intestinal inespecífica en 80%.
168
CAPÍTULO 3 | Sección II
1. Criterios clínicos:
a. Dolor en la parte baja de la espalda y rigidez por más de tres meses que mejora con el ejercicio
y no se alivia con el reposo.
b. Reducción de los movimientos de la columna lumbar en los planos sagital y frontal.
c. Reducción de la expansión torácica respecto de valores normales por edad y sexo.
2. Criterio radiográfico:
a. Espondilitis anquilosante definida si el criterio radiográfico se asocia a por lo menos un criterio clínico.
b. Espondilitis anquilosante probable sí:
- Hay tres criterios clínicos.
- Existe el criterio radiográfico pero no se encuentra ningún criterio clínico.
169
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tarsitis anquilosante
Bajo este término se engloba una serie de alteraciones clínicas y radiográficas que
se encuentran en pacientes con SpA indiferenciadas o diferenciadas. Los datos
clínicos más importantes son dolor y aumento de volumen del tarso que se extien-
de a las vainas tendinosas de los peróneos, tibiales y extensores de los dedos de
los pies (Fig. Nº 4). Desde el punto de vista radiográfico se encuentra osteopenia
generalizada, disminución de los espacios articulares, anquilosis y entesofitosis
con formación de puentes óseos (Fig. Nº 5). La tarsitis anquilosante puede ser la
manifestación más importante en niños con SpA o acompañarse de sacroiliitis y
espondilitis años después de haberse fusionado los huesos del tarso.
Los estudios de resonancia magnética revelan edema óseo, proliferación en los
sitios de entesis e inflamación en las vainas tendinosas. La tarsitis anquilosante
frecuentemente se acompaña de otras alteraciones en los pies, por ejemplo:
entesofitosis en la inserción de la fascia plantar o el tendón de Aquiles.
Aspectos patogénicos
170
CAPÍTULO 3 | Sección II
Tratamiento
El tratamiento de las SpA juveniles sigue la misma meta que el tratamiento de
la mayoría de las enfermedades reumáticas (Tabla Nº 4). El uso de antinflama-
torios no esteroides disminuye la intensidad de los principales síntomas y signos
de la enfermedad, específicamente el dolor, la inflamación y la discapacidad.
Los antinflamatorios no esteroides utilizados con mayor frecuencia son el diclo-
fenaco, el naproxeno, el ibuprofeno, la indometacina y el meloxicam. En casos
refractarios a este tipo de tratamiento se puede indicar el uso de glucocorticoi-
des, especialmente prednisona o deflazacort por vía oral o sus equivalentes por
vía intrarticular o intralesional
La mayoría de los pacientes recibe sulfasalazina (30-50mg/kg o menos de
2g/día) como tratamiento por los resultados observados en estudios abiertos
aún y cuando la comparación doble ciego con placebo sólo ofrece ventajas en
algunos parámetros; este medicamento puede ser útil como tratamiento de la
IBD, la psoriasis y la uveítis anterior. El uso de sulfasalazina debe acompañar-
se de ácido fólico. Excepto ciertas manifestaciones extrarticulares, por ejemplo:
psoriasis y uveítis anterior, la administración de metotrexato o ciclosporina-A
ofrece pocas ventajas como tratamiento de las SpA juveniles.
Los bloqueadores del tumor de necrosis tumoral α parecen ofrecer una de las alter-
nativas de tratamiento más recomendables en casos refractarios a los tratamientos
mencionados anteriormente. La administración de infliximab (5mg/kg) o etanercept
(0.5mg/kg) reduce dramáticamente la intensidad de la inflamación en sitios perifé-
ricos y mejora los síntomas que resultan de la actividad inflamatoria en el esquele-
to axial. El efecto de dichos compuestos a largo plazo es aún desconocido.
171
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
172
CAPÍTULO 3 | Sección II
Medicamento Efecto2
Antinflamatorios no esteroideos (diclofena- Mejoría de los síntomas y signos relacionados con la
co, naproxeno, ibuprofeno, indometacina, artritis y la entesitis.
otros).
Sulfasalazina3 Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
remisión de– relacionados con la artritis, la entesitis,
la psoriasis, la uveítis anterior y la enfermedad infla-
matoria intestinal.
Glucocorticoides (administración oral, local Mejoría de los síntomas y signos relacionados con la
o intravenosa) 4
artritis, la entesitis, y la uveítis anterior.
Metotrexato Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
(administración semanal oral o parenteral)3 remisión de– relacionados con la psoriasis y la uveí-
tis anterior. Beneficio incierto en artritis y entesitis.
Ciclosporina-A Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
remisión de– relacionados con la uveítis anterior y la
psoriasis. Beneficio incierto en artritis y entesitis.
5
Etanercept Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
remisión de– relacionados con la artritis, la entesitis,
la psoriasis, la uveitis anterior y la enfermedad infla-
matoria intestinal.
5
Infliximab Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
remisión de– relacionados con la artritis, la entesitis,
la psoriasis, la uveitis anterior y la enfermedad infla-
matoria intestinal.
Antibióticos Curación de la infección desencadenante; ningún efec-
to sobre las manifestaciones musculoesqueléticas.
Pamidronato y Talidomida Datos prometedores en adultos. Sin información en
niños.
IF
MCF
Muñeca
Codo
Hombro
Coxofemoral
Rodilla
Tobillo
Tarso
MTF e IF
0 20 40 60 80 100 120
Fig. Nº 1. Frecuencia (%) acumulada a lo largo de diez años de evolución de la afección articular
que ocurre en pacientes con espondilitis anquilosante juvenil. Nótese el claro predominio
de afección de las articulaciones de los miembros inferiores. Abreviaturas: IF = interfalán-
gicas proximales; MCF = metacarpofalángicas; MTF = metatarsofalágicas.
Fig. Nº 2. Frecuencia (%) en los primeros seis meses de enfermedad y frecuencia (%) acumulado a
lo largo de diez años de evolución de la entesopatía articular que ocurre en pacientes con
espondiloartropatías indiferenciadas.
Cresta ilíaca
10 años
Tuberosidad isquiática 6 meses
Trocánter mayor
Tuberosidad tibial
Tarso
0 10 20 30 50 50 60 70 80 90 100
174
CAPÍTULO 3 | Sección II
175
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
177
CAPÍTULO 3 | Sección II
Lecturas recomendadas
CABRAL DA, OEN KG y PETTY RE. “SEA syndrome revisited: a longterm followup
of children with a syndrome of seronegative enthesopathy and arthropathy”. J
Rheumatol. 1992; 19: 1282-5.
CUTTICA RJ, SCHEINES EJ, GARAY SM et al. “Juvenile onset Reiter‟s syndrome- a
retrospective study of 26 patients”. Clin Exp Rheumatol. 1992; 10(3): 285-8.
176
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
GROM AA, MURRAY KJ, LUYRINK L et al. “Patterns of expression of tumor necrosis
factor , tumor necrosis factor , and their receptors in synovia of patients with juve-
nile rheumatoid arthritis and juvenile spondylarthropathy”. Arthritis Rheum. 1996;
39: 1703-10.
HALL MA, BURGOS VARGAS R y ANSELL BM. “Sacroiliitis in juvenile chronic arthri-
tis: a 10-year follow-up”. Clin Exp Rheumatol. 1987; 5 (supl.): 65-7.
MALLESON PN, F UNG MY. ROSENBERG AM. “For the Canadian Pediatric
Rheumatology Association. The incidence of pediatric rheumatic diseases:
results from the Canadian Pediatric Rheumatology Association Disease
Registry”. J Rheumatol. 1996; 23: 1981-7.
MURRAY KJ, GROM AA, THOMPSON SD, LIEUWEN D et al. “Contrasting cytokine pro-
files in the synovium of different forms of juvenile rheumatoid arthritis and juve-
nile spondyloarthropathy: prominence of interleukin 4 in restricted disease”. J
Rheumatol. 1998; 25: 1388-98.
PETTY RE, SOUTHWOOD TR, BAUM J et al. “Revision of the proposed classification
for juvenile idiopathic arthritis: Durban 1997”. J Rheumatol. 1998; 25: 1991-4.
179
CAPÍTULO 3 | Sección II
TSE SM, BURGOS VARGAS R y LAXER RM. “Anti-tumor necrosis factor alpha bloc-
kade in the treatment of juvenile spondylarthropathy”. Arthritis Rheum. 2005;
52:2103-8.
VAN DER LINDEN S, VALKENBURG HA, CATS A. “Evaluation of diagnostic criteria for
ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York Criteria”.
Arthritis Rheum. 1984; 27: 361-8.
VAN DER LINDEN SM, VALKENBURG HA, DE JONGH BM y CATS A. “The risk of deve-
loping ankylosing spondylitis in HLA-B27 positive individuals: A comparison of
relatives of spondylitis patients with the general population”. Arthritis Rheum.
1984; 27: 241-9.
178
Capítulo IV
Artropatías Sindrómicas
CAPÍTULO 4 | Artropatías Sindrómicas
183
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
- Osteocondrodisplasias.
- Desordenes del colágeno.
- Mucopolisacaridosis.
- Mucolipidosis.
- Esfingolipidosis.
- Defectos cromosómicos.
- Síndromes autoinflamatorios.
184
CAPÍTULO 4 | Artropatías Sindrómicas
185
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
186
CAPÍTULO 4 | Artropatías Sindrómicas
* Reproducida con modificaciones con la debida autorización DE YANCEY CL, ZMIJEWSKYL C y ATHREYA
BH (“Arthropathy of Down‟s syndrome”. Arthritis Rheum. 984; 27: 929-34).
187
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
188
CAPíTULO 4 | Artropatías Sindrómicas
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3
Lecturas recomendadas
ATHREYA BH y SHALOM EC. “Syndromes and Arthritis”. Rheum Dis Clin N Amer.
1997; 23: 709-727.
190
Capítulo V
Enfermedades autoinmunes
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Introducción
193
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
194
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Lecturas recomendadas
PARRY SL, HALL FC, OLSON J et al. “Autoreactiviy versus autoaggresion: a diffe-
rent perspective on human autoantigens”. Curr Opin Immunol. 1998; 10: 663-68.
195
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Introducción
Epidemiología
Patogenia
197
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
198
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
porque causa lesión tisular y citopenias. La activación del sistema del comple-
mento condiciona la producción de factores quimiotácticos que atraen células
fagocíticas y la fagocitosis de esos complejos, provoca liberación de enzimas
lisosómicas que inducen lesión celular y tisular. Está documentado que los
pacientes lúpicos presentan una menor degradación de los complejos inmunes
al nivel del sistema retículo-endotelial.
Al nivel tisular, se observan infiltrados inflamatorios tisulares, vasculitis que afec-
ta de modo preferencial los pequeños vasos, necrosis fibrinoide, depósito de
complemento y complejos inmunes en los órganos afectados.
Manifestaciones clínicas
El debut del LES, en la mayoría de los casos, es agudo y con compromiso mul-
tisistémico. Sin embargo, el inicio puede ser insidioso o monosistémico. Las pre-
sentaciones mono ó oligosistémicas más comúnmente observadas en la edad
pediátrica son la nefritis aislada, el compromiso hematológico de tipo anemia y/o
trombocitopenia autoinmune, cuadros neurológicos o eventos trombo-embóli-
cos. En estos casos, los pacientes no cumplen los criterios diagnósticos pero
debe excluirse un LES ante eventos como los anteriormente mencionados.
Al inicio de la enfermedad son comunes síntomas constitucionales como la aste-
nia, adinamia, hiporexia y fiebre prolongada. Linfadenopatías y hepatoespleno-
megalia se observan con mayor frecuencia que en adultos.
El compromiso mucocutáneo es frecuente y de severidad bastante variable. Las
lesiones presentan dos mecanismos patogénicos básicos: fotosensibilidad y vas-
culitis. El típico eritema en mariposa se presenta en un poco más de la mitad de
los casos y aunque no es patognomónico, su presencia sí es muy sospechosa.
La fotosensibilidad, la presencia de lesiones vasculíticas palmoplantares y úlce-
ras indoloras en cavidad oral y en el tabique nasal son muy comunes. El lupus
discoide es de rara ocurrencia en niños. Lesiones ulcerativas en piernas o gan-
grena digital se asocian a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Con
menor frecuencia se observan lesiones bullosas, eritema nodoso, livedo reticu-
laris o lesiones de urticaria vasculítica.
La alopecia es común y puede ser generalizada o de tipo alopecia areata. Se
asocia a enfermedad activa, pero, también puede ser secundaria a las drogas
inmuosupresoras.
199
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Mialgias son bastante comunes, pero, la típica miopatía lúpica es de rara ocurren-
cia. Debe diferenciarse de una miopatía por esteroides o una miastenia gravis.
La osteonecrosis, que se manifiesta con dolor local persistente, es una compli-
cación grave pero de rara frecuencia. Puede ser múltiple y recurrente.
Determina secuelas graves cuando afecta articulaciones que soportan peso.
200
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
hasta que se demuestre lo contrario, ya que las infecciones pulmonares por gér-
menes comunes y oportunistas son muy frecuentes en pacientes con LES.
La enfermedad puede debutar con neumopatía intersticial que se manifiesta por
tos o disnea y provocar grados variables de enfermedad restrictiva pulmonar. La
neumonitis lúpica y el trombo-embolismo pulmonar son de rara ocurrencia, pero
determinan una alta morbimortalidad. Son de inicio muy agudo y rápida progre-
sión. Por lo general, se presentan durante las reactivaciones de la enfermedad.
La hemorragia pulmonar provoca hemoptisis e insuficiencia respiratoria de pro-
gresión rápida, tiene una alta morbimortalidad, pero, es de rara ocurrencia.
Otras complicaciones como disfunción diafragmática, síndrome del pulmón
encogido e hipertensión pulmonar primaria son también raros. La hipertensión
pulmonar primaria puede representar una forma de Raynaud pulmonar y pre-
senta un mal pronóstico.
201
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
202
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
203
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico
204
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
Debe hacerse especial énfasis en la importancia del manejo integral del niño
con LES. Este comprende la adecuada atención a los aspectos nutricionales y
psico-sociales del niño con LES y su familia.
Los corticoides siguen siendo los medicamentos de elección en el LES y su uso
deber ser racional. El tipo de esteroide a utilizar y su posología varían según el
grado de actividad de la enfermedad y los órganos blanco comprometidos.
La administración parenteral de dosis altas de esteroides está indicada en pacien-
tes que presentan complicaciones que pongan en riesgo su vida (cerebritis lúpica,
nefritis muy severa que deteriora rápidamente la función renal, anemia hemolítica
severa, trombocitopenia importante, neumonitis lúpica). Se usan a razón de 10-
30mg/kg/día de metilprednisolona por tres o cinco días.
2
Dosis iniciales de 40-60mg/m /día de prednisolona, se administran en forma ini-
cial y en forma individualizada se disminuye progresivamente la dosis acorde a
la respuesta y parámetros de actividad lúpica.
El suplemento de calcio y Vitamina D ayuda a disminuir el riesgo de osteoporo-
sis por esteroides. La dieta hiposódica, hipograsa, fraccionada debe establecer-
se desde el mismo inicio de los esteroides, ya que ayuda a aminorar la obesi-
dad cushingoide observada en los pacientes. En algunos jóvenes se encuentra
severa dislipidemia, en estos casos, además de la dieta pueden estar indicadas
drogas hipolipemiantes.
Se encuentra bien establecido que asociar drogas inmunomoduladoras y/o
inmunosupresoras a los esteroides es de utilidad para lograr un rápido y efecti-
vo control de la actividad lúpica y para “ahorrar” dosis de esteroides, es decir,
permiten la utilización de dosis más bajas, por tiempo más breve y reducen así
sus efectos secundarios.
El concepto de daño orgánico acumulativo se refiere al deterioro funcional y
estructural de los órganos blancos comprometidos en el curso de la enferme-
dad y tiene en cuenta los daños relacionados con efectos tóxicos del tratamien-
to. En pacientes adultos con LES, se ha establecido que la dosis acumulativa
de prednisona se asocia al desarrollo de osteoporosis, cataratas, necrosis ósea
205
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
206
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
207
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Pronóstico
El LES pediátrico es una entidad que presenta una significativa morbimortalidad.
Sin embargo, su pronóstico ha mejorado en la última década. En la década de
los 60, la sobrevida a 5-10 años era del 20-30% mientras que varios estudios
originados después de la década de los ochenta, éstos superan el 80%.
En la morbilidad y mortalidad del LES pediátrico, se combinan factores deriva-
dos de la enfermedad como tal y otros se relacionan con toxicidad de las medi-
caciones utilizadas en su tratamiento a corto y largo plazo.
Se ha determinado también que la adherencia al tratamiento y la oportunidad del
cuidado médico influyen en la sobrevida de los pacientes y en la práctica clínica
se observa que una gran parte de las reactivaciones de la actividad lúpica se rela-
cionan con la interrupción del tratamiento por decisión del paciente y su familia.
La infección es la primera causa de muerte en lupus pediátrico. Factores pre-
disponentes multifactoriales se relacionan con la enfermedad de base, el tra-
tamiento y deficiencias genéticas. Las infecciones son probablemente una de
las primeras causas de reactivaciòn del LES y, además, pueden originar sín-
tomas que simulan el compromiso dado por actividad de la enfermedad (ejem-
plo: pulmón, SNC, etc.). Las infecciones más comunes son la neumonía, las
de tracto urinario y piel. Los agentes etiológicos causales son gérmenes
comunes, capsulados, virus (CMV, PCP) y aquellos denominados oportunis-
tas, estos últimos son especialmente comunes en pacientes que reciben dosis
altas de esteroides o inmunosupresores y tienen una mayor morbimortalidad.
La segunda causa de muerte en pacientes pediátricos con LES es la insuficiencia
renal. La sobrevida de los riñones afectados por formas severas de nefritis lúpica ha
mejorado notablemente desde el inicio de la terapia inmunosupresora. En especial,
cuando se usa ciclofosfamida IV. La terapia dialítica e incluso, el trasplante renal han
mejorado las tasas de supervivencia de pacientes en insuficiencia renal terminal.
Otras causas de muerte están relacionadas con complicaciones neurológicas,
hematológicas o cardiopulmonares.
La arteroesclerosis acelerada por esteroides es otra área de interés y su impor-
tancia radica en conocer que a medida que mejore la sobrevida de los pacien-
tes pediátricos con LES, aumentará su incidencia e importancia como factor
causal de morbimortalidad. En su patogenia, intervienen en forma significativa
los corticoides y la hipertensión arterial.
El “ahorro” de esteroides por medio de los inmunosupresores y la utilización
concomitante de antimaláricos en un claro efecto benéfico sobre la dislipidemia
inducida por los esteroides, son dos estrategias válidas para la prevención y el
manejo de esta complicación.
208
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Fig. Nº 4. Úlceras en cavidad oral (región palatina). Cortesía: Dra. Graciela Espada.
Fig. Nº 5. Perforación tabique nasal. Cortesía: Dra. Silvia Meiorin.
210
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Lecturas recomendadas
BARRON KS, SILVERMAN ED, GONZÁLES J y REVEILLE JD. “Clinical, serologic and
immunogenetic studies in childhood-onset Systemic Lupus Erythematosus”.
Arthritis Rheum. 1993; 36: 348-54.
BRUNNER HI, FELDMAN BM, BOMBARDIER C y SILVERMAN ED. “Sensitivity of the SLE
disease activity index, British Assessment Group Index and SLEDAI in the eva-
luation of clinical change in Childhood-Onset SLE”. Arthritis Rheum. 1999; 42;
1354-1360.
CHAN TM, LI FK, TANG CSO et al. Efficay of “Mycophhenolate Mofetil in patients with
diffuse proliferative Lupus nephritis”. New England J of Medicine. 2000; 343: 1156-62.
LEHMAN TJ, SHERRY D, WAGNER L et al. “Lintermittent IV CPP Therapy for Lupus
Nephritis”. J Pediatr. 1989; 114: 1055-1060.
LEHMAN TJA, MCCURDY DK et al. “SLE in the first decade of life”. Pediatrics. 1989;
83: 235-238.
211
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
PLATT JL, BURKE BA et al. “SLE in the first two decades of life”. Am J Kidney Dis.
1982; 212, supl. 11.
TAN EM, COHEN AS, FRIES JF et al. “The 1982 Revised Criteria for the classifica-
tion of Systemic Lupus Erythematosus”. Arthritis Rheum. 1982; 25: 1271-77.
YANG LY, CHEN WP y LIN CY. “Lupus Nephritis in Children”. A review of 167
patients. Pediatrics 1994; 94: 335-339.
212
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Epidemiología
Etiopatogenia
213
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Manifestaciones clínicas
214
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
215
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico
216
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
217
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe incluir otras causas de miositis. Las miositis pos-
tinfecciosas son comunes en niños, en especial las de tipo viral, siendo la pre-
sencia de dolor, una de las manifestaciones clínicas salientes.
En la enfermedad mixta del tejido conectivo, pueden ocurrir lesiones dérmicas
similares a las observadas en la DMJ, así como una miopatía inflamatoria que
afecta los músculos proximales. La presencia de títulos altos de autoanticuerpos
anti RNP ayuda a diferenciar las dos entidades.
La miopatía en esclerodermia suele no ser muy severa, cuando ella se hace pre-
sente, es importante considerar síndromes de superposición, tales como: escle-
rodermatomiositis o escleropolimiositis.
El LES también puede cursar con miopatía, habitualmente de fácil manejo, las
lesiones dérmicas también son fotosensibles y de origen vasculítico. El com-
promiso multisistémico, la gran variedad de autoanticuerpos y la hipocomple-
mentemia son características que permiten diferenciar las dos entidades.
Diversas endocrinopatías cursan con miopatía. Varias de las drogas antirreumá-
ticas pueden cursar con miopatía. Entre ellas: corticoides, antimaláricos, D-peni-
cilamina y las estatinas.
Tratamiento
Esteroides
Los esteroides son la droga de primera elección, usados para el control del pro-
ceso inflamatorio de base. La dosis y vía de administración dependen de la
severidad del compromiso muscular.
En casos no complicados, la prednisona/prednisolona oral se usa inicialmente a
razón de 2mg/kg día en tres o cuatro dosis fraccionadas (al menos durante el
primer mes), luego se consolida en una única dosis matinal y se va retirando len-
tamente según la respuesta clínica observada y los niveles de enzimas muscu-
lares. La reducción rápida de los esteroides puede desencadenar reactivaciones
de la actividad inflamatoria sistémica. La reducción progresiva, monitorizando en
forma periódica la fuerza muscular y enzimas musculares es lo más apropiado.
En casos de severa debilidad muscular o ante complicaciones vasculíticas graves
que afecten órganos internos o lesiones dérmicas extensas, se utilizan pulsos
endovenosos de la metilprednisolona a razón de 10-30mg/kg/día por tres días que
pueden ser repetidos semanalmente. Otros autores recomiendan el uso de pulsos
de metilprednisolona en forma intermitente acompañados de dosis bajas de pred-
nisona 0.5mg/kg/día en casos no severos de la enfermedad, buscando un control
más rápido de la actividad de la misma, permitiendo a su vez reducir la dosis total
de esteroides y los efectos secundarios relacionados con ésta.
Imunosupresores
En pacientes que no responden a dosis adecuadas de esteroides o que han
desarrollado efectos secundarios indeseables o en pacientes que no toleran la
218
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Imunoglobulina endovenosa
La gammaglobulina intravenosa administrada mensualmente a razón de
2gr/kg/dosis, es de utilidad en pacientes que no han respondido al tratamiento con-
vencional pero su costo es muy elevado.
Anti TNF-α
Existen reportes anecdóticos acerca del beneficio de los bloqueadores anti TNF
en pacientes refractarios a otros tratamientos, en ellos se observó disminución
de la actividad inflamatoria muscular y sistémica.
Hidroxicloroquina
La hidroxicloroquina se utiliza para el manejo de las lesiones dérmicas, en espe-
cial las relacionadas con fotosensibilidad. La hidroxicloroquina a 5-7mg/kg/d
puede ser de gran utilidad aunque algunos pacientes no evidencian una res-
puesta adecuada. Para el manejo de las lesiones dérmicas es indispensable la
adecuada fotoprotección, ya que la mayoría de ellas son fotosensibles.
Respecto de los esteroides tópicos, aunque muestran algún beneficio, debe evi-
tarse su uso prolongado dado el riesgo de atrofia cutánea.
Terapia física
La rehabilitación es muy importante en estos pacientes. En fases iniciales, el repo-
so está indicado, pero, se deben realizar movilizaciones pasivas suaves varias
veces al día y usar ortésis para evitar el desarrollo de contracturas musculares.
Una vez controlada la actividad inflamatoria se inicia un programa escalonado de
fisioterapia orientado a prevenir contracturas y mejorar la función muscular.
Dieta
Las medidas nutricionales están indicadas para prevenir la obesidad relacionada con
la corticoterapia prolongada. En casos de disfagia grave, puede ser necesario el uso
de sonda nasogástrica y medidas de prevención para evitar la posibilidad de bronco-
aspiración. La nutrición parenteral está indicada en casos de vasculitis intestinal.
Calcinosis
La calcinosis es una complicación de curso impredecible y difícil tratamiento.
Algunos pacientes presentan regresión espontánea de las lesiones. Está
219
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Osteoporosis
La osteoporosis es una complicación frecuente en estos pacientes y es clara-
mente multifactorial. La corticoterapia prolongada y la limitación para efectuar
ejercicio físico son los principales condicionantes. El aporte de calcio y Vitamina
D están indicados en estos pacientes.
Asistencia ventilatoria
La asistencia ventilatoria puede estar indicada en los casos de insuficiencia res-
piratoria por debilidad muscular severa.
Pronóstico
La enfermedad puede adoptar un curso monocíclico, policíclico o continuo. El
curso monociclico se caracteriza por remisión persistente que ocurre en los pri-
meros años de enfermedad y no presenta recaídas pese a la suspensión del tra-
tamiento. Es el subtipo de mejor pronóstico, ya que el paciente se recupera con
mínimas secuelas.
El curso policíclico evidencia mejoría, pero presenta reactivaciones y requiere
un tratamiento más prolongado. Por lo tanto, el riesgo de secuelas y complica-
ciones relacionada con el tratamiento es mayor.
El curso crónico se caracteriza porque persiste la sintomatología pese al tra-
tamiento después de dos años, sólo se logran remisiones parciales. Las
secuelas funcionales son mayores y la calcinosis tiende a ser más frecuente
y más severa.
La mortalidad se calcula del orden del 7% y está relacionada con complicacio-
nes vasculíticas del tubo digestivo o insuficiencia respiratoria. El diagnóstico tar-
dío y el inadecuado tratamiento son dos factores que definitivamente empobre-
cen el pronóstico final de estos pacientes.
220
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
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CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
224
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
226
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Lecturas recomendadas
AL-MAYOUF SM, LAXER RM, SCHNEIDER R et al. “IVIG Therapy for Juvenile
Dermatomyositis”. Efficacy and safety. J Rheum. 2000; 27: 2598-503.
HUBER AM, LANG B, LEBLANC CM et al. “Medium- and long-term functional outco-
mes in a multicenter cohort of children with juvenile dermatomyositis”. Arthritis
Rheum. 2000 Mar.; 43(3): 541-9.
227
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
228
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Esclerodermia
Dra. Blanca Helena Gomes Bica
Introducción
Epidemiología
Patogenia
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Manifestaciones clínicas
230
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Morfea
Las formas localizadas de la esclerodermia son las más frecuentes en la infan-
cia. Los primeros signos son las lesiones en placas aisladas o múltiples, adya-
centes o dispersas en la piel y los tejidos subcutáneos distribuidas en el tronco
y superficies cercanas a las articulaciones que son llamadas morfeas. Las lesio-
nes se inician con un color eritemato-violáceo que se agrandan en tamaño y la
piel puede elevarse o tornarse deprimida en esa área.
La piel afectada se encuentra sin pliegues, sin vello o sudor, se adhiere a los pla-
nos profundos y sufre alteraciones pigmentarias.
231
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Esclerodermia linear
Presentan a menudo un patrón linear similar a la distribución dérmica de los ner-
vios periféricos y pueden aparecer primariamente en un lado del cuerpo, es la
más común en la edad pediátrica.
Puede asociarse a lesiones de morfea. En las fases iniciales, las zonas afecta-
das pueden estar ligeramente eritematosas y edematosas o bien tener un
aspecto brillante atrófico. Al progresar la enfermedad, las lesiones cutáneas se
induran, formándose bordes violáceos a veces elevados y centros de aspecto
blanquecino o amarillo céreo y, más tardíamente, presentar cambios de hipo o
hiperpigmentación.
Las lesiones crecen en forma centrípeta y pueden confluir y extenderse por toda
una extremidad o por gran parte del cuerpo. Provocan una extensa cicatrización
y fibrosis de la zona afectada y pueden desarrollar contracturas invalidantes.
La enfermedad activa puede detenerse durante algún tiempo. El pronóstico en
cuanto a la vida es bueno en ausencia de lesiones generalizadas.
La esclerodermia “en golpe de sabre” se caracteriza por lesiones localizadas en
la región frontal y cuero cabelludo que se extienden a la cara y pueden asociar-
se a lesiones de morfea en otros sitios. En algunos casos, se asocia a uveítis o
a alteraciones del sistema nervioso central, tales como: convulsiones, cefalea o
isquemia cerebral transitoria.
En la esclerodermia localizada, un bajo porcentaje de pacientes desarrolla alte-
raciones de la movilidad esofágica, contracturas y rigidez muscular, artritis simi-
lar a la ARJ, artralgias sin sinovitis o alteraciones de la conducción cardiaca.
Una variedad de esclerodermia localizada, denominada morfea panesclerótica
se caracteriza por extensas lesiones de morfea asociadas a compromiso de
estructuras, tales como: tendones, fascias y músculos. Es rápidamente progre-
siva y provoca severas contracturas articulares, ulceraciones de piel extensas y
ocasional compromiso sistémico.
Esclerodermia generalizada
Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP)
La esclerosis sistémica progresiva es semejante a la forma del adulto. Así como
la forma localizada es más común en niños, la forma sistémica es de rara obser-
vación en la edad pediátrica. Solamente el 1,5% de todos los casos de ESP ini-
cian en la primera década de vida.
Las lesiones cutáneas son simétricas y afectan de preferencia las manos, pies y
extremidades dístales. Pueden afectar también el tronco y la cara. En fases tem-
pranas, ocurren alteraciones edematosas y endurecimiento de la piel de los dedos
de las manos, antebrazos, piernas y cara. Con la progresión de la enfermedad, se
observan la induración, alteraciones pigmentarias, telangectasias y tumefacción
de los tejidos cutáneos afectados con grados variables de calcificación.
232
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Síndrome de CREST
Resulta de la asociación de calcinosis (C), Fenómeno de Raynaud (R), disfun-
ción esofágica (E), esclerodactilia (S) y telangectasia (T). Es una forma limitada
de la esclerodermia sistémica muy rara en la infancia. Tiene un curso más benig-
no que la forma clásica y el compromiso de otros órganos sucede tardíamente.
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
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CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Tratamiento
En el tratamiento de la esclerodermia se usan diversos medicamentos, pero,
existen muy escasos estudios clínicos y sobre todo comparativos que respalden
el beneficio terapéutico de estos agentes.
La adecuada humectación y fotoprotección de las lesiones dérmicas son
importantes.
Los corticoides tópicos y sistémicos, la D-penicilamina y metotrexate, no han
sido bien evaluadas en pediatría, pero son de uso corriente. Asimismo, se han
usado la exposición a la luz ultra violeta, la terapia PUVA y la Vitamina E (tópi-
ca y sistémica) con resultados variables.
Reportes anécdoticos del uso de inmunosupresores, tales como: metotrexate,
ciclosporina y ciclofosfamida, sugieren un beneficio terapéutico en el manejo de
las lesiones viscerales. Es importante que se desarrollen estudios clínicos com-
parativos que determinen su beneficio terapéutico y perfil de seguridad a largo
plazo en pacientes pediátricos.
Está demostrado el beneficio terapéutico de los pulsos de ciclofosfamida en el
tratamiento de las complicaciones pulmonares.
La nifepidina es la droga de elección para el manejo del Fenómeno de Raynaud.
Otros agentes bloqueadores del calcio pueden ser de utilidad en casos refractarios.
La nitroglicerina tópica, puede ser útil para brindar alivio durante algunas horas.
La hipertensión pulmonar es de difícil manejo. La nifedipina asociada a diuré-
ticos y oxigenoterapia, pueden ser medidas útiles. En casos severos, las infu-
siones de prostaglandina E pueden ser eficaces. Existe, en la actualidad, una
forma inhalable.
Pronóstico
El pronóstico es ampliamente variable. Formas muy benignas de esclerodermia
localizada alternan con lesiones muy deformantes e incapacitantes.
La ESP tiene un pronóstico más reservado. Se cree que es similar o peor que
en adultos. Las causas de muerte más comunes son las complicaciones cardia-
cas y renales.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
238
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Lecturas recomendadas
GARTY BZ, ATHREYA BH, W ILMOTT R et al. “Pulmonary function in children with pro-
gressive systemic sclerosis”. Pediatrics. 1991; 88: 1161-67.
JIMÉNEZ, SA, HITRAYA E y VARGA J. Rheumatic Dis Clin North Am. 1996 Nov.; 22(4).
SEYGER MM, VAN DEN HOOGEN FH, DE BOO T et al. “Low-dose methotrexate in the
treatment of widespread morphea”. J Am Acad Dermatol. 1998; 39: 1290-93.
SINGSEN BH. “Scleroderma in childhood”. Pediatr Clin North Am. 1986; 33: 119-39.
239
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
240
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
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CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
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244
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Tratamiento
El tratamiento de la EMTC está asociado a aquellas manifestaciones expresa-
das en la enfermedad, siendo individualizado para cada paciente. Es así que,
básicamente serán utilizados antiinflamatorios no esteroides frente a manifesta-
ciones tales como: síntomas constitucionales, artritis, pleuritis y corticoides (aún
en pulsoterapia) y, eventualmente, introducción de una droga inmunosupresora
como azatioprina o ciclofosfamida e incluso más raramente el clorambucil, en
los casos que exista compromiso renal, pulmonar o del sistema nervioso cen-
tral, hasta en los casos con mala respuesta a los corticosteroides. Otras opcio-
nes pueden ser útiles, como es el uso de los antimaláricos frente a manifesta-
ciones cutáneo-articulares, metotrexate, ante la persistencia de artritis o como
ahorrador de esteroides o gammaglobulina endovenosa ante trombocitopenias
refractarias. Frente a la hipertensión pulmonar asintomática se puede utilizar
corticoides, ciclofosfamida, dosis bajas de ácido acetil salicílico e inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, en los casos sintomáticos puede utili-
zarse además la prostaciclina. Recientes datos anecdóticos en adultos, sugie-
ren un rol de los inhibidores de TNF en estos pacientes.
En pacientes con disfagia, pueden ser útiles medidas antirreflujo, antagonistas
H2, bloqueadores de la bomba de protones, metoclopramida. La utilización de
bloqueantes cálcicos y medidas de protección al frío son frecuentemente nece-
sarios ante la presencia de Fenómeno de Raynaud, como también la fisiotera-
pia precoz en los casos con compromiso articular, fotoprotectores para las mani-
festaciones cutáneas y más raramente diálisis para algunos casos en que el
compromiso renal es desfavorable. El abordaje de tratamiento de la enfermedad
deberá ser multi e interdisciplinario.
Pronóstico
Algunos autores señalan que la EMTC presenta un pronóstico menos favorables
en los niños que en los adultos. A pesar de esto, la revisión de las series publi-
cadas muestra que, en la edad pediátrica, el compromiso renal es poco frecuen-
te y raramente progresa a insuficiencia renal crónica. Debe tenerse en cuenta
que las series son muy pequeñas para extraer conclusiones sobre la historia
natural de esta enfermedad. La mortalidad en la EMTC infanto-juvenil varía del
2,8 al 28% según diferentes series y tal vez, sea un poco más elevada que la
mortalidad del LES y de la ESP infanto-juvenil cuando se presentan aisladamen-
te. Las principales causas de muerte son: infección, insuficiencia respiratoria e
insuficiencia cardiaca que, generalmente, se encuentran asociadas con la hiper-
tensión pulmonar, insuficiencia renal y hemorragia intracraneana.
245
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lectura recomendada
BENNETT RM. “Scleroderma overlap syndromes”. Clin Rheum Dis. 1990; 16(1):
185-198.
CASSIDY JT, W ORTMANN DW, NELSON AM et al. “Clinical outcome of children with
mixed connective tissue disease (MCTD)”. J Rheumatol. 1993; 19 (supl. 33): 121.
DEROOIJ DJ, FISELIER TH, VAN DE PUTTE LB y VENROOIJ WJ. “Juvenile-onset mixed
connective tissue disease: clinical, serological and follow-up data”. Scand J
Rheumatology. 1989; 18: 157-160.
MIER R, ANSELL B, HALL MA et al. “Long term follow-up of children with mixed con-
nective tissue disease”. Lupus. 1996; 5: 221-226.
SAVOURET J-F, CHUDWIN DS, WARA DW et al. “Clinical and laboratory findings in child-
hood mixed connective tissue disease: presence of antibody to ribonucleoprotein
containing the small nuclear ribonucleic acid U1”. J Pediatr. 1983; 102: 841-846.
249
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
SHARP GC, IRVIN WS, TAN EM et al. “Mixed Connective Tissue Disease-an appa-
rently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to
an extractable nuclear antigen (ENA)”. Am J Med. 1972; 52: 148-159.
SINGSEN BH, KORNREICH HK, KING KK et al. “Mixed connective tissue disease in
children”. Arthritis Rheum. 1976; 19: 822.
SINGSEN BH, BERNSTEIN BH, KORNREICH HK et al. “Mixed connective tissue dise-
ase in childhood”. J Pediatr. 1977; 90(6): 893-900.
VAN DER NET JJ, VAN DER HOEVEN H, ESSEVELD F et al. “Musculoskeletal disorders
in juvenile onset mixed connective tissue disease”. J Rheumatol. 1995; 22(4):
751-757.
Agradecimiento especial a Dra. Egny Mendoza por la traducción del original en portuguéz.
248
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Introducción
251
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
diferentes órganos (más de tres), con evolución aguda (días) y con evidencia
histológica de oclusiones múltiples de vasos de diferente calibre (en especial de
pequeño tamaño con microangiopatía trombótica).
El riñón es el órgano afectado con mayor frecuencia, pero también se observa
compromiso de SNC, cardiaco y piel.
En los últimos años se han publicado series de casos pediátricos con informa-
ción en cuanto a la prevalencia y significado clínico de los aFL en niños (pobla-
ción normal, neonatos, primera infancia y adolescentes). Estos datos confirman
la heterogeneidad clínica y de laboratorio reportada en pacientes adultos y fun-
damentalmente la necesidad de reunir criterios para lograr un consenso en la
clasificación del SAF en pediatría.
La presencia de trombosis arterial (especialmente en SNC) y venosa, son datos
cardinales en niños con SAF y deben investigarse con métodos objetivos para
su confirmación diagnóstica.
Varios autores han determinado el significado clínico de los anticuerpos antifos-
folípidos en los pacientes pediátricos con enfermedades reumáticas y no reumá-
ticas, identificando una amplia variedad de manifestaciones clínicas. Dado que
los factores de riesgo asociados a hipercoagulabilidad son menos frecuentes en
la infancia, se debe realizar la búsqueda sistemática de aFL en niños con even-
tos trombóticos. Los tests de laboratorio deben tener alta sensibilidad y especi-
ficidad para la detección de AL, aCL y eventualmente anti β2 glicoproteína.
En pediatría, la presencia de AL en pacientes con LES, se asocia con una
mayor frecuencia de enfermedad tromboembólica, similar a lo que sucede en
pacientes adultos.
Epidemiología
La prevalencia de aCL y AL en niños con LES varía entre 19% y 87% y 10%-
62% respectivamente y, eventos trombóticos ocurren entre el 37% y el 44%
de los pacientes con AL o aCL. Estas discrepancias reflejan la diferente sen-
sibilidad y especificidad de las pruebas de laboratorio utilizadas para el diag-
nóstico; la diversidad de los síntomas y signos clínicos a la presentación y
durante el seguimiento de estos pacientes y el grado de actividad de la enfer-
medad en este grupo.
La detección de AL en niños asintomáticos (sanos) es variable e incluye al deno-
minado tipo “infeccioso”, caracterizado por su independencia de la β2GPI (se
une directamente a fosfolípidos aniónicos sin la presencia de este cofactor). Se
detecta, generalmente, en estudios de rutina prequirúrgicos, en niños menores
de diez años, siendo transitorio en su evolución y no se relaciona con eventos
trombóticos. Se detectó la presencia de aFL asociados a enfermedades infec-
ciosas (virales, bacterianas), enfermedades alérgicas (dermatitis atópica), FR,
DMJ y AIJ. En la mayoría de estas entidades es infrecuente la ocurrencia de SAF.
El riesgo trombótico en pacientes con LES y otros trastornos autoinmunes, porta-
dores de AL, está vinculado a su dependencia a la β2GPI (tipo “autoinmune”).
252
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Patogenia
Manifestaciones clínicas
253
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico
254
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Criterios clínicos
Trombosis vascular: uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de
pequeños vasos en cualquier tejido u órgano. Este evento debe confirmarse por
estudios objetivos de imágenes, doppler o por histopatología. Para la confirma-
ción histológica debe demostrarse trombo en ausencia de inflamación de la
pared vascular.
Morbilidad durante el embarazo:
a. Una o más pérdidas fetales más allá de la décima semana de gestación. La
morfología fetal normal debe ser demostrada por ecografía o por examen directo.
b. Uno o más partos prematuros de neonatos morfológicamente normales
antes de las 34 semanas de gestación, debido a preeclampsia grave o eclamp-
sia grave con insuficiencia placentaria.
c. Tres o más abortos espontáneos consecutivos antes de la décima semana
de gestación, excluyendo normalidades anatómicas u hormonales en la madre.
Se debe descartar patología cromosómica en ambos padres.
Criterios de laboratorio
Anticuerpos anticardiolipina (aCL): Isotipos IgG o IgM presentes en suero, a títu-
los moderados o altos en dos o más ocasiones (> 40 GPL o MPL o > percentilo
99), con un intervalo de mínimo 12 semanas, utilizando el método de ELISA
estandarizado para anticuerpos anticardiolipinas dependientes de β2GPI.
AC anti β2 GP1: isotipo Ig G y/o Ig M en suero o plasma (título > percentilo 99)
presente en dos o más ocasiones, con un intervalo mínimo de 12 semanas, uti-
lizando el método ELISA estandarizado.
Anticoagulante Lúpico (AL): presente en el plasma en dos o más ocasiones con
un intervalo de mínimo 12 semanas, de acuerdo con las Normas de la Sociedad
Internacional de Hemostasia y Trombosis.
Debe considerarse (en especial en pediatría) que un número de pacientes no
cumplen con los Criterios de Sapporo, pero tienen manifestaciones clínicas o
“criterios menores”: livedo reticularis, corea, migraña, etc., en quienes eventual-
mente debería investigarse la presencia de aFL.
Tratamiento
La incidencia de trombosis en niños con aFL no está claramente establecida, ade-
más, no es infrecuente el hallazgo de estos AC en bajo título y de evolución tran-
sitoria. La frecuencia de otros factores de riesgo trombótico, tales como: ateroes-
clerosis, tabaquismo, hipertensión, etc., son infrecuentes en este grupo etário. Por
estas razones, se considera que el riesgo de trombosis es menor en individuos
asintomáticos con presencia de aFL. Se sugiere no realizar tratamiento en aque-
llos niños sin síntomas y con detección de aFL. La conducta sugerida es evaluar
su persistencia en estudios de laboratorio realizados cada 12 semanas.
El uso profiláctico de bajas dosis de AAS (100mg/día) en niños asintomáticos con
títulos de aFL persistentemente positivos, es aún controversial.
255
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
256
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Fig. Nº 1. ACV isquémico (stroke) TAC sin contraste (localización hemisferio derecho).
Fig. Nº 2. ACV isquémico (stroke) TAC con contraste (localización hemisferio derecho).
Cortesía: Dr. Luis Aversa.
257
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
258
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
SACA LF, SZER IS, HENAR E et al. “Budd-Chiari syndrome associated with anti-
phospholipid antibodies in a child: report of a case and review of the literature”.
J Rheumatol. 1994; 21: 545-548.
SERRA CR, RODRÍGUES SH, SILVA NP et al. “Clinical significance of anticardiolipin anti-
bodies in juvenile idiopathic arthritis”. Clin Exp Rheumaol. 1999; 17(3): 375-380.
259
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Definición
Epidemiología
Etiopatogenia
261
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
262
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
263
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Se realiza diagnóstico:
Con cuatro a seis criterios que incluyan histopatología y/o serología positivas.
Con cuatro a seis criterios que incluyan signos oculares, signos de compromiso
de glándulas salivares, histopatología o serología.
Los criterios diagnósticos de Vitali y sus colaboradores no han sido validados en
niños y, Bartunkova y sus colaboradores reportaron que existen diferencias en
la expresión clínica del SS en la población pediátrica, por lo que propusieron cri-
terios diagnósticos. Los síntomas sicca fueron observados en forma tardía en el
SS de inicio temprano, la parotidomegalia es muy frecuente como síntoma de
presentación, así como síntomas sistémicos (fiebre, fatigabilidad y artralgias).
La presencia de títulos altos de autoanticuerpos (AAN, anti Ro, anti La y factor
reumatoide) e hipergammaglobulinemia son hallazgos constantes en SS juvenil.
La ausencia de otros marcadores serológicos, tales como: anti DNA, ANCAs e
hipocomplementemia, permiten el diagnóstico diferencial con otras enfermeda-
des autoinmune. Los autores proponen modificar los criterios diagnósticos y
aplicar los siguientes parámetros:
Clínicos:
- Oral: parotiditis recurrente, parotidomegalia.
- Ocular: conjuntivitis recurrente no alérgica o infecciosa, keratoconjuntivitis sicca.
- Otras mucosas: vaginitis recurrente.
- Síntomas sistémicos: fiebre de origen desconocido, artralgias no inflamatorias,
parálisis hipokalémica, dolor abdominal.
264
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Serológicos:
- Detección de uno o más autoanticuerpos: anti Ro, Anti La, AAN a títulos altos
y factor reumatoide.
Otras anormalidades:
- Bioquímicos: incremento de amilasas.
- Hematológicos: leucopenia, elevación de eritrosedimentación globular.
- Inmunológicos: hipergammaglobulinemia policlonal.
- Renales: acidosis tubular renal.
- Histopatológicos: infiltración linfocítica de glándulas salivares u otros órganos.
- Pruebas objetivas para ojo seco (Rojo de Bengala, Prueba de Schrimer).
- Pruebas objetivas para compromiso de glándulas salivares: sialografía.
- Exclusión de otras enfermedades autoinmunes.
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
La terapia de reemplazo para suplir el déficit de producción de lágrimas y saliva
constituyen lo central del tratamiento. Los caramelos de meticelulosa deben ser
considerados. Es importante asegurar un adecuado control odontológico periódico.
La ciclosporina A tópica actúa como un potente antiinflamatorio local y mejora la
sintomatología ocular.
La pilocarpina oral es de utilidad para el manejo de los síntomas secos porque
estimula la producción lagrimal y salivar.
265
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Curso y pronóstico
Un estudio multicéntrico reunió 40 casos de SS juvenil primario de inicio antes
de los 16 años. Se observó un franco predominio del sexo femenino (35:40) y la
edad promedio de inicio fue 10.7 años (9.3-12.4 años). Los síntomas de presen-
tación más comunes fueron: parotiditis recurrente, artralgias y artritis, fiebre, fati-
ga e inflamación submandibular.
Los síntomas de ojo/boca secos se evidenciaron durante el curso de la enfer-
medad. Complicaciones tales como: eritema anular, candidiasis oral recurrente,
compromiso neurológico periférico y central, acidosis tubular renal y Tiroiditis de
Hashimoto se detectaron en este grupo de pacientes. En el 85% se detectaron
AAN, factor reumatoide, anti Ro y anti La en 75% de los casos. Las pruebas
para detectar ojo seco (Test de Schirmer) y boca seca (gammagrafía parotidea)
fueron positivas en el 69% y 75% de los pacientes respectivamente.
El SS juvenil se caracteriza por un curso crónico con reactivaciones episódi-
cas de los síntomas. Las complicaciones glandulares y extraglandulares
observadas en adultos con SS, también han sido reportadas en pacientes
pediátricos con SS. Entre ellas, las complicaciones renales, como ser: acido-
sis tubular renal distal y nefritis intersticial. También se ha reportado la asocia-
ción con Tiroiditis de Hashimoto y con complicaciones neurológicas como:
meningitis aséptica y angeítis de SNC.
No existen guías universales para el seguimiento del SS pediátrico. Además del
cuidado ocular y oral, el reumatólogo tiene que estar alerta a las complicaciones
exócrinas. Debe recordarse, sin embargo, que éstas son raras, por lo que no se
justifica el uso de estudios invasivos o costosos para monitorear la función renal,
pancreática o respiratoria. Empero, un examen de orina periódico y un alto índice
de sospecha frente a la aparición de abdomen agudo, síntomas de insuficiencia
pancreática o enfermedad de la vía aérea de pequeño calibre son imprescindibles.
266
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes
Lecturas recomendadas
ATHREYA BH, NORMAN ME, MYERS AR y SOUTH MA. “Sjogren‟s syndrome in chil-
dren”. Pediatric. 1977; 59: 931-38.
CHUDWIN DS, DANIELS TE, WARA DW et al. Spectrum of Sjogren syndrome in chil-
dren. J Pediatr: 1981; 98: 213-7.
267
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
268
Capítulo VI
Vasculitis en la infancia
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Introducción
Dra. Graciela Espada
271
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tabla Nº1. Vasculitis Sistémicas - Clasificación según tamaño del vaso afectado*
272
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
273
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
274
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Lecturas recomendadas
LIE. “JT and members and consultants of the ACR Sub Committee on
Classification of Vasculitis”. Arthritis Rheum. 1990; 33: 1074-1087.
MERKEL PA. Drugs associated with Vasculitis. Curr Opin in Rheumatol. 1998;10:
45-50.
RAIMER SS, SÁNCHEZ RL. “Vasculitis in Children”. Semin in Dermatol. 1992; 11: 48-56.
275
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Epidemiología
Etiología
277
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Patogenia
Manifestaciones clínicas
278
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
% de pacientes
- Púrpura 98
- Artritis 75
- Dolor abdominal 65
- Sangrado GI 35
- Nefritis 40
- Recurrencias 33
Compromiso cutáneo
Su presencia es indispensable para el diagnóstico de PSH. Las lesiones purpú-
ricas pueden ser precedidas por lesiones urticarianas o maculopapulares. El
rash característico consiste en brotes cutáneos de púrpura palpable de 2-10mm
de diámetro. Entre dichas lesiones pueden observarse petequias y lesiones
equimóticas. La localización de las mismas se concentra en nalgas (región glú-
tea) y extremidades inferiores (Figs. Nº 1 y 2). Pueden observase también en
brazos, ocasionalmente en cara y lóbulo de las orejas (particularmente en
menores de dos años). Las lesiones desaparecen con los días, siendo reempla-
zadas por una lesión de pigmentación amarronada. La púrpura tiende a resol-
verse más rápido con el reposo y reaparece con nuevos brotes frente a la
deambulación. Las lesiones bullosas o necróticas son de rara observación en
la infancia (Fig. Nº 3). Frente a la presencia de rash con esta característica el
diagnóstico de PSH es preciso, a pesar de ello en un porcentaje de pacientes,
la púrpura puede ser precedida por síntomas articulares o abdominales aún
dos semanas previas a su aparición. En niños pequeños, menores de cinco
años, el cuadro clínico dominante suele ser el edema subcutáneo del cuero
cabelludo, región periorbitaria, dorso de manos, pies y escroto.
279
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Compromiso articular
La artritis es la segunda manifestación en orden de frecuencia, se observa en el
50 al 80% de los niños con PSH, compromete rodillas, tobillos, pies, carpos y
pequeñas articulaciones de las manos. Parece no tratarse de una verdadera
sinovitis, sino lo más frecuente de observar es la presencia de edema periarti-
cular (tejidos blandos). A pesar de que este compromiso puede ser incapacitan-
te es autolimitado y cura sin secuelas. Igual que la púrpura, la artritis disminuye
con reposo en cama y se exacerba con la deambulación.
Compromiso gastrointestinal
Ocurre en el 50-75% de los pacientes, dentro del mes de inicio del rash. El dolor
abdominal, cólico, vómitos y sangrado son los hallazgos caraterísticos.
Hemorragia masiva ha sido reportada en el 2% de los niños. La invaginación
intestinal es la complicación más seria aunque su prevalencia es baja (4-5%).
En contraste con la típica localización de la “invaginación intestinal idiopática”
que es ileocólica; en la PSH la invaginación suele ser ileoilial en un 70% de los
casos e ileocólica en el 30% de los pacientes. Isquemia, infarto con perforación
intestinal, fistulización y posterior estenosis han sido descriptos asociados a
dicha complicación. La severidad del dolor abdominal y de ésta complicación
han influenciado a muchos clínicos a tratar las manifestaciones gastrointestina-
les, aún cuando las mismas pueden mejorar sin tratamiento específico. Los sín-
tomas gastrointestinales son producidos por edema de la pared intestinal y
hemorragia. El estudio de elección para diagnosticar o excluir la invaginación es
la ecografía abdominal. Enemas con baño están contraindicados frente a esta
sospecha diagnóstica. Cualquier manipulación en un intestino inflamado y fria-
ble puede determinar su perforación. Cuando estos síntomas gastrointestinales
aparecen antes que el rash característico, pueden simular otras enfermedades
inflamatorias o quirúrgicas del intestino y allí ser necesarios entonces otros
métodos diagnósticos invasivos o aún cirugía exploradora. La sospecha tempra-
na de las complicaciones enumeradas y su tratamiento han mejorado sensible-
mente el pronóstico de la PSH.
Compromiso renal
La nefritis ha sido reportada en el 20-50% de los pacientes. En contraste con
la artritis y el dolor abdominal, es extremadamente raro que la misma preceda
la aparición de rash. El 80% de los pacientes manifiestan nefritis dentro de los
primeros cuatro meses y el 95% dentro de los tres meses posterior al inicio de
la enfermedad. El marcador clínico de la misma es la presencia de hematuria.
La forma microscópica es el hallazgo constante, aunque más de un 40% puede
desarrollar hematuria macroscópica. Proteinuria en conjunción con hematuria
se observa en 2/3 de los pacientes, y más raramente protenuria aislada. Esta es
la única manifestación que evoluciona a la insuficiencia renal crónica.
Aproximadamente un 30-50% de los pacientes tienen anormalidad urinarias
280
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Patología
281
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Exámenes complementarios
No hay estudios de laboratorios per se diagnóstico de esta enfermedad, la
mayoría de los estudios solicitados son útiles para excluir otras enfermedades
que simulen PSH. Recuento de glóbulos blancos es normal o levemente eleva-
dos. Por definición el diagnóstico de esta entidad requiere de un recuento nor-
mal de plaquetas. Puede observarse anemia de tipo normocrómica relacionada
con pérdidas sanguíneas por tubo digestivo. Complejos inmunes conteniendo
IgA suelen estar presentes. Concentraciones séricas de IgA e IgM se observan
aumentadas en casi el 50% de los pacientes en la fase aguda de la enferme-
dad. Títulos elevados de ANCAs IgA han sido observados en algunos pacientes
aunque el patrón de ANCA hallado con más frecuencia es el atípico.
La ecografía abdominal es útil para confirmar afectación intestinal y diagnóstico
de invaginación. Este estudio ha demostrado tener alta sensibilidad y espicifidad
en el diagnóstico y seguimiento clínico de esta complicación. El diagnóstico de
orquitis también puede ser confirmado a través de una ecografía escrotal, obser-
vándose la presencia de edema cutáneo y subcutáneo, agrandamiento del epi-
dídimo e hidrócele con flujo sanguíneo testicular intacto.
Diagnóstico
282
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
El mismo consiste en medidas de soporte con especial atención a mantener
adecuada hidratación, nutrición y balance electrolítico. El control del dolor se
realiza con analgésicos como acetaminofeno y de ser necesario control de la
hipertensión arterial. El rol de los glucocorticoides es controvertido. Ellos mejo-
ran significativamente los síntomas articulares, cutáneos (y el dolor de la orquitis)
aún cuando no se necesitan usualmente para el manejo de estas manifestacio-
nes clínicas. Los corticoides sistémicos están indicados frente a hemorragia gas-
trointestinal severa, ya sea por vía oral en dosis 1-2mg/kg/día durante una
semana y luego reducción gradual en dos a tres semanas o por vía EV en forma
2
de pulsos de metilprednisolona 300-600mg por m /dosis durante tres días con-
secutivos, seguidos de dosis baja por vía oral. A pesar de esto, estudios retros-
pectivos han demostrado que el dolor abdominal resuelve eventualmente con o
sin esteroides, aunque este último acelera su mejoría. El rol de los glucocorticoi-
des es prevenir el desarrollo de nefritis, permanece aún poco claro y controver-
sial. En la década del 90, dos estudios (uno retrospectivo y otro prospectivo)
concluyen que el tratamiento esteroide inmediato previene la enfermedad renal
y un tercero retrospectivo concluye que no. Al presente es imposible dar reco-
mendaciones precisas al respecto frente al análisis de esta data es, sin embar-
go, mandatorio la realización de estudios clínicos randomizados y controlados
para extraer conclusiones certeras. Niños con PSH y nefritis moderada a seve-
ra son tratados con corticoides con o sin drogas citotóxicas. Han sido reporta-
dos como eficaces la administración conjunta de prednisona y azatioprina; la
administración temprana de pulsos de metilprednisolona endovenosa en glome-
rulonefritis rápidamente evolutiva, y también hay cierta evidencia (en casos
severos) que la administración de prednisolona, ciclofosfamida, heparina y dipri-
damol ha demostrado beneficio clínico-histológico en nefritis severas.
Curso y pronóstico
Dos tercios de los pacientes con PSH presentan un curso de la enfermedad de
aproximadamente un mes. Los niños más pequeños experimentan cursos más
cortos y padecen menos recurrencias que los pacientes mayores. Entre el 16%
y el 40% presenta al menos una recurrencia (a menudo rash y dolor abdominal).
283
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Si bien estos son más frecuentes dentro de las primeras seis semanas de enfer-
medad, pueden ocurrir hasta dos años posterior a su inicio. Las mismas pueden
ocurrir espontáneamente o están asociadas con infecciones intercurrentes. El
pronóstico de PSH es muy bueno. Las causas de morbilidad son debidas al
compromiso del tracto gastrointestinal en el corto tiempo y a la nefritis en el largo
plazo de evolución de la misma. Niños con compromiso renal en la fase aguda
requieren de un seguimiento prolongado. Esto es especialmente importante si
hay semilunas en la biopsia inicial. Estudios a largo plazo confirman que el fallo
renal e hipertensión pueden desarrollarse hasta diez años posterior al inicio de
la púrpura. Del 1% al 5% de los niños con PSH progresan a IRC. El trasplante
renal suele ser exitoso. Hallazgos histológicos pueden recurrir en un tercio de
todos los pacientes, pero la recurrencia clínica o pérdida del implante son la rea-
lidad poco comunes.
284
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
285
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
286
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Lecturas recomendadas
287
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
MILLS JA, MICHEL BA, BLOCH DA et al. “The American College of Rheumatology
1990. Criteria for the classification of Henoch-Schönlein Purpura”. Arthritis
Rheum. 1990; 33: 1114-1121.
OLSON JC, KELLY KJ, PAU CE y W ORTMANN DM. “Pulmonary disease with hemor-
rhage in Henoch-Schönlein Purpura”. Pediatrics. 1992; 89: 1177-1181.
SAULSBURY FT. “Henoch-Schönlein Purpura”. Curr Opin Rheumatol. 2001; 13: 35-40.
288
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Introducción
Epidemiología
De acuerdo con la edad, el pico de presentación está entre los nueve y 11 meses,
predomina en los varones y hay una fuerte predilección por la raza japonesa.
La incidencia promedio en Japón es más de diez veces que la de cualquier otro
país estimándose en 80 a 100/100.000 niños menores de cinco años de edad,
mientras que en Estados Unidos es de 8/100.000 y en Europa tres a seis.
En Japón, existe un Comité de EK que lleva a cabo cada dos años estudios epi-
demiológicos nacionales; el último de ellos se realizó en 1995. Fueron reporta-
dos en dicho país hasta diciembre de 1992, un total de 116.848 pacientes (varo-
nes 67.815 y mujeres 49.003) con una relación varón/mujer de 1.38.
Dicho Comité, ha comunicado por lo menos tres epidemias de la enfermedad en
los años 1979, 1982 y 1986, llevando a pensar que la EK tendría un origen infec-
cioso. Desde entonces, se reportan aproximadamente 5.000 casos por año en
forma endémica.
289
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Etiopatogenia
290
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Características clínicas
291
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
292
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Estudios complementarios
293
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico
294
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
295
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
3. Resistencia al tratamiento: hay algunos pacientes que aún tratados con γ-glo-
bulina EV tienen fiebre persistente o recidivante, alguno de ellos responden a una
segunda dosis mientras que otros no. Wright y sus colaboradores realizaron un
estudio en los no respondedores a dosis repetidas de γ-globulina EV que progre-
saron a dilatación de las arterias coronarias y los trataron con metilprednisolona
EV 30mg/kg con un periodo de perfusión de dos a tres horas, basados en que los
cambios patológicos de la EK son virtualmente indistinguibles de los de la poliar-
teritis nodosa para la cual los esteroides son la primera línea de tratamiento.
Los autores trataron cuatro pacientes con dicho tratamiento, dos de ellos mejo-
raron después de una sola dosis, otro después de la segunda y el paciente res-
tante recibió tres dosis. Ninguno de los pacientes progresó a lesiones corona-
rias, así como tampoco desarrollaron aneurismas gigantes. Los autores conclu-
yeron que las altas dosis de metilprednisona EV deben ser consideradas en los
pacientes con EK que no responden por lo menos a dos dosis de γ-globulina EV
y tienen factores de riesgo para el desarrollo de aneurismas, tales como ser de
sexo masculino y menores de un año de edad.
En un metaanálisis realizado por Oates-Whitehead y sus colaboradores que
tuvo como objetivo evaluar la efectividad del tratamiento con γ-globulina EV en
la EK, seleccionaron 59 estudios aleatorizados, controlados de los cuales sólo
16 reunían criterios para su selección. Sus resultados muestran reducción sig-
nificativa en el desarrollo de nuevos aneurismas coronarios a favor de la γ-glo-
bulina a los 30 días, RR (95% CI) = 0.74 (0.61 -0.90). Un subgrupo de análisis,
excluyendo a niños con aneurismas coronarios en el reclutamiento, también
encontró una reducción significativa de nuevos aneurismas en niños que recibí-
an γ-globulina EV, RR (95%) = 0.67 (0.46 -1.00). Al evaluar la comparación de
dosis, se observó una disminución en el número de los mismos con el aumento
296
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Los pacientes con menos de cuatro de los cinco signos pueden ser diagnostica-
dos como Enfermedad de Kawasaki incompleta si se observan anormalidades
de las arterias coronarias.
297
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
2 1 0
Sexo Masculino Femenino
Edad < 1 año > 1 año
Fiebre (días) > 16 14 a 15 < 13
Fiebre bifásica Sí No
Rash bifásico Sí No
Hemoglobina < 10gr/dl Sí No
Leucocitosis > 30.000 26 a 30.000 < 26.000
Eritrosedimentación ES >101 60 a 100 < 60
Tiempo hasta normalizar ES > 30 días < 29 días
Elevación bifásica de ES Sí No
Cardiomegalia Sí No
Arritmias Sí No
Q/R 0.3 en II, III y VF Sí No
Síntomas de infarto Sí No
Recurrencia del síndrome Sí No
5 puntos: 6% de incidencia de aneurismas coronarios.
6 a 8 puntos: 27% de incidencia de aneurismas coronarios.
9 puntos: 44% de incidencia de aneurismas coronarios.
298
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Laboratorio
Diagnóstico definido
Cuando cede la fiebre y reduce los valores de No cede la fiebre dentro de 48 hs o recidiva den-
eritrosedimentación, bajar dosis de aspirina a tro de las dos semanas, considerar segunda
5-10mg/kg/día como antiagregante plaqueta- dosis de γ-globulina EV 2g/kg. Si no hay res-
rio por un mínimo de seis semanas. puesta considerar pulsos de metilprednisona EV
20 a 30mg/kg/dosis quedando luego con predni-
sona oral 1-2mg/kg con reducción progresiva
suspendiendo en seis semanas.
Repetir ecocardiograma y ECG cada seis meses hasta completar el primer año
y luego de acuerdo con la presencia o no de aneurismas control a largo plazo.
Considerar la posibilidad de angiografía y estudio de perfusión miocárdica para
detectar estenosis coronaria.
Minimizar factores de riesgo para el desarrollo de ateromas.
299
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
300
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Fig. Nº 3. Angiografía coronaria poniendo en evidencia aneurismas gigantes de todas las ramas de
las arterias coronarias.
301
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
302
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Fig. Nº 4b. Aneurismas en arterias ilíacas (Hospital Elizalde, Sección Reumatología - Bs. As.).
303
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
ALDAHAMI SMS, ARROWSMITH WA, INGLIS J y MADIOM MM. A young child with
Kawasaki syndrome and AIDS. The Lancet: 1996; 347: 912-913.
BROGAN PA, BOSE A, BURGNER D, SHINGADIA D et al. Archives Dis Child. 2002; 86:
286-290.
KOTZIN BL, LEUNG DYM, KAPPLER J y MARRACK P. Superantigens and human dise-
ase. Adv. Immunol: 1993; 54 99-166.
304
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
NAKAMURA Y, YANAGAWA H, KATO H et al. “Mortality rates for patients with a history
of Kawasaki disease in Japan”. The Journal of Pediatrics.1996; 128: 75-81.
NEWBERGER JW. “Kawasaki Disease”. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2000
Jun.; 2(3):227-236.
ROSENFELD EA, SHULMAN ST, CORYDON KE et al. “Comparative safety and effi-
cacy of two immunglobulin products in Kawasaki disease”. J Pediatr. 1995;
126:1000-1003.
305
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Definición
Epidemiologia
307
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fisiopatología
Manifestaciones clínicas
308
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Diagnóstico
309
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Curso y pronóstico
El pronóstico de la PAN depende del grado y extensión del compromiso vas-
cular sistémico, del diagnóstico temprano y de la indicación precoz del trata-
miento inmunosupresor. La enfermedad librada a su evolución natural tiene un
curso progresivo e intempestivo con alto porcentaje de mortalidad; la supervi-
vencia a cinco años varía entre el 15% al 21%.
Fink ha reportado asociación entre la PAN, infección por Estreptococco β,
310
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
311
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Criterio Definición
1. Pérdida de peso igual o > 4kg Pérdida de peso de 4kg o más desde el comienzo
de la enfermedad, no causada por otros factores.
2.Livedo reticularis Reticulado moteado de la piel de las extremidades
o torso.
3. Dolor o inflamación testicular Dolor o inflamación de los testículos, no causado
por infección, traumatismo u otras causas.
4. Mialgias, debilidad, dolor de piernas Mialgias difusas (con exclusión de hombros y
caderas) o debilidad o dolorimiento de músculos
de las piernas.
5. Mononeuropatía o polineuropatía Desarrollo de mononeuropatía, mononeuropatía
múltiple o polineuropatía.
6. Presión arterial diastólica > 90mm Hg Desarrollo de hipertensión con presión diastólica
mayor de 90mm Hg.
7. Urea o creatinina elevadas Elevación de urea > 40mg/dl o de creatinina >
1,5mg/dl, no debida a deshidratación u obstrucción.
8. Hepatitis B Presencia de antígeno de superficie para hepatitis
B o anticuerpos séricos.
9. Angiografía anormal Angiografía que muestra aneurismas u oclusiones
de arterias viscerales, no debidos a arterioesclero-
sis, displasia fibromuscular u otras causas no infla-
matorias.
10. Biopsia de arterias de pequeño o Cambios histológicos que revelan la presencia de
mediano calibre granulocitos o granulocitos y mononucleares en la
pared arterial.
312
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
313
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
314
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Lecturas recomendadas
ATHREYA BH. “Vasculitis in children”. Ped Clin North Am. 1995; 42: 1239-52.
BROGAN PA, DAVIES R, GORDON I et al. “Renal angiography in children with pol-
yarteritis nodosa”. Pediatr Nephrol. 2002; 17(4): 277-83.
FINK CW. “Polyarteritis and other diseases with necrotizing vasculitis in child-
hood”. Arthritis Rheum. 1977, 20 (supl.): 378.
HOGAN SL, NACHMAN PH, W ILKMAN As et al. “Prognostic markers in patients with
antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated microscopic polyangiitis and
glomerulonephritis”. J Am Soc Nephrol. 1996; 7: 23-32.
315
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
316
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Enfermedad de Takayasu
Dra. Clara Malagón Gutiérrez
Introducción
Epidemiología
Etiopatogenia
317
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Manifestaciones clínicas
318
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
319
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico
La presencia de los seis criterios diagnósticos tiene una sensibilidad del 90% y
una especificidad del 98%.
Debe establecerse un diagnóstico diferencial con lupus eritematoso diseminado,
ARJ, otras causas de vasculitis retiniana y de insuficiencia vascular periférica o
de cardiopatías adquiridas.
320
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Curso y pronóstico
El curso de la enfermedad es progresivo y con intermitentes exacerbaciones que
resultan en deterioro circulatorio e insuficiencia vascular debido a la reacción
inflamatoria, estenosis de los vasos comprometidos y fenómenos isquémicos. La
morbilidad depende del territorio vascular afectado, de la severidad del compro-
miso vasculítico, de las complicaciones relacionadas con el debilitamiento de la
pared de los vasos que es segmentaria y origina estenosis, aneurismas, esclero-
sis y fenómenos obstructivos, de la ruptura o disección de los mismos. Los casos
fatales se asocian a insuficiencia cardiaca y a accidentes cerebro vascular.
En estadíos tempranos de la enfermedad, el cuadro clínico es dominado por los
síntomas constitucionales. A medida que progresan los fenómenos de insufi-
ciencia vascular, la sintomatología es más definida dependiendo del territorio
afectado y el desarrollo de eventos trombóticos u otras complicaciones modifica
la expresión clínica.
El pronóstico varía también dado que el compromiso vasculítico tiende de a ser
segmentario, pero, la hipertensión arterial, el compromiso valvular aórtico, la
hipertensión arterial de difícil manejo y las complicaciones neurológicas son fac-
tores que oscurecen el pronóstico.
Tratamiento
Los glucocorticoides siguen siendo drogas de primera línea. Ayudan a controlar
los síntomas sistémicos y contribuyen a controlar el fenómeno vasculítico tem-
prano. La dosis inicial es alta y la posología se gradúa de acuerdo con la res-
puesta clínica. Los inmunosupresores tipo metotrexate o ciclofosfamida son úti-
les para el manejo de complicaciones y para ahorrar esteroides.
El tratamiento con metotrexate ha sido de utilidad para inducir remisión en un
alto porcentaje de casos pero las recaídas son también frecuentes.
Los vasodilatadores están indicados para el manejo de la hipertensión arterial y
de la insuficiencia vascular periférica.
Las complicaciones trombóticas indican el uso de anticoagulantes.
Antiagregantes plaquetarios (AAS, dipiridamol) pueden tener alguna utilidad en
la prevención de trombosis.
Diversos procedimientos de revascularización se utilizan para mejorar la defi-
ciencia vascular, entre ellos las técnicas de by-pass, colocación de stem y
angioplastía. Su indicación dependerá del momento oportuno basado en grado
de actividad de la enfermedad, localización o segmento anatómico comprometi-
do y edad del paciente.
321
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
ALUQUIN VPR, ALBANO SA, CHAN F et al. “Magnetic resonance imaging in the
diagnosis and follow up of Takayasu‟s arteritis in children”. Ann Rheum Dis.
2002; 61; 526-9.
KEER GS. “Takayasu‟s arteritis”. Rheum Dis Clin North Am. 1995; 21: 1041-58.
MANUNTA P, LANZANI C, CHIESA R et al. “The young girl with renovascular hyper-
tension of unknown origin”. Nephrol Dialysis Transpl. 1997; 12: 843-46.
NUMANO F. Hereditary factors in Takayasu arteritis. Heart Vessel: 1992; supl. 7: 68-72.
322
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Definición
Clasificación
Criterios Definición
Inflamación nasal u oral Desarrollo de úlceras orales dolorosas o no, o secreción nasal
sanguinolenta.
RX de tórax anormal RX de tórax mostrando la presencia de nódulos, infiltrados fijos o
cavidades.
Sedimento urinario Microhematuria (mayor de 5 hematíes/campo o cilindros hemáti-
cos en el sedimento urinario).
Inflamación Cambios histológicos mostrando inflamación.
Granulomatosa en la biopsia Granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en el área
perivascular o extravascular (arteria o arteriola).
Para los propósitos de clasificación, un paciente tendrá Granulomatosis de Wegener si por los dos
de los cuatro criterios están presentes. La presencia de cualquiera de dos o más criterios dan una
sensibilidad de 88,2% y especificidad de 92%.
323
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Epidemiología
Etiopatogenia
324
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Manifestaciones clínicas
325
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico
Laboratorio
Entre un 65% y 75% los pacientes con WG presentan grados variables de ane-
mia normocítica normocrómica, un 40% tiene leucocitosis y/o trombocitosis. La
VSG se encuentra elevada al igual que la PCR, siendo estos indicadores de
actividad. Niveles séricos de inmunoglobulina A (IgA) pueden estar aumentados.
El 60% de los casos tienen factor reumatoideo positivo, aún en títulos importan-
tes. Los AAN de especificidad desconocida son poco comunes.
Los niveles de citoquinas, IL-2, IL-2R y α-interferón se han notado elevadas en
pacientes con GW, y se postula su posible papel como marcador de actividad.
326
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Patología
La histología se constituye en el pilar diagnóstico de la enfermedad, principal-
mente lo observado en arterias de mediano calibre y venas, donde es evidente
un compromiso granulomatoso necrotizante y la presencia de vasculitis. Las
lesiones granulomatosas cursan por lo regular con necrosis central y la presen-
cia de las células gigantes de Langhans.
Al nivel de los capilares, vénulas y arterias se encuentra necrosis fibrinoide con
infiltrado mixto polimorfonuclear y linfocitario.
El parénquima pulmonar, además de lo anterior, presenta áreas de necrosis con
bordes irregulares, donde se puede apreciar microabscesos y una reacción
inflamatoria extravascular inespecífica.
En riñón se observa una glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal en el
80% de los pacientes. En el 8% se pueden encontrar cambios vasculíticos y en el
3% granulomas. Los estudios de inmunofluorescencia revelan pocos depósitos de
inmunoglobulinas y de complemento (patrón pauciinmune). La biopsia renal es
imprescindible para determinar la extensión de la enfermedad y su pronóstico.
Las lesiones de la piel consisten en vasculitis leucocitoclástica. Las tomas de
sitios activos de la nasofaringe pueden demostrar la histopatología característica,
327
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Radiología
El hallazgo más importante es la presencia de nódulos entre 1cm y 5cm de diá-
metro que se encuentran en los lóbulos medio e inferior de ambos pulmones,
pueden ser solitarios, bilaterales, los cuales pueden cavitarse. En un 20% de los
casos puede observarse derrame pleural. Se aprecian infiltrados alveolares difu-
so en el contexto de una hemorragia pulmonar. Es importante tener en cuenta
que aproximadamente un tercio de pacientes pueden tener anormalidades en la
radiografía de tórax, sin signos clínicos evidentes de compromiso pulmonar.
La tomografía axial computada de tórax define muy bien los hallazgos radiológi-
cos que con la radiología convencional no son vistos, como la presencia de cavi-
tación en los nódulos u opacidades alveolares.
Tratamiento
El curso de la GW ha mejorado dramáticamente con los esquemas de tratamien-
to basados en el uso de corticoesteroides y ciclofosfamida oral. El protocolo de
tratamiento siguiente ha inducido la remisión en el 90% de los pacientes. En el
paciente críticamente enfermo se puede iniciar el tratamiento con metilpredniso-
lona endovenosa seguido por dosis altas de corticoides y ciclofosfamida.
Ciclofosfamida a una dosis de 2mg/kg/día vía oral, con prednisona inicialmente
a una dosis de 1mg/kg/día por cuatro semanas pasando a días alternos, indujo
la remisión en el 97% de los pacientes. El uso de pulso de ciclofosfamida no ha
demostrado ser superior a la ciclofosfamida oral, y se le adjudica un mayor
número de recaídas.
Con la mejoría clínica la dosis de esteroides se disminuye gradualmente y se
administra en días alternos, hasta la suspensión de la droga, lo que se logra
habitualmente en pocos meses.
La dosis inicial de ciclofosfamida se mantiene por lo menos hasta un año des-
pués de la remisión completa de la enfermedad, en que se comienza a descen-
der alrededor de 25mg cada dos meses si no hay recaída.
Un tratamiento alternativo puede ser el uso de Metrotexate conjuntamente con
esteroides. También se ha propuesto el uso de Azatioprina y varios trabajos han
reportado la utilidad del uso de Trimetoprina/Sulfametoxazol (TS), principalmen-
te para las formas limitada y el mantenimiento de la remisión, aunque el valor de
esa última resulta controvertido.
En adultos con GW se ha utilizado Mofetil Micofenolato (MMF), inmunosupresor
de la inmunidad celular de baja toxicidad, con respuesta adecuada en el mante-
nimiento de 11 pacientes con GW en un periodo de 15 meses. Luego de inducir
la remisión con ciclofosfamida y esteroides (prednisona a 5mg por día). El 91%
10 pacientes, permaneció en remisión. El MMF en combinación con dosis bajas
de esteroides es bien tolerado, efectivo y con baja toxicidad.
328
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Curso y pronóstico
La enfermedad y el tratamiento determinan la permanente morbilidad, incluyen-
do compromiso sinusal crónico, dolor e infección recurrente (48%), pérdida de
la audición, anormalidades pulmonares en 13% de los pacientes.
Las infecciones oportunistas aumentan la morbimortalidad. Los gérmenes que
comúnmente se presentan son: virus Varicela zoster, Pseudomonas,
Staphylococcus, Aspergilius, Candidas, Haemophilus influenzae, P. carinni,
Streptococcus, bacilo tuberculoso y las micobacterias atípicas. En la serie de
Rottem y sus colaboradores el 50% de los pacientes tendrán alguna infección
seria durante el curso de la enfermedad, la tasa de infecciones se duplicó cuan-
do los pacientes estaban con esteroides solamente, aumentando con el uso
combinado de esteroides y ciclofosfamida.
Otras comorbilidades relacionadas con el tratamiento incluyen cistitis y esterili-
dad, no se observó enfermedades malignas en pacientes que fueron controla-
dos durante un periodo medio de 8.7.
Otro factor condicionante de morbimortalidad es que 1/3 de los pacientes desarro-
llan insuficiencia renal.
329
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
330
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Lecturas recomendadas
COHEN TJW, POPA ER y BOS NA. “The role superantigens in vasculitis”. Curr Opin
Rheumatol. 999; 11:24-33.
DUNA GF, COTH MF, GALPERIN C et al. Wegener´s granulomatosis: Role of envi-
ronmental exposures. Clin Exp Rheumatol. 1998; 16: 669-74.
FINKEL TH, TOROK TJ, FERGUSON PJ et al. Chronic parvovirus B19 infection and
systemic necrotising vasculitis: opportunistc infection or aetiological agent?
Lancet: 1994; 343:1255-1258.
331
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
STAGEMAN CA, COHEN TERVAERT JW, MANSON WL et al. “Chronic nasal carriage of
Staphylococcus aureus in Wegener‟s granulomatosis identifies a subgroup of
patients more prone to relapses”. Ann Intern Med. 1994, 120: 12-17.
STAGEMAN CA, COHEN TJW, DE JONG PE y KALLENBERG CGM. For the Deuch
Cotrimoxazole Study Group: Trimethoprim-sulfamethoxazole for the prevention
of relapses of Wegener‟s granulomatosis. N Engl J Med. 1996, 335:16-20.
332
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Introducción
Diagnóstico
Los criterios de diagnóstico no han sido validados en gran número de pacientes, nin-
guno de los hallazgos clínicos y patológicos son patognomónicos del síndrome.
Sin embargo, para el propósito de estudios clínicos, en 1990 el Colegio Americano
de Reumatología ha desarrollado criterios de clasificación (Tabla Nº 1). En 1992 el
Consenso de Chapel Hill determinó su propia definición.
333
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Epidemiología
334
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Etiología
Las causas que originan el SCS son desconocidas, probablemente sea multifac-
torial. Factores genéticos pueden jugar un papel en el desarrollo de la enferme-
dad, pero no es habitual encontrar dos miembros de una familia afectados.
Se han observado casos de SCS en enfermedades parasitarias (ascariasis, tri-
quinosis), lo que podría sugerir una hiperreactividad a un estímulo antigénico, tal
como parásitos o alergenos.
El SCS fue diagnosticado en pacientes con asma severo dependientes de esteroi-
des en quienes se realizó una reducción en la dosis de los esteroides sistémicos,
sugiriendo que el descenso de los mismos actúo como el factor que precipitó el pro-
ceso vasculítico. Recientemente se han publicado diversos trabajos en adultos en
los que describen el desarrollo de SCS en pacientes tratados con Montelukast y
Zafirlukast, nuevos miembros de la familia de bloqueadores del receptor de leuco-
trienos prescriptos para pacientes con asma. El principal mecanismo propuesto
para explicarlo es el hecho que el uso de los mismos permitió reducir los esteroi-
des poniendo en evidencia las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Patofisiología
Manifestaciones clínicas
335
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
336
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Laboratorio
9
La eosinofilia es constante y mayor de 10 /L. Su asociación con asma es alta-
mente sugestivo del diagnóstico de SCS. Un aumento en el recuento de eosinó-
filos usualmente precede la recaída de la vasculitis. La ausencia de eosinofilia
puede ser explicada por el tratamiento previo con esteroides para el asma. Un
75% de los pacientes presenta niveles elevados de IgE sérica.
Elevación de los reactantes de fase aguda durante los periodos de actividad de
la enfermedad.
Los tests de función pulmonar demuestran pobre capacidad de difusión con baja PO2.
Las radiografías de tórax pueden revelar infiltrados pulmonares, en parches, sin
distribución lobar o segmentaria que son los más típicos, aunque el patrón infil-
trativo intersticial difuso o infiltrados nodulares bilaterales masivos sin cavitación
pueden ocurrir.
Patología
Diagnóstico diferencial
Tratamiento
En general, se observa una buena respuesta a altas dosis de esteroides, pero
habitualmente es necesario el uso de inmunosupresores, tales como ciclofosfa-
mida y Metrotexate.
337
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Conclusiones
338
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Lecturas recomendadas
MASI AT, HUNDER GG, LIEJ T et al. “The American College of Rheumatology 1990
criteria for the clasification of Churg-Strauss Síndrome (allerggic Granulomatosis
and angitis)”. Artritis and Rheum. 1990, 33: 1094.
339
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
340
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Epidemiología
Etiopatogenia
341
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Manifestaciones clínicas
342
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
343
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico
Criterios mayores:
- Úlceras orales.
- Úlceras genitales.
- Lesiones oculares.
- Lesiones dérmicas.
Criterios menores:
- Lesiones tracto gastrointestinal.
- Tromboflebitis.
- Lesiones cardiovasculares.
- Artritis.
- Lesiones sistema nervioso central.
- Historia familiar de Enfermedad de Behçet.
Diagnóstico:
- Tres criterios mayores o dos criterios mayores y dos criterios menores.
344
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
Tratamiento
Los corticoides siguen siendo la droga de primera línea. Las lesiones dérmicas
y mucosas responden a corticoide oral o tópico. La colchicina también puede ser
de utilidad. En pacientes con enfermedad limitada a piel y mucosas, se puede
considerar el uso de talidomida a dosis bajas.
Aunque la mayoría de pacientes responden a los corticoides, en pacientes con
uveítis severa o con complicaciones neurológicas, la respuesta a los corticoides
puede ser parcial y se justifica la asociación con un inmunosupresor ciclospori-
na, metotrexate, azatioprina o clorambucil. Este último se reserva para casos
refractarios al tratamiento dada su alta toxicidad. Estudios clínicos controlados
corroboran la eficacia del tratamiento con ciclosporina y con azatriopina en el
tratamiento de la uveítis y complicaciones extraoculares, lo que podría indicar su
uso antes de la aparición de complicaciones serias.
La aplicación de ciclofosfamida asociada a dosis altas de corticoides puede ser
de utilidad en el manejo de complicaciones neurológicas serias.
Pronóstico
El curso de la enfermedad consiste en episodios recurrentes de actividad que
alternan con remisiones de duración variable. Las manifestaciones clínicas pue-
den ser limitadas en la edad escolar y hacerse más extensas después de la ado-
lescencia. La uveítis tiende a ser muy crónica y refractaria al tratamiento y pro-
vocar significativas secuelas e incluso, ceguera.
El pronóstico parece ser peor en pacientes del sexo masculino porque presen-
tan más uveítis y tienden a presentar más complicaciones neurológicas. Las
lesiones vasculíticas que dan lugar a formación de aneurismas al nivel de
vasos de sistema nervioso central, cardiacos o pulmonares pueden ser poten-
cialmente fatales.
345
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
AMMANN AJ, JOHNSON A, FYLE G et al. “Behcet‟s syndrome”. J Pediatr. 1985; 107: 41-45.
BAHABRI SA et al. “Behcet‟s disease in Arab children”. Clin Exp rheum. 1996; 14: 331-35.
International Study Group for Behcet‟s disease. Criteria for the diagnosis of
Behcet‟s disease. Lancet: 1990; 335: 1070-74.
KIM DK, CHANG SN, BANG D et al. ”Clinical analysis of 40 cases of childhood
onset Behcet‟s disease”. Pediatr Dermatol. 1994; 11: 95-98.
LEWIS MA y PRIESTLY BL. “Transient neonatal Behcet‟s disease”. Arch Dis Child.
1986; 61: 605-9.
UZIEL Y, BIRK R, PADEH S et al. “Juvenile Behcet‟s disease in Israel”. Clin Exp
Rheumatol. 1998; 16: 502-506.
346
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
347
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
348
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia
349
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
PARK JM, GARCÍA RR, PATRICK JK et al. “Right atrial mixoma with a non embolic
intestinal manifestation”. Pediatr Cardiol. 1990; 11: 164-68.
350
Capítulo VII
Reumatismo no articular
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
Introducción
Dra. Clara Malagón Gutiérrez
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular
potencial o real.
El dolor musculoesquelético tiene múltiples causas en la edad pediátrica y en el
diagnóstico diferencial del mismo deben incluirse patologías reumáticas de
diversos orígenes. Entre ellas: infecciones osteoarticulares, artropatías inflama-
torias, miopatías o lesiones tumorales.
El dolor es común en entidades ortopédicas tales como osteonecrosis, displa-
sias óseas, síndromes de osteolisis y en las lesiones tumorales. Sin embargo,
enfermedades endocrinas, metabólicas, enfermedades hematológicas y neoplá-
sicas también pueden provocar dolor musculoesquelético.
El dolor agudo es un signo de alarma y debe alertar al clínico a investigar su ori-
gen y determinar un diagnóstico oportuno.
El dolor crónico que acompaña patologías inflamatorias al nivel articular o de teji-
dos blandos es usado como un índice de actividad y/o de respuesta al tratamiento.
Sin embargo, existen dolores musculoesqueléticos crónicos que no tienen
una causa aparente o la intensidad el dolor no está en proporción con la pato-
logía de base y que constituyen un grupo no homogéneo de entidades de difí-
cil clasificación.
Nomenclatura
353
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico diferencial
354
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
Los síndromes de hiperlaxitud articular, con frecuencia cursan con dolores recu-
rrentes posejercicio, el mismo suele ser de predominio nocturno.
El síndrome de las piernas cansadas se presenta sobre todo en adolescentes y
consiste en dolor y cansancio vesperal al nivel de las piernas (en especial al
nivel de pantorrillas). Puede asociarse a insomnio, parestesias y a movimientos
periódicos fugaces de las piernas durante el sueño.
Otras patologías que afectan el sistema musculoesquelético pueden causar
también dolor crónico, entre ellas: osteomielitis multifocal recurrente, displasias
óseas, osteoporosis transitoria migratoria, síndromes de osteolísis o síndromes
compartiméntales crónicos que presentan algunos atletas de alto rendimiento.
El dolor crónico de extremidades también puede resultar de neuropatías perifé-
ricas secundarias a síndromes de atrapamiento de nervios periféricos o en lesio-
nes irritativas y pueden asociarse a alodinia y signos de disautonomía.
En el diagnóstico diferencial de estos síndromes de dolor crónico también se
deben incluir desórdenes de somatización, conversivos, hipocondría y los des-
órdenes de somatización mal diferenciados según la clasificación de la IASP y
de la Asociación Americana de Psiquiatría.
Adicionalmente, pacientes con enfermedades sistémicas pueden desarrollar
síndromes dolorosos al nivel musculoesquelético caracterizados por amplifica-
ción de la respuesta dolorosa. Entre otros: artritis crónicas, síndromes de ente-
sitis, parálisis cerebral, fibrosis quística, distrofia muscular o depresión.
Es muy importante excluir otras enfermedades o condiciones que también pueden
motivar dolor musculoesquelético, entre ellas: neoplasias. Las leucemias por su
efecto infiltrativo y los tumores primarios de hueso o músculo también provocan
dolor por el efecto expansivo hacia tejidos vecinos o por infiltración perióstica.
Las lesiones infiltrativas o metastásicas que se observan en tumores tales como
neuroblastoma, línfomas, etc. pueden manifestarse como síndromes dolorosos
que preceden a otras manifestaciones hematológicas o signos típicos de la
lesión neoplásica como tal.
Mecanismos vasomotores pueden causar dolor en extremidades, tal es el caso
del Fenómeno de Raynaud, eritema pernio y la eritromelalgia que provoca epi-
sodios de dolor quemante asociado a edema de manos o pies.
En resumen, los dolores musculoesqueléticos son una importante causa de con-
sulta en la población pediátrica. En algunos casos, el dolor es el síntoma cardi-
nal y se establece la patología de base. En otros casos, el dolor se asocia a
otros síntomas, muchos de los cuales son de origen psicosomático y existe una
desproporción entre los hallazgos al examen físico y la intensidad del dolor refe-
rida por el paciente. La presencia o ausencia de signos de disautonomía pue-
den ayudar a clasificar los síndromes dolorosos.
Es muy importante efectuar una adecuada investigación diagnóstica para estable-
cer la causa del dolor crónico, ya que, este puede ser causado también por pato-
logías orgánicas de diversos orígenes, entre ellos neoplasias, problemas ortopé-
dicos y otras. Dado que con frecuencia, estos pacientes presentan antecedentes
o sintomatología de tipo psicosomático es difícil diferenciarlos de quienes padecen
desórdenes psiquiátricos puros y este debe ser también un diagnóstico etiológico.
Muchas veces, el seguimiento del paciente permite aclarar el diagnóstico.
355
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
CABRAL DA y TUCKER LB. “Malignancies in children who initially present with rheu-
matic complains”. J Pediatr. 1999; 134: 53-7.
FINE PG. “Myofascial trigger point in children”. J Pediatr. 1987; 111: 241-45.
GOODMAN JE.; MCGRAFT PJ. The epidemiology of pain in children and adoles-
cents: A review. Pain: 1991; 46: 247-64.
WALTERS AS, PICCHIETTI DL, EHRENBERG BL y WAGNER ML. “Restless legs syndro-
me in childhood and adolescence”. Pediatr Neurol. 1994; 11: 241-5.
356
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
Introducción
Es un término que agrupa a niños que refieren dolores en las extremidades con
características clínicas específicas. El término de dolores de crecimiento (DC)
es motivo de controversia, pues el crecimiento fisiológico no provoca el dolor, ni
parece participar de su patogenia. Sin embargo, es importante conocer las
características clínicas del mismo y las bases para el diagnóstico diferencial con
patologías que también provocan dolor en las extremidades. Es una entidad de
carácter benigno y no se acompaña de señales constitucionales ni de hallazgos
característicos al examen físico y en los periodos intercríticos el paciente se
encuentra asintomático.
Epidemiología
Se estima que el DC tiene alta prevalencia. Afecta entre el 5% al 20% de los niños
entre las edades de tres y doce años, grupo de edad en el que es más frecuente.
Etiopatogenia
357
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Cuadro clínico
Diagnóstico
Aunque debe considerarse que DC ante los pacientes de tres a doce años de
edad que consultan por dolores en miembros inferiores que son episódicos cró-
nicos, difusos y de corta duración. Sin embargo, el diagnóstico de DC debe ser
un diagnóstico temporal y de exclusión.
Temporal puesto que un dolor difuso puede ser la causa inicial de un sin número
de enfermedades –reumáticas o no– que muchas veces llevan años para manifes-
tarse de forma completa y permitir su identificación. También es un diagnóstico de
exclusión, pues hay otras enfermedades que causan cuadro clínico semejante.
358
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
Positivas:
- Edad 3/12 años.
- Corta duración.
- Episódico.
- Bilateral.
- Predominio nocturno.
- Masaje y/o calor alivian dolor.
Negativas:
- Provoca discapacidad.
- Síntomas constitucionales.
- Evidencia de sinovitis.
- Laboratorio anormal.
Diagnóstico diferencial
359
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tratamiento
La confirmación diagnóstica una vez, se haya excluido otras patologías es el pri-
mer y más importante paso en el tratamiento del DC. Puede estar indicado el
apoyo psicológico cuando existen factores psicosociales desencadenantes o
ante situaciones de estrés.
Para el manejo de los episodios álgidos se recomienda el uso racional de anal-
gésicos. Debe orientarse a los padres para que mantengan una actitud vigilan-
te, pero que no se manifieste al niño excesiva preocupación. Se les indica que
ante cualquier manifestación clínica de una enfermedad incipiente deben solici-
tar una nueva evaluación médica.
Ejercicios de elongación están indicados en este grupo de niños, sobre todo en
aquellos que padecen estas crisis dolorosas postejercicio o actividad física.
Pronóstico
Los DC tienen invariablemente una evolución benigna y desaparecen en la
mayoría de los pacientes después de un año de visita médica inicial.
360
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
Lecturas recomendadas
APLEY J. “Limb pains with no organic disease”. Rheum Dis Clin. 1976; 2: 487- 491.
BOWYER SL y HOLLISTER JR. “Limb pain in childhood”. Pediatr Clin North Am.
1984; 31:103-106.
MANNERS P. “Are growing pains a myth”. Aust Fam Physician. 1999; 28: 124-127.
OBERKLAID F, AMOS D, LIU C et al. “„Growing pains‟: clinical and behavioral corre-
lates in a community sample”. J Dev Behav Pediatr. 1997; 18: 102-105.
PEREIRA BAF. “Seria a fibromialgia juvenil a solução definitiva para o complexo diag-
nóstico das síndromes dolorosas em crianças?”. Rev Bras Reumatol. 1998; 38: 1.
361
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
Introducción
Epidemiología
363
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
en 34/264 adolescentes atletas (12,9%) 73.5% de ellos eran del sexo femenino.
La frecuencia de la hipermovilidad articular disminuye con el paso de los años
siendo menos frecuente en adultos y ancianos. En un estudio con 1.005 esco-
lares de cinco a diecisiete años de la ciudad de San Pablo (Brasil), Forleo e
Hilario reportaron que la frecuencia de SHA disminuía con la edad y no se obser-
vó diferencias en los diversos grupos raciales ni predomonio del sexo femenino.
Patogenia
La etiopatogenia del SHA no está del todo esclarecida. Puede existir predisposición
familiar ya que es común observar varios individuos con SHA en una misma familia.
También se pueden documentar diversos tipos de mutaciones genéticas en el
SHA observados en osteogénesis imperfecta. Estos individuos tienen alteracio-
nes en la síntesis de colágeno, pero las mismas no se encuentran en individuos
con SHA benigno. Las alteraciones genéticas encontradas en pacientes con
Síndrome de Ehlers-Danlos tipo 6, caracterizada por una marcada elasticidad
ligamentaria, son secundarias a una deficiencia de la enzima lisil-hidroxilasa,
que resulta en una síntesis anormal del colágeno. Estas evidencias sugieren
que podrían existir alteraciones de la síntesis del colágeno o en alguna otra pro-
teína del tejido conectivo en los individuos normales con hipermovilidad articular.
Manifestaciones clínicas
Pese al carácter benigno de la hipermovilidad articular, éste puede asociarse a
algunas manifestaciones clínicas indeseables tales como: artralgias, artritis,
esguinces recurrentes, ruptura de ligamentos, luxación congénita de cadera,
escoliosis idiopática, subluxación de rótula o de hombro, pronación dolorosa de
tobillos.
El dolor osteoarticular es el síntoma más común en individuos sanos con SHA.
En 1967, Kirk y sus colaboradores definieron el “síndrome de hipermotilidad”,
caracterizado por dolor musculoesquelético asociado a hipermovilidad articular en
individuos sanos. En 1992 Bird y sus colaboradores restringieron el uso del térmi-
no a los casos de hipermovilidad articular que se asocia a dolor intermitente por un
periodo mínimo de tres meses. En el estudio de Forleo e Hilario 5,6% de los niños
con SHA presentaban historia de dolor musculoesquelético. Terreri y sus colabora-
dores evaluaron la densidad mineral ósea en 85 escolares (de cinco a diez años)
y hallaron una disminución significativa de la misma en pacientes con SHA.
Diagnóstico
364
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
- Asintomático.
- Artralgias episódicas.
- Episodios autolimitados de sinovitis.
- Historia de esguinces recurrentes.
- Presencia o ausencia de rasgos dismórficos o de compromiso extraarticular diferencia SHA benig-
no de otros síndromes.
Tratamiento
365
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
366
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
Lecturas recomendadas
BIRD HA. “Joint hypermobility. Reports from Special Interest Groups of the
Annual General Meeting of the British Society for Rheumatology”. Br J
Rheumatol. 1992; 31: 205-208.
DECOSTER LC, VAILAS JC, LINDSAY RH y W ILLIAMS GR. “Prevalence and features
of joint hypermobility among adolescent athlete”. Arch Pediatr Adolesc Med.
1997; 151: 989-992.
HENNEY AN, BROTHERTON DH, CHILD AH et al. “Segregation analysis of collagen genes
in two families with joint hypermobility syndrome”. Br J Rheumatol. 1992; 31: 169-174.
367
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
TERRERI MT, HILÁRIO MO, ROBERTO AM et al. “Bone mineral density (BMD) in chil-
dren with hypermobility and musculoskeletal pain”. J Rheumatol. 2000; 27 (supl.):
S94.
368
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
Introducción
Epidemiología
Etiopatogenia
369
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Manifestaciones clínicas
Los síntomas que con mayor frecuencia se asocian al dolor son: alteraciones del
sueño (67-96%), cefalea (54-71%), fatiga generalizada (62-91%), rigidez mati-
nal (53-79%), depresión (43-55%), edema articular subjetivo (40-61%), síndro-
me del colon irritable (27-38%), parestesias (24-36%), ansiedad (22%) y
Fenómeno de Raynaud (13%).
Al examen físico los hallazgos objetivos son escasos. En pacientes con FMJ se
encuentran puntos dolorosos a la digitopresión (realizando una fuerza digital de
4kg) en áreas anatómicas fijas. Los mismos son de localización simétrica y se
denominan puntos sensibles. Se ubican al nivel de: occipitales (en la inserción
de los músculos suboccipitales), cervicales inferiores (al nivel de los espacios
entre las apófisis transversas de C5-C7), trapezios (en los puntos medios de los
bordes superiores), supraescapulares (encima de las espinas escapulares,
370
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
Diagnóstico
Tabla Nº 1. Criterios diagnósticos para fibromialgia (ACR 1990), (ver Capítulo XIX)
Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial de FMJ deben incluirse otras causas de dolor mus-
culoesquelético crónico, tales como: artropatías inflamatorias, miopatías o lesio-
nes tumorales. Otras causas de fatiga deben también descartarse: hipotiroidis-
mo, síndrome de fatiga crónica, infecciones virales crónicas, tales como: mono-
nucleosis infecciosa, Citomegalovirus e infección por VIH.
La presencia de ansiedad o depresión, no descartan la enfermedad y, por el
contrario, forman parte del espectro de manifestaciones clínicas.
371
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tratamiento
El tratamiento incluye un enfoque interdisciplinario que está orientado a: alivio
del dolor, mantener la funcionalidad, manejar los factores que condicionan
estrés emocional y mejorar el patrón de sueño. El uso de analgésicos tipo para-
cetamol así como antidepresivos tricíclicos han sido reportados desde él para el
alivio del dolor y normalización del patrón de sueño. La ingestión de ciclobenza-
prina asociada a un programa de ejercicios, reportó mejoría sintomática en el
73% de pacientes con FMJ. Sin embargo, son necesarios estudios terapéuticos
prospectivos controlados en la edad pediátrica. No se ha demostrado utilidad de
los corticoides en estos pacientes.
El abordaje psicológico y la terapéutica cognitiva presentan resultados benéfi-
cos en muchos paciente.
El mantener una adecuada condición física es importante en estos pacientes,
además se ha demostrado que el ejercicio moderado provoca la liberación de
endorfinas que alivian en dolor. Programas de ejercicio aeróbicos, de intensidad
progresiva de acuerdo con la tolerancia son de utilidad en estos pacientes.
Pronóstico
El pronóstico de la FMJ es habitualmente bueno, con mejoría de la sintomatolo-
gía alrededor de dos a tres años de seguimiento. Sin embargo, en algunos
pacientes los dolores pueden ocurrir de forma fluctuante y persistente crónica-
mente. El pronóstico a largo plazo es desconocido. La FMJ puede provocar alte-
raciones de las actividades de vida diaria, reducción de la sociabilidad y ausen-
tismo escolar. Los pediatras y reumatólogos deben estar atentos al diagnóstico
precoz, disminuyendo así su morbilidad a medio y largo plazo.
372
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
Fig. Nº 1. Mapa del cuerpo (BODY MAP) con puntos sensibles marcados.
373
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
LIPHAUS BL, CAMPOS LM, SILVA CA y KISS MH. “Sindrome da fibromialgia juvenil em
crianças e adolescentes. Estudo de 34 casos”. Rev Bras Reumatol. 2001, 41: 71-74.
374
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
375
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
Introducción
Epidemiología
La Distrofia Simpático Refleja (DSR) es una causa poco común de dolor regio-
nal crónico en la edad pediátrica. Se ha reportado con mayor frecuencia en la
edad escolar y en adolescentes. Predomina en el sexo femenino y los miembros
inferiores son la localización más frecuente. A diferencia del adulto, no se aso-
cia a neoplasias ocultas y el antecedente de trauma previo es raro.
Etiopatogenia
377
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
clasificar la DSR como “dolor mantenido por el simpático” (DMS) y “dolor inde-
pendiente del simpático” (DIS). De cualquier modo, un evento doloroso o psico-
lógico inicial llevaría a una alteración funcional circulatoria y a un estado de hipe-
rexcitación de los receptores aferentes
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
El tratamiento está orientado a obtener control del dolor y a mantener la movilidad
378
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
379
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fig. Nº 1 a y b. DSR. Manos cara palmar y dorsal. Cambios de coloración, aumento de sudoración
y trastornos de pigmentación en mano izquierda.
Cortesía: Dra. Graciela Espada.
380
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular
Fig. Nº 2 a y b. DSR. Centellografía ósea fase tardía y pool vascular: hipocaptación mano izquierda.
Cortesía: Dra. Graciela Espada.
381
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
KOZIN F, SOIN JS, RYAN LM et al. “Bone scintigraphy in the reflex sympathetic
dystrophy syndrome”. Radiology. 1981; 138: 437.
382
Capítulo VIII
Enfermedades óseas en pediatría
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría
Introducción
Dr. Carlos Daniel Rosé
385
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría
Osteomalacia y raquitismo
Dr. Rolando Cimaz
Formas clínicas
Raquitismo nutricional
Esta entidad clínica se produce por el déficit nutricional de Vitamina D. Debe ser
sospechado frente a la presencia de:
- Niños que viven en ambientes cerrados por períodos extendidos (pacientes
con discapacidad física).
387
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Osteodistrofia renal
El papel fundamental de riñón en la formación de los metabolitos más activos de
la Vitamina D explica porque en la presencia de insuficiencia renal se ve una
alteración ósea tan importante. Cuando la filtración glomerular disminuye un
50%, las concentraciones de 1,25(OH)2D empiezan a disminuir, llegando a nive-
les tan bajos como 5pg/ml cuando el clearance de creatinina llega a
2
15/ml/min/1.73m de superficie corporal. La reducción en la producción absolu-
ta y relativa de 1,25(OH)2D es el paso fundamental en el mecanismo, ya que
este a su vez induce una reducción de la absorción intestinal de calcio e hipo-
calcemia. Se sabe que las células paratiroideas tienen receptores de membra-
na sensibles a los cambios del nivel de calcio iónico extracelular; su reducción
conlleva un aumento en la producción de paratohormona (PAH). Más aún a
medida que la función renal empeora, los niveles plasmáticos de fosfato se
incrementan contribuyendo a estimular aún más, la producción de PAH. Si esta
estimulación paratiroidea es prolongada se produce la formación de nódulos
paratiroideos, que al perder ciertos receptores de membrana, se transforman
en resistentes al tratamiento farmacológico. Los datos de laboratorio incluyen
388
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría
Raquitismo Neonatal
La mayor parte del fósforo y calcio adquirido por el esqueleto fetal ocurre duran-
te el tercer trimestre del embarazo; la prematurez se asocia con una pérdida del
transporte activo de calcio y fósforo transplacentario. Así los recién nacidos
entre 26 y 30 semanas de gestación se hallan a riesgo de sufrir defectos de
mineralización. El laboratorio muestra hipocalcemia e hipofosfatemia leves, ele-
vación de la fosfatasa alcalina, y aunque los niveles de Vitamina D y de 25(OH)D
son normales los valores de 1,25(OH)2D están más elevados que en los recién
nacidos de mayor edad gestacional.
El tratamiento consiste en la suplementación de calcio y fosfato en la leche; y si
el neonato esta recibiendo alimentación parenteral, la misma puede hacerse por
vía intravenosa.
Osteomalacia iatrogénica
Tanto el fenobarbital como la difenilhidantoína pueden convertir 25(OH)D en un
metabolito inactivo disminuyendo la cantidad de substrato para producir
1,25(OH)2D.
Los niños que se encuentran bajo tratamiento con esas drogas por tiempo pro-
longado están en riesgo de sufrir osteomalacia, con niveles bajos de 25(OH)D,
389
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Hipoparatiroidismo y Pseudohipoparatiroidismo
El diagnóstico de hipoparatiroidismo puede establecerse sobre la base del
nivel plasmático de PAH, que esta prácticamente ausente a pesar de la pre-
sencia de hipocalcemia, y que determina una reducción en la conversión de
25(OH)D a 1,25(OH) 2D. La disminución de la secreción de PAH puede ser
secundaria a mecanismos congénitos o familiares, enfermedad autoinmune,
complicación de cirugía tiroidea o parte de la secuencia de Di George (que
incluye aplasia paratiroidea).
La presentación clínica depende del grado de hipocalcemia y puede variar
desde calambres musculares simples hasta convulsiones con pérdida de la con-
ciencia. Es por esto, que la epilepsia debe considerarse entre los diagnósticos
diferenciales de la hipocalcemia. En pacientes hipocalcémicos se debe además
medir el nivel de magnesemia ya que a veces la hipocalcemia puede ser el
resultado de hipomagnesemia. El tratamiento de la hipocalcemia se basa en la
corrección de la misma durante la fase aguda y la administración de 1,25(OH)2D
(1-2ng/día) además de una dieta reducida en fosfato.
El pseudohipoparatiroidismo (osteodistrofía hereditaria o Síndrome de Albright)
puede presentarse en forma similar que el hipoparatiroidismo excepto que los
niveles de PAH están elevados. Estos pacientes tienen un fenotipo característi-
co que incluye estatura corta, cara redondeada, retraso del desarrollo, acorta-
miento del cuarto o quinto metacarpiano y/o metatarsiano y calcificaciones sub-
cutáneas. Algunos de estos pacientes presentan cuadro raquítico y los defectos
genéticos subyacentes son variados.
390
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría
Hiperparatiroidismo primario
Fosfaturia
El raquitismo no solo se relaciona con deficiencia cálcica sino que también
puede deberse a hipofosfatemia. Ciertas situaciones clínicas asociadas con fos-
faturia pueden presentar un cuadro raquítico u osteomalacia.
391
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría
Osteoporosis en la infancia
Dr. Rolando Cimaz
Introducción
Se conoce como osteoporosis al proceso por el cual ocurre una perdida parale-
la de mineral y matriz ósea. Normalmente, la masa ósea es acumulada durante
la primera y la segunda infancia y probablemente llega a su pico alrededor de
los 20 años de edad. Normalmente se observa rápida adquisición de masa ósea
durante el periodo intrauterino e infancia temprana, seguidos de una progresión
lineal durante el resto de la infancia. El periodo puberal se distingue por una rápi-
da maduración ósea y este crecimiento representa una proporción significativa
de la masa ósea total alcanzada en la edad adulta.
El llamado pico de masa ósea (el máximo nivel de masa ósea adquirido a tra-
vés del desarrollo normal) es el resultado de la interacción de factores endóge-
nos y exógenos. Se considera al pico de masa ósea como un “banco óseo” para
el futuro, ya que después de logrado ese pico, lo que se observa es una lenta,
pero continua perdida de masa ósea. Pequeños incrementos o pérdidas de
masa ósea durante el periodo de adquisición de la masa ósea pico pueden tener
un efecto profundo en el riesgo de fracturas osteoporóticas durante la madurez.
Muchas enfermedades de la infancia y adolescencia se asocian con pérdida de
masa ósea. Si la masa ósea predeterminada no llega a establecerse durante el
periodo de maduración esquelético, el individuo puede entrar en la adultez con
una masa ósea subóptima; y si no están ya osteoporóticos al menos tendrán un
mayor riesgo de desarrollar osteoporosis en la madurez en comparación con la
población normal.
Definición
393
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Genética
394
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría
395
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Instrumentos diagnósticos
Prevención
396
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría
pico. De acuerdo con recomendaciones publicadas todos los niños deben ingerir
una cantidad establecida de calcio de acuerdo con la edad (800mg/día entre uno
y cinco años; 1.200mg/día entre seis y diez años y 1500mg/día entre 11 y 24
años). Aquellos pacientes pediátricos que reciben corticosesteroides podrían
necesitar una mayor dosis. De la misma manera, la ingesta de Vitamina D debe
ser maximizada al menos a 400 U por día y en los casos en que no existe con-
traindicación específica, se recomienda suficiente exposición solar para facilitar la
síntesis de Vitamina D. Otros determinantes de adquisición de hueso son el con-
trol efectivo de la enfermedad de base, una nutrición adecuada y tiempo suficien-
te en posición vertical (bipedestación) o de marcha.
Recientemente el Colegio Americano de Reumatología (ACR) publicó recomen-
daciones para la prevención de la osteoporosis en adultos que reciben cortico-
terapia. Estas recomendaciones son también válidas para la edad pediátrica.
Entre ellas se encuentran: modificación de estilo de vida fomentando, marcha,
ejercicio, ingesta de calcio, suplementación de Vitamina D, evitar o reducir el
consumo de tabaco, alcohol y mediciones periódicas de densidad mineral ósea.
Se recomienda una densitometría basal de la columna lumbar en aquéllos que
han de recibir tratamiento corticoesteroide prolongado (mayor de seis meses)
seguido de mediciones periódicas de hasta una vez cada 12 meses durante el
curso del tratamiento.
Tratamiento
Los estudios relacionados con farmacoterapia para osteoporosis en niños son
relativamente nuevos. En los casos leves, suplementación de calcio y Vitamina
D podría ser suficiente, pero para casos más severos se requieren tratamientos
más potentes. De hecho hay escasez de estudios controlados con suplemento
de calcio/Vitamina D en enfermedades reumáticas pediátricas y los datos sobre
intervención farmacológica con Vitamina D arrojaron resultados dispares. Entre
los intentos más nuevos y promisorios de intervención farmacológica para la
osteoporosis juvenil se encuentran el uso de hormona de crecimiento, calcitoni-
na y especialmente bifosfonatos (BFs).
Los primeros estudios con BFs en humanos fueron para la Enfermedad de
Paget, desde entonces los BFs se han usado con éxito en adultos para el trata-
miento de otras condiciones clínicas como la osteoporosis y la hipercalcemia.
Hasta hace poco tiempo existía bastante resistencia para el uso de BFs en niños
debido a sus posibles efectos adversos en el esqueleto en maduración, su
potencial teratogénico en jóvenes adolescentes en edad de procrear y su lenta
eliminación. Mas recientemente se ha podido probar que los BFs son seguros
en la edad pediátrica al menos en el corto plazo y su uso en niños se ha expan-
dido. Las indicaciones pediátricas de BFs se dividen en cuatro categorías:
1. Defectos primarios de mineralización ósea (osteopeorosis idiopática juvenil).
2. Anormalidades de la matriz ósea (osteogénesis imperfecta).
3. Anormalidades óseas secundarias a enfermedades sistémicas y su tratamiento.
4. Calcificación anormal de tejidos blandos (calcinosis).
No se han visto reacciones adversas con mayor frecuencia que en los adultos.
397
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Observados:
- Aumento de la temperatura corporal siguiendo a la infusión intravenosa acompañado de malestar
general.
- Náusea, dispepsia, esofagitis, dolor abdominal, diarrea y constipación.
- Linfopenia transitoria.
- Iritis, uveítis, conjuntivitis y escleritis.
- Defectos de mineralización (con etidronato, dolor óseo transitorio, esclerosis metafisiaria y epifisi-
saria transitorias).
Temidos pero no documentados:
- Efectos permanentes e irreversibles de remodelamiento óseo.
- Defectos de cierre de heridas y pseudoartrosis.
- Daño en el cartílago de crecimiento y retraso del crecimiento.
398
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría
Lecturas recomendadas
BIANCHI ML, CIMAZ R, BARDARE M et al. “Efficacy and safety of alendronate for the
treatment of osteoporosis in diffuse connective tissue diseases in children”.
Arthritis Rheum. 2000; 43: 1960-1966.
ELLIS KJ, SHYPAILO RJ, HARDIN DS et al. “Z-score prediction model for assess-
ment of bone mineral content in pediatric diseases”. J Bone Miner Res. 2001; 16:
1658-1664.
LEONARD MB, PROPERT KJ, ZEMEL BS et al. “Discrepancies in pediatric bone mine-
ral density reference data: potential for misdiagnosis of osteopenia”. J Pediatr.
1999; 135: 182-188.
PEPMUELLER PH, CASSIDY JT, ALLEN SH y HILLMAN LS. “Bone mineralization and
bone mineral metabolism in children with juvenile rheumatoid arthritis”. Arthritis
Rheum. 1996; 39: 746-757.
399
Capítulo IX
Manifestaciones reumáticas de enfermedades no reumáticas
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...
Introducción
403
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...
405
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
- Queiroartropatía diabética.
- Tenosinovitis flexores dedos.
- Esclerodactilia.
- Síndrome Túnel del Carpo.
- Distrofia simpática refleja.
- Contractura de Dupuytren.
406
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
407
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
reportada en pacientes obesos con hipotiroidismo. Cerca del 40% de los pacien-
tes con deslizamiento epifisiario presentan hipotiroidismo, por lo tanto, en estos
pacientes está indicado realizar pruebas de función tiroidea.
Síndrome del Túnel del Carpo se observa con frecuencia en pacientes jóvenes
con hipotiroidismo.
Fatiga fácil.
Mialgias.
Artralgias.
Miopatía.
Oligoartralgias.
Síndrome del Túnel del Carpo.
Deslizamiento epifisiario.
Retardo maduración ósea.
Hiperparatiroidismo
408
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...
Hiperparatiroidismo primario
Hiperplasia.
Tumor.
Neoplasia endocrina múltiple Tipo I y II.
Hiperparatiroidismo familiar aislado.
Hiperparatiroidismo neonatal primario.
Hiperparatiroidismo secundario
Inmovilización crónica.
Hipercalcemia hipocalciurica familiar.
Hipertiroidismo.
Insuficiencia renal.
Raquitismo hipofosfatémico resistente a Vitamina D.
Estados crónicos de deficiencia Vitamina D.
Cirrosis biliar primaria.
409
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
GARG STK, CHASE P, MARSHALL G et al. “Limited joint mobility in subjets with insu-
lin dependent diabetes mellitus: relationship with eye and kidney complications”.
Arch Dis Child. 1992; 67: 96-99.
410
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...
Gota
411
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Pseudogota
412
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...
Lecturas recomendadas
PASCUAL E. “Gout update: from lab to the clinic and back”. Curr Opin Rheumatol.
2000; 12: 213-18.
413
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...
415
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
SHAPIRO JR, FALLAT RW, TSANG RC et al. “Achilles tendinitis and tenosynovitis. A
diagnostic manifestation of familial type II hyperlipoproteinemia in children”. Am
J Dis Child. 1974; 128: 486-90.
416
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...
Hemofilia
417
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Complicaciones óseas:
- Pseudotumores óseos.
- Fracturas patológicas.
- Osteonecrosis.
- Deslizamientos epifisiarios.
Complicaciones articulares:
- Hemartrosis.
- Artropatía hemofílica.
- Artritis séptica.
Complicaciones musculares:
- Hematomas musculares.
- Síndromes compartimentales.
- Contractura isquémica de Volkman.
418
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...
Hemoglobinopatías congénitas
Anemia drepanocítica
419
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Complicaciones óseas:
- Infartos óseos.
- Osteonecrosis.
- Cráneo en cepillo.
- Trastornos de crecimiento.
- Osteomielitis por Salmonella.
Complicaciones articulares:
- Síndrome mano-pie.
- Artritis sépticas.
- Poliartritis crónica no erosiva.
Complicaciones musculares:
- Infartos musculares.
420
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...
Talasemias
Complicaciones óseas:
- Infartos óseos.
- Cráneo en cepillo.
- Facies de Cooley.
- Trastornos de crecimiento y deformidades angulares.
- Diafisis óseas ensanchadas.
- Adelgazamiento cortical.
- Fracturas de stress.
- Fracturas patológicas.
- Rarefacción ósea y osteoporosis.
- Protrusio acetabuli.
- Osteomielitis.
- Cierre fisiario prematuro.
Complicaciones articulares:
- Artropatía de tobillos con microfracturas.
- Artritis séptica.
- Artropatía por hemocromatosis (2-3 MCF).
- Artritis gotosa.
421
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Leucemias
Las leucemias son los tumores malignos más frecuentes en la edad pediátrica
y son también la primera causa de dolor musculoesquelético de origen tumoral.
Diversos estudios han determinado que cerca de la mitad de los pacientes leu-
cémicos presentan dolores reumáticos y que, en muchos casos, estos preceden
por semanas o meses a los cambios hematológicos característicos.
Dolores osteoarticulares difusos, que se localizan de manera preferente al nivel
de metáfisis y de intensidad no proporcional a los hallazgos al examen físico,
son la manifestación reumática más común. Al examen articular, los pacientes
reportan dolor, pero, con frecuencia, no existen inflamación articular o se detec-
tan sólo signos de periartritis leve. Otros pacientes debutan con cojera que simu-
la una sinovitis transitoria de cadera.
Algunos pacientes desarrollan verdadera sinovitis, generalmente poliarticular y,
con frecuencia, asociada a síndrome febril prolongado, lo que la hace indiferen-
ciable de la forma sistémica de la ARJ.
Por lo tanto, el diagnóstico de Enfermedad de Still es un diagnóstico de exclu-
sión y en fases iniciales puede ser muy difícil de establecer el diagnóstico
diferencial, ya que en ambas entidades se detectan visceromegalias, anemia,
leucocitosis y los reactantes de fase aguda son positivos. La presencia de
trombocitosis y una deshidrogenasa láctica muy elevada son parámetros que
deben alertar al clínico acerca de la posibilidad de una leucemia. En ocasiones,
la única manera de identificar las células leucémicas es mediante la realización
de un aspirado o biopsia de médula ósea.
Los cambios radiológicos más frecuentes son: presencia de bandas de rarefac-
ción ósea al nivel de metáfisis, periostitis o lesiones osteolíticas. La gammagra-
fía ósea puede detectar lesiones infiltrativas que preceden a la aparición de los
cambios radiográficos. Otros hallazgos son: osteopenia y fracturas patológicas.
La RNM permite diferenciar el edema de médula ósea de la infiltración leucémi-
ca con hematopoyesis exagerada. Esta infiltración tiende a ser generalizada,
mientras que la que ocurre en los linfomas y en el neuroblastoma tiende a ser
más localizada.
Algunos pacientes con leucemia debutan con síntomas reumáticos que simulan
una enfermedad autoinmune tipo lupus eritematoso, dermatomiositis, EMTC
aún asociados a la presencia de autoanticuerpos tipo AAN. Vasculitis limitada a
piel o simil Enfermedad de Kawasaki también han sido reportados como la
forma de presentación de diversos tipos de leucemia.
422
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...
Compromiso óseo:
- Ostealgias.
- Bandas metafafisiarias radiolúcidas.
- Lesiones osteolíticas.
- Periostitis.
- Osteopenia.
- Osteoesclerosis.
- Lesiones infiltrativas (gammagrafía ósea).
- Fracturas patológicas.
Compromiso articular:
- Artralgias.
- Sinovitis leucémica.
- Síndrome febril prolongado con artritis.
Vasculitis:
- Simulan Síndrome de Kawasaki u otras vasculitis.
Simulación de enfermedad autoinmune AAN (+):
- LES, dermatomiostis, otras.
423
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
424
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...
Fig. Nº 2. LLA: RX de rodillas tumefacción partes blandas. Periostitis a lo largo del fémur. Banda
radiolúcida región metafisaria de tibias.
Cortesía: Dra. Graciela Espada
Fig. Nº 3. LLA: RX de carpo. Osteopenia generalizada. Banda amplia radiolúcida en radio.
Cortesía: Dra. Graciela Espada.
Fig. Nº 4. LLA: RX de codo. Osteopenia y rarefacción ósea.
425
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
CABRAL DA y TUCKER LB. “Malignancies in children who initially present with rheu-
matic complains”. J Pediatr. 1999; 134: 53-57.
COSTELLO PB, BRECHER ML, STAR JI et al. “A prospective analysis of the fre-
quency, course, and possible prognostic significance of the joint manifestation
on childhood leukemia”. J Rheumatol. 1983; 10: 635-44.
EPPS CH, BRYANT DD, C MJM y CASTRO O. “Osteomyelitis in patients who have
Sickle Cell Disease”. J Bone Joint Surg. 1991; 73-A: 1281-94.
426
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...
KATZ SG, NELSON IW, ATKINS R y DUTHIE R. “Peripheral nerve lesions in hemophi-
lia”. J Bone and Joint Surg. 1991; 73-A; 1016-19.
KHATIB ZA. “New developments in the management of Sickle cell diseae”. Intern
Pediatr. 1997; 12: 205-210.
PATON RW y EVANS DIK. “Silent avascular lesions necrosis of the femoral head in
Hemophilia”. J Bone and Joint Surg. 1988; 70-B: 737-39.
TSAI MJ, YAN DC, CHIANG BL et al. “Childhood leukemia mimicking juvenile rheu-
matoid arthritis”. Acta Paediatr Clin. 1995; 1995; 36: 274-78.
WARE HE, BROOKS AP y BERNEY SI. “Sickle cell disease and silent avascular
necrosis of the hip”. J Bone Jopint Surg. 1991; 73-B: 947-49.
WILLIAMS BA, MORRIS LL, TOOGOOD IRG et al. “Limb deformity and metaphyseal abnor-
malities in Thalasemia Major”. Am J Pediatrr Hematol/Oncol. 1992; 14: 197-201.
427
Capítulo X
Desórdenes ortopédicos que simulan Enfermedades Reumáticas
CAPÍTULO 10 | Desórdenes ortopédicos...
Introducción
Dr. Carlos Daniel Rosé
431
CAPÍTULO 10 | Desórdenes ortopédicos...
Síndrome de hipermovilidad
- Contacto del pulgar con la superficie de flexión del antebrazo con flexión pasiva al nivel metacar-
pofalángico y la muñeca en flexión máxima.
- La extensión pasiva al nivel metacarpofalángica con la muñeca a su vez en extensión máxima colo-
ca los dedos paralelos al antebrazo.
0
- Hiperextensión pasiva de la rodilla por encima de 10 .
0
- Hiperextensión pasiva del codo por encima de 10 .
- Contacto completo de las palmas con el piso al flexionar la columna lumbar con rodillas extendidas.
433
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Dolores de crecimiento
Un concepto a veces difícil de aceptar para los padres de niños en edad esco-
lar que noche tras noche ven interrumpir su sueño debido a episodios agudos
de dolor de piernas. El dolor es intenso, de aparición aguda y ocurre preferen-
temente antes de acostarse. Si ocurre durante el sueño tiende a aparecer en
general en la primera mitad de la noche. La localización más común es el muslo
distal anterior, región pretibial y porción anterior de la articulación tibiotarsiana y
dorso del pie. A veces la región poplitea y la pantorrilla pueden ser el epicentro.
La descripción es de dolor profundo o calambre. Aquí es importante destacar la
importancia de establecer la presencia de contractura muscular objetiva o “bulto
muscular”, que nos debe hacer pensar en miopatías metabólicas o miotonía.
El dolor mejora con analgésicos y masaje o baños calidos de inmersión. Los epi-
sodios tienden a concentrarse por periodos de semanas o meses, con frecuen-
cias que van desde diarias a una vez por semana o por mes. El dolor puede ser
bilateral o alternante, más intenso en el lado dominante pero no consistentemen-
te unilateral. El episodio tiende a mostrar un patrón estable a lo largo del tiempo.
Suele no haber rengueo pero a veces los niños pueden negarse a caminar.
El examen físico es negativo aunque hasta 2/3 de los afectados cumplen crite-
rios de hipermovilidad.
El manejo es sintomático, pero dependiendo de la intensidad pueden utilizarse
analgésicos comunes como paracetamol al comienzo del episodio o durante
periodos de dolor diario, como medida preventiva antes de acostarse. Se acon-
seja a los padres una respuesta sobria frente al episodio y evitar en lo posible el
masaje y el baño caliente ya que esto puede alimentar un trastorno del sueño y
transformarse en una rutina y disrupción permanente del descanso nocturno
para la familia. Los días de intensa actividad física en que los padres pueden
anticipar una noche sin descanso son ideales para el uso preventivo de analgé-
sicos como el paracetamol o ibuprofeno al acostarse. El pronóstico es excelen-
te aunque algunos continúan con dolor hasta la edad adulta.
434
CAPÍTULO 10 | Desórdenes ortopédicos...
435
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Cadera dolorosa
436
CAPÍTULO 10 | Desórdenes ortopédicos...
437
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Abuso físico
Osteocondrosis
La inmadurez del esqueleto del paciente pediátrico determina una serie de condiciones
438
CAPÍTULO 10 | Desórdenes ortopédicos...
Nombre Sitio
Sinding-Larsen Centro rotuliano secundario/tendón del cuadriceps.
Osgood-Schlatter Tubérculo tibial/tendón del cuadriceps.
Mandl Trocanter mayor/pelvitrocantéricos.
Buchman Cresta iliaca.
Pierson Sínfisis pubiana.
Severs Inserción de la facia plantar en el osículo calcáneo.
Panner Inserción del tríceps braquial en el cóndilo humeral.
Nombre Sitio
Escafoides carpiano Kienbock.
Escafoides tarsiano Kohler.
Epífisis proximal de la tibia Blount.
Epífisis proximal femoral Perthes.
Cuerpo vertebral Sheuermann.
Epífisis metacarpiana Thieman.
439
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
440
CAPÍTULO 10 | Desórdenes ortopédicos...
441
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
442
Capítulo XI
Síndromes febriles
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
Introducción
Dra. Graciela Espada
Como pediatras nos enfrentamos día a día, con niños que presentan síntomas,
tales como: dolor musculoesquelético, artralgias y fiebre, donde permanente-
mente debemos evaluar y decidir quien requiere un mayor tiempo de observa-
ción para obtener el diagnóstico correcto, de aquél que padece una enfermedad
limitada.
El reconocimiento temprano de las Enfermedades Reumáticas (ER) y sus diag-
nósticos diferenciales constituyen uno de esos desafíos. Por lo tanto, el pedia-
tra debe ser hábil en el reconocimiento de estas enfermedades.
La mayoría de las ER se asocian a fiebre, ya sea en el debut de la enferme-
dad (fiebre como forma de presentación de una ER) o en el curso de las mis-
mas debido a intercurrencias infeccionas, reactivación de la enfermedad de
base, secundaria al uso de drogas o más raramente debida al desarrollo de
neoplasias secundarias.
En este capítulo se discute el abordaje del niño con síndrome febril prolonga-
do haciendo hincapié en el estudio de las ER, sus diagnósticos diferenciales
y otras enfermedades de más rara observación por el pediatra, denominadas
autoinflamatorias, que se caracterizan por presentar entre otros síntomas y
signos, síndrome febril con un patrón característico conocido como periódico
o recurrente.
445
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
Introducción
Generalidades
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
- La mayoría de los niños con SFP presentan una enfermedad frecuente, pero
con características atípicas en su presentación.
- Otros pacientes presentan SFP como parte de los síntomas característicos
del inicio de la enfermedad, pero a este diagnóstico se arriba después de haber
efectuado un ejercicio diagnóstico muy juicioso en el cual se han excluido múl-
tiples enfermedades, es el caso típico de la Enfermedad de Still, ya que, no exis-
te ningún paraclínico que permita determinar que ésta es la enfermedad causal
del síndrome.
- Las enfermedades infecciosas y reumáticas son las causas más frecuentes
de SFP. Con menor frecuencia, una neoplasia es la patología de base.
- Cuando se compara con series de adultos con SFP, los pacientes pediátri-
cos tienen un mejor pronóstico. Aún en casos en los que no se logra establecer
el diagnóstico etiológico de base, en la mayoría de los niños, este se resuelve
en forma espontánea.
- La observación intrahospitalaria del paciente es mandatoria para constata
observar la curva febril, y su asociación con síntomas y signos que orienten el
diagnóstico etiológico. Se puedan efectuar en forma rápida y racional los estu-
dios paraclínicos pertinentes.
- La hospitalización además de acelerar la evaluación permite repasar la his-
toria clínica y facilita la observación constante a través de exámenes físicos
seriados. Cabe señalar que la observación seriada aporta más datos en la bús-
queda de la etiología de la fiebre, que un sinnúmero de pruebas de laboratorios
o de estudios radiológicos.
- Debe descartarse fiebre facticia, entonces es indispensable documentar
objetivamente la presencia de fiebre persistente. Puede ser extremadamente
difícil de documentar. La ausencia de la fiebre en el hospital y/o la evidencia de
una relación paterno-filial aberrante sugiere esta posibilidad. Frente a la posibi-
lidad de un ciclo circadiano exagerado, el niño no está enfermo; se trata de una
elevación fisiológica de la temperatura a 37.5 ó 38ºC la cual ocurre diariamente
al comenzar la noche.
- La fiebre relacionada a drogas presenta un patrón de elevación constante de
la temperatura, el cual desaparece en las primeras 72 horas después de des-
continuar el uso del medicamento en cuestión.
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CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
Enfoque diagnóstico
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Un historial familiar positivo para LES en una adolescente con SFP convierte
esa posibilidad en una consideración diagnóstica prioritaria.
El examen físico debe ser completo, minucioso y seriado. Ninguna observación
debe ser subestimada. Cuando la consideración principal es una enfermedad
reumática o autoinmune se debe hacer mayor énfasis en el examen de los ojos,
la piel y el sistema musculoesquelético.
Las manifestaciones cutáneas son muy comunes en las enfermedades reumá-
ticas. La erupción reumatoide clásica consiste en unas máculas discretas,
pequeñas las cuales alcanzan un tamaño promedio entre 2 a 5mm, exhiben un
color salmón o eritematosas, son característicamente evanescentes y más evi-
dentes durante los periodos febriles y se observa fenómeno de Koebner. Las
lesiones dérmicas del LES y de la dermatomiositis juvenil son polimorfas y tie-
nen dos mecanismos patogénicos básicos. Son fotosensibles y/o asociadas a
vasculítis. Afectan zonas expuestas a la luz solar, no respetan región palmo
plantar pero no afectan el pliegue nasolabial. La presencia de púrpura palpable
debe sugerir la posibilidad de una vasculitis como etiología para un SFP. El
exantema en la Enfermedad de Kawasaki es pleomórfico, no es ni vesicular ni
bulloso. La localización típica es en el tronco y se puede extender a la cara, las
extremidades y el perineo.
El examen musculoesquelético detallado permitirá distinguir la presencia de
mialgia, miositis, tendinitis y artralgia de artritis. La artritis por definición requie-
re el observar hinchazón o limitación lo cual puede o no estar acompañado de
dolor a la palpación, rubor, calor localizado o dolor al movimiento. La mayoría de
los niños con enfermedades reumáticas presentan artritis más que artralgias.
Sin embargo, no todo niño con SFP y artritis tiene una enfermedad reumática.
En presencia de una artritis monoarticular y fiebre prolongada la primera consi-
deración es una infección localizada, como ser artritis séptica y/o osteomielitis.
En los casos de fiebre prolongada y poliartritis, ciertas infecciones sistémicas,
tales como lo son: Endocarditis Bacteriana, Gonorrea, Estafilococo Diseminado
o Hemophylus Influenzae en niños no vacunados deben ser consideradas con
prioridad a las enfermedades reumáticas.
Dolor a la palpación ósea debe alertar a la posibilidad de osteomielitis o invasión
a médula ósea por neoplasia. Dolor difuso en la palpación muscular sugiere tri-
quinosis, infecciones por arbovirus, por ejemplo: dengue; dermatomiositis, poli-
mositis, poliarteritis y Kawasaki. Dolor a la palpación del músculo trapecio puede
ser el único hallazgo físico de un absceso subfrénico.
Apoyo paraclínico
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CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Generalizada Localizada
Tuberculosis Sinusitis crónica.
Brucelosis Mastoiditis.
Tularemia Infecciones tracto urinario.
Salmonellosis Osteomielitis.
Fiebre tifoidea Abceso hepático.
Endocarditis bacteriana Absceso esplénico.
Mononucleosis infecciosa Absceso subfrénico, Absceso pélvico.
Citomegalovirus Absceso cerebral.
Hepatitis viral Absceso rectal.
HIV/VIH Colangitis.
Leptospirosis
Sífilis
Enfermedad de Lyme
Coccidiomicosis
Histoplasmosis
Malaria
Toxoplasmosis
Psitacosis
Toxocara
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CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
Tipo Enfermedad
Enfermedad mieloproliferativas Leucemia linfoide aguda.
Leucemia mieloide.
Enfermedad linfoproliferativas Linfomas Hodgkin.
Linfomas no Hodgkin.
Otras neoplasias Neuroblastoma.
Otros.
- Síndrome Hemofagocítico.
- Fiebre por drogas.
- Fiebre fícticia.
- Ciclo circadiano exagerado.
- Diabetes insípida nefrogénica.
- Ictiosis lamelar.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
Lecturas recomendadas
LISTERNICK R. “A child with a fever of unknown origin”. Pediatr Ann. 2002 Jun.;
31(6): 342-7.
MILLER LC, SISSON BA, TUCKER LB y SCHALLER JG. “Prolonged fevers of unknown
origin in children: Patterns of presentation and outcome”. J Pediatr. 1996 Sept.;
129(3): 419-23.
PIZZO PA, LOVEJOY FH y SMITH DH. “Prolonged fever in children: Review of 100
cases”. Pediatrics. 1975; 55: 468-73.
455
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
457
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
A pesar del notorio patrón de síntomas, la FMF fue descripta como una entidad
recién en 1945. La primera generación de investigadores de FMF trató con la
definición y caracterización de las manifestaciones clínicas. La segunda gene-
ración, desde 1972, estudió el efecto de la colchicina en el tratamiento de la
FMF y una nueva era se abrió en 1997 con la clonación del gen mutado respon-
sable de esta enfermedad.
Existen tres razones para el interés creciente en FMF:
1. Es la primera enfermedad reumatológica en la que el gen causal ha sido
identificado.
2. La proteína codificada por este gen permitió entender la patogénesis de la
inflamación.
3. El haplotipo y el análisis mutacional permitió trazar los ancestros y relacio-
nes entre varios grupos étnicos.
Criterios mayores:
- Episodios febriles recurrentes acompañados por peritonitis, sinovitis o pleuritis.
- Amiloidosis del Tipo AA sin enfermedad predisponente.
- Respuesta favorable al tratamiento continuo con colchicina.
Criterios menores:
- Episodios febriles recurrentes.
- Eritema erisipela-like.
- FMF en un pariente en primer grado.
458
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
Epidemiología
El origen de la enfermedad se remonta a los tiempos bíblicos y se ha originado
en pueblos del Este Mediterráneo. La mutación M694V migró a Irak, Turquía,
Armenia y España, y desde allí en 1942 hacia el Norte de África, con la expul-
sión de los judíos sefaradíes.
La mutación V726A migró a Turquía, Armenia y Europa.
La FMF es común en países que bordean el Este Mediterráneo y es particularmen-
te frecuente en judíos sefaradíes e iraquíes, armenios y árabes levantinos. Es raro
en la mayoría de las áreas de Norteamérica y europeos del Norte. La enfermedad
es levemente más común en varones que en mujeres. Los síntomas comienzan en
la primera década de vida en cerca del 50% de los pacientes, y antes de la edad de
20 en el 90% de los casos. La edad media al debut de la enfermedad es cuatro años.
Genética y etiología
La FMF es fuertemente familiar, y la herencia es autosómica recesiva.
Estimaciones de la frecuencia de los portadores en la población mediterránea
varía de uno en cinco, a uno en 16.
Frecuencia de portadores (prevalencia):
Manifestaciones clínicas
Los episodios típicos de FMF son caracterizados por fiebre, dolor abdominal o
pericárdico, artritis o eritema cutáneo en los tobillos. Durante el episodio, los
pacientes lucen muy enfermos, pálidos y decaídos. Un ataque comienza abrup-
tamente y dura de 12 a 72 horas, antes que desaparezca lentamente. Estos epi-
sodios ocurren a intervalos de días o meses. En la mayoría de los casos la fre-
cuencia varía entre dos episodios cada dos semanas y uno cada dos meses.
Entre los ataques, los pacientes están asintomáticos.
Fiebre
Debe estar presente para el diagnóstico, aunque puede no ocurrir durante cada
ataque agudo. En Kuwait y Armenia la fiebre es habitualmente de bajo grado,
459
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
mientras que en Israel, se reportó fiebre alta precedida por escalofríos. La fiebre
usualmente dura de dos a tres días y desaparece entre los ataques.
DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal causado por inflamación del peritoneo, es la segunda mani-
festación más común luego de la fiebre. Ocurre en el 85% a 90% de los pacien-
tes durante los episodios agudos. Patológicamente, el peritoneo muestra signos
de inflamación aguda consistentes con exudado estéril, conteniendo fibrina y
células PMN en la cavidad peritoneal. La organización de este exudado podría
resultar en adhesiones primarias peritoneales, las cuales pueden causar obs-
trucción adhesiva del intestino delgado.
Varía en intensidad desde un dolor generalizado o localizado, a una severa peri-
tonitis e íleo paralítico. Nauseas, vómitos y constipación son síntomas adiciona-
les. El dolor abdominal usualmente desaparece en 24 a 72 horas, pudiendo
mimetizar un abdomen agudo. En el pasado, los pacientes eran advertidos de
realizar una apendicectomía electiva, para que la apendicitis aguda no enmas-
carara los síntomas agudos de la enfermedad. La laparotomía durante un ata-
que de FMF (para descartar apendicitis y peritonitis purulenta) es desaconseja-
ble y podría provocar un brote de la enfermedad.
También es importante diferenciar entre ataques abdominales agudos y obstrucción
adhesiva del intestino delgado. Esta emergencia quirúrgica fue reportada en 3% de
los niños. Mientras la mejoría gradual ocurre durante un ataque no complicado, hay
un deterioro continuo cuando ocurre una obstrucción del intestino, a medida que la
condición progresa a una estrangulación. Aunque la colchicina disminuye la frecuen-
cia y severidad de los ataques, no reduce la incidencia de obstrucción intestinal.
Ocasionalmente, la inflamación de la túnica vaginalis resulta en dolor e inflama-
ción del escroto, que puede ser erróneamente diagnosticada como torsión tes-
ticular. Hay dolor a la palpación unilateral del escroto, inflamación y edema. El
dolor es de debut gradual y se asocia con fiebre alta. El ataque es autolimitado,
durando de 24 a 72 horas, y usualmente seguido de una recuperación comple-
ta. El principal objetivo es distinguir esta situación de la torsión testicular, que es
una emergencia quirúrgica. El centellograma puede ayudar en las dudas diag-
nósticas. El escroto agudo puede manifestarse sólo o en conjunto con peritoni-
tis, pero dado que el compromiso peritoneal durante el ataque de dolor escrotal
es raro, se supone que la condición es local y no una reacción peritoneal gene-
ralizada. El tratamiento del compromiso escrotal es conservador.
DOLOR PLEUROPERICÁRDICO
La pleuritis se encuentra en el 23 al 33% de los pacientes. Inicialmente, causa
fiebre y dolor torácico. La misma puede preceder o seguir a la peritonitis. El dolor
torácico es usualmente menos severo y de relativa menor duración que el dolor
abdominal. Hay usualmente dolor a la palpación torácica, y con la respiración.
La disminución del murmullo vesicular es común, pero un frote pleural esta
460
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
ARTRITIS
La artritis está presente en 50% al 70% de los pacientes y usualmente envuelve las
articulaciones grandes. Es más común en árabes y judíos sefaradíes, que en
ashkenazi y armenios. Los niños se comprometen más frecuentemente que los
adultos. La artritis es usualmente monoarticular, y menos comúnmente poliarticular,
no migratoria. En la forma monoarticular, el dolor, calor local y dolor a la palpación,
con limitación de los movimientos es más común en las primeras 24 horas, pero,
todo ello disminuye y desaparece rápidamente en una semana. Esta forma de artri-
tis debe distinguirse de la artritis séptica. La forma poliarticular tiene características
clínicas variables y puede mimetizar una fiebre reumática aguda o ARJ. Es rara en
niños y ha sido reportada principalmente en adultos. Las articulaciones sacroilíacas
(usualmente HLA-B27 negativa), esternoclavicular, metatarsofalángicas y temporo-
mandibular son esporádicamente comprometidas, pero las pequeñas articulacio-
nes pueden ser la única articulación comprometida en pacientes con FMF. La recu-
peración completa es usual, pero la artritis prolongada se observa en 5% de los
pacientes. El daño residual es más serio en las caderas, donde puede desarrollar-
se una artritis degenerativa secundaria. Como regla general, las radiografías mues-
tran osteoporosis yuxtaarticular sin evidencia de enfermedad erosiva.
Los ataques agudos de fiebre y mialgia pueden ocurrir en FMF. La mialgia es
usualmente generalizada, leve o severa y autolimitada. La mialgia febril prolon-
gada, con enzimas musculares normales, biopsia muscular y electromiograma es
poco común y requiere tratamiento con esteroides, que reducen la morbilidad.
461
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
LESIONES CUTÁNEAS
Una lesión muy característica de tipo erisipela-like se desarrolla en 20% de los
niños con FMF. Estas son lesiones eritematosas, tumefactas, dolorosas y bien
demarcadas, que varían en diámetro de 5 a 15cm y ocurren más frecuentemen-
te en el tobillo o en el dorso del pie. La púrpura y otros tipos de lesiones también
han sido reportadas.
Otras condiciones no específicas incluyen rash maculopapular, edema angio-
neurótico, Fenómeno de Raynaud y nódulos subcutáneos.
VASCULITIS
En las series iniciales se sostenía que la frecuencia incrementada de vasculitis
en FMF era una asociación, sin embargo, actualmente es aceptado que la vas-
culitis es una característica de la FMF per se.
La prevalencia de PSH asociada es mayor en los pacientes con FMF (7.2%). Por
ello, especialmente en poblaciones de riesgo, los niños que presenten PSH
deben ser interrogados acerca de características clínicas y familiares de FMF. En
general, no hay diferencias significativas en los hallazgos clínicos de pacientes
con FMF con o sin PSH. Pero, es de remarcar que el primer grupo es considera-
blemente más joven al inicio de la enfermedad.
La prevalencia de PAN en el grupo de pacientes con FMF alcanza al 1%. En
general, PAN es más prevalente en el sexo masculino y es más frecuente entre
la 4 y 5 décadas de vida, mientras que la edad media del inicio de PAN en coe-
xistencia con FMF ha sido reportado en los 20.8 años. Por esta razón, cuando
PAN es diagnosticada en un varón joven, FMF debe ser considerada en el diag-
nóstico diferencial. Los hematomas perirrenales han sido reportados en casi la
mitad de los pacientes con FMF que desarrollan PAN.
La hematuria durante un ataque de FMF es una característica bien reconocida.
Recientemente se ha reportado también la presencia de sangre oculta en mate-
ria fecal hasta en el 47% de los pacientes durante la semana inicial del ataque
sugiriendo el hallazgo de vasculitis intestinal. La prevalencia de EB fue mayor en
pacientes con FMF, que en poblaciones con alta incidencia de EB. La frecuencia
de HLA-B5 varía entre 10-20%, pudiendo llegar en algunas series al 53%.
COMPROMISO NEUROLÓGICO
En niños es relativamente poco común y raramente descripta en la literatura
pediátrica (13% en una de las series). La mayoría de ellos tienen cefaleas
durante los episodios agudos de fiebre. Los desórdenes convulsivos resistentes
a las drogas antiepilépticas y tratadas con colchicina también son raras.
ANOMALÍAS TIROIDEAS
Fueron descriptas en 19% de niños con FMF aunque son más frecuentes entre
las niñas. Un test positivo para anticuerpos antitiroglobulina fue observado en
varios pacientes.
462
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
AMILOIDOSIS
Una característica asociada y fatal complicación de FMF es la amiloidosis sisté-
mica del Tipo AA que causa la muerte por falla renal.
Existen dos fenotipos:
1. Se presenta con los típicos ataques de fiebre y entonces progresa a amiloi-
dosis (Fenotipo I).
2. El desarrollo de amiloidosis del Tipo AA precede al ataque (Fenotipo II)
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tratamiento
La colchicina fue introducida por primera vez para el manejo de FMF por
Goldfinger en 1972. Es efectiva en tratar o abortar las exacerbaciones agudas y
recurrentes de la enfermedad y en prevenir la amiloidosis. Es administrada
durante toda la vida, en una dosis de 1 a 2mg/día, independientemente del peso
o la edad (generalmente una vez por día).
Zemer y sus colaboradores reportaron a 350 niños, los cuales recibieron trata-
miento profiláctico durante seis a 13 años. La remisión completa de los ataques
febriles fue alcanzada en 64% de los pacientes y en forma parcial en 31% (pero
disminuyeron el número y severidad de los ataques). Hay un 5-10% de los pacien-
tes, que no responden, pero generalmente, esto se debe a baja adherencia al
tratamiento.
Aunque la diarrea, naúseas, supresión de médula ósea, malaabsorción, miopa-
tía, neuropatía, alopecía, azoopermia y otras complicaciones a corto plazo rela-
cionadas con la dosis pueden ocurrir; las secuelas significativas a largo plazo,
con la terapia crónica con colchicina parecen ser raras. El mecanismo de acción
de la colchicina en FMF no es del todo claro. Su efecto más potente es sobre la
quimiotaxis de leucocitos. Al nivel celular, parece inhibir la acción de los micro-
túbulos e influenciar el movimiento de las organelas intracelulares. Además,
causaría una sobrerregulación (up-regulation) de la expresión del gen MEFV.
Debido a su llamativo efecto en suprimir la mitosis en la metafase, se ha sospe-
chado un posible rol en anomalías cromosómicas del desarrollo en niños.
En el pasado, las mujeres con FMF fueron aconsejadas de evitar el uso de esta
droga durante tres meses previa a la concepción y durante el embarazo. Esta
recomendación no fue duradera, puesto que los datos mostraron que la terapia
con colchicina no agrega riesgo obstétrico subyacente a las mujeres con FMF.
Ehrenfeld y sus colaboradores reportaron que los 16 niños que nacieron de
madres tomando colchicina durante el embarazo, se encontraban sanos. El pro-
tocolo corriente es no discontinuar la colchicina antes y durante el embarazo,
aunque la amniocentesis para la detección de anomalías cromosómicas es rea-
lizada rutinariamente. También es posible el amamantamiento durante el trata-
miento. El seguimiento a largo plazo no revela efectos adversos en el crecimien-
to y desarrollo de los niños. Es más, parece que el crecimiento es acelerado en
niños, porque los ataques son prevenidos por la terapia con colchicina.
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CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
SÍNDROME DE HIPER-IGD
(FIEBRE RECURRENTE CON IGD ELEVADA O FIEBRE PERIÓDICA DE TIPO HOLANDÉS)
Epidemiología
Al menos 144 pacientes han sido diagnosticados con HIDS en todo el mundo.
La mayoría de ellos son de Europa, en mayor parte holandeses (55%) y france-
ses (25%), con un pequeño número de casos en Suecia, Alemania, República
Checa, Reino Unido, Bélgica, Italia y España. También se han reportado casos
en Turquía, Japón y Estados Unidos. Aunque la incidencia exacta de HIDS es
desconocida, su prevalencia en países nórdicos se estima en cinco a seis casos
por millón de la población total.
El estudio colaborativo de HIDS documentó una fuerte asociación entre inmuni-
zaciones y desarrollo de episodios febriles subsecuentes, que ellos definieron
como un “fenómeno característico”. Más de la mitad de los pacientes con HIDS
recaen con un episodio febril después de un evento de inmunización. Las vacu-
nas relacionadas incluyen: difteria-toxoide tetánico, toxoide-pertussis y triple
viral. Ellos también implicaron infecciones agudas virales no específicas como
un evento precipitante para la fiebre alta. Sin embargo, en la mayoría de los epi-
sodios febriles, no se pudo identificar un factor precipitante.
Patrón de herencia
En algunas familias, varios hermanos están afectados, indicando un modo de
herencia autosómico recesivo. Varones y mujeres son afectados con igual
frecuencia.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Biología Molecular
La causa de la HIDS fue independientemente identificada en 1999 por un grupo
de investigadores holandeses y un consorcio holando-francés. Ambos grupos
finalizaron hallando el mismo gen, MVK, codificando para la enzima mevalona-
to kinasa (MK). La mutación responsable del defecto enzimático ocurre en el
cromosoma 12q24.
Bioquímica
La MK es la primera enzima que sigue a 3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA reducta-
sa (HMG-Coa reductasa) en la vía del mevalonato y convierte a éste en 5-fos-
fomevalonato. La vía del mevalonato provee isoprenoides a las células que son
esenciales para diversos procesos celulares. Los principales productos finales
incluyen ubiquinona-10 y haem A, ambos necesarios para el transporte de elec-
trones, RNAt isopentenilo, dolicol y los grupos farnesil y geranilgeranil, usados
para la isoprenilación de las proteínas comprometidas en la proliferación y dife-
renciación celular.
Los niveles de MK son del 1 al 7% de los niveles normales en fibroblastos y leu-
cocitos, de pacientes con HIDS. Como resultado de la deficiencia enzimática,
los niveles de ácido mevalónico están incrementados en la orina, especialmen-
te durante los episodios febriles. En DPF la excreción de ácido mevalónico es
moderada (4-28 mmol/mol creatinina) y puede ser normal entre las crisis febri-
les. La identificación de la deficiencia de MK como la causa de HIDS une a este
síndrome a la aciduria mevalónica (MA). En MA la actividad enzimática de MK
es usualmente ausente cuando se miden en cultivos de piel de fibroblastos o de
linfoblastos de pacientes (0 a 4% de los controles medios).
Aún no se ha descubierto la relación entre la vía del ácido mevalónico y el desarro-
llo de un síndrome febril recurrente.
IG D
Es una inmunoglobulina pesada glicosilada. Su rol fisiológico es ampliamente
desconocido, tanto como su papel en la patogénesis de HIDS. Normalmente las
concentraciones séricas de IgD están por debajo de los 100 IU/ml, pero pueden
elevarse durante las infecciones y las enfermedades inflamatorias no infeccio-
sas. La hiper IgD puede también ocurrir en otras condiciones como las deficien-
cias inmunes, durante la quimioterapia para el cáncer, en la Enfermedad de
Hodgkin, Sarcoidosis y Tuberculosis, y aún en sujetos sanos.
Los niveles de IgD no se correlacionan con la intensidad de la enfermedad clí-
nica. En niños pequeños los síntomas pueden existir tan prolongadamente
como tres años antes de que se eleven las IgD en suero. Con la identificación
de la deficiencia de la MK, ha sido posible reconocer HIDS en pacientes con
niveles de IgD persistentemente normales.
El mecanismo que conduce a este incremento de la síntesis de IgD en HIDS es
desconocido.
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CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
Manifestaciones Clínicas
La mayoría de los pacientes son de ancestros europeos. Los primeros síntomas
son reconocidos en niños antes de los diez años de edad, en 2/3 de los pacientes,
los síntomas ocurren durante el primer año de vida, y la mayoría de ellos tienen ata-
ques cada 4-8 semanas, durando cada uno en promedio de tres a siete días.
Los síntomas premonitorios de faringitis, cefaleas, fatiga, vértigo, congestión
nasal e irritabilidad son frecuentes. La fiebre comienza abruptamente, a menudo
acompañado de escalofríos, alcanzando los 40ºC en pocas horas, y permanece
elevada de tres a siete días. La fiebre es continua, con defervescencia gradual.
En la mitad de los casos, un ataque febril es disparado por una estimulación anti-
génica como vacunación, infección viral o administración de inmunoglobulinas.
2
Durante el periodo febril, las artralgias son comunes (70-80%), en /3 de los
pacientes, puede observarse artritis transitoria no destructiva con inflamación.
Linfadenopatías, que son inusuales en FMF, son un signo físico mayor durante los
ataques y pueden ser extensas, con compromiso de otros linfonodos además de
los cervicales. La hepatoesplenomegalia es más pronunciada en el grupo menor.
El dolor abdominal con diarrea y vómitos es frecuente. La severidad de las mani-
festaciones abdominales, junto a la presencia de fiebre, que ha conducido a la
laparotomía en algunos pacientes, documenta la presencia de linfadenopatías y
adhesiones, que pueden ser el resultado de inflamación peritoneal. Se asume
que los síntomas peritoneales en HIDS provienen de inflamación del tejido lin-
foideo intestinal y no de inflamación de las serosas.
Las manifestaciones cutáneas son frecuentes durante los ataques (79% a 82%).
Pueden hallarse máculas eritematosas y pápulas, lesiones urticarianas, petequias,
púrpura y lesiones nodulares. Histológicamente, las lesiones de piel varían de infil-
tración neutrofílica de la piel a vasculitis leucocitoclástica. La presencia de depósitos
de IgD no ha sido consistentemente identificado en los especimenes de biopsia.
Exámenes de laboratorio
Durante un ataque, la evidencia de inflamación es documentada por un incre-
mento de la ERS, leucocitosis, trombocitosis, y reactantes de fase aguda eleva-
dos. Entre los ataques, estas anomalías desaparecen. No hay autoanticuerpos
conocidos, los niveles de complemento son normales, y no se han identificado
inmunodeficiencias.
Cerca del 16% de los pacientes tienen hematuria microscópica durante los ata-
ques, pero la peoría de la función renal es muy rara.
Pronóstico y tratamiento
Los ataques generalmente disminuyen en intensidad con el tiempo; sin embar-
go, el intervalo entre los ataques varía de paciente a paciente. Los niños con fie-
bre recurrente e IgD sérica elevada, pero con actividad enzimática normal, son
más probables a llegar a una remisión a largo plazo. La frecuencia de ataques
disminuye durante el embarazo y el progreso de las mujeres afectadas es normal.
Los intentos terapéuticos son decepcionantes. En algunos casos, dosis bajas de
esteroides pueden reducir los síntomas clínicos, particularmente artritis. Las
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
468
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
Genética y bioquímica
El TNFRSF1A tiene un código de secuencia de 2 kb y está compuesto de 10
exones. La perturbación de la homeostasis entre TNFRSF1A soluble y de mem-
brana, y el empeoramiento del clivaje de citoquinas asociadas al receptor, esta-
blecen un nuevo mecanismo patogénico en respuesta al TNF, que conducen a
un síndrome autoinflamatorio.
Los homotrímeros de TNF inducen señalización por agregación en los recepto-
res de membrana. El clivaje de los dominios extracelulares de TNFR1 por una
metaloproteinasa, puede contribuir al clearance de TNFRSF1A desde la mem-
brana, y ello produce un pool de receptores solubles que compiten con la forma
de membrana.
Se observó que los niveles en plasma de TNFRSF1A soluble eran aproximada-
mente la mitad de lo normal. Los leucocitos que poseen una mutación C52F,
muestran disminución del aclaramiento del receptor TNF de 55kd desde la super-
ficie celular sobre la activación, y reducen marcadamente la liberación de p55 en
los sobrenadantes con relación a los controles. El fenotipo autoinflamatorio
puede entonces resultar por una down regulation deteriorada de TNFRSF1A de
la membrana y disminución del desprendimiento del receptor soluble.
Epidemiología
Los individuos con TRAPS tienen diversos antecedentes genéticos; sin embar-
go, los pacientes de Irlanda y Escocia están sobrepresentados.
Los pacientes con TRAPS pueden tener intervalos libres de enfermedad de
meses a años, sugiriendo que la proteína mutada, funciona adecuadamente bas-
tante tiempo y requiere de un disparador ambiental importante para expresar la
enfermedad. En algunos casos los factores asociados con ataques se entienden
bien dentro de las vías comprensibles del TNF, tales como las infecciones leves
o el trauma localizado, que provocan un episodio inflamatorio sistémico prolon-
gado. Para otros factores incitantes (stress psicológico y el esfuerzo físico), u
otros protectores (embarazo), la conexión con TNF está menos establecida.
Las características clínicas son hetrogéneas entre los miembros de la misma
familia. La duración de los ataques también varía considerablemente, entre los
miembros de la familia y dentro del mismo individuo. La edad al debut es varia-
ble, pero la mayoría de los casos comienza en la lactancia o infancia.
Ocasionalmente, los síntomas pueden desarrollarse en la vida tardía en relación
con un evento estresante (por ejemplo: trauma).
Los pacientes con TRAPS tienden a tener ataques más prolongados, con nume-
rosos episodios que duran más de una semana. No es poco común que los
pacientes tengan episodios de más de un mes de duración y que exhiban infla-
mación continua.
469
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Características clínicas
Fiebre
Es más prominente en los ataques de niños con FHF y puede ser variable en
duración. Comienza temprano durante el ataque en solamente el 46.7%, y con-
tinua por un periodo variable. Puede no estar presente en cada episodio. Los
pacientes mayores podrían tener síntomas sin fiebre asociada.
Manifestaciones abdominales
El dolor abdominal como manifestación de FHF ocurre en el 94% de los pacien-
tes. Adherencias intraabdominales han ocurrido en varios miembros de familia
antes de realizar procedimientos quirúrgicos. El dolor testicular, ocurre en 50%
de los varones con FHF, a menudo es asociado con inflamación localizada y lin-
fadenopatías inguinales.
En una familia estudiada, hernias inguinales ocurrieron en ocho de diez miem-
bros varones de la familia afectada, en comparación con uno de 21 varones de
la familia, no afectados por la enfermedad. La mayoría de las hernias ocurren
durante la niñez y la adultez temprana.
Manifestaciones oculares
La inyección conjuntival es una característica frecuente (81%) y a menudo es
asociada con picazón u ojos dolorosos. Una intriga es el desarrollo de edema
periorbitario unilateral durante un ataque, que puede ser asociado con inyección
conjuntival leve.
Manifestaciones musculoesqueléticas
La mialgia pronunciada localizada y rigidez que afecta a un grupo de músculos
ocurre en casi todos los pacientes con FHF (94%). Los pacientes se quejan de
tirantez o tensión de los grupos musculares. La migración distal durante el curso
de un ataque ha sido ya enfatizado. La artritis verdadera es rara y ocurre predo-
minantemente en niños, pero la oligoartralgia afectando a las articulaciones
grandes es un síntoma frecuente. No se ha detectado daño articular residual.
Dolor Torácico
El dolor torácico pleurítico y no pleurítico puede ocurrir, pero usualmente es atri-
buible a la musculatura afectada del tórax más que a enfermedad primaria pul-
monar. La tirantez torácica es una queja común durante un ataque de FHF, pero
es probable que sea de origen muscular porque se asocia con un pico-flujo nor-
mal y sonidos normales en la auscultación.
Linfadenopatías
Linfadenopatías cervicales, axilares e inguinales son comunes.
470
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
Amiloidosis
La amiloidosis sistémica ha sido descripta en cuatro de las primeras siete fami-
lias con TRAPS. La prevalencia de amiloidosis entre los pacientes con TRAPS
es significativamente más alta que lo previamente reconocido (14%).
Es debido al depósito de amiloide sérico A y puede conducir a falla renal o
hepática.
Manifestaciones cutáneas
Las lesiones de la piel ocurren durante los episodios febriles, indicando que son
parte de este síndrome. Las manifestaciones cutáneas usualmente duran de
cuatro a 21 días, con una duración media de 13 días. El sitio más común es una
extremidad, donde las lesiones comienzan proximalmente y se mueven distal-
mente durante el ataque.
En 1997, McDermott y sus colaboradores reportaron erupciones de piel en 69% de
los pacientes. Las lesiones cutáneas fueron comúnmente asociadas con mialgia
subyacente. La mialgia desciende la extremidad en conjunto con las lesiones de
piel, afectando diferentes grupos musculares y movimientos articulares limitados
durante el progreso del ataque. Las lesiones tempranas consisten en máculas y
placas solitarias o en grupos. A medida que estas lesiones progresan, se expan-
den a la periferia coalesciendo en grandes parches o placas. Este hallazgo de gran-
des placas y parches migrando asociadas con mialgia subyacente difiere del HIDS.
También ha sido observado equimosis y lesiones purpúricas. En un paciente las
lesiones fueron descriptas como púrpura anafilactoide y rash purpúrico.
Los hallazgos cutáneos histológicos de TRAPS no son específicos. Los especí-
menes de biopsias muestran un infiltrado perivascular superficial y profundo de
linfocitos y monocitos.
La inmunofluorescencia muestran un depósito difuso de IgA, IgG y C3; fibrinó-
geno a todo lo largo de la dermis superior y depósitos granuares finos de IgM y
C3en toda la extensión de la unión dermoepidérmica. Fueron positivos para
CD3, un marcador celular pan-T, y CD4 y CD8.
Laboratorio
Durante un ataque típico, las investigaciones revelaron una respuesta de fase
aguda incrementada y activación del complemento. Hay niveles incrementados
de inmunoglobulinas policlonales, particularmente IgA.
Todos los miembros afectados tienen resultados normales de análisis de orina
durante el ataque y fuera de éste. Los resultados de la función hepática fueron
normales en todos los pacientes, salvo en dos con depósitos de amiloide hepático.
Aproximadamente del 10% al 13% de los pacientes con TRAPS tienen niveles
elevados de IgD.
471
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tratamiento
Los síntomas en la mayoría de los pacientes con TRAPS responden rápidamen-
te al uso de esteroides. Los AINES son efectivos en los ataques leves.
Etanercept, es un novel tratamiento prometedor para TRAPS. Un paciente con
sustitución P46L ha mostrado una respuesta favorable a la terapia anti TNF.
472
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
473
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tratamiento
Una variedad de tratamientos ha sido usada. Acetaminofeno, antibióticos y
AINES fueron reportados con un modesto efecto terapéutico. El acyclovir y la
colchicina no son efectivos. Los corticoides abortan los síntomas remarcable-
mente bien en la mayoría de los pacientes. Aunque una dosis única de pred-
nisona de 1 a 2mg/kg o su equivalente fue a menudo suficiente para detener
el episodio, en algunos pacientes la defervescencia se logró luego de un curso
prolongado. La cimetidina fue sugerida como un tratamiento profiláctico para
PFAPA en 1992. Aunque toda la eficacia reportada de esta droga en el segui-
miento de una serie de pacientes fue solamente del 29%, parece ser altamen-
te efectiva en prevenir los ataques en algunos pacientes. Algunas veces el tra-
tamiento con cimetidina, resulta en remisión sin recurrencias luego que es dis-
continuada. Esta droga actúa no solamente como antagonista H2, sino tam-
bién como un agente inmunomodulador. Al presente es la droga de elección
474
CAPÍTULO 11 | Síndromes febriles
475
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
FEDER H. “Cimetidine treatment for periodic fever associated with aphthous sto-
matitis, pharyngitis and cervical adenitis”. Pediatr Infect Dis J. 1992; 11: 318-321.
476
Capítulo XII
Artritis asociadas a infección
CAPÍTULO 12 | Artritis asociadas a infección
Introducción
Dra. Clara Malagón Gutiérrez
Las infecciones son muy comunes en la edad pediátrica y con frecuencia provo-
can manifestaciones reumáticas. Existen tres principales tipos de artritis relacio-
nadas con infección: séptica, reactiva y viral. Las articulaciones, los músculos,
los tejidos periarticulares y aún el hueso pueden ser asiento de infecciones. Las
infecciones son también frecuentes desencadenantes de reacciones vasculíti-
cas y se consideran como potenciales desencadenantes de enfermedades
autoinmunes. Por lo tanto, la asociación artritis e infección es común y presen-
ta un amplísimo espectro de manifestaciones clínicas.
Las “infecciones sépticas” articulares son comunes en la primera década de la
vida y son consideradas una urgencia diagnóstica por la rápida destrucción
articular y complicaciones derivadas de la infección diseminada que provocan.
Se observa variación en la frecuencia y tipo de agentes infecciosos según los
diferentes grupos etáreos. En pacientes con hemoglobinopatias o inmunode-
ficiencias se debe además, considerar la posibilidad de infecciones por gérme-
nes no habituales.
Las artritis reactivas son también frecuentes en la edad pediátrica. Diversas
enterobacterias y Clamydias ocasionan infecciones comúnmente asociadas con
manifestaciones articulares. Provocan oligoartritis transitorias aunque en algu-
nos casos son eventos desencadenantes de espondiloartropatías o provocan
cuadros floridos de Síndrome de Reiter. Este es también el mecanismo patogé-
nico de la fiebre reumática, aún frecuente en muchos países y considerada la
primera causa de cardiopatía adquirida en escolares y adolescentes.
Infecciones bacterianas crónicas que presentan una tendencia menor a provo-
car compromiso articular deben también considerarse en el diagnóstico diferen-
cial de artritis en pacientes pediátricos. El tipo de manifestación clínica varía si
se presenta en la fase aguda o durante la fase de infección crónica. En este
grupo se encuentran infecciones desencadenadas por T. Pallidum, B.
Burgdorferi y las Micobacterias.
Diversos virus pueden desencadenar artritis. Afectan todos los grupos etáreos y
aunque tiene una presentación clínica dramática tienden a ser transitorios.
También se han reportado artritis posvacunales.
Prácticamente cualquier microorganismo puede desencadenar artritis. Las
infecciones por micoplasma, parásitos y hongos también pueden cursar con
manifestaciones reumáticas.
479
CAPÍTULO 12 | Sección I
Sección I
Artritis séptica
Dr. José Goldenberg y Dra. Alessandra Bruns
Epidemiología
Etiopatogenia
481
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Manifestaciones clínicas
El estado general del paciente se encuentra comprometido. Generalmente, el
paciente se encuentra febril y evidencia signos de estado tóxico. Los pacientes
inmunosuprimidos o neonatos pueden evolucionar rápidamente a una sepsis y
no presentar signos locales claros.
Toda monoartritis aguda febril debe considerarse como séptica hasta que se
demuestre lo contrario. La rodilla, cadera, tobillo y codo son las articulaciones
que con mayor frecuencia se afectan, representando el 90% de todas las articu-
laciones afectadas. Puede también ocurrir compromiso infeccioso de la articula-
ción sacroilíaca. En forma ocasional, la artritis séptica puede adoptar un patrón
oligoarticular o poliarticular.
Además de la fiebre, el dolor es el síntoma que domina el cuadro clínico. El dolor
es de inicio agudo y de gran intensidad. Provoca gran discapacidad y observa
importante reducción del arco de movimiento articular. La movilización pasiva de
la articulación es dolorosa. El dolor a la palpación de la metáfisis del hueso veci-
no puede indicar osteomielitis asociada y ésta es una complicación de frecuente
observación. De igual manera debe recordarse que un foco de osteomielitis
puede complicarse con infección piógena de la articulación vecina.
482
CAPÍTULO 12 | Sección I
Diagnóstico
483
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
484
CAPÍTULO 12 | Sección I
- Urgencia diagnóstica.
- Paciente de corta edad.
- Inicio agudo.
- Curso febril.
- Estado tóxico.
- Compromiso monoarticular, raro oligoarticular.
- Pseudoparálisis por dolor.
- Artrocentésis diagnóstica.
- Reactantes de fase aguda positivos.
- Policultivar.
- Radiografías no brindan información temprana.
- Signos radiológicos son tardíos.
- Diferencias etáreas: diferentes agentes etiológicos.
- Oportunidad diagnóstica, afecta el pronóstico.
Diagnóstico diferencial
Otros tipos de artritis relacionadas con infección deben incluirse en el diagnós-
tico diferencial de la artritis séptica. Puede ser difícil diferenciar en forma tem-
prana una sinovitis transitoria de cadera y una artritis séptica a este nivel, ya que
tienen una presentación clínica similar. El estado general del paciente es mejor,
el líquido sinovial es inflamatorio pero los cultivos son negativos. Las artritis
reactivas tipo Síndrome de Reiter o fiebre reumática son también de inicio agudo
y curso febril. También se asocian con leucocitosis y los reactantes de fase
aguda son positivos. El líquido sinovial es de tipo inflamatorio, pero estéril. El
adecuado enfoque diagnóstico y el uso racional de antibióticos contribuirán a
evitar que pacientes con estas patologías sean sometidos a artrotomías innece-
sarias y a antibioticoterapia prolongada.
Otras infecciones sépticas del sistema musculesquelético tales como piomiositis,
absceso del psoas y la osteomielitis pueden simular también una artritis séptica.
La osteomielitis es también una complicación frecuente en infecciones articulares
sépticas diagnosticadas en fases tardías o tratadas en forma inadecuada.
La Enfermedad de Lyme puede tener un inicio agudo pero el patrón oligoarticular
es más frecuente. La asociación con eritema migrans y otros síntomas sistémicos
y el dato epidemiológico de visita a zonas endémicas son de ayuda. Las pruebas
serológicas identifican la presencia de anticuerpos específicos en estos pacientes.
Tratamiento
El drenaje articular y la terapia antibiótica son las bases del tratamiento. Si en la
artrocentesis se encuentra pus o el análisis del líquido sugieren artritis séptica, se
procederá al drenaje quirúrgico inmediato asociado a profuso lavado articular.
485
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Pronóstico
El marcador pronóstico más importante en la artritis sépticas es el oportuno tra-
tamiento, ya que el diagnóstico tardío favorece una mayor destrucción articular,
mayor riesgo de osteomielitis y sepsis. Como factores de mal pronóstico para
artritis séptica de cadera se han identificado los siguientes factores: edad menor
a seis meses, infección por Staphylococcus Aureus, inicio del tratamiento des-
pués de cuatro días de evolución de la infección y osteomielitis asociada. El pro-
nóstico es también peor en las articulaciones que descargan peso.
Las secuelas más comunes de artritis piógena son: cierre prematuro de la fisis
proximal a la articulación afectada, subluxación y dislocación. Al nivel de cade-
ra puede ocurrir además osteonecrosis de la cabeza femoral, cierre prematuro
del cartílago trirradiado, pseudoartrosis del cuello femoral hasta destrucción
completa de la cabeza femoral, displasia acetabular y discrepancia de longitud
de miembros inferiores.
486
CAPÍTULO 12 | Sección I
Osteomielitis
Dr. José Glodenberg y Dra. Alessandra Bruns
487
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico
Los síntomas clínicos no son específicos y se requiere un alto índice de sospe-
cha diagnóstica para identificar al paciente con osteomielitis.
El hemograma evidencia grados variables de leucocitosis y neutrofilia. Los reac-
tantes de fase aguda se encuentran positivos. Los hemocultivos son, por lo
general, positivos en fases tempranas.
En la primera semana de evolución, las radiografías pueden ser normales o evi-
denciar solamente edema de tejidos blandos. A partir de la segunda semana, apa-
rece reacción perióstica y puede evidenciarse una lesión ósea metafisiaria deno-
minada Absceso de Brodie. Consiste en una lesión lítica ósea que se observa en
la osteomielitis subaguda, en especial ocasionada por Staphylococcus Aureus. El
área de lisis ósea (secuestro), se rodea de una zona de esclerosis y la reacción
perióstica es más evidente. El secuestro puede contener detritus óseos rodeados
de tejido de granulación (involucrum).
La gammagrafía ósea detecta en forma más temprana el foco de infección ósea,
pero puede ser difícil de diferenciar de una artritis séptica si la localización de la
infección es metafisiaria o si afecta huesos planos de la mano o del pie. Se con-
sidera tiene una sensibilidad del 90-95%, pero su especificidad es del orden del
60-70%. La gammagrafía con leucocitos marcados tiene una mayor sensibili-
dad. La ecografía puede evidenciar absceso subperióstico y edema difuso de
tejidos blandos vecinos al foco de infección óseo.
La tomografía axial no es de gran utilidad en la osteomielitis aguda, pero,
puede detectar secuestros y la presencia de gas intraóseo en fases avanzadas
de la enfermedad. La resonancia nuclear magnética tiene una sensibilidad del
88-100% con una especificidad del 75-100% para el diagnóstico de osteomie-
litis. Puede detectar edema de médula ósea, exudado, zonas de isquemia, tam-
bién identificar el grado de extensión de la infección al hueso cortical, la pre-
sencia de fracturas y absceso subperióstico evidenciadas por señales de baja
intensidad en T1 y de alta intensidad en T2. Cuando el foco de osteomielitis
tiene ubicación diafisiaria, la RNM es de utilidad para diferenciar estos focos
infecciosos de lesiones tumorales. En osteomielitis crónica permite determinar
la extensión del foco infeccioso y la presencia de complicaciones tales como
piomiositis, formación de tractos fistulosos, flemones y celulitis. La administración
488
CAPÍTULO 12 | Sección I
- Inicio agudo.
- Dolor óseo localizado.
- Curso febril.
- Tumefacción local.
- Policultivos.
- Reactantes fase aguda positivos.
- Signos radiológicos tardíos.
- Gammagrafía ósea para diagnóstico temprano.
- RNM indicada para detección complicaciones.
489
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
BETZ RR, COOPERMAN DR, W OPPERER JM et al. “Late sequelae of septic arthritis
of the hip in infants and childhood”. J Pediatr Orthop. 1990; 10: 365-372.
FINK CW y NELSON JD. “Septic arthritis and osteomyelitis in children”. Clin Rheum
Dis. 1986; 12: 423-435.
KNUDSEN CJ y HOFFMAN EB. “Neonatal osteomielitis”. J Bone and Joint Surg Br.
1990; 72: 846-851.
LEE SK, SUH KJ, KIM YW et al. “Septic artritis versus transient synovitis at MR
imaging: preliminary assessment with signal intensity alterations in the bone
marrow”. Radiology. 1999; 211: 459-465.
490
CAPÍTULO 12 | Sección I
MORRISSY RT. “Bone and joint infections in the neonate”. Pediatr Ann. 1989;
18: 33-40.
NELSON JD y KOONTG WC. “Septic arthritis in infants and children: a review of 117
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PENNGTON WT, MOTT MP, THOMETZ JG et al. “Photopenic bone scan osteomyeli-
tis: a clinical perspective”. J Pediatr Orthop. 1999; 19: 695-698.
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luation of joint disease in children”. Rheum Dis Clin Norh Am. 1987; 13: 57-73.
ROSE CD y EPPES SC. “Infection-related artritis”. Rheum Dis Clin North Am.1997;
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SONNEN GM y HENRY NK. “Pediatric bone and joint infections. Diagnosis and anti-
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arthritis, semin”. Arthritis Rheum. 15: 132-138, 1985.
SUNDBERG SB, SAVAGE JP y FOSTER BK. “Technetium phosphate bone scan in the
diagnosis of septic arthritis in childhood”. J Pediatr Orthop. 1989; 9: 579-585.
W ELKON CJ, LONG SS, FISHER MC et al. “Pyogenic arthrtis in infants and children”.
Ped Infec Dis J. 1986; 5: 669-676.
491
CAPÍTULO 12 | Sección II
Sección II
Artritis Reactivas
Dra. Clara Malagón Gutiérrez
Epidemiología
Etiopatogenia
493
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
entre HLA-B27 y artritis reactiva que fluctúa entre el 50-80% para las artritis des-
encadenadas por Shigella y Yersinia y para las desencadenadas por
Salmonella, Campylobacter o Chlamydia ésta asociación es del 80%. La fre-
cuencia de los subtipos de HLA-B27 varía de acuerdo con la población estudia-
da. Otros estudios demuestran una asociación positiva entre la presencia de
este gen y la severidad y cronicidad de la artritis reactiva.
Otros genes pueden participar también en la etiopatogénesis de la artritis reac-
tiva, entre ellos: genes transportadores de péptidos (TAP) generados a partir de
virus o bacterias intracelulares. Estos se ligan a la molécula clase I del comple-
jo mayor de histocompatibilidad (HLA-B27) formando un complejo inestable en
el retículo-endoesplásmico desencadenando una reacción inflamatoria. Otra
hipótesis postula un mecanismo de mimetismo molecular para explicar la aso-
ciación entre HLA-B27 y desarrollo de artritis reactiva desencadenada por cier-
tas bacterias o parásitos. Si las dos estructuras (bacteria y huésped) poseen una
secuencia similar de aminoácidos, se favorece una reacción cruzada.
Una tercera hipótesis se relaciona con el disbalance de citoquinas. Estudios en
modelos animales evidencian que citoquinas,: tales como IL-12, IFN-γ y son
importantes en la eliminación de esas bacterias. Por otro lado, la elevada pro-
ducción de citoquinas Th2/Th3, especialmente IL10, inhiben la eliminación de
ciertos patógenos intracelulares que inducen artritis y favorecen la persistencia
de antígenos bacterianos a nivel intraarticular. Disminución de la producción de
TNF, determinada en parte por genes, podría reflejar un estado relativo de inmu-
nodeficiencia. La persistencia secundaria de antígenos bacterianos, favorecería
el desarrollo de artritis reactiva.
Por lo tanto, los mecanismos que participan en la etiopatogenia de la artritis
reactiva son diversos y el papel de cada uno de estos, no está aún completa-
mente establecido.
Tracto gastrointestinal:
- Salmonella sp.
- Shigella sp.
- Campylobacter Yeyuni.
- Yersinia sp.
- Clostridium Difficile.
- Helicobacter Pylori.
- Escherichia Collii.
- Giardia Lamblia.
Tracto genitourinario:
- Chlamidya Trachomatis.
- Neisseria Gonorreae.
- Ureoplasma sp.
494
CAPÍTULO 12 | Sección II
Focos misceláneos:
- Streptococcus β Hemolit Grupo A.
- Streptococcus Pneumonie.
- Staphylococcus Aureus.
- Hemophylus Influenzae b.
- Mycoplasma sp.
- Chlamydia Pneumonie.
- Borrelia Burgdorferi.
- Brucella Abortus.
- Lepktospira.
- Bartonella.
- Gardenella Vaginalis.
- Bacilo Calmette Guerin.
- Trophyema Whipeppeli.
- Propiobibacterium Acnes.
HLA B 27 relacionados:
- Salmonella.
- Shigella.
- Campilobacter.
- Yersinia.
- Clamydia.
- Neisseria.
- Ureoplasma.
Manifestaciones clínicas
El antecedente de infección dos a cuatro semanas antes del inicio agudo de
una artritis habitualmente oligoarticular asimétrica, de tipo aditivo y que puede
asociarse o no a entesitis sugieren el diagnóstico de una artritis reactiva. En las
artritis posentéricas es más frecuente el compromiso de articulaciones axiales
y se presenta como una sacroileítis aguda asociada o no a una oligoartritis
seronegativa con entesitis.
Las artritis reactivas provocan dolor, pero, éste es de menor intensidad que el
observado en las artritis sépticas. Se asocia a signos inflamatorios que compro-
meten la articulación y las estructuras periarticulares (entesitis) y, generalmen-
te, se observa una buena respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos
(AINES). La mayoría de los pacientes desarrolla una artritis que se resuelve
generalmente antes de dos meses. Se calcula que un 20% de los pacientes evo-
lucionan a artritis crónica o espóndilo artropatía seronegativa.
Existen manifestaciones sistémicas y extraarticulares que varían según el tipo
de bacteria desencadenante y se observan más frecuentemente en las artritis
posentéricas. El paciente puede estar febril pero no se observa el estado tóxico
que caracteriza la artritis séptica. El compromiso ocular (conjuntivitis y uveítis)
es más frecuente y prominente en pacientes pediátricos con artritis reactiva.
Mientras que las manifestaciones dérmicas son más benignas y transitorias que
las observadas en adultos.
495
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico
Es básicamente clínico. En la mayoría de los pacientes, existe el antecedente
de infección reciente seguido de un periodo de latencia (2-4 semanas). La pre-
sentación clínica más común es la de una oligoartritis asimétrica de inicio agudo
asociada o no a entesitis y a manifestaciones extraarticulares. La ocurrencia de
sacroileítis indica compromiso axial y puede asociarse o no a artritis periférica.
El hemograma revela grados variables de leucocitosis con neutrofilia y los
reactantes de fase aguda son positivos. Con frecuencia no se logra recupe-
rar el germen desencadenante a partir de heces, secreciones genitourinarias
o del tracto respiratorio y su negatividad no descarta una artritis reactiva. Las
pruebas serológicas deben interpretarse en forma prudente dado que el inter-
valo de tiempo transcurrido entre la infección desencadenante y las manifes-
taciones clínicas de artritis reactiva es ampliamente variable y la curva de
anticuerpos fluctúa de semana a semana.
La artrocentesis está indicada para diferenciar artritis séptica y artritis reactiva.
El líquido sinovial es de tipo inflamatorio estéril y los cultivos son negativos.
Los hallazgos radiológicos son tardíos e inespecíficos. La gammagrafía ósea
revela hipercaptación al nivel de las articulaciones comprometidas y en los
sitios de entesitis.
Debe investigarse si el paciente es portador del HLA-B27 en todo paciente con
artritis reactiva posentérica o posvenérea. Aunque su negatividad no descarta el
diagnóstico de artritis reactiva, sí lo apoya cuando es positivo y además tiene
valor pronóstico dado su asociación con “evolución a la cronicidad”.
No se han logrado unificar los criterios diagnósticos para artritis reactiva. Varios
grupos de estudio utilizan diferentes criterios tales como los propuestos en el
Third International Workshop on Reactive Artritis o los propuestos por Pacheco-
Tena y colaboradores. El valor de cada criterio no está del todo establecido y no
han sido validados en pacientes pediátricos.
Diagnóstico diferencial
Las artritis reactivas forman parte del diagnóstico diferencial de toda artritis de
inicio agudo o sacroileítis. Si el compromiso es monoarticular, puede confundir-
se con artritis séptica. Artritis alérgicas o artritis virales pueden simular una artri-
tis reactiva porque son también oligoartritis de inicio agudo.
La ARJ o artritis que acompañan a otras enfermedades autoinmunes cuando son
de inicio muy agudo pueden confundirse inicialmente con artritis reactivas, pero
el seguimiento del paciente permitirá aclarar el diagnóstico.
496
CAPÍTULO 12 | Sección II
Tratamiento
Se orienta básicamente a controlar el proceso inflamatorio y la mayoría de
pacientes responde adecuadamente a los AINES. Existe controversia sobre la
utilidad real de los antibióticos para acortar el curso clínico de las artritis reacti-
vas y el consenso actual es que no son de utilidad. Sólo están indicados para
tratar artritis reactivas posinfecciones por Chlamydia Tracomatis que cursen con
cervicitis/uretritis.
La sulfasalazina puede ser útil en el control de formas persistentes de artritis
reactiva posentérica o posvenérea. Los corticoides sistémicos están indicados
para el manejo de complicaciones del tipo serositis. La inyección intraarticular
de esteroides puede acelerar el control del proceso inflamatorio articular en
casos de pobre respuesta a AINES.
Pronóstico
El pronóstico es bueno en la mayoría de los casos. Algunos pacientes desarro-
llan un curso más prolongado o evolucionan a espóndilo artropatías seronegati-
vas. El HLA-B27 es un gen de riesgo para presentar este tipo de evolución.
497
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
BRAUN J, YIN Z, SPILLER I et al. “Low secretion of tumor necrosis factor alfa, but
no other Th1 or Th2 cytokine, by peripheral blood mononuclear cells correlates
with chronicity in reactive arthritis”. Arthritis Rheum. 1999; 42: 2039-2044.
INMAN RD. “Classification criteria for reactive arthritis”. J Rheumatol. 1999; 26:
1219-1220.
KEAT A. “Reactive arthritis”. Adv Exp Med Biol. 1999; 455: 201-206.
498
CAPÍTULO 12 | Sección II
SCHUMACKER HR. “Reactive arthritis”. Rheum Dis of North Am. 1998; 24(2): 261-73.
SIEPER J y BRAUN J. “Reactive arthritis”. Curr Opin Rheumatol. 1999; 11: 238-243.
499
CAPÍTULO 12 | Sección II
Epidemiología
Es una enfermedad universal que es rara antes de los cinco años y después
de los 25 años, su mayor incidencia es observada en niños entre cinco y
quince años de edad. Afecta predominantemente a escolares, adolescentes
y adultos jóvenes. Ocurre en forma excepcional en niños preescolares y lac-
tantes. Existe un ligero predominio en el sexo femenino y una mayor frecuen-
cia de corea entre las niñas.
Se presenta en pequeñas epidemias. Los individuos que viven en condiciones
de hacinamiento o en poblaciones cerradas son más susceptibles de desarro-
llar fiebre reumática. Se considera que aproximadamente un 0.3 a 3% de los
pacientes con infección faríngea estreptocócica desarrollan fiebre reumática.
Su incidencia y prevalencia muestran variaciones geográficas importantes. Esto
podría explicarse por la presencia de condiciones socioeconómicas desfavora-
bles que promueven el hacinamiento, la desnutrición y la dificultad para tener
acceso a los servicios médicos. Su prevalencia es todavía alta en países en vías
de desarrollo y representa un serio problema de salud pública.
501
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Etiopatogenia
Pese a que hace mucho tiempo se estableció la etiología de la fiebre reumática
(FR), su patogenia no está del todo esclarecida. Las estructuras antigénicas del
Streptococo β Hemolítico del Grupo A más importantes se encuentran en la cáp-
sula y pared celular y son las proteínas M, R, y T. La Proteína M tiene diferen-
tes serotipos y los M1, M3, M5, M6, M14, M18, M19 y M24 están asociados con
el desarrollo de FR. Los pacientes con FR aguda presentan títulos altos de anti-
cuerpos contra la Proteína M, la cual tiene propiedades de superantígeno y
puede provocar respuestas inmunes exageradas.
Diferencias en el tropismo de algunas cepas del Estreptococo β Hemolítico del
Grupo A por algunos órganos, podrían explicar las diferencias en la presenta-
ción de la FR. Las cepas que expresan altas concentraciones de epítopes M1,
3, 5, 6 y 18 de proteína M parecen ser más reumatogénicas.
Numerosos trabajos demuestran una mayor susceptibilidad genética para el
desarrollo de FR. No se conoce un patrón de herencia. En la década de los
80 e inicio de los 90, algunos autores descubrieron la presencia de aloantí-
genos (no del tipo HLA) en la superficie de las células B, denominados 833 y
D8/17, detectados en 72% a 100% en los individuos con FR; mientras que en
individuos normales, se identificaron estos genes en menos del 14%. El mar-
cador D8/17 también está presente con mayor frecuencia en individuos con
trastornos obsesivo-compulsivos y en Corea de Sydenham que en controles
normales. Más recientemente, se ha investigado una posible asociación entre
FR y genes HLA, pero los resultados son divergentes y no hay aún ningún
marcador plenamente identificado.
La patogénesis de la FR está relacionada con una respuesta inmune anormal
(tanto humoral como celular) en un huésped genéticamente susceptible a
antígenos estreptocócicos y la enfermedad resulta de la interacción entre los
antígenos bacterianos y los anticuerpos producidos por el huésped. Un
mecanismo de mimetismo molecular favorecido por la similitud entre las
secuencia de aminoácidos de algunas estructuras antigénicas del germen y
algunos tejidos del huésped tales como válvulas cardiacas (glicoproteína), la
membrana sinovial (ácido hialurónico) y ganglios basales del cerebro. Según
esta teoría, estos epítopes comunes afectarían la habilidad del sistema inmu-
ne para distinguir lo propio de lo ajeno.
502
CAPÍTULO 12 | Sección II
Manifestaciones clínicas
El compromiso cardiaco es la complicación más temida y la única que puede
dejar secuelas permanentes. Ocurre en cerca del 40-50% de pacientes en el pri-
mer episodio pero en las recaídas de la FR se observa un patrón ascendente en
la frecuencia del compromiso cardiaco. La lesión puede limitarse a pericardio,
endocardio, localizarse en las válvulas o comprometer todas las estructuras
(pancarditis) y puede ser subclínico. La carditis puede presentarse hasta la
sexta semana de inicio de la enfermedad. Estudios ecocardiográficos han
demostrado compromiso valvular y miocárdico en pacientes que no presenta-
ban soplo cardiaco, arritmias ni signos de falla cardiaca congestiva.
La miocarditis que ocurre en el 10% de los pacientes, es la manifestación más
grave porque puede provocar insuficiencia cardiaca, arritmias e inclusive, muer-
te y con menor frecuencia se presenta como miocarditis aislada. La pericarditis
raramente ocurre como manifestación aislada de FR, cuando esto sucede hay
que considerar otros diagnósticos tales como ARJ y enfermedades virales. La
pericarditis se manifiesta por dolor torácico, los ruidos cardiacos pueden estar
velados y detectarse frote pericárdico. Raramente ocurre taponamiento cardia-
co. Alteraciones electrocardiográficas tales como complejos QRS de baja ampli-
tud y alteraciones del segmento ST y la presencia de cardiomegalia en la radio-
grafía de tórax pueden indicar la presencia de pericarditis. El ecocardiograma
confirma el compromiso pericárdico.
La endocarditis es la manifestación más común. Puede provocar o no soplos car-
diacos. La presencia de un soplo sistólico apical y/o soplo diastólico basal indican
503
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
504
CAPÍTULO 12 | Sección II
Diagnóstico
Es básicamente clínico. Los criterios descritos por Jones en 1944 fueron revisa-
dos por última vez en 1992 y se incluyen los siguientes parámetros:
Criterios Mayores:
- Carditis.
- Artritis migratoria.
- Corea.
- Eritema marginado.
- Nódulos subcutáneos.
Criterios Menores:
- Artralgia.
- Fiebre.
- Prolongación del intervalo PR.
- Reactantes de fase aguda positivo.
505
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
La presencia de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores ante eviden-
cia de infección estreptocócica reciente permiten establecer el diagnóstico en la
mayoría de los pacientes. No todos los pacientes llenan estos criterios diagnós-
ticos y en ocasiones, no se logra documentar la infección estreptocócica recien-
te. Estos criterios son de mayor utilidad para identificar el primer episodio de fie-
bre reumática pero tiene limitado valor para identificar el paciente en recaída.
Aunque los hallazgos ecocardiográficos no constituyen un criterio diagnóstico
de FR, su valor es indiscutible porque permiten detectar “carditis subclínica”.
506
CAPÍTULO 12 | Sección II
Diagnóstico diferencial
El compromiso articular observado en FR puede ser similar al observado en
otras formas de artritis reactiva. De hecho, el mismo Estreptococo β
Hemolítico del Grupo A puede causar compromiso articular aislado sin eviden-
cia de afección extraarticular. Infecciones por micoplasma y por algunos virus
también pueden provocar poliartritis migratoria de inicio agudo y en algunos
casos, asociarse con miocarditis.
507
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tratamiento
El tratamiento consiste en la erradicación del foco estreptoccócico, manejo de
las manifestaciones cardiacas y extracardiacas y la profilaxis secundaria.
Tratamiento de la artritis
El ácido acetilsalicílico (80-100mg/kg/d) es útil para el control de la fiebre y artritis.
Tratamiento de la corea
Se puede utilizar halopidol en dosis inicial de 1-2mg/kg/día, incrementándolo
según la respuesta 4-5mg/kg/día o anticonvulsivantes del tipo ácido valproico
(30-40mg/kg/día). Los barbitúricos y la pimozida (1-6mg/día) son alternativas
terapéuticas para controlar los movimientos coreicos. Un estudio comparativo
evidenció beneficio similar con halopidol y con ácido valporico para el control de
la corea en 75 pacientes pero 8/47 pacientes en halopidol presentaron efectos
secundarios al nivel del sistema nervioso central.
508
CAPÍTULO 12 | Sección II
Profilaxis
La profilaxis con penicilina benzatínica es indispensable para prevenir las reca-
ídas y el daño valvular acumulativo. Se debe aplicar con intervalos de 21 días
ya que durante este lapso es que los niveles séricos del antibiótico brindan sufi-
ciente protección. Un estudio realizado en pacientes en profilaxis demostró que
después del día 21, las concentraciones inhibitorias mínimas no logran un ade-
cuado nivel de protección al paciente. Las recaídas suceden en la mayoría de
los casos, entre el primer y tercer año después del primer episodio. La aparición
tardía de recaídas en pacientes que han presentado FR indica que la profilaxis
secundaria debe ser permanente para el paciente que presentó carditis y hasta
los 18 años si no se ha presentado compromiso cardiaco. En pacientes que no
han presentado compromiso cardiaco o este ha sido transitorio, se recomienda
profilaxis por mínimo cinco años después del primer episodio. Los pacientes que
presentaron carditis sin secuelas, deben recibir profilaxis hasta los 25 años y en
pacientes con secuelas de carditis la profilaxis debe ser permanente y además
deben recibir profilaxis para endocarditis cuando se sometan a procedimientos
que provocan bacteremia.
Pronóstico
509
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
510
CAPÍTULO 12 | Sección II
Lecturas recomendadas
AMIGO MC, MARTÍNEZ-LAVIN M y REYES PA. “Acute Rheumatic Fever”. Rheum Dis
Clin North Am. 1993; 19:333-350.
DAJANI AS, AYOUB E y BIERMAN FZ. “Special writing group of the committee on
rheumatic fever, endocarditis and Kawasaki disease of the council on cardiovas-
cular disease in the young of the American Heart Association”. Guidelines for the
diagnosis of rheumatic fever - Jones Criteria. 1992; Update. Jama. 1992; 268:
2069-2073.
FLIGHT R.J. “The Northland rheumatic fever register”. N Z Med J. 1991; 97: 263-271.
HILÁRIO MOE, GASPARIAN AB, ANDRADE JL et al. “The value of the echocardio-
graphy in the diagnosis and follow-up of rheumatic carditis - A two-year prospec-
tive study”. J Rheumatol. 2000; 27(4): 1082-1086.
511
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
RONCHEZEL MV, HILÁRIO MOE, FORLÉO LHA et al. “The use of haloperidol and
valproate in children with Sydenham chorea”. Indian Pediatrics. 1998; 35:
1215-1217.
STOLLERMAN GH. The changing face of rheumatic fever in the 20th century. J Med
Microbiol: 1998; 47: 655-657.
SWEDO SE, LEONARD HL, MITTLEMAN BB et al. “Identification of children with pediatric
autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcal infections by
a marker associated with rheumatic fever”. Am J Psychiatry. 1997; 154: 110-112.
512
CAPÍTULO 12 | Sección II
513
CAPÍTULO 12 | Sección II
515
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tabla Nº 1.
**Excepto en atípicos.
516
CAPÍTULO 12 | Sección II
517
CAPÍTULO 12 | Sección II
519
CAPÍTULO 12 | Sección II
Epidemiología
Etiopatogenia
Manifestaciones clínicas
521
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico
Es bueno, ya que la mayoría de los pacientes remiten antes de los seis meses
de evolución de la enfermedad. Otros presentan reactivaciones de la artritis y
una minoría desarrolló a espondiloartropatía seronegativa crónica.
522
CAPÍTULO 12 | Sección II
523
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
CUTTICA RJ, SCHEINES EJ, GARAY SM et al. “Juvenile onset Reiter‟s Syndrome. A
retrospective study of 26 patients”. Clin Exp Rheumatol. 1992; 10:285-88.
DIGAL LH. “Update on reactive arthritis”. Bull on the Rheum Dis. 2201; 50:1: 1-4.
MOON RY, GREENE MG, REHE GT y KATONA IM. “Poststreptococcal reactive arth-
ritis in children. A potential predecessor of rheumatic heart disease”. J
Rheumatol. 1995; 22: 529-32
ROSÉ CD y EPPES SC. “Infection-related arthritis”. Rheum Dis Clin North Am.
1997; 23: 677-695.
524
CAPÍTULO 12 | Sección II
SIEPER J y BRAUN J. “Reactive arthritis”. Curr Opin Rheumatol. 1999; 11: 238-243.
525
CAPÍTULO 12 | Sección III
Sección III
Enfermedad de Lyme
Dr. Carlos Daniel Rosé
El cinturón boscoso del hemisferio norte incluyendo la Costa Este y Oeste de los
Estados Unidos, Norte de España, Francia, Austria, Europa Oriental, Rusia y
Japón, constituye la región donde la Enfermedad de Lyme es endémica. A su
vez una de las más comunes de las enfermedades infecciosas transmitidas por
garrapatas. Para los reumatólogos, su interés radica en que el 60% de los infec-
tados no tratados, desarrolla una forma de artritis oligoarticular potencialmente
prolongada y en un 10% destructiva. Su etiología fue descubierta en los años 80
por un reumatólogo, Allen Steere, en ese entonces trabajando para el Centro de
Control de Enfermedades (CDC) en el Estado de Connecticut en colaboración
con Barbour y otros especialistas en enfermedades transmitidas por garrapatas.
La Enfermedad de Lyme (por Old Lyme, Connecticut) cuyas manifestaciones no
reumáticas se conocían desde principios de siglo adquirió gracias a un excelen-
te trabajo de laboratorio y epidemiológico, un agente causal, Borrelia Burgdorferi,
un vector Ixodes Scapularis (garrapata parda), un test diagnóstico (por inmuno-
fluorescencia) y un tratamiento efectivo. Todo en menos de cinco años.
Etiología
527
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Patogenia
528
CAPÍTULO 12 | Sección III
Epidemiología
Manifestaciones tempranas
Eritema Migrans Localizado: es la lesión característica de esta fase. Consiste en
un exantema circular que ocurre alrededor del área de inoculación y se expan-
de en forma centrífuga (hasta 17cm por día). El exantema tiende a la curación
central (la biopsia de piel es sólo positiva por PCR o cultivo directo) en el borde
de avance de la lesión. En los primeros cinco días cuando todavía existe el eri-
tema central de la mordedura la lesión simula un blanco de tiro (target-lesión).
En unos siete o diez días el exantema desaparece espontáneamente aunque
raramente persiste como una lesión purpúrica circular por meses. La lesión tiene
que tener al menos 5cm para considerarse presente, ya que se puede confun-
dir con la dermatitis inespecífica inducida por las proteínas salivales de la garra-
pata. Durante esta fase localizada puede haber mínima febrícula y malestar,
pero, lo más común es el exantema aislado. Los sitios de picadura más usuales
en los niños son: retroauricular, inguinal, umbilical, axilar, glutea y poplitea lo que
determina que estos sean los sitios más comunes del exantema. El exantema
aparece entre las 48 horas y los siete días de la picadura.
529
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Manifestaciones reumáticas
Además de la artralgia y mialgia a veces incluso artritis migratoria reminiscente
de FR, la manifestación artrítica más típica es la artritis crónica monoarticular
intermitente que tiene lugar a los tres meses de la inoculación y puede durar
años en especial si no es tratada.
La artritis de Lyme ocurre predominantemente en la rodilla. Es comúnmente
monoarticular y afecta la rodilla en el 90% de los casos. En realidad la sinovitis
masiva de una rodilla hace que se descuide el examen de la articulación contra-
lateral que en general tiene una sinovitis leve.
La forma llamada “clásica” que se ve en 50% de los niños, consiste en episo-
dios de sinovitis de duración tres a cinco días separados por una a cuatro sema-
nas. Muchas veces atribuidas a trauma, es el tercer o cuarto episodio el que
conduce al paciente a consultar al reumatólogo, ya sea porque es más severa
o duradera o por su repetición (no siempre en la misma rodilla). Además de la
rodilla, la artritis de Lyme se ve en la articulación temporomandibular (unilateral)
y la del codo. Otras articulaciones se afectan rara vez.
Lo más característico de la sinovitis es su masividad. Este autor en una oportu-
nidad drenó 300cc en una rodilla afectada. Lo llamativo es que la artritis es pro-
porcionalmente poco dolorosa, no muy hipertérmica y con contractura en flexión
mínima dada la intensidad de la sinovitis. En promedio el recuento es de 20.000
530
CAPÍTULO 12 | Sección III
531
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tratamiento
Independientemente de la duración de la artritis, la severidad, el tipo de presen-
tación (clásico, seudoséptico, coxítico) el tratamiento es el mismo:
1. Cuatro semanas de doxicilina oral 100mg dos veces al día a los mayores de
nueve años.
2. Cuatro semanas de amoxicilina 50mg/kg por día a los menores de nueve años.
Aquellos medicados con doxiciclina deben evitar el decúbito por 45 minutos
después de la toma, utilizar un vaso grande de líquido (las tetraciclinas son
corrosivos esofágicos) y tener mucho cuidado con la exposición solar ya que la
532
CAPÍTULO 12 | Sección III
Tratamiento antiinflamatorio
Se pueden realizar inyecciones intraarticulares una vez completado el trata-
miento antibiótico. Los resultados son excelentes en un 40% de los casos, con
reactivación de la sinovitis en un 60% alrededor de un mes de la inyección.
Los antiinflamatorios no esteroideos se pueden utilizar como adyuvantes duran-
te el tratamiento antibiótico si los síntomas son severos, y en los casos persis-
tentes en los que la inyección es de efecto fugaz. La respuesta no es muy satis-
factoria en general.
Algunos casos requieren el uso de metotrexate, agentes biológicos o antipalúdi-
cos, pero esas situaciones son excepcionales.
Pronóstico
El pronóstico es excelente. Si bien la duración de la artritis puede ser extensa,
rara vez se necesita una sinovectomia, que está indicado cuando la sinovitis no
cede a los 18 meses del comienzo del tratamiento. Los resultados en manos de
ortopedistas expertos en artroscopía infantil son excelentes pero requieren cui-
dado posoperatorio y terapia física.
533
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Claves diagnósticas:
- Artritis monoarticular de rodilla de curso intermitente.
- Visita a lugares endémicos durante estación calurosa en los seis meses previos al comienzo.
- Historia de:
- Mordedura de garrapata.
- Exantema típico.
- Parálisis de Bell.
- Meningitis aséptica.
- Enfermedad febril remota con intensa cefalea y sin síntomas respiratorios o gastrointestinales.
- Sinovitis masiva relativamente bien tolerada.
- Serología positiva.
534
CAPÍTULO 12 | Sección III
535
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
536
CAPÍTULO 12 | Sección III
Brucelosis
Dra. Clara Malagón Gutiérrez
537
CAPÍTULO 12 | Sección III
Sífilis
Dra. Clara Maragón Gutiérrez
539
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Sífilis congénita:
Tempranas:
- Osteocondritis: Pseudopáralisis de Parrot.
- Periostitis/osteitis diafisiaria.
- Dactilitis.
Tardías:
- Oligoartritis: Articulación de Clutton.
- Tibia en sable.
Sifilis adquirida:
Tempranas:
- Artromialgias.
- Oligoartritis.
- Osteitis.
Tardías:
- Articulación de Charcot.
540
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Sección IV
Tuberculosis
La Tuberculosis (TBC) es una infección cuya frecuencia ha aumentado en la últi-
ma década a escala mundial y que es aún endémica en muchos países en vías
de desarrollo. Las manifestaciones musculoesqueléticas pueden resultar de
diseminación hematógena, linfática o en casos menos frecuentes de extensión
de una infección vecina.
En la mitad de los casos no se identifica foco extraarticular de infección. Un 30%
de los pacientes presentan tuberculosis pulmonar y, en un 20% de ellos, el foco
se ubica en el tracto génito urinario.
El compromiso articular puede clasificarse como axial y periférico. El compromi-
so axial más frecuente de la TBC es la espondilitis, denominada Mal de Pott.
La espondilitis tiene predilección por vértebras dorsales y lumbares, pero puede
comprometer cualquier segmento de la columna. Tiene un curso crónico y puede
causar gran destrucción ósea e inclusive, condicionar lesiones medulares.
Otra forma de compromiso axial es la sacroiliitis TBC que es unilateral, crónica
y provoca gran destrucción de las estructuras articulares y osteomielitis del
hueso vecino.
La artritis periférica es habitualmente monoarticular pero, ocasionalmente, se
reportan casos de oligoartritis TBC. Junto con el Mal de Pott son las formas de
compromiso musculoesquelético más frecuentes en la edad pediátrica. En
pacientes inmunosuprimidos se han reportado casos de poliartritis TBC.
La artritis periférica es crónica y afecta de manera preferencial rodilla, cadera o
muñeca. Con frecuencia, existe el antecedente de un trauma previo. Es una
monoartritis que evoluciona en forma insidiosa y tórpida y, en fases avanzadas
es deformante y se asocia a osteolisis. Inicialmente, los cambios radiológicos
son inespecíficos pero en forma tardía aparecen los signos de destrucción
articular, compromiso óseo y reacción perióstica. El líquido sinovial es de tipo
541
CAPÍTULO 12 | Sección IV
542
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Mycobacterias Atípicas
Dr. Claudio Arnaldo Len
Los tipos de Mycobacterias Atípicas identificadas así como los síndromes clíni-
cos asociados a este tipo de infecciones se ha incrementado en forma notoria
en las últimas dos décadas. Este fenómeno se explica no sólo por el incremen-
to de huéspedes inmunocomprometidos sino también porque han mejorado las
técnicas de laboratorio para cultivar e identificar estas bacterias.
Son microorganismos que se pueden aislar a partir de agua, alimentos y en ani-
males domésticos y salvajes. Las mycobacteiras del complejo avium contaminan
las aguas. El M. Marinun se aísla en agua salada y puede contaminar los peces.
Los M. Fortitoum y M. Chelonae contaminan aguas y productos usados para diá-
lisis y el M. Xenopi se ha identificado como contaminante en hospitales.
La M. Genavense afecta mascotas caninas y pájaros.
Las mycobacterias atípicas se caracterizan por ser de lento crecimiento (siete a
60 días), pueden identificarse usando la tinción PAS o el tinción Kinyou y requie-
ren un medio de cultivo enriquecido. Técnicas de identificación rápida como la
cromatografía líquida, pruebas DNA y reacción cadena de polimerasa (PCR)
son también de utilidad.
Los síndromes clínicos más frecuentemente observados en niños son: linfade-
nitis, otomastoiditis, infecciones cutáneas y de tejidos blandos que provocan
lesiones ulcerativas que se fistulizan. La infección pulmonar afecta de preferen-
cia a pacientes con Fibrosis quística, pero, también puede ser un contaminante
de las secreciones bronquiales sin que inicie siempre una verdadera infección
tisular. Las infecciones diseminadas se observan en pacientes con SIDA o con
inmunodeficiencias de la función linfocitaria.
Los M. Avium, M. Marinum y el M. Fortitum pueden ocasionalmente provocar
infecciones osteoarticulares que originan varios síndromes, entre ellos: monoar-
tritis crónica, tenosinovitis, osteomielitis y espondilitis. Son lesiones de curso
crónico que provocan destrucción progresiva de las estructuras osteoarticula-
res. Los cambios histológicos también son variables: granulomas sin necrosis o
granulomas caseificantes.
543
CAPÍTULO 12 | Sección IV
544
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Sección V
Lepra
Dra. Clara Malagón Gutiérrez
545
CAPÍTULO 12 | Sección V
Lecturas recomendadas
ATHREYA BH y ROSE CD. “Lyme disease”. Curr Problems in pediatrics. 1996; 26:
185-193.
CHESNEY PJ. “Non tuberculous mycobacteria”. Pediatric in review. 2002; 23: 309.
FRANCIS RE. “Atypical Mycobacterial infections”. Pediatrics in review. 2002, 23: 12-24.
KIM NH, LEE HM, YOO JD y SUH JS “Sacroiliac joint tuberculosis. Classification
and treatment”. Clin Orthop. 1999; 358: 215-222.
REGINATTO AJ. “Syphilitic arthritis and osteiitis”. Rheum Dis Clin of North Am.
1993; 19: 379-98.
ROSE CD, FAWCETT PT, GIBNEY K et al. “Pediatric Lyme arthritis: Clinical spectrum
and outcome”. J Pediatr Orthop. 1994; 14: 238-241.
546
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
STEERE AC, MALAWISTA SE, SNYDMAN DR et al. “Lyme arthritis. An epidemic of oli-
goarticular arthritis in children and adults in three Connecticut communities”.
Arthritis Rheum. 1977, 20: 7.
TERRERI MT, LUTTI D, LEN C, GOLDENBERG J e HILÁRIO MOE. Leprosy. “An unusual
cause of arthritis in children. A report of two cases”. J Trop Pediatr. 1997; 43:
186-187.
ZEMEL LS. “Lyme disease - A pediatric perspective”. J Rheumatol. 1992; 19: 1-13.
547
CAPÍTULO 12 | Sección VI
Sección VI
Artritis virales
Epidemiología
Manifestaciones clínicas
Rubéola
Los síntomas articulares son más comunes en adolescentes y adultos. Tienden
a ser más frecuentes y severos en el sexo femenino.
Durante la fase prodrómica son muy comunes las artralgias. En la fase de esta-
do puede presentarse una poliartritis que característicamente presenta promi-
nente compromiso de manos, tenosinovitis de flexores de las manos y a
Síndrome del Túnel del Carpo, pero son más frecuentes en adultos que en
niños. A la altura de la rodilla puede observarse una sinovitis muy dolorosa que
549
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
condiciona una contractura flexión que cede hacia la segunda semana (Signo
del Catcher). Los síntomas reumáticos ceden hacia las tres o cuatro semanas
,pero ocasionalmente, ésta puede adoptar un curso crónico.
También se ha reportado artritis posvacunal. La mayoría de los pacientes desarro-
llan la artritis hacia la segunda o tercera semana después de la vacunación, es
más frecuente y más severa en mujeres. Se calcula que la frecuencia de esta
complicación con la MMR es del 0-3% en niños y de 12-20% en mujeres.
Parotiditis
Los síntomas articulares son más comunes en adolescentes que en escolares o
preescolares. Predominan en el sexo masculino.
La artritis usualmente aparece una o dos semanas después de la resolución de
la parotidomegalia y es frecuente su asociación con orquitis. Es de curso febril,
poliarticular y frecuentemente migratoria. Se detectan falsos positivos para factor
reumatoide en cerca de la mitad de los casos. La respuesta a los AINES puede
ser pobre y está indicado un ciclo corto de esteroides. En la mayoría de los
casos, la artritis se resuelve completamente hacia la décima o doceava semana.
Parvovirus B19
Los síntomas musculoesqueléticos se observan con más frecuencia en adoles-
centes y adultos jóvenes. Presentan predilección por el sexo femenino.
Durante la fase prodrómica del eritema infeccioso se observan artralgias y en la
fase de estado puede observarse una poliartritis aguda que afecta pequeñas
articulaciones de manos y rodillas o una oligoartritis que afecta medianas articu-
laciones. Con menor frecuencia, la artritis adopta un patrón oligoarticular y,
excepcionalmente, provoca monoartritis. La artritis resuelve en la mayoría de los
casos antes del cuarto mes de evolución, pero se han reportado casos de artri-
tis crónica.
Pueden detectarse AAN a bajos títulos e hipocomplementemia transitoria,
hallazgos sugestivos de que la artritis es mediada por complejos inmunes. En
aproximadamente 40% de los casos, la artritis tiene un curso crónico y puede
confundirse con una ARJ.
550
CAPÍTULO 12 | Sección VI
Hepatitis B
Durante la fase prodrómica es común observar artralgias aisladas o un cuadro
que simula una enfermedad del suero. También se han reportado cuadros de
poliartritis aguda simétrica asociados a un rash pruriginoso que cede en dos
semanas o hasta la aparición de la ictericia. El Síndrome de Giannotti Crosti
(acropustulosis palmar) se ha reportado en pocos pacientes pediátricos.
La hepatitis B se asocia a diversos tipos de manifestaciones reumáticas tardías.
En adultos es común encontrar asociación entre el virus de la hepatitis B y la
panarteritis nodosa. Esta asociación se ha reportado con menor frecuencia en
la edad pediátrica.
Otros virus
También se ha reportado artritis en asociación con diversos virus. Infecciones
por citomegalovirus (CMV), adenovirus 7, herpes simples, Varicela Zoster, echo-
virus, virus del Sarampión, Influenza y alfavirus pueden presentar artralgias y
artritis durante la fase prodrómica o de estado. Algunos pacientes desarrollan
miositis transitorias durante la fase aguda de estas infecciones.
En el curso de la varicela, pueden presentarse dos tipos de artritis. Durante los
pródromos de la infección pueden observarse artralgias y en la fase de estado,
una baja proporción de pacientes presenta una monoartritis transitoria. La arti-
culación más afectada es la rodilla. El líquido sinovial es estéril y el proceso infla-
matorio cede antes de la segunda semana de evolución. Otros pacientes desarro-
llan artritis de tipo séptico que requiere confirmación diagnóstica y tratamiento
inmediato, generalmente debido a infección por Streptococcus B Hemolítico
Grupo A. En pacientes inmunosupromidos se han reportado casos de monoar-
tritis aguda en la fase de estado del herpes zoster.
El virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA / VIH) se asocia a diversos sín-
dromes reumáticos. En cerca de la cuarta parte de los pacientes se observan
poliartralgias. Aproximadamente 10% de los pacientes presentan monoartritis u
oligoartitis que afecta grandes articulaciones y que presenta un curso agudo y
autolimitado. También se han reportado casos de Síndrome de Reiter, artropa-
tía psoriásica, Síndrome de Sjogren, entesitis, vasculitis, Síndrome de Raynaud
y un síndrome que simula lupus asociados a infección por SIDA.
La artritis séptica es común en los pacientes con SIDA y puede ser causada por
gérmenes comunes o por gérmenes oportunistas incluyendo hongos y myco-
bacterias.
551
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
552
CAPÍTULO 12 | Sección VI
Lecturas recomendadas
AARONS EJ, BEECHING NJ. “Aseptic arthritis associated with herpes zoster”. J
Infect. 1993; 26: 87-89.
HAREL L, AMIR J, REISH O et al. “Mumps artritis”. Ped Infect Dis J. 1990; 9: 928-929.
MORELAND LW y KOOPMAN WJ. “Viral arthritis in humans”. Curr Opin Rheum Dis.
1989; 185-193.
NAIDES SY. “Viral arthritis including HIV”. Curr Opin in Rheumatol. 1995; 7: 337-342.
NORTON JJ, MILLER LC, TUCKER LB y SCALLER JG. “Human parvovirus B19 asso-
ciated with artritis in children”. J Pediatr. 1993; 122; 186-189.
QUINTERO DEL RÍO A y FINK CW. “Varicella artritis in childhood”. Ped Infect Dis J.
1997; 16: 241-243.
ROSE C y EPPES SC. “Infection-related arthritis”. Rheum Dis Clin of North Am.
1997; 23: 677-695.
SMITH CA, PETTY RE y TINGLE AJ. “Rubella virus and arthritis”. Rheum Dis of
North Am. 1987; 13: 265-274.
TINLGE AJ. “Arthritis and viral infection”. J of Pediatr. 1998; 113; 948-949.
553
CAPÍTULO 12 | Sección VII
Sección VII
555
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Otros parásitos, incluyendo el Endolimax Nana, han sido reportados como desen-
cadenante de poliartritis agudas que ceden con los tratamientos antiparasitarios.
Los helmintos son organismos multicelulares con mayor capacidad antigénica.
Varios de ellos han sido reportados como desencadenantes de manifestaciones
reumáticas. El Strongyloides Stercolaris se ha asociado a dos tipos de síndro-
mes: poliartritis simétrica que simula una artritis reumatoide y a oligoartritis tran-
sitoria que afecta en forma preferencial articulaciones de miembros inferiores.
Se ha documentado la presencia de complejos inmunes en el líquido articular y
depósitos de inmunoglobulinas al nivel sinovial. En otro estudio, se demostró la
presencia de la larva al nivel sinovial. Cuadros de vasculitis también han sido
reportados en relación con este parásito.
Otros helmintos pueden desencadenar artritis de tipo reactivo y vasculitis tipo
Schönlein-Henoch, entre ellos: Toxocara Canis, Ascaris Lumbricoides,
Ankylostoma Duodenales y Trichuris Trchuria.
Otras infecciones parasitarias, de más rara ocurrencia, también puede desenca-
denar síntomas reumáticos. Se ha reportado que el Dracunculus Medinenses
puede provocar artritis mediada por invasión directa que desencadenan una
reacción de tipo cuerpo extraño, una artritis séptica debido a bacterias como el
Staphylococcus Aureus y otra de tipo reactivo. El parásito provoca ulceraciones
y calcificaciones lineares cerca al área afectada, hallazgos que deben sugerir el
diagnóstico.
Las infecciones por Wucheria Bancrofti son comunes en países tropicales. La
frecuencia de manifestaciones reumáticas es baja, pero se ha reportado asocia-
ción con: artralgias en la fase de estado y artritis en la fase obstructiva de la fila-
riasisis. Es una monoartritis que tiene preferencia por articulaciones grandes
como cadera o rodilla. Con menor frecuencia, se reporta oligoartritis. El líquido
sinovial presenta un aspecto quiloso pero no es de tipo inflamatorio. La Filariasis
Loa Loa también desencadena síntomas similares.
El Onchocerca Volvulus es prevalente en Centroamérica, Brasil, Venezuela y
África. Artritis de pequeñas articulaciones de los pies y lumbalgia han sido repor-
tadas. Se confirma el diagnóstico por el hallazgo de la microfiliaria en las biop-
sias de piel o en los nódulos subcutáneos o por serología específica positiva
para Onchocerca Volvulus.
El Schistosoma Haematobium y el Schistosoma Mansoni pueden también aso-
ciarse a síntomas reumáticos que son más comunes durante la fase de estado
de la infección parasitaria. Estas manifestaciones son más comunes en adultos
que en niños y se caracterizan por asumir uno de los siguientes patrones: ente-
sitis asociada o no a artritis, poliartritis que simula una artritis reumatoide, en
algunas ocasiones asociada a la presencia de factor reumatoide o una oligartri-
tis que afecta de preferencia a las articulaciones de miembros inferiores y que
se asocia a sacroilitis. El líquido sinovial es inflamatorio y en la biopsia sinovial
se pueden identificar los huevos del parásito. La infección responde al trata-
miento con praziquantel.
556
CAPÍTULO 12 | Sección VII
Lecturas recomendadas
BARTON JJ, BURKE JP y CASEY EB. “Reactive arthritis - Giardia lamblia. Another
pathogen?”. Ir Med J. 79: 223, 1986.
BASSIOUNI M y KAMEL, M. “Bilharzial arthropathy”. Ann Rheum Dis. 42: 466-8, 1984.
557
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
SALFIED S. “Filarial arthritis in the Sepik district of Papua New Guinea”. Med J.
Agost. 1: 264-7, 1975.
WOO P y PANAYI GS. “Reactive arthritis due to infestation with Giardia lamblia”. J
Rheumatol. 11: 719, 1984.
558
CAPÍTULO 12 | Sección VII
559
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
ROSE CD, EPPES SC. “Infection-related arthritis”. Rheum Dis Clin of North
America. 1997, 23:677-95.
560
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Sección VIII
Espondilodiscitis en el niño
Dr. Alejandro Cuneo, Dr. Miguel Karsaclian, Dra. Rosario Jurado Meizoso
y Dra. Raquel Guariglia Pintos
Introducción
Definición
561
CAPÍTULO 12 | Sección VIII
Etiología
La etiología más frecuente es la bacteriana y los gérmenes más frecuentes son
los Cocos Gram positivos y algunos gérmenes Gram negativos.
El Staphylococcus Aureus (STP Dorado) es el germen más frecuente con un
95% de presencia en los hemocultivos positivos. El Haemophylus Influenzae ha
prácticamente desaparecido como agente etiológico en la población pediátrica
debido al alto porcentaje de niños que han recibido la vacuna antihemophylus.
Actualmente, debe ser considerada la posibilidad del Estafilococo Dorado
Meticilino Resistente, adquirido en la comunidad a la hora de la selección de
antibióticos.
Fisiopatología
Desde el punto de vista anatómico el disco intervertebral (DIV) es una estructu-
ra fibrocartilaginosa constituida por tres componentes: el núcleo pulposo, el ani-
llo fibroso y las placas cartilaginosas.
Durante el periodo embrionario y las primeras etapas de la vida el DIV recibe
vascularización en el sector externo del anillo fibroso por vasos que llegan
desde el cuerpo vertebral. Estos vasos, no llegan ni a la zona interna del anillo
fibroso ni al núcleo pulposo. Esta zona central se nutre por difusión.
La vía de diseminación de la infección es la hematógena. La embolización hema-
tógena bacteriana comienza en el hueso subcondral o en el cartílago hialino de
las placas cartilaginosas. Luego se difunde rápidamente al resto del disco inter-
vertebral, en una tercera etapa compromete el cuerpo vertebral; y, finalmente,
puede evadir la vértebra hacia el canal raquídeo o hacia el plano prevertebral.
3 1
562
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Epidemiología
Las espondilodiscitis ocupan del 1% al 2% de todas las infecciones óseas.
Se trata de una patología poco frecuente, Crawford y sus colaboradores encon-
traron una incidencia de cuatro nuevos casos por año, en un periodo de diez
años. Otros autores como Digby y Kersley, estiman que la incidencia es de 1
cada 250.000 habitantes por año.
En Francia, Thomachot y sus colaboradores señalan en los hospitales de reu-
matología de cuatro a 13 nuevos casos por año.
En nuestro medio, en una revisión realizada por el profesor Dr. Silveri y sus cola-
boradores encontraron 18 pacientes portadores de espondilodiscitis diagnostica-
das en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) entre los años 1976 y 1995.
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas son variadas dependiendo de la edad del niño y de
la duración de los síntomas.
Habitualmente, se presentan manifestaciones generales como fiebre e irritabili-
dad o menos frecuentemente síndrome toxi-infeccioso severo. Los síntomas
dominantes son raquialgias, rechazo a la marcha y dolor abdominal.
La raquialgia predomina en niños mayores de ocho años. Se manifiesta como
dolor espontáneo, que no cede con el reposo y dolor a la palpación de las apó-
fisis espinosas afectadas que provocan pérdida de la lordosis lumbar y de la
movilidad que puede llevar a la columna en tabla.
En el niño menor de tres años se presenta como rechazo a la marcha. El niño,
que caminaba normalmente, súbitamente deja de caminar evocando patología
de cadera o de articulación sacroilíaca.
El dolor abdominal, menos frecuente se ve en los niños entre los tres y los ocho
años llevando a plantear diagnósticos diferenciales con cuadros abdominales o
del aparato urinario.
Las localizaciones habituales de la enfermedad son la columna lumbar y la charne-
la toracolumbar, seguido con menor frecuencia por la columna cervical y torácica.
Diagnósticos diferenciales
Entre los diagnósticos diferenciales de la espondilodiscitis se incluyen patologías
vertebrales como: los trastornos mecánicos de la columna, la hernia de disco,
espondilolisis, espondilolistesis, calcificación del espacio discal, ARJ, procesos
inflamatorios pelvianos o de sacroilíaca y Enfermedad de Scheuermann (Cifosis
Idiopática Juvenil).
563
CAPÍTULO 12 | Sección VIII
Laboratorio
Dentro de los exámenes inespecíficos destacamos la leucocitosis elevada, así
como la elevación de la VSG y los niveles de PCR en sangre.
Los hemocultivos alcanzan un porcentaje de positividad del 40% al 50%. Como men-
cionaramos, el Staphylococcus Aureus es el germen más frecuentemente hallado.
La realización de una punción biopsia para el aislamiento del germen, es a
veces discutida, dado la alta prevalencia del Staphylococcus Aureus como agen-
te etiológico y su buena respuesta al tratamiento antibiótico.
La utilización de imágenes merecen una mención especial. Las manifestaciones
radiológicas de la espondilodiscitis aparecen luego de 20 días de comenzada la
enfermedad, por lo que no es útil para realizar un diagnóstico precoz.
La radiografía simple de columna muestra la afectación del cuerpo vertebral y
del disco, a diferencia del tumor que afecta fundamentalmente el cuerpo verte-
bral dejando indemne en la mayoría de los casos el disco intervertebral.
El centellograma con Tc99 es positivo a los pocos días del inicio de los cambios
inflamatorios, por lo tanto, antes de los cambios radiológicos; pero es un estu-
dio con una alta sensibilidad, que según Modic llega al 96% y una especificidad
que llega al 92%.
El centellograma con Citrato de Ga 67 es más específico para infecciones; pero
es menos útil por ser más tardío.
La RNM es el procedimiento diagnóstico de elección por su elevada sensibilidad
y especificidad. Es útil para diagnosticar, localizar, caracterizar, descartar diag-
nósticos diferenciales y valorar periódicamente la evolución clínica.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la elección del antibiótico adecuado a los gérmenes
más frecuentemente involucrados en esta patología y en el reposo.
En la elección del antibiótico se debe tener en cuenta la posibilidad de un
Staphylococcus Aureus y dentro de estos de una cepa Meticilino Resistente.
La Cefalosporina de primera o segunda generación y un aminoglucósido como
la Gentamicina suelen ser de elección, hasta la identificación del germen. A par-
tir de allí el tratamiento continuará de acuerdo con los resultados que arrojen los
cultivos. De aislarse un germen sensible puede sostenerse este esquema anti-
biótico o utilizar cefalosporina como única droga.
De aislarse un Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente puede utilizarse tam-
bién Clindamicina.
La duración del tratamiento consiste en un periodo de administración endoveno-
sa del antibiótico continuándose luego por vía oral. Lo habitual es de tres a cuatro
564
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Evolución y pronóstico
Con un diagnóstico y terapéutica antibiótica precoces y apropiados la evolución
esperada es buena. El pronóstico es, por ende, bueno tanto del punto de vista
vital como funcional.
565
CAPÍTULO 12 | Sección VIII
Fig. Nº 1. Rx de columna de perfil. Compromiso discal al nivel de L4-L5, con disminución de la altu-
ra del mismo y rarefacción ósea subcondral, mayor en el platillo inferior de L4.
566
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fig. Nº 2. Centellograma óseo con tecnecio 99. Se observa hipercaptación al nivel L3-L4.
567
CAPÍTULO 12 | Sección VIII
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
569
CAPÍTULO 12 | Sección VIII
Fig. Nº 5. En los cortes axiales de la RMN se aprecia la alteración discal sin compromiso del canal
raquídeo y de los planos paravertebrales.
570
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
W EINSTEIN S. The Pediatric Spine. Principles and Practice. Nueva York: Rav
Press, 1994, vol. 1.
W ILEY AM yTRUETA J. “The Vascular Anatomy of the Spine and its Relationship
to Pyogenic Vertebral Osteomyelitis”. J Bone Joint Surg Br. 1959, 41: 706-809.
571
CAPÍTULO 12 | Sección IX
Sección IX
Miositis virales
Dra. Graciela Espada y Dra. Paula Weissbrod
Epidemiología - Etiología
Patogenia
Su patogénesis no ha sido clarificada aún, pero dos, son los mecanismos rela-
cionados con ella:
1. Invasión viral directa: se han identificado partículas virales en biopsias mus-
culares de pacientes con MABI.
573
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
La ocurrencia de MABI en niños podría reflejar una respuesta atípica del músculo
a la infección viral relacionada con la edad, una predisposición genética o un
defecto metabólico desconocido hasta ahora.
Características clínicas
La población más afectada son varones (75-84%). Existen algunos reportes que
lo asocian al ejercicio extremo.
El cuadro clínico, de presentación aguda, es precedido por síntomas prodrómi-
cos como fiebre, tos, cefalea, rinorrea, odinofagia, vómitos, y otros (dolor abdo-
minal, diarrea, rigidez de nuca, letargia, malesta, irritabilidad, rash). Estos sínto-
mas preceden al cuadro clínico característico de MABI en cinco o seis días (el
tiempo varían entre dos días y tres semanas).
En la mayoría de los casos (68%) la miositis se presenta en forma simultánea a
los síntomas prodrómicos (ver Tabla Nº 1).
El patrón de marcha se halla afectado en el 100% de los pacientes.
Existen dos patrones característicos:
1. Marcha en puntas de pie con oposición a la dorsiflexión.
2. Marcha con aumento de la base de sustentación y piernas rígidas en rotación
externa, con caderas en flexión y rodillas fijas en extensión.
574
CAPÍTULO 12 | Sección IX
Síntomas Frecuencia
Fiebre 80 %
Tos 59 %
Cefalea 37 %
Rinorrea 20 %
Odinofagia 17 %
Vómitos 17 %
Otros 5%
Estudios complementarios
Diagnósticos diferenciales
La clínica y laboratorio de MABI son característicos, por lo tanto, si el cuadro
empeora o no resuelve en una semana, se deben realizar estudios complemen-
tarios para descartar otras patologías.
Los diagnósticos diferenciales a considerar son: Guillain-Barré (descartado ante
la presencia de reflejos normales y el aumento de CPK), mielitis transversa, polio-
mielitis, meningitis y cerebelitis postinfecciosa (descartadas ambas por la obten-
ción de cultivos negativos), ataxia cerebelar aguda, desordenes de conversión.
En todos los casos, el cuadro clínico: lo agudo de la presentación postsíntomas
prodrómicos, el aumento de CPK, la presencia una VSG no mayor a 25mm/hs
y la rápida resolución del cuadro, confirman el diagnóstico de MABI.
575
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Evolución y tratamiento
El cuadro es benigno, autolimitado.
Con reposo, en 24-48 horas comienza a observarse una marcada mejoría con
resolución de la sintomatología a proximadamente en 72 horas en casi la totali-
dad de los casos (ver Cuadro Nº 1).
El laboratorio tiende a normalizarse dentro de la primera semana de evolución,
aunque puede tardar hasta siete semanas en normalizar la CPK.
La recurrencia no es lo habitual.
El tratamiento es reposo casi exclusivamente y analgésicos (paracetamol), para
manejo del dolor.
Síntomas prodrómicos
de enfermedad viral
(dos a siete días previos)
Reposo
Analgésicos
576
CAPÍTULO 12 | Sección IX
577
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
MACKAY MT, KORNBERG AJ y SHIELD LK. “Dennett X. Benign acute childhood mio-
sitis. Laboratory and clinical features”. Neurology. 1999; 53: 2127-31.
ZAFEIRIOU DI, KATZOS G, GOMBAKIS N et al. Acta Paediatr. 2000; 89: 1493-4.
578
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Sección X
Introducción
- Deficiencias combinadas.
- Deficiencias predominantes de anticuerpos.
- Síndromes asociados a inmunodeficiencia.
- Defectos congénitos de los fagocitos.
- Deficiencias de complemento.
579
CAPÍTULO 12 | Sección X
Déficit de Inmunoglobulina A
El déficit congénito de Inmunoglobulina A (IgA) es la inmunodeficiencia primaria
más común. Su prevalencia es de cerca de 1:1000 en la población general. Ésta
es mayor en los asmáticos graves (1:200).
La mayoría de los individuos con déficit de IgA son asintomáticos.
Probablemente, mecanismos inmunológicos compensatorios suplen el déficit de
esta imunoglobulina en las secreciones.
En los pacientes con déficit congénito de IgA, se detectan una gran variedad de
autoanticuerpos, entre ellos: anticuerpos antitiroglobulina, anticuerpos antimi-
crosomales, anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos dirigidos contra células
adrenales o contra el colágeno. También está reportado que desarrollan con
mayor frecuencia LES y ARJ. Teniendo en cuenta estas asociaciones es reco-
mendable cuantificar los niveles séricos de IgA en pacientes con enfermedades
autoinmunes.
Agamaglobulinemia ligada a X
580
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Deficiencias de complemento
El sistema del complemento está constituido por nueve componentes (C1 al C9)
y cinco proteínas regulatorias (C1 Inhibidor, proteína ligando de C4, Properdina,
Factor H y Factor I) que se integran entre sí e interactúan con otras moléculas
del sistema inmune y ejercen diferentes funciones en las respuestas de inmuni-
dad humoral y en la respuesta inflamatoria.
Son una causa rara de inmunodeficiencia congénita. Pueden ocurrir déficit
selectivos de fracciones del complemento tales como C1q, C1r y C1s, C4, C2,
C3, C5, C6, C7, C8, C9, Properdina, Factor D, Inhibidor de C1, Factor Inhibidor
de Factor H. Los pacientes con deficiencias del complemento presentan mayor
riesgo a desarrollar infecciones y enfermedades mediadas por complejos inmu-
nes. Las deficiencias congénitas de proteínas C2 y C4 del sistema de comple-
mento están asociadas con enfermedades autoinmunes simil lupus-like. El
mecanismo probable de esta asociación es que la activación del complemento
promueve el clearance de inmunocomplejos y, en ausencia de estas proteínas,
los complejos se acumulan en sangre y se depositan en tejidos.
En sujetos homocigotos para deficiencias de complemento existe una alta inci-
dencia de enfermedades autoinmunes, especialmente en asociación con déficit
congénito de C2 mientras que las deficiencias de los componentes terminales
de la vía clásica (C5 a C9) y de los factores de la vía alterna, se asocian con una
mayor frecuencia y severidad de eventos infecciosos. Probablemente son estas
infecciones las que desencadenan la reactividad autoinmune.
Inmunodeficiencia de fagocitos
Estos pacientes presentan una alta frecuencia de infecciones. Las osteoarticu-
lares son las prevalentes. También se han reportado casos de Enfermedad gra-
nulomatosa crónica asociada a LES, lupus discoide y a ARJ. En pacientes con
neutropenia cíclica se observa una mayor incidencia de artritis séptica y artritis
reactiva.
581
CAPÍTULO 12 | Sección X
Lecturas recomendadas
ABBAS AK, LICHTMAN AH, POBER JS. Cellular and Molecular Immunology. W.
Saunders: 1997; 494 pág.
582
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
583
Capítulo XIII
Reumatología Neonatal
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal
Introducción
Dra. Graciela Espada
587
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal
Introducción
Etiología y patogenia
589
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Características clínicas
En la serie publicada por Prieur y sus colaboradores, el 50% de los niños con
Síndrome CINCA eran pacientes que habían nacido prematuros o con bajo peso
para su edad gestacional, y habían padecido infecciones virales menores en
unos pocos casos. En el cordón umbilical fueron observadas anomalías en un
25% (onfalocele-onfalitis). Estudios anatomopatológicos en estos niños no reve-
ló infecciones, pero sí evidencia de infiltración del cordón con polimorfonuclea-
res. Otros hallazgos descriptos en el periodo neonatal fueron: dificultad respira-
torio e ictericia de causa no determinada.
Los niños con Síndrome CINCA presentan un aspecto facial particular, debido a
una frente abombada y depresión del puente de la nariz, que los hace muy simi-
lares entre sí. La enfermedad se caracteriza por una tríada: manifestaciones
cutáneas, articulares y neurológicas. Existe una erupción cutánea constante,
que está presente en el neonato en un 75% de los casos. Este rash recuerda al
de la ACJ de comienzo sistémico: es eritematoso intenso, en general prurigino-
so y migratorio durante el curso de un solo día (Fig. Nº 1). Está presente duran-
te toda la vida del paciente, haciéndose más notorio durante las recaídas. La
biopsia de piel muestra una epidermis normal y alteraciones inflamatorias en la
dermis, con marcado acúmulo de neutrófilos polimorfonucleares perivasculares
y algunos eosinófilos. No existe evidencia de verdadera vasculitis. La inmuno-
fluorescencia no muestra depósitos de inmunoglobulinas ni de complemento.
El compromiso articular se desarrolla durante el primer año de vida en un 50%
de los pacientes. Las articulaciones periféricas son las más afectadas, general-
mente, de manera simétrica. Las rodillas están siempre comprometidas (Fig. Nº 2),
seguidas en orden de frecuencia decreciente por tobillos, pies, codos, muñecas
y pequeñas articulaciones. A la palpación predomina el componente óseo más
que el engrosamiento sinovial. La histología de la membrana sinovial muestra
un proceso inflamatorio crónico no específico. Habitualmente, el líquido sinovial
es estéril y muestra un recuento normal de glóbulos blancos.
Las manifestaciones en el SNC están presentes en la mayoría de los pacientes.
El compromiso neurológico incluye cefaleas, convulsiones, espasticidad de
miembros inferiores, hemiplejía transitoria y retardo mental. Se supone que los
trastornos del SNC son secundarios a una inflamación meníngea crónica.
Muchos niños persisten con la fontanela anterior abierta por más tiempo de lo
habitual (hasta los cuatro años) con el consiguiente aumento del perímetro cefá-
lico. El líquido cefalorraquídeo no presenta características distintivas, existiendo
habitualmente un moderado aumento del número de células o proteínas. En
casos en los que se obtuvo biopsia de cerebro o autopsia, éstas no mostraron
alteraciones, ni en la microscopía óptica ni electrónica.
Las manifestaciones oculares descriptas son: papiledema, atrofia óptica, uveítis
crónica anterior, coriorretinitis, sinequias, queratitis, cataratas, conjuntivitis y
glaucoma. También se ha descripto vasculitis retiniana, manifestación que
puede ayudar a distinguir esta entidad de la ACJ. Estas lesiones causan dis-
tintos grados de pérdida de la agudeza visual. La manifestación auditiva más
590
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal
Radiología
Las características radiológicas, que se tornan evidentes después del primer
año de vida, son patognomónicas del síndrome y permiten la fácil y temprana
formulación de un diagnóstico correcto. En el periodo neonatal, las radiografías
pueden ser interpretadas como normales, pero con el progreso de la enferme-
dad se desarrollan los cambios característicos. El primer hallazgo es inflamación
periarticular de tejidos blandos, a menudo con visible aumento de la porción osi-
ficada de las epífisis, seguido de irregularidad en las metáfisis (en forma de
copa). En niños mayores, ya suelen aparecer epífisis agrandadas, irregulares y
fragmentadas, desarrollando progresivamente un sobrecrecimiento óseo grotesco
y anárquico, que eventualmente puede incorporarse en las metáfisis (Fig. Nº 3).
Este proceso causa fusión prematura de las epífisis, originando en consecuen-
cia el retardo de crecimiento longitudinal de estos niños. Otros hallazgos obser-
vados son: agrandamiento y osificación patelar prematura, reacción perióstica,
osteoporosis, aumento del radio craneo-facial, abombamiento frontal.
Laboratorio
El laboratorio de estos pacientes muestra un patrón de inflamación no específi-
co caracterizado por leucocitosis a predominio de neutrófilos. En algunos casos
existe eosinofilia, anemia de enfermedad inflamatoria y aumento de los reactan-
tes de fase aguda.
Otros hallazgos menos frecuentes son aumento de bilirrubina, transaminasas,
un aumento de la concentración sérica de inmunoglobulinas y elevada respues-
ta de anticuerpos postestímulo vaccinal. No se observan autoanticuerpos.
Evolución y tratamiento
El curso de la enfermedad es crónico y todos los pacientes presentan recaídas
periódicas, con exacerbación de la fiebre y el rash. Las anormalidades óseas y
los trastornos neurológicos y de los órganos de los sentidos son progresivos, lle-
vando a distintos grados de discapacidad física y mental. Ningún tratamiento
parece ser realmente efectivo. Si bien se han relatado en distintas publicaciones
el uso de antiinflamatorios no esteroideos, metotrexate, sales de oro, clorambu-
cilo, ciclofosfamida, administración endovenosa de gammaglobulina, D-penici-
llamina, colchicina y azatioprina, solamente los corticosteroides han sido
beneficiosos en el control del proceso inflamatorio sistémico. La asociación de
591
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
592
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal
Fig. Nº 2. Compromiso articular de ambas rodillas, con agrandamiento de los rebordes óseos, espe
cialmente de la rótula.
Fig. Nº 3. Radiografía de frente de rodillas. Agrandamiento de metáfisis, en forma de copa, epífisis
agrandadas y fragmentadas.
593
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
PRIEUR AM, GRISCELLI C. “Arthropathy with rash, chronic meningitis, eye lesions
and mental retardation”. J Pediatr. 1981; 99: 79-83.
594
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal
595
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal
Epidemiología
Etipopatogenia
597
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Características clínicas
598
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal
edad de gestación menor de 34 semanas y del 9% entre los nacidos por enci-
ma de 34 semanas. En aquellos que sobreviven el periodo neonatal, la sobrevi-
da a tres años es del 79%. Entre el 20% y el 93% de los nacidos con BCC
requieren marcapaso en el periodo neonatal.
Los estudios de autopsia muestran la presencia de tejido fibroso denso involucran-
do el sistema de conducción y, ocasionalmente, infiltrado inflamatorio en la misma
región y a veces en el miocardio vecino. También se ha descripto fibroelastosis
endocárdica e inflamación sinoatrial y nodal A-V, así como hipertrofia ventricular.
Lesiones cutáneas
Casi 1/3 de los recién nacidos con LN presentan compromiso cutáneo y 3/4 de
ellos son del sexo femenino. Debido a su carácter transitorio, estas lesiones
podrían ser subdiagnosticadas y, por lo tanto, su frecuencia subestimada. Las
lesiones pueden ser en placa, maculares o papulares. Sus bordes elevados con
tendencia a la curación central. Se localizan de preferencia en la cara, el cuero
cabelludo, tronco y extremidades proximales. Usualmente las lesiones son foto-
sensibles y se desarrollan rápidamente después del nacimiento.
Histológicamente los cambios son similares a los del lupus subagudo e incluyen
daño de la capa basal con cambios vacuolares, queratinolísis e infiltrado dérmi-
co mononuclear.
Las lesiones cutáneas son transitorias y desaparecen entre los dos y seis
meses de edad, sin secuela o con atrofodermia mínima.
La mayoría de los sueros maternos de estos neonatos contiene anti Ro y/o anti
La, aunque más de 11 casos se han publicado en los cuales los sueros mater-
nos contenían anti U1-RNP en ausencia de anti Ro o anti La. Además como cita-
mos arriba, cuatro de estos niños presentaron trombocitopenia sugiriendo un
papel patogénico para los anticuerpos anti U1-RNP. Debemos agregar, sin
embargo, que algunos de estos sueros mostraron bajo título de anti Ro y anti La
medidos por la técnica más sensible de ELISA o Inmunoblot.
Otras manifestaciones
Tratamiento
El manejo depende de las manifestaciones presentes. Las lesiones cutáneas
pueden tratarse con corticoesteroides tópicos si son severas o simplemente
observarlas periódicamente si son leves. Las trombocitopenias severas también
599
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
pueden requerir tratamiento, pero si son leves, tan sólo controles periódicos con
recuentos de plaquetas.
No existen recomendaciones para el tratamiento de los recién nacidos con BCC
ni para aquellos con riesgo de desarrollarlo, la base teórica del mismo es el de
suprimir inflamación del tejido miocárdico y de conducción y disminuir el título de
anticuerpos patogénicos maternos.
En un estudio retrospectivo de 50 casos de BCC, Saleeb y sus colaboradores
encontraron que el tratamiento con corticoides fluorados en las madres no ofre-
er
cía ventajas para los casos de bloqueo de 3 grado aunque podría ser efectivo
en los casos de hidrops fetal o bloqueo incompleto. Respecto de tratamientos
er
precoces del bloqueo de 3 grado inmediatamente ante la detección, aún no
existe claridad. Se recomienda seguimiento ecocardiográfico intrauterine estricto a
los embarazos en madres que han tenido un hijo con BCC. Sin embargo, la sola
presencia de anticuerpos no justifica tratamiento “preventivo” con glucocorticoides.
Pronóstico
Basados en los datos del Registro Nacional de Lupus Neoatal se conoce que el
63% de nacidos vivos con BCC requieren implantación de marcapaso, 50% de
ellos en los primeros nueve meses de vida. La mortalidad en los nenonatos con
BCC es del 19% con 1/4 de las muertes in útero. La mortalidad es significativa-
mente mayor en los nacidos antes de las 34 semanas de gestación y la sobre-
vida a tres años, de los que sobreviven el periodo neonatal es del 79%.
En cuanto a establecer el riesgo de tener un niño con BCC, Buyon recomendó
el siguiente algoritmo:
- Obtener anti Ro/anti La por ELISA.
- Si el resultado es negativo, no hay riesgo.
- Si en cambio, el resultado es positivo, obtener un Inmunoblot.
- Si se hallan las fracciones 52kD y 60kD, el riesgo es moderado (alrededor del
5%), pero si son negativos, es bajo (menor al 2%).
- En presencia de las fracciones mencionadas en el Inmunoblot y de un emba-
razo previo con LN, el riesgo es alto, alrededor del 15-20%.
Basados en esta clasificación de riesgos se recomienda para el seguimiento:
1. Bajo riesgo: ecocardiograma en semana 24, seguido por auscultación si es
normal.
2. Moderado riesgo: ecocardiograma fetal cada dos semanas entre semanas 16
y 30, seguido de auscultación.
3. Alto riesgo: ecocardiograma fetal semanal entre semanas 16 y 30.
600
CAPÍTULO 13 | Reumatología Neonatal
er
con dexametasona 4mg/día al menos que progrese a 3 grado en cuyo caso
la medicación se suspende.
- Si junto al BCC se detecta miocarditis o hidrops, el tratamiento es similar,
incluyendo inducción del parto, en el caso de hidrops se intenta maduración
pulmonar.
601
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
MARTIN V, LEE LA, ASKANASE AD el al. “Long-term follow-up of children with neo-
natal lupus and their unaffected siblings”. Arthritis Rheum. 2002; 46(9): 2377-
2383.
NEIMAN AR, LEE LA, W ESTON WL y BUYON JP. Cutaneous manifestations of neo-
natal lupus without heart block: characteristics of mothers and children enrolled
in a national registry. J Pediatr: 2000; 137: 674-680.
602
Capítulo XIV
Compromiso ocular en las Enfermedades Reumáticas
CAPÍTULO 14 | Compromiso ocular...
Introducción
Dra. Graciela Espada y Dr. Carlos Daniel Rosé
605
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
En este capítulo desarrollamos los síndromes oculares que con más frecuencia
se observan en asociación con enfermedades reumáticas y sistémicas incluyen-
do: uveítis, neuritis óptica, papiledema, queratitis, conjuntivitis, escleritis e hipo-
pión. La intención de los autores es, además, citar otras etiologías no reumáti-
cas ya que debemos estar seguros, especialmente antes de indicar tratamiento
inmunosupresor, que aquellas de origen neoplásico o infeccioso han sido ade-
cuadamente eliminadas.
Cada síndrome ocular está precedido de una descripción clínica que permite su
reconocimiento al momento de realizar la anamnesis y el diagnóstico diferencial
reumatológico.
606
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Sección I
1. Idiopática.
2. Traumática.
3. Asociada al HLA-B27.
4. Asociada la sarcoidosis.
5. Asociada al herpes.
6. Asociada a la ARJ.
607
CAPÍTULO 14 | Sección I
Pan-urveítis:
- Síndrome de Blau.
- Uveítis asociada a Nefritis Intersticial (TINU).
- Enfermedad de Behçet.
- Enfermedad de Crohn.
- Psoriasis.
- Colitis ulcerosa.
- Síndrome de Vogt-Koyanaghi-Harada (VKH).
608
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
609
CAPÍTULO 14 | Sección I
La edad al diagnóstico de ésta complicación, suele ser entre los seis y los 13
años. La mayoría, la desarrolla dentro de los primeros siete años del diagnósti-
co de artritis; raramente, el intervalo supera los 20 años; pero es muy importan-
te tener en cuenta que aproximadamente un 5% de los casos de uveítis pueden
preceder a la ocurrencia de artritis.
Hallazgos clínicos
La inflamación que afecta el segmento anterior del ojo es clásicamente no granuloma-
tosa (este es un término biomicroscópico que se refiere a la morfología de los precipi-
tados y no al hallazgo de histología granulomatosa), afecta iris y cuerpo ciliar. El seg-
mento posterior y coroides se afectan muy raramente. El compromiso es bilateral
610
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Examen físico
La presencia de células inflamatorias es graduado de acuerdo con las células
observadas en el haz de luz de la lámpara de hendidura (0, +/-, +, ++, +++, ++++).
El número de células es fundamental para el seguimiento de los pacientes y ajus-
tar su tratamiento. Esta evaluación reviste cierta subjetividad en el conteo celular,
de allí la importancia de que el observador sea el mismo en las diferentes visitas.
El llamado Flare, es el resultado de la liberación de proteínas en el humor acuo-
so a través de los vasos sanguíneos dañados y no necesariamente debido a
inflamación activa (0/++++).
Complicaciones oculares
Estas se desarrollan en un número significativo de pacientes. En aquellos en
que se desarrollan secuelas las principales son: cataratas (70%), queratopatía
en banda (65%), edema macular (30%), glaucoma (21%) e hipotonía (17%).
611
CAPÍTULO 14 | Sección I
Pronóstico visual
Si bien algunos reportes indican que el 38% de los pacientes con ARJ que desarro-
llan uveítis tienen severo deterioro visual; con una importante pérdida de la agu-
deza visual, recientes estudios sugieren que dicha pérdida es mucho menor a lo
previamente reportado (alrededor de un 11%) debido a una vigilancia ocular más
estricta, su reconocimiento temprano y el tratamiento más efectivo.
La agudeza visual en la presentación y la neuropatía óptica glaucomatosa son fac-
tores independientes de pronóstico, que afectan significativamente el nivel final de
agudeza visual. Los títulos de AAN tanto como el subtipo de ARJ, no parecen
intervenir en el pronóstico visual. En la serie de Dana y sus colaboradores:
- El sexo masculino.
- La edad avanzada al diagnóstico.
- La derivación rápida. Se asociaron con una mejor agudeza visual final.
Sin duda, el diagnóstico y tratamiento temprano parecen prevenir la pérdida de
la visión a largo plazo. Desafortunadamente, aproximadamente un 12% de los
pacientes progresan a la ceguera.
Por este motivo el testeo regular de los ojos en EASN, no es necesario ya que
sus ataques son bien sintomáticos.
612
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Abordaje terapéutico
Tratamiento médico
1. Tratamiento tópico (constituyen el primer escalón): dexametasona, predniso-
lona o betametasona son los más utilizados. La presión intraocular debe che-
quearse regularmente en pacientes bajo tratamiento esteroideo. La dosis y
frecuencia de administración depende del:
- Grado de inflamación.
- Magnitud de la respuesta clínica.
613
CAPÍTULO 14 | Sección I
614
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fig. Nº 1. Incipiente queratopatía en banda e irregularidad del iris debido a sinequias iridocristalineanas.
Fig. Nº 2. Queratopatía en banda (línea ecuatorial).
Fig. Nº 3. Uveítis anterior asociada a HLA-B27 (ojo rojo).
615
CAPÍTULO 14 | Sección I
616
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
GOLDSTEIN D y PATEL H. “Pediatric Uveítis“. Pediatric Clin N Am. 2003; 50: 125-136.
KANSKI JJ. “Juvenile Arthritis and Uveítis”. Survey of Opthalmology. 1990; 34: 253-67.
617
CAPÍTULO 14 | Sección I
W EISS AH, WALLACE CA y SHERRY DD. “Metotrexate for resistant and chronic uve-
ítis in children with Juvenile Rheumatoid Arthritis”. J Pediatr. 1998; 133: 266-8.
618
CAPÍTULO 14 | Sección II
Sección II
Tabla Nº 1
619
CAPÍTULO 14 | Sección II
Conjuntivitis
Dra. Alejandra Susana Tártara y Dra. Graciela Espada
621
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
622
CAPÍTULO 14 | Sección II
Queratitis
Dra. Alejandra Susana Tártara
Las formas más comunes de Queratitis son las asociadas a infecciones virales
agudas, las cuales en su mayoría son autolimitadas en niños sanos. La quera-
titis por herpes simple representa un pequeño, pero, importante grupo nosológi-
co en niños con enfermedad crónica, porque pueden desarrollar pérdida de
visión como resultado de la infección.
La queratitis se presenta con disconfort y sensación de cuerpo extraño. La
visión no se ve afectada si la cornea permanece transparente principalmente en
la zona central. Su etiología puede ser infecciosa o no infecciosa. Las primeras
incluyen virus, bacterias, acantoameba y hongos. Las no infecciosas constitu-
yen un número de enfermedades que pueden comprometer sólo al ojo o ser la
manifestación ocular de una enfermedad sistémica.
La queratitis bacteriana en niños sanos representa poco riesgo de ceguera.
Factores predisponentes son el uso de lentes de contacto, infecciones sistémi-
cas severas, inmunodeficiencia, anormalidades en los párpados y pestañas
acompañados de exposición, tumores orbitarios y trauma.
Las Pseudomonas y el Streptococo Viridans son las bacterias más comúnmente
aisladas en etapa temprana de la vida. En niños mayores es más común el
Streptococo Neumoniae. La prevención de la queratitis bacteriana es muy impor-
tante, los pediatras deben conocer lo relevante de la exposición corneal, la triquia-
sis, el ojo seco, las neoplasias orbitarias que pueden requerir de una especial aten-
ción. También es importante la prevención, el cuidado y el correcto tratamiento de
las infecciones corneales en los niños que se encuentran en terapia intensiva.
La queratitis por herpes simple puede desarrollarse en niños como infección pri-
maria o secundaria. La infección ocular primaria es poco común, pero puede ocu-
rrir después de la inoculación inicial con el virus del herpes simple. La infección
puede producir extensa queratitis que generalmente cura sin dejar secuelas. Son
las recurrencias secundarias, por la reactivación, las que típicamente provocan el
daño acumulativo en la cornea. Dichas recurrencias pueden provocar la clásica
623
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
- Conjuntivitis alérgica.
- Conjuntivitis infecciosa (incluye bacterias, virus y Chlamidia).
- Blefaroconjuntivitis.
- Ojo seco.
- Conjuntivitis en usuarios de lentes de contacto.
- Trauma.
- Cuerpo extraño.
- Reacción química, drogas o tóxicos.
- Neoplasias.
- Obstrucción del conducto lacrimonasal.
- Fístula carotideo venosa.
- Uveítis anterior.
- Epiescleritis y/o escleritis.
- Causas ficticias.
- Causas idiopáticas.
624
CAPÍTULO 14 | Sección II
Epiescleritis
Dra. Alejandra Susana Tártara
Tratamiento
Como se mencionó anteriormente es una condición autolimitada (dos a tres
semanas), que generalmente no requiere tratamiento. En los pacientes que sí
requieren tratamiento se aconseja comenzar con fluorometolona tópica al 1%
cuatro veces al día. Si la sintomatología continúa puede aumentarse su frecuen-
cia de instilación y si no es efectiva, se procederá a utilizar acetato de predniso-
lona al 1%. Si el corticoide tópico falla, se utilizan antiinflamatorios orales no
esteroides, frecuentemente indometacina. Si bien el corticoide tópico es muy
efectivo algunos sugieren que su uso puede prolongar el tratamiento y aumen-
tar las recurrencias.
625
CAPÍTULO 14 | Sección II
Escleritis
Dra. Alejandra Susana Tártara
627
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
* Estas recomendaciones deben ser modificadas en relación con los hallazgos obtenidos a través
de la historia clínica, revisión de sistemas y examen físico.
Tratamiento
628
CAPÍTULO 14 | Sección II
629
CAPÍTULO 14 | Sección III
Sección III
Neuritis óptica
Dra. Alejandra Susana Tártara
En los niños es difícil y, a veces imposible, obtener una historia precisa del
comienzo de los síntomas visuales. Los más pequeños pueden no detectar una
disminución de visión unilateral y, raramente manifiestan una bilateral hasta que
no es severa o incapacitante.
En los niños mayores el pánico puede liderar los síntomas. La variedad y sub-
jetividad de los síntomas hacen difícil la obtención de una historia confiable. El
dolor de cabeza es un signo frecuente en los niños con neuritis óptica mien-
tras que el dolor con los movimientos del globo ocular o con su palpación lo
es en adultos. El diagnóstico se realiza frente a la presencia de disminución
de agudeza visual bilateral, alteración en la visión de los colores, el hallazgo
de defecto pupilar aferente (si la pérdida de agudeza visual es asimétrica), la
visualización de nervios ópticos inflamados o normales y la ausencia de lesio-
nes intracraneales que ocupen espacio, como gliomas del nervio óptico, cra-
neofaringiomas o hidrocefalia en una RMN.
631
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
632
CAPÍTULO 14 | Sección III
Papiledema
Dra. Alejandra Susana Tártara
633
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
634
CAPÍTULO 14 | Sección III
- Enfermedad de Addison.
- Anemias severas (aplásica o ferropénica).
c. Secundario a ingesta o suspensión de agentes exógenos:
- Suspensión de Corticoides.
- Malnutrición o renutrición.
- Tetraciclina o Minoxilina (usado en adolescentes para acné).
- Intoxicación con Vitamina A.
- Ácido Nalidíxico (utilizado como tratamiento para infecciones urinarias y disentería bacilar).
- Tiroxina en hipotiroidismo.
3. Atípico:
a. PsC oculto (no papiledema).
b. PsC con presión normal.
c. PsC infantil.
Los signos oftalmológicos del papiledema incluyen cambios mecánicos y vasculares al nivel del
nervio óptico (Fig. Nº 1):
a. Los mecánicos son:
- Márgenes borrosos.
- Sobreelevación de la cabeza del nervio óptico.
- Edema de la capa de fibras.
- Pliegues retinales o coroideos (o ambos).
b. Los signos clínicos vasculares son:
- Congestión venosa de los vasos arcuatos y peripapilares, con ausencia de pulso venoso.
- Hemorragias en llama retinales y peripapilares.
- Infarto de la capa de fibras (exudados algodonosos).
- Hiperemia y exudados duros al nivel del nervio óptico.
635
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
- Papila de Bergmeister.
- Hipermetropía.
- Neuritis óptica.
- Hamartomas y tumores epipapilares.
636
CAPÍTULO 14 | Sección III
Lecturas recomendadas
KARAMURSEL AKPEK E, Thorne JE, QAZI A et al. “Evaluation of patients with scle-
ritis for systemic Disease”. Ophthalmology. 2004; 111: 501-506.
637
Capítulo XV
Emergencias en Reumatología Infantil
CAPÍTULO 15 | Emergencias en Reumatología...
Introducción
Dra. Graciela Espada
Estos puntos deben ser tenidos en cuenta por aquellos pediatras o médicos de
adultos que ven niños con ER, para poder lidiar con estos aspectos y confron-
tar con la emergencia. Una vez diagnosticadas, en su mayoría, dichas situacio-
nes necesitan un abordaje multidisciplinario.
En este capítulo se abordarán aquellas emergencias consideradas de más fre-
cuente observación en niños con ER, además de proveer al lector de la meto-
dología de estudio para llegar al diagnóstico y pautas de manejo.
También serán listadas otras situaciones que, tanto el pediatra reumatólogo
como el médico de terapia intensiva, deben tener en cuenta a la hora de plan-
tear diagnósticos diferenciales frente a cuadros clínicos considerados críticos en
nuestros pacientes con ER.
641
CAPÍTULO 15 | Emergencias en Reumatología...
Articulación roja
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 15 | Emergencias en Reumatología...
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 15 | Emergencias en Reumatología...
Crisis hipotensiva
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 15 | Emergencias en Reumatología...
Falla renal
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
650
CAPÍTULO 15 | Emergencias en Reumatología...
Lecturas recomendadas
ATHREYA BH. “Is macrophage activation syndrome a new entity?”. Clin Exp
Rheumatol. 2002; 20(2): 121-3.
CHAN AT, CLEEVE V y DAYMOND TJ. “Necrotising fasciitis in a patient receiving infli-
ximab for rheumatoid arthritis”. Postgrad Med J. 2002; 78(915): 47-8.
NIWA K et al. “Thrombocytopenia: a risk factor for acute myocardial infarction during
the acute phase of Kawasaki disease”. Coron Artery Dis. 1995. 6(11): 857-64.
651
Capítulo XVI
Abordaje terapéutico del niño con Enfermedades Reumáticas (ER)
Introducción
Dra. Graciela Espada
655
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
656
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
657
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Hoy se conoce, por medio de estudios en animales, que las funciones de las COX
comparten características fisiopatológicas, que ambas cumplen papeles protecto-
res y también mediana inflamación. Se dispone actualmente de AINES COX-2
selectivos, como: el nimesulide, celecoxib y meloxicam, este último utilizado en
niños (a partir de estudios controlados) en dosis de 0.12 a 0.25mg/kd/día.
La gran mayoría de los AINES se absorben bien en el tracto gastrointestinal.
Son ácidos débiles, lipofílicos que en más de un 90% se encuentran unidos a
proteínas plasmáticas, propiedades que favorecen su concentración en el tejido
inflamado. Según su vida media se pueden dividir en dos grupos: los de vida
media corta (< 6 horas) y los de vida media larga (> 6 horas), ver Tabla Nº 1.
658
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
La elección y prescripción del AINE son un ejemplo donde la eficacia del reumató-
logo se pone a prueba. Es fundamental tomarse un tiempo al momento de presen-
tar la recomendación al padre o al adolescente cubriendo los siguientes puntos:
- El AINE es tratamiento de la enfermedad y no sólo tiene el fin de controlar el
dolor. Esta es una buena oportunidad para hablar de inflamación y de preven-
ción de la destrucción articular.
- Explicar que los efectos no van a aparecer inmediatamente, si no hasta las
cuatro o seis semanas del tratamiento. Lo primero será su acción sobre la coje-
ra y rigidez matinal, y lo último sobre la intensidad de la tumefacción. En gene-
ral, el efecto máximo es al tercer mes de tratamiento.
- Asegurarse de que el paciente tiene suficiente prescripción hasta la próxima visita.
- Elegir con atención a la edad del mismo. Los adolescentes se benefician con
AINES que requieren una toma diaria, los más pequeños toman bien los jara-
bes, aunque a veces rechazan el gusto. Es importante comunicarse a la sema-
na para ver como va la ingesta del AINE y hacer recomendaciones antes de la
siguiente visita (ejemplo: tabletas pulverizadas mezcladas con jugo de naranja
o postre de chocolate pueden ser mejor que la suspensión).
- Elaborar un plan de comunicación y sugerir comunicación telefónica si se
desarrollan efectos colaterales en lugar de esperar a la visita siguiente, ya que,
para entonces seguramente la medicación va a estar suspendida.
- Reforzar la importancia de tomar el AINE con las comidas principales. Hablar
de protección solar. En general los efectos colaterales se manejan mejor si se
anticipan y educa al respecto. Van a verse equimosis en superficies expuestas
y puede haber epistaxis (motivo de llamado), zumbidos (otro motivo de llama-
do), mareos (suelen ceder a la semana) y quizás trastornos de sueño (adelan-
tar o bajar a dosis nocturna). Algunos padres relatan problemas de atención y
memoria en la escuela (bajar la dosis o cambiar de AINE).
- Los síntomas de gastropatía por AINE varían con la edad. Los niños meno-
res de siete años tienden a dejar de comer, a despertarse a la noche, a perder
peso y a sentir molestias abdominales al levantarse. El dolor abdominal que se
calma con comidas puede estar ausente.
- Es importante detectar la presencia de sangre en heces, ya que la misma es
un indicador útil de gastropatía significativa.
- El plan específico de cómo responder al efecto colateral varía según el medio
donde el reumatólogo practique. Es importante tener un plan de acción que todo
el personal conozca.
- Discutir los pasos siguientes (inyección intraarticular, segundo AINE o
DMARD) en el momento de la prescripción es clave.
659
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Las reacciones adversas son frecuentes con la utilización del AINE. Los efectos
indeseables en niños son menores que en los adultos, presentando síntomas
gastrointestinales (10%) debido a un efecto tóxico local y secundario a la inhibi-
ción de la síntesis de prostaglandinas, seguidos por las manifestaciones al nivel
renal, reacciones cutáneas y del SNC. Tabla Nº 2.
660
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
661
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Lecturas recomendadas
662
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Introducción
Administración
663
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Indicaciones
Fiebre Reumática: los corticoides están indicados cada vez que haya carditis,
independientemente del grado de severidad. La dosis recomendada es de 1-
2mg/kg/día de prednisona o prednisolona, fraccionada en dos a cuatro dosis
durante las primeras dos semanas. Con la mejoría clínica y de laboratorio, se
cambia a una única dosis en la mañana y después se comienza con una reduc-
ción lenta y progresiva (no excediendo de un 20% de la dosis previa) hasta ocho
a 12 semanas de completado el tratamiento. La eficacia y seguridad del pulso
con metilprednisolona en casos de severa carditis aún no están establecidas. Su
utilización (aún controversial) no parece prevenir la ocurrencia de lesión valvular.
Artritis Idiopática Juvenil (AIJ): los corticoides son usados frente a manifestacio-
nes sistémicas severas (pericarditis y/o miocarditis) o fiebre que no responde a
664
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
665
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Efectos adversos
666
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
667
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Lecturas recomendadas
ALSAEID K y MAJEED HA. “Acute rheumatic fever: Diagnosis and treatment”. Ped
Ann: 1998; 27: 295-300.
CASTRO TCM, TERRERI MT, LEN CA y HILÁRIO MOE. “Treatment of refractory juve-
nile idiopathic arthritis via pulse therapy using methylprednisolone and cyclo-
phosphamide”. Sâo Paulo Med J. 2003; 121: 117-120.
GONÇALVES M, TERRERI MT, LEN CA y HILÁRIO MOE. “Adverse effects during the
infusion of methylprednisolone and cyclophosphamide in children with rheuma-
tic diseases”. Rev Bras Reumatol. 2003; 43: 84-89.
LEN CA, TERRERI MT y HILÁRIO MO. “Juvenile systemic lupus erythematosus and
infection”. Rev Bras Reumatol. 2002; 42: 218-222.
668
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Corticoesteroides intraarticulares
Dra. Graciela Espada
Indicaciones
Los corticoides intraarticulares (CIA) son utilizados para mejorar los síntomas
asociados a inflamación y función en articulaciones, bursas, tendones y tejidos
blandos. Los mismos, también han sido propuestos como tratamiento de las
contracturas en flexión de rodillas, asociado al uso seriado de valvas para lograr
la extensión de la articulación afectada.
Se ha demostrado reducción de contracturas en flexión de 50o a 15o en el lapso
de dos a tres semanas de tratamiento. La mayoría de los reumatólogos pediatras
utilizan los CIA como abordaje terapéutico “de primera línea” en pacientes con
ARJ pauciarticular.
Técnica
669
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Tipo de esteroide
670
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Complicaciones
Curso y pronóstico
Las medidas de eficacia varían según diferentes estudios, aunque en su mayo-
ría requieren ausencia de inflamación o mejoría significativa del rango articular.
Otros estudios requieren remisión completa. En los estudios de eficacia a largo
plazo se han utilizado diferencia de longitud de miembros y circunferencia del
muslo. Debido a que los estudios no son comparables entre sí, en cuanto a dise-
ño del mismo y población estudiada, las tasas de remisión varían. Han sido des-
criptas en el 22-70% de los pacientes inyectados a los seis meses, 22-77% a los
12 meses y 16.7-55% a los dos años.
El tipo de enfermedad (oligo o pauciarticular), duración de la misma previo a la
injección intraarticular (fase temprana) y edad del paciente (menor edad) han sido
descriptos como predictores positivos de buen pronóstico para este tratamiento.
Pacientes con un alto recuento de polimorfonucleares en el líquido sinovial tie-
nen mayor posibilidad de recaída. En la forma oligoarticular, el recuento suele
ser bajo, y el mismo es considerado otro factor asociado a buena respuesta a
los CIA en este grupo de pacientes.
Los escasos estudios sobre imágenes (MRI) en niños sometidos a este trata-
miento no evidencian efectos tóxicos sobre el cartílago.
671
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Lecturas recomendadas
EARLY A, CUTTICA RJ, MC CULLOUGH C y ANSELL BM. “Triamcinolone into the knee
joint in Juvenile Chronic Arthritis”. Clin Exp Rheumatol. 1998; 6: 153-155.
SHERRY DD, STEIN LD, REED AM et al. “Prevention of leg lenght discrepancy in
young children with pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis by treatment with
intraarticular steroids”. Arthritis Rheum. 42: 2330-2334.
NEIDEL J, BOEHNKE M y KUSTER RM. “The efficacy and safety of intraarticular cor-
ticosteroid therapy for coxitis in juvenile rheumatoid arthritis”. Arthritis Rheum.
2002; 46: 1620-1628.
672
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
673
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
En los años 70 y hasta bien entrados los 80 los servicios de reumatología esta-
ban colmados de niños con prótesis de cadera, en silla de ruedas o con sopor-
tes para marcha. Los consultorios eran verdaderas experiencias multidisciplina-
rias con terapistas físicos, ocupacionales, psicólogos y asistentes sociales y los
pacientes pasaban del consultorio reumatológico al del ortopedista. Hoy, las
intervenciones farmacológicas han reducido la morbilidad significativamente y
sólo una parte de la población reumática necesita servicios de terapia física
intensivos o cirugía reconstructiva compleja. La reumatología pediátrica ha pro-
gresado, a tal punto que el manejo farmacológico se ha transformado en tópico
central y más aún ha demostrado ser efectivo. Actualmente, se tienen datos pro-
venientes de estudios controlados, no sólo en adultos sino también específica-
mente pediátricos, mediante la intensa y efectiva colaboración de centros de
reumatología pediátrica alrededor del mundo. La visión de los pioneros en reu-
matología infantil de desarrollar una especialidad cuyas intervenciones sean
basadas en evidencia está empezando a mostrar frutos. La mayoría de las dro-
gas que se desarrollan para artritis reumatoidea resultan efectivas para ARJ de
curso poliarticular que a su vez es la que necesita mayor tratamiento con dro-
gas modificadoras. Los aspectos más salientes del progreso citado son:
- Los estudios controlados multicéntricos que demostraron la equivalencia con
placebo de las sales de oro, la hidroxicloroquina y la D-penicilamina en ARJ permi-
ten el abandono de estas drogas con la consiguiente eliminación de sus múltiples
efectos colaterales y la postergación de la instauración de tratamiento efectivo.
- La aceptación de un uso temprano de drogas modificadoras una vez que el
perfil de toxicidad de estas drogas se reveló como aceptable.
- El avance del conocimiento básico de los mecanismos perpetuadores de
inflamación articular con la identificación de moléculas “blanco” para drogas acti-
vas y específicas.
- El desarrollo de instrumentos de medición de la actividad de la enfermedad,
simples, reproducibles y confiables y más importante aceptados universalmente.
- El desarrollo de métodos estándar de ensayo clínico y, el uso racional y ético
del placebo. Uno de los diseños novedosos usado para los agentes biológicos,
es el de randomización postinterrupción de la droga activa.
- El excelente nivel de colaboración a través del mundo de los centros académi-
cos de reumatología pediátrica a un nivel nunca visto y el auspicio y financiación de
esos esfuerzos por la industria farmacéutica también a niveles sin precedentes.
- Las leyes que favorecen la financiación de estudios pediátricos como incen-
tivo para mantener exclusividad de patentes por periodos más extendidos.
Los agentes biológicos serán cubiertos en una sección separada. Aquí nos con-
centraremos en metotrexate, azatioprina, ciclosporina, leflunomida y sulfasalazina.
ANTIMÁLARICOS
674
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
estar relacionado con una acción sobre citoquinas proinflamatorias, tales como:
la IL-6, IL-1-β y el factor de necrosis tumoral-α. Interfieren con el procesamien-
to antigénico en los macrófagos y células presentadoras de antígenos. También
se ha demostrado que contrarresta la dislipidemia inducida por glucocorticoides.
Indicaciones
En ARJ esta indicada en formas leves de enfermedad con respuesta parcial
a AINES. Puede usarse asociada a metotrexate en esquemas de terapia
combinada.
En dermatomiositis juvenil y en LES es de utilidad en el manejo de reacciones
de fotosensibilidad, artritis y en serositis aún cuando su uso no está respaldado
por estudios clínicos controlados en pacientes pediátricos con estas enfermeda-
des. También se considera de utilidad para retrasar la ateroesclerosis inducida
por esteroides.
Posología y administración
La dosis es de 5mg/kg/día y se administra en una toma única diaria.
Toxicidad y monitoreo
Los más comunes son: disgeusia (produce un sabor metálico en la boca), sín-
tomas dispépticos, sensación vertiginosa y cambios discrómicos en la piel.
La retinopatía inducida por antimaláricos es rara, pero, puede provocar lesiones
irreversibles. Por tal razón, es recomendable realizar en forma periódica valora-
ción oftalmológica y campimetría visual.
Otros efectos colaterales raros se relacionan con hepatotoxicidad, miopatía
medicamentosa, hematotoxicidad y cardiomiopatía.
METOTREXATO (MTX)
675
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Indicaciones
La principal indicación del metotrexate como droga modificadora de la enfermedad
es el manejo de ARJ. Sin embargo, existen estudios no controlados y reportes
anecdóticos de su uso en otras enfermedades autoinmunes tales como: dermato-
miositis juvenil, LES y escleroderma.
Los estudios controlados más contundentes en ARJ son: el multicéntrico al
comienzo de los 90 auspiciado por el Pediatric Rheumatology Collaborative
Study Group (PRCSG) y el Europeo, diez años después.
El primer estudio demostró que en la enfermedad poliarticular aproximadamente el
2
70% de los pacientes tratados con 10mg/m por semana alcanzan una respuesta
significativa y lo hacen relativamente después de cuatro semanas de tratamiento.
El grupo con placebo era activo (tratado) con ciertas restricciones y la variable prin-
cipal, un incremento del 30% en los criterios de mejoría (“core criteria”). Este estu-
dio fue el primero en demostrar la existencia de un tratamiento efectivo en ARJ.
El MTX está indicado en todo paciente con ARJ poliarticular, ARJ sistémica y
curso poliarticular, pero la expectativa de respuesta es menor. El MTX también
se puede utilizar en enfermedad pauciarticular persistente, en especial con 2-4
articulaciones que no responden o, con respuesta no duradera al tratamiento
intraarticular o con falta de respuesta o intolerancia a DMARDS. El MTX pare-
ciera comportarse como una droga modificadora, ya que, demostró en aquellos
pacientes respondedores, la ocurrencia de mejoría radiológica.
Dosificación y administración
2
La dosis aprobada es de 10mg/m a la semana, en la actualidad se aceptan
2
dosis mayores a razón de 15-20mg/m /semanal. La misma se puede calcular
también como 0.3mg/kg/semana, a un máximo de 1mg/kg/semana (dosis total
25mg/semana independientemente del peso del paciente).
Si se observa una respuesta pobre o pérdida del beneficio terapéutico, se puede
considerar su uso parenteral: MTX subcutáneo o intramuscular con una dosis de
comienzo igual a la que se estaba recibiendo oralmente.
El uso de dosis mayores con rescate leucovorínico es experimental.
La contraindicación de folato 1mg por día con excepción del día de la toma de
MTX o de 5mg/semana, parece reducir los síntomas adversos y en un estudio
al menos redujo en adultos hasta 1/3 de los eventos de hipertransaminemia. Las
tabletas de 2.5mg pueden triturarse y mezclar con una o dos cucharadas de
jugo de fruta o yogurt. La forma injectable de MTX (1mg/cc) puede usarse por
vía oral. No es extraño al noveno o décimo mes de tratamiento el observar náu-
sea persistente (uno de los efectos colaterales más irritantes de esta droga) o
una perdida de beneficios, el MTX puede pasarse a vía subcutánea con una
dosis de comienzo igual a la que se estaba recibiendo oralmente. Una vez logra-
da una “situación-símil remisión”, la droga en teoría puede suspenderse.
La mayoría de los estudios de discontinuación de MTX muestran recidiva de los
síntomas en el 50% de los casos. Esta recidiva ocurre alrededor de tres meses
después de la interrupción del tratamiento. Es por eso que se sugiere disminuir
el MTX en forma paulatina cubriendo un periodo de tres meses.
676
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Toxicidad y monitoreo
Los efectos colaterales más comunes son la náusea y malestar abdominal. Las
úlceras orales de 1-4mm pueden observarse con frecuencia. Cuando las náu-
seas son incontrolables, la alternativa es administrar MTX subcutáneo.
También se puede duplicar la dosis de fólico el día anterior y el siguiente, usar
prednisona 10mg cuatro horas antes o agregar antieméticos.
La alopecia es rara, pero puede observarse caída fácil del cabello. No se ha
reportado toxicidad pulmonar en pacientes pediátricos y es inusual la aparición
de nódulos subcutáneos como efectos secundarios. La osteoporosis por meto-
trexato no se ha estudiado en pacientes pediátricos.
Dado su efecto teratogénico es imperativo que los pacientes con vida sexual activa
tengan y estén instruidos en la utilización de un método seguro de anticoncepción.
Una vez cada cuatro semanas (algunos autores cada dos semanas) por los pri-
meros tres meses) se deberá obtener un hemograma, transaminasas y creatini-
na y luego cada dos meses. Si se detecta elevación de transaminasas se debe
continuar con medición semanal hasta que el episodio desaparezca. La droga
se debe continuar sin cambios si la elevación fue mínima o reducir (~20%) si el
valor es de > 1.5 del normal. Si la elevación es al doble del normal, la droga se
debe interrumpir hasta la resolución. Si se observan en el curso de un año, seis
o más episodios la droga se deberá suspender o realizar una punción biopsia
hepática. En el hemograma se debe atender al recuento de glóbulos blancos,
plaquetas y al volumen corpuscular para la detección de cambios megaloblásti-
cos que pueden ser el preludio de leucopenia. Cualquier alteración hematológi-
ca significativa puede requerir la suspensión del MTX o simple reducción de
dosis, si dicha alteración es mínima.
Recientemente, un estudio multicéntrico comparó altas dosis parenterales en
aquellos pacientes refractarios. Fue un estudio abierto y con liberalidad en cuan-
2
to a decisiones de dosis entre los centros participantes. La dosis de 30mg/m no
2
fue más eficaz que la de 15 mg/m , aunque se observaron problemas de toxici-
dad en aquellos pacientes que recibían dosis altas. Algunos autores sostienen
que el uso de dosis altas de MTX (1mg/kg) en forma temprana induce en los
pacientes con ARJ, a un estado de remisión aparente sin demasiado efecto tóxi-
co. No todos están de acuerdo con esa postura. Con el avance de los tratamien-
2
tos biológicos los pacientes refractarios a dosis de 15-20mg/m pueden intentar
otras opciones antes que arriesgarse a una toxicidad hepática. No existen bue-
nos estudios con altas dosis por largo plazo en ARJ.
SULFASALAZINA (SFZ)
677
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Indicaciones
ARJ poliarticular y pauciarticular que no responde a AINES. Su uso es más
difundido en las espondiloartropatías seronegativas juveniles. También se ha
utilizado en el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal.
Dosificación y administración
La dosis es de 50mg/kg/día. La misma se divide en dos y se administra de
mañana y antes de acostarse. La dosis máxima es 3g (algunos prefieren no
superar 2.5g). Debido al riesgo de toxicidad cutánea la dosis se comienza a un
1/3 de la misma por una semana, luego a 2/3 por una semana, para incrementar-
Toxicidad y monitoreo
La sensación de náusea es muy común y en la experiencia de los autores la causa
más importante de interrupción del tratamiento o falta de adherencia por parte del
enfermo puede ser severo y requiere la interrupción definitiva. Las reacciones de
toxicodermia incluyen urticaria con angioedema, exantema máculo-papular, erite-
ma multiforme, Síndrome de Stevens-Johnson y epidermolisis severa.
Leucopenia y trombocitopenia son raros y no existe un modo establecido de moni-
toreo. Se debería realizar un hemograma y hepatograma, con función renal en
forma periódica. Rara vez se observa la ocurrencia de nefritis intersticial aguda.
CICLOSPORINA
Es una de las drogas que se desarrolló para la prevención del rechazo de trans-
plante, poderosa inhibidora de la transcripción de interleukina 2 a través de la
interacción con calmodulina. Esto produce inhibición de la actividad de linfocitos
T, interfiriendo en la presentación antigénica de los macrófagos. También, actúa
sobre citoquinas que suprimen la respuesta inmune dependiente de células T.
El tacrolimus es una droga similar y el interés por la misma se incrementó
recientemente con su nueva formulación como crema para uso local en enfer-
medades inflamatorias de la piel incluyendo lupus cutáneo y dermatomiositis.
Indicaciones
Los resultados en relación con su eficacia en ARJ son controversiales. Sin
embargo, en ARJ poliarticular o sistémica refractarias al MTX puede considerar-
se su uso. Este es mucho más extenso en Europa, pero su beneficio no esta
respaldado por ensayos clínicos controlados comparados con placebo.
678
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Dosificación y administración
La dosis fluctúa entre 2.5 y 4mg/kg/día. Existe presentación en tabletas y en
solución bebible y la dosis se debe administrar en dos tomas. No existe un nivel
plasmático terapéutico establecido de manera que los niveles de ciclosporina
plasmática sólo se utilizan para monitorear toxicidad.
Las interacciones medicamentosas son comunes y aumentan el riesgo de nefro-
toxicidad. Está reportado que en uso concomitante con: antibióticos macrólidos,
sulfas, diltiazem, verapamilo y anticonvulsivantes aumentan la tasa y severidad
de efectos colaterales.
Toxicidad y monitoreo
La hipertricosis es un efecto colateral frecuente y puede ser severa. La nefroto-
xicidad es el efecto colateral más temible, ya que, puede ser irreversible y, por
lo general, se asocia a hipertensión. Los síntomas de intolerancia gástrica son
de baja ocurrencia. Se recomienda medir la presión arterial semanalmente, fun-
ción renal, niveles de potasio (semanalmente al principio) y toxicidad medular
(hemograma semanal). Se ha reportado que 10% de los pacientes desarrollan
resistencia a la insulina. Los niveles de ciclosporina en el nadir (antes a la hora
de la dosis siguiente) deben medirse en las primeras semanas, semanalmente
y toda vez que se incremente la dosis.
AZATIOPRINA (AZA)
679
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
enfermedades como LES juvenil, pero, en el pasado tuvo amplio uso como
inmunosupresor de primera elección. En la actualidad, se usa de reserva
para el manejo de formas benignas de nefritis y vasculitis lúpica. También
puede considerarse su uso como terapia secuencial de nefritis lúpica que
completa el tratamiento de ciclofosfamida en bolos parenterales.
En DMJ se ha utilizado como alternativa en caso de intolerancia o refracta-
riedad a otros inmunosupresores. Es todavía el inmunosupresor de primera
línea en hepatitis autoinmune dado su buena tolerancia y capacidad para
ahorrar esteroides.
Puede usarse también en el tratamiento de vasculitis leucocitoclásticas córtico
dependientes y en el tratamiento de nefritis en púrpura anafilactoide.
Dosificación y administración
La droga se administra por vía oral de 1-3mg/kg/día, en una dosis diaria. Se
requiere control del hemograma, hepatograma y función renal mensual.
Toxicidad y monitoreo
Puede observarse leucopenia, transminitis y favorecer la ocurrencia de infec-
ciones por gérmenes comunes y oportunistas. Ocasionalmente, se ha repor-
tado pancreatitis tóxica.
Los pacientes deben controlarse periódicamente con hemograma y pruebas de
perfil hepático.
LEFLUNOMIDA (LF)
Indicaciones
Existe un sólo ensayo clínico controlado acerca del uso de leflunomida en ARJ.
Los resultados indican un beneficio terapéutico similar al metotrexate y el perfil
de seguridad es aceptable. Puede considerarse como alternativa en pacientes
refractarios o intolerantes al metotrexate.
680
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Dosificación y administración
En el estudio piloto, en pacientes con peso menor a 20kg, se usaron dosis de
100mg día por dos días (dosis de carga) y un mantenimiento de 10mg interdia-
rios. En pacientes con peso entre 20-40kg, la dosis inicial fue igual, pero, se con-
tinuó con 10mg al día y en aquellos con peso mayor a 40kg, la dosis inicial fue
de 100mg/día, por tres días y el mantenimiento fue de 20mg/día.
Toxicidad y monitoreo
Efectos colaterales como diarrea acuosa, cefalea y alopecia son los comunes.
Puede inducir citopenias de severidad variable y elevación de las enzimas hepá-
ticas. También tiene un efecto uricosúrico importante. Se recomienda el monito-
reo periódico de perfil hepático y hemograma.
OTRAS DROGAS
INMUNOSUPRESIÓN INTENSA
Rara vez en estos días debemos utilizar drogas inmunosupresoras para contro-
lar síntomas reumáticos. En casos excepcionales se puede recurrir a la ciclofos-
famida o el clorambucil para controlar uveítis con riesgo inminente de ceguera,
síndrome de activación macrofágica o manifestaciones orgánicas severas de
enfermedad sistémica, incluyendo: amiloidosis, tamponamiento cardiaco, sín-
drome catastrófico por anticardiolipinas, coagulación vascular diseminada. En
estos casos se requiere terapia combinada con bolos de metilprednisolona a
30mg/kg (máximo 1.200mg).
El uso de bloqueantes de TNF (tratados separadamente en este texto) podría
modificar este paradigma incluso en el caso de la amiloidosis, una complicación
rarísima de la enfermedad sistémica en los Estados Unidos.
CICLOFOSFAMIDA (CF)
681
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Indicaciones
Dada su alta toxicidad se reserva para el tratamiento de formas graves de nefri-
tis lúpica (particularmente WHO Clase III, IV y V con proliferación) y en el trata-
miento de complicaciones del LES que ponen en riesgo la vida del paciente,
entre ellas: cerebritis lúpica, mielitis transversa, trombocitopenia intractable,
hemorragia pulmonar, neumonitis lúpica y síndrome anti fosfolípido catastrófico.
También se ha usado en casos refractarios de DMJ, esclerosis sistémica progre-
siva, en ARJ sistémica muy activa, en vasculitis necrosantes tipo Panarteritis
nodosa, Granulomatosis de Wegener y Síndrome Churg-Strauss.
Dosificación y administración
Tabletas 50mg a razón de 1-2mg/kg/día cuando se usa vía oral. La administra-
ción oral se relaciona con una mayor toxicidad y el efecto terapéutico se inicia
más lentamente.
Frasco-ampolla 0.5-1gr, se usa en megadosis endovenosas a razón de 0.5-
2
1gr/m dosis en bolos inicialmente mensuales y posteriormente trimestrales.
Toxicidad y monitoreo
Los efectos colaterales a corto plazo son: citopenias (el efecto nadir es máximo
a partir de la segunda semana, día 10 a 14), riesgo de infecciones por gérme-
nes comunes y oportunistas, cistitis hemorrágica.
A las dosis usadas en el manejo de enfermedades reumáticas la alopecia total
es rara, pero sí hay caída fácil de cabello. La náusea y vómito pueden ser impor-
tantes durante y postinfusión intravenosa y ameritan uso preventivo de antiemé-
ticos. La mucositis puede ser frecuente.
La cistitis hemorrágica es un efecto colateral que debe ser rutinariamente
investigada, ya que se asocia a una mayor incidencia de cáncer de vejiga.
Otros efectos colaterales reportados son: cardiotoxicicidad a dosis altas y fibro-
sis pulmonar intersticial.
A largo plazo, la toxicidad se relaciona con riesgo de infertilidad que parece ser
menor cuando se administra antes de la pubertad. En adultos se ha reportado
una mayor incidencia de tumores malignos: enfermedad linfoproliferativa y
tumores sólidos y cáncer de vejiga y piel. La incidencia en pacientes pediátricos
con enfermedad reumática, es desconocida.
TALIDOMIDA
682
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Dosificación y administración
2-5mg/kg/día. Tabletas 100mg
Toxicidad y monitoreo
Los efectos colaterales más frecuentes son: somnolencia, estreñimiento y
ganancia de peso. El efecto colateral más temible es la neurotoxicidad.
La neuropatía sensitiva se manifiesta por disestesias en extremidades. No se
recomienda su uso en mujeres con vida sexual activa dada su efecto terato-
génico. Y si se utilizare, los esfuerzos para garantizar anticoncepción debe-
rán ser extremos.
Indicaciones
Se usa ampliamente en la prevención de rechazo en pacientes con transplante
renal. En el manejo de enfermedades reumáticas, la indicación más aceptada
es la nefritis lúpica, en especial la forma membranosa refractaria al tratamiento.
Estudios recientes sugieren que posee algunas ventajas sobre ciclofosfamida,
pero, no se han desarrollado estudios clínicos controlados en pacientes lúpicos
pediátricos que respalden estos resultados. También, se ha usado en psoriasis
y pénfigo ampolloso en pacientes adultos.
Dosificación y administración
20-40 mg/kg/día
Toxicidad y monitoreo
Los efectos colaterales más frecuentes son: náuseas, diarrea y dolor abdomi-
nal. No hay reportes de hepatotoxicidad ni nefrotoxicidad. Sin embargo, puede
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CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
TRANSPLANTE AUTÓLOGO
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
685
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Lecturas recomendadas
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CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Etanercept
689
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Infliximab
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
teóricamente posee mayor riesgo para la activación de TBC. Sin embargo, TBC
(pulmonar y extrapulmonar) han sido reportadas con las tres terapias anti TNF.
Anakinra
La IL-1 es una citoquina proinflamatoria que parece tener un rol principal (pivo-
tal) en la destrucción del cartílago. Estudios experimentales sugieren que la IL-
1 y el TNF podrían contribuir a la inflamación articular por dos mecanismos dife-
rentes y superpuestos, y que la IL-1 lo haría distalmente al TNF en la cascada
de la inflamación. El receptor antagonista de la IL-1 (IL-1Ra) es una proteína
natural que ocurre espontáneamente en la fase aguda de la inflamación la cual
bloquea competitivamente uniendo la IL-1α y IL-1β al receptor de IL-1.
Un estudio demostró que niveles séricos de IL-1Ra se hallan aumentados en
ARJ poliarticular FR+, comparado con la forma poliarticular FR-, pauciarticular y
ARJ sistémica. Niveles de IL-Ra aparecen correlacionados con número de arti-
culaciones activas y con la presencia de efusión. Anakinra, un IL-1Ra recombi-
nante humano, fue desarrollado para aumentar el bloqueo de IL-1.
Anakinra ha sido estudiada en AR en trabajos aleatorizados placebo controlado
como monoterapia y en combinación con metotrexate. La droga debe ser admi-
nistrada mediante inyecciones subcutáneas diarias, dado que la vida media es
de seis horas. Experiencias con anakinra en la población pediátrica son extre-
madamente limitadas. Hasta este momento, hay sólo un reporte de un trabajo
abierto de 49 pacientes seguidos más de 12 semanas. Como en los estudios de
adultos, el principal efecto adverso es la reacción en el sitio de aplicación, lo que
fue observada en el 65% de los pacientes con ARJ. Cinco pacientes en el estu-
dio abandonaron. De los 44 pacientes que continuaron más de 12 semanas, 30
(68%) alcanzaron 30% de mejoría basados en los criterios de mejoría de ARJ
(ARJ core set criteria). Varios de los sujetos de este estudio habían fallado pre-
viamente al tratamiento con MTX y anti TNF. Estudios en adultos sugieren
mayor beneficio ante su uso prolongado.
693
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Perspectivas
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fig. Nº1. Mecanismo general de acción: los agentes biológicos bloquean el efecto inflamatorio y
destructivo de las citoquinas en ARJ.
Fig. Nº2. Porcentaje de pacientes que cumplían la definición del 30% de mejoría. En la Parte abier-
ta, todos los pacientes se habían iniciado con etanercept. Durante la Parte 2, los pacien-
tes fueron randomizados en dos grupos para recibir placebo y etanercept.
696
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Lecturas recomendadas
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701
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La Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) es una de las enfermedades crónicas más fre-
cuentes en la infancia; dependiendo del subtipo de enfermedad y de la respues-
ta terapéutica, su pronóstico a largo plazo es variable.
Considerada, en la actualidad, como una enfermedad no siempre “benigna”, los
estudios sobre actividad de la enfermedad, capacidad funcional y calidad de vida
de los pacientes en la edad adulta han demostrado que alrededor del 30% de ellos
se mantienen activos y con limitación funcional (clase funcional de Steinbrocker III
y IV) para las actividades de la vida diaria (AVD) y tareas laborales.
Por este motivo, los objetivos terapéuticos deberán orientarse a lograr el control
rápido y sostenido de la actividad inflamatoria y a la iniciación lo más precoz-
mente posible de un programa de rehabilitación tendiente a minimizar y/o rever-
tir los efectos deletéreos de la enfermedad sobre la capacidad funcional y a pre-
venir la discapacidad.
La tarea de rehabilitación del niño artrítico es compleja, principalmente por tra-
tarse de un proceso crónico de curso progresivo en algunos casos o con perio-
dos de agudización y remisión en otros, lo que demandará de una constante
supervisión y revisión de los objetivos terapéuticos.
De esta manera, el programa de rehabilitación deberá adecuarse a las caracte-
rísticas clínicas y evolutivas de cada paciente en particular. Para ello, una
exhaustiva evaluación clínico-funcional será necesaria antes de comenzar cual-
quier plan de rehabilitación y en ella participarán cada uno de los miembros del
equipo multidisciplinario, quienes en forma simultánea o sucesiva tendrán un
papel fundamental en el tratamiento integral de estos niños. Así, médicos (reu-
matólogos pediatras, fisiatras, ortopedistas), terapistas físicos y ocupacionales,
enfermeros, ortesistas-protesistas, tendrán a su cargo la difícil tarea de minimi-
zar el impacto que sobre el niño y su familia produce esta enfermedad.
De igual manera, psicólogos, asistentes sociales y maestros acompañarán en el
transcurso de la enfermedad, tanto al niño como a la familia, estimulando la par-
ticipación activa en el programa de rehabilitación y dando el apoyo necesario
para su adaptación escolar y social.
703
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Actividad de la enfermedad.
Nivel de dolor.
ROM.
Fuerza muscular.
Postura.
Marcha.
AVD.
Capacidad funcional.
704
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Los niños con artritis pueden, además, presentar limitación funcional por dismi-
nución de la capacidad aeróbica característica de toda enfermedad inflamatoria
crónica o por la presencia de fatiga cuya etiología multifactorial incluye la activi-
dad inflamatoria y/o el desentrenamiento físico entre las causas más frecuentes.
3. Entre las consideraciones especiales de los niños con AIJ se encuentran las
alteraciones de crecimiento, ya sean como inhibición del desarrollo y crecimien-
to global por actividad inflamatoria crónica, por el uso prolongado de corticoes-
teroides, o localizadas a una sola articulación por crecimiento del segmento
afectado en la etapa inflamatoria o por cierre precoz de los núcleos de desarro-
llo en forma tardía.
Cuando la alteración de crecimiento compromete los cóndilos femorales, la pre-
sencia de diferencia de longitud de los miembros es la limitación funcional más
frecuente, la cual se corrige generalmente con una compensación en el calzado.
La combinación del trastorno de crecimiento de la mandíbula (micrognatía), con
anquilosis e hipoplasia de la columna cervical, da como resultado disminución
de la apertura bucal y de la extensión cervical lo que constituye una limitación
de especial interés en los niños y adolescentes, especialmente, en aquellos que
deberán ser sometidos a procedimientos quirúrgicos con requerimiento de intu-
bación anestésica.
705
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Inhibición refleja.
Miosistis / Miopatía esteroidea.
Neuropatía:
- Vasculitis.
- Atrapamiento.
- Subluxación A/A y subluxación debuso.
El tratamiento de los niños con AIJ debe ser integral y, como tal, será primordial
que se inicie en forma precoz, tanto en la elección de la medicación adecuada
que logre el control de la actividad de la enfermedad, como del programa de
rehabilitación para prevenir el deterioro funcional.
El tratamiento de rehabilitación comprende tres estadios:
- Preventivo.
- Corrección de deformidades.
- Mantenimiento.
Para cumplir con esos objetivos se cuenta con distintos recursos terapeúticos
(Tabla Nº 3) teniendo como pilares fundamentales del mismo a la educación, los
ejercicios terapeúticos y la protección articular.
706
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
RECURSOS TERAPÉUTICOS
MEDICACIÓN PROTECCIÓN
/ INFILTRACIONES ARTICULAR
EDUCACIÓN
REPOSO EJERCICIOS
ACTIVIDAD TERAPÉUTICOS
FISIOTERAPIA
707
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Las más utilizadas para ello son las férulas de protección para rodillas y las orte-
sis de polipropileno para la corrección de la deformidad en valgo o varo de retro-
pie, que se colocan dentro del calzado; ambas deformidades de frecuente
observación en estos niños.
La oportuna prescripción de plantillas de distribución de cargas para mejorar los
apoyos tanto del retropie como del antepie son otra forma de protección articu-
lar utilizada frecuentemente (Figs. Nº 2, 3 y 4).
Al mismo tiempo debe asesorarse respecto a las características de un calza-
do adecuado: blando, liviano y confortable para asegurar la buena adaptación
de las plantillas.
La protección articular debe mantenerse también durante la realización de las
tareas cotidianas y en el caso de los niños, además, durante la tarea escolar.
Compete a la terapia ocupacional la evaluación funcional, en muchos casos la
confección de las férulas y la instrucción respecto a la mejor utilización de las
mismas. Es muy importante que además se efectúe el seguimiento posterior
para controlar el cumplimiento en su uso y si siguen cumpliendo los objetivos
para las que fueron indicadas (Figs. Nº 5, 6 y 7).
Si bien hay guías establecidas para la confección de las férulas, cada niño debe
ser evaluado en forma individual teniendo en cuenta el patrón de contractura, la
movilidad de los tejidos blandos y el daño radiológico presente.
Ocasionalmente, se indican ortesis dinámicas para la corrección de acortamien-
tos y/o deformidad.
Deberá tenerse un cuidado especial cuando se confecciona una férula evitando
la aplicación de una fuerza demasiado intensa sobre la articulación que pueda
llevar a una subluxación y/o producir daño epifisario secundario.
708
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Ejercicios terapeúticos
Los ejercicios terapeúticos son sin duda los protagonistas principales en un pro-
grama de rehabilitación. Guías detalladas del tipo de ejercicios apropiados en
relación con la actividad de la enfermedad (aguda, subaguda o crónica) han sido
presentadas en la literatura, así como, los beneficios que se les adjudican.
Es esencial reconocer los diferentes momentos evolutivos de la enfermedad
para la graduación del plan de ejercicios.
En presencia de inflamación aguda la terapia recomendada consiste en movili-
zación activa-asistida suave y ejercicios isométricos, principalmente, de los
músculos antigravitatorios, tales como: cuadriceps y glúteos.
El objetivo de estos ejercicios será el de mantener ROM y fuerza muscular; en
general, se asocian a la aplicación de algún agente físico, tal como: packs de
hielo (crioterapia) para aliviar el dolor y la inflamación.
En los casos de inflamación subaguda o crónica, ejercicios activos y de resis-
tencia progresiva pueden indicarse en relación con la evolución clínica general
y a la respuesta de la fuerza y resistencia muscular en particular.
Estos ejercicios permitirán la adaptación del músculo y del sistema cardiores-
piratorio al esfuerzo y para ello se indican junto a actividades físicas y/o
recreativas, tales como: ejercicios en el agua, natación, bicicleta, que se indi-
cará según la edad y posibilidades de los niños como puede ser un triciclo o
cuatriciclo (Figs. Nº 8 y 9).
Ha sido propuesto que la capacidad aeróbica de los niños con AIJ es clínica y
estadísticamente más baja comparada con grupos controles. Algunas dificulta-
des en la interpretación de estos resultados se han encontrado al analizar los
factores fisiopatológicos asociados, como: el dolor, la rigidez o la disminución
del ROM presentes en estos niños. De cualquier manera, todo parecería indicar
que al igual que en la AR del adulto estos pacientes se benefician con progra-
mas de entrenamiento aeróbico.
Hay evidencias que los ejercicios en el agua, que incluyen caminatas y carga
progresiva serían los más recomendados. La propiedad de flotación facilita el
movimiento, disminuyendo el impacto sobre las articulaciones dañadas.
Dado que distintos grados de osteoporosis pueden observarse en los niños con
enfermedad articular crónica, especialmente, aquellos sometidos a largos perio-
dos de corticoesteroides o a reposos prolongados, deben ser recomendados
ejercicios de carga esquelética (marcha con o sin asistencia) o actividades
recreativas que estimulen la densidad ósea, el crecimiento epifisario y mejoren
la fuerza muscular y la flexibilidad disminuyendo el riesgo de fractura.
709
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
710
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Codos
- Alteracón de crecimiento del - Limitación de la ensión y - Movilización precoz para
radio. supinación. mantener flexoextensión.
- Atrapamiento cubital. - Asociación de déficit de - Férula de reposo cuidando
extensión de codo con de no limitar ROM.
deviación cubital de carpo. - Mantener pronosupinación.
Carpos y manos
- Compromiso precoz. - Ruptura de tendones - Mantener posición funcional
- Dolor y limitación de la extensores. (férulas de reposo y Cock
flexoextensión. - Atrapamiento de nervio up).
- Debilidad de extensores. mediano. - Mantener ROM y fuerza de
- Anquilosis CMC e - Disminución de fuerza de puño y pinza.
intracarpiana. puño. - Mantener alineación de dedos
- Trastornos de maduración y - Deformidad en Boutonnier y (anillos para PIF y DIF).
crecimiento. cuello de cisne. - Asesoramiento para
- Desviación cubital y radial. AVD/Adaptaciones.
- Subluxación dorsal.
- Tenosinovitis flexora.
- Mayor compromiso de DIF.
- Subluxación de MCF e IF.
Caderas
- Erosiones, pinzamiento. - Actitud en flexoadducción - Ejercicios de ROM
- Trastornos de crecimiento con hiperlordosis secundaria. insistiendo en glúteos.
en cabeza y cuello. - Limitación de ROM: - Descanso en decúbito prono.
- Subluxación superior, extensión, abducción y - Tracción continua de partes
protrusión acetabular. rotaciones. blandas en presencia de
- Dolor y limitación de la dolor y/o actitud en flexión
marcha y AVD. (Fig. Nº 10).
- Hidroterapia.
- Ayuda-marcha para protección.
Rodillas
- Compromiso frecuente y precoz. - Pérdida de la flexoextensión - Ejercicios de ROM y
- Contractura en flexión. - Hipotrofia de cuádriceps. fortalecimiento de cuádriceps.
- Trastornos de crecimiento en - Disbalance tendinoso-altera- - Valva de reposo en presencia
cóndilo medial (valgo) o ción de la marcha. de dolor y/o actitud en flexión.
ambos (discrepancia de - Frecuente asociación con - Tracción de partes blandas
MMII). cadera y pie (valgo o varo). cuando se asocia con defor-
- Subluxación posterior. midad en flexión de caderas.
- Rotación externa de la tibia. - Hidroterapia.
- Indicación de realces y
ayuda-marcha.
Tobillos y pies
- Compromiso de retro-medio - Limitación de ROM. - Ejercicios de ROM.
y antepie. - Pie plano (blando o rígido). - Calzado adecuado (ancho,
- Hallux Valgus y subluxación - Valgo o varo de retropie. blando y liviano).
MTF. - Metatarsalgia. - Plantillas con realces según
- Anquilosis ósea y trastornos Hiperqueratosis. evaluación por ortesista.
de crecimiento. - Dolor y mal apoyo en la marcha. - Férulas de corrección.
711
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tal vez una de las mayores dificultades cuando se establecen los objetivos de
mantenimiento de un programa de rehabilitación en la población juvenil sea su
cumplimiento en el tiempo. Es por eso que los mismos deben ser en primer lugar
comprendidos y compartidos por el paciente y su familia, y factibles de cumplir.
El programa de mantenimiento consta de la realización de una serie de ejerci-
cios de fácil realización y de la utilización de elementos de ortesis o adaptacio-
nes para mejorar la función articular.
En oportunidades se complementan con actividades en la piscina o sesiones de
gimnasia general con características recreativas para su adecuada aceptación.
Será importante además tratar de adecuar el plan de ejercicios y las actividades
recreativas a las que realizan el resto de los niños, como tareas físicas escola-
res para que no sean excluidos de estas actividades grupales. Para esto, se
deberá informar adecuadamente a los profesores de gimnasia respecto a los
cuidados articulares y los alcances de la actividad física permitida.
Estos programas serán flexibles y deben acompasarse de acuerdo con la acti-
vidad de la enfermedad y a la tolerancia al ejercicio.
En todo momento se debe estimular al niño a realizar una vida lo más normal
posible evitando su exclusión familiar y/o social.
El impacto de la enfermedad durante la infancia y adolescencia, la persistencia
de contracturas en flexión, el daño articular y la pérdida de función tienen un dra-
mático impacto sobre la calidad de vida de los pacientes y su familia. La estre-
cha relación con el equipo interdisciplinario es imperativo para que los objetivos
terapéuticos puedan cumplirse y los resultados se mantengan a lo largo de la
evolución de la enfermedad.
712
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Fig. Nº 1. Postura característica de paciente con AIJ poliarticular de larga evolución con alteracio-
nes de crecimiento en TM, actitud en flexión de CC, antepulsión de hombros, MMSS ubi-
cados en el plano frontal del cuerpo, con codos y carpos en flexión, hiperlordosis lumbar,
caderas y rodillas en flexión.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fig. Nº 2. Niña que inicia su entrenamiento de marcha con el uso de valvas al nivel de MMII por debi-
lidad en cuadriceps que no permiten una adecuada estabilización de las rodillas. Usa ade-
más collar de gomapluma para mantener adecuada postura de columna cervical.
714
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Fig. Nº 3. Vista frente y espalda de tobillos y pies del paciente con poliartritis con deformidades de
MMII con caderas limitadas, rodillas en valgo, retropies en varo a predominio de MID con
antepie adducto y sobrecarga en el primer dedo.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fig. Nº 4. Plantillas de plastazote con realces en los distintos puntos de hiperapoyo que surgen de
los datos obtenidos de la toma pedigráfica.
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CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Figs. Nº 5 y 6. Férulas estabilizadoras de carpo, a la izquierda con pulgar libre, a la derecha, con
pulgar incluido. Para ser usadas en las actividades cotidianas.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fig. Nº 10. Tracción continua de partes blandas indicada en niños con deformidad en flexión de
caderas y rodillas con control adecuado de postura e interrumpida durante el día
para la movilización dentro y fuera del agua.
720
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Lecturas recomendadas
FREDRIKSEN B, MENGSHOEL AM. “The Effect of Static Traction and Orthoses in the
Treatment of Knee Contractures in Preschool Children with Juvenile Chronic
Arthritis: a Sing Subject Design”. Arthitis Care Res. 2000 Dic.; 13 (6): 352-9.
HELDERS PJM, VAN DER NET J, NIEUWENHUIS M. “Splinting the Juvenile Arthritis
Wrist: A Clinic Observation”. Arthritis Care Res. 2002; 47: 99-103.
TAKKEN T, HEMEL A, VAN DER NET J, HELDERS PJM. ”Aerobic Fitness in Children
with Juvenile Idiopathic Arthritis: A Systematic Review”. J Rheumatol. 2002; 29:
2643-2647.
TAKKEN T, VAN DER NET J, HELDERS PJM. Relationship Between Functional Ability
and Physical Fitness in Juvenile Idiopathic Arthritis Patients: Scand J
Rheumatol. 2003; 32:174-178.
TAKKEN T, VAN DER NET J, KUIS W, HELDERS PJM. “Physical Activity and Health
Related Physical Fitness in Children with Juvenile Idiopathic Arthritis”. Ann
Rheum Dis. 2003; 62: 885-889.
721
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
723
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Evaluación prequirúrgica
1. Evaluación clínica:
- Manifestaciones extraarticulares.
- Medicación: suspensión o suplemento según la droga recibida, la dosis y el
tiempo de administración.
724
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
3. Evaluación psicológica.
La colaboración del niño y la familia, en el tratamiento es fundamental, principal-
mente en el periodo posquirúrgico, ya sea durante el tratamiento de rehabilita-
ción como en los cuidados a largo plazo.
La colaboración del Departamento de Psicología en estos pacientes cobra espe-
cial importancia en los niños más pequeños sometidos a cirugías de liberación de
partes blandas que deben iniciar la movilización precoz de los segmentos opera-
dos, la mayoría de las veces en presencia de dolor y limitación de la movilidad.
La evaluación preoperatoria para determinar pronóstico de colaboración es de
gran valor para no exponer al paciente a una cirugía con la cual no se logren los
objetivos deseados.
El compromiso de los miembros inferiores es, sin dudas, el mayor motivo de con-
sulta en las distintas formas de la enfermedad, ya sea oligo, poliarticular o sisté-
mica. La rápida repercusión que esta afectación produce sobre la función de la
marcha es lo que lleva a los padres a la consulta en la mayoría de los casos.
De ellos la participación de la cadera y la rodilla es, particularmente, crucial no sólo
por su frecuencia sino por el impacto deletéreo sobre la capacidad funcional de
estos pacientes. Es ampliamente reconocido que la persistente contractura en fle-
xión de caderas y/o rodillas lleva a una progresiva alteración de la marcha con defor-
midades secundarias al nivel de articulaciones vecinas como tobillos o columna.
Según las distintas publicaciones, el compromiso de la cadera se encuentra pre-
sente en el 30% a 50% de los niños con AIJ en general, pero su participación
aumenta cuando se lo analiza por forma clínica. Así, el 80% de las formas sis-
témicas lo presentan a los diez años de evolución de la enfermedad.
Cuando el tratamiento conservador de la contractura en flexión de caderas y/o
rodillas, basado en un riguroso plan de ejercicios terapeúticos y/o tracción con-
tinua de partes blandas (ver capítulo de Rehabilitación) no provee los resultados
deseados para asegurar una marcha adecuada, la liberación quirúrgica de par-
tes blandas, parecería ser una alternativa válida (Tablas Nº 2 y 3).
Dolor intenso:
- Tracción continua de parte blandas.
- Periodos de ejercicios activos asistidos.
Dolor leve o asintomático:
- Tracción nocturna.
- Ejercicios de movilidad de cadera hidroterapia.
- Reposo en posición prona.
- Control de la marcha.
- Examen bajo anestesia general.
- Deflexión quirúrgica.
725
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
726
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
727
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Los pacientes que recibieron tres o más prótesis (multiprótesis) que presenta-
ban clase funcional IV en el preoperatorio, mejoraron significativamente.
Nuestra conclusión coincidente con la de otros autores, los reemplazos articula-
res de caderas y rodillas constituyen una alternativa terapeútica de valor en
pacientes rigurosamente seleccionados.
Procedimientos quirúrgicos alternativos han sido propuestos para demorar la
colocación de prótesis totales en esta población juvenil. Los reemplazos de
superficie y las artoplastías de interposición no han demostrado hasta la fecha,
en nuestro conocimiento, resultados lo suficientemente satisfactorios que las
ubiquen entre las de elección en estos pacientes.
El tobillo y el pie se afectan frecuentemente en los niños con AIJ, ocasionando
dolor e impotencia funcional para la marcha. La sinovitis crónica de la articula-
ción tibioastragalina, en casos de falta de respuesta a tratamiento medicamen-
toso general y local, puede beneficiarse con sinovectomía, aunque existen
pocos reportes que muestran el resultado de esta cirugía en niños a largo plazo.
La deformidad en valgo o varo del retropie con destrucción articular de las arti-
culaciones subastragalina y mediotarsiana, cuando el deseje no se controla con
el uso de ortésis correctivas en el calzado, puede requerir de artrodesis de ali-
neación la que brindará un soporte estable y una marcha funcional e indolora.
El antepie, menos frecuentemente comprometido en esta población que en la
forma del adulto, puede beneficiarse con una cirugía de resección tipo Fowler
para la alineación de las articulaciones metatarsofalángicas y de la deformi-
dad del hallux.
Las indicaciones quirúrgicas en miembros superiores son menos frecuentes
aunque no menos importantes las limitaciones funcionales resultantes del com-
promiso a ese nivel.
Pocas cirugías han sido utilizadas tanto en hombros como codos, aunque posi-
blemente en un futuro próximo con la incorporación de la artroscopía se puedan
beneficiar estos segmentos que tan rápidamente se limitan y lesionan una vez
instalada la enfermedad.
En el codo, aún en presencia de daño articular, la sinovectomía con o sin resec-
ción de la cabeza del radio, ha demostrado ser una buena indicación para mejo-
rar el dolor y el rango de movilidad.
La indicación quirúrgica en el carpo y la mano merece más que ninguna otra una
minuciosa evaluación funcional prequirúrgica para determinar en forma feha-
ciente el grado de mejoría a obtener con la cirugía.
En oportunidades, el carpo y la mano adoptan posiciones que parecen “antifun-
cionales” para poder por ejemplo llevarse la mano a la boca cuando el codo y el
hombro están limitados.
Si se mira sólo el segmento de la mano y el carpo (generalmente, en flexión de
carpo e hiperextensión de metacarpofalángicas) se decidirá una alineación qui-
rúrgica a ese nivel en rangos “funcionales”, que al no poder ser compensadas
por la limitación del hombro y/o codo, impedirá que el paciente continúe siendo
independiente para la alimentación.
La participación de terapia ocupacional en estos casos es de fundamental
importancia en la decisión quirúrgica y en el seguimiento posterior.
728
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
La sinovectomía y/o tenosinovectomía del carpo es tal vez la cirugía más fre-
cuente de indicar en estos pacientes cuando la sinovitis persistente pone en
riesgo la integridad de los tendones extensores del carpo, sin respuesta al tra-
tamiento conservador y a las medidas de protección articular.
En el periodo de destrucción articular y desalineación, la artrodesis es la cirugía
de elección para mantener una adecuada función.
La indicación quirúrgica de la columna cervical se encuentra limitada a la pre-
sencia de alguna de las siguientes situaciones:
- Luxación o subluxación atlatoaxoidea o subaxial en presencia de dolor intra-
table a pesar del uso del collar cervical y/o medicación.
- Presencia de manifestaciones sensitivas progresivas o potenciales evocados
alterados.
- Presencia de debilidad muscular relacionada al compromiso cervical o altera-
ciones neurológicas relacionadas.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fig. Nº 1. Paciente con AIJ que se encontraba en clase funcional IV previo al reemplazo total de
caderas y rodillas. Actualmente, realiza una marcha asistida con bastón con descarga
antebraquial por limitación en la movilidad del codo, es totalmente independiente para las
AVD y para su actividad profesional.
730
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Lecturas recomendadas
SCOTT RD. Total Hip and Knee Arthroplasty in Juvenile Rheumatoid Arthritis. Clin
Orthop: 1990, 253, 83-91.
731
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
733
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
734
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
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736
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
Lectura recomendada
737
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
MILLER JJ III, SPITZ PW, SIMPSON U y WILLIAMS GF. “The social function of young
adults who had arthritis in childhood”. The Journal of Pediatrics. 1982; 100, 378-382.
738
CAPÍTULO 16 | Abordaje terapéutico del niño...
RUPERTO N, LEVINSON JE, RAVELLI A et al. “Longterm health outcomes and quality
of life in American and Italian inception cohorts of patients with juvenile rheumatoid
arthritis. I Outcome Status”. The Journal of Rheumatology. 1997; 24, 945-951.
STEFL ME, SHEAR ES y LEVINSON JE. “Summer camps for juveniles with rheumatic
disease: Do they make a difference?”. Arthritis Care and Research. 1989; 2: 10-15.
VANDVIK IH y ECKBLAD GE. “Mothers of children with recent onset of rheumatic dise-
ase; associations between maternal distress, psychosocial variables, and the dise-
ase of the children”. Developmental and Behavioral Pediatrics. 1991; 12, 84-91.
739
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
VON W EISS RT, RAPOFF MA, VARNI JW et al. “Daily hassles and social support as
predictors of adjustment in children with pediatric rheumatic disease”. Journal of
Pediatric Psychology. 2002; 27, 155-165.
W HITE PH y SHEAR SH. “Transition and job readiness for adolescents with juve-
nile arthritis and other chronic illness”. Journal of Rheumatology. 1992; 19,
S(33), 23-27.
740
Capítulo XVII
Enfermedades inflamatorias no clasificadas
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Introducción
Dr. Carlos Daniel Rosé
743
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Sarcoidosis
Dr. Carlos Olmos Olmos
Introducción
Epidemiología
Etiopatogenia
745
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Manifestaciones clínicas
Las características clínicas de la sarcoidosis son poco específicas y varían desde
pacientes asintomáticos con radiografías de pulmón anormales hasta falla orgá-
nica multisistémica. Aunque es una enfermedad que puede comprometer múlti-
ples órganos, el compromiso pulmonar es la mayor fuente de morbimortalidad.
Los escolares y adolescentes desarrollan el patrón adulto de sarcoidosis que se
caracteriza por infiltrados pulmonares, adenopatías hiliares y manifestaciones
sistémicas como: fiebre, fatiga y pérdida de peso.
La enfermedad puede evolucionar de varias formas: autolimitada o episódica y
recurrente. Debido a su rareza, la enfermedad es frecuentemente subdiagnos-
ticada y reconocida en forma tardía, especialmente, el subtipo infantil afectan-
do el pronóstico.
Los síntomas constitucionales, tales como: fiebre, fatiga y pérdida de peso, son
frecuentes. Las manifestaciones variarán dependiendo del tipo de órganos blan-
co afectados.
El pulmón es el órgano más frecuentemente afectado. Las manifestaciones más
comunes en el adolescente incluyen tos seca, disnea y adenopatías hiliares con
o sin compromiso parenquimatoso. Las características radiológicas se clasifican
igual que en el adulto:
- 1. Radiografía de tórax normal.
- 2. Adenomegalias hiliares.
- 3. Compromiso intersticial.
- 4. Compromiso pulmonar intersticial asociado a adenomegalias hiliares.
- 5. Fibrosis o enfisema.
746
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
puede observarse hasta en el 90% de los casos, pero con frecuencia es asinto-
mático y se caracteriza por el aumento leve de las enzimas hepáticas.
Las manifestaciones cutáneas son frecuentes y heterogéneas. Las lesiones
más frecuentes son: pápulas, placas, eritema nodoso, ictiosis y lesiones discró-
micas (hipo o hiperpigmentadas). El lupus pernio es frecuente en los adultos,
pero, es raro en los niños.
El compromiso neurológico es raro en niños, aunque cuando se presenta, las
manifestaciones son diferentes a las del adulto. Las convulsiones y presencia
de granulomas en el área basal cerebral produciendo hidrocefalia obstructiva y
parálisis facial son las manifestaciones más frecuentes en la edad pediátrica. Se
han descripto casos de retardo del crecimiento y diabetes insípida por infiltración
del hipotálamo.
La enfermedad renal se atribuye a la infiltración granulomatosa intersticial y/o a
la alteración en el metabolismo del calcio incluyendo la hipercalcemia e hiper-
calciuria asociada o no a nefrocalcinosis secundaria a su capacidad de síntesis
de 1,25 hidroxivitamina D. Se han reportado casos de crisis de hipercalcemia
como manifestación inicial de sarcoidosis.
El compromiso cardiaco es muy raro en niños, pero, el componente vasculítico
ha sido reportado con mayor frecuencia en la sarcoidosis temprana. Se han
descripto casos de vasculitis de grandes, medianos y pequeños vasos que
pueden ser confundidos con vasculitis por hipersensibilidad, poliarteritis nodo-
sa o arteritis de Takayasu.
La sarcoidosis puede afectar la médula ósea por infiltración granulomatosa e
indirectamente por la producción de citoquinas que inducen leucopenia y ane-
mia frecuentemente.
Tabla Nº 1
Órgano blanco Manifestación Complicación
Piel y mucosas Pápulas, nódulos,
Eritema Nodoso,
lesiones livedoides,
lesiones ictiosiformes.
Ojos Uveítis posterior. Ketaropatía en banda.
Panuveitis. Cataratas.
Placas en párpados. Glaucoma.
Ceguera.
Tracto respiratorio Compromiso intersticial. Patrón restrictivo crónico.
Tracto GI Infiltración granulomatosa del hígado.
Hepatomegalia.
Transaminitis.
Musculoesquelético Oligoartritis transitoria. Destrucción ósea.
Poliartritis crónica. Deformidades articulares.
Tenosinovitis.
Renal Infiltración granulomatosa. Nefrocalcinosis.
Hipercalciuria.
Hematológico Anemia. Leucopenia.
Lindadenopatías.
Reticuloendotelio Adenomegalias hiliares.
747
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
748
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Tabla Nº 2.
749
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Pronóstico
Aunque no existen estudios a largo plazo, parece que el pronóstico de la sarcoi-
dosis pediátrica es similar a la del adulto. La mayoría de los pacientes se recu-
peran totalmente requiriendo mínima intervención o incluso sin terapia cuando
la enfermedad es reconocida a tiempo. Los niveles séricos de la ECA pueden
ser usados para monitorizar la actividad de la enfermedad, así como los efectos
de la terapia.
Los pacientes con sarcoidosis infantil multisistémico tienen el peor pronóstico.
Tratamiento
El propósito del tratamiento de la sarcoidosis es el de prevenir o minimizar la
inflamación y la formación de granulomas. El tratamiento depende de las mani-
festaciones específicas.
Los pacientes asintomáticos no requieren medicamentos, sólo seguimiento. En
caso de compromiso respiratorio o sistémico, uveítis, inflamación cardiaca o
750
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
renal, los corticoides sistémicos y tópicos están indicados con dosis individuali-
zada comenzando a 1mg/kg/día por uno o dos meses, se continua hasta que las
manifestaciones clínicas se controlen, seguido de un periodo de descenso pro-
gresivo por unos seis meses.
Algunos pacientes se pueden volver corticoide-dependientes o parcialmente
respondedores y requieren metotrexate a dosis bajas como tratamiento adyu-
vante. La forma cutánea de la sarcoidosis responde a Cloroquina y la artritis res-
ponde a antiinflamatorios no esteroideos y corticoides.
751
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
752
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
753
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
CIMAZ R y ANSELL B.M. “Sarcoidosis in the pediatric age”. Clin Exp Rheumatol.
2002; 20: 231-7.
FETIL E et al. “Sarcoidosis in preschooler with only Skin and Joint involvement”.
Pediatric Dermatology. 2003; 20: 416-418.
NOCTON JJ, STORK JE. JACOBS G y NEWMAN AJ. Sarcoidosis associated nephro-
calcinosis in young children. J Pediatr: 1992; 121: 937-40.
754
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
ROSE C, EICHENFIELD AH, GOLDSMITH DP, ATHREYA B. “Early onset sarcoidosis with
aortitis - Juvenile systemic granulomatosis?”. J of Rheumatology. 1990; 17:102-6.
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Policondritis Recidivante
Dra. Alejandra Beatriz Pringue
Manifestaciones clínicas
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Evolución
Diagnóstico
Tratamiento
El objetivo principal es aliviar el dolor. Se utilizan drogas antiinflamatorias en los
cuadros leves y moderados. Los esteroides pueden suprimir la enfermedad en
los casos más severos.
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
El paciente debe realizar terapia física postural y de rehabilitación. Puede ser útil
la inyección local de esteroides y anestésicos.
En los casos refractarios se han utilizado drogas inmunosupresoras como
metotrexate y ciclofosfamida que controlan los síntomas, pero, no inciden en el
curso evolutivo de la enfermedad. Los agentes biológicos se han administrado
en algunos pacientes con enfermedad respiratoria severa o dolor por enferme-
dad no controlada.
(La presencia de tres o más hallazgos clínicos sugiere diagnóstico. No requiere confirmación por
biopsia.)
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Figs. Nº 1 y 2. Policondritis relapsante: se observa edema, eritema e inflamación del cartílago auricular.
Cortesía: Dr Carlos Daniel Rosé.
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Lecturas recomendadas
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Introducción
Definición
En 1987, Marcel Francis Kahn acuñó el término SAPHO para describir una serie
de enfermedades que se manifestaban por lesiones óseas inflamatorias estéri-
les asociadas a erupciones cutáneas.
El acrónimo SAPHO significa:
S = sinovitis.
A = acné.
P = pustulosis.
H = hiperostosis.
O = osteítis.
El síndrome agrupa, entre otras, las siguientes lesiones osteoarticulares que
han sido descriptas como condiciones clínicas individuales: osteomielitis multi-
focal crónica recurrente (OMCR), artro-osteítis pustulótica y la osteomielitis
esclerosante difusa de la mandíbula.
La OMCR corresponde a la manifestación del síndrome en los niños y adultos
jóvenes, quienes presentan lesiones óseas múltiples en ocasiones simétricas,
afectando las metáfisis de los huesos largos. Esta denominación que fue utilizada
763
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
por primera vez por Giedión en 1972, ha sido la más popular en la literatura
pediátrica. Sin embargo, la mayoría de autores en revisiones recientes conside-
ran que el uso del acrónimo SAPHO es pertinente tanto en adultos como en
niños, ya que permite incluir a las manifestaciones cutáneas dentro de la defini-
ción del síndrome.
Sus características más importantes son la hiperostosis y la osteítis.
La hiperostosis es una reacción inflamatoria crónica que afecta la corteza y el
canal medular con engrosamiento perióstico y endóstico asociado; se manifies-
ta radiológicamente como engrosamiento cortical difuso con alteración de la
superficie externa, la cual se observa expandida e irregular y estrechamiento del
canal medular con o sin áreas de osteólisis. La esclerosis ósea puede ser homo-
génea o incluir áreas de osteólisis.
El término osteítis se refiere a inflamación ósea; cuya histología corresponde a
un infiltrado inflamatorio estéril y que en las radiografías se observa como una
reacción osteoesclerótica en la vecindad de una articulación.
Fisiopatogenia
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Manifestaciones clínicas
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tratamiento
Ya que no existe un conocimiento exacto sobre la patogénesis del síndrome, no
se dispone de un tratamiento específico y existen diversas alternativas terapéu-
ticas, cuyo objetivo primario es el control sintomático.
No se han llevado a cabo estudios aleatorizados, controlados para comparar las
diferentes opciones de tratamiento y la evidencia disponible proviene en su
mayoría de reportes de series de pacientes; adicionalmente, la interpretación de
la eficacia de los medicamentos se dificulta por la naturaleza episódica de la
enfermedad, con probabilidad de remisiones espontáneas.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) han sido los más utilizados, en
general, han demostrado ser eficaces y, por lo tanto, se consideran de primera
elección. Los esteroides se han indicado cuando no existe buena respuesta a
los AINES y la eficacia se ha descripto hasta en el 90% de los casos.
En el reporte de seguimiento de Hayem y sus colaboradores, que incluyó 120
pacientes, el metotrexate mostró resultados promisorios en pacientes refracta-
rios a AINES y prednisona. No se observó buena respuesta a colchicina, sulfa-
salazina, ni doxiciclina. En algunos reportes descriptivos recientes incluyendo
estudios en niños, se encontró que la administración de bisfosfonatos, tipo
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
*Tabla modificada de: BERETTA-PICCOLI BC, SAUVAIN MJ, GAL I et al. “Synovitis, acne, pustulosis, hipe-
rostosis, osteitis (SAPHO) syndrome in childhood: a report of ten cases and review of the literature”.
Eur J Pediatr. 2000; 159: 594-601.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
. Seudoséptica.
2
770
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Fig Nº1. Área de dolor y tumefacción ósea en la región izquierda de la mandíbula en una paciente
de diez años con osteomielitis multifocal crónica recurrente, sin manifestaciones cutáneas.
Fig Nº2. Gammagrafía de la misma paciente: aumento en la captación del radiotrazador en la rama
izquierda del maxilar inferior y en la primera costilla derecha (lesión asintomática) por acti-
vidad osteoblástica anormal multifocal.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Lecturas recomendadas
BERETTA-PICCOLI BC, SAUVAIN MJ, GAL I et al. “Synovitis, acne, pustulosis, hipe-
rostosis, osteitis (SAPHO) syndrome in childhood: a report of ten cases and
review of the literature”. Eur J Pediatr. 2000; 159: 594-601.
KAHN M-F y KAHN MS. “The SAPHO syndrome”. Baillier‟s Clin Rheum. 1994; 8:
333-62.
Agradecimiento
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Introducción
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico clínico
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Clasificación histológica
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
3. Paniculitis lobular:
- Enzimáticas: como las asociadas a enfermedad pancreática o deficiencia de
α1 antitripsina.
- Autoinmunes: como lupus eritematoso profundo o sarcoidosis subcutánea.
- Neoplásicas: como la paniculitis histiocítica citofágica o asociada a linfomas y
leucemias.
- Agentes físicos: como el frío, facticias o traumatismos.
- Tóxicas: químicas, vacunas, medicamentosas y relacionadas a los esteroides
- Infecciosas.
- Asociadas a depósitos: escleroderma neonatorum, necrosis grasa subcutá-
nea del neonato.
- Otras: como el Síndrome de Weber-Christian, paniculitis eosinofílicas y las
lipodistrofias.
4. Paniculitis lobular con vasculitis: eritema induratum o indurado de Bazin y,
ocasionalmente como una característica de la Enfermedad de Crohn.
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico diferencial
La evaluación de laboratorio depende de los síntomas y signos asociados a las
lesiones cutáneas, recordando que el EN puede ser una manifestación de enfer-
medad sistémica, infecciosa o de hipersensibilidad a drogas. Cultivos de faringe
deben realizarse incluso en la ausencia de síntomas del tracto respiratorio alto.
El principal diagnóstico diferencial es con el eritema indurado de Bazin que tiene
nódulos, principalmente, en la parte posterior de la pantorrilla y las lesiones se
ulceran a diferencia de las lesiones anteriores del EN y sin úlceras o cicatrización.
Laboratorio
Como hemos visto la lista de agentes etiológicas es extensa, el acercamiento
debe, por tanto, ser racional, costo efectivo y siempre considerando la naturale-
za benigna de la evolución del EN. La evaluación inicial debe incluir la biometría
hemática completa, ASTO, análisis de orina, cultivo de fauces, tuberculina intra-
dérmica (reacción de PPD), y Rx de tórax para descartar enfermedad pulmonar
como causa del proceso reactivo cutáneo. Estudios serológicos dependen de la
clínica, sin embargo, en los pacientes con síntomas articulares severos la sedi-
mentación ayudará en el seguimiento y evaluación de la respuesta terapéutica.
En los niños además la VSG se correlaciona con el número de lesiones y tien-
de a reducirse rápidamente a medida que éstas desaparecen. Otros reactantes
de fase aguda como la proteína C reactiva y las plaquetas están elevados y
parecen relacionarse más al EN que a la enfermedad subyacente. Los títulos de
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Tratamiento y pronóstico
Debe enfocarse en identificar el estímulo antigénico inductor de EN, en caso de
ausencia de enfermedad causal y su tratamiento específico, el tratamiento de
EN es sintomático. La enfermedad puede persistir hasta seis semanas con
nódulos nuevos, apareciendo al tiempo que los anteriores se resuelven.
Usualmente, sin embargo, los nódulos involucionan en pocas semanas. Los
AINES ayudan especialmente con las artralgias y síntomas sistémicos, para
reducir el dolor y acelerar la resolución. Si el ibuprofeno 10 a 15mg/kg/dosis
cada ocho horas no es suficiente se puede utilizar el naproxeno 15mg/kg por día
(máximo a 500mg/día) y en adolescentes la indometacina en dosis de 25 a
100mg/día. En casos recalcitrantes de pocas lesiones se ha utilizado el acetato
de triamcinolona inyectado en la lesión de 2 a 5mg/ml.
Cuanto mayor es el paciente más importante es la disminución de actividad y
vendaje de soporte. En adultos se ha reportado el uso de yoduro potásico inyec-
table y la solución de yoduro potásico saturado oral, sin embargo, no hay estu-
dios ni reportes en pediatría y la posibilidad de inducir hipotiroidismo secundario
hace improbable su uso. Si los nódulos persisten, hay mucho dolor o recurren-
cia, una vez descartada enfermedad subyacente, en ocasiones, se prescriben
cursos cortos de esteroides orales a 1-2mg/kg por siete días. Para evitar el ciclo
persistente o intermitente de nódulos se ha usado en adultos además del yodo,
colchicina, azatrioprin, ciclosporina y recientemente hidroxicloroquina.
La experiencia de la autora con preparados heparinoides en crema con oclusión y
reposo han sido efectivos en controlar la aparición de nuevos nódulos y resolución
de los existentes en siete a diez días en varios pacientes adolescentes.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
También puede ocurrir por exposición al clima frío, viento o nieve, así como la
paniculitis en asociación a deportes con uso de ropa apretada en clima frío, como
la equitación, esquí o jockey. Luego de pocas horas o hasta tres días de la expo-
sición aparecen nódulos subcutáneos, dolorosos, firmes, moderadamente violáce-
os o azulados y duros especialmente en mejillas, frente o en la zona donde la piel
fue expuesta al frío. Persisten por pocas semanas y luego desaparecen sin dejar
cicatriz. Las lesiones son frecuentemente recurrentes en los niños susceptibles
por factores influyentes, como la anoxia, el frío y la humedad.
Histológicamente, se encuentra necrosis adiposa lobular no específica en la
unión dermo-epidérmica, existe un infiltrado de células linfoides e histiocíticas,
algunas células grasas pueden romperse y unirse para formar quistes. Las pla-
cas con lentitud se ablandan y van resolviendo gradualmente hasta desapare-
cer sin dejar cicatrices. Se puede confundir las lesiones de la cara con celulitis
facial causada por agentes infecciosos (Haemofilus Tipo B, Estafilococo), pero
generalmente, la piel es fría y el paciente está afebril.
El traumatismo directo a la piel puede provocar paniculitis secundaria, al ser
autoinducida se la conoce como facticia. En adolescentes se pueden encontrar
en el tronco y en el área del seno femenino. Son nódulos subcutáneos, firmes,
dolorosos, móviles cubiertos de piel normal. Varias veces no se puede recordar
el evento de trauma, pero también se han descripto casos secundarios a inyec-
ción de substancias extrañas, como: leche, heces, opiáceos, aceite mineral o
parafina, etc. La lesión puede variar desde placas a nódulos que se licuefican y
drenan. La histopatología dependerá de la sustancia involucrada, así como el
tratamiento que además requiere de apoyo psiquiátrico.
Las paniculitis por toxinas son de importancia en pediatría por su relación con medi-
camentos o vacunas. La histología incluye paniculitis granulomatosa lobular con
histiocitos espumosos, necrosis, microquistes causados por necrosis confluente.
Las lesiones se curan con fibrosis del septo y resulta frecuentemente en cicatriz.
Dentro de las paniculitis por medicamentos, merece atención en pediatría la
causada por corticoesteroides orales y/o los inyectables. Niños que reciben
dosis altas de esteroides orales, especialmente, con suspensión abrupta pue-
den desarrollar paniculitis lobular postesteroidal. Entre dos días y dos semanas
luego de discontinuar el esteroide se pueden palpar múltiples nódulos subcutá-
neos sobre todo en mejillas, brazos y tronco. Son ligeramente eritematosos o sin
coloración, pequeños entre 0.5cm y 2cm y en ocasiones pruríticos. Se han des-
cripto con mayor frecuencia durante el tratamiento de FR, leucemia, síndrome
nefrótico y edema cerebral. Las características histológicas son una paniculitis
lobular con infiltración inflamatoria de histiocitos espumosos y linfocitos, frecuen-
temente se ven hendiduras en forma de aguja en el citoplasma de histiocitos,
aunque no tantos como en la necrosis grasa del neonato. El tratamiento es
reinstitución de esteroides si no han pasado muchos días y disminución más
gradual de los mismos. Aunque también desaparecen espontáneamente en
pocos meses sin dejar cicatriz.
La inyección intradérmica de corticoesteroides luego de dos semanas puede pro-
ducir atrofia profunda del área subcutánea inyectada, cambios de pigmentación
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
neonatal está asociada a una enfermedad severa del infante, siendo práctica-
mente un signo ominoso de fatalidad, frecuentemente relacionado a sepsis,
anormalidades cardiacas o congénitas, o hipotermia, su pronóstico, por tanto, es
generalmente malo y dependiente de la enfermedad subyacente. Los esteroides
sistémicos son ineficientes, pero parecería que exsanguíneo, las transfusiones
mejoran levemente el pronóstico. Los infantes que sobreviven tienen piel normal
sin calcificaciones, cicatrices ni otras complicaciones residuales.
La Lipodistrofia Generalizada Adquirida (LDA) es la pérdida selectiva de grasa
corpórea en regiones grandes del cuerpo de niños o adolescentes. Existen tres
variedades: la paniculítica 25%, autoinmune 25% e idopática en 50% de los
casos. Clínicamente, se encuentra más en niñas que niños, en proporción 3:1.
La pérdida de grasa subcutánea es extensa, se nota en: cara, tronco, abdomen
y extremidades. Puede haber pérdida de grasa intraperitoneal o perirenal.
Algunos pacientes tiene pérdida de grasa desigual particularmente en individuos
que inician el proceso con paniculitis.
Hasta el 25% de pacientes con LDA presentan repentinamente nódulos doloro-
sos, levemente inflamados que pueden además estar acompañados de pérdida
grasa que al cicatrizarse demuestran la atrofia subcutánea localizada que se
seguirá de la generalizada. Las enfermedades que se presentan con la forma
autoinmune de LDA son: la DMJ, hepatitis activa crónica, tiroiditis de Hashimoto,
y ARJ. Los pacientes tienen un apetito voraz, aumento de crecimiento lineal sin
llegar a la acromegalia, fatiga y se aprecia acantosis nigricans hasta en un 1/3
de los pacientes. La hepatomegalia es frecuente, así como diversos trastornos
del metabolismo de insulina, diabetes mellitas, hipertrigliceridemia y bajas lipo-
proteínas del colesterol, leptina y diponectina. Su manejo requiere control meta-
bólico, adaptación de la dieta y cirugía plástica.
Durante el curso de la enfermedad, en DMJ puede notarse paniculitis como
reacción o parte de la DMJ. Los nódulos o placas aparecen simultáneamente o
hasta años después del diagnóstico de DMJ en brazos, muslos y nalgas, pue-
den presentar hipopigmentación y descamación. Histológicamente, es una pani-
culitis lobular con infiltrado de linfocitos y plasmocitos, degeneración focal con
licueficación en la unión dermoepidérmica y ocasionalmente cambios membra-
nocísticos. La respuesta a prednisona es usualmente rápida con resolución
completa de las lesiones. Es importante entonces, considerar el diagnóstico de
DMJ en pacientes que se presentan con paniculitis aislada. La sobreposición de
lupus y dermatomiositis reportada en casos pediátricos evidencia la complejidad
y asociación de las enfermedades autoinmunes con paniculitis, así como, su
resolución con aumento de prednisona y control de la enfermedad de base.
El lupus eritematoso confinado principalmente a la grasa, se conoce como lupus
profundus. Esta manifestación del 2% de pacientes con LES y lupus discoide
difiere de otros tipos de paniculitis por estar en la parte alta del cuerpo. Se carac-
teriza por nódulos firmes, profundos, raramente dolorosos que se desarrollan
bajo piel normal o bajo lesiones lúpicas discoides de cara, cuero cabelludo, bra-
zos, senos, muslos y nalgas. La piel sobre el nódulo puede ser eritematosa, atró-
fica, hiperqueratósica y, raramente, ulcerada. Miden entre 1cm a 5cm, pueden
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Las paniculitis causadas por vasculitis nodular parecen representar una reac-
ción de hipersensibilidad a antígenos como Estreptococos, medicamentos y
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Tratamiento y pronóstico
El pronóstico de las paniculitis parte de descartar una enfermad causal y su tra-
tamiento. En ausencia de una etiología definida, su tratamiento es sintomático.
La evidencia que existe para el tratamiento de paniculitis se basa en los resul-
tados de casos reportados, estudios retrospectivos pequeños, la experiencia clí-
nica de adultos extrapolada a pacientes pediátricos y la lamentable ausencia de
criterios clínicos e histológicos para desarrollar protocolos prospectivos.
Los medicamentos más empleados son AINES y la adición de medicamentos
inmunosupresores de acuerdo con la persistencia, recurrencia o discapacidad
que la paniculitis y las enfermedades asociadas puedan ocasionar.
El seguimiento de niños por varios años demuestra el carácter benigno de la
mayoría de casos con paniculitis. La recurrencia o cronicidad están casi siempre
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
y disminución
gradual.
Nódulos Rojo violá- - No. No. Hiper- Necrosis Control hiper-
Necrosis
grasa sub- regulares ceo. ? calcemia. grasa. calcemia.
cutánea del duros. Cristales de Etidronato.
neonato triglicéridos.
Escleroder Placas. Amarilla ? No. Dependiente Enfermedad Poca infla- Tratar enfer-
ma del blanquecina. de enferme- grave del mación medad sub-
neonato. dad concu- neonato. Cristales cal- yacente.
rrente. cificados. Exsanguíneo
transfusión.
No.
Lipodistro- Nódulos. Rojos. +++ Apetito Trastorno de Control meta-
fia genera- voraz. Fatiga. insulina dia- bólico dieta
lizada Acantosis betes hipertri- adecuada y
adquirida. nigricans. glice cirugía
Crecimiento ridemia. plástica.
lineal.
Nódulos. Roja. + Sí. ANA 2% Lupus Necrosis Antimaláricos
Lupus
profundus. transitorios. discoide o caseosa. Esteroides
sistémico. Obliteración inmuno-
esclerótica supresor.
hialinización.
Sí.
Deficiencia Placas o Roja. +++ Enfisema. Inducida por Dapsona.
Secreción Hepatitis.
α1 antitrip- nódulos. trauma.
Urticaria
Angioedema.
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
cas. supresión.
Citofágicas
Eritema Nódulos. Rojo +++ Sí. Micobacteria, Vasculitis Elevación.
*Si hay evidencia de infección por mycobacterium se llama Eritema iIdurado de Bazin.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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Lecturas recomendadas
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
RANDLE SM, RICHTER MB, PALMER RG et al. “Panniculitis: a report of four cases
and literature review”. Arch Dis Child. 1991; 66: 1057-61.
TER POORTEN MC y THIERS BH. “Panniculitis”. Dermatol Clin. 2002; 20: 421-433.
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Etiologia
El Eritema Multiforme Menor es una enfermedad exantemática transitoria de ori-
gen postinfeccioso. Aunque no existen muchos datos epidemiológicos o estu-
dios experimentales, la mayoría está de acuerdo en que se trata de una enfer-
medad transitoria, debido a la presencia de complejos inmunes circulantes en
forma persistente. De todos los agentes infecciosos estudiados, el único que se
encontró con certeza y consistencia fue el Herpes Simple Tipo 1 en las formas
de eritema multiforme recurrente. En la mayoría de los niños afectados, el agen-
te infeccioso no se aísla, pero la existencia de un desencadenante infeccioso es
sugerida por la historia de una enfermedad febril diarreica o respiratoria que
comúnmente precede en una o dos semanas al exantema.
Manifestaciones clínicas
No es raro que el reumatólogo pediatra sea consultado para ver a un niño o
niña, en general, de edad escolar con un cuadro caracterizado por:
- Lesiones cutáneas diseminadas predominantemente eritematosas, de forma
oval o irregular en tamaños de 2-7cm y distribución generalizada. Algunas lesio-
nes pueden parecer urticarianas y algunas o la mayoría presentar un centro pur-
púrico/violáceo (a veces elevado o incluso vesicular) conocidas como lesiones
en blanco (target lesions). Las lesiones son mínimamente o no pruriginosas.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico
Curso
Resolución en una o cuatro semanas, es lo habitual. Adolescente y adultos
pueden presentarse con formas crónicas o recurrentes a veces asociadas a
Herpes Simple.
Tratamiento
Es preferible la no intervención y esperar la resolución. En situaciones muy sinto-
máticas se pueden utilizar corticoesteroides, aunque la respuesta es impredecible.
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Aquí se trata de una síndrome clínico que puede requerir cuidados intensivos o
derivación a una institución con experiencia en quemados. La mortalidad es de
hasta un 40%. Esta condición clínica toma dos formas: el Síndrome de Stevens-
Johnson (SSJ) y la Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET). Algunos sostienen que
entre SSJ y NET la diferencia es el grado de severidad de compromiso cutáneo.
En la NET el compromiso cutáneo es devastante.
Etiología
El Mycoplama pneumonia se ha identificado como agente causal, pero, en ver-
dad cualquier infección puede preceder éste cuadro. Quizás más que las infec-
ciones aquí tenemos que pensar en la medicación como antecedente. Los dos
grupos de drogas con mayor frecuencia implicados son los antibióticos (sulfa y
penicilinas) y antiepilépticos (incluso los de última generación, en especial el
Lamotrígeno).
Manifestaciones clínicas
Dependiendo de la extensión del exantema y el compromiso mucoso, esta
enfermedad puede producir shock e insuficiencia renal por mecanismo prerre-
nal. Es común que cuando aparecen las lesiones mucosas se observe fiebre
alta y severa astenia, agravada por la dificultad de ingerir líquidos y el intenso
dolor de las lesiones.
El Eritema Multiforme Mayor es una enfermedad bullosa con clivaje intraepidér-
mico. Las lesiones en blanco son numerosas y tienden a coalescer en el tronco
y, en su centro se forman ulceraciones que pueden ser costrosas y, a veces,
hemorrágicas. En la NET la exfoliación es extensa y el cuadro dermatológico se
asemeja al de un gran quemado. El Signo de Nikolski aparece temprano y su
presencia indica que estamos ante la presencia de un SSJ o NET. Los sitios de
positividad más tempranos son los párpados y la piel del pabellón auricular.
El compromiso mucoso puede ser severo. El más característico es el del ber-
mellón labial y las narinas. Las lesiones ulceradas se extienden a las fosas
nasales (en algunos casos la denudación puede incluir todo el tracto respirato-
rio proximal). Los labios se cubren de una costra hemorrágica con un exudado
amarillento típico. El compromiso naso-bucal y la exfoliación nasal, junto con el
cuadro ocular (ver abajo) producen una fascies típica en el SSJ. Las úlceras
pueden apreciarse también en el tercio vaginal externo, los labios mayores y
menores, la región perianal, la uretra y el meato urinario.
803
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
La lesión ocular es una kerato-escleritis que puede producir daño severo con
opacidades corneanas y puede dejar como secuela kerato-conjuntivitis sicca.
Puede existir uveítis aguda.
Tratamiento
Cuando el compromiso cutáneo es muy extenso los niños afectados deben ser
trasladados a unidades para quemados. A veces, se necesita cuidado intensivo,
que puede requerir asistencia respiratorio y soporte cardiovascular. La duración
de las lesiones mucosas puede ser de semanas requiriendo, a veces, nutrición
parenteral. En las etapas iniciales mientras se resuelven los detalles del trasla-
do debemos asegurarnos que estamos manejando el dolor y los fluidos paren-
terales correctamente para evitar claudicación renal aguda.
La mayoría de los expertos recomienda el uso de corticosteroides intraveno-
sos al comienzo, metiprednisolona de 2mg/kg/día divididos en cuatro dosis
por vía intravenosa.
Lecturas recomendadas
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CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Clasificación
Secundarias:
- Psoriasis pustulosa.
- Síndrome de Reiter.
- Acné fulminante.
- Síndrome de Behçet (foliculitis, pústulas estériles).
- Dermatitis/artritis asociada a asa ciega.
- Dermatosis neutrofílica asociada a AR.
- Pustulosis asociada a colitis ulcerosa.
- Pustulosis de la fiebre mediterránea familiar.
Primarias:
- Síndrome de Sweet.
- Pioderma Gangrenoso.
805
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
En esta sección se describirán las dos DN primarias, ya que las otras están
incluidas en los capítulos respectivos.
Etiología
Aunque la mayoría de los casos pediátricos son postinfecciosos (incluyendo
infecciones por Estreptococo β Hemolítico Grupo A) el clínico debe estar alerta
por la asociación que existe con enfermedades hemo y linfoproliferativas espe-
cialmente la leucemia mieloide aguda.
Manifestaciones clínicas
Después de un periodo prodrómico sugestivo de enfermedad viral aparece la
lesión característica que consiste en una pápula o placa eritematosa con un
centro mamilado que puede sugerir una vesícula, a menos que se observe cui-
dadosamente (puede necesitarse lente de aumento). A veces, micropústulas
aparecen sobre la placa, que es eritematosa pero no ulcerada. Pueden existir
lesiones más profundas que dan la apariencia de nódulo (similar al eritema
nodoso). Característicamente puede observarse patergia con acumulación de
pápulas en áreas traumatizadas.
Existe fiebre y malestar general además de artralgia (rara vez artritis).
Los estudios de laboratorio son inespecíficos, excepto por una intensa leucoci-
tosis con neutrofilia y elevación de la eritrosedimentación.
Patología
Los rasgos patológicos son:
- Lesión limitada a la dermis con poco o ningún efecto en la epidermis.
- Mínima extensión al tejido subcutáneo.
- Intenso y compacto infiltrado polimorfonuclear con refuerzo perivascular
(angiocéntrico), pero sin necrosis de la pared (ausencia de vasculitis).
Curso y tratamiento
Se espera resolución entre las tres y las seis semanas sin secuela. Los cortico-
esteroides son sumamente efectivos, pero, deben utilizarse sólo luego de asegu-
rarse que no existe enfermedad maligna, ya que en estos casos el uso de este-
roides invalida los hallazgos en la médula ósea por un tiempo indeterminado.
806
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Etiología
El clínico que diagnostica PG debe inmediatamente pensar en enfermedad infla-
matoria intestinal (colitis ulcerosa o Enfermedad de Crohn), especialmente,
cuando están asociadas a oligoartritis con o sin espondilitis. Pacientes con artri-
tis reumatoidea, artritis psoriática, sarcoidosis, acné conglobata, hidrosadenitis
supurativa, Arteritis de Takayasu, hepatitis autoinmune (con o sin colitis ulcero-
sa), hemoglobinuria paroxística nocturna, pueden presentar PG durante el curso
evolutivo. Un grupo importante a descartar es el de las enfermedades malignas,
especialmente la leucemia mieloide.
Existen formas primarias que consisten en episodios recurrentes de PG secun-
dario a trauma. En estos casos un hematoma simple resultante de trauma físico
a los pocos días se enrojece, vesiculiza para luego formar una o dos úlceras que
al final coalescen (si no es tratado). Finalmente, existe una forma familiar cuya
mutación se desconoce, además, del Síndrome de Artritis Estéril Piógena,
Pioderma Gangrenoso y Acné (Pyogenic Arthritis, Pyoderma Gangrenosum and
Acne = PFAPA), debida a una mutación en el gen que codifica la proteína
CD2BP1, también llamada PSTPIP. Para más detalles ver la sección de enfer-
medades autoinflamatorias (Capítulo XI).
Manifestaciones clínicas
Lo más característico de la úlcera piodérmica es el borde claramente demarcado
y de color violáceo en la fase activa. En el comienzo, una o dos lesiones papula-
res, aparecen primero para luego confluir en una placa cuyo centro se necrosa
dando lugar a una úlcera en expansión. La actividad inflamatoria produce socava-
ción desde el borde extendiéndose, a veces, centímetros por debajo y centrífuga-
mente bajo la epidermis aparentemente sana, el borde parece flotar libremente
debido a la socavación y la superficie ulcerada se cubre de una película fibrinosa
interrumpida por lesiones mamelonadas de granulación y exudativas purulentas.
En los bordes la epidermis se desvitaliza progresivamente debido a la necrosis
subyacente de la dermis agrandando la úlcera excéntricamente.
Los desbridamientos quirúrgicos debidos a errores diagnósticos (con úlcera vas-
cular o absceso) empeoran la lesión y favorecen su expansión. El dolor asocia-
do a esta úlcera que se desarrolla en días, es extremo, requiriendo a veces el
uso de narcóticos. Los lugares predilectos son la región pretibial, dorso de los
pies y manos regiones genitales y el borde de las ileostomías y colostomías en
pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
807
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Histología
Lo característico es una dermo-paniculitis con áreas de necrosis, pero sin com-
promiso de la pared vascular. El infiltrado de polimorfonucleares es compacto e
intenso, casi uniforme interrumpido por áreas extensas de necrosis. Es caracte-
rística la ausencia de vasculitis, aunque el infiltrado se acentúa alrededor de los
vasos (angiocéntrico).
Curso
El PG tiene tendencia a recurrir. La mayor parte de las lesiones grandes dejan
secuelas atróficas, especialmente, resultantes del efecto necrotizante del tejido celu-
lar subcutáneo. Las áreas afectadas son deprimidas y la piel fláccida y adelgazada.
Manejo terapéutico
Las formas secundarias requieren tratamiento de la enfermedad de base, cuya
terapia antiinflamatoria o inmunosupresora contribuirá al control de las recidivas.
Existen dos conceptos fundamentales para el manejo:
1. Las lesiones son controlables con corticoesteroides (prednisona 1-
2mg/kg/día).
2. La cirugía de desbridamiento está contraindicada antes de que se estabilice
la lesión.
Los signos de estabilidad son la desaparición del tono violáceo del borde y la
adherencia de éste a la base de la úlcera por intermedio de un firme labio de teji-
do de granulación que selle el borde con la base. El socavamiento debe estar
controlado antes de recurrir a la cirugía. Una vez lograda la estabilización, cuan-
do existen áreas denudadas extensas la cirugía plástica puede ayudar mientras
la dosis de corticoesteroides es disminuida.
El autor a tenido buenos resultados con tratamientos cortos de cinco o siete días
con corticosteroides 0.5-1mg/kg en los pacientes con PG postraumático, cuan-
do el curso de un hematoma traumático empieza a mostrar signos de enrojeci-
miento e hinchazón.
A veces, la recurrencia del PG (primario o secundario) es tan frecuente que se debe
considerar terapia ahorradora de corticoesteroides. En estos casos se han utiliza-
do dapsona, azatioprina, clorambucil y, muy recientemente, bloqueadores de TNF.
808
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
809
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
MORELAND LW, BRICK JE, KOVACK RE et al. “Acute febrile dermatosis (Sweet
syndrome): a review of the literature with emphasis on musculoskeletal manifes-
tations”. Semi Arthitis Rheum. 1988; 17: 145.
810
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Historia
811
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Clasificación
Epidemiología
812
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Fisiopatogenia
813
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Cuadro clínico
Laboratorio
No se observan alteraciones específicas en el laboratorio: ausencia de reactantes
de inflamación y de autoanticuerpos (AAN y/o FR). El estudio de líquido sinovial
no demuestra infiltración inflamatoria significativa (el mismo es habitualmente vis-
coso, espeso, con bajo recuento de glóbulos blancos y escasos neutrófilos). En la
anatomía patológica se observa hiperplasia leve basal de sinovial, engrosa-
miento de vasos de pequeño calibre con fibrosis o infiltrado leve inflamatorio
celular no específico. Esto sugiere que no es una enfermedad primaria de la
sinovial, sino que ello es una reacción simpática contigua a la periostitis vecina,
semejante a lo que sucede en una osteomielitis yuxtaarticular o bursitis.
814
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
815
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Curso y pronóstico
El curso de la OAH Primaria es autolimitado hacia la edad adulta. En los secun-
darios es variable, según el tratamiento de la enfermedad subyacente.
Tratamiento
Los antiinflamatorios no esteroides mejoran significativamente la sintomatología
articular. También se reportaron alivio del dolor y mejoría de la paquidermo y la
foliculitis con el uso de colchicina. En casos de OAH asociada a patología pul-
monar, los síntomas articulares pueden responder a la remoción de la lesión pul-
monar o a la vagotomía intratorácica y la radioterapia. El octreótido, análogo de
la somatostatina, por vía subcutánea, ha sido utilizado como analgésico para tra-
tar el dolor de la OAH, ante la falla de otros tratamientos más convencionales.
816
CAPÍTULO 17 | Enfermedades inflamatorias...
Lectura recomendada
817
Capítulo XVIII
Enfermedades lisosomales
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
Introducción
Dra. Graciela Espada
Lectura recomendada
821
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
823
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
824
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
Complicación Descripción
Infiltración de médula ósea - Infiltración progresiva por células de Gaucher en médula ósea.
- Evento clave que conduce a otras manifestaciones esqueléticas
en la EG.
- Puede causar edema e isquemia, ser asintomático.
Osteopenia - Disminución anormal de la densidad ósea y de la masa ósea.
- Compromete hueso cortical y trabecular.
- Localizado o difuso.
- Asintomático, pero incrementa el riesgo de fracturas patológicas.
Deformidad en frasco o tubo - Falla de remodelación del hueso (ejemplo: función anormal en la
de Erlenmeyer regulación de osificación y resorción).
Osteonecrosis - Muerte ósea debido a eventos isquémicos crónicos en la médula
ósea o en la fase mineral.
- Complicación ósea más severa y debilitante de la EG.
- Asociada a severo dolor, disminución del rango de movilización,
fracturas patológicas y colapso articular.
- A menudo requiere reemplazo articular para restaurar función.
Crisis ósea - Manifestación episódica discapacitante.
- Asociada a severo dolor, tumefacción y sensibilidad localizada,
fiebre y alteraciones del laboratorio.
- Reposo obligado por días a semanas.
Fracturas patológicas - Ruptura del hueso debilitado por la patología más que por trau-
matismos.
- Asociada a osteopenia, crisis óseas, y osteonecrosis.
Dolor óseo - Puede ser sordo, agudo e inespecífico o intenso y localizado.
Retraso de crecimiento - Asintomático.
- A menudo asociado a falla para alcanzar el pico de densidad
mineral ósea.
Métodos diagnósticos
825
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Tratamiento
El tratamiento de las manifestaciones esqueléticas de la EG incluye analgési-
cos, procedimientos ortopédicos, terapia de reemplazo enzimático (TRE) y
bifosfonatos.
Los analgésicos son una parte importante de la terapia de soporte para pacien-
tes con patología esquelética asociada a la EG. La cirugía ortopédica es a
menudo necesaria para mantener la funcionalidad en estos pacientes. Las frac-
turas patológicas pueden requerir inmovilización quirúrgica y necesitan rehabili-
tación. La osteonecrosis puede requerir reemplazo articular (especialmente en
caderas) para restaurar movilidad. Los objetivos del tratamiento en pacientes
con EG incluyen estabilización y posibilidad de revertir la progresión de la enfer-
medad esquelética.
826
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
827
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
HOLLAK CE, MAAS M y AERTS JM. “Clinically relevant therapeutic endpoints in type
I Gaucher disease”. J Inherit Metab Dis. 2001; 24 (supl. 2): 97-105.
Rosenthal DI, Scott JA, Barranger J et al. “Evaluation of Gaucher disease using
magnetic resonance imaging”. J Bone Joint Surg Am. 1986; 68: 802-808.
828
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
829
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico
830
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
La pérdida de función puede ser progresiva y debilitante, pero, los hallazgos clí-
nicos y de laboratorio inflamatorios habitualmente están ausentes. En MPS I, la
ocurrencia del Síndrome del Túnel Carpiano es a menudo asintomático, por ello
en todos los pacientes con diagnóstico de esta enfermedad debe ser evaluado
el nervio mediano a través de velocidades de conducción.
La miopatía, manifestada como intolerancia al ejercicio, también ha sido des-
cripta en MPS I S. La falla de crecimiento no es una característica prominente
del Síndrome Scheie, a diferencia de otras formas severas de MPS. Además del
Síndrome del Túnel Carpiano, otros hallazgos musculoesqueléticos incluyen
cifosis vertebral, genu valgo, dedos en gatillo y anomalías óseas (disotosis múl-
tiple) que pueden incluir displasia de cadera, cranial, vertebral y deformidades
metacarpianas. Las manifestaciones extraesqueléticas, tales como: enfermedad
cardiaca valvular (principalmente insuficiencia mitral y aórtica), diarrea y obs-
trucción de la vía aérea, también son comunes.
Las alteraciones radiológicas pueden involucrar casi todos los huesos, incluidos
huesos tubulares. En periodos tardíos en el curso de la enfermedad, pueden
aparecer signos o síntomas neurológicos debido a compresión de la médula cer-
vical por engrosamiento de la duramadre, siendo ésta una complicación severa.
La existencia de fenotipos leves de MPS I se debe probablemente a actividad
enzimática residual, que reduce la tasa de acumulación de GAG en los tejidos.
El diagnóstico de éstas formas es más dificultoso comparado con los fenotipos
severos, los cuáles son más uniformes en su presentación clínica.
Diagnóstico diferencial
Nosotros creemos que hay algunos casos de Síndrome Scheie que son corrien-
temente diagnosticados en forma errónea como enfermedad reumática; de
hecho varios casos de la literatura han recibido diagnósticos iniciales de esclero-
dermia, distrofia muscular, AIJ, Enfermedad de Legg-Perthes, osteogénesis
imperfecta, dolores de crecimiento, artrogrifosis, y dermato/polimiositis.
Sugerimos incluir la posibilidad diagnóstica de una MPS I frente a pacientes con-
siderados portadores de AIJ, quienes no cumplan con todas las características
clínicas de una artropatía inflamatoria, en aquellos que tengan una respuesta
insuficiente al tratamiento o que presenten características clínicas inusuales de
ver en AIJ; ejemplo: presencia de Síndrome del Túnel Carpiano, dedos en gatillo
o disostosis ósea.
Tratamiento
Hasta años recientes el tratamiento de éstas entidades fue principalmente sin-
tomático. El tratamiento de los signos y síntomas musculoesqueléticos consiste
de medidas de soporte, como ser: terapia física y cirugía ortopédica. Sin embar-
go, un diagnóstico correcto y a tiempo es muy importante debido a la naturale-
za progresiva de la enfermedad y a las posibilidades actuales del tratamiento
831
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
curativo. La TRE para MPS I está disponible en Europa desde junio de 2003 y
ha demostrado ser segura y efectiva.
La opción de transplante de médula ósea está básicamente dirigida a pacientes
portadores de Hurler menores de dos años de edad. En aquellos con formas
leves de MPS I, los resultados obtenidos no son favorables con esta modalidad
terapéutica.
Otras mucopolisacaridosis
Otras mucopolisacaridosis (ejemplo: Tipo II, III, IV, VI y VII) también pueden
incluir manifestaciones esqueléticas, principalmente disostosis múltiple.
Las anomalías esqueléticas de la disostosis múltiple, usualmente, indican una
anomalía de la degradación del complejo de carbohidratos o en el transporte
lisosomal; sin embargo, este patrón radiológico se encuentra en diferentes
enfermedades. Los mayores componentes de ese patrón se resumen en la
siguiente tabla:
832
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
Lecturas recomendadas
CHEN SJ, LI YW, WANG TR y HSU JCY. Bony changes in common mucopolysac-
charidoses. Acta Paed Sin. 1996; 37: 178-84.
GLAROS EN, TURNER CT, PARKINSON EJ et al. “Immune response to enzyme repla-
cement therapy: single epitope control of antigen distribution from circulation”.
Mol Genet Metab. 2002; 77:127-135.
HADDAD FS, JONES DH, VELLODI A et al. “Carpal tunnel syndrome in the mucopoly-
saccharidoses and mucolipidoses”. J Bone Joint Surg Br. 1997; 79: 576-579.
833
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
TANDON V, W ILLIAMSON JB, COWIE RA, W RAITH JE. “Spinal problems in mucopoly-
saccharidosis I (Hurler syndrome)”. J Bone Jont Surg Br. 1996; 78: 938-945.
VAN HEEST AE, HOUSE J, KRIVIT W, WALKER K. “Surgical treatment of carpal tun-
nel syndrome and trigger digits in children with mucopolysaccharide storage
disorders”. J Hand Surg (Am). 1998; 23: 36-40.
W EISS GG, RITT MJPF, BOS KE. “Rupture of a flexor pollicis longus tendon in
Scheie‟s syndrome”. Case report. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg.
1997; 31: 275-278.
834
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
Enfermedad de Fabry
Dr. Alejandro Fainboim y Dra. Silvia Mónica Meiorín
Presentación clínica
835
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
836
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
Diagnóstico
Se basa en una alta sospecha clínica, que toma en cuenta las manifestaciones
clínicas, la historia familiar y la actividad enzimática de la α-galactosidasa en
plasma o en leucocitos periféricos como método confirmatorio. Se debe realizar
el estudio molecular buscando la secuencia del gen defectuoso. La técnica de
recolección en papel de filtro y el dosaje enzimático por espectrometría de
masas en tandem, facilita el envío y posterior procesamiento de la misma.
Tratamiento
El tratamiento sintomático en la Enfermedad de Fabry debe privilegiar el
manejo del dolor. Este no responde a los analgésicos comunes, debiendo uti-
lizarse drogas anticonvulsivantes, como la carbamazepina o gabapentina. Es
importante evitar estímulos que puedan precipitar crisis álgicas (tales como:
stress, calor, exposición solar sostenida, ejercicio físico, variación de la tem-
peratura ambiental, etc.).
Terapia de Reemplazo Enzimático (TRE): los estudios clínicos demuestran la
remoción de gL3 en plasma, corazón, bazo y riñón de todos los pacientes en un
periodo de seis meses y la prevención de la formación de nuevos depósitos,
mejorando los síntomas y la calidad de vida de estos pacientes.
Entre las terapias en investigación inicial se encuentran la utilización de peque-
ñas moléculas y la terapia génica.
837
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
838
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
839
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
840
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
Lecturas recomendadas
841
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
Enfermedad de Pompe
Dr. Guillermo Isaías Drelichman
Variante infantil
La variante infantil presenta manifestaciones severas y fatales. Los síntomas
843
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Musculoesquelético:
- Progresiva debilidad muscular.
- Hipotonía profunda.
- Macroglosia.
- Retardo motor.
- Dificultad para sostener la cabeza.
Pulmonar:
- Progresiva debilidad respiratoria. Infecciones respiratorias frecuentes.
- Muerte durante el primer año por falla cardiorrespiratoria.
Gastrointestinal:
- Dificultad para deglutir, succionar y alimentarse.
- Hepatomegalia.
Cardiaco:
- Progresiva cardiomegalia.
- Falla cardiaca.
Variante tardía
Los síntomas pueden aparecer desde la infancia a la edad adulta, pero, más fre-
cuentemente en la adolescencia. De acuerdo con la edad de comienzo de la
signo-sintomatología y el nivel de actividad de la GAA, la variante tardía presen-
ta dos subvariantes:
- Juvenil: edad de comienzo de los síntomas en la adolescencia, actividad de
la GAA: 2-6%, sobrevida hasta la primera década de la vida.
- Tipo adulto: edad de comienzo de los síntomas después de la segunda déca-
da de la vida, actividad de la GAA: 7-23%, sobrevida más allá de la segunda
década de la vida.
844
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
En la variante tardía los síntomas suelen progresar muy lentamente. Algunos pacien-
tes tienen síntomas leves con incapacidad mínima y otros presentan tal grado de
incapacidad que requieren asistencia respiratoria y sólo se manejan en una silla de
ruedas. Los pacientes presentan afectación de músculo e hígado, pero sin cardiome-
galia, por lo que tiene un mejor pronóstico. Los niños presentan retraso psicomotor
(retraso en la adquisición de las habilidades que requieren la coordinación de la acti-
vidad muscular y mental), dificultades para caminar y para la deglución.
Posteriormente, al igual que los adultos, debilidad muscular proximal y progresiva con
afectación de los músculos respiratorios, que conduce irreversiblemente a una insu-
ficiencia respiratoria severa de evolución fatal en el curso de unos 20 años (Tabla Nº 2).
Musculoesquelético:
- Progresiva debilidad muscular proximal, especialmente en el tronco y extremidades inferiores.
- Incapacidad de levantarse del suelo sin ayuda.
- Incapacidad para subir escalones sin ayuda.
- Retardo motor.
- Lordosis/escoliosis.
- Fatiga después del ejercicio.
Pulmonar:
- Debilidad respiratoria progresiva.
- Infecciones respiratorias.
- Falla/insuficiencia respiratoria.
- Ortopnea.
- Apnea de sueño.
Otras:
- Somnolencia matutina.
- Dolor de cabeza matutino.
Herencia
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
1. Afectados (25%).
2. Portadores asintomático (50%).
3. No afectados (25%).
Epidemiología
Fisiopatología
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CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
Diagnóstico
Se puede confirmar el diagnóstico de Enfermedad de Pompe midiendo la actividad
de la enzima GAA en distintas muestras de tejidos: medición de la actividad de GAA
residual en tejido muscular, fibroblastos de piel y linfocitos de sangre periférica.
- Los fibroblastos de la piel y el tejido del músculo proveen los resultados más
confiables, indicando la actividad de GAA mínima en las variantes infantil y dife-
rente cantidad de actividad residual en los casos tardíos. Dado que la biopsia de
músculo es un procedimiento invasivo, es preferible realizar la biopsia de piel.
Finalmente, la técnica de linfocitos tiene el riesgo de la contaminación por gra-
nulocitos pudiendo dar falsos negativos.
- En los últimos tiempos se realiza la medición de la actividad de GAA en man-
chas de sangre deshidratadas (papel de filtro). El método es simple, económico,
y requiere solamente de pequeñas cantidades de sangre. Puede ser particular-
mente apropiado como testeo neonatal.
- El estudio molecular es importante como asesoramiento genético. Identifica
padres y niños portadores.
- Los estudios prenatales se pueden realizar midiendo la actividad enzimático en
células coriónicas o a partir de las 18 semanas en líquido amniótico (Tabla Nº 3).
847
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico diferencial
Tabla Nº 4.
- Pacientes con enfermedades de depósito del glucógeno (GSD) tipo III y la IV presentan debilidad
muscular e hipotonía.
- Pacientes con miocardiopatías y de ciertos síndromes mitocondriales pueden presentan cardio-
miopatía y cardiomegalia pacientes con enfermedades de depósito del glucógeno (GSD) tipo III y
la IV presentan debilidad muscular e hipotonía.
- Los pacientes con Enfermedad de Danon tienen cardiomiopatía hipertrofia, miopatía del muscu-
loesquelético y anatomopatológicamente la presencia de vacuolas en el citoplasma del musculo-
esquelético y cardiaco. Las vacuolas contiene glucógeno. Algunos pacientes presentan retraso
mental. Una deficiencia en una proteína lisosomal estructural (LAMP2) es responsable de la
Enfermedad de Danon.
- La Enfermedad de Werdnig-Hoffman presenta hipotonía, atrofia de músculo. Como la Enfermedad
de Pompe, tienen dificultad de alimentación y respirar, y tienen incrementado la susceptibilidad a
las infecciones respiratorias.
- La fibroelastosis endocárdica presenta hipertrofia cardiaca. Los síntomas comienzan como en la
Enfermedad de Pompe dentro de cuatro a 12 meses de la vida. Otros síntomas que se prestan al
diagnóstico diferencial son: disnea, irritabilidad, debilidad.
- Los pacientes con deficiencia de carnitina sistémica, desorden autonómico recesivo, presentan un
defecto en el transporte de carnitina en las membranas celulares. Clínicamente presentan cardio-
miopatía hipertrofia, hipoglucemias y fatiga muscular.
Tabla Nº 5.
- La GSD Tipo III puede presentar: hepatomegalia, retraso de crecimiento, hipoglucemias y cardio-
miopatía.
- La GSD Tipo VI, presentan una deficiencia en la fosforilasa. Cursan con hepatomegalia y retraso
de crecimiento.
- La GSD Tipo V presentan calambres musculares. La CK está aumentada en el descanso y
aumenta posteriormente al ejercicio.
- Distintas enfermedades con distrofias musculares (Becker-Duchenne) presentan algunos síntomas
similares a la Enfermedad de Pompe de comienzo tardío: distrofia muscular, defecto de músculo
proximal progresivo, escoliosis progresiva y deterioro pulmonar con infecciones pulmonares a repe-
tición. La muerte ocurre en la segunda o tercera década de la vida debido a falla respiratoria.
- Polimiositis puede afectar a los miembros proximales. Puede ocurrir como única manifestación o
en asociación con otras enfermedades autoinmunes.
- La Artritis Reumatoide puede presentar en forma similar con la Enfermedad de Pompe síntomas
tales como: fatiga y los síntomas de musculoesqueléticos.
848
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
Historia natural
Tratamiento
849
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
850
CAPÍTULO 18 | Enfermedades lisosomales
Lecturas recomendadas
AUSEMS MGEM, TEN BERG K, KROOS MA et al. “Glycogen storage disease Type
II: birth prevalence agrees with predicted genotype frequency”. Community
Genet. 1999; 2: 91-96.
CHEN Y-T. “Glycogen storage diseases and other inherited disorders of carbohy-
drate metabolism”, en BRAUNWALD E et al (eds.). Harrison‟s Principles of Internal
Medicine. 15º ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2001; 2281-2289.
HIRSCHHORN R y REUSER AJJ. “Glycogen storage disease type II: acid α-glucosi-
dase (acid maltase) deficiency”, en CHILDS B et al (eds.). The Metabolic and
Molecular Bases of Inherited Disease. 8º ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2000;
3389-3420.
MARTINIUK F, CHEN A, MACK A et al. “Carrier frequency for glycogen storage dise-
ase Type II in New York and estimates of affected individuals born with the dise-
ase [letter]”. Am J Med Genet. 1998; 79: 69-72.
SLONIM AE, BULONE L, RITZ S et al. “Identification of two subtypes of infantile acid
maltase deficiency”. J Pediatr. 2000; 137: 283-285.
VAN DEN HOUT HMP, HOP W, VAN DIGGELEN OP et al. “The natural course of infan-
tile Pompe‟s disease: 20 original cases compared with 133 cases from the lite-
rature”. Pediatrics. 2003; 112: 332-340.
851
Capítulo XIX
Apéndice
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección I
Parte I
Sección I
855
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
1. Artritis sistémicas.
2. Oligoartritis.
- Persistente.
- Extendida.
3. Poliartritis factor reumatoideo negativo.
4. Poliatritis factor reumatoideo positivo.
5. Artritis psoriática.
6. Artritis relacionada a entesitis.
7. Artritis indiferenciadas:
- No incluidas en estas categorías.
- Incluidas en más de una categoría.
856
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección I
1. Compromiso permanente: de
uno a cuatro articulaciones.
2. Artritis extendida: aumento a
Artritis relacionada más de cinco articulaciones. - Psoriasis familiar.
a entesitis Artritis + entesitis o artritis o entesi- - Artritis sistémica.
tis y al menos dos de los siguien-
tes criterios:
1. Sensibilidad en sacroilíacas.
2. Lumbalgia inflamatoria.
3. HLA-B27.
4. Antecedentes familiares de al
menos uno de los siguientes
cuadros:
- Uveítis anterior dolorosa, ojo
rojo o fotofobia.
Artritis psoriática - Niño mayor de seis años. - FR (+).
Artritis más psoriasis o en ausen- - Artritis sistémica.
cia de Psoriasis, artritis con al
menos dos de los criterios
siguientes:
1. Dactilitis.
2. Piqueteado ungueal u onicolisis.
3. Psoriasis familiar.
Lecturas recomendadas
FINK CW y ILAR. “Task force for classification criteria. A proposal for the develop-
ment of classification criteria for Idiopathic arthritides of childhood”. J Rheumatol.
1995; 22: 1566-9.
PETTY RE, SOUTHWOOD TR, BAUM J et al. “Revision of the proposed classification
criteria for Juvenile idiopathic arthritis: Durban 1977”. J Rheumatol. 1998; 25: 10.
857
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
a. Signos clínicos
1. Dolor nocturno lumbar o dorsal y/o rigidez 1
matinal lumbar o dorsal.
2. Oligoartritis asimétrica. 2
3. Dolor glúteo sin precisión o 1
- Dolor glúteo a la movilización.
4. Dedo u ortejo en “salchichón”. 2
5. Talalgia u otra entesopatía. 2
6. Iritis aguda. 2
7. Uretritis no gonocócica o cervicitis de < un 2
mes antes del inicio de la artritis.
8. Diarrea < de un mes antes de la artritis. 1
9. Presencia de psoriasis y/o balanitis y/o ente- 1
rocolopatía crónica.
b. Signos radiológicos
10. Sacrolileítis (estadío 2 bilateral o estadío 3 2
unilateral).
c. Terreno genético
11. Presencia de HLA-B27 y/o antecedente 3
familiar de espondiloatropatía y/o Síndrome
de Reiter y/o psoriasis y/o uveítis y/o entero- 2
colopatía crónica.
d. Sensibilidad al tratamiento
12. Mejoría 48 horas dolor con AINES. Recaída 2
después de 48 horas de suspensión.
Lectura recomendada
AMOR B, DOUGADOS M y MIJIYAWA. “Critéres diagnostiques des spondylarthropa-
thies”. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1990, 57: 85-89.
858
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección I
1. Dolor y rigidez lumbar de duración superior a tres meses que no cede con reposo.
2. Dolor y rigidez de la región toráxica.
3. Disminución de la movilidad lumbar.
4. Disminución de la expansión toráxica.
5. Antecedentes o signos de iritis.
6. Signos radiológicos de sacroileítis bilateral.
Lectura recomendada:
BERNSTEIN H y SINGSEN BH. “Juvenile ankylosing spondylitis: Are adult criteria
appropiate?”. Arthritis Rheum. 1979; 22: 593-594.
Criterios clínicos:
1. Limitación de la movilidad de columna.
2. Lumbalgia o dolor dorso-lumbar actual o pasado.
3. Expansión toráxica de 0-2cm.
Criterios radiológicos de artritis sacroilíacas con cuatro estadíos:
1. Imagen de sospecha.
2. Desmineralización: erosiones leves.
3. Artritis erosiva.
4. Anquilosis.
Lecturas recomendadas
BENNETT PH y W OOD PHN. Population studies of the Rheumatic Diseases.
Nueva York: Excarpta Médica, 1968.
BREWER EJ, BASS J, BAUM J et al. “Current proposet revision JRA criteria”.
Arthritis Rheum. 1977, 20 (supl.): 195-199.
859
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
FINK CW y ILAR. “Task force for classification criteria. A proposal for the develop-
ment of classification criteria for Idiopathic arthritides of childhood”. J Rheumatol.
1995; 22: 1566-9.
MOLL J y W RIGT V. “New York clinical criteria for ankylosing spondylitis”. Ann
Rheum Dis. 1973; 32: 354-63.
PETTY RE, SOUTHWOOD TR, BAUM J et al. “Revision of the proposed classification
criteria for Juvenile idiopathic arthritis: Durban 1977”. J Rheumatol. 1998; 25: 10.
860
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Sección II
Vasculitis
Dr. Luis Lira Weldt y Dra. María Soledad Toso Loyola
Lectura recomendada
JENNETTE et al. “Nomenclarure of systemic vasculitides: The proposal of an inter-
national consensus conference”. Arthitis Rheum. 1994; 37(2): 187-92.
861
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección II
Diagnóstico
Lectura recomendada
HUNDER GG, BLACH DA, MICHEL BA et al. “The American College of
Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis”. Arthritis
Rheum. 1990; 33: 1122-8.
Lectura recomendada
AREND WP, MICHEL BA, BLOCH DA et al. “The American College of Rheumatology
1990 criteria for the classification of Takayasu Arteritis”. Arthritis Rheum. 1990;
33: 1129-1134.
862
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lectura recomendada
LEAVITT RY, FAUCI AS, BLOCH DA et al. “The American College of Rheumatology
1990 criteria for the classification of Wegener‟s granulomathosis”. Arthritis
Rheum. 1990; 33: 1101-7.
Para la clasificación deben estar presentes al menos tres de los diez criterios.
Lectura recomendada
LIGHTFOOT RW JR, MICHEL BA, BLOCH DA et al. “The American College of
Rheumathology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa”.
Arthritis Rheum. 1990; 33: 1088-93.
863
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección II
Lectura recomendada
MILLS JA, MICHEL BA, BLOCH DA et al. “The American college of Rheumatology
1990 criteria for the classification of Henoch-Schônlein purpura”. Arthritis
Rheum. 1990; 33: 1114-21.
Lectura recomendada
CALABRESE LH, MICHEL BA, BLOCH DA et al. “The American college of
Rheumatology 1990 criteria for the classification of hypersensivity vasculitis”.
Arthritis Rheum. 1990; 33: 1108-13 v.
Lectura recomendada
MASI AT, HUNDER GG, LIE JT et al. “The American college of Rheumatology 1990
criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosi-
sand angiitis)”. Arthritis Rheum. 1990; 33: 1094-100.
864
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Diagnóstico
Lectura recomendada
Japan Kawasaki. Diseare Research Committe: Diagnostic guideliness of
Kawasaki disease. 4º revised editing. Japan Red. Cross. Medical Center, Tokio,
Japan, Sep. 1984.
Lecturas recomendadas
Centers for Disease control: Multiple outbreaks of Kawasaki sindrome-United
States. MMWR 34: 33, 1985.
MILLS JA et al. “The American College of Rheumatology, 1990 Criteria for the
Classification of Henoch-Schönlein Purpura”. Arthritis Rheum. 1990; vol. 33, 8,
1114-1121.
TAM EM, COHEN AS, FRIES JF et al. “The 1982 revised criteria for the classifica-
tion of Systemic Lupus Erithematous”. Arthritis Rheum. 1982; 25: 1271.
865
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección III
Sección III
Criterios Mayores
Criterios Menores
867
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lectura recomendada
DAJANI AS, AYUOB E, BIETMANFE et al. “Guideliness for the diagnostic of
Rheumatic Fever”. Jones Criteria. Update 1992. Circulation. 1993; 87: 302-307.
868
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Sección IV
Diagnóstico
869
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección IV
Dermatomiositis:
Definida: tres o cuatro criterios.
Probable: dos criterios.
Posible: un criterio.
Lectura recomendada
BOHAN A, PETER J, BOWMAN R y PEARSON C. “Computer Assisted Analysis of 153
patients with Polymiositis and Dermatomyositis”. Medicine. 1977; 56, 4, 255:286.
Criterio diagnóstico
Cuatro o más criterios de aparición simultánea o secuencial durante cualquier
período de tiempo.
870
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lectura recomendada
TAN EM, COHEN AS, FRIES JF et al. “The 1982 Revised criteria for the classifica-
tion of Sytemic Lupus Erythematosus”. Arttries Rheum. 1982; 25: 1271.
Criterios clínicos
1. Trombosis vascular:
- Arterial.
- Venosa.
- Pequeños vasos.
2. Complicaciones obstétricas: pérdida fetal de diez semanas o más sin anorma-
lidades fetales aparentes. Parto prematuro debido a preeclampsia o a insufi-
ciencia placentaria antes de 34 semanas de gestación. Tres a más abortos
espontáneos inexplicables (menos de diez semanas).
Las manifestaciones del SAF pueden ser sin condición primaria o secundaria
a enfermedad del tejido conectivo (ejemplo: lupus).
Criterios de laboratorio
- Anti coagulante lúpico: AL.
- Anti cardiolipina: aCL.
- Anti-β2 glucoproteina I.
Lectura recomendada
MIYAKIS S, ATSUMI D, BRANCH D W et al. ”International Consensus Statement on
An Update of the Classification Criteria for Definite Antiphospholipid Syndrome
(APS)”. J Thromp Haemost. 2006; 4: 295-306.
871
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección IV
Lectura recomendada
BERDEN, JO HM. Lupus nephritis Kidney Int. 1997; 52, 538-558.
Lectura recomendada
AUSTIN III HA, MUENZ LR, JOYCE KM et al. Diffuse proliferative Lupus nephritis:
indentification of especific pathologic features affecting renal outcome. Kidney
Int: 1984; 25: 689-95.
872
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lectura recomendada
ALARCÓN-SEGOVIA D y CORDIEL MH. “Comparison between 3 diagnostic criteria for
mixed connective tisue disease. Study of 593 patients”. J Rheumatol. 1998
Mar.;16(3); 328-34.
Criterios Mayores:
1. Miositis severa.
2. Compromiso pulmonar asociado a uno o varios de los elementos siguientes:
DLCO menor 70% de lo normal, hipertensión arterial pulmonar o lesión vas-
cular proliferativa en la biopsia pulmonar.
3. Síndrome de Raynaud o disminución movilidad esofágica.
4. Dedos en palillo de tambor o esclerodactilia.
5. Anti-ENA mayor a 1/10.000 con anti RNP (+) y anti SM (-).
Criterios Menores:
1. Alopecía.
3
2. Leucopenia (glóbulos blancos menor de 4000/mm ).
3. Anemia (Hb menor de 10gr/dl).
4. Compromiso pleural.
5. Pericarditis.
6. Artritis.
7. Neuropatía del trigémino (V Par).
8. Eritema malar.
3
9. Trombopenia (menor a 100.000/mm ).
10. Miositis moderada.
11. Antecedente de inflamación de extremidades.
Lectura recomendada
KASUKAWUA R, TOJO T, MIYAWAKI S et al. “Preliminary diagnostic criteria for classi-
fication of mixed connective tissue disease”, en KASUKAWA R y SHARP GC. Mixed
connective Tissue Disease and Antinuclear Antibodies. Amsterdam, Excerpta
Medica. 1987; 41-47.
873
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección IV
1. Síntomas oculares: ojo seco por más de tres meses, uso de lágrimas artificiales.
2. Síntomas orales: boca seca, aumento de volumen parotídeo, necesidad de
agua para tragar alimentos secos.
3. Signos oculares: prueba de Schirmer menor de 5mm y prueba de Rosa de
Bengala Positiva.
4. Hallazgos histopatológicos: biopsia de glándula salival menor: foco de células
2
mononucleares por 4mm de tejido glandular.
5. Compromiso objetivo de glándulas salivales (cintigrafía parotídea o sialogra-
fía sialometría sin estimulación).
6. Autoanticuerpos: presencia de anti Ro (SSA) o anti La (SSB) o AAN o FR.
Lectura recomendada
VITALI C, BOMBARDIEN S, MOUTSOPOULOS HM et al. “Assessment of the European
classification criteria for Sjogren‟s syndrome in a series of clinically defined
cases: results of a prospective multicentre study. The European Study Group on
Diagnostic Criteria for Sjogren‟s Syndrome”. Ann Rheum Dis. 1996; 55: 116-121.
Criterios Mayores:
- Esclerodermia proximal: induración cutánea simétrica proximal a articulaciones
MCF, MTF. Los cambios pueden afectar cara, tronco y cuello, tórax y abdomen.
Criterios Menores:
- Esclerodactilia.
- Pérdida de sustancia al nivel pulpejos, cicatriz digital.
- Fibrosis pulmonar bibasal.
Lecturas recomendadas
“Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma)”.
Arthritis Rheum 1980; 23:581-90.
874
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
AUSTIN III HA, MUENZ LR, JOYCE KM et al. “Diffuse proliferative Lupus nephritis:
indentification of especific pathologic features affecting renal outcome”. Kidney
Int. 1984; 25: 689-95.
HUNDER GG, BLACH DA, MICHEL BA, et al. “The American College of
Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis”. Arthritis
Rheum. 1990; 33: 1122-8.
LEAVITT RY, FAUCI AS, BLOCH DA, et al. “The American College of Rheumatology
1990 criteria for the classification of Wegener´s granulomathosis”. Arthritis
Rheum. 1990; 33: 1101-7.
MASI AT, HUNDER GG, LIE JT et al. “The American college of Rheumatology 1990
criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosi-
sand angiitis)”. Arthritis Rheum. 1990; 33: 1094-100.
MILLS JA, MICHEL BA, BLOCH DA et al. “The American college of Rheumatology
1990 criteria for the classification of Henoch-Schönlein purpura”. Arthritis
Rheum. 1990; 33: 1114-21.
875
CAPÍTULO 19 | PARTE I | Sección V
Sección V
Lectura recomendada
BEIGHTON PH, SOLOMON L y SOSKOLNE CL. “Articular mobility in an African popu-
lation”. Ann Rheum Dis. 1973; 32: 413-18.
CRITERIOS DE BRIGHTON
Criterios Mayores:
1. Un Score de Beighton de cuatro o mayor de cuatro, sobre un máximo de
nueve (tanto en la actualidad o en el pasado).
2. Artralgias de más de tres meses de duración en cuatro o más articulaciones.
Criterios Menores:
1. Puntuación de Beighton de uno, dos o tres de nueve posibles.
2. Artralgias de uno a tres articulaciones (durante más de tres meses) o dolor de
espalda (de tres meses o más) o espondilolisis, o espondilolisis/listesis.
3. Dislocación/subluxación en más de una articulación o en una articulación en
más de una ocasión.
877
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lectura recomendada
GRAHAME R. “Brighton Diagnosis Criteria for the Benign Joint Hypermobility
Syndrome”. Br J Rheumatol. 2000; 27: 1777-79.
Lectura recomendada
WOLFE F, SMYTHE HA, YUNUS MB et al. “The American College of Rheumathology
1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the multicenter crite-
ria committee”. Arthritis Rheum. 1990; 33: 160-72.
878
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Parte II
Sección VI
879
CAPÍTULO 19 | PARTE II | Sección VI
- PEDS QL™ MEASUREMENT MODEL FOR THE PEDIATRIC QUALITY OF LIFE INVENTORY™
Es una medición de calidad de vida relacionada a la enfermedad, cuya escala
genérica con 23 ítems ha sido diseñada para medir las dimensiones de salud
delineadas por la OMS. Está compuesta por cuatro escalas multidimensionales:
funcionamiento físico, emocional, social y escolar, un resumen total de los 23
ítems, además de un resumen de la salud física y otro psicosocial. Dentro de los
módulos para condiciones específicas que tiene el Peds QL™ está el diseñado
para medir calidad de vida específico para reumatología pediátrica. (Derechos
reservados, James W. Varni Ph D Web: Foundation 5.)
880
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
881
CAPÍTULO 19 | PARTE II | Sección VI
niños con AIJ, aunque varios aspectos permanecen no resueltos como su capa-
cidad discriminatoria frente a ensayos de controles versus placebo.
882
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Recientemente han sido publicados los criterios de Remisión Clínica para algu-
nas formas de AIJ [oligoarticular persistente y extendida, poliarticular FR (+) y FR
(-) y forma sistémica]. Se realizó a través de cuestionario de formación de con-
senso como una forma de obtener una aproximación de los criterios utilizados por
883
CAPÍTULO 19 | PARTE II | Sección VI
884
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Los puntajes más altos indican mejor salud, y las respuestas en conjunto repre-
sentan un continium.
Los puntajes para cada concepto de salud son transformados de acuerdo con
una fórmula definida por los autores, quedando los resultados expresados en
una escala que va de 0 a 100, en el que el puntaje más alto indica mejor funcio-
namiento y bienestar. El puntaje para cada concepto de salud, dentro de una
escala, sólo puede ser evaluado si la mitad o más de los ítems se han respon-
dido, o la mitad más uno en el caso de escalas con un número impar de ítems.
Por medio de dos pasos subsecuentes se obtienen dos puntajes finales agrupa-
dos como puntaje físico y puntaje psicosocial.
Los puntajes de CHQ se calculan usando algoritmos y un código de programa-
ción creado específicamente para este cuestionario por sus autores.
También ha sido adaptado a las variantes idiomáticas de 32 países incluido cua-
tro países latinoamericanos: Argentina, Brasil, México y Chile.
885
CAPÍTULO 19 | PARTE II | Sección VI
886
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
887
CAPÍTULO 19 | PARTE II | Sección VI
Lecturas recomendadas
BRUNNER HI, LOVELL DJ, FINCK BK y GIANNINI EH. “Preliminary definitions of dise-
ase flare in juvenile rheumatoid arthritis”. J Rheumatol. 2002; 29: 1058-64.
GIANNINI EH, STILLMAN CM y BREWER EJ. “Measuring grip strength in children with
the Martin Vigirimeter and adapted sphygmomanometer cuff”. Occup Ther J
Res. 1984; 4: 234-36.
KING KK, KORNREICH HK, BERNSTEIN Bh et al. “The clinical spectrum of systemic
lupus erythematosus in childhood”. Arthritis Rheum. 1977; 20: 287-94.
888
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
LANDGRAF JM, ABETZ L y WARE JE. The CHQ User‟s Manual. 1º ed. Boston-
Massachusetts: The Health Institute, New England Medical Center, 1996.
889
CAPÍTULO 19 | PARTE II | Sección VI
890
Capítulo XX
Casos clínicos de interés
CAPÍTULO 20 | Casos clínicos de interés
Introducción
Dra. Graciela Espada
Este capítulo ha enriquecido, sin duda, la obra en general, ya que el mismo logra
la participación de numerosos autores: reumatólogos pediatras y reumatólogos
de adultos que tiene a su cargo el cuidado y atención de niños con
Enfermedades Reumáticas (ER) y a su vez representan una gran cantidad de
países del continente americano.
Los objetivos planteados a los autores han sido la presentación de casos clíni-
cos que debían reunir las siguientes condiciones:
1. Casos clínicos basados en la presentación inusual de ER comunes.
2. Casos clínicos basados en la presentación de enfermedades inusuales que
simulan ER (ejemplo: enfermedades metabólicas, infecciosas, genéticas, etc.).
3. Presentación de viñetas radiológicas.
893
CAPÍTULO 20 | Sección I
Caso
895
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
896
CAPÍTULO 20 | Sección I
897
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
898
CAPÍTULO 20 | Sección I
899
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
900
CAPÍTULO 20 | Sección I
901
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
902
CAPÍTULO 20 | Sección I
903
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
904
CAPÍTULO 20 | Sección I
Caso
Discusión
Características de NOMID/CINCA:
- Nomenclatura: NOMID (Neonatal Onset Multysistem Inflammatory Disease);
905
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
906
CAPÍTULO 20 | Sección I
Caso
Paciente de nueve años de edad, mestiza, que hace tres años presentó signos
inflamatorios en tobillo izquierdo; posteriormente, aparecen lesiones mucocutá-
neas ulceradas, dolorosas y sangrantes en la mucosa oral, base de la lengua,
encías, en los muslos, manos, antebrazos y codos. A ello se asocian: fiebre,
astenia, anorexia, pérdida de peso y artralgias.
Hace dos años presenta grandes úlceras confluentes, profundas, intensamente
dolorosas en región perianal; ardor y prurito ocular frecuente.
Los reactantes de la fase aguda fueron elevados en la fase de actividad. Las inves-
tigaciones inmunológicas: ANA, ANCA, ICC, C3, C4, células LE y factor reumatoi-
deo fueron negativos. Se realiza estudio radiológico contrastado del tracto digesti-
vo; estudio ocular con lámpara de hendidura y estudio anatomopatológico por
inmunofluorescencia de las lesiones de piel y mucosas, siendo todos normales.
Evoluciona favorablemente con la prednisona, pero, recae al reducir la dosis. Se
asocia colchicina, no se logra remisión de los síntomas y continúan aparecien-
do nuevas lesiones ulceradas en la mucosa oral (Figs. Nº 1 y 2). Se inicia tra-
tamiento con azatioprina con mejoría clínica importante. Se logra reducir
esteroides a dosis bajas en días alternos. Actualmente, asintomática.
Prueba diagnóstica clave: lesiones ulceradas de piel y mucosas con evidencia
de patergia (Fig. Nº 3).
Dx presuntivo: Enfermedad de Behçet.
Discusión
Diagnóstico diferencial:
- Aftosis recidivante.
- Pénfigo.
- Sarcoma de Kaposi.
- Infección herpética.
- Enfermedad de Crohn.
- Enfermedad celíaca (dermatitis herpetiforme).
907
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
908
CAPÍTULO 20 | Sección I
909
CAPÍTULO 20 | Sección I
Caso
911
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Discusión
912
CAPÍTULO 20 | Sección I
Caso
Niña de origen italiano tiene fiebres bimensuales autolimitada por días (39-
40oC), con linfadenomegalia cervical, desde los dos meses de edad. A los 16
meses de edad es hospitalizada por náusea, vómitos y letargia, fiebre por diez
días que no responde a antibióticos. Recibe antibióticos permanentemente y
responde a veces a esteroides. Recibe vacunación completa y no tiene antece-
dentes familiares. Estudiada exhaustivamente, arrojando títulos positivos para
herpes virus 1, y observándose una hiperplasia neutrofílica en médula, ganglio
hiperplásico.
A los cuatro años evaluada por semanas de fatiga, fiebre, eritema asalmonado,
artritis en tobillo izquierdo y carpo derecho; presentando AAN positivo, CH50,
C3 y PCR elevados, biopsia de piel compatible con vasculitis leucocitoclástica.
La fiebre desaparece por seis meses.
Test diagnóstico: 695R heterocigótica para FMF.
Diagnóstico: Fiebre Mediterránea Familiar (FMF).
Curso: se cambia tratamiento a colchicina 0.5mg diarios y después de dos años
aún permanece asintomático y sin recurrencia.
Discusión
913
CAPÍTULO 20 | Sección I
Caso
Caso reportado: niño producto del quinto embarazo, nacido por cesárea, peso
4kg, quien a los 44 días de vida presenta lesiones eritematosas, lisas, anulares,
concéntricas en cuero cabelludo, frente y mejillas simulando tinea facie, eritema
multiforme o anular (Figs. Nº 1 y 2).
Histopatología de piel: reveló capa cornea ortoqueratòtica compacta, epidermis
con vacuolización de la basal e infiltrado leucocitario perivascular y perianexial
moderado compatible con lupus eritematoso agudo. Evaluación cardiovascular
normal. Anticuerpos SSA/Ro y SSB/La positivos. Anti dsDNA negativos. La
madre de 38 años, cursó con poliartritis en su cuarta gesta coincidiendo la
misma con aumento de volumen parotídeo, xerostomia progresiva y xeroftalmia
moderada, sin diagnóstico preciso. La poliartritis remite espontáneamente al
finalizar embarazo, persistiendo la parotiditis y xerostomìa que se exacerba a
partir del sexto mes, de su quinta gesta.
Clínicamente presentó: hipertensión arterial estadío I, parotiditis indolora bilate-
ral (Fig. Nº 3), xerostomía, y xeroftalmia corroborada por Oftalmología.
Laboratorio: anemia y leucopenia moderadas, anticuerpos SSA/Ro y SSB/La
positivos, anti dsDNA negativos. Biopsia de glándulas salivares accesorias:
grado II (Chisholm & Mason).
Discusión
Ilustramos un caso de Lupus Neonatal (LN) cuya madre cursó con manifestacio-
nes de Síndrome de Sjogren que pasaron inadvertidas durante sus dos últimos
embarazos. Las enfermedades autoinmunes poseen alta prevalencia en muje-
res durante su edad fértil. Durante el embarazo numerosas manifestaciones
915
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
916
CAPÍTULO 20 | Sección I
917
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
BOH EE. Neonatal lupus erythematosus. Clin. Dermatol. 2004; 22(2): 125-8.
LEE LA. “Neonatal Lupus: Clinical features and Management”. Pediatric Drugs.
2004; 6(2): 71-8.
NEIMAN AR, LEE LA, W ESTON WL y BUYON JP. “Cutaneous manifestation of neo-
natal lupus without heart block: characteristics of mother and children enrolled in
a national registry”. J Pediatr. 2000; 137(5): 674-80.
918
CAPÍTULO 20 | Sección I
Comentario
919
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fig. Nº 1. Gammagrafía ósea: aumento en la captación del radiotrazador en rama izquierda del maxi-
lar inferior, primera costilla derecha, sacro, acetábulo y cabeza femoral izquierdos.
Fig. Nº 2. RM cadera (sec STIR): hiperintensidad medular en región metadiafisiaria del fémur izquier-
do, trocanter mayor y acetábulo izquierdo por edema, sin expansión ni destrucción ósea.
920
CAPÍTULO 20 | Sección I
Fig. Nº 3. TC de cuello: erosión ósea del cuerpo de la mandíbula en la cara anterior izquierda.
Lecturas recomendadas
921
CAPÍTULO 20 | Sección I
Quiste Dermoide
Dra. Dolores Teresa Cantera Oceguera, Dra. Melba Méndez, Dr. Víctor
Manuel Hernández González, Dra. Cecilia Coto Hermosilla y Dra. Gloria
Varela Puente †
Caso
Discusión
923
CAPÍTULO 20 | Sección I
Caso
Niño de cuatro años de edad, previamente sano, quién seis meses antes de la
consulta arroja historia de artritis de rodillas, anemia y hematuria microscópica,
por lo cual, fue tratado por el médico general con AINES y esteroides sin ser
aclarada su etiología. Llega a la Unidad de Emergencia con historia de una
semana de palidez progresiva, disnea, edema de miembros inferiores, artralgias
y fiebre. Al examen físico se describe un preescolar, varón, con peso de 14.9kg,
talla 102cm, FC 160/min, FR: 52/min, Temperatura: 38.2°C, edema Grado I de
miembros inferiores. Artritis de muñecas, ambas rodillas, tobillo izquierdo y tam-
bién se observa livedo reticularis. Ingresa a Unidad de Cuidado Intensivos (UCI)
por insuficiencia renal aguda, soporte ventilatorio y hemodinámico.
DX: Sospecha de enfermedad autoinmune sistémica.
Inicia estudios y se obtienen exámenes de laboratorio con los siguientes resultados:
3 3 3
HB: 8.0gr/dl, leucocitos 12.300/mm , linfocitos 900/mm , plaquetas 90.000/mm
(más de dos ocasiones), Coombs directa positiva +++. VDRL + 1:8, examen
general de orina: proteínas 3+++ Hematíes >100/campo, presencia de cilindros
hemáticos. Creatinina sérica: 1.58mg, Proteinuria en rango nefrótico. AAN +
1:160, anti DNA IFI 1:40, C3 40mg/dl, C4 9.1mgs/dl, ANCA C y P negativos.
Anticuerpos antimembrana basal glomerular: negativos.
Anticardiolipinas GPL 69 y MPL 164 (títulos moderado a altos).
Anticoagulante lúpico positivo: L1>180, L2> 180.
Crioglobulinas negativas, estudio serológico a múltiples virus negativos.
Policultivos negativos. Prueba de Tuberculina no reactiva.
Rx de tórax: infiltrado micronodular bilateral.
Se inicia tratamiento como portador de LES y probable SAF, recibe pulsos de
Metilprednisolona 30mg/kg/día por tres días, anticoagulación y plasmaféresis
con mejoría parcial.
925
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Discusión
El caso nos presenta un varón de cuatro años de edad que desarrolló signos clí-
nicos de LES y una microangiopatía trombótica asociada a AC antifosfolípidos.
Es importante mencionar que el LES pediátrico representa entre un 15% a 17%
de todos los casos de lupus y es muy raro encontrarlo antes de los cinco años
de edad. Por tanto, en todo niño que se presente con artritis y signos de enfer-
medad sistémica debemos, además, pensar en ésta posibilidad diagnóstica y
recordar que el SAF ha sido descripto en diferentes edades, asociado a diver-
sas enfermedades autoinmunes.
Lecturas recomendadas
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CAPÍTULO 20 | Sección I
Sarcoidosis
Dra. Dorothee Stichweh Heimrich
Caso
Paciente de dos años, afroamericana con fiebre alta diaria, en picos, desde los
18 meses de edad acompañada de nódulos subcutáneos no eritematosos, en
extremidades inferiores. Antecedentes personales: quiste branquial infectado
por Actinomices spp a los diez meses de edad.
Posteriormente, la fiebre mejoró, pero, los nódulos se fueron extendiendo.
Examen físico reveló: peso y talla (P75), hepatoesplenomegalia y nódulos sub-
cutáneos dolorosos, eritematosos en extremidades inferiores, superiores y cara.
Laboratorios: Hb:7.3g/dl, VSG de 107mm/hr, PCR (-), TGO 46 IU/L, TGP 37
IU/L. FR y ANA (-), Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA): 169.
Rx tórax: normal. PPD (-). Prueba de NBT: (-). La biopsia de un nódulo subcutá-
neo reveló “paniculitis lobular supurativa sin granulomas”. Posteriormente, la
paciente desarrolló supuración purulenta del quiste preexistente con biopsia
inespecífica y cultivos negativos, tenosinovitis indolora en la muñeca derecha y
uveítis. Se confirmó el diagnóstico de sarcoidosis al observarse “granulomas no
caseificantes en la biopsia del tendón de la muñeca”.
Discusión
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Lecturas recomendadas
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CAPÍTULO 20 | Sección I
Sarcoidosis
Dra. María Margarita Duarte
Caso
Se trata de una paciente de sexo femenino de cinco años de edad, que consul-
ta por poliartritis desde los dos años de edad.
La madre tuvo un embarazo sin complicaciones, con un adecuado control pre-
natal. El parto fue normal y la niña dada de alta a las 48 horas. A los nueve
meses de edad la madre observa lesiones cutáneas nodulares, de 1 a 1,5cm de
diámetro, de color rojo violáceo, en la espalda y en los brazos de la niña. No
asoció ningún síntoma sistémico y, el desarrollo pondoestatural fue normal. Se
realizó una biopsia cutánea que mostró granulomas con células gigantes, sin
necrosis, compatibles con sarcoidosis.
Fue tratada con corticoides por pocos meses (la madre no recuerda la dosis),
con desaparición total de las lesiones de piel.
A los dos años de edad, la madre refiere que la niña no quería levantarse a la
mañana, lloraba al ser vestida y rechazaba la leche hasta dos o tres horas des-
pués de despertarse. Pocos días después se percató de que ambas manos
estaban hinchadas, principalmente las pequeñas articulaciones de los dedos.
Los estudios complementarios mostraron anemia, VSG acelerada, PCR muy
aumentada, FR negativo, AAN negativo y sedimento de orina normal. Recibió
corticoides y AINES con mejoría parcial del cuadro.
Al examen físico en el momento de la primera consulta, la niña presentaba artritis
franca de ambos carpos con gran limitación de la flexoextensión, artritis en codos
con déficit de extensión de 25º aproximadamente en ambos, artritis en ambas
rodillas y pies planos con eversión y deformidad en valgo de ambos tobillos.
El examen por órganos y sistemas fue normal. No había ninguna lesión cutánea.
Laboratorio: anemia, VSG acelerada y PCR+++. FR (-), ANA (-). Calcemia y cal-
ciuria normales. PPD de 0mm.
Examen oftalmológico normal. Rx tórax normal. TAC toracoabdominal normal.
Rx manos: pinzamiento marcado, osteopenia importante (ver Rx Fig. Nº 1).
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Discusión
Fig. Nº 1. Radiografía de ambos carpos y manos: se observa, tumefacción de partes blandas, oste-
openia y pinzamiento articular.
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CAPÍTULO 20 | Sección I
Caso
Discusión
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fig. Nº 1. Vellosidad avascular, sobre área de necrosis focal, con ausencia de células sinoviales. Se
observan infiltrados focales de linfocitos, estroma de colágeno, numerosos fibroblastos e
histiocitos (x 80).
Fig. Nº 2. Área de necrosis focal (estrella) rodeada de histiocitos y células gigantes (x 200).
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CAPÍTULO 20 | Sección I
Fig. Nº 3. Vellosidad sin capa de células sinoviales y áreas focales de colágeno (x 400).
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CAPÍTULO 20 | Sección I
Síndrome de Winchester
Dra. Irama Maldonado Bastidas, Dr. Jesús Rondón, Dr. Ismery Cabello
y Dra. Dania Guerra
Caso
Discusión
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 20 | Sección I
Lecturas recomendadas
HOLLISTER DW, RIMOIN DL, LACHMAN RS et al. “The Winchester syndrome: clini-
cal, radiographic and pathologic studies”. Birth Defects. 1974; 10: 10.
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CAPÍTULO 20 | Sección II
Casos
Discusión
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 20 | Sección II
Fig. Nº 2. Lesiones de calcinosis en glúteo, seculares con salida material blanco pastoso.
Fig. Nº 3. Cristales de hidrociapatito.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fig. Nº 4. Material aspirado de aspecto lechoso (demostró niveles elevados de calcio y fosfato).
Fig. Nº 5. Calciosis universalis.
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CAPÍTULO 20 | Sección II
Lecturas recomendadas
ANSELL BM. “Juvenile dermatomyositis”. Rev Int Rheum. 1989; 19: 75-80.
ANSELL BM. “Juvenile dermatomyositis”. Clin Rheum Dis. 1991; 17(4); 931-942,
BROWN AL, MURRAY JG, ROBINSON SP y ROONEY MM. “Case report: Milk of calci-
um complicating juvenile dermatomyositis. Imaging features”. Clin Radiol. 1996;
51(2): 147-149.
FISLER RE, LIANG MG, FUHLBRIDGE RC, YALCINDAG A y SUNDEL RP. “Aggressive
management of juvenile dermatomyosistis results in improved outcome and
decreased incidence of calcinosis”. J AM Acad Dermatol. 2002; 47(4): 505-11.
HESLA RB, KARSLON LK y MCCAULEY RGK. “Milk of calcium fluid collection in der-
matomysitis: Ultrasound findings”. Pediatric Radiology. 1990; 20: 344-346.
PACHMAN LM. “Inflammatory myopathy in children”. Rheum Dis Clin North Am.
1994; 20: 919-942.
943
CAPÍTULO 20 | Sección II
Caso
Niña de ocho años de edad que hace dos años presenta debilidad muscular, difi-
cultad para la marcha y lesiones dérmicas en cara, manos y rodillas. Tres meses
después se agregan palpitaciones y disnea. Al examen físico destaca debilidad
muscular a predominio proximal y lesiones dérmicas típicas en cara (rash helio-
tropo) y manos (manchas de Gotron) y taquicardia. El laboratorio reveló enzimas
musculares elevadas, VSG y PCR elevadas; FAN (Hep-2) 1:160 patrón homo-
geneo, anticuerpos anticardiolipina y LAC negativos. Una Rx de tórax reveló car-
diomegalia (Fig. Nº1) y, por ecocardiograma, presentó una cardiomiopatía dila-
tada, con compromiso severo de la función sistólica (FE de 27%).
Al mes, un ecocardiograma de control mostró un trombo intracavitario peque-
ño (Figs. Nº 2 y 3). Tanto el compromiso muscular como el cardiaco respon-
dieron muy bien al tratamiento con esteroides 1mg/K/d, dosis decrecientes,
hidroxicloroquina, furosemida, digoxina, captopril, AAS y coumadín. Meses
después calcificaciones subcutáneas aparecieron en antebrazo izquierdo y en
glúteos, sin mayor compromiso de su estado funcional. El control ecocardio-
gráfico a los seis meses de tratamiento no evidenció trombos. Se suspendió
anticoagulantes y se dejó sólo AAS.
El último ecocardiograma de control mostró cavidades de diámetros norma-
les, suspendiéndose digoxina, captopril y furosemida progresivamente. Con
enzimas musculares actualmente normales, recibe al momento sólo hidroxi-
cloroquina y AAS.
Destaca la infrecuente asociación de DMJ con cardiomiopatía dilatada y trombo
intracavitario. El diagnóstico y tratamiento temprano permitieron su total
recuperación.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 20 | Sección II
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CAPÍTULO 20 | Sección II
Caso
Discusión
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 20 | Sección II
Lumbalgia en un adolescente
Caso
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Discusión
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CAPÍTULO 20 | Sección II
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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CAPÍTULO 20 | Sección II
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CAPÍTULO 20 | Sección II
Caso
Preescolar de sexo masculino de cuatro años y seis meses, eutrófico. Sin ante-
cedentes mórbidos de importancia. Comenzó con dolor abdominal de tipo cóli-
co con vómitos ocasionales, afebril sin diarrea. Atendido por su médico se rea-
lizó diagnóstico de gastroenteritis viral indicándose terapia sintomática. Al cuar-
to día concurrió a Servicio de Urgencia por acentuación de las molestias. Al exa-
men físico se constataron signos peritoneales. Hemograma y VSG normal, PCR
normal ecografía abdominal con líquido libre en peritoneo.
Diagnóstico: Peritonitis apendicular. Laparotomía.
Protocolo operatorio: abundante líquido libre peritoneal seroso, asas normales,
apéndice levemente congestionado en extremo distal sin signos de perforación.
Evolución posquirúrgica satisfactoria, alta médica a las 48 horas. Al séptimo día
de evolución (3° postoperatorio), presentó púrpura palpable y petequias en
muslos, glúteos y pies. Leve compromiso cutáneo en antebrazos y escroto.
Dolor de ambas piernas, sinovitis de rodillas y dolor abdominal difuso.
Hemograma con plaquetas normales, PCR normal, Ig A 145mg/dl, sedimento de
orina con microhematuria 8-10g rojos por campo y antiestreptolisinas muy ele-
vadas: 1040 U (rango 0-100) Dx. Púrpura de Schönlein-Henoch.
Informe de biopsia de apéndice: infiltración celular con signos de inflamación
aguda. Adherencia de PMN al nivel de la pared de vasos (Fig. Nº 1 y 2).
Evolucionó en forma satisfactoria con corticoterapia y gastroprotección.
Conclusión
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Caso
Fig. Nº 1.
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CAPÍTULO 20 | Sección III
Fig. Nº 2.
Fig. Nº 3.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Espondilodiscitis
Dr. Alejandro Mario Cuneo Etcheverry, Dr. Miguel Karsaclian, Dra. Rosario
Jurado Meizoso y Dra. Raquel Guaraglia Pintos
Niña de 12 años con 15 días de dolor lumbar luego de traumatismo con impac-
to al nivel lumbo-sacro seguido de fiebre de hasta 39oC.
En la evolución agrega impotencia funcional, con raquialgia y contractura para-
vertebral, haciendo muy dificultosa la marcha.
Examen físico: imposibilidad relativa para la deambulación. Intenso dolor a la
palpación del área lumbar y ambas fosas lumbares. Laboratorio PCR 25mg/dl,
VG 86mm en la primera hora.
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CAPÍTULO 20 | Sección III
Fig. Nº 1. Rx que muestra compromiso del DIV L4-L5, con pinzamiento a ese nivel.
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fig. Nº 2. MRN, imágenes ponderadas en T2 donde se aprecia el gran edema de los cuerpos ver-
tebrales de L4 y L5, el pinzamiento discal y la alteración de señal del disco intervertebral.
Fig. Nº 3. La imagen de la RMN en secuencias ponderadas en T2; se intensifica la señal al nivel del
sector posterior del cuerpo de L4, señalando la presencia de absceso y como se distien-
den los planos prevertebrales por la evasión del material hacia el plano prevertebral.
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CAPÍTULO 20 | Sección III
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Fig. Nº 6. Corte coronal de la RMN, donde se aprecia el edema en los cuerpos vertebrales, el abs-
ceso posterior y el infiltrado en los músculos psoas.
Fig. Nº 7. Rx de la evolución postratamiento con antibioticoterapia e inmovilización con yeso, en
donde se aprecia la restitución de la altura del disco intervertebral L4-L5 y como se mejo-
ra la estructura ósea fundamentalmente al nivel del platillo inferior de L4, que se encon-
traba más comprometido en la radiografía inicial.
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ABREVIATURAS
Abreviaturas
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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ABREVIATURAS
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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
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