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Manual Práctico de Reumatología Pediátrica

Manual Práctico
de Reumatología Pediátrica

Autores - Compiladores
Dra. Graciela Espada | Dra. Clara Malagón Gutiérrez | Dr. Carlos Daniel Rosé

KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP

Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología


Comité Permanente de Reumatología Pediátrica

nobuko
Manual práctico de reumatología pediátrica / Graciela Espada...[et.al.]. - 1a ed. -
Buenos Aires: Nobuko, 2006.
972 p. + CD-ROM: il.; 25x17 cm.

ISBN 987-584-061-0

1. Reumatología Pediátrica.
CDD 618.92

Imagen de tapa: dibujo de una paciente de seis años con artritis


Diseño de tapa: Pablo De Ferrari - pablodefe@gmail.com
Adaptación de diseño de interior: Vanesa Farias
Revisión de textos: Dra. Graciela Espada, Dra. Clara Malagón Guitiérrez y Dr. Carlos Daniel Rosé
y Ed. Rosanna Cabrera
Edición a cargo de: Ed. Rosanna Cabrera y Dra. Graciela Espada

Hecho el depósito que marca la ley 11.723


Impreso en Argentina / Printed in Argentina

La reproducción total o parcial de este libro, en cualquier forma que sea, idéntica o modificada, no
autorizada por los autores, viola derechos reservados; cualquier utilización debe ser previamente
solicitada.

© 2006 nobuko

ISBN-10: 987-584-061-0
ISBN-13: 978-987-584-061-4

Agosto de 2006

Este libro fue impreso bajo demanda, mediante tecnología digital Xerox en
bibliográfika de Voros S.A. Av. El Cano 4048. Capital.
info@bibliografika.com / www.bibliografika.com

Venta en:
LIBRERÍA TÉCNICA CP67
Florida 683 - Local 18 - C1005AAM Buenos Aires - Argentina
Tel: 54 11 4314-6303 - Fax: 4314-7135
E-mail: cp67@cp67.com - www.cp67.com

FADU - Ciudad Universitaria


Pabellón 3 - Planta Baja - C1428EHA Buenos Aires - Argentina
Tel: 54 11 4786-7244
Agradecemos a todas aquellas personas que genero-
samente contribuyeron en la realización de esta obra,
a quienes nos han brindado la serie de imágenes que
aquí se presentan, que son parte de los archivos
médicos personales e institucionales.
Y, especialmente a cada uno de nuestros mentores.
Referencia de Autores y Coautores

DRA. GRACIELA ESPADA


Reumatóloga infantil
Jefa de la Sección de Reumatología del Hospital Niños “Ricardo Gutiérrez”
Chairman del Comité Pediátrico Permanente “PANLAR”
Universidad Nacional de Buenos Aires (Argentina)

DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ


Reumatóloga pediatra
Pediatra de la Universidad Militar “Nueva Granada” (Bogotá, Colombia)
Presidente del Comité de Reumatología Pediátrica (PANLAR, 1998-2002)
Fellow Pediatric Rheumatology (Universidad de Cincinnati, Estados Unidos)
Especialista en periodismo escrito (Universidad de los Andes, Bogotá-Colombia)

DR. CARLOS DANIEL ROSÉ


Reumatólogo pediatra
Director de la División de Reumatología Pediátrica de “Pont Children‟s
Hospital” (Wilmington-Delaware, Estados Unidos)
Profesor de Pediatría
Co-Chair del Comité Pediátrico Permanente “PANLAR”
Chair Comité Pediátrico Permanente “ILAR” (Estados Unidos)
Thomas Jefferson University, School of Medicine

Coautores de Argentina

DRA. ALEJANDRA BEATRIZ PRINGE


Reumatóloga pediatra
Médica de Planta de la Sección de Reumatología del Hospital de Pediatría
“Pedro de Elizalde”
Universidad Nacional de Buenos Aires
DRA. ALEJANDRA SUSANA TÁRTARA
Médica oftalmóloga
Médica de Planta del Servicio de Oftalmología del Hospital de Niños “Ricardo
Gutiérrez”
Universidad de Buenos Aires

DR. ALEJANDRO FAINBOIM


Médico pediatra
Coordinador del Grupo de Trabajo del Hospital de “Día Polivalente” del
Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”
Clínico pediatra del Grupo de Enfermedades Lisosomales (HNRG)
Universidad Nacional de Buenos Aires

DRA. CARMEN LAURA DE CUNTO


Reumatóloga infantil
Jefa de la Sección de Reumatología del Departamento de Pediatría del
Hospital Italiano (Buenos Aires)

DR. DELFOR ALBERTO GIACOMONE


Reumatólogo pediatra
Médico de Planta del Hospital IA, especializado en Pediatría “Sup. Sor María
Ludovica”
Ex Secretario del Grupo de Trabajo de Reumatología Infantil de la Sociedad
Argentina de Pediatría (SAP)
Universidad Nacional de La Plata

DRA. DIANA INÉS LIBERATORE


Médica pediatra
Jefa de la Sección de Inmunología del Departamento de Pediatría del Hospital
Italiano (Buenos Aires)

DR. GUILLERMO ISAÍAS DRELICHMAN


Hematólogo pediatra
Médico de Planta de la Unidad de Hematología del Hospital Niños “Ricardo
Gutiérrez”
Coordinador del Grupo de Enfermedades Lisosomales (HNRG)
Universidad Nacional de Buenos Aires

DR. LUIS ALBERTO AVERSA


Hematólogo pediatra
Jefe de la Unidad de Hematología del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”
Subdirector de la Carrera de Médico Especialista en Hemato-Oncología
Pediátrica
Miembro del Comité Científico Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y
Trombosis (CATH)
Facultad de Medicina - Universidad Nacional de Buenos Aires
DRA. MARÍA MARTA KATSICAS
Reumatóloga pediatra
Médica asistente en Reumatología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P.
Garrahan”

DRA. MARÍA TERESA APAZ


Reumatóloga pediatra
Jefa de la División del Hospital de Niños de la Santísima Trinidad
Profesora asociada a la Cátedra de Pediatría II de la Universidad Católica de Córdoba
Presidenta de la Sociedad Argentina de Pediatría (Córdoba)

DRA. P AULA W EISSBROD


Médica reumatóloga-pediatra
Médica asistente de la Sección Reumatología del Hospital de Niños “Ricardo
Gutiérrez”
Universidad Nacional de Buenos Aires

DR. RICARDO ALBERTO GUILLERMO RUSSO


Reumatólogo pediatra
Médico principal del Servicio Inmunología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr.
Juan P. Garrahan”
Universidad Nacional de Buenos Aires

DR. RUBÉN JOSÉ CUTTICA


Reumatólogo pediatra
Jefe de la Sección de Reumatología del Hospital de Pediatría “Pedro de
Elizalde”
Docente autorizado de Pediatría
Presidente del Grupo de Estudio de Reumatología Pediátrica Latinoamericana
Universidad Nacional de Buenos Aires

DRA. SILVIA MÓNICA MEIORÍN


Reumatóloga pediatra
Médica de Planta de la Sección de Reumatología del Hospital de Niños
“Ricardo Gutiérrez”
Universidad Nacional de Buenos Aires

DRA. STELLA MARIS GARAY


Reumatóloga infantil
Jefa de la Unidad de Internación del Hospital IA, especializado en Pediatría
“Sup. Sor Ludovica”
Coordinadora Nacional de PRINTO (para Argentina)
Universidad Nacional de La Plata

DRA. SUSANA ALICIA GAGLIARDI


Médica fisiatra y reumatóloga de la Sección de Reumatología del Instituto de
Rehabilitación Psicofísica
Jefa del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Alemán
(Buenos Aires)
Coautores de Brasil

DRA. ALESSANDRA BRUNS


Reumatóloga pediatra
Médica de staff de Reumatología del Hospital Israelita “Albert Einstein”

DRA. BEATRIZ TAVARES COSTA CARVALHO


Médica clínica especialista en Alergia e Inmunología
Profesora adjunta
Universidad Federal de Sâo Paulo

DRA. BLANCA ELENA RÍOS GOMES BICA


Reumatóloga pediatra
Responsable del Sector Ambulatorio de Reumatología del Adolescente del
Hospital Universitario “Clementino Fraga Filho”
Profesora asistente de Pediatría
Presidenta de la Sociedad de Reumatología de Río de Janeiro

DR. B RENO ÁLVAREZ DE FARIA PEREIRA


Reumatólogo pediatra
Jefe de la Sección de Reumatología Pediátrica del Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Goiás
Profesor asistente en Pediatría

DRA. CLAUDIA GOLDENSTIEN SHAINBERG


Médica reumatóloga y reumatóloga pediatra
Jefa del Laboratorio de Inmunología celular y de artritis del Hospital de
Clínicas - Facultad de Medicina
Profesora de Reumatología - Facultad de Medicina
Universidad de Sâo Paulo

DRA. CLAUDIA SAAD MAGLHAES


Reumatóloga pediatra
Chair del Comité de Reumatología Pediátrico de la Sociedad de Pediatría de
Sâo Paulo
Profesora asistente de Pediatría
Facultad de Medicina de Botucatu (UNESP)

DR. CLAUDIO ARNALDO LEN


Reumatólogo pediatra del Departamento de Pediatría
Profesor afiliado
Escola Paulista de Medicina - Universidad Federal de Sâo Paulo

DR. CLOVIS ARTHUR ALMEIDA DA SILVA


Reumatólogo pediatra
Jefe de la Unidad de Reumatología Infantil del Departamento de Pediatría
Profesor asociado, PhD
Universidad de Sâo Paulo
DRA. EMILIA INOUE SATO
Médica reumatóloga
Profesora titular de Reumatología
Universidad Federal de Sâo Paulo

DR. FLAVIO ROBERTO SZTAJNBOK


Reumatólogo pediatra
Responsable de la Unidad de Reumatología Pediátrica de “Do núcleo de estu-
dios de Saude da adolescente”
Profesor asistente de Pediatría
Universidad de Río de Janeiro

DR. JAIME OLBRICH NETO


Médico pediatra especializado en Enfermedades Infecciosas del Hospital das
Clínicas
Profesor asistente de la Universidad Estadual Paulista (UNESP)
Facultad de Medicina de Botucatu

DR. JOSÉ GOLDENBERG


Médico reumatólogo y reumatólogo infantil
Vicepresidente del Instituto Israelita de “Ensino y Pesquisa” del Hospital
Israelita “Albert Einstein”

DRA. MARÍA ODETE ESTEVES HILÁRIO


Reumatóloga pediatra
Responsable del Servicio de Reumatología Pediátrica
Profesora asociada
Presidenta Comisión de Reumatología Pediátrica de la Sociedad Brasilera de
Reumatología
Universidad Federal de Sâo Paulo

DRA. MARÍA TERESA RAMOS ASCENSAO TERRERI


Médica pediatra
Profesora asistente en Alergia, Inmunología y Reumatología del Departamento
de Pediatría
Universidad Federal de Sâo Paulo

DRA. SHEILA KNUPP FEITOSA DE OLIVEIRA


Reumatóloga pediatra
Jefa de Reumatología del Servicio de Reumatología Pediátrica del Instituto de
Puericultura y Pediatría “Martagao Gesteira”
Profesora adjunta de Pediatría
Universidad Federal de Río de Janeiro

DRA. SONIA MARÍA SAWAYA HIRSCHHEIMER


Reumatóloga pediatra
Responsable del Sector de Reumatología del Hospital do Servidor Público
Estadual “Francisco Rosato de Oliveira”
Coautor de Canadá

DR. E ARL SILVERMAN


Profesor de Pediatría e Inmunología del Hospital for Sick Children, División de
Reumatología
Universidad de Toronto

Coautores de Chile

DR. LUIS LIRA W ELDT


Reumatólogo pediatra del Hospital “Carabineros” de Chile
Docente de Pediatría
Universidad Mayor

DRA. MARÍA SOLEDAD TOSO LOYOLA


Reumatóloga pediatra del Hospital Militar de Santiago
Profesora adjunta de la Facultad de Medicina Universidad de los Andes

DRA. MARTA MIRANDA


Reumatóloga pediatra
Jefa de la Unidad de Reumatología Infantil del Hospital San Juan de Dios
(Santiago de Chile)
Profesora adjunta del Universidad de Chile
Facultad de Medicina - Campus Occidente

DRA. XIMENA NORAMBUENA RODRÍGUEZ


Médica pediatra
Jefa de la Unidad Inmunoreumatología del Hospital “Ezequiel González
Cortéz” (Santiago de Chile)
Universidad de Chile

Coautores de Colombia

DRA. ADRIANA SORAYA DÍAZ MALDONADO


Pediatra reumatóloga
Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt (Bogotá, Colombia)

DR. CARLOS OLMOS OLMOS


Pediatra inmunólogo y reumatólogo
Pediatra de la Universidad del Rosario (Bogotá, Colombia)

DRA. CARMEN RESTREPO GONZÁLEZ


Residente de Radiología del Hospital “Pablo Tobón Uribe”
Universidad de Antioquia
DRA. MARÍA DEL PILAR GÓMEZ MORA
Pediatra del Hospital Infantil de México
Posgrado en Reumatología Pediátrica - Hospital Infantil de México
Profesora de Pedriatría de la Universidad Libre de Cali
Clínica “Rafael Uribe Uribe” (Cali, Colombia)

DRA. RUTH MARÍA ERAZO GARNICA


Reumatóloga pediatra del Hospital “Pablo Tobón Uribe”
Profesora auxiliar en Reumatología Pediátrica de la Sección de Reumatología -
Facultad de Medicina
Universidad de Antioquia

Coautores de Cuba

DRA. CECILIA COTO HERMOSILLA


Reumatóloga pediatra del Hospital Universitario-Docente “Pedro Borras
Astorga”
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Profesora auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas “Manuel Fajardo”

DRA. DOLORES TERESA CANTERA OCEGUERA


Médica reumatóloga
Responsable del Departamento de Artroscopía Pediátrica del Servicio
Nacional de Reumatología
Profesora auxiliar del Hospital Universitario-Docente “Pedro Borras Astorga”

DRA. GLORIA VARELA PUENTE †


Reumatóloga pediatra del Hospital Universitario-Docente “Pedro Borras
Astorga” - Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana
Profesora titular de la Facultad de Ciencias Médicas “Manuel Fajardo”

DRA. MELBA MÉNDEZ


Pediatra del Hospital Universitario-Docente “Pedro Borras Astorga”
Profesora de la Facultad de Ciencias Médicas “Manuel Fajardo” y Servicio
Nacional de Reumatología Pediátrica

DR. VÍCTOR MANUEL HERNÁNDEZ GONZÁLEZ


Reumatólogo pediatra del Hospital Universitario-Docente “Pedro Borras
Astorga”
Jefe del Servicio Nacional de Reumatología

Coautor de El Salvador

DR. MAURICIO ALEGRÍA MENDOZA


Reumatólogo pediatra
Jefe del Hospital Nacional de Niños “Benjamín Bloom”
Universidad del Salvador

Coautores de Ecuador

DRA. BEATRIZ HELENA LEÓN NOGUÉS


Reumatóloga inmunóloga infantil del Hospital Metropolitano de Quito
Universidad San Francisco de Quito

DR. MARIO JAVIER MORENO ÁLVAREZ


Médico reumatólogo del Hospital “Luis Vernaza”
Consultor del Hospital de Niños “Icaza Bustamante” (Guayaquil)

Coautores de Estados Unidos

DR. B ALU ATHREYA


Reumatólogo infantil
Médico de Planta del Servicio de Reumatología de Pont Children‟s Hospital
Profesor de Pediatría
Thomas Jefferson University - School of Medicine

DR. DANIEL JOE LOVELL


Reumatólogo pediatra
Director asociado de la División de Reumatología del Hospital de Niños de
Cincinnati
Chairman, Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group
Universidad de Cincinnati

DR. DAVID NEVILLE GLASS


Reumatólogo infantil
Director de la División de Reumatología del Hospital de Niños de Cincinnati
Profesor de Pediatría
Universidad de Cincinnati - College of Medicine

DR. EDWARD H. GIANNINI


Doctor en Epidemiología y Bioestadística de la División de Reumatología del
Hospital de Niños de Cincinnati
Profesor de Pediatría
Universidad de Cincinnati - College of Medicine

DR. JOSEPH E. LEVINSON


Reumatólogo pediatra
Ex Director de la División de Reumatología del Children‟s Hospital Médical Center
Profesor emérito de Medicina y Pediatría
Universidad de Cincinnati
DRA. JUDITH ANNE SMITH
Fellow en Reumatología Pediátrica de la División de Reumatología del
Hospital de Niños de Cincinnati
Universidad de Cincinnati

DRA. MARTA BEATRIZ MOROLDO


Reumatóloga pediatra
Registry Manager de la División de Reumatología del Hospital de Niños de
Cincinnati
Universidad de Cincinnati

DR. RUY CARRASCO


Reumatólogo pediatra
Children‟s Hospital of Austin Specially for Children

Coautores de Italia

DR. ALBERTO MARTINI


Reumatólogo infantil
Profesor de Pediatría
Jefe del Departamento de Pediatría del Scientific Institute “G. Gaslini”
Universidad de Génova

DR. MARCO GATTORNO


Reumatólogo infantil
Médico asistente de la División de Pediatría del Scientific Institute “G. Gaslini”
Universidad de Génova

DR. ROLANDO CIMAZ Reumatólogo


pediatra, MCU-Ph Université
Claude Bernard Lyon 1

Coautor de México

DR. RUBÉN BURGOS VARGAS


Médico reumatólogo y reumatólogo pediatra del Hospital General de México
Profesor de la Universidad Autónoma de México

Coautores de Panamá

DR. ALEX TAPIA ESPINOZA


Reumatólogo pediatra del Hospital de Niños de Panamá
Universidad de Panamá

DRA. DOROTHEE STICHWEH HEIMRICH


Reumatóloga pediatra del Baylor Institute for Immunology Research (Dallas, Texas)
Coautor de Paraguay

DRA. MARÍA MARGARITA DUARTE


Médica reumatóloga del Hospital de Clínicas (Asunción)
Profesora asistente de Medicina Interna
Presidenta de la Sociedad Paraguaya de Reumatología
Universidad Nacional de Asunción

Coautor de Perú

DR. MANUEL FERRANDIZ ZAVALER


Médico reumatólogo
Jefe del Servicio de Reumatología del Instituto Especializado de Salud del
Niño (IESN - Lima)

Coautor de Puerto Rico

DRA. IVONNE ARROYO


Reumatóloga pediatra
Catedrática asociada de la Escuela de Medicina
Directora del Servicio de Reumatología Pediátrica del Hospital Municipal de
San Juan
Universidad de Puerto Rico

Coautores de Uruguay

DR. ALEJANDRO MARIO CUNEO ETCHEVERRY


Médico especialista en Traumatología y Ortopedia Pediátrica
Profesor adjunto de Traumatología y Ortopedia Infantil de la Facultad de
Medicina
Universidad República de Montevideo

DR. MIGUEL KARSACLIAN


Médico especialista en Traumatología y Ortopedia Pediátrica
Traumatólogo del Centro Hospitalario “Pereira Rossell”
Universidad República de Montevideo

DRA. RAQUEL GUARAGLIA PINTOS


Médica pediatra de la Policlínica de Seguimiento Reumatológico del Centro
Hospitalario “Pereira Rossell”

DRA. RENEÉ SOUTO GASTELUMENDI


Médica reumatóloga del Instituto Nacional de Reumatología
Profesora adjunta de Clínica Reumatológica
DRA. ROSARIO JURADO MEIZOSO
Médica pediatra de la Policlínica de Reumatología del Centro Hospitalario
“Pereira Rossell”
Universidad de la República de Montevideo

Coautores de Venezuela

DRA. ANA MARÍA BRUN


Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario “Ruiz y Páez”
(Ciudad Bolivar)
Profesor asociado de Medicina
Núcleo Bolivar - Universidad de Oriente

DRA. CARLOTA ACOSTA


Reumatóloga
Especialista I, adjunta a la Unidad de Reumatología del Hospital Universitario
“Ruiz y Páez” (Ciudad Bolivar)

DRA. DANIA GUERRA


Médica especialista en Genética Médica
Profesora agregada a la Unidad de Genética Médica de la Escuela de
Medicina
Núcleo Bolivar (Ciudad Bolivar)

DR. GARY STERBA


Médico reumatólogo
Consultor del Hospital “J. M. de los Ríos” (San Bernardino, Caracas)

DRA. IRAMA MALDONADO BASTIDAS


Médica reumatóloga
Profesora asociada de Medicina
Especialista II, adjunta a la Unidad Regional de Reumatología del Hospital
Universitario “Ruiz y Páez” (Ciudad Bolivar)
Núcleo Bolivar - Universidad de Oriente

DRA. ISMERY CABELLO Médica


dermatopatóloga Profesora
titular de Medicina
Médica adjunta al Servicio de Dermatología del Hospital Universitario “Ruiz y
Páez” (Ciudad Bolivar)
Núcleo Bolivar - Universidad de Oriente (Ciudad Bolivar)

DR. JESÚS RONDÓN


Médico reumatólogo
Adjunto al Servicio de Reumatología del Centro de Rehabilitación “Dr. Carlos
Fragachan” (Puerto Ordaz, Estado Bolivar)
DR. LUIS NAVAS
Residente del Posgrado de Medicina del Hospital Universitario “Ruiz y Páez”
(Ciudad Bolivar)

DRA. MAYRA RAUSEO


Médica residente asistencial de Reumatología del Hospital Universitario “Ruiz
y Páez” (Ciudad Bolivar)

LIC. YOLANDA SERRANO


Especialista en Bioanálisis del Área Inmunología
Profesora asociada al Área de Bioanálisis de la Escuela de Medicina
Núcleo Bolivar (Ciudad Bolivar)
Índice general KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP

Prefacio 25
Prólogo 27
En memoria al Dr. Antonio Reginato 29
Introducción 31

CAPÍTULO I
Ciencias básicas 33
Conceptos básicos de Inmunología Clínica | DRA. DIANA I. LIBERATORE 35
Mediadores de inflamación | DR. MARCO GATTORNO Y DR. ALBERTO MARTINI 51
Genómica en Reumatología Infantil | DRA. MARTA B. MOROLDO Y DR. DAVID 57
NEVILLE GLASS
Metodología de la Investigación en Reumatología | DRA. MARTA B. 71
MOROLDO Y DR. EDWARD H. GIANNINI

CAPÍTULO II
Abordaje diagnóstico de las Enfermedades Reumáticas en la infancia 85
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 87
Semiología | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 89
Interpretando datos: ¿cuándo sospechar una Enfermedad Reumática? | 113
DRA. GRACIELA ESPADA
Dorso lumbalgia en la edad pediátrica | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 125

CAPÍTULO III 131


Sección I
Artritides Crónicas en la infancia | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 133
Artritis Psoriásica Juvenil | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 151
Artropatía asociada a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) | DRA. 157
CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Sección II
Las Espondiloartritides Juveniles | DR. RUBÉN BURGOS VARGAS 163

CAPÍTULO IV
Artropatías Sindrómicas 181
Síndromes genéticos con manifestaciones reumáticas | DR. CARLOS D. 183
ROSÉ Y DR. BALU ATHREYA

CAPÍTULO V
Enfermedades autoinmunes 191
Mecanismos patogénicos y epidemiología de las enfermedades 193
autoinmunes en la edad pediátrica | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Lupus Eritematoso Sistémico (LES) | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 197
Dermatomiositis Juvenil (DMJ) | DRA. SHEILA KNUPP FEITOSA DE OLIVEIRA 213
Esclerodermia | DRA. BLANCA H. GOMES BICA 229
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC) - Síndromes de super- 241
posición | DR. FLAVIO R. SZTAJNBOK
Síndrome Antifosfolípido (SAF) en pediatría | DRA. EMILIA I. SATO Y DR. 251
LUIS A. AVERSA
Síndrome de Sjogren en edad pediátrica (SS) | DRA. MA. DEL PILAR GÓMEZ 261
MORA
CAPÍTULO VI
Vasculitis en la infancia 269
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 271
Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) | DRA. GRACIELA ESPADA 277
Enfermedad de Kawasaki (EK) | DR. RUBÉN J. CUTTICA 289
Poliarteritis Nodosa-Poliangeitis Microscópica | DR. DELFOR A. GIACOMONE Y 307
DRA. STELLA MARIS GARAY
Enfermedad de Takayasu | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 317
Granulomatosis de Wegener (GW) | DRA. MA. TERESA APAZ 323
Síndrome de Churg-Strauss (SCS) | DRA. MA. TERESA APAZ 333
Enfermedad de Behçet (EB) | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 341
Síndromes que simulan vasculitis primarias | DRA. CLARA MALAGÓN 347
GUTIÉRREZ

CAPÍTULO VII
Reumatismo no articular 351
Introducción | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 353
Dolores de crecimiento (DC) | DR. BRENO ÁLVAREZ DE FARIA PEREIRA 357
Síndrome de Hipermovilidad Articular (SHA) | DR. CLAUDIO A. LEN 363
Fibromialgia Juvenil (FMJ) | DR. CLOVIS A. ALMEIDA DA SILVA 369
Distrofia Simpática Refleja (DSR) | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 377

CAPÍTULO VIII
Enfermedades óseas en pediatría 383
Introducción | DR. CARLOS D. ROSÉ 385
Osteomalacia y raquitismo | DR. ROLANDO CIMAZ 387
Osteoporosis en la infancia | DR. ROLANDO CIMAZ 393

CAPÍTULO IX
Manifestaciones reumáticas de enfermedades no reumáticas 401
Manifestaciones reumáticas de enfermedades no reumáticas | DRA. 403
CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Manifestaciones reumáticas de las Endocrinopatías Juveniles | DRA. 405
CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Artropatías por cristales | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 411
Manifestaciones reumáticas asociadas a las dislipoproteinemias | DRA. 415
CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Manifestaciones reumáticas asociadas a las enfermedades hematoló- 417
gicas | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ

Capítulo X
Desórdenes ortopédicos que simulan Enfermedades Reumáticas 429
Introducción | DR. CARLOS D. ROSÉ 431
Síndromes dolorosos crónicos no inflamatorios del niño | DR. CARLOS D. ROSÉ 433

CAPÍTULO XI
Síndromes febriles 443
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 445
Síndrome Febril Prolongado (SFP) | DRA. IVONNE ARROYO 447
Enfermedades sistémicas autoinflamatorias | DRA. SILVIA M. MEIORÍN Y 457
DR. CARLOS D. ROSÉ

CAPÍTULO XII
Artritis asociadas a infección 477
Introducción | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 479
Sección I
Artritis Séptica | DR. JOSÉ GOLDENBERG Y DRA. ALESSANDRA BRUNS 481
Osteomielitis |DR. JOSÉ GOLDENBERG Y DRA. ALESSANDRA BRUNS 487
Sección II
Artritis Reactivas | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 493
Fiebre Reumática (FR) | DRA. MA. TERESA RAMOS ASCENSAO TERRERI 501
Artritis Reactiva Postestreptocóccica (ARPE) | DRA. CLARA MALAGÓN 515
GUTIÉRREZ
Artritis Reactiva Postentérica | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 517
Artritis Posvenérea | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 519
Síndrome de Reiter Juvenil | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 521
Causas misceláneas de Artritis Reactiva en edad pediátrica | DRA. 523
CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Sección III
Enfermedad de Lyme | DR. CARLOS D. ROSÉ 527
Brucelosis | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 537
Sífilis | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 539
Sección IV
Infecciones por Mycobacterias 541
Tuberculosis | DR. CLAUDIO A. LEN 541
Mycobacterias Atípicas | DR. CLAUDIO A. LEN 543
Sección V
Lepra | DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ 545
Sección VI
Artritis virales | DR. JOSÉ GOLDENBERG 549
Sección VII
Artritis desencadenadas por infecciones parasitarias | DRA. SONIA MA. 555
SAWAYA HIRSCHHEIMER
Infecciones causadas por otros agentes infecciosos | DRA. CLARA 559
MALAGÓN GUTIÉRREZ
Sección VIII
Espondilodiscitis en el niño | DR. ALEJANDRO CUNEO, DR. MIGUEL KARSACLIAN, 561
DRA. ROSARIO JURADO MEIZOSO Y DRA. RAQUEL GUARIGLIA PINTOS
Sección IX
Miositis virales | DRA. PAULA WEISSBROD Y DRA. GRACIELA ESPADA 573
Sección X
Artritis asociadas a inmunodeficiencias | DRA. BEATRIZ TAVARES COSTA 579
CARVALHO

CAPÍTULO XIII Reumatología


Neonatal Introducción | DRA. 585
GRACIELA ESPADA 587
Síndrome Crónico, Infantil, Neurológico, Cutáneo y Articular (CINCA) | 589
DRA. MARÍA M. KATSICAS, DR. RICARDO A. G. RUSSO Y DRA. CARMEN L. DE CUNTO
Lupus Neonatal (LN) | DRA. EMILIA I. SATO 597

CAPÍTULO XIV
Compromiso ocular en las Enfermedades Reumáticas 603
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA Y DR. CARLOS D. ROSÉ 605
Sección I
Uveítis en el paciente pediátrico | DRA. GRACIELA ESPADA 607
Sección II
Presentación clínica de la inflamación ocular | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 619
Conjuntivitis | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA Y DRA. GRACIELA ESPADA 621
Queratitis | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 623
Epiescleritis | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 625
Escleritis | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 627
Sección III
Neuritis Óptica | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 631
Papiledema | DRA. ALEJANDRA S. TÁRTARA 633

CAPÍTULO XV
Emergencias en Reumatología Infantil 639
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 641
Situaciones de emergencias en Reumatología Pediátrica | DR. EARL 643
SILVERMAN

CAPÍTULO XVI
Abordaje terapéutico del niño con Enfermedades Reumáticas (ER) 653
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 655
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) | DRA. ADRIANA S. DÍAZ 657
MALDONADO
Terapia sistémica con glucocorticoides | DRA. MA. ODETE ESTEVES HILÁRIO 663
Corticoesteroides intraarticulares | DRA. GRACIELA ESPADA 669
Drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DMARDs) e 673
inmunomoduladoras | DR. CARLOS D. ROSÉ Y DRA. CLARA MALAGÓN GUTIÉRREZ
Terapia biológica en las Enfermedades Reumáticas en Pediatría | DRA. 689
JUDITH A. SMITH, DR. RUY CARRASCO DR. DANIEL J. LOVELL
Y
Rehabilitación en Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) | DRA. SUSANA A. 703
GAGLIARDI
Opciones quirúrgicas en Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) | DRA. SUSANA A. 723
GAGLIARDI Y DRA. GRACIELA ESPADA
Aspectos psicosociales de las Enfermedades Reumáticas de la infan- 733
cia | DR. JOSEPH E. LEVINSON

CAPÍTULO XVII
Enfermedades inflamatorias no clasificadas 741
Introducción | DR. CARLOS D. ROSÉ 743
Sarcoidosis | DR. CARLOS OLMOS OLMOS 745
Policondritis Recidivante | DRA. ALEJANDRA B. PRINGUE 757
Síndrome de Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis, Osteítis (SAPHO) 763
| DRA. RUTH MA. ERASO GARNICA
Eritema Nodoso (EN) - Paniculitis | DRA. BEATRIZ H. LEÓN NOGUÉS 775
Eritema Multiforme (EM) | DR. CARLOS D. ROSÉ Dermatosis 801
Neutrofílicas (DN) | DR. CARLOS D. ROSÉ Osteoartropatía 805
Hipertrófica (OAH) | DRA. SILVIA M. MEIORÍN 811

CAPÍTULO XVIII Enfermedades


lisosomales Introducción | DRA. 819
GRACIELA ESPADA 821
Compromiso esquelético de la Enfermedad de Gaucher (EG) | DR. 823
ROLANDO CIMAZ
Manifestaciones reumáticas de las mucopolisacaridosis (MPS) | DR. 829
ROLANDO CIMAZ
Enfermedad de Fabry | DR. ALEJANDRO FAINBOIM Y DRA. SILVIA M. MEIORÍN 835
Enfermedad de Pompe | DR. GUILLERMO I. DRELICHMAN 843

CAPÍTULO XIX
Apéndice 853
Parte I | DR. LUIS LIRA WELDT Y DRA. MA. SOLEDAD TOSO LOYOLA 855
Sección I | Criterios de diagnóstico para Artritis Crónicas del niño 855
Sección II | Vasculitis 861
Sección III | Criterios diagnósticos de Fiebre Reumática (FR) 867
Sección IV | Enfermedades de Tejido Conectivo (ETC) 869
Sección V | Criterios de clasificación de Hipermovilidad Articular 877
Parte II | DRA. MARTA MIRANDA Y DRA. XIMENA NORAMBUENA RODRÍGUEZ 879
Sección VI | Valoraciones funcionales y calidad de vida... 879

CAPÍTULO XX
Casos clínicos de interés 891
Introducción | DRA. GRACIELA ESPADA 893
Sección I | Enfermedad inusual
Artropatía neuropática de la insensibilidad congénita al dolor | DRA. 895
RENÉE SOUTO GASTELUMENDI
Chronic, Infantile, Neurologic, Cutaneous and Articular Syndrome 905
(CINCA) - Neonatal Onset Multysistem Inflammatory Disease
(NOMID) | DRA. CLAUDIA GOLDENSTEIN SCHAINBERG
Enfermedad de Behçet (EB) | DRA. MELBA MÉNDEZ, DR. VÍCTOR M. 907
HERNÁNDEZ GONZÁLEZ, DRA. CECILIA COTO HERMOSILLA, DRA. GLORIA VARELA
PUENTE † Y DRA. DOLORES T. CANTERA OCEGUERA
Enfermedad de Churg-Strauss (ECS) | DR. MANUEL FERRANDIZ ZAVALER 911
Enfermedad inusual en Occidente: Fiebre Mediterránea Familiar 913
(FMF) | DR. GARY STERBA
Lupus Neonatal (LN) | DRA. MAYRA RAUSEO, DRA. ANA MA. BRUN, DR. LUIS 915
NAVAS, DRA. CARLOTA ACOSTA Y DRA. IRAMA MALDONADO BASTIDAS
Osteomielitis Crónica Multifocal Recurrente | DRA. RUTH MA. ERASO 919
GARNICA Y DRA. CARMEN RESTREPO GONZÁLEZ
Quiste Dermoide | DRA. DOLORES T. CANTERA OCEGUERA, DRA. MELBA MÉNDEZ, 923
DR. VÍCTOR M. HERNÁNDEZ GONZÁLEZ, DRA. CECILIA COTO HERMOSILLA Y DRA.
GLORIA VARELA PUENTE †
Síndrome Antifosfolipídico Catastrófico | DR. MAURICIO ALEGRÍA MENDOZA 925
Sarcoidosis | DRA. DOROTHEE STICHWEH HEIMRICH 927
Sarcoidosis | DRA. MA. MARGARITA DUARTE 929
Sinovitis Histiocítica Familiar (SHF) | DRA. CLAUDIA GOLDENSTEIN 931
SCHAINBERG
Síndrome de Winchester | DRA. IRAMA MALDONADO BASTIDAS, DR. JESÚS 935
RONDÓN, DR. ISMERY CABELLO Y DRA. DANIA GUERRA
Sección II | Presentación inusual de una enfermedad común
Calcinosis: “leche de calcio” | DRA. MAYRA RAUSEO, DRA. ANA MA. BRUN, 939
DRA. CARLOTA ACOSTA, LIC. YOLANDA SERRANO Y DRA. IRAMA MALDONADO BASTIDAS
Dermatomiositis Juvenil (DMJ) con cardiomiopatía dilatada y trombo 945
intracavitario | DR. MARIO J. MORENO ÁLVAREZ
Linfadenitis Necrotizante Histiocítica (LNH) | DR. ALEX TAPIA ESPINOZA 949
Lumbalgia en un adolescente | DRA. CLAUDIA SAAD MAGLHAES Y DR. JAIME 951
OLBRICH NETO
Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) | DR. LUIS LIRA WELDT 957
Sección III | Viñeta radiológica
Calcinosis severa | DRA. MA. MARGARITA DUARTE 959
Espondilodiscitis | DR. ALEJANDRO M. CUNEO ETCHEVERRY, DR. MIGUEL 961
KARSACLIAN, DRA. ROSARIO JURADO MEIZOSO Y DRA. RAQUEL GUARAGLIA P INTOS

Abreviaturas 967

KWWSERRNPHGLFREORJVSRWFRP
Prefacio

Estimados colegas:

Esta obra está dedicada al doctor Antonio Reginato un extraordinario reumató-


logo e internista que, además de haber contribuido al campo de la reumatología,
haber sido un líder indiscutido en las Américas siempre mostró un interés espe-
cial por las enfermedades reumáticas de los niños. Su apoyo al desarrollo de la
Reumatología Infantil en nuestro continente fue incesante. Fue su idea la de
impulsar la continuación y finalización de este trabajo ya iniciado años antes por
la doctora Clara Malagón Gutiérrez, uno de los tres autores de este Manual.
A aquéllos que lean y hagan uso de esta obra les pedimos disculpas por las
fallas que encuentren, las insuficiencias e inconsistencias.
Queremos que vean este Manual como una especie de legado de esta genera-
ción intermedia que debió practicar la especialidad durante un periodo de extre-
ma inestabilidad en el mundo académico. Una generación que debió aprender
a manejar la informática, la genética molecular, la medicina basada en eviden-
cia y que fue testigo del desarrollo de terapias con eficacias (y toxicidades)
jamás vistas en la historia de las enfermedades reumáticas.
Pero, además, esta generación se ve en el deber de transferir las enseñanzas
básicas, aunque indiscutibles como semiología, clínica y bases de rehabilitación
físico-psíquica de la generación anterior, cuya valiosa contribución podría per-
derse si nos descuidáramos.
Si hay una esencia en este Manual es la de intentar amalgamar las dos vertien-
tes, la de la generación que nos precedió y la que nos sigue, dejando en estos
capítulos testimonio de lo más valioso de los dos periodos.
Entre los autores de este trabajo se cuentan algunos que contribuyeron a la crea-
ción de instrumentos para medir el efecto de nuevas drogas que de esa mane-
ra hicieron posibles los ensayos clínicos y, a su vez, llevaron a la aprobación de
dichas drogas y productos biológicos, además de haber organizado las redes de
colaboración necesarias para que esos ensayos clínicos puedan completarse.
También se encuentran algunos que están llevando adelante los esfuerzos más
importantes en la dilucidación de la genética de las enfermedades reumáticas
en niños y de los mecanismos patogénicos de la inflamación.
Finalmente, la mayoría de los que escribimos en este libro somos clínicos y
pediatras que traemos nuestra experiencia, que en algunos casos es única, por
el lugar en que practicamos la medicina, enriqueciendo mediante esta variedad
geográfica el alcance de este material.
Quisiéramos, asimismo que los lectores vean esta obra como un comienzo, un
intento que deberá ser continuado si ustedes lo juzgan merecedor de dichos
esfuerzos futuros.
El Comité Pediátrico de PANLAR percibió aquel mandato no como una inspira-
ción para trabajar, sino como una oportunidad para amalgamar el poder intelec-
tual y la experiencia clínica de colegas de casi todo el Continente Americano así
como de Europa, en un esfuerzo masivo y sin precedente.
Ésta, por su puesto, no es la primera ni la única obra de su naturaleza, pero,
sin duda, contiene el mayor número de contribuciones logradas hasta ahora.
Con 85 autores (y varios colaboradores) la riqueza en experiencia y la canti-
dad de datos y práctica clínica, que pensamos es cuantiosa, así como también
lo fue el organizar, compaginar, editar, traducir y homogeneizar los artículos,
capítulos y secciones.
Ante todo los autores quisiéramos agradecer a PANLAR que, sin dudarlo por un
momento y en parte como reconocimiento a nuestro maestro Antonio Reginato y
a la magnitud y representatividad de la obra, confiaron en nosotros como autores-
compliladores, proveyeron los fondos para el financiamiento de dos reuniones edi-
toriales y esta publicación.
Deseamos remarcar la contribución de los todos los coautores que enviaron su
trabajo y lo actualizaron a nuestro pedido, sin esperar a cambio retribución finan-
ciera alguna, solo el saber que una vida de experiencia y dedicación a los niños
con enfermedades reumáticas debería quedar plasmada de alguna manera. Su
trabajo y compromiso fue extraordinario e invaluable.
Nosotros los autores aprendimos que colaborar es posible, que el Continente
está poblado de talento y que las emociones, las frustraciones y las decepcio-
nes que a diario encontramos, sólo se justifican por los que merecen más que
nadie nuestro esfuerzo. Esa hilera interminable de sonrisas y lágrimas, pero,
más que todo, la inagotable fuerza y energía de nuestros adorados pacientes.
Es de ellos que recibimos el más perdurable de los mandatos.

¡Gracias!

Los autores
Prólogo

La obra que ahora se pone a disposición de los lectores representa un encomia-


ble ejemplo de visión, perseverancia y continuidad en una de las actividades
que motivan la existencia de la Liga Panamericana de Asociaciones de
Reumatolo-gía (PANLAR).
Visión que definió la necesidad de una fuente de consulta para los pediatras y
reumatólogos de adultos que asumen el cuidado de la población infantil y juve-
nil, afectada por alguna de las numerosas dolencias que comprometen al siste-
ma musculoesquelético y, muchas veces, a otros órganos y sistemas.
Sobre la base de los datos de población de la Oficina Panamericana de la Salud,
aproximadamente 245 millones de ciudadanos americanos tienen menos de 15
años y, de ellos, casi medio millón puede presentar alguna dolencia reumática.
La mayoría de ciudades de nuestro Continente carece de pediatras reumatólo-
gos; por lo tanto, la necesidad de la obra es evidente.
En noviembre de 1998, la doctora Clara Malagón Gutiérrez, al asumir la presi-
dencia del Comité Permanente de Reumatología Pediátrica de PANLAR en San
Diego (periodo presidido por el doctor Abraham García-Kutzbach), planteó la
idea de desarrollar un primer y lo inició con entusiasmo, logrando un avance
importante para el término de su gestión. Posteriormente, la doctora Graciela
Espada y el doctor Carlos Daniel Rosé asumieron en Aruba (junio del 2002) la
conducción del Comité y con nuevos bríos emprendieron la ardua tarea de
actualizar capítulos, completar otros e introducir nuevas secciones.
Luego de incontables horas de trabajo, la idea inicial de un primer adquirió
características de lo que ahora, siete años después y, coincidentemente, en San
Diego, nos entregan: un tratado de Reumatología Pediátrica.
El Comité Ejecutivo de PANLAR se enorgullece de haber alentado a los autores
y, asimismo, apoyado decididamente las reuniones de trabajo del Comité
Editorial, integrado por Graciela Espada, Clara Malagón Gutiérrez y Carlos
Daniel Rosé, efectuadas en Nueva Orleans, Buenos Aires y Wilmington.
A ellos y a todos los coautores les expreso mi agradecimiento, en nombre de
PANLAR y de los niños y jóvenes dolientes de las tres Américas. Agradezco
también a Wyeth Argentina por auspiciar la edición en disco compacto. Queda
pendiente su traducción al inglés.

Dr. Juan M. Angulo Solimano


Presidente de PANLAR
En memoria al Dr. Antonio Reginato

La culminación de este tratado de reumatología pediátrica se debe al esfuerzo


de muchos, especialmente el de Antonio Reginato.
Antonio Reginato fue un visionario, una persona realista y práctica. Su visión era
impulsar y participar en el desarrollo de una reumatología latinoamericana auto-
suficiente e independiente, y con el poder de formar y educar sus propios reu-
matólogos a través de sus distintas regiones. Esta visión se forjó y desarrolló a
través de muchos años y, comenzó a tomar forma en el año 2002 cuando asu-
mió la presidencia de PANLAR.
Yo seguí de cerca sus labores, por la posición privilegiada que tuve al haberme
nombrado su secretario y, es así que, tuve la oportunidad de intercambiar opi-
niones e ideas acerca de la mejor manera de conducir y llevar a cabo los pro-
gramas educacionales de nuestra organización.
Una de sus prioridades (de mayor importancia) fue la culminación del libro de
Pediatría Infantil bajo la dirección de los doctores: Graciela Espada y Carlos
Daniel Rosé, ambos conocidos en el ámbito de la reumatología latinoamericana
e internacional, y quizás más importante, ambos dotados de un dinamismo y
capacidad de trabajo extraordinario. Ellos ponen punto final al trabajo comenza-
do por la doctora Clara Malagón Gutiérrez.
Esta obra, primera en su género, reúne a connotados reumatólogos pediátricos
latinoamericanos, que vierten su experiencia en desórdenes reumáticos que
afectan a la población infantil.
Antonio Reginato será recordado como uno de los exponentes máximos de la
reumatología latinoamericana, y esta obra que perdurará a través de los tiem-
pos, será un eslabón más de esa gran labor académica y asistencial que él cum-
plió a través de su vida profesional.

Luis R. Espinoza, MD
Secretario, PANLAR
Introducción

Hace más de cinco años, el Comité Pediátrico de PANLAR se abocó a la tarea


de editar un libro de Reumatología Pediátrica en castellano que cumpliera las
funciones de ser una guía rápida y concisa para el estudiante, el residente de
pediatría y el reumatólogo en formación.

¿A quién esta destinada esta obra?

Por un lado, para el médico joven... que necesita una guía práctica para familia-
rizarse con las enfermedades reumáticas de la infancia.
Y por el otro, y justamente por ello, escrito en forma simple y directa para que
esté al alcance no sólo de los colegas interesados en enfermedades reumáti-
cas, sino también para aquellos generalistas que requieran revisar material
sobre una determinada entidad o adquirir una base para consultar cuando se
hallase frente a un caso clínico concreto.

¿Qué objetivos cumple?

1. Servir de referencia como fuente de diagnóstico diferencial de aquellas enfer-


medades que un grupo experimentado de reumatólogos pediátricos conside-
ra pueden observarse en el consultorio.
2. Proveer las bases de cómo extraer y utilizar los recursos clínicos y paraclíni-
cos, además de saber cómo interpretar sus resultados.
3. Proveer los principios para la selección de drogas antireumáticas y su monitoreo.

Características especiales de la obra

- Además de cubrir las patologías clásicas: artritis crónicas, síndromes no infla-


matorios, enfermedades del tejido conectivo y vasculitis sistémicas, los autores
y coautores recurrieron al conocimiento experto en fiebre reumática y artritis
infecciosas que quizás se conocen mejor en nuestros países y, por ello, han
recibido especial atención en el Manual:
- Los capítulos, en su mayoría, ofrecen claves diagnósticas para una mirada
rápida en el consultorio, cuando el reumatólogo está viendo al paciente.
- La multiplicidad de autores de casi todos los países del Continente Americano
nos proporcionó una oportunidad única para coleccionar y ofrecerle al lector
una serie de casos inusuales con ilustraciones fotográficas, que anticipamos
será de gran utilidad.
- La rareza de una enfermedad no fue considerada motivo para excluirla, el reu-
matólogo se ve enfrentado a enfermedades de baja prevalencia en forma cons-
tante, de allí la incorporación de capítulos que desarrollan enfermedades
autoinflamatorias y lisosomales.
- Todos los autores son doctores experimentados que han volcado en este tra-
bajo la experiencia personal, evitando incorporar datos anecdóticos, un aporte
(esperamos) de gran valor para el médico joven.
- Los temas se abordan en forma focalizada, intentando lograr una puesta al día,
donde probablemente y, cómo es lógico, los conceptos sobre patogenia y abor-
dajes terapéuticos sólo son discutidos en forma general a través de la obra y,
se verán afectados en el transcurso del tiempo y deberán ser actualizados en
próximas ediciones.
- Las citas bibliográficas enfocadas como Lecturas recomendadas son “contri-
buciones clásicas” en el área.
- Varias de las drogas mencionadas en esta publicación están en estudio actual-
mente y otras están en Fase I y II de investigación.

Contenido

La obra esta separada en veinte capítulos con sus diversas secciones.


Nos aseguramos que los capítulos dedicados a las ciencias básicas y bioesta-
dística estén presentes y en manos de autoridades en el tema.
Además de los capítulos clásicos, nos aseguramos de incluir patologías no reu-
máticas de interés (ortopedia, hematología, oncología, infección, endocrinolo-
gía, oftalmología).
Los avances en genética médica nos obligaron a dedicarle una sección a los
síndromes periódicos que, aunque inusuales, representan una mirada amplia de
lo que nos espera en el futuro.
Como se ve en la lista de coautores, si bien la mayoría son latinoamericanos,
queremos destacar que tuvimos la generosa colaboración de coautores nortea-
méricanos y europeos. Por lo que existe aquí una amplia variedad de estilos y
algunas marcadas prioridades; hecho inevitable si el editor trata de conservar el
mensaje y las ideas originales de los escritores, como aquí se ha intentado.
Estamos seguros que esta primera edición es mejorable. Esperamos recibir las
críticas y aseguramos que en las futuras ediciones se tomarán en cuenta las
mismas.

Los autores
Capítulo I
Ciencias básicas
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Conceptos básicos de Inmunología Clínica


Dra. Diana Inés Liberatore

El sistema inmune es una compleja organización de células y moléculas que


cumplen un rol en la defensa del huésped contra las infecciones.
Clásicamente se lo divide en dos tipos de respuestas: la innata o natural y la
adquirida o adaptativa.

Sistema inmune

Tabla Nº 1. Sistema inmune innato y adquirido

Respuesta innata o natural Respuesta adquirida o adaptativa

Principales Fagocitos (neutrófilos, monocitos y Linfocitos B y T.


células macrófagos). Células presentadoras de antígeno.
Basófilos, mastocitos y eosinófilos (que
liberan mediadores de la inflamación).
Células Natural Killer.
Componentes Complemento. Anticuerpos: responsables de elimi-
moleculares Proteínas de fase aguda. nar microorganismos extracelulares.
Citoquinas (interferones). Citoquinas.

Sucesivas Igual respuesta. Mejora.


exposiciones

Respuesta innata o natural

Es necesaria la expansión clonal de los linfocitos para generar una respuesta


inmune eficiente, esto demora unos días, por este motivo es muy importante la
respuesta natural que se activa rápidamente conteniendo y controlando la replica-
ción de los microorganismos hasta que entra en juego la inmunidad adquirida.
El reconocimiento que realiza la inmunidad innata está determinado en la línea
germinal, esto significa que está genéticamente predeterminado. Otra diferencia
muy importante entre ambos sistemas, reside en el tipo de receptor utilizado en
el reconocimiento antigénico. En el sistema inmune innato no hay clonalidad, es
decir, todas las células dendríticas tienen los mismos receptores.
35
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Los receptores de la inmunidad natural no son capaces de reconocer cada antí-


geno aisladamente sino que reconocen estructuras altamente conservadas pre-
sentes en diferentes microorganismos, como por ejemplo: los residuos manosa,
los lipopolisacáridos de la superficie de bacterias Gram negativas y los ácidos tei-
coicos presentes en las bacterias Gram positivas. Estas estructuras se denominan
patrones moleculares asociados a patógenos (pathogen-associated molecular
patterns) y a sus receptores, “reconocedores de patrones” (pattern-recognition
receptors). Existen descriptos receptores de manosa, receptores de polisacárido
y receptores Toll. Estos receptores están presentes en distintas células efectoras
del sistema innato: macrófagos, células dendríticas, y en linfocitos B (célula pre-
sentadora de antígeno profesional). Algunos de estos “receptores reconocedores
de patrones” funcionalmente reconocen receptores de señal (signaling receptors)
y activan las vías de traducción de señales que inducen la expresión de una varie-
dad de genes de la respuesta inmune incluyendo las citoquinas inflamatorias.
Los receptores de la familia “Toll” tienen un rol importante en la respuesta
inflamatoria e inmune. El primer receptor de la familia Toll fue identificado en
la drosophila, sus homólogos identificados en mamíferos se denominan
receptores Toll-like (TLRs). El TLR4 y el TLR2 funcionan como receptores de
la inmunidad innata. El TLR4, el primer receptor humano caracterizado, indu-
ce una variedad de citoquinas y moléculas coestimuladoras muy importantes
en la respuesta adaptativa.
Hasta el momento se han descripto 10 TLRs en mamíferos, la mayoría proba-
blemente esté relacionada con el reconocimiento de patrones mayores micro-
bianos, que desencadenan una respuesta inmune innata. Las alteraciones en
los genes de TLR podrían afectar profundamente la respuesta inmune. Un ejem-
plo es la mutación en el gen que codifica para el TLR4 del ratón, el receptor del
lipopolisacárido, que lo hace resistente al shock endotóxico. La información de
las variantes alélicas en humanos es escasa hasta el momento.
La estrategia del sistema inmune innato es reconocer únicamente estructuras
altamente conservadas presentes en un grupo grande de microorganismos
que, en general, son esenciales para la sobrevivencia y la patogenicidad de
los mismos, y, que el huésped no posee, alertando de este modo sobre la
presencia de una infección, con lo que se activa el sistema adaptativo. Se
evidencia de este modo el rol esencial del sistema inmune innato en la regu-
lación de todo el sistema inmune.

Componentes celulares de la respuesta inmune innata

El sistema inmune innato tiene como característica la ausencia de memoria


inmunológica. Evolutivamente este tipo de respuesta se desarrolló con anterio-
ridad a la inmunidad adquirida. La respuesta inmunológica innata no varía con
repetidas exposiciones al agente causante de la infección.
Las células dendríticas, como por ejemplo: las células de Langerhans, cumplen
un rol fundamental en la inmunidad natural. Dentro de los componentes celula-

36
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

res, también debemos mencionar a las células fagocíticas (neutrófilos, mono-


citos y macrófagos), a los basófilos, los mastocitos, los eosinófilos y las célu-
las natural Killer.
Los granulocitos y monocitos tienen la capacidad de migrar hacia el sitio de la
inflamación. Los neutrófilos tienen receptores de superficie que detectan facto-
res quimiotácticos que son liberados cuando se produce una injuria tisular. Los
neutrófilos se marginan, en general, en las vénulas poscapilares, donde el flujo
sanguíneo es más lento. Este proceso de marginación está mediado por las
selectinas. La P-selectina y la E-selectina aparecen en la superficie de las célu-
las endoteliales, cuando son activadas por componentes de la pared bacteria-
na, TNF-α (factor de necrosis tumoral), IL-1 y factores del complemento. La
P-selectina y la E-selectina del endotelio establecen una unión débil con la L-
selectina, expresada en los neutrófilos, generando que el leucocito role por la
fuerza del flujo sanguíneo. La segunda etapa de esta marginación está media-
da por las integrinas. Por ejemplo: el LFA-1 (leukocyte function-associated anti-
gen Type 1) se une a una proteína de adhesión endotelial, ICAM-1 (molécula
de adhesión intercelular Tipo 1) formando una unión fuerte que facilita la migra-
ción del neutrófilo por movimientos ameboides activos fuera de la vénula hasta
el sitio de injuria tisular. La migración y quimiotaxis son facilitados por las inte-
grinas del neutrófilo que se unen a la fibronectina y a otros componentes de la
matriz extracelular.
Los macrófagos y neutrófilos poseen receptores para anticuerpos y complemen-
to, por lo tanto, cuando los microorganismos son recubiertos por anticuerpos,
complemento o ambos, proceso denominado opsonización, se favorece la fago-
citosis a cargo de estas células. Estos microorganismos, luego de ser fagocita-
dos son sometidos a la acción de metabolitos intracelulares como el anión supe-
róxido, radicales hidroxilos, óxido nítrico y otros.

Factores solubles de la inmunidad innata

Los reactantes de fase aguda, las citoquinas y el complemento participan en la


respuesta inmune natural.
La vía clásica es activada por complejos inmunes, antígeno-anticuerpo y suele
activarse más tardíamente porque requiere de anticuerpos específicos en una
determinada concentración. El sistema complemento también puede activarse
cuando un agente patógeno penetra en un tejido sin necesidad de anticuerpos
específicos usando la vía alternativa.
Los componentes C3a y C5a inducen la quimiotaxis de los neutrófilos y mono-
citos hacia el sitio de la injuria. El C3b a través de la opsonización favorece la
fagocitosis de los microorganismos. El receptor específico del C3b, CR1, se
encuentra expresado en macrófagos, monocitos y neutrófilos. Ambas vías de
activación finalizan con la producción del complejo de ataque lítico, componen-
tes C5b, C6, C7, C8 y C9, cuya función es perforar la membrana produciendo
poros en la célula blanco.

37
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Respuesta adquirida o adaptativa

Ambas respuestas, la innata y la adquirida, funcionan en conjunto para eliminar


a todos los patógenos.
La respuesta inmune adquirida o adaptativa se puede dividir en humoral y celu-
lar. La inmunidad humoral depende de las inmunoglobulinas y los linfocitos B.
La inmunidad celular reside en los linfocitos T. El sistema inmune humano es
capaz de producir miles de moléculas diferentes de anticuerpos y receptores de
células T con especificidades antigénicas únicas. Esto permite luchar contra un
número prácticamente ilimitado de antígenos.
El sistema inmune adaptativo es específico y tiene memoria. La especificidad
es la habilidad de reconocer y distinguir entre un número variado de molécu-
las blanco y de responder o no. La memoria es la habilidad de generar res-
puestas más rápidas y más potentes ante el mismo agente patógeno luego
del primer encuentro.
Los antígenos que desencadenan una respuesta inmune son llamados inmunó-
genicos. Los haptenos, en cambio no son inmunógenicos, debiéndose unir con
una molécula de mayor tamaño, llamada “carrier” o de transporte para desenca-
denar una respuesta inmune.

Inmunidad humoral

La linfopoyesis empieza en el hígado fetal y luego continúa en la médula ósea.


Los precursores de los linfocitos B de la médula ósea sufren un proceso de
maduración que produce como resultado linfocitos B maduros en la sangre peri-
férica y en los órganos linfáticos secundarios.
Las moléculas de inmunoglobulinas (Ig), expresadas en la membrana de los lin-
focitos B, son las responsables del reconocimiento antigénico. Las células plas-
máticas, linfocitos B diferenciados, secretan inmunoglobulinas, y son responsa-
bles del clearence de patógenos. Las inmunoglobulinas están constituidas por
dos tipos de polipéptidos: cadenas livianas y cadenas pesadas. Las cadenas
livianas tienen dos isotipos: κ y λ. Los genes de κ y λ están en los cromosomas
2 y 22 respectivamente. Los isotipos de las cadenas pesadas son: g, a, m, d, e
para las IgG, IgA, IgM, IgD e IgE respectivamente. A su vez la IgG tiene subcla-
ses, IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4 y sus cadenas son: γ1, γ2, γ3, γ4 y de la IgA: α1
y α2. Los genes de las cadenas pesadas están en el cromosoma 14.
La especificidad antigénica de un anticuerpo está determinada por las secuen-
cias aminoacídicas de los dominios variables de las cadenas pesadas y livianas,
que juntas forman el sitio de unión antigénico.
La diversidad de anticuerpos se logra por la capacidad de los linfocitos B de
reordenar su material genético. El reordenamiento requiere la unión de un
segmento VH (”variable”), un segmento DH (“diversity”, diverso) y un segmen-
to JH (“joining”, de unión).
Los anticuerpos de tipo IgM con una especificidad antigénica determinada, pueden

38
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

ser convertidos en IgG o IgE. Los linfocitos B que producen IgM son capaces de
cambiar la región constante de la cadena pesada, mientras que el segmento
VDJ permanece igual. Este mecanismo se conoce con el nombre de switch
isotípico. Estos eventos dependen de señales coestimuladoras dadas por
CD40 y CD40L y citoquinas: IL-2, IL-4, IL-6 e IL-10. La IL-4 estimula el “switch”
a IgE e IgG4; la IL-10 a IgG1, IgG3 e IgA y el factor transformador de creci-
miento β (TGF-β) a IgA.
La respuesta inmune humoral frente a antígenos proteicos requiere de la colabo-
ración T-B, por eso se denominan a los antígenos proteicos, antígenos T depen-
dientes. Ambas células, el linfocito T y el B, reconocen al mismo antígeno. El
encuentro entre el linfocito T y la célula dendrítica precede al encuentro del
mismo linfocito T con el linfocito B. Los linfocitos B maduros con BCRs (receptor
antigénico de la célula B) no autorreactivos ingresan en los órganos linfoides
secundarios (bazo y ganglios linfáticos) donde pueden encontrarse con antíge-
nos extraños. El BCR interactúa con el epítope antigénico y se produce la trans-
ducción de señales de activación al interior del linfocito B. A través de los proce-
sos de endocitosis y procesamiento, los linfocitos B expresarán péptidos asocia-
+
dos a las moléculas HLA de clase II que se presentarán al linfocito CD4 . El lin-
+
focito CD4 activado expresa CD40L (ligando de CD40 ó CD154) que interactúa
con el CD40 expresado en el linfocito B. Esta señal coestimuladora es esencial
para que se produzca la colaboración T-B.

Reconocimiento inmune

Las células dendríticas, como por ejemplo: las células de Langerhans de la piel,
se activan cuando sus receptores de superficie reconocen algún patrón molecu-
lar asociado a patógenos en la superficie de los microorganismos, aumentando
la expresión de las moléculas coestimuladoras B7 en su superficie. Las glicopro-
teínas B7.1 (CD80) y B7.2 (CD86) se denominan en su conjunto moléculas B7.
El antígeno es procesado por proteólisis dentro de la célula y luego es presen-
tado en su superficie en el contexto de los antígenos de histocompatibilidad
(HLA). Así activada, la célula dendrítica, migra al ganglio linfático local donde
presenta el antígeno a la célula T. Para activarse los linfocitos requieren seña-
les coestimuladoras que provienen de moléculas coestimuladoras de la superfi-
cie de células vecinas y de mediadores solubles como las citoquinas.
Esencialmente, estas moléculas son pares de receptores y ligandos. Los linfoci-
tos T requieren dos señales como mínimo para poder ser activados: el complejo
formado por el péptido asociado a las moléculas HLA y una señal coestimulado-
ra mediada por ejemplo por las moléculas CD80 y CD86 en la superficie de la
célula presentadora de antígeno. El reconocimiento de un antígeno en ausencia
de las moléculas CD80 ó CD86 lleva a la apoptosis de la célula T. La expresión
de estas moléculas en la célula presentadora de antígeno está controlada por el
sistema inmune innato. Los receptores TLRs cuando reconocen un patrón mole-
cular asociado a patógenos, inducen la aparición de CD80 y CD86, es decir, que

39
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

se activa todo este mecanismo sólo en presencia de infección. Este es un ejem-


plo del control que tiene el sistema innato sobre el sistema adaptativo.
El ligando de las proteínas de la familia B7 de las células presentadoras de antí-
geno (APC), macrófagos, células dendríticas, linfocitos B, es la molécula CD28
de superficie de la célula T. Con la activación de los linfocitos T se induce la
expresión transitoria de la molécula CTLA-4 que inhibe la activación celular. La
señal mediada por CD28 induce la producción de IL-2 y proliferación celular. En
la célula T hay otros coreceptores como el CD2, cuyo ligando es el CD58.
Las células dendríticas activadas son potentes estimuladoras de las células T
“naive” porque expresan grandes cantidades de moléculas B7 y CD40 en su
superficie. Los TLRs inducen la aparición de estas moléculas coestimuladoras
en las APC cuando reconocen “un patrón de molécula asociado a patógenos”,
por ejemplo: un lipopolisacárido. Este es un ejemplo de la interrelación entre los
sistemas innato y adapativo.

Receptores del sistema adaptativo

El receptor de la célula T y el receptor de la célula B se generan somáticamente


durante el desarrollo de estas células, de manera que cada linfocito tiene su
receptor específico. Como estos receptores no están codificados en la línea ger-
minal, el linfocito no está programado para reconocer un antígeno en particular.
Una diversidad de receptores es generada al azar y los linfocitos con receptores
útiles se seleccionarán al encontrarse con su antígeno específico. Este amplio
repertorio de receptores podría reaccionar con antígenos inocuos del medio ambien-
te y con antígenos propios, generando alergias y enfermedades autoinmunes.
Se denomina clon a toda la progenie que deriva de una misma célula. Una propie-
dad fundamental de un clon es que todos los linfocitos que lo constituyen expre-
san un receptor de célula T o receptor de inmunoglobulina en la célula B idéntico.

Receptor del linfocito B (BCR)

Los anticuerpos están constituidos por dos cadenas livianas y dos pesadas. El
N terminal receptor posee un dominio variable que se unirá al antígeno a través
de tres regiones determinantes complementarias hipervariables. Al unirse con el
antígeno, las inmunoglobulinas de superficie inician una cascada de eventos
moleculares que culmina con la activación de la célula B, la proliferación clonal
y la generación de células plasmáticas.

Receptor de célula T (TCR)

Es un heterodímero α/β o γ/δ, cada cadena tiene un dominio constante y un


dominio variable. También poseen tres regiones determinantes complementarias,

40
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

que en el caso de los receptores α/β reconocen el complejo formado por el pép-
tido asociado a la molécula HLA. La mayoría de las células T γ/δ no reconocen
el complejo formado por el péptido asociado al HLA. Moléculas como la CD1 pue-
den presentar ciertos antígenos, especialmente lípidos y glucolípidos, otras célu-
las T γ/δ reconocen antígenos directamente como lo hacen los anticuerpos. Los
linfocitos T γ/δ abandonan el timo y migran, por ejemplo: al tubo digestivo donde
cumplen funciones de defensa en las mucosas.
Se estima que los linfocitos son capaces de producir alrededor de 1.015 regio-
nes variables de anticuerpos y, otro tanto de regiones variables para el receptor
de la célula T. Esto se logra por un proceso de recombinación que corta y modi-
fica los genes de la región variable.
Esto genera la diversidad necesaria con que cuenta el TCR para reconocer
miles de nuevos antígenos.

Receptor CD3

El complejo CD3 está constituido por cinco proteínas de transmembrana que


están asociadas con el TCR. El TCR reconoce con sus regiones variables de
ambas cadenas α y β al antígeno activando sólo el 0,01% del repertorio de las
células T. En cambio los superantígenos activan el 5% al 30% del repertorio de
las células T interactuando sólo con la cadena b.

Subpoblaciones de linfocitos T

Linfocitos naive y linfocitos de memoria


Las células T “naive” son aquellas que nunca se encontraron con un antígeno.
Estas células migran desde los órganos linfoides primarios a los órganos linfoi-
des secundarios, donde las células dendríticas les presentaran a los péptidos
antigénicos. Este proceso de migración se denomina “homing”. Este encuentro
inducirá la proliferación clonal de linfocitos efectores Tipo Th2 en reacciones
alérgicas y de linfocitos Tipo Th1 en reacciones inflamatorias. Otras células
efectoras estimulan una respuesta humoral activando linfocitos B.
Los linfocitos “naive” y de memoria pueden ser distinguidos porque expresan en
su superficie diferentes isoformas de la molécula CD45 (RA y RO), una tirosin
fosfatasa que regula la activación celular. Los linfocitos “naive” expresan
CD45RA y los linfocitos de memoria CD45RO. La proliferación de los linfocitos
“naive” en el primer encuentro con el antígeno constituye la respuesta inmune
primaria, genera células efectoras T y B (citotóxicas, helper y células plasmáti-
cas) y células de memoria B y T. Las células de memoria son capaces de mon-
tar una respuesta inmune secundaria cuando son enfrentadas al mismo antíge-
no. La respuesta secundaria es más rápida, con mayor número de linfocitos y
mayor cantidad de anticuerpos con mayor afinidad por el antígeno con respec-
to a la respuesta primaria.

41
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

+ +
Linfocitos CD4 y CD8
Las dos subpoblaciones más importantes de células T se distinguen por dos
+
proteínas de superficie, CD4 y CD8. La mayor parte de los linfocitos CD8 tie-
nen actividad citotóxica y cumplen una función fundamental en la defensa con-
+
tra infecciones virales. Los linfocitos CD4 tienen una función de ayuda (“hel-
per”) promoviendo la proliferación, maduración y las funciones inmunológicas
de otras células.

Complejo mayor de histocompatibilidad (HLA)


El complejo mayor de histocompatibilidad codifica proteínas que tienen como
función presentar péptidos antigénicos a los linfocitos T.
Hay dos clases de moléculas HLA, Clase I y Clase II. Las moléculas de Clase I
son HLA-A, B y C, y las moléculas de Clase II son HLA-DP, DQ y DR.
Las moléculas CD4 se unen a una región invariable de la molécula HLA de clase
II, mientras que las moléculas CD8 se unen a una región invariable de la molé-
cula HLA de clase I. Las células T inmaduras expresan CD4 y CD8 conjunta-
mente, estas células dobles positivas pueden reconocer un péptido antigénico
presentado tanto en el contexto de moléculas Clase I ó Clase II.
Las moléculas de Clase I están expresadas en todas las células nucleadas del
organismo permitiendo que cualquier célula infectada presente un péptido anti-
+
génico en su superficie y así interactúe con una célula citotóxica CD8 . Las célu-
las que expresan moléculas de Clase II son las células dendríticas, las células
B y los macrófagos activados.

Desarrollo de las células T. Selección tímica


Las células precursoras del linaje T, expresan CD34 pero no CD4 ni CD8,
migran de la médula ósea a la zona cortical del timo donde se desarrollarán
como células T. El receptor de la célula T sólo reconoce un péptido antigénico
corto y no al antígeno entero. Este péptido es el resultado de un proceso intra-
celular que se produce en la APC, la que así procesado lo presentará asociado
a la molécula HLA expresada en su membrana. El receptor de la célula T reco-
nocerá sólo al complejo formado por el péptido antigénico, que deriva de prote-
ínas endógenas, asociado a sus propias moléculas HLA.
Si los receptores tienen alta o baja afinidad por este complejo, los linfocitos mue-
ren por apoptosis. Esta situación, llamada selección negativa, ocurre en el 95%
de las células T y constituye una forma de tolerancia inmunológica ya que elimi-
na las células T capaces de reconocer los antígenos propios en el timo. Sólo las
células con receptores de mediana afinidad maduran en el timo y migran a la
periferia, proceso denominado, selección positiva.

Tolerancia periférica
La mayoría de los antígenos específicos de tejidos no están presentes en el
timo ni en la médula ósea, la tolerancia periférica complementa a la tolerancia
central o tímica y es muy importante para evitar la autoinmunidad. Se piensa
que cuando el linfocito se encuentra con antígenos propios se producen señales

42
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

de activación incompleta (un estado de anergia), o se activa la apoptosis. A con-


tinuación, se describen algunos mecanismos de tolerancia periférica.
Ignorancia inmunológica: cuando hay una separación física entre la célula T y
su antígeno específico, el linfocito no se puede activar, por ejemplo: la barrera
hematoencefálica.
Deleción: la sobrevida de los linfocitos está regulada por un proceso llamado
apoptosis o muerte celular programada. Es un proceso activo de “suicidio” celu-
lar que se produce cuando se activan moléculas intracelulares. La proteína Fas
es miembro de la superfamilia del receptor del factor de necrosis tumoral y tam-
bién es conocida como APO-1 y CD95. Cuando se une al Fas ligando, CD95L
se activa la señal apoptótica y la célula muere. Las células T que expresan
CD95, la molécula Fas, pueden recibir señales de un ligando del Fas y activar-
se la apoptosis produciéndose así la deleción de esos linfocitos. La ausencia de
este mecanismo se observa en los pacientes con un defecto en el mecanismo
de apoptosis mediado por Fas que genera un síndrome linfoproliferativo con
fenómenos de autoinmunidad, “ALPS”.
Inhibición: la molécula CD152 del linfocito, también llamada CTLA-4 (proteína 4
asociada al linfocito citotóxico), se une al CD80 (B7-1) y CD86 (B7-2) de la célu-
la B con mayor afinidad que la molécula coestimuladora CD28 inhibiendo la acti-
vación del linfocito.
Los linfocitos T reguladores pueden inhibir o suprimir a otras células T a través
de la producción de citoquinas inhibitorias como la interleuquina 10 y el factor de
transformación de crecimiento β (TGF-β).
Muchas células B autorreactivas sufren deleción clonal o se transforman en
anérgicas cuando maduran. La selección negativa ocurre en la médula ósea
cuando la célula B se encuentra con altas concentraciones de antígeno pro-
pio, en forma soluble o integrado a la membrana celular. La deleción de las
células B autorreactivas también se produce en los centros germinales de los
órganos linfáticos secundarios como el bazo. Los linfocitos B reconocen antí-
genos nativos, por lo tanto, no hay participación de las moléculas HLA. Para
los antígenos propios presentes en pequeños niveles, la tolerancia inmunoló-
gica es mantenida por los linfocitos T. Esto es suficiente, porque estas células
no brindarán la ayuda necesaria a los clones B autorreactivos para la síntesis
de anticuerpos.

Ruptura de la tolerancia
Los agentes infecciosos son un mecanismo importante en la activación de linfo-
citos T potencialmente autorreactivos. Hay evidencia importante de este meca-
nismo en esclerosis múltiple y en diabetes Tipo 1 al respecto. La liberación de
autoantígenos por el daño tisular, la activación de importantes poblaciones T por
superantígenos y la inducción de citoquinas inflamatorias y moléculas coestimu-
ladoras por productos microbianos son algunas de las explicaciones posibles.
También el mimetismo molecular, es decir, la similitud estructural entre los antí-
genos propios y algunos microbios, podría ser un factor clave en la activación
de clones autorreactivos.

43
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Susceptibilidad genética para la autoinmunidad


Se sabe que personas con determinados alelos HLA tienen un riesgo aumenta-
do de presentar enfermedades autoinmunes.
Una de las asociaciones conocidas es entre el HLA-B27 y la espondilitis anquilosante.
Aparentemente sólo las células T muy autorreactivas son eliminadas en el timo,
las que escapan a la selección negativa permanecen bajo el control de meca-
nismos reguladores no identificados. Cuando estos mecanismos fallan, estos
clones autorreactivos se pueden activar por algunos complejos de moléculas de
HLA con péptidos propios particulares. Algunos de estos péptidos han sido iden-
tificados: colágeno tipo II en artritis reumatoidea, proteína básica de la mielina
en esclerosis múltiple, receptores de acetilcolina en la miastenia gravis. Quizás
la asociación de algunos alelos HLA a determinadas enfermedades autoinmu-
nes se deba a que los péptidos propios como los otros péptidos se pueden unir
y ser presentados por algunos alelos HLA y no por todos.

Inmunoregulación y citoquinas

Subpoblaciones Th1 y Th2


+ +
Los linfocitos CD8 son principalmente citotóxicos y los linfocitos CD4 y son
+
principalmente productores de citoquinas. Los linfocitos CD4 se pueden subdi-
vidir en Th1 ó Th2 de acuerdo con su función y a las citoquinas que producen.
Los linfocitos Th1 producen IL-2, IFN-γ y TNF-β, estimulan la inmunidad celular
y la actividad macrofágica.
Los linfocitos Th2 producen IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10, estimulan la diferenciación
de las células B a células productoras de anticuerpos.
Ambos producen TNF-α, IL-3, IL-13 y GM-CSF (factor estimulante de colonias
de granulocitos y macrófagos).
Los precursores, denominados Th0, secretan IL-4 e IFN. La IL-4 estimula la dife-
renciación a células Th2 y el IFN estimula la diferenciación a células Th1. Las
células presentadoras de antígeno, como por ejemplo: las células dendríticas
producen IL-12, que promueve la diferenciación de las células Th0 al Fenotipo
Th1, que tiene un perfil de citoquinas IFN-γ. Se observó predominancia del Tipo
Th1 se vio en AR, Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) oligoarticular y diabetes insuli-
nodependiente.
Al mismo tiempo, el Fenotipo Th1, predomina cuando hay infecciones persisten-
tes a micobacterias. Los individuos con desórdenes hereditarios en la inmunidad
mediada por el IFN-γ son vulnerables a estas infecciones. Se han descripto
varios subgrupos de mutaciones en diferentes genes de la IL-12 y del IFN-γ que
ocasionan una falta de respuesta en la inmunidad celular mediada por el IFN-γ.
El IFN-γ media la activación celular necesaria para determinar la progresión de
las infecciones por micobacterias.
Hay publicaciones controvertidas en diferentes poblaciones de pacientes con
AR y la asociación con diferentes alelos del gen que codifica el factor de necro-
sis tumoral TNF-α.

44
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

La expansión selectiva de Tipo Th2 juega un rol importante en las enfermeda-


des alérgicas, estas células son esenciales para la síntesis de la IgE porque la
IL-4 induce el switch del locus épsilon. Al mismo tiempo la IL-3 y la IL-4 son fac-
tores estimulantes de los mastocitos y la IL-5 induce la proliferación y diferencia-
+
ción de los eosinófilos. Los clones CD4 de los pacientes alérgicos tienen un
perfil de citoquinas Th2.
En las enfermedades autoinmunes se observa un disbalance hacia las citoqui-
nas proinflamatorias. Esto podría deberse a la persistencia de un determina-
do antígeno o a un disbalance determinado genéticamente hacia ese estado
proinflamatorio.
La relación molar sTNFR:TNF-α en el líquido sinovial de pacientes con AIJ
poliarticular se encontró significativamente reducida con respecto al grupo de
niños con espondiloartropatías (enfermedad oligoarticular HLA-B27 positiva),
sugiriendo que niveles altos de factor de necrosis tumoral contribuirían a una
enfermedad más erosiva. Los niños con enfermedad más grave, JIA extendida,
tenían un aumento significativo de un haplotipo de IL-10 (haplotipo ATA). Hay
una predisposición hereditaria a producir bajas cantidades de IL-10 en niños con
formas más graves de la enfermedad.

Citoquinas
Las citoquinas son polipéptidos producidos por diferentes células que controlan
el crecimiento, la diferenciación y la activación celular a través de receptores en
las células blanco. Clásicamente las interleuquinas se dividen en dos grupos: las
que están relacionadas con la inmunoregulación: IL-2, 3, 4, 5, 9, 10, 12, 18, IFN-γ,
TNF-α y las que son responsables de la respuesta inflamatoria: IL-1, 6, 8, 10,
TNF-α. Sin embargo, estas funciones se superponen, su actividad biológica
depende de su concentración y de sus moléculas inhibitorias.

Quimoquinas
Las quimoquinas son citoquinas quimioatractantes importantes en la migración
de linfocitos, monocitos y neutrófilos a los sitios de inflamación.
Las α-quimoquinas tienen un aminoácido entre los dos primeros residuos de cis-
teína (CXC) y utilizan los receptores CXCR1 al CXCR4. Las β-quimoquinas tie-
nen los dos primeros residuos de cisteína adyacentes (CC) y utilizan los recep-
tores CCR1 al CCR8. Hay otras dos familias de quimoquinas: C y CXXXC.
La migración de las células T “naive” y de memoria a través de los ganglios
linfáticos está regulada por los receptores a las quimoquinas. Los linfocitos T
del tipo Th1 expresan preferencialmente CCR5 y los Th2, CCR3 y CCR4. Los
ligandos para el CCR5 son RANTES y las proteínas de inflamación macrofá-
gica (MIP-α y MIP-1β). El factor derivado de célula estromal (SDF-1) es el
ligando del CXCR4.
Se describió una deleción homocigota en el gen CCR5, llamada D32CCR5, que
genera un receptor no funcional, que provee resistencia a la infección por HIV-
1. Sin embargo, se han publicado algunos pacientes homocigotas para la dele-
ción, que habían contraído la infección por HIV-1.

45
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 2. Algunas quimoquinas y sus receptores

Quimoquinas Receptor Respuesta

RANTES (“regulated on activation CCR5 Migración de células efectoras Th1.


normal T cell expressed and secre- Migración de linfocitos T de memoria a
ted”) y proteínas de inflamación los sitios de inflamación.
macrofágica (MIP-1α y MIP-1β). Reclutamiento de monocitos.

SDF-1 CXCR4 Migración de células efectoras Th2.


(factor derivado de célula estromal). Migración de células T “naive”.
Migración de células B.

IP-10 (proteína inducible por IFN). CXCR3 Migración de células efectoras Th1.

Quimoquinas y enfermedades autoinmunes

Enfermedades relacionadas al fenotipo funcional Th1


a. Artritis reumatoidea.
Las células sinoviales liberan quimoquinas e inducen la redistribución de las
moléculas de adhesión, lo que favorece la adhesión al endotelio y la penetración
al sitio de inflamación.
En la articulación de los pacientes con AR se observan:
1. Una acumulación selectiva de linfocitos T de memoria con fenotipo fun-
cional Th1, que expresan receptores CCR5.
2. Altas concentraciones de algunas quimoquinas como RANTES y MIP-1α.
Ante estos hallazgos, el receptor CCR5 surge como una molécula con un rol
importante en esta enfermedad. Recientemente, se estudiaron 673 pacientes
con AR, no encontrándose en ninguno de ellos el genotipo homocigota
A32CCR5 (receptor no funcional), sugiriendo la presencia del receptor CCR5
funcional para el desarrollo de AR.

b. Esclerosis Múltiple (EM) y Encefalomielitis Alérgica Experimental (EAE).


+
En la EM el mediador del ataque autoinmune es la célula T CD4 contra uno o más
autoantígenos del sistema nervioso central (SNC) con la consecuente inflamación
con destrucción de tejido. En las placas desmielinizadas de los cerebros de estos
+ +
pacientes se observan infiltrados de células T CD4 . Se presume que células CD4
autorreactivas contra un antígeno específico migran al SNC en respuesta a algu-
nas quimoquinas y segregan citoquinas proinflamatorias (IFN-γ, TNF-α e IL-1) las
que a la vez, inducen la producción de algunas quimoquinas. Las quimoquinas
regulan el tráfico de distintas poblaciones celulares dando como resultado la des-
mielinización. En el modelo animal de la esclerosis múltiple más comúnmente
usado (la EAE), fueron detectadas de uno a dos días antes de la aparición de sig-
nos clínicos tres quimoquinas: proteína-10 inducible por IFN (IP-10), RANTES y
proteína-1 quimioatractante de monocitos. Estas quimoquinas son producidas por

46
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

astrocitos en el SNC en la fase temprana de la EAE en presencia de infiltrado infla-


matorio. Las células Th1 expresan altas concentraciones de CCR5 y de CXCR3,
éste último, el receptor para la IP-10 (Tabla Nº 2), que es especialmente quimioa-
tractante para reclutar linfocitos T. La IP-10 es producida por los astrocitos en la
EAE. Por lo tanto, se podría especular que un evento no identificado estimula la
liberación de quimoquina IP-10 que atrae a los linfocitos Th1 que expresan el
receptor CXCR3 para este ligando produciéndose el daño tisular.
RANTES mimetiza la estimulación del receptor T induciendo la producción de
++
IL-2, flujo de Ca , proliferación y quimiotaxis. La IP-10 es quimioatractante para
reclutar linfocitos Th1. La presencia de RANTES y de IP-10 podría proveer las
señales para activar a estas células en la ausencia de antígeno.
Es decir, que hay producción local de algunas quimoquinas (RANTES, IP-10 y
otras) en órganos en los que se desarrollan fenómenos de autoinmunidad, que
podrían estar asociadas con el reclutamiento de clones autorreactivos en estas
enfermedades. Por lo tanto, antagonistas del CXCR3 podrían ser útiles en el
ámbito terapéutico en algunas enfermedades autoinmunes.

Galectinas

Las galectinas son lectinas que tienen afinidad por oligosacáridos que contienen
β-galactosa. Cada galectina reconoce a diferentes glicoproteínas y algunas gli-
coproteínas pueden ser reconocidas por más de una galectina. En los mamífe-
ros se han identificado 10 hasta el momento.
Muchas galectinas se encuentran distribuidas en diferentes tejidos y otras exclu-
sivamente en algunos. Son proteínas solubles, de localización intracelular. Las
galectinas juegan un rol en la respuesta inflamatoria, promueven la adhesión
celular, atraen células al sitio de inflamación e inducen apoptosis. Las altas con-
centraciones citoplasmáticas de estas lectinas son liberadas cuando las células
son activadas generando efectos moduladores en la respuesta inflamatoria.
La galectina-1 tiene un efecto negativo en la regulación del crecimiento porque
induce apoptosis. La galectina-1 se expresa en células del estroma tímico,
donde ocurre frecuentemente muerte celular durante la maduración del timocito
humano, por lo tanto, esta lectina podría tener un rol en ese proceso.
Las células sinoviales y las células T artritogénicas son refractarias a diversos estí-
mulos de muerte celular y proliferan exacerbadamente. Rabinovich y sus colabora-
dores demostraron que la galectina-1 suprime la inflamación en la artritis inducida
por colágeno-II, al inducir la apoptosis de las células T activadas. La galectina-1,
experimentalmente, logró desviar la respuesta inmune hacia un Fenotipo Th2.

Inmunopatología

El diagnóstico de las enfermedades reumáticas se realiza fundamentalmente


basándose en características clínicas, ya que hay pocos tests específicos de

47
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

laboratorio. En general, se detecta la presencia de autoanticuerpos, elevación de


inmunoglobulinas séricas, reactantes de fase aguda y consumo de complemento.

La respuesta de fase aguda

Es un término que designa una serie de eventos coordinados que ocurren en


respuesta a una infección, inflamación o trauma. Los signos clínicos son: fiebre
y anorexia, y los hallazgos de laboratorio incluyen: neutrofilia, hipoalbuminemia
y elevación de las proteínas plasmáticas llamadas proteínas de fase aguda: pro-
teína C reactiva, proteína sérica amiloide A, fibrinógeno, α1-globulina, haptoglo-
bina, ceruloplasmina, y el C3. Estos eventos están controlados especialmente
por la interleuquina-1. Las citoquinas actúan en una compleja cascada. La IL-6
y la IL-11 actúan sinérgicamente con la IL-1 para regular la síntesis hepática de
las proteínas de fase aguda. En algunas enfermedades reumáticas se puede
observar una regulación aberrante de las citoquinas. Por ejemplo: luego de una
infección o injuria en la articulación se induce la síntesis de la IL-1 en el espacio
articular. Si luego la IL-1 activada no es inhibida se produce la proliferación de
las células sinoviales y fibroblastos, excesiva formación de PGE2, síntesis
aumentada de colágeno, aumento de la producción de colagenasa y activación
de osteoclastos con la consecuente erosión ósea.

Implicancias terapéuticas

Hay modelos animales donde se pudo bloquear la aparición de enfermedades


autoinmunes (diabetes Tipo 1, artritis inducida experimentalmente y otras).
El uso de interferon β para la esclerosis múltiple y los antagonistas del factor de
necrosis tumoral α para la artritis reumatoidea y la Enfermedad de Crohn son los
nuevos tratamientos para enfermedades autoinmunes aceptados por la FDA
(Food and Drug Administration).
El transplante de médula ósea, con la consecuente eliminación de clones auto-
rreactivos, es una alternativa en casos graves de autoinmunidad. Se intentó el
transplante de médula ósea autólogo en casos graves de AR, LES con resulta-
dos variables. Todavía no es posible evaluar la eficacia y seguridad a largo plazo
de estos tratamientos.
Lo ideal sería poder contar con terapias que restauren la tolerancia una vez que
se produjo el fenómeno autoinmune.

48
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Lecturas recomendadas

ARIMILLI S, FERLIN W, SOLVANSON N et al. “Chemokines in autoimmune diseases”.


Immunological Reviews. 2000; 177: 43-51.

DELVES P y ROITT I. “Advances in Immunology. The Immune System”. N Engl


Med. 2000; 343:37-49.

DUPUIS S, DÖFFINGER R, PICARD C et al. “Human IFN-g-mediated immunity is a


genetically controlled continuous trait that determines the outcome of mycobac-
terial invasion”. Immunological Reviews. 2000; 178: 129-137.

FU-TONG LIU. “Short analytical review. Galectins: a new family of regulators of


inflammation”. Clin Immunol. 2000; 97: 79-88.

GÓMEZ-REINO J, PABLOS J, CARREIRA P et al. “Association of rheumatoid Arthritis with


a functional chemokine receptor, CCR5”. Arthritis & Rheumatism. 1999; 42: 989-992.

KAMRADT T y MITCHISON NA. “Tolerance and Autoimmunity”. N Engl Med. 2000;


343:338-44.

KLEIN J y SATO A. “The HLA system”. N Engl Med. 2000; 343: 782-786.

MEDZHITOV R y JANEWAY C. “Advances in Immunology. Innate Immunity”. N Engl


Med. 2000; 343:338-344.

O‟BRIEN T, W INKLER C, DEAN M et al. HIV-1 infection in a man homozygous for


D32CCR5. Lancet: 1997; 349. 1219.

RABINOVICH G, DALY G, DREJA H et al. “Recombinant galectin-1 and its genetic


delivery suppress collagen –induced arthritis via T cell apoptosis”. J Exp Med.
1999; 190: 385-397.

RIEUX-LAUCAT F, LE DEIST F, HIVROZ C et al. “Mutations in Fas associated with


human lymphoproliferative syndrome and autoimmunity”. Science. 1995; 268:
1347-9.

SAMSON M, LIBERT F, DORANZ B J et al. “Resistance to HIV-1 infection in caucasian


individuals bearing mutant alleles of the CCR-5 chemokine receptor gene”.
Nature. 1996; 382: 722-5.

STIEHM. Immunologic Disorders in Infants and Children. 4º ed. Saunders: 1996.

WOO P. “Cytokine polymorphisms and inflammation”. Clin Exp Rheumatol. 2000;


18: 767-771.
49
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Mediadores de inflamación
Dr. Marco Gattorno y Dr. Alberto Martini

La inflamación es un proceso de fenómenos encadenados en forma de cascada


no específicos, resultado de interacciones entre células y factores solubles que
puede emerger en cualquier tejido en respuesta a estímulos infecciosos, traumáti-
cos, posisquémicos, tóxicos o autoimmunes. Independiente de la causa, el objeti-
vo final de la respuesta inflamatoria es el reaccionar lo más rápido posible para
frenar la potencial diseminación de una infección letal incluso al costo de producir
daño tisular. La persistencia de los factores inductores de la respuesta inflamato-
ria lleva a la perpetuación de la misma, una propiedad común a muchas enfer-
medades autoinmunes crónicas.

Inflamación aguda

El daño tisular provoca la liberación local de un número de factores solubles


capaces de activar a las células de respuesta inmediata, específicamente
mastocitos y macrófagos. Estos mediadores incluyen proteínas intracelulares
(ejemplo: Heat Shock Protein, factor de transcripción HMGB1 y péptidos formi-
lados mitocondriales) liberadas por tejidos periféricos, substancia P produci-
dos por fibras nerviosas nociceptivas y en algunas circunstancias noradrena-
lina y adrenalina liberadas por fibras del sistema simpático (Fig. Nº 1). Estos
mediadores ejercen su efecto sobre los mastocitos perivasculares que respon-
den inmediatamente con secreción de histamina, leucotrienos y triptasas que
ocasionan vasodilatación local dando lugar a calor, rubor y extravasación de
fluidos que ocasionan hinchazón. Mastocitos y macrófagos además segregan
un nivel moderado de citoquinas preformadas (en especial TNF-α e IL-1), que-
moquinas y leucotrienos que son responsables del reclutamiento y activación
de neutrófilos en el sitio de la injuria tisular. De existir microorganismos en el
sitio de injuria tisular, se agrega un estímulo adicional a las células proinflam-
atorias a través de la activación de receptors no específicos por proteínas
bacterianas altamente conservadas. Entre estos receptors se encuentran los

51
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Toll-like, los receptors de manosa y receptors scavenger. Al activarse estos


receptores, no solo se desencadena una reacción inflamatoria inmediata sino
que además se da el paso inicial de la activación de la respuesta antígeno
específica, de la llamada inmunidad adaptativa.
Paralelamente al fenómeno descripto arriba ocurre la activación del comple-
mento que incrementa el reclutamiento de neutrófilos. La activación del com-
plemento es un elemento crucial en el proceso de daño tisular observado en las
enfermedades por inmuno complejos y por autoanticuerpos dirigidos contra
antígenos tisulares.

Reclutamiento y activación de neutrófilos

Los neutrófilos son parcialmente activados por TNF y leucotrienos secretados


por mastocitos y macrófagos. El primer paso de la activación conduce a la
expresión de elastasa en poca cantidad que cliva la capa antiadhesiva de la
superficie del neutrófilo.

Prostaglandinas y leucotrienos

Las prostaglandinas y los leucotrienos son lípidos, ácidos derivados del Ácido
Araquidónico que pueden producirse enzimáticamente en la mayoría de las célu-
las de mamíferos en respuesta a estímulos mecánicos, químicos e inmunológicos.
Se cree que las ciclo-oxigenasas inducibles (COX-2) son las principales respon-
sables de la generación de prostaglandinas en sitios de inflamación crónica.
Junto con las prostaglandinas derivadas de mastocitos PGD2 (ver arriba) el pro-
ducto más abundante de la enzima COX-2 es la prostaglandina PGE2. Esta últi-
ma es capaz de sensitizar terminaciones nerviosas sensitivas a estímulos nosi-
ceptivos químicos y mecánicos además de ser un potente vasodilatador. Más
aún la PGE2 desempeña un papel crucial en la inducción de fiebre a través de
la estimulación de células epiteliales especializadas en tejido hipotalámico por
pirógenos endógenos (incluyendo IL-6 y TNF).
Los leucotrienos derivan de las acciones combinadas de la 5-lipoxigenasa y de
la proteína activadora de los Leucotrienos 5-LOX. La molécula más estable de
los leucotrienos es LTB4 y se ha establecido que tiene acción leucocitotrófica.
LTB4 es una de las moléculas quemotácticas más potentes; induce agregación
y degranulación neutrófila e induce a los macrófagos a producir citoquinas proin-
flamatorias, O2- y PGE2.

Óxido nitroso y radicales oxigenados

El óxido nítrico (ON) es una molécula gaseosa producida por las células de
mamíferos a través de la vía del óxido nítrico sintetasa (ONS). La producción de

52
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

ON juega un papel integral en la regulación de una serie de procesos biológicos


en relación con el aparato cardiovascular, respiratorio y del sistema nervioso.
Durante el proceso inflamatorio, la ONS inducible se activa por el efecto de las
citoquinas proinflamatorias de los dos tipos, inmunidad adaptativa (IFN y
IL17) e inmunidad innata (TNF, IL1). La ONS cataliza la producción de ON y
de L-Citrulina a partir de L-Arginina y oxígeno molecular. La inducción de ON en
situaciones de activación del sistema inmune tiene efectos beneficiosos en la
erradicación de microorganismos y perjudiciales ya que produce daño tisular.
De la misma manera, la producción de radicales oxigenados libres, es esencial
para la actividad microbicida de los macrófagos y al mismo tiempo media el
proceso de daño tisular tanto agudo como crónico. La generación de radi-
cales oxigenados libres es el resultado de la acción catalítica de la NADPH oxi-
dasa, una enzima ubicada en la membrana de los fagocitos. La activación de
la NADPH oxidasa lleva a la formación de radical supoeróxido (O2-) que es un
radical oxigenado univalente reducido. El radical O2- se dismuta espontánea-
mente transformándose en agua oxigenada (H2O2) que al reaccionar con ion
Cl– forma un ácido tóxico, el ácido hipocloroso (ClOH) una reacción catalizada
por la mieloperoxidasa (MPO). Interesantemente la MPO se encuentra prefor-
mada en gránulos en los fagocitos y es segregada rápidamente cuando ocurre
la activación celular.

Enzimas proteolíticas
Además de la MPO existe un grupo de enzimas proteolíticas en los gránulos de
los llamados fagocitos profesionales. Entre ellas se pueden citar las proteasas
serínicas (elastasa, catepsina G), las hidrolasas ácidas (β-glucuronidasa, α-manosi-
dasa) además de péptidos con actividad bactericida (lisozima, defensina, lacto-
ferrina, azurodicina).
Las metaloproteinasas matriciales (MMP) son una gran familia de enzimas pro-
teolíticas producidas por fibroblastos, macrófagos, neutrófilos y condrocitos
como resultado de estimulación con citoquinas proinflamatorias y factores de
crecimiento. La función principal atribuida a las MMPs es el remodelamiento de
la matriz extracelular durante la resorción tisular. Es así como las MMPs tienen
una función fisiológica preponderante en el desarrollo embrionario, organogéne-
sis y angiogénesis, pero también poseen un rol patológico en la inflamación
crónica y expansión tumoral.

Mediadores solubles con funciones reguladoras

Las células inflamatorias son además capaces de producir un número de medi-


adores que actúan como reguladores de la inflamación. En algunos casos el
mismo estímulo proinflamatorio es capaz en ciertas condiciones de revertir su
propia acción actuando como señales de “alto” para el proceso inflamatorio. Un
buen ejemplo lo constituye la IL-2, producida por células T activadas que en
forma autócrina, es capaz de regular la proliferación excesiva de linfocitos a

53
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

través de la inducción de FasL en su superficie. Las células T son además


capaces de secretar citoquinas reguladoras (IL-4, IL-10 y TGF-β) que compiten
con la actividad proinflamatoria del IFN-γ.
Los macrófagos activados también producen inhibidores de sus potentes medi-
adores proinflamatorios. Los antagonistas del receptor de IL-1 (IL-1ra) son
capaces de competir con IL-1 por el sitio de unión del receptor específico de IL-1
sin producir ninguna señal intracelular. Similarmente, el receptor de TNF es
liberado al espacio extracelular con el fin de bloquear TNF y evitar su combi-
nación con el receptor unido a membrana, previniendo así la señal intracelular.
Otro ejemplo: lo constituye la secreción de inhibidores de metaloproteinasa
(TIMP) por los macrófagos y los fibroblastos autóctonos.
Otro mecanismo regulatorio resulta de interacción célula-célula que favorece
la transición de la metabolización de ácido araquidónico de leucotrienos
proinflamatorios a lipóxinas antiinflamatorias. La prostaglandina E2, por su
parte, es inhibidora de la COX-2 y de la 5-lipo-oxigenasa. Más aún, los mis-
mos productos de células dañadas activan fibras aferentes sensoriales cuya
señal es transmitida al núcleo del tracto y al hipotálamo. La activación vagal
consecutiva, a través de fibras eferentes ejerce inhibición macrofágica medi-
ada por receptores colinérgicos. El núcleo dorsal del vago estimula la secre-
ción de ACTH, activando a su vez una respuesta antiinflamatoria humoral a
través de la acción de los glucocorticoides.

Fig. Nº 1. Mecanismo de inflamación aguda en respuesta a injuria tisular (infección, trauma,


isquemia, tóxina o agresión autoimmune). HSP: Heat Shock Protein; APC: Antigen
Presenting Cell; TNF: Tumor Necrosis Factor; IF.
N: Interferon; MMP: Matrix Metaloproteinases; PG: Prtostaglandin; LT: Leukotrien.

54
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Fig. Nº 2. Interacción de células y mediadores en el contexto de la reacción de hipersensibilidad


retardada. IL: Interleukin; NO: Nitric Oxide; EM: Extracellular Matrix.

Fig. Nº 3. Vías principales de activación macrofágica y mediadores solubles producidos por dicha
activación. A: reconocimiento de constituyentes moleculares conservados de micro-
organismos (LPS: Lipopolyssacaride) a través de receptores específicos (Toll-like recep-
tors, mannose-receptor, scavenger-receptor.). B: Activación mediada por células T vía
IFN-γ y CD40-CD40 ligand (L). C: reconocimiento de anticuerpos, inmunocomplejos y
complemento por el receptor del fragmento Fc de de las inmunoglobulinas y receptores
del complemento.

55
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

ANDRESSON U. et al. “HMGB1 as a DNA-binding cytokine”. J Leukoc Biol. 2002;


72: 1084-91.

BABIOR BB. “Phagocytes and oxidative stress”. A M J Med. 2000; 10933-44.

LAWRENCE T et al. “Anti-inflammatory lipid mediators and insights into the resolu-
tion of inflammation”. Nature Review. 2002; 2: 787-95.

NATHAN C. “Points of control of inflammation”. Science. 2002; 420: 846-52.

TRACEY KJ. “The inflammatory reflex”. Science. 2002; 420: 853-59.

56
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Genómica en Reumatología Infantil


Dra. Marta Beatriz Moroldo y Dr. David Glass

Con los preliminares del Proyecto del Genoma Humano concluido, comienza
una nueva y promisoria etapa en la ciencia biomédica. La posibilidad de adjudi-
car el origen o asociación de distintas enfermedades a distintos polimorfismos
abre la puerta a un nuevo enfoque tanto en el diagnóstico como en el tratamien-
to de las enfermedades, con un probable marcado impacto en el pronóstico de
las mismas. El camino por recorrer sin embargo, es aún largo y se avizora una
enorme cantidad de trabajo en el área de la investigación. Muchos son los pro-
blemas que se deben sortear, pero el avance de las ciencias biológicas de la
mano de la tecnología informática hacen posible que los adelantos se presen-
ten a pasos agigantados. Información completa sobre este proyecto puede obte-
nerse en http://www.nhgri.nhi.gov/HGP.
A pesar de que estos adelantos en biología molecular y en tecnología informá-
tica son herramientas nuevas al servicio de la genética humana, los principios
que se utilizan en el análisis de la misma siguen siendo los viejos principios de
Mendel. Es sabido que las enfermedades reumáticas en general no presentan
una forma de transmisión mendeliana. Esto hace mas complicado el análisis de
los datos y representa a la vez un desafió.
Genoma. La ciencia que se ocupa de mapear, secuenciar y analizar el genoma
de un organismo es conocida como genómica. En otras palabras mientras la
genética se ocupa de estudiar un único gene y sus efectos, la genómica, en un
sentido más amplio se ocupa del estudio de todos los genes del genoma, de su
función y sus interacciones.
El genoma humano puede definirse como la completa información genética de
un individuo o célula. Esta información se encuentra en el ADN de los cromoso-
mas (en el núcleo celular), pero, también incluye el ADN mitocondrial. A nivel
molecular la información genética se encuentra contenida en aproximadamente
3.1 gigabases. Se tiene información de que solamente el 2% del genoma codi-
fica proteínas, mientras que más del 50% representa repetición de secuencias

57
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

de distintos tipos de las que aún se desconoce con certeza su función.


Parecería ser que el genoma humano contiene alrededor de 35.000 genes
(número sustancialmente menor del que se suponía). En solo la mitad de estos
genes se han identificado motifs o patrones de ADN que sugieren una posible
función. El dogma de que cada gen codifica una proteína especifica, parece ya
no ser cierto. Sin embargo, a través del mecanismo de escisión alternativa, más
de 100.000 proteínas podrían ser codificadas por estos 30.00 a 35.000 genes.
Fenómenos epigenéticos como metilación o modificación con histonas pueden
alterar los efectos de un gen en particular. No todos los genes se encuentran
expresados en todos los órganos ni al mismo tiempo. Complejos mecanismos
de señales moleculales harían que distintos genes se encuentren expresados
mientras que otros no (turned on and off). Órganos como el hígado, con un alto
nivel de actividad metabólica podrían presentar alrededor de 30.000 genes acti-
vos. Probablemente en el tejido sinovial el número de genes funcionalmente
activos sea menor, aunque esto también estaría influenciado por el estadío del
desarrollo en el que se encuentra el individuo.

Enfermedades Monogénicas y Enfermedades Genéticas Complejas

Las Enfermedades Monogénicas son aquellas que reconocen a un único y especí-


fico gen como su causa. El modo de herencia de estas enfermedades puede ser:
1. Autosómico dominante, en este caso todos los individuos portadores del
gen expresaran la enfermedad independientemente de su sexo. En las familias
portadoras del gen, la enfermedad se presenta en todos los miembros portado-
res del mismo sin saltear ninguna generación.
2. Autosómico recesivo, en este caso solo los individuos con dos copias del
gen expresarán la enfermedad, mientras que los individuos con una sola copia
serán portadores sanos; también independientemente del sexo del individuo en
cuestión. Estas familias presentan la enfermedad en general salteado algunas
generaciones, también se observa la enfermedad con más frecuencia en situa-
ciones de consanguinidad.
3. Enfermedades ligadas al sexo, típicamente en esta situación si el gen en
cuestión es recesivo, las madres serán portadoras y los hijos varones expresa-
rán la enfermedad mientras que las hijas mujeres serán portadoras sanas ya
que no hay manera de que reciban la segunda copia de sus padres no afecta-
dos. Existen también situaciones de penetrancia incompleta en las cuales la
situación se complica un poco mas haciendo la expresión de la enfermedad
menos evidente o con distintos grados de severidad. Además de estas formas
bien reconocidas de transmisión mendeliana de enfermedades genéticas, hoy
se sabe que existen otros modos de herencia de enfermedades monogénicas
que incluyen herencia mitocondrial, impresión (imprinting), disomía uniparental
y expansión de repeticiones de trinucleótidos. Durante el siglo XX se han esta-
blecido modos de herencia en miles de enfermedades causadas por una única
mutación en un gen específico. Esta información se puede obtener en libros de

58
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

texto y también en línea, en un compendio conocido como OMIM (Compendio


de Herencia Mendeliana en Humanos http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/).
Lamentablemente en el caso de las enfermedades reumáticas en la infancia, así
como también en adultos y en las enfermedades autoinmunes en general, nos
enfrentamos al desafió de estar tratando con enfermedades que no son mono-
génicas. Existen evidencias que sustentan la idea de que las enfermedades
reumáticas en la infancia representan fenotipos (o grupos de manifestaciones
clínicas) con una base genética compleja (o su equivalente en inglés: complex
genetic traits). Ejemplos de este tipo de enfermedades son: cáncer de mama,
cáncer colorectal y Alzheimer, entre otras. Esto significa, por un lado, que no se
trata de enfermedades monogénicas sino de entidades que requieren de la pre-
sencia de varios genes, los cuales, interactuando en forma conjunta en un deter-
minado individuo, obtienen como resultado el fenotipo de la enfermedad y que,
por otra parte, no se heredan siguiendo las Leyes de Mendel. También se
sabe que mientras algunos genes incrementan el riesgo de padecer la enfer-
medad, otros tienen efecto protector. Asimismo, y complicando aún más el
escenario, existen ciertas combinaciones de genes que codificarían distintas
submanifestaciones de cada enfermedad. Por ejemplo: no todos los pacientes
con artritis presentan vasculitis, así como tampoco anemia. Existen evidencias
de que estas manifestaciones clínicas particulares, pero comunes a muchas
de las enfermedades reumáticas presentan agregación familiar lo que sustenta
la idea de que estas manifestaciones clínicas tienen base genética. También se
ha postulado que la presencia de distintos genes o combinaciones de genes es
común a las distintas enfermedades tanto reumáticas como autoinmunes.
En la Tabla Nº 1 se presenta una lista de alelos, dentro y fuera del Complejo
Mayor de Histocompatibilidad (CMH), que han sido asociados a distintas enfer-
medades reumáticas.

59
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 1. Lista de los diferentes alelos que han mostrado asociación con las
enfermedades reumatológicas de la infancia

Artritis reumatoidea Artritis reumatoidea Lupus eritematoso Dermatomio-


pauciarticular poliarticular sistémico sitis juvenil

HLA
Clase I
A2 RA* -- --
---
Clase II ---
DRl --- RA RA
DR8 RA ---- --- ---
DR2 --- --- --- ---
DR3 --- RA RA ---
DR5 RA --- RA ---
DR6 RA --- --- ---
DR 7 Protector RA --- ---
DR4 Protector --- --- ---
DPBl *0201 RA RA --- ---
DQ RA --- RA
RA Anticuerpos
Clase III específicos
C2 --- --- ---
C3 --- --- RA ---
C4 null --- RA ---
C4B --- --- RA ---
Clq --- --- RA ---
Clr --- --- RA ---
CIs --- --- RA ---
Non HLA RA
genes ---
Manosa binding --- ---
protein RA
TNF-α RA --- ---
Fc-α II, Fc-α III --- --- RA ---
IL 6 promoter RA RA RA ---
MIF RA RA --- ---
IRF 1 RA RA --- ---
MICA RA RA --- ---
TCR-α 6.1 RA RA --- ---
IL 4 --- RA --- ---
IgA deficiency RA --- --- ---
α1-antitrypsin --- RA --- ---
CTLA4 RA RA --- ---
PTPRC RA RA RA ---
IL 1 RA --- RA ---
IL 10 RA RA --- ---
* RA: riesgo aumantado.

60
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Genética aplicada a la farmacología

Este concepto, relativamente nuevo, hará posible la identificación de distintos


subgrupos de pacientes con respecto a su respuesta farmacológica (tanto tera-
péutica en relación con la eficacia como su toxicidad) a distintas drogas. Se esti-
ma que entre un 20% y un 95% de la variabilidad en la respuesta a drogas se
debe a la variación genética. Hace ya mucho tiempo se sabe sobre los acetila-
dores rápidos y lentos con respecto a muchas drogas de metabolización hepá-
tica. Pero ahora la tecnología a llegado a un punto en el cual a través de un per-
fil genético, el médico podrá determinar a qué drogas su paciente responderá y
frente a cuales es posible que desarrolle efectos adversos. Uno de los aspectos
más interesantes es que el perfil genético de un individuo no cambia a través del
tiempo, excepto por la ocurrencia de raras mutaciones esporádicas. Esto es ya
bien conocido en la práctica de algunas ramas de la medicina, por ejemplo: es
sabido que pacientes homocigotas para una mutación en el gen que codifica la
enzima tiopurina S-metiltransferasa (enzima que inactiva mercaptopuria) deben
recibir dosis menores durante el tratamiento de mantenimiento en leucemias,
con el propósito de evitar graves efectos tóxicos. Por lo tanto, los hemato-oncó-
logos necesitan conocer el perfil genético de sus pacientes para adecuar el tra-
tamiento. Con la adquisición de estos conocimientos la clásica pirámide de tra-
tamiento en reumatología se convertirá en algo personalizado para cada pacien-
te. Por ejemplo: si tenemos un paciente con Artritis Reumantoidea Juvenil (ARJ)
poliarticular que no responde a los antinflamatorios comunes, y su perfil genéti-
co nos informa que la respuesta terapéutica al MTX (metotrexato) es pobre y/o
su perfil toxicológico es alto, probablemente no perdamos tiempo intentando con
MTX y ofrezcamos a ese paciente alguna otra droga de segunda línea o un
agente biológico ejemplo: un anti TNF. Es decir, que en un futuro, probablemen-
te no muy lejano, la genética funcional de la mano de la ingeniería en chips
(sofisticados elementos tecnológicos que permiten la evaluación de la expresión
de cerca de 25.000 ó más genes con una sola muestra de sangre) harán posi-
ble que cada enfermo reciba el tratamiento adecuado a su perfil genético, evi-
tando de este modo retrasos en la implementación de la medicación adecuada
así como también se evitaran efectos tóxicos indeseables.

Diferentes diseños y estrategias en estudios genéticos

Estudios de asociación genética, con el típico diseño de caso-control, son muy


difíciles de llevar acabo en reumatología infantil. La razón es que para obtener
resultados confiables que no presenten sesgos debido a estratificación de la
población, es necesario acumular una población sumamente grande, lo cual es
prácticamente imposible en esta área. Con el fin de evitar los efectos de estra-
tificación de la población, como así también los originados por las diferencias
étnicas y raciales, los investigadores en esta rama se han volcado a los estudios
basados en familias. El enfoque tradicional de análisis de ligadura (linkage) en

61
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

extensas familias con múltiples miembros afectados es prácticamente imposible


en estas enfermedades. Lo que ha surgido como evidente es que tanto en
Lupus como en ARJ existen casos de familias con más de un miembro afecta-
do, que en general son pares de hermanos. Este método se llama “análisis de
pares de hermanos afectados” (o su equivalente en inglés: affected sib-pairs
analysis). Básicamente lo que se testea es la cantidad de alelos que estos pares
de hermanos comparten. Típicamente uno esperaría encontrar que estos her-
manos compartan en un 25% de los casos ambos alelos y en un 50% uno de
los alelos paternos (relación 1:2:1), cualquier desviación de esta distribución es
indicación de ligadura. Otro de los métodos utilizados es el Test de Desequilibrio
en la Transmisión (o Transmision Disequilibruim, TDT). Este test es especial-
mente adecuado en pediatría porque para llevarlo acabo se necesita informa-
ción genética de los padres, la cual se encuentra disponible en la gran mayoría
de los pacientes (esto no es así en el caso de pacientes adultos). Básicamente
uno esperaría que los alelos paternos se transmitan a la progenie en un 50% de
los casos, cualquier desviación de esta distribución es indicación de asociación
o de ligadura, cuando la asociación ya ha sido establecida con anterioridad.
Actualmente, se cuenta con más de 10.000 marcadores microsatélites, y en los
últimos tiempos se han identificado más de 3.000.000 de SNPs. Utilizando estos
distintos marcadores del genoma, las estrategias que se pueden implementar
son fundamentalmente dos: búsqueda del gen candidato o la búsqueda en todo
el genoma. En la búsqueda del gen candidato, el investigador basado en la lite-
ratura preexistente identifica ciertos polimorfismos o mutaciones que según su
juicio podrían estar implicados en la etiología de la enfermedad y testea su aso-
ciación o linkage.
Otro modo de emprender la búsqueda de nuevos polimorfismos implicados en
la etiología de la enfermedad es la búsqueda generaliza en todo el genoma
(genome wide screen). El testeo (screening) de todo el genoma humano se con-
sidera un estudio que genera hipótesis, es decir, exploratorio. La búsqueda del
gen candidato se considera un estudio confirmatorio de una hipótesis preesta-
blecida. De todos modos ambos tipos de estudios deben ser reconfirmados a
través de estudios de replicación de los resultados en otras poblaciones.
Estudios de este tipo ya han sido publicados en aproximadamente 1.000 pares
de hermanos afectados con artritis reumatoidea, similares esfuerzos han sido
llevados a cabo también en Lupus Eritematoso Sistémico (LGS) y en
Espondilitis Anquilosante. En 1994 Los Institutos Nacionales de la Salud (NIH)
en Estados Unidos ha destinado fondos para que los autores inicien un registro
de pares de hermanos afectados con artritis reumatoidea juvenil. Las caracterís-
ticas clínicas y demográficas de los primeros 71 pares ya han sido publicadas.
Actualmente, el registro a recolectado información sobre 199 pares, un nuevo
análisis de esta población (incluyendo 183 pares de hermanos) ha confirmado
los resultados anteriores y ha encontrado agregación familiar de distintas mani-
festaciones clínicas. Ciento veintiocho (128) de los 199 pares de hermanos han
sido incluidos en un genome wide screen. Varias regiones en distintos cromoso-
mas han sido identificadas y muestran ligadura con la enfermedad. En la Tabla Nº 2

62
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

se describen los resultados de este trabajo. Varias regiones se encuentran aso-


ciadas a la enfermedad en general, mientras otras regiones muestran asocia-
ción específica con los distintos subtipos de comienzo así como también estra-
tificación de acuerdo con los distintos alelos HLA-DR. Estos resultados deberán
ser confirmados en estudios posteriores en nuevas poblaciones de ARJ. Sin
embargo, a pesar de no haber identificado el/los genes responsables de produ-
cir ARJ, el descubrimiento de estas regiones permitirá refinar la búsqueda para
finalmente descubrir cuál/cuáles son los genes implicados en la etiopatogenia
de la ARJ.

Tabla Nº 2. Distintos locus asociados a ARJ. En la población general de ARJ, y


también estratificados según tipo y edad de comienzo así como también curso*

ARJ Pauci Poli Pauci temprana Pauci tardía Poli temprana Poli tardía Curso Curso

Locus Pauci Poli

1p36 x
1q31 x x x x
1p13 x x
2p25 x
4q24 x x
5p12 x
5p13 x x
6p12 x
6p16-22 x
6p21-12
(HLA-DR) x
6p22-21
(HLA-DR) x x x x x
7q11 x x x
10q21 x
12q24 x x
15q21 x x
17q25 x
19p13 x x x x
20q13 x x x x x
Xp11 x x

* El nivel de significancia estadística no es igual para todos los locus. En algunos casos es bajo, con-
siderado solo como sugestivo. La naturaleza exploratoria de este estudio hace que sea importante
reportar todos los locus encontrados, de modo tal que todos sean investigados en estudios subse-
cuentes para definir cuáles tienen real relavancia biológica. Edad de comienzo: hasta seis años =
comienzo temprano, después del sexto cumpleaños = comienzo tardío.

63
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Conclusiones

Resulta evidente que con el avance del mapeo y secuencia del genoma huma-
no, el concepto de variabilidad genética y sus implicancias tanto en la patoge-
nia como en el tratamiento de las enfermedades, deberá ser incorporado rápi-
damente a la práctica clínica. A pesar de que todavía se encuentra en su etapa
de investigación básica, los conocimientos y aplicaciones de los descubri-
mientos se obtienen a pasos agigantados. Es de esperar que en un futuro no
muy lejano el genoma de nuestros pacientes nos indique cuales son las posi-
bilidades diagnósticas y cual es el manejo terapéutico adecuado para cada
condición en particular.

64
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Lecturas recomendadas

ARMSTRONG K, EISEN A y W EBER B. “Assessing the risk of breast cancer”. N Engl


J Med. 2000; 342(8): 564-71.

BECKER KG, SIMON RM, BAILEY-W ILSON JE et al. “Clustering of non-major histo-
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mic lupus erythematosus by regression modeling: evidence of linkage and epis-
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67
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Glosario
Disomia uniparenteral: condición en la cual ambas copias del gen provienen del
mismo progenitor. Ejemplo de esta enfermedad es el Síndrome de Beckwith-
Wiedemann en el cual dos copias provenientes del padre y ninguna de la madre
provocan la enfermedad.

Escisión alternativa: a través del mecanismo de escisión, los intrones (regiones


de un gen que no codifican aminoácidos) son removidos del ARN mensajero
antes de dejar el núcleo celular. De este modo el ARNm que llegara al citoplas-
ma y posteriormente codificará una proteína, está solo compuesto por exones,
que son las partes de un gen que sí codifican aminoácidos. Sucede que existe
un mecanismo de escisión alternativa que por medio de otro tipo de escisiones
genera la posibilidad de que un mismo gen codifique por diferentes proteínas.

Expansión de repeticiones de trinucleótidos (marcadores microsatélites): peque-


ños locus que consisten en unidades repetidas de pares de bases, generalmen-
te no más de cinco, que forman grupos (tandem microsatellite repeat).

Herencia mitocondrial: el ADN mitocondrial es transmitido unicamente por la


madre. De este modo cualquier enfermedad mitocondrial se transmitirá de
madres a hijos (tanto varones como mujeres), pero sólo las hijas mujeres podrán
transmitir la enfermedad, los varones afectados no representan riesgo para la
progenie. Ejemplos de estas enfermedades son: Enfermedad de Kearns-Sayre,
encefalopatía mitocondrial con acidosis láctica y episodios de síncope (MELAS),
epilepsia mioclónica y enfermedad de fibras estriadas rojas (MERRF), etc.

Impresión genética: en esta situación uno de los genes provenientes de la


madre o del padre se encuentra inactivado. Por consiguiente, si el gen hereda-
do por parte del otro progenitor contiene un error, este se expresará como enfer-
medad. Este tipo de proceso puede producirse tanto en los genes maternos
como en los paternos. Ejemplo de este tipo de transmisión son el Síndrome de
Prader-Willis y el Síndrome de Angelman. Una delección en el cromosoma 15
heredada del padre provocará la expresión fenotípica de Prader-Willis, mientras
que si la delección proviene de la madre se expresará como Síndrome de
Angelman.

Single Nucleotide Polimorphisms (SNPs): se trata de la substitución de una sola


base. En general no son polimórficos, existen solamente dos variantes. A pesar
de que esto es una contra, el hecho de que se hayan identificado millones de
estos SNPs distribuidos en todo el genoma humano los convierte en herramien-
tas de trabajo importantísismas.

68
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Abreviaturas

TNF-α: tumor necrosis factor α.


MIF: macrophage migration inhibitory factor.
MICA: MHC class I polypeptide-related sequence A.
TCRB6.1: T cell receptor beta locus.
CTLA4: cytotoxic T lymphocyte-associated protein 4.
PTPRC: protein-tyrosine phosphatase receptor-type C.

69
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Metodología de la Investigación en Reumatología


Dra. Marta Beatriz Moroldo y Dr. Edward H. Giannini

Lejos de pretender ser un compendio de estadística, los objetivos principales de


este capítulo son:
1. Esquematizar los pasos a seguir en la elaboración de protocolos de inves-
tigación y de su puesta en funcionamiento.
2. Proveer al lector de cierta guía en la lectura crítica de la bibliografía médica.

Cuando un investigador se propone realizar un estudio de investigación, varios


son los pasos a seguir desde la identificación de la pregunta científica hasta el
diseño del estudio, pasando por la decisión de cuál será el análisis estadístico
a implementar.
Durante el desarrollo de este capítulo iremos tratando los siguientes puntos:
1. Identificación de la pregunta (hipótesis de trabajo).
2. Descripción de los objetivos del estudio.
3. Población de estudio.
4. Diseño de la investigación clínica.
5. Plan de análisis de los datos.

Formulación clara de la hipótesis de trabajo

Existen dos tipos distintos de trabajos de investigación basados en el tipo de


hipótesis que utilizan. Los llamados estudios generadores de hipótesis o explo-
ratorios, son aquellos en los que el análisis de los datos va guiando, de acuer-
do con los resultados, las hipótesis a investigar (confirmar) en estudios posterio-
res. Los estudios confirmatorios son aquellos en los que se establece una hipó-
tesis de trabajo bien definida, basados en cierta evidencia previa, que puede
surgir de la experiencia clínica o de estudios pilotos previos.

71
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Objetivo principal, objetivos secundarios y objetivos de planeamiento

El objetivo principal de un estudio es aquel que especifica aquello que el estu-


dio quiere confirmar. Un estudio puede tener un objetivo principal, sobre la base
del cual se calculará el tamaño de la muestra, y dos o más objetivos secunda-
rios para los que el estudio puede o no tener suficiente potencia estadística.
Supongamos que existe cierta evidencia de que los pacientes tratados con la
droga A presentan anemia como consecuencia del tratamiento. El investigador
identifica cuál es la pregunta científica que formulará en su protocolo:
¿El tratamiento con droga A provoca más anemia cuando lo comparamos con
el grado de anemia que provoca el tratamiento con droga B?
La hipótesis nula sería:
“No existen diferencias entre el tratamiento A cuando se lo compara con el tra-
tamiento B”.
La hipótesis alternativa es:
“El grado de anemia que provoca el tratamiento con droga A es diferente al
grado de anemia que provoca el tratamiento con droga B”.
En general, en la literatura médica se trabaja con test de dos colas, esto quiere
decir que no se asume a priori el sentido de la diferencia (más o menos anemia),
la idea es que nuestra “sospecha” podría ser errónea y en realidad la droga B
provoque más anemia que la droga A. Si este fuera el caso y nosotros hubiése-
mos diseñado el trabajo con un test de una cola, nuestro diseño no nos permi-
tiría detectar la segunda opción, es decir, que no detectaríamos que la droga A
provoca menos anemia que la droga B.
El objetivo principal de nuestro hipotético estudio sería:
“Determinar la incidencia de efectos adversos hematológicos en un grupo de
pacientes tratados con droga A comparado con un grupo de pacientes tratado
con droga B”.
Los objetivos secundarios podrían ser:
“Evaluar el número de pacientes que requirieron tratamiento farmacológico para
controlar los efectos adversos” y “Evaluar el número de pacientes que requirie-
ron suspender la droga a causa de los efectos adversos”.
Los objetivos de planeamiento en este estudio serían:
“Enrolar en forma aleatorizada 50 pacientes en la rama de tratamiento con droga
A y 50 pacientes en la rama de tratamiento con droga B” y “Obtener hemogra-
ma completo antes de iniciar tratamiento y a las X y Z semanas después de ini-
ciado el mismo”.
Es muy importante establecer los objetivos a largo plazo. Es obvio que el obje-
tivo subyacente no es saber si provoca más anemia o no en sí mismo, el obje-
tivo a largo plazo es contar con un tratamiento más seguro (en este caso con
menos efectos adversos) para los pacientes que padecen la patología que se
trata con las drogas estudiadas.

72
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Determinación de la población de estudio

Una vez establecidos la hipótesis de trabajo y los objetivos, el paso siguiente es


crucial y consiste en la delimitación clara de la población sobre la cual se testea-
rá la hipótesis. Es en este momento en el que se establecerán los criterios de
inclusión/exclusión de pacientes en nuestro estudio. El desafío aquí es generar
un balance entre la obtención de una muestra lo suficientemente homogénea de
pacientes, sin hacer que nuestros criterios de inclusión/exclusión sean tan estric-
tos que limiten la representatividad de la misma con la consiguiente imposibilidad
de generalizar los resultados sobre la población general de pacientes. La homo-
geneidad de la muestra estará influenciada, como veremos mas adelante, por la
fase del estudio.
Estudios de Fase I y II (ver más adelante) utilizan criterios de inclusión más
estrictos, mientras que estudios confirmatorios de Fase III y IV utilizan criterios
más amplios.

a. Diseño de las investigaciones clínicas.


Los trabajos de investigación se pueden clasificar sobre la base de cuantiosos
parámetros. Pueden ser, por ejemplo: epidemiológicos o de intervención clínica.
- Estudios epidemiológicos. Pueden estar dirigidos a determinar frecuencia, inci-
dencia o prevalencia de distintas enfermedades en una población determinada.
En general, los estudios de incidencia son prospectivos mientras que los estudios
que determinan prevalencia pueden llevarse a cabo con diseños retrospectivos.
Los estudios orientados a determinar las causas de una enfermedad son aque-
llos que establecen asociaciones y causa-efecto de distintos factores de ries-
gos y la patología en estudio. Estos estudios se pueden llevar a cabo con dos
diseños básicos.
- Estudios retrospectivos de caso-control. En este tipo de estudio, individuos
portadores de una patología determinada son comparados con un grupo de
individuos libres de patología. En forma retrospectiva se recaban datos sobre
exposición a un determinado agente, sospechoso de ser la causa de la enfer-
medad, y se establece si este factor de riesgo o agente al que los individuos
han sido expuestos con anterioridad, se encuentra asociado o no con la enfer-
medad. El test adecuado en este tipo de estudios es el odds ratio (Tabla Nº 1).

73
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 1. Distintos tipos de tests estadísticos obtenidos con una tabla de 2 x 2

Test
Enfermedad Descripción
Exposición/Test Si No
Si/Positivo a/VP b/FP
No/Negativo c/FN d/VN
Incidencia Número de casos nuevos, divido sobre el total de
(a+b)/(a+b+c+d) la población de riesgo.
Riesgo atribuible Número de casos entre los expuestos, menos núme-
[a/(a+b)]-[c/(c+d)] ro de casos entre los no expuestos.
Riesgo relativo Número de casos entre los expuestos, dividido el
[a/(a+b)]/[c/(c+d)] número de casos entre los no expuestos.
Odds Ratio Es una aproximación del riesgo relativo, utilizada
(a x d)/(b xc) en estudios retrospectivos.
Porcentaje de casos expuestos Número de casos que estuvieron expuestos al fac-
a/(a+c) tor de riesgo.
Porcentaje de controles expuestos Número de controles que estuvieron expuestos al
b/(b+d) factor de riesgo.
Sensibilidad Porcentaje de casos que presentaron un test posi-
VP/(VP+FN) tivo (verdaderos positivos).
Especificidad Porcentaje de individuos sanos que presentaron
VN/(VN+FP) un test negativo (verdaderos negativos).
Valor predictivo positivo Porcentaje de individuos que presentaron un test
VP/(VP+FP) positivo y padecen la enfermedad.
Porcentaje de falsos positivos Porcentaje de individuos sanos que presentaron
FP/(VP+FP) un test positivo.
Valor predictivo negativo Porcentaje de individuos sanos que presentaron
VN/(VN+FN) un test negativo.
Porcentaje de falsos negativos Porcentaje de personas portadoras de la enferme-
FN/(VN+FN) dad que presentaron un test negativo.

Las ventajas de este tipo de diseño es su bajo costo, la obtención rápida de


datos y la consecuente rápida obtención de resultados, así como también, el
bajo riesgo que representa para los participantes. Una de las desventajas es la
imposibilidad, en ciertos casos, de establecer la relación temporal entre la expo-
sición y el desarrollo de la enfermedad, así también, la imposibilidad de recolec-
tar datos faltantes. La selección de la población control, asimismo, representa
un problema, no hay guías claras para la selección de la misma y esto puede
llevar al sesgo de los resultados obtenidos.
- Estudios prospectivos de cohorte. En este caso se define la población de la
cual se obtendrá la muestra. Una vez identificada la muestra se clasifica a los indi-
viduos de acuerdo a si han estado expuestos al supuesto factor de riesgo o no.

74
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

Después de definir claramente a que grupo (expuestos, no expuestos) pertene-


cen los integrantes de la muestra se los observa por un período de tiempo y se
los estudia para determinar si han desarrollado o no la enfermedad en estudio.
El test utilizado en esta situación es el riesgo relativo (Tabla Nº 1). Algunos pro-
blemas que enfrenta este tipo de estudios es justamente el grado de exactitud
con que se determina el factor “exposición”, así como también, la habilidad para
establecer el “grado de exposición”. Otros problemas son: el alto costo y la pér-
dida de participantes durante el período de seguimiento. Las ventajas de este
diseño son: la posibilidad de determinar en forma exacta la relación temporal
entre la exposición al factor de riesgo y el desarrollo de la enfermedad, lo que
orientará sobre, por ejemplo: el periodo de incubación o latencia. Este tipo de
diseño ofrece también la posibilidad de estimar la frecuencia con la que se pre-
senta la enfermedad.
Otro tipo de estudios epidemiológicos son aquellos que evalúan tests diagnósti-
cos. Estos son los estudios de validación de tests diagnósticos o de screening.
Los parámetros que se testean en este tipo de investigación son: sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, falsos positivos,
falsos negativos y reproducibilidad del test (Tabla Nº 1).
- Pronóstico y predictores de pronóstico. Otra rama importante de los estudios
epidemiólogicos es aquella que incluye estudios orientados a establecer factores
asociados con los distintos tipos de evolución que presentan los pacientes duran-
te el curso de la enfermedad. Estos factores no necesariamente deben ser la
causa del pronóstico, solo pueden estar asociados con una evolución particular.
Algunos de los factores pronósticos bien conocidos por los reumatólogos infanti-
les son, por ejemplo, sexo femenino, edad temprana de comienzo de la enferme-
dad, AAN+, entre otros. Por supuesto, estos factores pronósticos están relacio-
nados y son distintos dependiendo de que enfermedad reumatológica se trate.
En estos estudios, una cohorte de pacientes (con un número importante) es
seguida en forma prospectiva. Se recolectan datos sobre la evolución de la
enfermedad a lo largo del tiempo. En líneas generales las cinco medidas de pro-
nóstico más estudiadas en el largo plazo son: muerte, incapacidad, disconfort,
insatisfacción y costo.
Estas no son las únicas medidas que se evalúan, este campo es investigado
constantemente, nuevos tratamientos sumados a nuevos predictores genéticos
tanto causales de enfermedad como determinantes de pronóstico son evalua-
dos periódicamente. Otros aspectos del diseño de estudios clínicos se resumen
en la Tabla Nº 2.

75
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 2. Otros aspectos del diseño de estudios clínicos

Diseño Descripción

Comparativos Son aquellos diseños en los que existen dos o más ramas de tratamiento.
Placebo/droga activa, droga activa/estándar de tratamiento, diferentes dosis
de la misma droga. Se llaman también controlados.

Abiertos Estudios de Fase I y IV son en general abiertos (tanto paciente como investi-
gador y médico tratante conocen cual es el tratamiento que recibe el paciente).

Ciegos En Fase II se utiliza este diseño, en el cual todos o algunos de los integran-
tes del estudio desconocen (son ciegos) el tratamiento que se está proporcio-
nando. En los casos en que tanto el paciente como el investigador descono-
cen si este último ha sido randomizado a placebo o droga activa, se llaman
doble ciego. En ciertos casos la persona que analiza los datos también puede
permanecer ciega hasta obtener los resultados. Existen situaciones en las
que el tratamiento es imposible de ser desconocido (i.e. intervenciones qui-
rúrgicas), en este caso lo que se puede utilizar es un tercer asesor que eva-
lúe la respuesta al tratamiento sin conocer cual fue el tratamiento instituido.

b. Estudios de intervención clínica.


Los estudios de intervención clínica pueden ser iniciados por investigadores pri-
vados o por la industria farmacéutica, y si bien existen diferencias en cuanto a
ciertas regulaciones, las bases son las mismas para ambos tipo de estudios.
Estos estudios se clasifican de acuerdo con cuatro fases sucesivas.
Estudios de Fase I son aquellos que tienen como objetivo principal investigar la
“seguridad” y “tolerancia” de una droga nueva. Se llaman también de farmaco-
logía humana, ya que es la primera vez que la droga se administrará en huma-
nos después de haber pasado satisfactoriamente la fase de prueba en anima-
les de laboratorio. Comprenden un número limitado de individuos y se pueden
utilizar diferentes dosis. En estos estudios también se investiga la farmacociné-
tica y la farmacodinamia de la droga en cuestión.
En Fase II lo que se intenta es establecer la “eficacia” de la droga. Una vez pro-
bado que la droga es segura en humanos, lo siguiente es establecer si es útil.
Varios son los diseños que se pueden utilizar en este tipo de estudios, como
comparación de los efectos con los datos de inicio, utilizar grupos control, etc.
En general incluyen un número reducido de pacientes con criterios de inclusión
muy estrictos para lograr una muestra homogénea. Los pacientes son seguidos
muy de cerca para monitorear seguridad.
Los estudios de Fase III son los que confirmaran el efecto terapéutico observa-
do en Fase II, es decir efectividad de la droga. También continúan estudiado
seguridad, es decir se registran cuidadosamente todo tipo de efectos adversos.
En esta fase es donde se trata de establecer con bastante precisión el tamaño
del efecto, en otras palabras miden el grado de respuesta en términos de la
medición del cambio producido en las variables utilizadas para medir mejoría

76
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

(variables primarias). Involucran un número mayor de pacientes, haciendo que


los resultados sean generalizables a la población real (diaria) de pacientes que
el médico enfrenta en su actividad clínica.
Fase IV, se refiere a aquellos estudios que monitorean seguridad y efectividad
de la droga una vez que ésta ya se encuentra disponible en el mercado. Es
decir, estos estudios evalúan la droga en el ámbito “real” de pacientes, aquellos
que el médico enfrenta diariamente en su consultorio, con patologías asociadas
y que reciben otros fármacos en forma concomitante.

Planificación del análisis estadístico

Es imperativo reconocer que, por una parte, la ciencia estadística ha avanzado


mucho en los últimos años, haciendo que la batería de tests con la que conta-
mos sea realmente numerosa, variada y muy específica. Esto significa que la
inclusión del estadístico debe ser temprana en la elaboración del protocolo de
tal modo de no omitir la recolección de datos que serán relevantes para el pos-
terior análisis y consecuente respuesta “estadisticamente” válida a nuestra hipó-
tesis de trabajo. Un error que se comete habitualmente es incluir al estadístico
después de la recolección de los datos. Si en ese momento nos enteramos de
que los datos recolectados son insuficientes o no son los adecuados para obte-
ner una respuesta estadísticamente válida, y el estudio ha sido un estudio pros-
pectivo, demás esta decir que ese sería el final de nuestro trabajo. Esta sección
sólo intenta introducir al lector a una mecánica de pensamiento durante la ela-
boración de un protocolo de investigación, pero de ninguna manera explora el
aspecto estadístico con profundidad. Para aquellos lectores que deseen profun-
dizar en este aspecto, al final de este capítulo se proporciona una lista de lectu-
ras recomendadas. Para finalizar la idea, el estudio debe ser diseñado entre
otros parámetros, sobre la base del análisis estadístico adecuado para obtener
un resultado válido. Si bien el estadístico será quien diagrame el plan de análi-
sis, necesita que nosotros, como científicos conocedores de la patología a estu-
diar, le proporcionemos cierta información.
El estadístico tendrá en cuenta básicamente la siguiente guía para elaborar el
plan de análisis:
a. Determinar que tipos de estadísticas serán necesarios: descriptivas, de
inferencia o ambas.
b. Identificación de las variables que evalúan respuesta, tanto primarias como
secundarias. Las variables que evalúan respuesta son aquellas que miden res-
puesta al tratamiento o intervención que se investiga en el estudio clínico.
Respuesta al tratamiento o efecto del tratamiento, se define como el “cambio”
(mejoría o no) que se observa como resultado de la intervención clínica realiza-
da en el estudio. No se debe confundir efecto del tratamiento con tamaño del
efecto. Este último mide sensibilidad al cambio de la variable que utilizamos
para medir la respuesta al tratamiento. Las variables a utilizar como primarias o
secundarias se verán influenciadas por el tipo de estudio a llevar a cabo.

77
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Básicamente si el estudio mide eficacia las variables serán distintas a las que
utilizaremos si el estudio mide seguridad y tolerancia. La falta de una medida
única que correlacione con respuesta clínica en reumatología es un inconve-
niente que ha llevado a la elaboración de índices compuestos. Estos índices
están conformados por múltiples variables clínicamente relevantes. Ejemplos
de estos índices compuestos son: ACR 20, para artritis reumatoidea del adulto
y ACR 30 pediátrica para ARJ. Ambos índices han sido ampliamente utilizados
y han demostrado ser también sensibles al cambio. Este es un aspecto en el cual el esta-
dístico necesita la ayuda del reumatólogo para definir cuál será la variable primaria a utilizar
de acuerdo con la patología y el tipo de estudio clínico.
Otro aspecto importante es la definición de remisión clínica. Este es un punto
controvertido, porque mientras para organismos como la FDA y la industria
farmacéutica, la definición es una, no necesariamente la misma satisface la
idea de remisión que el paciente tiene. Existen pocos estudios en los cuales
se ha evaluado una definición de remisión para artritis reumatoidea tanto del
adulto como juvenil.
a. Cálculo del tamaño de la muestra. Este es un aspecto que requiere de un
conocimiento profundo de la ciencia estadística, así como también, cierta esti-
mación empírica que el investigador debe definir. Si nuestra estimación empíri-
ca a priori resulta ser correcta, el cálculo de la muestra será el adecuado y sus
resultados válidos. El tamaño de la muestra siempre debe ser calculado duran-
te la etapa de elaboración del protocolo, no en forma posterior. Para realizar el
cálculo necesitamos identificar: cual es la variable de respuesta primaria, el tipo
de test estadístico (paramétrico o no paramétrico). Si la variable que mide res-
puesta primaria es una variable dicótoma (categórica), el test adecuado será el
test de Chi Cuadrado. Si este es el caso deberemos estimar empíricamente cuál
es la mínima diferencia clínicamente significativa que deseamos detectar, o en
otras palabras estimar la magnitud del efecto. También debemos establecer con
que error deseamos trabajar. En general los estudios clínicos trabajan con un
error alfa de 0.05 y una potencia del 80%.
Si la variable primaria de respuesta es una variable continua y con una distribu-
ción normal utilizaremos un test paramétrico como el test de Student. En este
caso necesitamos estimar la variabilidad de los datos. La misma se puede obte-
ner de la literatura o de datos propios que provengan de estudios pilotos reali-
zados con anterioridad. Llegado a este punto, y en ambos casos, el cálculo del
tamaño de la muestra se realiza en general a través de un programa de compu-
tadora. Puede suceder que el número de pacientes requerido sea demasiado
grande. Para reducir el número de pacientes necesario podemos:
- Incrementar el nivel de error α.
- Disminuir el nivel de potencia.
- Aumentar la magnitud del efecto a detectar.
- Elegir una variable que posea una variabilidad menor.
Es aquí donde en forma conjunta el estadístico y el investigador clínico deberán
tomar decisiones tratando de mantener, por una parte la validez estadística sin
resignar la relevancia clínica.

78
CAPÍTULO 1 | Ciencias Básicas

b. Identificar que tipos de tests se utilizarán durante el análisis. El estadístico


tendrá que elaborar un plan para tener en cuenta las diferentes covariables (los
confundidores), así como implementar una estrategia para manejar los datos de
los pacientes perdidos durante el seguimiento. También decidirá si se ajustarán
los valores de p de acuerdo al número de comparaciones a realizar.
c. Se decidirá de qué forma se recolectarán los datos y se elaborarán los
“Formularios de Recolección de Datos”. Se diseñará la base de datos. Todo esto
se realiza a la luz del posterior análisis estadístico y se tendrá en cuenta el soft-
ware a utilizar.
Aquí termina la elaboración del protocolo, se pondrá en marcha el reclutamien-
to de pacientes y la recolección de datos. Durante este proceso es importante
implementar medidas de control de calidad de los datos. Esto ser realiza a tra-
vés de monitoreos, doble entrada de datos y revisión de documentos originales.

Conclusiones

La reumatología infantil es una rama de la medicina relativamente joven. La dis-


ponibilidad de nuevos tratamientos hace que la epidemiología de las enferme-
dades reumáticas cambie permanentemente. El espectro de investigación en
este campo es muy vasto, desde la investigación básica hasta la epidemiológi-
ca. Sumado a esto nos encontramos con la adición de factores causales/de ries-
go genéticos que se descubren a una considerable velocidad. Es importante
conocer la patología con la que contamos. Especialmente porque las enferme-
dades reumáticas de la infancia son raras, esto hace que los estudios colabora-
tivos sean una necesidad. Pero, para poder incluir pacientes en un estudio cola-
borativo es fundamental saber que lo que se incluye es similar, o si no lo es, es
importante conocer cuáles son las diferencias para poder hacer una interpreta-
ción correcta de los resultados. América Latina no escapa a esta realidad y
necesita conocerse a sí misma.

79
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

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83
Capítulo II

Abordaje diagnóstico de las


Enfermedades Reumáticas en la infancia
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Introducción
Dra. Graciela Espada

La Reumatología Pediátrica es una disciplina clínica que abarca el estudio de


enfermedades o desórdenes inflamatorios y no inflamatorios del tejido conecti-
vo en niños. A pesar que las “enfermedades del tejido conectivo” constituyen el
centro cardinal de la especialidad, el diagnóstico diferencial de las mismas
requiere de un amplio conocimiento de entidades pediátricas que podrían actuar
como posibles confundidores.
Las enfermedades reumáticas constituyen desórdenes crónicos multisistémicos
que representan las manifestaciones clínicas de la inflamación aguda y crónica
de los tejidos musculoesquelético, vasos sanguíneos y piel.
La consideración en particular de estas enfermedades en los niños surge de
diversos factores:
1. Manifestaciones articulares pueden ocurrir en numerosas enfermedades
pediátricas de naturaleza no reumática, planteando difíciles problemas de inter-
pretación médica.
2. Hay factores vinculados al crecimiento y desarrollo, que influyen en la
expresión de la enfermedad.
3. El manejo terapéutico, esencialmente de niños con cuadros crónicos,
requiere de un entrenamiento especial.

Síntomas clínicos de estas enfermedades en la infancia tales como artritis, sín-


drome febril, exantemas, hallazgos de laboratorio y aún histopatológicos pueden
superponerse (Fig. Nº 1) y, además, las mismas “evolucionan” desde el punto
de vista “clínico” y serológico en el tiempo, necesitando una constante reevalua-
ción de su diagnóstico.

PA AR LES
Fig. Nº 1. Cuadros de superposición frecuentes
en enfermedades del tejido conectivo (ETC):
AR: Artritis Reumatoidea.
DM LES: Lupus Eritematoso Sistémico.
DM: Dermatomiositis.
ESP: Esclerosis Sistémica Progresiva.
ESP PA: Poliarteritis (vasculitis sistémicas).

Sin duda, el abordaje diagnóstico de estas enfermedades requiere del adecua-


do relevamiento de datos a través de la historia clínica y el examen físico, ade-
más del conocimiento del desarrollo físico y madurativo del niño sano, y de otras
entidades clínicas en la edad pediátrica, sobre todo infecciosas y oncológicas
que pueden simularlas y, por cierto, requieren un tratamiento diferente.

87
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Semiología
Dra. Clara Malagón Gutiérrez

En el enfoque diagnóstico de un paciente pediátrico con síntomas reumáticos


deben de tenerse en cuenta los siguientes parámetros:
- Anamnesis y examen físico.
- Uso racional de exámenes complementarios.
- Diferencias epidemiológicas en los diferentes grupos etáreos.
- Seguimiento periódico del paciente.

La historia clínica es la herramienta más valiosa (con que se cuenta) para el


adecuado enfoque diagnóstico del paciente pediátrico con problemas musculo-
esqueléticos, ya que es la mejor fuente de información y es la base que deter-
mina el tipo de exámenes complementarios a solicitar y cómo interpretarlos.
El valor diagnóstico de los mismos fluctúa según su especificidad, sensibilidad y
valor predictivo. Estos parámetros varían no solo según la patología que presen-
te el paciente, sino también, según la fase evolutiva de la enfermedad. El hallaz-
go de anticuerpos antinucleares (AAN) no indica necesariamente la presencia de
una enfermedad autoinmune y su ausencia tampoco la descarta, pero paráme-
tros tales como el título y el patrón de inmunofluorescencia orientan acerca de
que patologías deben descartarse y que exámenes complementarios están indi-
cados. Frente a la sospecha diagnóstica de una paciente con AAN positivo y clí-
nica sugestiva de lupus sistémico, los exámenes complementarios a solicitar
serían: una cuantificación de complemento, búsqueda de otros autoanticuerpos
tales como anti DNA, Atc contra antígenos extractables del núcleo, pero además,
es importante evaluar el potencial compromiso de órganos blanco (con frecuen-
cia subclínico) que se pueden comprometer en el curso de una enfermedad mul-
tisistémica: pruebas funcionales de riñón e hígado, imágenes diagnósticas para
rastrear signos de serositis o de compromiso musculoesquelético, etc.
Existen importantes diferencias epidemiológicas en la frecuencia y expresión clí-
nica de las enfermedades reumáticas en los adultos y en la población pediátri-
ca. Por ejemplo: la artropatía gotosa es una condición muy común en adultos y

89
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

de muy rara ocurrencia en niños. La Enfermedad de Kawasaki es común en lac-


tantes y preescolares, pero, es menos frecuente en escolares y adolescentes, y
de muy rara ocurrencia en adultos. En los diferentes grupos etáreos existentes
en la población pediátrica existen también diferencias importantes. Mientras que
la fiebre reumática es de rara ocurrencia en menores de cinco anos, es frecuen-
te en el escolar, adolescentes y adultos jóvenes. La tríada de púrpura palpable,
artritis y hematuria debe indicar un posible diagnóstico de púrpura anafilactoide
en un preescolar, pero, debe motivar diagnóstico diferencial con un LES si es un
adolescente el que la presenta, ya que esta última entidad puede debutar con
dichos síntomas y esta enfermedad es mucho más frecuente en adolescentes
que en preescolares. En un paciente pediátrico con una oligoartritis crónica
debe sospecharse ARJ, pero si vive en una zona endémica para Enfermedad de
Lyme, la realización de una prueba serológica para rastreo de anticuerpos con-
tra B. Burgdorfi está indicada.

Historia clínica

Anamnesis
El interrogatorio debe de ser espontáneo, pero, es útil orientarlo para precisar
las características de los síntomas que motivaron la consulta y la presencia de
síntomas asociados. Es importante determinar las características del inicio de la
enfermedad, si ésta fue de inicio agudo o insidioso y si estuvo o no precedida
de algún trauma o infección. Ayuda a establecer si el paciente padece un pro-
blema monosistémico o si por el contrario, compromete otros órganos diferen-
tes al sistema musculoesquelético.
La sintomatología y/o signología relacionada con el sistema musculoesqueléti-
co puede corresponder a una fase normal del crecimiento y desarrollo, o ser la
expresión clínica de:
- Problemas ortopédicos.
- Enfermedades reumáticas.
- Infecciones.
- Enfermedad metabólica o de depósito a nivel óseo.
- Tumores.
- Displasias óseas.
- Síndromes genéticos.

Los mismos pueden también ser secundarios a una enfermedad neuromuscular


o corresponder a síntomas reumáticos de una enfermedad sistémica tipo endo-
crinopatía, enfermedad hematológica, etc.
En la edad pediátrica, la sintomatología musculoesquelética que con mayor fre-
cuencia motiva consulta se relaciona con:
- Dolor.
- Limitación del movimiento.

90
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

- Aspecto inusual de un segmento anatómico.


- Inflamación articular.
- Debilidad.
- Alteraciones en la marcha.

El dolor es el más frecuente motivo de consulta. Sus características pueden ser


difíciles de precisar en los niños de muy corta edad. Debe tenerse en cuenta que
existen también expresiones no verbales de dolor, entre ellos: irritabilidad, posi-
ciones antálgicas, llanto desencadenado por determinados movimientos, cojera
o rechazo a caminar. Es importante definir si el dolor es de inicio agudo o cróni-
co, si han existido otros episodios de dolor así estos se hayan autolimitado. La
localización anatómica del dolor orienta sobre el posible origen del mismo. El
dolor bien localizado sobre una articulación casi siempre es de origen articular.
Cuando es difuso, puede originarse en el hueso, músculo o en las estructuras
periarticulares. Su origen puede ser también de tipo funcional o que se trate de
un dolor irradiado originado en una estructura interna. La intensidad del dolor
puede ser difícil de establecer. Sin embargo, existen diversas maneras de gra-
duar la misma, utilizando entre ellas: escala análoga visual, ouchómetro (facies
de dolor), graduación colorimétrica, etc. Un parámetro indirecto de la intensidad
del dolor es el grado de discapacidad que éste provoca. Las características del
dolor pueden ser un útil indicador de su origen. El dolor tipo quemante sugiere
una neuropatía. Dolor óseo bien localizado y de gran intensidad puede indicar
una fractura patológica o de osteomielitis, especialmente si se asocia a fiebre.
También es útil establecer los factores moduladores del dolor. Dolor en reposo
sugiere un proceso inflamatorio articular de base, puede también resultar de
patología infiltrativa ósea o destrucción ósea. Dolor desencadenado por la acti-
vidad física, puede ser de origen muscular o mecánico. El dolor asociado a rigi-
dez matinal sugiere un origen inflamatorio articular. También debe determinarse
si el dolor cede en forma espontánea, fluctúa en el curso del día o si requiere la
administración de analgésicos.
La limitación para realizar determinados movimientos es otro motivo frecuente
de consulta. Se debe interrogar sobre cambios en las habilidades de desplaza-
miento, características de la marcha, actividades de autocuidado y si interfiere o
no en las actividades de la vida diaria del paciente.
La inflamación articular puede resultar de patología intra o extraarticular.
Patología intraarticular que curse con derrame o hipertrofia sinovial frecuente-
mente determina la presencia de “hinchazón” o “tumefacción”. Es fundamental
mantener la atención, ya que, comúnmente cuando interrogamos “hinchazon”
los padres escuchan “dolor”. El derrame también puede resultar de hemartro-
sis secundarias a trauma o a discrasias sanguínea. Con menor frecuencia, se
asocia a tumores del tipo sinovitis villonodular. Lesiones tipo condromalacia de
patela, osteonecrosis o lesiones articulares postraumáticas pueden cursar con
derrame articular no inflamatorio. Reacciones inflamatorias tales como bursitis
o tendinitis también pueden asociarse a cambios de volumen y/o tumefacción
dolorosa periarticular.

91
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La debilidad muscular es un síntoma frecuente, debe diferenciarse de la fatiga-


bilidad o cansancio subjetivo. La pérdida de la fuerza motriz usualmente se
asocia a patología muscular o neurológica. En las miopatías inflamatorias,
suele asociarse a dolor y afecta de predominio a grupos musculares proxima-
les. La debilidad puede manifestarse como baja tolerancia al ejercicio, caídas
fáciles o dificultades para desplazamientos y para actividades cotidianas. Las
neuropatías periféricas tienden a causar debilidad especialmente de grupos
musculares distales. Puede ser puramente motora o asociarse a alteraciones
sensitivas como disestesias, parestesias e incluso dolor. Es importante deter-
minar el tipo de inicio, ya que, si son de inicio agudo pueden progresar en forma
ascendente y comprometer los músculos de la caja torácica, como en la poli-
neuropatía del Síndrome de Guillain-Barré. Debilidad muscular por desuso, se
observa en pacientes que han permanecido inmovilizados por largo tiempo y
en las artropatías inflamatorias crónicas. Se asocia a síndromes de desacondi-
cionamiento físico que determinan una significativa reducción de la actividad
física, debilidad y atrofia muscular por desuso asociados a fatiga, taquicardia e
hipotensión arterial. Por otra parte, los síndromes que cursan con espasticidad
también presentan alteraciones en el aspecto y cambios en la posición y acti-
tud de los segmentos que forman la extremidad. Son frecuentes las posturas y
deformidades en flexión y la limitación de los arcos de movimiento por contrac-
turas musculares determinadas por el exagerado tono muscular.

Revisión de sistemas

Un interrogatorio ordenado que revise en forma sistemática síntomas relacio-


nados con el compromiso de otros órganos o sistemas, orientará al clínico, y le
permitirá definir si el paciente presenta un problema musculoesquelético aisla-
do o si se enfrenta a un paciente con patología multisistémica que cursa con
síntomas reumáticos. La asociación de dolor musculoesquelético con fotosen-
sibilidad, caída del cabello, lesiones dérmicas, aspecto anormal de la orina,
Fenómeno de Raynaud, deben alertar al médico sobre la posibilidad de un
Fenómeno autoinmune de base. La asociación de síntomas reumáticos con fie-
bre debe ampliar el espectro de posibilidades diagnósticas. Los síntomas reu-
máticos asociados a un cuadro febril agudo impone diferenciar infecciones sép-
ticas de localización articular u ósea de manifestaciones reumáticas de artritis
reactivas o vírales. El Síndrome Febril Prolongado (SFP) constituye uno de los
mayores retos diagnósticos en pediatría. Cuando se asocia a síntomas reumá-
ticos puede resultar de infecciones, neoplasias ocultas, enfermedades reumá-
ticas y en un bajo porcentaje de casos no se logra establecer su etiología.
Esta es una lista de los síntomas por sistemas que no debe faltar:
- Alopecia.
- Fotofobia.
- Úlceras orales.
- Hinchazón parotidea/boca seca.

92
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

- Zumbidos/vértigo.
- Disminución de la visión/diplopia.
- Sequedad ocular.
- Disfagia.
- Acidez.
- Disnea.
- Taquipnea.
- Dolor pleurítico.
- Ortopnea.
- Palpitaciones.
- Dolor abdominal/diarrea.
- Hemorragia rectal.
- Melena.
- Nocturna.
- Disuria/polaquiruria.
- Secreción vaginal/uretral.
- Regularidad menstrual.
- Fotosensibilidad.
- Exantema.
- Raynaud.
- Acrocianosis.

Antecedentes

La adecuada investigación y registro de los antecedentes personales y familiares


puede brindar importante información para orientar el diagnóstico. Los antece-
dentes perinatales pueden constituir una clave diagnóstica en la identificación de
pacientes con complicaciones reumáticas derivadas de infecciones intrauterinas,
displasia del desarrollo de la cadera o secuelas de encefalopatía perinatal.
Las características del desarrollo psicomotor del paciente son una clave importan-
te para la identificación de problemas neurológicos y patología neuromuscular.
Los antecedentes patológicos, alérgicos y quirúrgicos deben ser también inves-
tigaciones de rutina porque puede existir relación entre estos y la enfermedad
actual. La historia de fracturas relacionadas con traumas menores o espontá-
neas, debe alertar sobre la posibilidad de una enfermedad metabólica ósea u
otras patologías que provoquen alteraciones en la mineralización ósea. La his-
toria de esguinces a repetición es frecuente en pacientes con síndromes de
hiperlaxitud ligamentaria.
La historia de fiebre o el antecedente de infección a distancia puede indicar la
presencia de una infección osteoarticular o muscular: artritis séptica, osteomie-
litis, miositis virales o piomiositis. Puede originarse en una reacción inflamatoria
articular de tipo artritis reactiva como la fiebre reumática o artritis posentérica.
Los antecedentes familiares se deben investigar de rutina. Muchas entidades
genéticas tienen expresión clínica al nivel musculoesquelético. También puede

93
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

corresponder a enfermedades reumáticas con predisposición genética. Tal es el


caso del LES, psoriasis y espondiloartropatías. Es extremadamente importante
validar los datos de la historia familiar. Por ejemplo: los padres, familiares o el
niño confunden psoriasis con eczema, abuelos con osteoartritis se relatan como
reumatoideos.
La siguiente es un listado de enfermedades que a los reumatólogos pediátras
nos interesan en la historia familiar del paciente en estudio: Hashimoto, Raynaud,
colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn, psoriasis, AR, ARJ, uveítis, LES, DM,
enfermedad intersticial pulmonar, manifestaciones obstétricas relacionadas a
APL, muertes prematuras por enfermedad cardiovascular o vásculocerebral, tras-
tornos hematológicos y poliendocrinopatías, inmunodeficiencias y enfermedad
celiaca, así como también, la existencia de familiares con dolor lumbar a edad
temprana, o cirugía artroplástica de cadera o rodilla a edad temprana.

Examen físico

El examen físico general es indispensable para identificar si existe patología


musculoesquelética, si ésta es aislada, si se trata de una manifestación de una
enfermedad sistémica o de una fase normal del desarrollo musculoesquelético
y no de una entidad patológica. Tal es el caso de la ausencia de arcos plantares
bien definidos en un lactante o de una genu valgum simétrico en un escolar.
Una talla anormalmente baja debe despertar sospecha sobre la presencia de dis-
plasia ósea, Síndrome de Turner, enfermedad metabólica ósea, una endocrino-
patía o enfermedad inflamatoria intestinal. Por el contrario, talla alta se asocia a
Síndrome de Marfan y a otras entidades genéticas que determinan un importan-
te número de problemas musculoesqueléticos (homocistinuria). La presencia de
rasgos dismórficos puede orientar el diagnóstico del paciente y constituir rasgos
fenotípicos específicos. Las mucopolisacaridosis presentan talla baja y facies
ruda. En el Síndrome de Down son frecuentes la displasia de cadera, hiperlaxi-
tud ligamentaria, la subluxación atlanto-axial. En el Síndrome de Turner y en las
delecciones 22 y 18 q se pueden ver signos dismórficos y poli u oligoartritis.
Otros tipos de lesiones o anormalidades del examen pueden constituir claves
diagnósticas importantes. Escleras azules asociadas o no a discromías dentales
debe alertar al clínico sobre la posibilidad de una osteogénesis imperfecta. Ciertas
lesiones dérmicas pueden ayudar a identificar la patología base: manchas cafe-
au-lait (café con leche) pueden indicar una neurofibromatosis. Lesiones mucocu-
táneas o cambios distróficos en uñas observadas en psoriasis pueden ser la clave
diagnóstica para identificar pacientes con artropatía psoriática.
El hallazgo de un soplo cardiaco puede orientar el diagnóstico. Un ejemplo
clásico es el de fiebre reumática en que se asocia un soplo cardiaco de recien-
te aparición a una artritis aguda migratoria. En un paciente que consulta por
dolor osteoarticular, la presencia de hepato esplenomegalia, linfadenopatías
puede indicar una enfermedad linfoproliferativa, un tumor oculto o una
Enfermedad de Still. El adecuado examen neurológico permite la identificación

94
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

de déficits focales, alteraciones del tono o trofismo muscular, reflejos anorma-


les o la presencia de movimientos anormales que indiquen que la existencia
de una patología de sistema nervioso central o neuromuscular. El dolor y debi-
lidad en piernas puede ser el síntoma de presentación de un Síndrome de
Guillain-Barré. La aparición de movimientos coreicos puede ser la única mani-
festación de una Fiebre Reumática (FR) o de LES.
El examen musculoesquelético comprende el análisis de la postura, marcha y,
el examen de fuerza muscular, columna y articular debe ser detallado y deben
tenerse en cuenta las normales variaciones según los diferentes grupos de
edad. Se inicia en el momento en que el paciente ingresa al consultorio. El tipo
de marcha y el grado de dificultad que presenta para los desplazamientos así
como la postura que adopta deben ser registrados.
El examen de postura implica la observación del paciente desnudo para deter-
minar la posición de la cabeza, la altura de los hombros, el contorno y la sime-
tría de las escápulas, pliegues glúteos y de las crestas ilíacas, la presencia de
desviaciones de la columna vertebral así como la alineación de los miembros
inferiores. La utilización de una plomada brinda mayor información sobre las
características de la postura que mencionamos anteriormente y permite detec-
tar cambios en la posición de la pelvis, caderas, rodillas y pies, asimismo, la
presencia de asimetría del tronco e imbalances musculares al nivel de los
músculos del tronco.
La observación de la marcha puede brindar importante información diagnóstica.
Especialmente en niños de 15 a 36 meses que localizan el dolor imprecisamen-
te. El ejemplo típico es la postura de una rodilla en flexión con apoyo del pie en
equino (ante una patología de rodilla), observación de un movimiento de circun-
ducción con el pie en rotación externa y rodilla en extensión (frente a patología
de cadera), la marcha antálgica con apoyo breve del lado afectado (en patolo-
gía de cadera o pelvis), la abeducción del pie y valgo con abanicamiento de los
dedos de los pies (ante patología de tobillo).
La presencia de cojera puede indicar dolor originado en las estructuras del
miembro inferior o indicar dolor originado en las estructuras del miembro inferior
o columna. También puede indicar la presencia de discrepancias de la extremi-
dad inferior o de deformidades estructuradas en alguna articulación que deba
compensarse durante la fase de voleo y/o apoyo. Los pacientes con miopatías
inflamatorias presentan la característica de marcha de pato o marcha miopática.
Cambios en la fuerza y/o tono muscular determinan sintomatologías como caí-
das fáciles, fatiga o dolor. Alteraciones del balance muscular son la causa más
frecuente de alteraciones posturales. También alteraciones en las relaciones
articulares se originan en cambios en el balance muscular y pueden llegar a
determinar la estructuración de deformidades. Patología del sistema nervioso
central bien sea congénita o adquirida provoca cambios en la fuerza muscular
secundarios a daño anatómico o funcional de las vías motoras. La calificación
de la fuerza muscular identifica el tipo de grupos musculares comprometidos y
la severidad del déficit. Apoya el diagnóstico, ayuda a trazar el plan de rehabili-
tación e incluso podría ser un índice pronóstico. La fuerza muscular estática se

95
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

determina solicitándole al paciente que contraiga el músculo a explorar hasta


una determinada posición y que la mantenga pese a la resistencia que oponga
en sentido contrario el examinador. La fuerza muscular quinética se explora soli-
citándole al paciente que ejecute el movimiento producido por el músculo que se
está calificando.
Existen muchas maneras de graduar la fuerza muscular en forma individualiza-
da. Se valora la capacidad del músculo para efectuar su acción en contra de la
gravedad y en contra de una resistencia de intensidad variable. La clasificación
de Lovett modificada, gradúa la potencia muscular así:
Normal: 100% Arco de movimiento contra gravedad y máxima resistencia.
Bueno: 75% Arco de movimiento completo contra gravedad y moderada resistencia.
Regular: 50% Arco completo contra acción de la gravedad pero no soporta nin-
guna resistencia.
Malo: 25% Arco completo de movimiento al suprimir la acción de la gravedad.
Vestigio: 10% Manifestación de contracción muscular pero sin movimiento articular.
Cero: 0% Ninguna evidencia de contracción muscular.

Adicionalmente se utilizan los signos (-) (+) para describir la calidad de respues-
ta al realizar el músculo contra la gravedad. Dado que el sistema muscular se
encuentra en desarrollo durante toda la edad pediátrica se presentan variacio-
nes que deben de tenerse en cuenta durante el examen muscular.
El examen de columna se inicia al valorar la postura y marcha del paciente. La
observación del aspecto de la columna y los movimientos de la misma es indis-
pensable para determinar la presencia de curvas anormales y cambios en la fle-
xibilidad de la columna. La presencia de curvas anormales se detecta valorando
al paciente desnudo en proyección lateral y estando de espaldas al examinador.
La flexión del tronco hacia adelante acentúa la presencia de curvas escolióticas
incipientes (Signo de Adams) La observación del paciente descalzo se realiza
desde atrás. Se le solicita que se incline hacia adelante con los brazos colgantes
con las palmas mirando una a otra y las caderas flexionadas en un ángulo de 90º
y las rodillas en extensión completa. Esta maniobra puede poner de manifiesto
los cambios rotacionales en la angulación costal que se observa clínicamente
como una giba costal sobre el lado convexo. La lordosis cervical normal puede
estar disminuida en entidades que provocan rigidez de la columna cervical o en
caso de espasmo muscular severo. La cifosis dorsal puede exagerarse en casos
de mala postura por imbalance muscular. Es frecuente en adolescentes y se
corrige al mejorar la postura. Si es una cifosis que no se corrige debe sospechar-
se un problema estructural de la columna (displasias óseas que comprometen la
columna) o entidades que favorecen las deformidades de los cuerpos vertebra-
les, tales como las observadas en osteoporosis, espondilitis infecciosas o en
Enfermedad de Scheuermann. La presencia de masa palpable paravertebral
debe alertar sobre la posibilidad de una espondilitis tuberculosa o una neoplasia.
La exageración de lordosis lumbar puede asociarse a imbalances musculares
entre los espinales y rectos anteriores del abdomen. También puede correspon-
der a un evento compensatorio de la retracción de los músculos flexores de

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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

caderas. La prueba de Thomas detecta este mecanismo cuando estando el


paciente en decúbito ventral se le solicita que flexione la cadera sobre el abdo-
men mientras la otra extremidad permanece en extensión. Si se observa pro-
gresiva disminución de la lordosis y la otra extremidad se flexiona de manera
involuntaria, la prueba se considera positiva e indica que existe deformidad en
la flexión de la cadera. Una disminución de la lordosis lumbar se observa en
casos de espasmo paravertebral secundario a: dolor, imbalance muscular o rigi-
dez de las articulaciones de la columna lumbar, en éste último se observará ade-
más disminución de la flexibilidad de la misma.
La movilidad de los diferentes segmentos de la columna vertebral debe explo-
rarse de forma rutinaria. Los movimientos de flexión, extensión, inclinación y
rotaciones a cada lado de la columna cervical deben ser simétricos. Dolor al
movimiento o limitación funcional indican la presencia de patología muscular o
osteoarticular. La columna torácica y lumbar presentan movimientos de flexo-
extensión y rotación a los lados. Estos son generalmente más amplios en la
edad pediátrica y pueden estar aún más exagerados en los síndromes de
hiperlaxitud ligamentosa.
La disminución progresiva de estos movimientos indica la presencia de patología
inflamatoria crónica que compromete las articulaciones axiales (espondiloartro-
patías). Si bien no están estandarizados los arcos de movimiento de la columna
en los diferentes grupos etáreos durante la edad pediátrica, el test de Schober
puede reflejar el grado de flexibilidad de la misma. Estando el paciente en posi-
ción bípeda se toma la medida de 10cm hacia arriba a partir de la unión lumbo-
sacra. Se le solicita se incline hacia adelante al máximo sin flexionar las rodillas
y se toma la diferencia, la cual debe ser de mínimo 5cm. En una reducción pro-
gresiva estos valores indican rigidez del esqueleto axial. La medida de expansi-
bilidad torácica indica el grado de flexibilidad de la caja torácica. Se pide al
paciente que realice una espiración y luego una inspiración profunda, seguido de
espiración. Se coloca un metro al nivel de la tetilla, se mide la expansión toráci-
ca durante la espiración e inspiración máximas. Deben existir al menos 5cm de
diferencia. La medida comprendida entre el occipucio y la pared, es una forma
indirecta de medir la progresión de la cifosis dorsal como resultado de artropatí-
as que provocan progresiva pérdida de la flexibilidad de la columna.
La articulación sacroilíaca se examina estando el paciente en posición bípeda,
si la palpación al nivel de la misma es dolorosa indica usualmente un proceso
inflamatorio a este nivel. Maniobras de stress sobre la misma buscan identificar
si el dolor se origina en la articulación o en las estructuras vecinas. Estando el
paciente en posición de pies, se le solicita que se incline sobre la mesa de exa-
men (de tal manera que la articulación quede más superficial) y se palpa para
identificar si se desencadena dolor. Otra maniobra de stress se realiza colocan-
do al paciente en decúbito lateral y se realiza presión con la mano sobre la cres-
ta ilíaca para comprobar si se desencadena dolor. Lo mismo puede efectuarse
estado el paciente en decúbito ventral.
La longitud simétrica de las extremidades inferiores debe verificarse de rutina.
En posición bípeda se puede explorar palpando las crestas ilíacas para evaluar

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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

la altura de la pelvis y la posición recta de la columna vertebral, en caso de des-


nivel se puede compensar usando bloques de diferentes alturas bajo el pie del
lado corto. La medida real de los miembros inferiores se toma con el paciente
en posición decúbito dorsal con los miembros inferiores en posición neutra. Se
determina midiendo la distancia existente entre el ombligo y el maléolo interno.
La medida aparente establece la distancia existente entre la espina ilíaca ante-
ro superior y el maléolo interno. Si existe diferencia entre las medidas real y apa-
rente, usualmente existe discrepancia en la longitud de los miembros inferiores
y la cadera del lado corto (está en abducción), mientras que la cadera del lado
largo adopta una deformidad en adducción.
La determinación clínica del nivel pélvico se realiza colocando las manos del
examinador que se encuentra atrás del paciente sobre el borde las crestas ilí-
acas del paciente, éstas deben de encontrarse a un mismo nivel, en caso
contrario, indica la presencia de oblicuidad pélvica que favorece la aparición
de escoliosis.
El examen articular debe ser minucioso y ordenado. De manera individualizada
y comparativa se debe realizar la inspección, palpación, percusión, y por último,
la exploración de los arcos de movimiento articular. El arco de movimiento arti-
cular está predeterminado para cada articulación y se mide en grados según el
segmento de circunferencia recorrido a partir de una posición neutral. El movi-
miento activo implica la acción de los músculos periarticulares y refleja la activi-
dad de las estructuras neuromusculares. El movimiento pasivo es provocado
por la fuerza muscular del examinador. La limitación del mismo indica usualmen-
te patología de las estructuras articulares y periarticulares o espasmo de los
músculos que dan movimiento a la articulación. Es importante palpar las metá-
fisis frente al dolor localizado como articular o periarticular, ya que su compromi-
so obliga a descartar básicamente infecciones (osteomielitis) y la posibilidad de
enfermedades hematológicas infiltrativas (como leucemias).
Los trastornos de crecimiento pueden ser secundarios a lesiones metafisiarias
de origen estructural o traumático que pueden determinar la aparición de defor-
midades angulares o acortamientos. La inflamación crónica vecina al cartílago
de crecimiento, observada en las enfermedades articulares inflamatorias puede
provocar sobrecrecimiento. Condiciones que provocan fracturas a repetición, tal
como la osteogénesis imperfecta también, pueden provocar deformidades
angulares, sobrecrecimiento o acortamientos. Las displasias óseas, asimismo,
determinan estos tipos de deformidades, talla corta o con menor frecuencia
determinan talla alta asociadas a alteraciones tronculares, deformidades en la
columna y a un aspecto inusual de las extremidades.
La inspección permite la detección de cambios de aumento de volumen, defor-
midades, lesiones en la piel suprayacente o cambios en la coloración de la
misma. La palpación articular, que debe realizarse en forma comparativa favo-
rece la detección de líquido intraarticular, hiperplasia sinovial (pannus), tumefac-
ciones y la presencia de zonas dolorosas. La percusión dolorosa de las articu-
laciones profundas puede indicar patología a este nivel.
La exploración de cada uno de los movimientos articulares debe hacerse en

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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Tabla Nº 1. Arcos de movimiento articular

Articulación Flexión Extensión Otros movimientos


Cuello 45º 45º Rotaciones 60º, inclinación lateral 45º.
Hombro 180º 50º Abducción 180º, aducción 50º.
Rotación interna 90º, externa 90º.
Codo 130º 0º Supinación 90º.
Pronación 90º.
Muñeca Dorsiflexión 70º Desviación radial 25º.
Flexión palmar 90º Desviación cubital 60º.
MTCF 90º 30º
IFP/IFD 120º/80º 0º
Cadera 135º 20º Abducción 45º, aducción 15º,
rotación interna 45º, rotación externa 45º.
Rodilla 130º 0º Eversión 25º, inversión 35º.
Tobillo 20º dorsiflexión 45º plantiflexión
MTTF/IF 1a mttf 35º IF 50º 0º

forma ordenada, y en forma activa y pasiva. Se le solicita al paciente que rea-


lice estos movimientos en forma espontánea y luego se complementa con el
examen de la movilización pasiva de dicha articulación lo que permitirá estable-
cer si existe limitación funcional, aumento de los arcos de movimiento, inesta-
bilidad articular, dolor al movimiento, crépitus o clicks y si las deformidades
están estructuradas o no.
La inspección de la articulación temporomandibular puede identificar la presen-
cia de micrognatía, prognátismo u oclusión dental asimétrica. Signos inflamato-
rios marcados pueden determinar la aparición de tumefacción visible. La palpa-
ción se realiza deslizando el dedo del examinador hacia adelante a partir del
conducto auditivo externo mientras se le solicita al paciente abra y cierre la
boca. Los movimientos de la articulación temporomandibular (ATM) se exploran
solicitándole al paciente que abra al máximo su boca y se mide la distancia exis-
tente entre los incisivos centrales, la cual mide en promedio 3-6cm. Los movi-
mientos en sentido antero posterior tienen una excursión normal de 1-2cm y se
exploran invitando al paciente a realizar protrusión y retroprotrusión de la man-
díbula. Finalmente, se le solicita al paciente que abra parcialmente la boca y que
desplace la mandíbula hacia los lados para explorar el movimiento lateral. La
ATM puede comprometerse en el curso de artropatías inflamatorias crónicas
(debido a la presencia de dolor o por trastornos de crecimiento).
El hombro es la más compleja y móvil de las articulaciones, ya que, está com-
puesta por las articulaciones: esterno clavicular, acromio clavicular, escápulo
torácica y gleno humeral. La inspección se realiza en búsqueda de asimetría,
cambios de coloración, aumento de volumen (visible solamente si el derrame arti-
cular es de gran volumen) o atrofia. Se realiza una palpación ordenada de las arti-
culaciones acromio clavicular y esterno clavicular, la bursa subdeltoidea, la corre-
dera bicipital, el manguito rotador y la cápsula articular. Se detecta la presencia de

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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

masas o quistes sinoviales y se ubican los puntos dolorosos para diferenciar si


se originan en las estructuras periarticulares o en las articulaciones que confor-
man el hombro. Al explorar los arcos de movimiento, se puede identificar: limi-
tación funcional, dolor inestabilidad articular. El hombro es una articulación que
pierde rápidamente movimiento. El tipo de movimiento comprometido puede
orientar sobre el origen de la patología que lo está determinando. Si éste está
preservado debe considerarse que el origen del dolor puede ser de tipo referido
(especialmente a partir de columna cervical) o de origen visceral (pleurítis, pato-
logía intraabdominal, etc.).
El codo debe inspeccionarse para la identificación de deformidades (preferente-
mente observando al paciente de pies por detrás) en flexión o en valgo, así tam-
bién la presencia de lesiones cutáneas, nódulos o tumefacciones en regiones
periarticulares. La palpación puede identificar la presencia de derrame articular
y puntos dolorosos. La posición ideal para hacerlo es que el paciente coloque el
codo en flexión de 80º. Se debe buscar puntos dolorosos o tumefacciones sobre
las estructuras periarticulares. La exploración de arcos de movimiento es impor-
tante. Los movimientos que más tempranamente se pierden por lesiones del
codo son la extensión y flexión. El dolor a los movimientos de prono-supinación
puede indicar patología de las estructuras periarticulares.
La muñeca (o carpo) está compuesta por las articulaciones radiocubital inferior,
radiocarpal, radiocubital y las intercarpales. La articulación radiocarpal permite
los movimientos de flexoextensión facilitados por las articulaciones intercarpales
mientras que la radiocubital permite los movimientos de prono-supinación. La ins-
pección permite detectar cambios inflamatorios, que son más visibles en la región
dorsal, quistes sinoviales (gangliones) o lesiones dérmicas. Se debe valorar la pre-
sencia de atrofia de las eminencias tenar y/o hipotenar que indicarían lesión neuro-
lógica o atrofia por desuso. La palpación articular puede detectar signos de sinovi-
tis, presencia de nódulos o quistes sinoviales, tumefacción o dolor en los tendones
flexoextensores indicando una reacción inflamatoria a este nivel. Los movimientos
más importantes para la funcionalidad de la muñeca son los de flexión dorsal y pal-
mar, ambas se pierden en forma temprana en las artropatías inflamatorias.
También existe limitación de estos movimientos en casos de lesión neurológica.
Con excepción de la primera carpo metacarpiana, las articulaciones carpo meta-
carpianas son articulaciones relativamente inmóviles y en general, es difícil de
individualizar su exploración. En cambio, las articulaciones metacarpo falángicas
(MTCF) merecen detallado examen. La inspección puede identificar tumefacción
periarticular indicando la presencia de reacción inflamatoria. Se observará hin-
chazón más difusa si ésta se origina en tejidos periarticulares y se confirmará con
los hallazgos a la palpación. Los movimientos de flexión y de extensión pueden
disminuirse en sinovitis crónica. Patología que involucre las estructuras tendino-
sas y peritendinosas del lado palmar de la mano, pueden provocar deformidades
en flexión de estas articulaciones. La tenosinovitis de flexores de mano, es una
complicación frecuente de poliartritis crónicas, tales como ARJ. También se
puede observar asociada a patologías musculares tales como dermatomiositis
o en lesiones de escleroderma profundas.

100
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Las articulaciones interfalángicas tanto proximales (IFP) como distales (IFD)


también deben inspeccionarse y palparse en forma individualizada y cuidadosa.
Se comprometen con frecuencia en sinovitis crónica tipo ARJ y en artritis pso-
riática que en forma característica tiene predilección por las IFD. Cuando se
observan deformidades, debe determinarse si éstas son fijas o no. En casos de
hiperlaxitud articular, puede observarse un aspecto de deformidad en “cuello de
cisne” a la extensión máxima de las IFP e IFD, pero son reversibles. En poliar-
tritis crónica, el compromiso inflamatorio de las vandeletas tendinosas flexoras
puede provocar su ruptura y condicionar deformidades estructuradas que adop-
tan también ese aspecto en “cuello de cisne”. Por el contrario, cuando la defor-
midad se estructura en flexión, se denomina botonera (en boutonniere) y se
acompaña de ruptura de la vandeleta del tendón extensor.
La cadera es una articulación profunda y puede ser asiento de diversos tipos de
dolor irradiado. Su examen se inicia con el análisis de la marcha y la observa-
ción de la postura que adopta el paciente en las posiciones bípedas y en el
decúbito. Debe observarse asimetría en los pliegues inguinal y vulvar, ya que
son frecuentes acompañantes de la displasia del desarrollo de cadera. El dolor
originado en esta articulación tiende a provocar una actitud en flexión de la
cadera, que en caso de persistir puede asociarse a una deformidad en flexión
dada por una contractura de los músculos flexores de la misma. Dado que es
una articulación profunda, la palpación, por lo general, no brinda información
valiosa. Los movimientos de la cadera se deben explorar en decúbito ventral y decú-
bito dorsal en forma cuidadosa y comparativa. La asimetría de los arcos de movi-
miento de una cadera puede permitir la detección de limitaciones funcionales dadas
por dolor o secundarias a patología articular o periarticular. La exageración de los
movimientos de rotación de la cadera se asocia a la anteversión femoral aumenta-
da. Por el contrario, la limitación de los movimientos de rotación puede indicar la pre-
sencia de lesiones inflamatorias sinoviales, alteraciones en la relación de las estruc-
turas que componen la articulación derivadas de destrucción articular o la presencia
de un protrusio acetabuli generado por una protrusión de la cabeza femoral hacia el
interior de la pelvis, el cual se asocia a adelgazamiento del techo acetabular.
El examen de la rodilla se inicia con la inspección. La observación de la marcha
y del paciente en posición bípeda brinda información importante sobre la aline-
ación de las estructuras del miembro inferior, la presencia de alteraciones angu-
lares y rotacionales que en la primera década de la vida pueden ser normales,
pero, su asimetría o exageración pueden indicar patologías de tipo hiperlaxitud
articular, imbalances musculares o enfermedad metabólica ósea. También es
importante observar la alineación entre la patela y el eje longitudinal del fémur.
El estrés mecánico que origina una rótula mal centrada provoca dolor patelo
femoral y condromalacia del cartílago posterior de la rótula. La mala alineación
puede acompañar a alteraciones angulares (genu varum o valgum), a hiperlaxi-
tud articular o al denominado síndrome compartimental en que la rótula está des-
plazada hacia adentro porque existe debilidad del vasto externo. También puede
ser secundaria a adherencias peripatelares que, con frecuencia, acompañan a
artropatías inflamatorias crónicas.

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1
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La palpación cuidadosa de la rodilla permitirá identificar la presencia de derra-


me articular, masas o puntos dolorosos que se originan en las estructuras
periarticulares. La exploración de los arcos de movimientos de la rodilla deter-
minará si existen dolor o limitación funcional. El dolor al nivel de la rodilla ori-
gina una actitud antálgica en flexión, que se asocia a retracción de los isquio
tibiales y, que de persistir, puede estructurarse. La limitación para los movi-
mientos de flexión es de aparición más tardía y puede asociarse a sinovitis
crónica o a patología de las estructuras ligamentosas articulares. La movilidad
de la rótula debe explorarse. Exageración, disminución o asimetría de los des-
plazamientos laterales de la rótula provocan estrés mecánico y pueden origi-
nar dolor patelo femoral. La exploración de los movimientos laterales de la
rodilla permite analizar la integridad de los ligamentos laterales. Dolor asocia-
do a asimetría (signo del bostezo) indica lesión a este nivel, el cual es de ori-
gen traumático en la mayoría de los casos. Un exagerado desplazamiento en
sentido antero posterior (signo del cajón) indica alteraciones en la integridad
de los ligamentos cruzados. La presencia de dolor cuando se intentan movi-
mientos rotacionales estando la rodilla en flexión puede indicar alteraciones
de meniscos, por lo general, de origen traumático.
El tobillo es una articulación muy móvil. La inspección permite identificar la pre-
sencia de tumefacción o derrame articular. Traumas en eversión pueden provo-
car lesiones de los ligamentos laterales y la tumefacción se localiza en el
aspecto articular externo. El derrame articular se identifica por la presencia de
tumefacción al nivel de ambos maléolos y en la zona dorsal del tobillo. Debe
inspeccionarse la alineación del talón con el eje longitudinal de la extremidad.
El calcáneo valgo puede resultar de hiperlaxitud articular o de alteraciones
estructurales de los componentes del retropie. Los movimientos del tobillo se
exploran con el paciente sentado, pero, la visualización de las fases de apoyo
y voleo durante la marcha también brinda información sobre la funcionalidad
del tobillo. La limitación funcional puede resultar de patología inflamatoria o de
alteraciones del balance muscular entre los músculos dorsi y planti flexores o
de los peroneros y tibiales. Estos pueden ser o no de origen neurológico y aso-
ciarse a deformidades estructuradas del pie.
El pie está conformado por múltiples estructuras que se modifican durante
todo el crecimiento y tienen estrecha relación con la adquisición de la posición
bípeda y la marcha. Múltiples alteraciones funcionales y patologías articulares
congénitas y adquiridas pueden afectar su desarrollo y funcionalidad. Una cui-
dadosa inspección de la marcha y en posición bípeda arroja información sobre
la funcionalidad e integridad de las estructuras osteoarticulares y neurológicas
del pie. La inspección puede revelar también la presencia de malformaciones
tipo pie equino varo o de alteraciones de los arcos plantares: pie cavo o pie
plano. La ausencia de arcos plantares es normal en los tres primeros años de
vida. Los arcos plantares deben explorarse estando el paciente sentado y en
posición bípeda. En el pie plano laxo se observa disminución o desaparición
del arco plantar longitudinal cuando el paciente apoya peso y se diferencia
del pie plano rígido en el que hay disminución no sólo de los arcos plantares

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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

sino también de los arcos de movimiento de la articulación subtalar. Cuando


ésta maniobra es dolorosa, debe considerarse la posibilidad de la presencia
de puentes que se osifican durante el crecimiento, provoca manifestaciones
clínicas tardías (adolescencia) y se denomina coalición tarsal. También debe
identificarse la presencia de zonas de presión, callosidades o nódulos, que
con frecuencia se asocian a artropatías.
La presencia de signos inflamatorios a nivel del tarso o de las articulaciones de
los dedos indica, por lo general, sinovitis activa. Si los signos de sinovitis se aso-
cian a entesitis al nivel de la fascia plantar o de la inserción del Aquiles, debe
considerarse la posibilidad de una artritis reactiva o de una espondiloartropatía.
La presencia de dactilitis o “dedo en salchicha” indica la asociación de sinovitis
y entesitis, y debe alertar al clínico sobre la posibilidad de una artritis reactiva
tipo Enfermedad de Reiter o de arroparía psoriásica, en especial si ésta se aso-
cia a cambios distróficos de uñas o a lesiones dérmicas. Alteraciones en la ali-
neación son comunes al nivel de las estructuras del retropie y antepie y de los
dedos. Hallux valgus puede ser de origen familiar o se relaciona con artropatías
inflamatorias crónicas tipo ARJ y afecta no sólo el primer artejo sino también
cualquiera de las articulaciones metatarso falángicas o interfalángicas originan-
do deformidades que se asocian a “apiñamiento” de los dedos.
La palpación de las estructuras articulares del retropie y del antepie puede reve-
lar la presencia de dolor a la palpación e inclusive la presencia de derrame arti-
cular. Las artropatías inflamatorias tienden a afectar las articulaciones de los
pies y pueden asociarse o no a compromiso inflamatorio de las fascias y tendo-
nes que se manifiesta por dolor y tumefacción. La presencia de talalgia o de
dolor al nivel de las cabezas de los metatarsianos a la palpación debe alertar
sobre la posibilidad de una fascitis plantar. La exploración de los movimientos
del pie es importante para identificar patologías congénitas tipo dedo en martillo
y diferenciar las deformidades estructuradas de aquellas que no lo son. Los
dedos en garra pueden resultar de retracciones de los tendones flexores ubica-
dos a nivel del dorso del pie o ser secundarios al daño de las articulaciones
metatarso e interfalángicas, tal como se observa en la ARJ.
Antes de finalizar el examen articular es de buena práctica examinar al pacien-
te en decúbito prono. En esta posición se observa en forma comparativa, la
altura de los glúteos para detectar atrofia (patología de cadera). Las rotaciones
de cadera en esta posición permiten una comparación directa de la rotación
interna al hacerse simultanea en las dos. Se pueden palpar las sacroilíacas y
el isquión y observar la región poplitea a fin de detectar quistes de Baker, tam-
bién puede observarse la presencia o no de atrofia de los músculos de la pan-
torrilla (asociado a artritis de tobillo o tarso) y se confirma si existe tumefacción
de la articulación subtalar, tendinitis de inserción del Aquiles (entesitis), palpa-
ción del calcáneo (osteocodritis de Sever), movilidad del tobillo y de la articula-
ción subtalar, además de ser esa una posición excelente para valorar el reflejo
aquilieano, y realizar la búsqueda de callosidades metatarsianas y vascu-
litis plantar.

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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Estudios complementarios

Sobre la base de la historia clínica y el examen físico inicial, se establece una


impresión diagnóstica y diagnósticos diferenciales. Para confirmar esa sospe-
cha diagnóstica y descartar otras patologías, se dispone de una amplia gama de
exámenes complementarios. Sin embargo, el valor diagnóstico de los mismos,
depende de la sensibilidad y especificidad que estos tengan en las diversas enti-
dades. De hecho, la negatividad de los mismos, no necesariamente descarta
patología reumática y tampoco su positividad hace un diagnóstico por sí sola.
Tal es el caso de los reactantes de fase aguda que se pueden elevar en presen-
cia de reacción inflamatoria, pero, no permite diferenciar si ésta es de origen
infeccioso o no. La detección de autoanticuerpos no indica necesariamente que
el paciente presente un LES, ya que otras enfermedades autoinmunes, algunas
infecciones y ciertas medicaciones también pueden inducir la producción de
autoanticuerpos.
Una adecuada integración de los datos clínicos y correcta interpretación de los
exámenes complementarios permitirán establecer el diagnóstico en un alto por-
centaje de pacientes. En quienes no se logra identificar la patología de base,
está indicado hacer el seguimiento de la evolución clínica del paciente y, en
muchos casos, repetir los exámenes.
Los reactantes de fase aguda corresponden a un grupo de proteínas que se pro-
ducen al nivel hepático como respuesta a la presencia de inflamación o necro-
sis tisular. En la mayoría de los casos, reflejan la severidad de esta respuesta y
son tomados como índice de actividad inflamatoria. Los de mayor utilidad clíni-
ca son la sedimentación globular y la proteína C reactiva. La velocidad de sedi-
mentación globular (VSG) es fácil de establecer y se modifica en forma rápida
ante un fenómeno inflamatorio. Depende de la agregabilidad de los hematíes.
Aumentos en las proteínas asimétricas inducen aumento en la VSG. Alteración
de la morfología de los eritrocitos y policitemia disminuyen su agregabilidad y la
VSG. Es más alta en mujeres que en hombres, y se eleva en presencia de ane-
mia. Sin embargo, otras condiciones pueden elevarla y en un número de pacien-
tes no refleja en forma adecuada la severidad de la respuesta inflamatoria.

Tabla Nº 2. Proteínas fase aguda

Grupo Tipos
Proteínas coagulación Protrombina, fibrinógeno.
Proteínas de transporte Haptoglobina, ceruloplasmina, transferrina.
Proteínas cascada complemento C3, C4.
Miscelánea Proteína C reactiva, amiloide A, albúmina, fibronectina.

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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

La proteína C reactiva (PC-R), se eleva en forma más rápida que la velocidad de


sedimentación globular ante una respuesta inflamatoria, por lo que puede ser más
sensible para detección temprana de inflamación. Sin embargo, no permite escla-
recer el origen de la misma. Junto con la VSG son los índices de actividad infla-
matoria más comúnmente usados en el seguimiento de actividad de enfermeda-
des reumáticas (ejemplo: ARJ, vasculitis o LES). No varía con la edad, morfología
de los hematíes ni variaciones de otras proteínas que afectan sus niveles séricos.
El complemento está constituido por 20 proteínas que se activan en cascada y
participa en las reacciones antígeno anticuerpo. Su concentración sérica
aumenta ante reacciones inflamatorias y disminuye cuando existe formación
masiva de complejos inmunes. También puede encontrarse disminuido en casos
de déficits congénitos de fracciones del complemento, condición que, a su vez
es factor predisponente para el desarrollo de enfermedades autoinmunes, éste
se consume. El CH 50 es la prueba más sensible para analizar la integridad de
la vía intrinseca y extrínseca de este conjunto de proteínas. Otras condiciones
que se asocian a hipocomplementemia son: síndrome urémico hemolítico,
shock séptico, desnutrición severa, pancreatitis, quemaduras, porfiria y paludis-
mo. Los niveles séricos de C3 y C4, son un buen parámetro de actividad lúpica,
ya que, se encuentran en rango normal en lupus inactivo y descienden rápida y
precozmente en casos de reactivación de la enfermedad. Los métodos más fre-
cuentemente utilizados para medir la concentración sérica de las proteínas del
complemento son la inmunodifusión radial y la turbidimetría con anticuerpos
específicos para medir las diferentes fracciones.
Los autoanticuerpos son inmunoglobulinas dirigidas contra antígenos autólogos
ubicados al nivel intranuclear, superficie celular, componentes de citoplasma,
DNA o de la membrana celular. Para su detección se utilizan diversas técnicas
entre ellas la inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación pasiva, enzimoin-
munoanálisis (ELISA), inmunoelectroforesis y radioinmunoensayo. La sensibili-
dad de las técnicas varía en forma significativa. En las edades extremas de la
vida, pueden detectarse autoanticuerpos a bajo título.
El factor reumatoide es un anticuerpo dirigido contra la fracción Fc de las inmuno-
globulinas. El tipo más común es el Ig M dirigida contra Ig G. Entre las técnicas
más usadas para su detección están: látex, radioinmunoensayo, enzimoinmuno-
análisis (ELISA) y nefelometría. Es deseable usar técnicas cuantitiativas, ya que
son más específicas. Mientras que el 70-90% de los pacientes con artritis reuma-
toide del adulto son seropositivos, sólo se detecta en el 15-20% de todos los
casos de ARJ y puede encontrarse positivo en otras enfermedades tales como
Síndrome de Sjogren, hepatitis autoinmune e inclusive en lupus sistémico, tam-
bién en diversas enfermedades infecciosas como: endocarditis subaguda, tuber-
culosis, lepra, etc.
Los AAN se detectan por técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI) y se
observan cinco tipos de patrones: homogéneo, periférico, moteado, nucleolar y
mixto. La IFI tiene alta sensibilidad pero baja especificidad para su detección.
Otras técnicas, tales como: radio inmunoanálisis (RIA), inmunodifusión (ID), con-
tra inmunoelectroforesis (CIE), técnicas de precipitación inmune, inmunoblotting

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5
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

y ADN recombinante y de ELISA, tienen mayor especificidad y permiten identi-


ficar gran número de autoantígenos. Los AAN se detectan en una amplia gama
de enfermedades autoinmunes pero también se pueden detectar en ciertas
infecciones, neoplasias y su producción puede ser inducida por medicamentos.
Familiares de primer grado de pacientes con lupus pueden presentar autoanti-
cuerpos a bajo título, sin que esto signifique que tienen enfermedad. En las eda-
des extremas de la vida, pueden detectarse AAN a bajo título. Si el paciente
tiene títulos altos de AAN y presenta sintomatología o signología de problema
multisistémico debe investigarse la presencia de otros anticuerpos, tales como
los anticuerpos anti DNA que están dirigidos contra el DNA de doble cadena,
anticuerpos contra antígenos extractables del núcleo y anticuerpos contra los
lípidos de la membrana celular (anticuerpos antifosfolípidos).
Los anticuerpos anti DNA pueden ser a su vez: de doble cadena (bicatenarios
o nativos), cadena sencilla (monocatenario) o los de cadena simple. Para su
detección las técnicas más específicas son el RIA y el IFI sobre Crithidia
Luciliae. Las técnicas de mayor sensibilidad son ELISA y el RIA. Pueden detec-
tarse anticuerpos anti DNA de cadena simple a bajos títulos en el LES y en
otras enfermedades como artritis reumatoidea, lupus inducido por drogas,
Síndrome de Sjogren, hepatopatía crónica o en personas de edad avanzada.
Los anti DNA nativos de doble cadena son patognomónicos de LES y habitual-
mente relacionados con actividad de la enfermedad, por ejemplo: con nefritis
activa, en especial cuando se asocian a hipocomplementemia.
Los anticuerpos antihistonas, se detectan a altos títulos en pacientes con lupus
inducido por drogas y una vez es suspendida la medicación desencadenante y la
sintomatología cede, los niveles de estos autoanticuerpos disminuyen y desapare-
cen. Es sensible pero no específico para LES inducido por drogas, porque tam-
bién se detecta en pacientes con LES idiopático y, ocasionalmente, en pacien-
tes con artritis reumatoide y en Síndrome de Felty.

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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Tabla Nº 3. Autoanticuerpos. Asociaciones clínicas

Autoanticuerpo Antigeno Detectable en

Anti RO Ag Ro/SS-A complejo ribonúcleo proteíco. LES, LES neonatal, LES AAN(-),
lupus cutáneo subagudo, LES
asociado a compromiso dérmico y
hematológico, Síndrome de
Sjogren primario con manifesta-
ciones extraglandulares.

Anti LA Ag L/ SS-B complejo ribonúcleo proteíco. LES, LES neonatal, baja tasa de
nefritis lúpica. Síndrome de
Sjogren y otras.

Anti RNP Ag RNP ribonucleoproteíca, sensible a Característicos de EMTC a altos


ribonucleasa. títulos. En LES y síndrome de
sobreposición a bajos títulos.

Anti SM Ag SM ribonucleoproteína resistente a Especifícos de LES. Mayor preva-


ribonucleasa. lencia de compromiso renal,
hematológico, SNC, trombosis.

Anti Histona H1, H2a, H2B, H3, H4. LES inducido por drogas.

Anti Centrómero Proteína centromérica quinetócoro.

Anti Scl 70 ADN-topoisomerasa (Scl70). Esclerosis sistémica progresiva.

Anti Jo Reaccionan con sintetasa de t-ARN. Polimiositis. Asociación con neu-


mopatía, artritis y Raynaud.

Anti Sintetasa, Anti Miopatías inflamatorias.


Mi2, Anti SRP

Anti RA 33 Proteína del epliceosoma ligada a RNP LES, reumatoide, EMTC.


heteronucleolar.

Anti Mitocondria Proteína del citoplasma M2. LES, hepatitis autoinmune, cirro-
sis biliar primaria.

Anti Másculo liso Proteínas citoplasmáticas. LES, hepatitis autoinmune.

ANCAS Gránulos citoplasmáticos de neutrófilos G. de Wegener, panarteritis nodo-


(Anticitoplasma neutró- que contienen enzimas: mieloperoxida- sa, Síndrome de Kawasaki, glo-
filos) patrones C y P sa, hidrolasa, proteinasas, etc. merulonefritis necrosante.

10
7
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Los anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos de membrana tienen significado


clínico cuando se detectan en pacientes con: fenómenos trombóticos sin otro
factor predisponente de base, anemia hemolítica autoinmune y/o trombocitope-
nia. Sin embargo, pueden detectarse también en el curso de infecciones tales
como: SIDA, paludismo, tuberculosis, o en bajos títulos en niños sanos en infec-
ciones de vías aéreas superiores. Los anticuerpos antifosfolípidos provocan fal-
sos positivos en las serologías para sífilis (VDRL falsa +). La detección de anti-
cardiolípinas es la prueba que se usa con mayor frecuencia para la detección de
antifosfolípidos. Dichos anticuerpos se unen a la cardiolipina que es un factor de
carga negativa en presencia de un cofactor denominado β2 glicoproteína 1 que
es un inhibidor natural de la coagulación. Se asocian a fenómenos trombóticos
y se identifican tres tipos: anti Ig G, anti IgM y anti Ig A y se pueden cuantificar
en unidades Gpl y Mpl usando la técnica de ELISA.
El anticoagulante lúpico es una inmunoglobulina (IgG o IgM) que tiene la capa-
cidad de inhibir los complejos fosfolípidos procoagulantes y que puede identifi-
carse asociado o no a las anticardiolipinas. Su presencia se ha asociado a
fenómenos trombóticos, pérdida fetal recurrente y a fenómenos adquiridos de
diátesis hemorrágica. Las técnicas de más frecuente uso para detectar el anti-
coagulante lúpico son: tiempo activado de Caolina, activación del tiempo par-
cial de tromboplastina, veneno de víbora de Russell, procedimiento de neutra-
lización de plaquetas. Los dos últimos son las pruebas de mayor sensibilidad
para la detección del anticoagulante lúpico. En pacientes pediátricos con even-
tos trombóticos, trombocitopenia persistente y en quienes presentan enferme-
dades autoinmunes, deben investigarse estos autoanticuerpos, ya que, existe
una marcada tendencia a recurrencia de los eventos trombóticos y una adecua-
da anticoagulación, está indicada para su profilaxis.
Los anticuerpos contra el citoplasma de los neutrófilos (ANCAs) están dirigidos
contra componentes de los gránulos primarios y secundarios de los neutrófilos,
monocitos y células endoteliales. Se detectan mediante técnicas de ELISA, y de
IFI. Se observan dos patrones de inmunofluorescencia: patrón perinuclear (p-
ANCA) y citoplasmático (c-ANCA). El Patrón c-ANCA tiene alta especificidad
para Granulomatosis de Wegener, pero, puede observarse en otras vasculitis
como Síndrome de Churg-Strauss, poliarteritis nodosa, Síndrome de
Kawasaki y en la glomerulonefritis rápidamente progresiva. El patrón p-ANCA
se puede observar en pacientes con LES, Síndrome de Sjogren, síndromes de
sobreposición, enfermedad inflamatoria intestinal y en diversas artropatías
inflamatorias crónicas. Se ha determinado que los títulos de c-ANCA guardan
una buena correlación con actividad de la enfermedad y son usados como índi-
ce de actividad.
Se han identificado varios autoanticuerpos específicos para miositis, entre los
que se encuentran los anticuerpos anti sintetasa que incluye anti Jo1, anti partí-
cula de reconocimiento de señal (anti SRP), anti Mi-2, Anti Mas, Anti Fer, anti KJ.
Estos autoanticuerpos se han asociado a diferentes tipos de miositis, pero tienen
baja sensibilidad y, por lo tanto, su aplicación clínica es todavía limitada en la
práctica clínica. Existen otros autoanticuerpos que se asocian a miositis tales

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CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

como el anti Pm-Scl, anti Ku, anti U1 RNP y anti U2RNP que se asocian al compro-
miso muscular observado en los síndromes de sobreposición y esclerodermia.
El HLA-B27 se asocia a diversas artropatías inflamatorias que pueden iniciar en
la edad pediátrica. Técnicas de linfocitotoxicidad o de amplificación del ADN per-
miten su identificación. La positividad del HLA en individuos con sintomatología
reumática apoya el diagnóstico de una artritis reactiva o de una espondiloartro-
patía, pero, su ausencia no lo descarta.
El análisis de líquido sinovial (LS) permite diferenciar patologías inflamatorias de
las no inflamatorias e identificar hemartrosis. Debe obtenerse en condiciones de
asepsia y analizarse en forma rápida. Es de aspecto amarillo claro y su viscosi-
dad disminuye en condiciones inflamatorias. El coágulo de mucina aumenta en
el líquido sinovial inflamatorio y coagula en forma espontánea. Cuando se obtie-
ne un líquido sinovial hemorrágico, debe considerarse la posibilidad de una aspi-
ración traumática y diferenciarse de una hemartrosis secundaria a trauma o a
una discrasia sanguínea o una sinovitis vello nodular. Para diferenciar hematro-
sis de una punción traumática debe observarse si coagula o no y si después de
centrifugarlo cambia su aspecto. En la primera, persiste el aspecto xantocrómi-
co y no coagula mientras que en la punción traumática sí coagula y aparece un
sobrenadante claro después de centrifugarlo.
Si bien las artropatías por cristales son de rara ocurrencia en la edad pediátrica,
en pacientes con factores predisponentes para gota y otras artropatías por cris-
tales debe incluirse el examen del líquido sinovial con luz polarizada que permi-
te identificar los diversos tipos de cristales.
En las artropatías de origen autoinmune, el líquido sinovial es de tipo inflamato-
rio no séptico. La investigación de factor reumatoide, células LE y complemen-
to, tiene una baja especificidad y probablemente no se justifica. Debe realizarse
siempre la investigación de Gram y para su cultivo se puede utilizar los emple-
ados para hemocultivo. El antibiograma del microorganismo detectado debe
realizarse mediante difusión en agar gel. Medios de cultivo enriquecidos como
el Thayer Martin o el Ruiz Castañeda están indicados cuando se sospechen
infecciones articulares por Neisseria Gonorreae o Brucella respectivamente.
Cuando se sospechen infecciones por Mycobacterias se debe realizar tinción de
Ziehl Nilsen y cultivar en el medio de Lowestrein Jansen durante mínimo seis
semanas. Si se sospechan infecciones por hongos, se deben efectuar tinciones
de PAS y Gomori y cultivar en agar Saboraud.

Biopsias

La biopsia sinovial puede obtenerse mediante artroscopía, biopsia percutánea o


por artrotomia abierta. Está indicada en monoartritis cuya etiología no ha logra-
do establecerse mediante la investigación clínica y los estudios complementa-
rios antes mencionados. Es de utilidad para identificar neoplasias y para el ais-
lamiento bacteriológico de microorganismos tales como Mycobacterias, hongos,
ya que el rescate de gérmenes en tejido sinovial es más alto que en el cultivo

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9
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

de líquido. También permite la identificación de granulomas no caseificantes


observados en sarcoidosis o de tipo caseificante típico de infecciones por
Mycobacterias. En artropatías inflamatorias de origen autoinmune, los hallazgos
histológicos más comunes son: hiperplasia sinovial, infiltrados de células infla-
matorias crónicas, depósitos de fibrina y necrosis focal. No hay cambios histo-
lógicos que permitan diferenciar una ARJ de otras artropatías de origen autoin-
mune. También esta indicada cuando se sospecha una sinovitis vellonodular
que provoca líquido sinovial hemorrágico.
El estudio histopatológico de tejidos de órganos blanco afectados en las enfer-
medades reumáticas es una fuente importante de información. El valor diagnós-
tico de una biopsias depende en parte de la adecuada correlación clínico pato-
lógica, de la oportunidad con que se realice el estudio y de la calidad de la mues-
tra a analizar. Existen numerosas coloraciones y técnicas complementarias que
aumentan el valor diagnóstico de un análisis histopatológico de un tejido, pero
el médico que ordena la biopsia debe conocer que probable patología pretende
confirmar e informar al patólogo su sospecha diagnóstica para que éste, a su
vez, defina qué estudios complementarios debe realizar. Las biopsias no sólo
pueden brindar información diagnóstica sino también datos pronósticos. Pueden
también confirmar la presencia de vasculitis y permitir su clasificación.
La biopsia muscular percutánea tiene la ventaja de ser menos invasiva pero se
requiere de una adecuada técnica para que el tejido obtenido sea representati-
vo y adecuado para análisis, ya que, son procedimientos costo-efectivos que
además se pueden realizar con guía por ecografía o RNM. La biopsia muscular
es crucial para diferenciar los diferentes tipos de miopatía inflamatoria.
La biopsia de piel puede obtenerse por técnica de punch o por resección de un
área de piel comprometida. Los estudios de inmunoflurescencia son de utilidad
para la identificación de depósitos inmunes tisulares en el diagnóstico de enfer-
medades tales como el LES. En biopsias de piel sana puede identificarse la
banda lúpica al nivel de la unión dermo epidérmica. Inicialmente, esta fue con-
siderada como patognomónica de lupus pero puede ocasionalmente detectarse
en rosacea y algunas toxidermias. Para lesiones subcutáneas se puede realizar
un punch doble. En realidad para el diagnóstico de PAN, otras paniculitis y la
fasceitis eosinofilica se requiere el doble punch (segunda toma una vez extraído
el primer cilindro practicada en el lecho de la toma inicial).

Imágenes

En la actualidad, se dispone de una amplia gama de imágenes diagnósticas. La


sensibilidad y especificidad de las mismas se relaciona con el tipo de patología
a estudiar, el tiempo de evolución del proceso y la habilidad del radiólogo para
interpretar los hallazgos. La adecuada correlación clínico radiológica aumenta la
sensibilidad del examen. Para determinar cuál es la imagen de elección para
confirmar una patología específica se tiene en cuenta la sensibilidad y especifi-
cidad que tiene ésta para identificarla.

110
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Los estudios radiográficos evidencian cambios tardíos en las artropatías inflama-


torias, asimismo, pueden permitir la identificación de lesiones traumáticas o neo-
plásicas que pueden ser el mecanismo responsable del dolor por el que consul-
tó el paciente. Sin embargo, la normalidad de un estudio radiológico no descarta
la presencia de patología osteoarticular, en especial en fases tempranas. Los
cambios son más numerosos y específicos a medida que el proceso avanza.
Las imágenes diagnósticas constituyen un importante apoyo diagnóstico para la
identificación de las infecciones articulares. En la identificación temprana de la
artritis séptica y la osteomielitis, la gammagrafía ósea y más recientemente, la
ecografía articular y la resonancia nuclear son excelentes herramientas para el
diagnóstico temprano mientras que los cambios radiológicos son de aparición
tardía (10-14 días) e inespecíficos.
La ecografía también es de utilidad para detectar la presencia de derrame arti-
cular en articulaciones superficiales y profundas. La detección líquido articular,
aumento de la amplitud sonográfica del espacio articular y la presencia de detri-
tus tisulares indican derrame articular. Bajo orientación ecográfica se puede
realizar punción articular percutánea. También es posible detectar bursitis,
tenosinovitis, la presencia de quistes sinoviales, deslizamientos epifisiarios y
desgarros musculares aún pequeños. La gammagrafía ósea con Tc 99 es de
utilidad para detectar cambios inflamatorios sinoviales pero no permite identifi-
car su origen, puede identificar sinovitis activa en articulaciones no palpables y
diferenciar de procesos infiltrativos óseos y detectar signos de osteonecrosis
que pueden simular un proceso reumático.
En resumen, el enfoque diagnóstico de las enfermedades reumáticas en la edad
pediátrica se basa en cuatro pilares diagnósticos:
1. Realización de una adecuada historia clínica.
2. Exhaustivo examen físico.
3. Formulación de una impresión diagnóstica y diagnósticos diferenciales.
4. La realización de exámenes complementarios que estarán orientados a apo-
yar el diagnóstico planteado y a descartar otras entidades que puedan simularlo.

En ocasiones, el seguimiento periódico del paciente es el que permitirá aclarar


el diagnóstico, obligando al clínico a replantearse el diagnóstico inicial. Sin
embargo, reafirmamos que la historia clínica, es la herramienta diagnóstica más
valiosa con que contamos.

11
1
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

CRAIG WY, LEDUE TB, JOHNSON M y RITCHIE RF. “The distribution of antinuclear
antibody titers in “ normal” children and adults”. J of Rheumatol. 1999; 26: 914-9.

GATTER RA, ANDREWS RP, COOLEY DA et al. “American College Rheumatology


Guidelines for performing Office Synovial Fluid Examinations”. J of Clin
Rheumatol. 1995; 1: 194-99.

GENTH E y MIERAU R. “Autoantibodies in systemic rheumatic disorders, clinical


and diagnostic relevance”. Rev Rheum. 197; 10S: 149S-152S. Edición inglesa.

HALL TR y KANGARLOO H. “MRI of the musculoskeletal system in children”. Clin


Orthop and related research. 1989; 244: 119-129.

HARCKE HT y KUMAR SJ. “The role of ultrasound in the diagnosis and manage-
ment of Congenital dislocation and dysplasia of the hip”. J Bone and Joint Surg.
1991; 73-A: 622-28.

JONES LM, MOORE WH, BREWER EJ et al. “Radionucleotide bone/joint imaging in


children with rheumatic complaints”. Skeletal Radiology. 1988; 15: 144-147.

KUSIER S y ROSENBORG M. “Early detection of subperiosteal abscesses by ultra-


sonography. A means for further successful treatment in pediatric osteomyelitis”.
Pediatric Radiology. 1994; 24: 336-39.

MANDELL GA. “Imaging in the diagnosis of Musculoskeletal infections in children”.


Curr Probl Pediatr. 1996; 26: 218-37.

MARZER B y KALADEN JR. “Joint and Connective tissue ultrasonography-a rheu-


matologic bedside procedure”. Arthritis Rheum. 1995; 38: 736-42.

MILLER ML. “Use of imaging in differential diagnosis of rheumatic diseases in chil-


dren”. Rheum Dis Clin of North Am. 2002; 28: 483-92.

MODER KG. Concise review for primary care physicians. Use and interpretation
of rheumatologic tests. A guide for clinicians. Clin Proc: 1996 May.; 71: 391-96.

PETRI M. “Diagnosis of antiphospholipid antibodies”. Rheum Dis Clin of North


Am. 1994; 20: 443-69.

RAVELLI A y MARTINI A. “Antiphospholipid antibody syndrome in pediatric


patients”. Rheum Dis Clin of North Am. 1997; 23: 657-76.

VON MUHLEM CA y TAN EM. “Autoantibodies in the diagnosis of systemic rheuma-


tic diseases”. Semin Arthritis Rheum. 1995; 24: 323-31.

112
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Interpretando datos:
¿cuándo sospechar una Enfermedad Reumática?
Dra. Graciela Espada

El diagnóstico de las enfermedades reumáticas, en su mayoría de etiología des-


conocida, es fundamentalmente clínico y la manifestación sin duda más frecuen-
te es la presencia de artritis, como hemos visto en la sección de semiología, la
misma se define como la presencia de inflamación o tumefacción articular,
acompañado de limitación de la movilidad y dolor a la palpación o la moviliza-
ción de la articulación.
La presencia de artritis puede ser expresión de diferentes procesos: inflamato-
rios, de causa infecciosa o inmunológico, metabólicos o invasivos del tejido
conectivo. Puede ser a su vez la única manifestación de enfermedad, ser la
manifestación predominante, o en otras oportunidades pasar desapercibida por
su escasa repercusión clínica.
El cuadro clínico del niño que consulta por síntomas articulares, puede ser ini-
cialmente clasificado de acuerdo al número de articulaciones comprometidas,
por lo general, las enfermedades que afectan una o más de tres o cuatro articu-
laciones obedecen a distintos factores de aquellos que ocasionan compromiso
poliarticular (inflamación de cinco o más articulaciones). Por este motivo abor-
daremos los diferentes diagnósticos diferenciales y metodología de estudio
sobre la base de ambos síndromes:
1. Monoartritis.
2. Poliartritis.

Monoartritis

La presencia de dolor y tumefacción en una sola articulación enfrenta al médico


con un problema diagnóstico y terapéutico de considerable responsabilidad, ya
que la posibilidad de enfrentarse a una infección requiere un diagnóstico precoz
e inicio temprano del tratamiento apropiado. Debe tenerse en cuenta que el
compromiso monoarticular puede ser secundario a un proceso local, pero otras
veces es expresión de una enfermedad sistémica.

11
3
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En toda monoartritis interesa conocer su forma de comienzo, si es aguda o insi-


diosa, antecedentes de traumatismos, de infecciones agudas o crónicas (ejem-
plo: TBC), discrasias sanguíneas, enfermedades cutáneas coexistentes (ejem-
plo: psoriasis), episodios previos de similares características y compromiso de
otras articulaciones. Dada la frecuencia con que los niños presentan inflamación
articular “indolora” o con escaso dolor es importante corroborar el diagnóstico de
monoartritis mediante un exhaustivo examen del aparato locomotor, con fre-
cuencia grados menores de inflamación sinovial en otras articulaciones son
pasados por alto debido a la mayor intensidad del proceso inflamatorio en una
sola localización ejemplo: búsqueda sistemática de compromiso de articulacio-
nes pequeñas de los dedos del pie, esterno costoclaviculares y el tobillo en el
lactante. De esta manera una enfermedad poliarticular puede ser erróneamente
catalogado como monoarticular.
Aún con los datos así recogidos e independientemente de la presunción diag-
nóstica, frente a una monoartritis hay estudios de imprescindible realización
(Tabla Nº 1).

Tabla Nº 1. Estudio de monoartritis

Estudio de una monoartritis:


1. Artrocentesis. Estudio del líquido sinovial.
2. Estudio radiológico.
3. Biopsia sinovial.

Artrocentesis

Es fundamental en la evaluación de una monoartritis. Tiene un rol diagnóstico


y terapéutico, este último sobre todo en el manejo de los pacientes artríticos
(Tabla Nº 2).

Tabla Nº 2. Artrocentesis

Indicaciones: 1. Diagnósticas: 2. Terapéuticas:


- Evaluación inicial, monoartritis. - Aliviar dolor por drenaje de líquido.
- Descartar infección. - Inyectar medicación.

Contraindicaciones: - Infección en piel - Trastorno de coagulación severo.


o tejido subyacente.

Drenaje artritis sépticas y hemartrosis (corregir previamente alteración de la


hemostasia).

114
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Los pediatras deberían estar familiarizados con la realización de un artrocente-


sis, ya que la presencia de monoartritis aguda puede convertirse en una emer-
gencia (cuando se intenta descartar una artritis séptica) y, además, el análisis
básico (citoquímico y cultivos) del líquido sinovial puede ser realizado en cual-
quier laboratorio sin necesidad de equipos sofisticados.
Este procedimiento debe realizarse con extremas medidas de asepsia, en niños
mayores bajo anestesia local, pero en los más pequeños a veces es necesario
realizarlo bajo sedación o anestesia general.
De las determinaciones que habitualmente se realizan en el líquido sinovial, tres
de ellas son de indudable utilidad práctica:
1. Recuento de leucocitos y su fórmula diferencial.
2. Estudio bacteriológico.
3. Búsqueda de cristales (de rara observación en la edad pediátrica, los mis-
mos se chequean mediante la utilización del microscopio de polarización).
El recuento leucocitario permite según las características halladas, clasificar a
este material biológico como normal, no inflamatorio, inflamatorio y séptico
(Tabla Nº 3).

Tabla Nº 3. Examen del líquido sinovial

Características Normal No inflamatorio Inflamatorio Séptico


Aspecto Transparente Transparente Turbio Purulento
Color Claro Amarillento Amarillo opalescente Amarillo verdoso
Viscosidad Aumentada Aumentada Disminuida Variable
Leucocitos <200 200-2000 2000-100.000 >100.000
Neutrófilos <25% <25% >55% >75%
Cultivos Negativo Negativo Negativo Positivo
Glucosa Normal Normal Disminuido Muy baja

Estudio radiológico
Debe ser realizado aún en estadios tempranos de la enfermedad, ya que, estos
estudios seriados permitirán seguir la evolución del compromiso articular.
Debe radiografiarse la articulación afectada y la contralateral, esta comparación
permite apreciar la existencia de alteraciones radiológicas mínimas, ejemplo:
diferencias de sombras correspondientes a aumento de partes blandas, osteo-
porosis subcondral o crecimiento epifisario acelerado (Fig. Nº 2).

Biopsia
Es necesaria para obtener tejido sinovial para su estudio histológico y bacterio-
lógico, su realización es imprescindible especialmente ante una monoartritis cró-
nica, cuando con los procedimientos anteriores (aún la utilización de
Resonancia nuclear magnética) no se arribó a un diagnóstico. Los mismos pue-
den realizarse dirigidos mediante artroscopía.

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5
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Clásicamente, las monoartritis se clasifican en “agudas” y “crónicas” según la


forma de inicio, grado de manifestaciones inflamatorias y su duración. En forma
arbitraria cuando la duración del cuadro inflamatorio es menor a seis semanas,
se considera aguda, y si es mayor a seis semanas se considera crónica.

Monoartritis aguda

El primer diagnóstico a tener en cuenta es la artritis infecciosa. Es muy impor-


tante sospechar este diagnóstico aunque la severidad de los síntomas articula-
res sean mínimos, teniendo en cuenta que en pacientes inmunosuprimidos, los
síntomas de infección pueden estar ausentes.
Otras causas de monoartritis se enumeran en la Tabla Nº 4.

Tabla Nº 4. Enfermedades que pueden causar monoartritis aguda en pediatría

Inicio agudo:
- Infección articular.
- Traumatismos articulares.
- Sinovitis por cuerpo extraño.
- Discrasias sanguíneas, hemofilias, diátesis hemorrágicas.
- AIJ de inicio monoarticular.
- Espondiloartropatías seronegativas.
- Trastornos mecánicos (menisco discoide, osteocondritis disecante).

Monoartritis crónica

Tabla Nº 5. Causas de monoartritis crónica

Inicio crónico:
- Infecciones crónicas (TBC, micosis).
- Tumores de la sinovial:
- Hemangiomas.
- Sinovitis vellonodular.
- Sarcoma sinovial.
- Metástasis.
- Cuerpo extraño: espina, sangre.
- Enfermedades no inflamatorias: traumatismo, osteocondritis, necrosis ósea avascular.
- Enfermedades del tejido conectivo: AIJ, EASN.

Un comentario especial merece la ARJ de inicio monoarticular, dado la alta fre-


cuencia de compromiso ocular que la acompaña.

116
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

La iridociclitis crónica que se observa en esta enfermedad, es a menudo asinto-


mática, pudiendo determinar ceguera cuando no se lo detecta a tiempo. En
general, es bilateral y a veces precede a la aparición del compromiso articular.
Las anormalidades pupilares detectadas por el médico son un signo tardío. Es
imprescindible su búsqueda mediante el examen oftalmoscópico con lámpara
de hendidura, por lo tanto, el mismo debe incluirse dentro del plan de estudio de
toda monoartrtitis u oligoartrtitis crónica en niños. En algunas ocasiones puede
observarse una forma de iridociclitis aguda, de comienzo brusco y francamente
sintomático, especialmente en varones con mono u oligoartritis crónica que
comienza su enfermedad después de los 8-10 años y con el tiempo evolucionan
hacia una espondiloartropatía.
Además, aun en etapa diagnóstica, frente a una monoartritis debe tenerse
en cuenta:
- Mantener a la articulación en posición correcta, en ocasiones mediante una
férula de reposo, evitando las contracturas en flexión que desarrolla el paciente
al buscar una posición antálgica.
- Considerar un plan de ejercicios en el momento indicado para conservar
rango articular y fuerza muscular.

Poliartritis

La inflamación poliarticular es una manifestación común a una serie de enferme-


dades diversas.
De igual forma que las monoartrtitis se clasifican en agudas y crónicas. Las cau-
sas más frecuentes se hallan enumeradas en la Tabla Nº 6.

Tabla Nº 6. Enfermedades que pueden producir poliartritis en la edad juvenil

- Infecciones virales (hepatitis, rubéola), sépticas, endocarditis bacteriana subaguda, sepsis.


- Tumorales: leucosis, linfosarcoma, neuroblastoma.
- Enfermedades del Tejido Conectivo.
- Fiebre Reumática, Artritis Reumatoidea Juvenil, Lupus Eritematoso Sistémico.
- Dermatomiositis Juvenil, Vasculitis.
- Otras: enfermedad del suero, hipersensibilidad a drogas, fiebre mediterránea familiar, mucopolisacaridosis.

El diagnóstico de las poliartritis fundamentalmente clínico sobre la base de la


búsqueda e interpretación de ciertos elementos:
1. Sexo y edad.
2. Características de la afectación articular: tipo de articulación (ejemplo:
pequeñas en ARJ, grandes en FR), localización predominante (ejemplo: com-
promiso de articulaciones interfalángicas distales en psoriasis), simetría (ARJ),
asimetría (EASN), (Fig. Nº 3).

11
7
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

3. Presencia de manifestaciones extraarticulares asociadas. La búsqueda sis-


temática de las mismas mediante el interrogatorio y el examen clínico es impres-
cindible debido a que la manifestación articular no es habitualmente vinculada
por el niño o su madre con otras manifestaciones clínicas no articulares que coe-
xisten con la enfermedad articular y “su sola presencia” permite inferir hipótesis
diagnósticas, por ejemplo: el hallazgo de úlceras en mucosa palatina y alopecía
difusa en una niña adolescente que consulta por poliartritis, nos orientará al
diagnóstico de LES.

Fig. Nº 3. Niña portadora de ARJ poliarticular: compromiso de grandes y pequeñas articulaciones.

118
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Una historia clínica bien realizada, analizando correctamente el cuadro articular


unido a la búsqueda sistemática de manifestaciones extraarticulares permitirán
obtener una hipótesis diagnóstica que se confirmará a través de un correcto y
minucioso examen físico, y una adecuada solicitud de laboratorio e imágenes
sobre la base de ello.
Como se ha mencionado, no existen datos de laboratorio ni radiológicos patog-
nomónicos de ninguna enfermedad y estos deben ser siempre interpretados en
relación con el cuadro clínico que presente el paciente.
Independientemente de la causa específica de la enfermedad en toda poliartri-
tis, podemos mejorar el dolor y la inflamación a través del uso de drogas antiin-
flamatorias no esteroideas (ver Capítulo XVI, Aspectos terapéuticos).
Otros dos síndromes que el pediatra debe conocer frente al diagnóstico diferen-
cial de enfermedades reumáticas son:
- Dolor musculoesquelético de origen no inflamatorio.
- Síndrome febril prolongado o de origen desconocido.

Dolor musculoesquelético de origen no inflamatorio


Los pediatras nos vemos enfrentados diariamente ante diferentes situaciones
clínicas en las que hay que decidir qué niño tiene una enfermedad significati-
va, que requiere más tiempo para su evaluación, de aquella enfermedad auto-
limitada y benigna. Incluido en este dilema se hallan los niños con dolores en
los músculos, huesos y articulaciones.
La mayoría de los pediatras jóvenes durante su entrenamiento general tienen
poco contacto con ortopedistas y reumatólogos infantiles, razón por la cuál a
veces el reconocimiento temprano de enfermedades reumáticas o relacionadas
al sistema musculoesquelético le sea dificultoso.
A pesar de que estas entidades no son comunes, el dolor en las extremidades
con o sin fiebre son motivo de consulta frecuente y el pediatra debe ser hábil en
el reconocimiento de estas entidades.
El dolor musculoesquelético (DME) de origen “no inflamatorio” es una causa
común de morbilidad en la infancia y las entidades que lo ocasionan se
observan con una frecuencia mayor que aquel de origen reumático propia-
mente dicho. El identificarlas, diferenciarlas de otras condiciones que tam-
bién provocan dolor como enfermedades reumáticas, infecciosas, malignas o
degenerativas, es esencial a fin de instaurar un tratamiento adecuado y evi-
tar estudios innecesarios.
Alrededor del 15-20% de niños en edad escolar padecen este tipo de dolor y un
porcentaje similar de pacientes que concurren a los servicios de reumatología
infantil consultan por DME idiopático.
Cierta confusión en la terminología empleada y la falta de conocimiento de estas
entidades han contribuido a su “no reconocimiento” por el pediatra clínico (ver
Capítulo VII, Reumatismo no articular).
Si quisiéramos clasificar estas entidades de una manera práctica podríamos
hacerlo según la Tabla Nº 7, donde citamos además algunos ejemplos.

11
9
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 7. DME de origen no inflamatorio: etiologías

Asociado a hiperlaxitud articular - Síndrome de hiperlaxitud ligamentaria.


- Luxación recurrente de rótula.
- Genu recurvatum.
Síndromes asociados a sobreuso - Fracturas de stress.
- Síndromes patelofemorales.
- Tenosinovitis.
Osteocondritis - Enfermedad de Perthes
- Enfermedad de Osgood-Schlatter.
Asociados a traumatismos - Osteocondritis disecante.
- Artritis traumática.
Síndromes de amplificación del dolor - Dolores de crecimiento.
- Distrofia Simpático refleja.
- Fibromialgia.

Los dolores de crecimiento y el síndrome de hipermobilidad constituyen las cau-


sas de DME de observación más frecuente en edad escolar.
Algunos de estos síndromes tienen similares características en la expresión de
su cuadro clínico, incluso en el manejo terapéutico, lo cual sugiere cierta super-
posición entre ellos (Fig. Nº 4).

Fig. Nº 4. Dolor musculoesquelético.

FMA

DSR Hipermóvil

Dolor de
crecimiento

Enfoque diagnóstico

Igual que lo planteado para el estudio de las artritis, en este síndrome es funda-
mental realizar una minuciosa historia clínica, seguido de un examen físico com-
pleto (con hincapié en el aparato locomotor) y finalmente orientados hacia una
patología, solicitar exámenes complementarios necesarios que permitan corrobo-
rar el diagnóstico y/o establecer diagnóstico diferencial con otras entidades.
Al realizar anamnesis, es importante analizar algunos puntos específicos tales como:
1. Características del dolor.
2. Presencia de síntomas sistémicos asociados.
3. Antecedentes familiares de enfermedad musculoesquelética o de dolor cró-
nico recurrente.
4. Factores sociales y emocionales que rodean al niño (nivel socioeconómico,
nivel de instrucción de los padres, relación padre-hijo).

120
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

5. Escolaridad.
6. Antecedentes personales: enfermedades o cirugías previas, uso de drogas y
desarrollo madurativo.
Con respecto a las características del dolor, es importante hacer énfasis en su:
- Cronología y cualidades: interrogando forma de comienzo, calidad del
mismo, intensidad, distribución, duración, curso y factores que lo modifican.
- Variaciones diarias del dolor y factores que lo exacerban o precipitan: dolor
y rigidez matinal que mejoran con el transcurso del día, son típicos de patología
inflamatoria, dolores nocturnos referidos a miembros inferiores que despiertan al
niño, sugieren dolores funcionales o de crecimiento.
- Naturaleza y cualidad del dolor: los jóvenes refieren el dolor óseo como pun-
zante o profundo, dolor muscular como calambres y al neuropático como que-
mante o urente.
- Localización del dolor: el paciente refiere a la articulación (artralgia) o múscu-
lo (mialgia) como sitios de dolor. Reconocer los modelos de dolor referido ayudan
a puntualizar su origen, ejemplo típico es el dolor de cadera que el paciente refie-
re a la ingle o cara anterior del muslo.
Otro punto importante es estimar la severidad del dolor: su medición es útil tanto
para el diagnóstico como para evaluar la respuesta al tratamiento.
Utilizamos escalas faciales en los niños pequeños, que ubican cuál de las caras
dibujadas representa la intensidad de su dolor. En niños mayores utilizamos una
escala numérica (escala visual analógica) con puntuación de cero a diez (0 a 10).
Desde el punto de vista de estudios de laboratorio: la presencia de anemia,
alteraciones en el recuento de leucocitos y su fórmula diferencial, recuento de
plaquetas, velocidad de eritrosedimentación y/o dosaje de PCR nos permite
sospechar la presencia de una enfermedad inflamatoria, infecciosa o hemato-
lógica subyacente.
La radiografía del área afectada y su contralateral permiten evaluar cambios míni-
mos en tejidos blandos y trauma óseo en enfermedades inflamatorias o malignas,
aún en estadios tempranos de la enfermedad. El centellograma óseo es una útil
herramienta diagnóstica para localizar el proceso patológico y su extensión sobre
todo en niños con DME persistente, portadores de estudios radiográficos normales.

Enfermedades oncohematológicas que pueden debutar con dolor


musculoesquelético

Estas enfermedades deben ser siempre consideradas entre los diagnósticos


diferenciales frente a un niño con DME inexplicable.
Es de rutina en niños de la primera y la segunda infancia con artritis y/o DME
inexplicable, acompañado o no de anemia y/o síndrome febril tratar de descar-
tar la posibilidad de neuroblastoma o leucemia linfoblástica aguda.
Habitualmente la magnitud del dolor no guarda relación con el grado de tume-
facción articular. El 15% de los niños con Leucemia linfoblástica pueden presen-
tar sinovitis poliarticular de curso aditivo o migratorio.

12
1
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La radiología de huesos largos puede mostrar osteoporosis, rarefacción ósea,


bandas metafisarias radiolúcidas, osteólisis y periostitis.
Un concepto a tener en cuenta en pediatría es que el dolor esquelético en pacien-
tes con leucemias que no siempre guarda relación con la presencia de anorma-
lidades radiológicas, por lo tanto, aunque el niño no tenga alteraciones hemato-
lógicas en sangre periférica ni radiológicas, si por las características del dolor
sospecháramos la posibilidad de una leucemia aguda debemos derivar rápida-
mente al paciente para realizar una punción aspiración de médula ósea (ver
Capítulo IX, Manifestaciones reumáticas de enfermedades onco-hematológicas).

Fiebre de origen desconocido (Síndrome Febril Prolongado)

Se emplea la denominación Fiebre de origen desconocido (FOD) a fiebre pre-


sente durante tres semanas (con una temperatura mínima de 38.3°C), después
de una semana de investigación intensiva sin encontrar un diagnóstico evidente.
En la mayoría de los niños, el desarrollo de manifestaciones clínicas adiciona-
les ,en un tiempo relativamente corto, pone de manifiesto la naturaleza infeccio-
sa de la enfermedad.
Las causas principales de FOD en los niños, utilizando criterios más restrictivos,
son las infecciones y las enfermedades autoinmunes. También deben tenerse
en cuenta los trastornos neoplásicos, aunque la mayoría de los niños con enfer-
medades malignas, no presentan fiebre como única manifestación. Si el pacien-
te está recibiendo fármacos, debe considerarse también la posibilidad de una
fiebre medicamentosa.
Algunos síndromes febriles de origen desconocido son el resultado de enferme-
dades frecuentes con una presentación atípica de la misma. En otros casos, la
forma de comienzo de una FOD es típica de enfermedades como la AIJ sistémi-
ca. Sin embargo, el diagnóstico definitivo sólo puede establecerse después de
un período de observación, ya que al inicio pueden faltar signos asociados al
examen físico (ejemplo: ausencia de artritis) y el laboratorio ser inespecífico.
En la mayoría de las series, las enfermedades infecciosas son las causas más
frecuentes de FOD en todos las edades, aunque difieren las etiologías entre los
grupos etáreos.
Entre las enfermedades inflamatorias sistémicas, la artritis sistémica juvenil y el
LES son las más frecuentemente asociadas a fiebre prolongada. Estas deben
sospecharse luego de descartar causas infecciosas y tumorales.
Para ayudar al diagnóstico se debe realizar una anamnesis rigurosa y dirigida,
teniendo en cuenta que ningún detalle es irrelevante. Se investigarán antece-
dentes de contacto con animales salvajes o domésticos, viajes a zonas endémi-
cas o no (donde también se incluirán datos de ingesta de agua y alimentarios,
además de inmunizaciones), medicaciones, origen étnico del paciente y por
supuesto manifestaciones sistémicas.
El examen físico debe ser completo, dedicado a la búsqueda de compromiso oste-
oarticular axial y periférico, presencia de rash, lesiones vasculíticas o úlceras,
órganomegalias y linfadenopatías generalizadas o localizadas, soplos cardíacos.

122
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

El laboratorio a solicitar en niños con FOD depende del tiempo de evaluación de


la fiebre. Durante la primera semana se deben excluir las causas más comunes
de fiebre, por lo tanto, se efectuarán cultivos y laboratorio de rutina. Luego de
este tiempo se considerarán síndromes reactivos o postinfecciosos (bacterianos
o virales). Radiografías, ecografías, TAC, centellogramas y RMN deben ser rea-
lizados en relación con los hallazgos clínicos y para descartar infecciones ocul-
tas o neoplasias.
Si se sospecha una inmunodeficiencia primaria se realizarán estudios de inmu-
nidad celular y humoral, y detección de autoanticuerpos correspondientes, si es
una enfermedad del colágeno el diagnóstico sospechado como más probable
(ver Capítulo XI, Síndrome febril prolongado).

Tabla Nº 8. Diagnósticos diferenciales en fiebre de origen desconocido

- Infección (bacterianas, virales, clamidias, rickettsias, fúngicas, parasitarias).


- Enfermedades del tejido conectivo (ACJ, LES, PAN, FR, vasculitis.
- Enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis ulcerosa, Crohn).
- Neoplasias (Leucemias, linfomas, neuroblastoma, mixoma auricular).
- Enfermedades granulomatosas (Sarcoidosis).
- Enfermedades Periódicas (FMF, TRAPS, Sme. Hiper IgD).
- Medicamentos.
- Inmunodeficiencias primarias.
- PFAPA.

El patrón de fiebre (persitente versus episódico), los antecedentes personales y


familias, carga genética, los síntomas y exámenes complementarios asociados
(sobre todo comportamiento de los recetantes de fase aguda), orientarán a dife-
renciar o sospechar la fiebre asociada a ETC de enfermedades periódicas o
autoinflamatorias (Capítulo XI. Enfermedades sistémicas autoinflamatorias).

12
3
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

BERNSTEIN BH, SINGSEN BH y KENT JT. Reflex Neurovascular Dystrophy in


Childhood. J Pediatr: 1978; 93: 211-215.

CITERA G, ESPADA G y MALDONADO-COCCO JA. “Sequential Development of two


Connective Tissue Disorders in Juvenile Patients”. J Rheumatol. 1993; 20: 149-
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124
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Dorso lumbalgia en la edad pediátrica


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

La lumbalgia es un síntoma de consulta en la edad pediátrica que es menos


común que en adultos. Sin embargo, su importancia radica en que sus causas
son diferentes a las observadas en ese otro grupo etáreo y, por lo tanto, el enfo-
que diagnóstico es también diferente. La etiología del problema puede variar
asimismo si se trata de un preescolar, un escolar o un adolescente y también
existen diferencias de género en la frecuencia de enfermedades que cursan con
lumbalgia. En el diagnóstico diferencial deben incluirse patologías ortopédicas,
reumáticas e incluso neoplásicas.
La prevalencia de las causas no reumáticas de la dorso lumbalgia aumenta con
la edad y es ligeramente mayor en el sexo femenino, mientras que el dolor de
origen reumático es más común en el sexo masculino y es más frecuente en
niños mayores. Se ha establecido que el dolor lumbar en la edad pediátrica es
un indicador de lumbalgia en el adulto. También se observa variación etárea en
las causas del dolor. Mientras que espondilolisis, hernia discal y lumbalgia de
origen inflamatorio son más frecuentes en adolescentes, en escolares son raras
y el dolor dorsolumbar puede ser el síntoma de presentación de una neoplasia
primaria o lesiones metastásicas o una espondilodiscitis.

Diagnóstico

La historia clínica tiene un gran valor semiológico para orientar el diagnóstico


etiológico de la dorso lumbalgia. Las características del dolor: localización, hora-
rio, factores moduladores y síntomas asociados orientan el diagnóstico etiológi-
co y sirven para seleccionar los exámenes complementarios de elección.
También deben recordarse las causas de dolor lumbar irradiado que simulan
una dorsolumbalgia, pero cuyo origen está en la cavidad pélvica o abdominal.
125
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 1. Causas dorsolumbalgia y estudios complementarios


Causas Descriptores dolor Paraclínicos elección
Espondilolisis/ Inicio insidioso. RX columna pa. lat.
espondilolistesis Aumenta con movimientos flexión tronco. Proyección oblicua.
Alivia con reposo. Tac columna: graduación del
deslizamiento (I-IV).
Enfermedad Inicio insidioso. RX de columna en chasis largo ap.
Scheuermann Dorsolumbalgia. lat. y proyección lateral decúbito
Cifosis estructurada. supino.
Aumenta con actividad física.
Alivia con reposo y AINES.
Espondilodiscitis Inicio agudo. Elevación PCR/ VSG.
Tronco rígido-evita movimiento. R: Gamagrafia ósea.
Dolor bien localizado. RNM: elección, más sensible y
Pérdida lordosis lumbar. descriptiva.
Absceso peridural/paraespinal: RX: Disminución espacio.
complicación rara. Articular en forma tardía.
Hernia discal Factor(es) predisponentes(+). RX son normales.
Inicio agudo o insidioso. RNM: método elección, detalle
Dolor aumenta con actividad física y anatómico y exclusión otras
disminuye con reposo. causas.
Cojera antálgica.
Signos de compresión radicular.
Lumbalgia inflamatoria Inicio insidioso. Ausencia factor reumatoide.
Asociado a rigidez matinal. RX son normales, los cambios
Mal localizado. pueden tardar años en aparecer.
Mejora con ejercicio.
Aumenta con reposo.
Mejora con AINES.
Usualmente precedida por entesitis
u oligoartritis periférica.
Fibromialgia Inicio insidioso. Exámenes paraclínicos son
Dolor difuso asociado a dolores normales.
en otras regiones anatómicas.
Presencia de puntos sensibles
simétricos y múltiples.
Espasmos musculares.
Tumores benignos Osteoma osteoide, osteoblastoma, O. osteoide: lesión esclerótica.
granuloma eosinófilo y quiste óseo Osteoblastoma: más grande.
aneurismático. G. eosinófilo: platispondilia por
Dolor persistente. colapso de la vertebra.
Predominio nocturno. Q. aneurismático: lesión quistica
Alivia con AINES. tabicada.
Signos neurológicos si alcanzan gran Gammagrafía: hipercaptación
tamaño. localizada.
RNM: detalle anatómico.
Sarcomas Sarcoma de Ewing y osteosarcoma. RX: lesión expansiva temprana.
Localización rara (<5%). Platispondilia tardía.
Afecta escolares/adolescentes. Gammagrafía: lesión osteolítica,
Dolor es el síntoma presentación. osteoblástica o mixtas
Predominio nocturno. TAC/RNM detallan extensión y
complicaciones.
Leucemias Puede ser el síntoma de presentación RX; osteopenia, lesiones líticas,
Asociado o no a osteoartralgias. escleróticas, reacción perióstica.
Cambios hematológicos pueden ser Gamagrafía: lesiones múltiples.
tardíos.
Metástasis Frecuentes en neuroblastoma y en RX/gamagrafía: lesiones osteolíti-
sarcomas. cas/osteoblásticas.

126
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

El dolor de inicio agudo puede relacionarse con un evento traumático y puede


ser secundario a una hernia discal. Cuando se relaciona con un movimiento de
hiperextensión de la columna puede relacionarse con una espondilolisis y
espóndilolistesis. El dolor de inicio insidioso puede relacionarse con una infec-
ción crónica, una neoplasia o una osteocondrosis.
Las causas reumáticas son también de inicio insidioso, pero, en ocasiones la
sacroilitis puede ser de inicio muy agudo y el dolor es más intenso e incapaci-
tante, hecho que es común en las artritis reactivas. El dolor dorsolumbar es fre-
cuente en fibromialgia pero ésta se asocia a dolor crónico en extremidades, cue-
llo y a trastornos de sueño y a otros tipos de dolor crónico tales como dolor
abdominal recurrente o cefaleas. Es más frecuente en pre y adolescentes, y en
el sexo femenino. La presencia de puntos sensibles múltiples y exámenes para-
clínicos orientan el diagnóstico.
La variación horaria del dolor también puede orientar el diagnóstico. El dolor de
predominio matinal y que alivia con el ejercicio usualmente tiene un origen infla-
matorio mientras que el dolor de predominio nocturno se asocia más frecuente-
mente con neoplasias. La localización del mismo también tiene valor semiológi-
co ya que el dolor es más localizado en infecciones, hernia discal y en tumores
primarios mientras que en las espondiloartropatías y en las lesiones metastási-
cas éste es difuso y mal localizado.
La presencia de cifoescoliosis no indica que esta es la causa del dolor sino por
el contrario, debe motivar mayor investigación clínica ya que es una complica-
ción frecuente en la osteocondrosis vertebral, neoplasias o infecciones.
Por otra parte, la aparicencia rígida del tronco y el rechazo del paciente a mover-
se puede sugerir una espondilodiscitis o una hernia discal complicada con com-
presión de la raíz nerviosa vecina.
La asociación con síntomas y signos de compresión neurológica se observan en
hernia discal o en lesiones neoplásicas de gran tamaño o muy infiltrativas.

Exámenes complementarios

Su valor diagnóstico depende de la patología causal de la dorsolumbalgia y el


momento evolutivo de la lesión.
Los reactantes de fase aguda pueden encontrarse elevados en procesos infec-
ciosos. Cambios hematalógicos, tales como reacciones leucemoides, citopenias
o presencia de blastos en sangre periférica son frecuentes en leucemias pero
pueden estar ausentes en fases tempranas.
Las radiografías simples de columna pueden aclarar el diagnóstico de inmedia-
to o ser completamente normales. Una radiografía normal de columna no ayuda
a descartar ningún diagnóstico y no debe tranquilizar al clínico.
La gammagrafía ósea es de ayuda en la detección de procesos inflamatorios de
origen infeccioso y en neoplasias. Las lesiones óseas pueden detallarse mejor
mediante una tomografía axial computarizada mientras que la RNM brinda
mayor información anatómica y permite detectar complicaciones o definir la exten-
sión de las lesiones pero no está indicada en todos los casos de dorsolumbalgia.
En conclusión, en el diagnóstico diferencial de la dorsolumbalgia se deben tener
en cuenta que son múltiples sus causas y que a diferencia del adulto, en quienes

127
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

el origen de la misma es frecuentemente mecánico, éste es excepcional en la


edad pediátrica y se justifica la realización juiciosa de estudios paraclínicos
orientados por las características del dolor y los hallazgos al examen físico.
Es importante mencionar que una causa frecuente de dorsalgia en escolares y
adolescentes es la carga de peso por morrales. Cuando la carga de un morral
excede más del 15% del peso del individuo promueve una inclinación del tron-
co hacia delante, hiperextensión del cuello y cuando se lleva la carga sobre un
hombro provoca elevación y rotación del mismo. Es frecuente encontrar altera-
ciones de la postura y espasmos musculares en trapecios y escalenos y el dolor
alivia o desaparece cuando se reduce o suspende la carga de peso del morral
y se adoptan medidas de higiene postural.
La lumbalgia de localización baja puede originarse al nivel de las articulaciones
sacroiliacas. El compromiso inflamatorio de ésta articulación es una expresión fre-
cuente del compromiso de las articulaciones axiales en el curso de una espondi-
loartropatía tipo espondilitis anquilosante y en la espondilitis psoriática, Síndrome
de Reiter o en las espondilitis secundarias tipo enfermedad inflamatoria intestinal.

Tabla Nº 2. Causas de dolor sacro iliaco en edad pediátrica


Causa Descriptores dolor Apoyo paraclínico
Sacroiliitis séptica Inicio agudo. Elevación de reactantes fase aguda.
Cojera antálgica, postra al paciente. Cambios RX tardíos.
Estado tóxico es frecuente. Gammagrafía positiva.
Unilateral. RNM detecta extensión a estructuras
Osteomielitis ilíaco es frecuente. vecinas.
Antibioticoterapia.
Aspiración/drenaje quirúrgico.
Síndrome de Inicio insidioso. Cambios RX de aparición tardía:
tuberculosis Dolor crónico unilateral. destrucción articular.
Primoinfección TBC. Cultivo tisular positivo.
Brucellosis Crónico. Cambios RX de aparición tardía:
Unilateral. destrucción articular.
Curso tórpido Serología y cultivos (+)
Síndrome de Reiter Infección desencadenante. Elevación de reactantes fase aguda.
Agudo. Cambios RX tardíos.
Uni/bilateral. Gamagrafia positiva.
Oligoartritis asimétrica periférica.
Manifestaciones extra articulares.
Epondilitis No es manifestación temprana. Cambios RX evolutivos hasta
anquilosante juvenil Oligoartritis/entesitis preceden. anquilosis ósea.
Curso crónico. RNM cambios más tempranos.
Simétrica. HLAB27 (+) alto porcentaje.
Espondilitis psoriática Más frecuente en mujeres. Cambios radiológicos tardíos e
Subclínica. inespecíficos.
Crónica.
Lesiones piel y faneras.
Otras causas reumáticas Enfermedad inflamatoria intestinal. Raras.
Enfermedad de Behcet. Compromiso extra articular orienta dx.
Enfermedad de Whipple.
Tumores Osteosarcoma y sarcoma de Ewing RX: cambios tardíos por extensión a
son raros. hueso vecino. Metástasis.
Infiltración leucémica multifocal. RNM: detalle anatómico y extensión.
Metástasis de otros sarcomas no
óseos y neuroblastoma.
Dolor nocturno asimétrico.

128
CAPÍTULO 2 | Abordaje diagnóstico...

Lectura recomendadas

BEER S y MENESES A. Primary tumors of the spine in children. Spine: 1997; 22:
649-59.

BROWN R. “Discitis in young children”. J Bone Joint Surg. 2001; 83B: 106-11.

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130
Capítulo III
CAPÍTULO 3 | Sección I

Sección I

Artritides Crónicas en la infancia


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Introducción

El término de Artritides Crónicas se aplica a procesos inflamatorios articulares de


duración superior a ocho semanas para la escuela americana y superior a doce
semanas para la escuela europea. Existen diversas clasificaciones orientadas a
unificar las denominaciones americana y europea. Entre ellas: Artritis Crónica
Juvenil (ACJ) o Artritis Idiopática Juvenil (AIJ), pero no hay aún consenso total
sobre esta nomenclatura, entonces se usará el término tradicional de Artritis
Reumatoidea Juvenil (ARJ), (ver en el Capítulo XIX, Criterios de clasificación).
La ARJ es un desorden hetereogéneo de inicio y curso ampliamente varia-
bles. Es la causa más frecuente de artritis crónica de inicio en la infancia
(edad igual o menor a los 16 años) y según su forma de inicio se distinguen
tres subtipos: oligoarticular, poliarticular y sistémico. Tiene un curso crónico y
la actividad de la enfermedad es fluctuante y en algunos pacientes alcanza
periodos de remisión prolongados.

Epidemiología

La ARJ es la primera causa de artritis crónica en la edad pediátrica. Tiene una dis-
tribución universal y afecta a todas las razas. En Estados Unidos y Europa la inci-
dencia anual fluctúa entre cuatro a once x 100.000 y la prevalencia es de seis a ocho
casos x 100.000. En otras poblaciones, la prevalencia e incidencia no están deter-
minadas aún, pero es la primera causa de artritis crónica en la edad pediátrica.
Según su forma de inicio, la forma más frecuente es la oligoarticular que corres-
ponde a cerca de la mitad de los casos, la forma poliarticular es la segunda en
frecuencia y la menos frecuente es la forma sistémica. Existe predominio del
sexo femenino sobre el masculino en los subtipos oligo (5:1) y poliarticular (3:1)
mientras que en la forma sistémica la distribución es similar.
133
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Se observa variación etárea según la forma de inicio. Cerca de la mitad de los


casos de oligoartritis, son de inicio temprano (antes de los seis años). La poliar-
tritis se inicia con más frecuencia en la edad escolar y preadolescencia. El tipo
de inicio sistémico presenta una distribución similar en todos los grupos etáreos.
El predominio del sexo femenino sobre el masculino es de 5-6:1 en casos de
ARJ complicada con uveítis.

Etiopatogenia

Es aún desconocida pero se considera que la influencia genética es importante.


En gemelos homocigotos tiene alta concordancia y también se han reportado
casos familiares.
Se han identificado antígenos de histocompatibilidad asociados a ciertos subtipos
clínicos: HLA DR5 y DR8 en oligoartritis, HLA DR4 en poliartritis seropositiva, HLA
DR4, DR5, DR8 en la forma sistémica. Otros marcadores HLA se asocian a com-
plicaciones, tales como compromiso ocular (HLA DR5, DR8) o a formas severas
de enfermedad (HLA DR4 en enfermedad persistente y erosiva). También se han
identificado genes que actuarían como “protectores” para el desarrollo de compli-
caciones, tal es el caso del HLA DQ* 0101 cuya presencia se asocia a una menor
frecuencia de uveítis en pacientes con ARJ oligoarticular.
Diversas alteraciones indican la existencia de disfunción inmune en estos
pacientes. En un porcentaje variable de pacientes se documenta la presencia de
autoanticuerpos. Los anticuerpos antinucleares se detectan con una frecuencia
que fluctúa entre el 0-80%.
El factor reumatoide se detecta en aproximadamente 15-20% de los pacientes.
Los anticuerpos antinucleares positivos no se asocian a formas severas de
enfermedad, pero, se consideran como factor de riesgo para la ocurrencia de
uveítis. El factor reumatoide tiene un valor diagnóstico limitado, pero es marca-
dor de severidad de enfermedad ya que los pacientes seropositivos desarrollan
formas más persistentes y severas de enfermedad (“patrón adulto de ARJ”).
Los anticuerpos anticitrulina se han detectado también en pacientes con ARJ. En
la mayoría de los casos, en pacientes que son seropositivos para factor reumatoide.
La ARJ se observa con frecuencia en pacientes que presentan inmunodeficien-
cias primarias, entre ellas: déficit congénito de IgA y déficit selectivos de fraccio-
nes de complemento.
Otras alteraciones observadas en estos pacientes se relacionan con la función
supresora de las células T, autoanticuerpos contra CD4 ayudadores y CD8
supresores. Las subpoblaciones de linfocitos en sangre periférica y en líquido
sinovial varían según la actividad de la enfermedad, pero, su significado no está
plenamente establecido aún.
Un disbalance entre las citoquinas proinflamatorias y antiinflamatorias se obser-
va en fases de enfermedad activa. Este disbalance explicaría la perpetuación de
la respuesta inflamatoria, la proliferación sinovial, neovascularización y lesión
ósea observada en estos pacientes. Se ha identificado una anormal expresión

134
CAPÍTULO 3 | Sección I

de las citoquinas proinflamatorias primarias (IL-6, IL-1 y factor de necrosis tumo-


ral-α) en pacientes con ARJ sistémica.
En poliartritis y oligoartritis, varios estudios han determinado incremento de los
niveles de IL-2R en sangre y líquido sinovial en asociación con la actividad de
la enfermedad.
La activación del complemento probablemente participa en la perpetuación de
la respuesta inflamatoria. Se ha observado existe asociación entre los niveles de
complejos inmunes circulantes y la actividad de la enfermedad.
Factores ambientales actuarían como mecanismo activador del proceso infla-
matorio. Infecciones virales y bacterias intestinales podrían desencadenar una
reacción de autoinmunidad favorecida por mecanismos de mimetismo molecu-
lar. Se han reportado casos de ARJ después de aplicación de vacunas tipo
MMR. También se han descrito remisiones de la enfermedad después de infec-
ciones virales. El estrés emocional y el trauma físico pueden participar como
desencadenantes. Sin embargo, en la mayoría de los casos no se logra identi-
ficar el evento desencadenante de la enfermedad.

Fisiopatología

La sinovitis crónica da origen a posturas antálgicas que cuando persisten ocasio-


nan deformidades en flexión. Se acompaña de proliferación sinovial y de forma-
ción de pannus invasivo que provoca grados variables de destrucción articular,
adherencias peri capsulares, alteraciones locales de crecimiento y compromiso
del hueso vecino, lo que conduce a déficit funcional y deformidades articulares.
También puede cursar con tenosinovitis especialmente al nivel de las manos y
pies. La formación de quistes sinoviales es frecuente, se localizan en preferen-
cia al nivel de la muñeca, dorso de los pies y región poplítea. Su ruptura y pos-
terior disección de los planos musculares de la pierna provoca un cuadro simi-
lar a una tromboflebitis (pseudotromboflebitis).
El proceso inflamatorio crónico conduce a la formación de pannus invasivo, des-
trucción articular, adherencias pericapsulares e imbalances musculares que
alteran la biomecánica articular y favorecen la pérdida funcional progresiva,
subluxación y puede llegar hasta la anquilosis ósea.
Las alteraciones locales de crecimiento son también comunes, el proceso inflama-
torio puede sobreestimular la metáfisis vecina y provocar sobrecrecimiento localiza-
do y conducir a discrepancias en longitud y alteraciones angulares. En otras ocasio-
nes, el proceso inflamatorio provoca destrucción del núcleo de crecimiento vecino.
La desnutrición es una complicación muy común. La etiología es multifacto-
rial y en ocasiones, es severa. Hiporexia crónica favorecida por el imbalance
de citoquinas, dolor al masticar, dificultad para la manipulación de cubiertos
y los mitos de la dieta relacionados con la exclusión de carnes y lácteos aso-
ciados a un estado de hipercatabolia crónica. Estos factores son condicio-
nantes de desnutrición, retardo pondoestatural y puberal, que en algunos
pacientes puede ser muy severo. Cuando la enfermedad se encuentra bajo

135
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

control, se puede observar recuperación del déficit nutricional y el paciente


puede experimentar ganancia en de peso y talla.
La osteoporosis se considera una de las complicaciones más graves de las for-
mas severas de ARJ. Inicialmente es peri articular, pero la cronicidad del proce-
so inflamatorio crónico promueve una mayor actividad resortiva e interfiere con
la mineralización ósea. Otros factores tales como el reposo prolongado, la falta
del estímulo del ejercicio y medicaciones, tales como: esteroides, metotrexate y
los AINES, interfieren en la formación de masa ósea y condicionan osteoporo-
sis. Diversos estudios han detectado que los pacientes con ARJ activa y los
adultos que han padecido ARJ tienen una densidad mineral ósea disminuida y
grados variables de osteoporosis.
La anemia es una complicación frecuente en pacientes con formas severas de
ARJ. Su etiología es multifactorial: la inflamación crónica, un insuficiente aporte
de nutrientes, gastritis medicamentosa y hematotoxicidad por drogas hacen
parte de los mecanismos patogénicos de ésta complicación. La anemia y la
trombocitosis son marcadores de actividad.
Los pacientes con ARJ, ocasionalmente presentan complicaciones hematológicas
graves. En pacientes con ARJ sistémica se han reportado casos de Coagulación
Intravascular Diseminada y Síndrome de Activación Macrofágica. Este último
resulta de una incontrolada activación de macrófagos y células T asociados a una
disminución de la actividad de las células asesinas, estos fenómenos desencade-
nan una respuesta inflamatoria que con frecuencia tiene un curso fatal.

Manifestaciones clínicas

ARJ oligoarticular
Es el subtipo más común. Se limita a menos de cinco articulaciones de cualquier
tamaño y es usualmente asimétrica. En la mitad de los casos, el inicio es mono-
articular y la articulación más frecuentemente afectada es la rodilla.
Una tercera parte de los pacientes con oligoartritis evolucionan a poliartritis
(“ARJ extendida”). Las oligoartritis que presentan curso poliarticular evolucionan
en forma muy similar a la ARJ de inicio poliarticular en relación con la frecuen-
cia y severidad de sus complicaciones y secuelas, aunque, el número de articu-
laciones afectadas tiende a ser menor que el de las poliarticulares del comien-
zo. Por esta razón, estos pacientes deben considerarse como de alto riesgo.
La ARJ oligoarticular, por lo general, no provoca síntomas sistémicos, pero tien-
de a afectar el ojo. La uveítis es la complicación extraarticular más frecuente
ocurriendo hasta en un 20% de los casos. Afecta de preferencia el tracto uveal
anterior, pero puede cursar con panuveítis. En forma característica no provoca
síntomas y tiende a ser recurrente o evolucionar en forma crónica. La uveítis
crónica es más frecuente en pacientes con oligoartritis y en la mayoría de los
casos, se presenta en los cinco primeros años de la enfermedad, pero en una
minoría de pacientes, la uveítis puede preceder a la artritis o presentarse en
pacientes con ARJ de largo tiempo de evolución.

136
CAPÍTULO 3 | Sección I

El inicio temprano de la enfermedad (antes de los siete años), la presencia de


AAN (+) y el sexo femenino son factores de riesgo para esta complicación. Se
han identificado genes de riesgo y protectores para el desarrollo de uveítis. El
riesgo disminuye después de los cinco años de evolución de la enfermedad si
durante ese periodo no se desarrollo uveítis.
Existe relación entre la cronicidad del proceso inflamatorio intraocular y el tipo y
severidad de las complicaciones. Las sinequias, banda de queratopatía y cata-
ratas son las más frecuentes. Otras complicaciones pueden derivarse del trata-
miento. El uso prolongado de corticoide tópico puede inducir un incremento de
la presión intraocular y glaucoma. También puede observarse aumento de la
inflamación intraocular en el postoperatorio de procedimientos quirúrgicos oftal-
mológicos. En algunos pacientes, la uveítis determina disminución significativa
de la agudeza visual e incluso, ceguera y ptisis bulbi.
Dado que la mayoría de pacientes con ARJ no presentan síntomas oculares, se
debe efectuar una valoración oftalmológica de rutina en todo paciente con artri-
tis crónica. En oligoartritis, está indicada una valoración oftalmológica cada tres
meses, cada seis meses en poliartritis y anual en ARJ sistémica. La aparición
de síntomas tales como ardor ocular u ojo rojo, en un paciente con ARJ, debe
motivar una valoración oftalmológica prioritaria.

ARJ poliarticular
Su inicio tiende a ser insidioso aunque en algunos casos puede iniciarse de
forma muy aguda. Compromete cualquier tipo de articulación y es simétrica.
Los síntomas sistémicos tales como febrícula, hiporexia, pérdida de peso y
anemia son frecuentes.
La presencia de factor reumatoide permite diferenciar dos subtipos de poliartritis.
La forma seropositiva, es más severa y persistente, y tiende a provocar artritis ero-
siva. Estos pacientes tienen alto riesgo de desarrollar complicaciones y secuelas.
Los nódulos reumatoides se observan preferentemente en las formas seropositivas
para factor reumatoideo. Tienden a ubicarse en las prominencias óseas, pero, tam-
bién pueden encontrarse al nivel del cuero cabelludo y en trayectos tendinosos.
Otras complicaciones frecuentes, son la tenosinovitis y los quistes sinoviales.
El compromiso de órganos internos es raro. Sin embargo, se ha reportado val-
vulitis aórtica y/o mitral, pericarditis, pleuritis, neumonitis reumatoide y más
raramente nódulos reumatoides al nivel pulmonar. En formas severas de poliar-
tritis, la desnutrición, el retraso pondoestatural y puberal y osteoporosis, son
complicaciones comunes.

ARJ sistémica
Corresponde a la descripción de Sir Frederick Still, quien fue el primero en des-
cribir la enfermedad, es el subtipo menos frecuente de ARJ, pero debe incluirse
en el diagnóstico diferencial de todo paciente pediátrico con Síndrome Febril
Prolongado como diagnóstico de exclusión.

137
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Es más frecuente en menores de seis años pero hay un segundo pico de fre-
cuencia en la preadolescencia y afecta por igual a ambos sexos.
La característica principal es la fiebre prolongada. En el curso del mismo día,
pueden observarse picos febriles hasta 40-41oC que alternan con temperatu-
ras normales, por lo cual se registra un patrón de “fiebre en agujas”. Se aso-
cia a un brote cutáneo que es de color asalmonado papular y no pruriginoso.
Es de tipo evanescente dado que es más evidente durante la fiebre o puede
desaparecer en el curso del mismo día. Se localiza al nivel del tronco y extre-
midades, tiende a respetar la cara.
En algunos pacientes, se detecta hepato y/o esplenomegalia. Las linfadenopa-
tías generalizadas son frecuentes y pueden simular un fenómeno linfoprolifera-
tivo. La serositis es otra característica común y tanto la pericarditis como la pleu-
ritis pueden ser recurrentes.
Las alteraciones hematológicas son comunes. Leucocitosis y neutrofilia que
alcanzan el rango leucemoide, se asocian a trombocitosis y a grados variables
de anemia que son marcadores de actividad de enfermedad. Complicaciones
hematológicas tipo Coagulación Intravascular Diseminada, Síndrome de
Activación Macrofágica y Hepatopatía asociada a desarrollo de inhibidores ines-
pecíficos de factores de coagulación, se presentan con baja frecuencia pero
determinan significativa morbimortalidad.
El compromiso inflamatorio articular puede coincidir con el inicio de los síntomas
sistémicos o ser de aparición tardía. El compromiso articular tiende a ser de tipo
poliarticular, causar una artritis erosiva y provocar gran discapacidad. Los quis-
tes sinoviales y la tenosinovitis así como la osteoporosis son otras complicacio-
nes bastante comunes. El curso oligoarticular es más benigno.

Curso de la enfermedad

El curso de la ARJ es bastante variable. El tipo de curso clínico generalmente


se establece en los seis primeros meses de enfermedad. La ARJ de comien-
zo poliarticular, en general, tienen también un curso poliarticular, una tercera
parte de los casos de inicio oligoarticular cursan como poliartritis y más de la
mitad de las de inicio sistémico cursan con poliartritis persistente sin signos de
actividad sistémica.
Periodos de actividad alternan con remisiones parciales y un porcentaje varia-
ble de pacientes entran en remisión antes de llegar a la edad adulta. Se calcu-
la que más de la mitad de los pacientes con ARJ poliarticular o sistémica están
todavía activos después de cinco años del inicio de la enfermedad mientras que
las oligoartritis tienden a ser más benignas.
La mayoría de las complicaciones se correlacionan con una actividad inflama-
toria crónica no controlada. El grado de destrucción articular, los trastornos
locales de crecimiento y el déficit funcional son más frecuentes en pacientes
portadores de una enfermedad mal controlada o tratada en forma irregular.
Complicaciones tales como desnutrición, anemia, retardo pondoestatural y
138
CAPÍTULO 3 | Sección I

osteoporosis son también más frecuentes. Las secuelas de uveítis son más
comunes y más graves en las formas crónicas de inflamación intraocular.

Diagnóstico

El diagnóstico de ARJ es básicamente clínico y se requiere un alto índice de


sospecha diagnóstica para la identificación de estos pacientes, ya que no hay
ningún examen paraclínico que descarte o confirme la enfermedad.
Debe considerarse ARJ en el diagnóstico diferencial de toda artritis crónica de
inicio antes de los l6 años de edad.
El Colegio Americano de Reumatología definió los criterios diagnósticos que
aún se encuentran vigentes.
Los reactantes de fase aguda tales como VSG y PCR se encuentran elevados
durante las fases de actividad. La anemia es común y se debe básicamente a la
actividad inflamatoria. Es más severa en las formas poliarticular y sistémica.
Tanto la trombocitosis como la leucocitosis, se observan durante las fases de
actividad, son especialmente pronunciadas en el subtipo sistémico.

Tabla Nº 1. Criterios diagnósticos ACR para Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ)

- Inicio de la enfermedad antes de los 16 años.


- Artritis persistente al menos durante seis semanas. Se define como “artritis” a la presencia de
derrame articular asociada a dos o más signos indirectos de sinovitis (dolor a la palpación y/o movi-
lización articular y limitación funcional por disminución del arco de movimiento articular).
- Deben excluirse otras causas de artritis.
De acuerdo con la forma de inicio de la enfermedad, se clasifica en:
- Oligoartritis: menos de cinco articulaciones comprometidas.
- Poliartritis: cinco o más articulaciones afectadas.
- Sistémica: síntomas sistémicos que dominan el cuadro clínico.

La positividad de los AAN fluctúa entre el 0 al 80%. Habitualmente son negati-


vos en ARJ sistémica, se observan en más del 70% de ARJ oligoarticular y en
la mitad de las ARJ poliarticular.
El factor reumatoide no es un marcador diagnóstico importante en ARJ. Su valor
diagnóstico limitado ya que solo se encuentra positivo en el 10-15% de todos los
casos, sí debe ser considerado un factor pronóstico ya que se asocia a formas
severas y persistentes de enfermedad.
Los anticuerpos anticitrulina también tienen alta especificidad pero baja sensibilidad,
ya que se detectan en un bajo porcentaje de pacientes. Se ha reportado una positi-
va asociación entre anticuerpos anticitrulina y la presencia de factor reumatoide.
El análisis del líquido sinovial indica un proceso inflamatorio estéril, con proteí-
nas elevadas, glucosa normal y pobre formación de coágulo de mucina.

139
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

El valor diagnóstico de la biopsia sinovial es limitado ya que los hallazgos histo-


patológicos no son específicos. Solamente está indicada en formas monoarticu-
lares que son AAN (-) para excluir otros tipos de artritis crónica tales como artri-
tis TBC, sinovitis villonodular o sarcoidosis.
Las imágenes diagnósticas tienen un valor diagnóstico relativo. En fases tem-
pranas, los cambios radiológicos están ausentes o son inespecíficos mientras
que en fases más avanzadas de la enfermedad y como resultado de la inflama-
ción crónica, los hallazgos son más frecuentes y específicos. En las formas
poliarticular y sistémica, se detectan con mayor frecuencia: grados variables de
osteopenia y signos de daño articular mientras que las alteraciones locales del
crecimiento son más comunes en ARJ oligoarticular.
Los signos radiológicos de destrucción articular corresponden a: disminución
en grado variable del espacio articular, alteraciones en la alineación ósea,
subluxaciones y anquilosis ósea. Estos hallazgos se detectan en forma más
temprana en los estudios de resonancia nuclear magnética y son más fre-
cuentes en pacientes con ARJ sistémica y poliarticular. Por lo general, apa-
recen después del segundo año de evolución, aunque su aparición puede ser
más temprana y ésta se asocia a mal pronóstico. También se ha establecido
una positiva asociación entre la presencia de erosiones óseas y el índice de
discapacidad CHAQ.
La gammagrafía ósea puede ser de utilidad para detectar actividad inflamatoria
articular y diferenciarla de procesos neoplásicos, osteonecrosis o infecciones
osteoarticulares, entidades que hacen parte del diagnóstico diferencial de la ARJ.
La utilidad de los estudios de resonancia nuclear magnética radica en que brin-
da mayor detalle anatómico de las lesiones y permite la detección más tempra-
na de signos de daño estructural al nivel de las articulaciones comprometidas.
Estudios de densitometría en pacientes con ARJ indican que la mayoría de ellos
tienen grados variables de disminución de la densidad mineral ósea (DMO). La
osteoporosis es más importante en pacientes con enfermedad severa y en quie-
nes han recibido corticoterapia prolongada. En el seguimiento del paciente con
ARJ, es importante evaluar periódicamente la densidad mineral ósea, ya que, la
osteoporosis se considera en la actualidad una situación de comorbilidad impor-
tante en estos pacientes.
Los Criterios Diagnósticos del Colegio Americano de Reumatología aún están
vigentes y son los parámetros más usados para clasificar una artritis crónica
juvenil como ARJ.

Diagnóstico diferencial

ARJ oligoarticular: debe excluirse artritis TBC, artritis por gérmenes de baja viru-
lencia, Enfermedad de Lyme, artritis reactivas, espondiloartropatías y artritis
psoriásica. Procesos no inflamatorios como osteonecrosis, deslizamiento epifi-
siario o infiltración tumoral también deben excluirse.

140
CAPÍTULO 3 | Sección I

ARJ poliarticular: las poliartitis de inicio agudo deben diferenciarse de artritis


virales y de las artritis de fondo alérgico, éstas por lo general, son de carácter
transitorio pero al debut, pueden simular una ARJ.
Otras enfermedades autoinmunes pueden cursar con compromiso articular. Entre
ellas: LES, dermatomiositis, escleroderma, síndromes de superposición. La dife-
renciación con ARJ es importante ya que tienen un curso y pronóstico diferentes.
Diversas displasias óseas, entidades genéticas y síndromes de osteólisis pueden
confundirse con ARJ poliarticular. La presencia de rasgos dismórficos y la evolu-
ción de los signos radiológicos pueden permitir la diferenciación semiológica.

ARJ sistémica: es un diagnóstico de exclusión. Deben descartarse infecciones,


neoplasias ocultas, enfermedades linfoproliferativas, vasculitis y otras enferme-
dades reumáticas que cursen con fiebre prolongada y artritis.
El diagnóstico diferencial puede ser muy difícil en pacientes que no desarrollan
artritis desde el inicio de la enfermedad y en quienes presentan alteraciones
hematológicas importantes.

Tabla Nº 2. Claves diagnósticas importantes

- Incluirla en el diagnóstico diferencial de toda artritis de curso crónico (mayor a ocho semanas).
- La edad temprana de inicio es sugestiva.
- Los cambios radiológicos no son tempranos.
- Tanto el factor reumatoideo como los AAN pueden estar ausentes.
- Otras enfermedades pueden cursar con artritis y AAN (+), investigarlas si los títulos de AAN son
altos (LES, DMJ).
- ARJ sistémica es un diagnóstico de exclusión.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento deben definirse desde el inicio. Se requiere de un
equipo interdisciplinario que trabaje en forma activa con el paciente y su familia.
Las prioridades en el tratamiento deben estar orientadas a: suprimir el proceso
inflamatorio articular, modular el dolor y prevenir el daño articular.
Los pacientes con ARJ requieren un cuidado integral que no se limita al trata-
miento farmacológico. Se les debe brindar en forma individualizada: monitoreo
de la funcionalidad de las articulaciones afectadas, seguimiento de su estado
nutricional y de su desempeño psico-social a fin de reducir al máximo las com-
plicaciones y secuelas de la enfermedad.
La rehabilitación está orientada a prevenir el deterioro funcional de las articula-
ciones afectadas, mantener y recuperar su funcionalidad. El programa de reha-
bilitación, al igual que el tratamiento farmacológico debe ser individualizado,
oportuno, enérgico y dinámico.
Diversas técnicas de fisioterapia, hidroterapia así como terapia ocupacional y
ferulaje pueden beneficiar al paciente en la prevención de deformidades y en

141
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

la recuperación de la funcionalidad articular y el nivel de independencia.


Es crucial mantener una adecuada nutrición para promover un adecuado esta-
do nutricional y un crecimiento y desarrollo normales. En pacientes con impor-
tante desnutrición está indicada la prescripción de soporte nutricional y de suple-
mentos de ciertos micronutrientes.
Para minimizar el impacto psicosocial de la enfermedad en el paciente y su
familia, se les debe brindar apoyo y orientación, y promover que el niño conti-
núe integrado a las actividades escolares, de recreación y sociales. Estas
metas se obtienen si se logra una buena adherencia al tratamiento. El pacien-
te y su familia deben ser orientados y educados y el tratamiento debe ser inte-
gral, dinámico y oportuno.
Los AINES siguen siendo los medicamentos de primera línea, pero infortunada-
mente en menos del 30% de los pacientes con ARJ se logra remisión de la acti-
vidad inflamatoria y está indicado asociar drogas inmunomoduladoras o inmu-
nosupresoras para intentar modificar el curso de la enfermedad, inducir remisión
y así minimizar las secuelas.
Los AINES de uso más frecuente en ARJ son: Naproxeno, Diclofenac, Ibuprofen,
Nimesulida e Indometacina. Deben suministrarse en forma regular y prolongada
para lograr un efecto antiinflamatorio sostenido y sus efectos colaterales han de
ser monitoreados en forma periódica. En un bajo porcentaje de pacientes los
AINES pueden ser suficientes para controlar el proceso inflamatorio.
Agentes como los antimaláricos y la sulfasalazina dada su actividad inmunomo-
duladora y antiinflamatoria pueden inducir remisión. Otras medicaciones como
la D-Penicilamina y las Sales de Oro pueden inducir remisión pero tienen un
periodo de latencia más prolongado y un perfil de seguridad menos aceptable
además de no haber sido más efectivas que el placebo en los estudios clínicos
sistemáticos controlados. Por esta razón, han entrado en desuso.
Los antimaláricos pueden ser de utilidad para inducir y mantener en remisión
ARJ de curso benigno. Su principal efecto colateral es la retinopatía por depósi-
to. Está indicada la realización de seguimiento oftalmológico cada cuatro meses
para monitorear la aparición de esta complicación.
La sulfazalasina puede ser muy efectiva en algunos pacientes con oligoartritis.
Sin embargo, los efectos colaterales son frecuentes y de tipo reacción de idio-
sincrasia. Reacciones de hematotoxicidad, con frecuencia asociadas a hepato-
patía, pueden ser muy severas, en especial en pacientes acetiladores lentos.
Los corticoides brindan alivio sintomático y no modifican el curso de la enferme-
dad. La reducción de dosis o su suspensión con frecuencia se asocia a reacti-
vación de la enfermedad y por esto se deben utilizar sólo en pacientes seleccio-
nados y siempre asociados a drogas modificadoras de enfermedad.
Su uso está limitado a utilizar ciclos cortos y a dosis bajas a manera de “tera-
pia puente” cuando se requiere usar medicaciones inmunomoduladoras y/o
inmunosupresoras, para brindar alivio temporal al paciente mientras se obtiene
el beneficio terapéutico óptimo de estas medicaciones dado su prolongado
tiempo de latencia. Una vez que el paciente mejora, se procede a reducir la
dosis progresivamente y suspender el esteroide. Los corticoides son de utilidad

142
CAPÍTULO 3 | Sección I

en el tratamiento de serositis, vasculitis reumatoide y en el tratamiento de las


complicaciones hematológicas graves.
La aplicación intraarticular de esteroides de depósito puede ser de gran utilidad
para obtener control de la actividad inflamatoria en monoartritis persistentes o
oligoartritis, en ocasiones, en forma sostenida. Su utilización en pacientes con
enfermedad oligoarticular o en articulaciones “fuera de fase” en los poliarticula-
res ha sido uno de los grandes avances en el tratamiento. La existencia de
métodos seguros de sedación ha permitido el uso generalizado de este proce-
dimiento. Las articulaciones más apropiadas para tratamiento intraarticular son
la rodilla, subastragalina, codo, cadera y radiocarpiana. La hexacetónida de
triamcinolona ha demostrado una mayor eficacia que la acetónida. La dosis
puede calcularse en relación con el peso del paciente y la articulación inyecta-
da. Sin embargo, debe evitarse su uso con intervalos menores a tres meses ya
que algunos pacientes desarrollan complicaciones de tipo osteonecrosis.
El seguimiento a largo plazo de grupos grandes de pacientes ha permitido el
desarrollo de parámetros de seguimiento para evaluar la actividad de la enfer-
medad y también el beneficio terapéutico de las medicaciones utilizadas. La
integración de información proveniente de parámetros clínicos, paraclínicos y
pruebas funcionales es de gran utilidad en el seguimiento de los pacientes y en
la determinación de modificaciones del esquema terapéutico que deben efec-
tuarse en forma oportuna y dinámica para evitar progresión de la enfermedad e
inducir y sostener remisión de la misma en forma sostenida.

Clínicos: duración de rigidez matinal, intensidad del dolor articular, número de


articulaciones activas, número de articulaciones dolorosas, articulaciones con
déficit funcional.

Paraclínicos: VSG, PCR, recuento plaquetario, Hb/Hto y progresión del daño


radiológico.

Funcionales: existen varios tipos de cuestionarios para valorar el grado de inter-


ferencia que motiva la enfermedad en las actividades cotidianas del paciente.
Estos cuestionarios se aplican al paciente y su familia y se correlacionan con los
parámetros que tiene el médico para valorar el grado de actividad de la enfer-
medad, y permiten también medir el impacto de la misma.

Los pacientes con artritis refractaria al tratamiento con inmunomoduladores y


quienes presentan factores de alto riesgo deben de ser considerados candida-
tos para tratamiento con inmunosupresores.
El metotrexate es el inmunosupresor de elección y, es considerado en el pre-
sente el “estándar de oro” en el tratamiento de la ARJ. Se administra a razón
2
de 10-15mg/m /semanal vigilando en forma periódica el hemograma y prue-
bas de función hepática. Debe administrarse suplencia de ácido fólico ya que
el MTX interfiere el metabolismo de esta vitamina y puede inducir anemia
megaloblástica.

143
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

2
Algunos pacientes requieren dosis más altas (20mg/m /semanal) o utilizar rutas
de administración diferentes a la oral (subcutánea o intramuscular) para obtener
un mayor beneficio terapéutico. Cuando se compara el beneficio terapéutico del
metotrexate en pacientes con ARJ, este tiende a ser menor en los pacientes con
ARJ sistémica pero su uso temprano puede modificar la progresión de los cam-
bios radiográficos de daño articular.
Inmunosupresores tales como: azatriopina, ciclofosfamida, clorambucil o ciclospo-
rina pueden ser útiles para inducir remisión pero tienen más efectos secundarios.
Varios estudios clínicos han reportado utilidad de la ciclosporina en el tratamiento
de pacientes con ARJ refractarios a agentes inmunomoduladores y en casos
refractarios al tratamiento con metotrexate. También es de utilidad en el tratamien-
to de pacientes ARJ complicados con Síndrome de Activación Macrofágica.
La experiencia con leflunomida en pacientes con ARJ es limitada. Un estudio
evidenció que la mayoría de pacientes presenta una buena respuesta y tiene un
aceptable perfil de seguridad. Al compararlo con metotrexate, la respuesta tera-
péutica y la frecuencia y severidad de efectos colaterales fueron similares.
La talidomida se ha utilizado en pacientes ARJ sistémica y poliarticular que son
refractarios a otros tratamientos. Tiene un potente efecto neutralizador de cito-
quinas pro inflamatorias tipo factor de necrosis tumoral. Sin embargo, su uso es
limitado dado que las reacciones de toxicidad son frecuentes y pueden ser irre-
versibles, entre ellos: inducción de neuropatía periférica y teratogenicidad.
Medicamentos biológicos pueden modificar el curso de la enfermedad. La dosis
altas de gammaglobulina intravenosa administradas en ciclos mensuales son
efectivas para inducir remisión en pacientes con ARJ sistémica de inicio recien-
te y en poliartritis. Desafortunadamente, su efecto no es sostenido y su alto
costo es una limitante importante para su utilización a largo plazo.
Los medicamentos bloqueadores del factor de necrosis tumoral, principal cito-
quina pro inflamatoria involucrada en la perpetuación de la respuesta inflama-
toria, se han empezado a utilizar en pacientes con ARJ. El etanercept, adali-
mumab e infliximab, se reservan para casos refractarios a los tratamientos
antes mencionados. A corto y mediano plazo presentan buenos resultados. La
respuesta es satisfactoria en más del 75% de los casos. El desarrollo de estu-
dios multicéntricos con seguimientos prolongados en series grandes de
pacientes y la utilización de parámetros uniformes para evaluar la respuesta
terapéutica y para monitorear la aparición de efectos colaterales brinda infor-
mación más sólida acerca del beneficio terapéutico y seguridad a corto y largo
plazo de estos agentes.
La aplicación de otros tipos de terapia anticitoquinas (IL1-IL6) en pacientes
refractarios a los tratamientos ya descritos, puede ser de utilidad pero la expe-
riencia se limita a reportes de series pequeñas de pacientes.
El transplante autólogo de médula ósea se ha utilizado en casos seleccionados
de pacientes ARJ severa, refractarios a otros tratamientos. Los resultados son
prometedores ya que puede inducir remisión permanente o parcial de la enfer-
medad. Sin embargo, la mortalidad relacionada con infecciones es alta y algu-
nos pacientes persisten con enfermedad activa pese al trasplante. El desarrollo

144
CAPÍTULO 3 | Sección I

de protocolos seguimiento de pacientes a largo plazo permitirá determinar la uti-


lidad y seguridad de este procedimiento a plazos más largos.
El manejo farmacológico de la ARJ se desarrolla con más detalle en otro capítu-
lo (ver Capítulo XVI).

Pronóstico
En series grandes de pacientes y seguimientos a largo plazo, se han identifi-
cado varios factores que se asocian a un curso clínico más persistente y al
desarrollo de secuelas más severas. Los pacientes que presentan uno o más
de estos factores se consideran de “alto riesgo” para el desarrollo de compli-
caciones y un peor pronóstico. Por lo tanto, requieren de un seguimiento y tra-
tamiento más estrictos.
Las formas poliarticulares tienden a presentar mayor tiempo de actividad y pro-
vocar mayores secuelas. Las formas más severas se observan en las poli artri-
tis seropositiva y en pacientes HLA DR4 (+). Cuando desde el inicio se presen-
ta un prominente compromiso de manos o caderas, o si en el curso de los seis
primeros meses de evolución desarrolla deformidades articulares o erosiones
óseas, el pronóstico tiende a ser más pobre.
La presencia de poliartritis, asociada a leucocitosis persistente mayor a
3 3 3
20.000/ml , hemoglobina menor a 10grs/ml , trombocitosis mayor a 600.000/ml
en ARJ sistémica son marcadores de mal pronóstico en ARJ sistémica. Los
pacientes que son HLA DR4 (+) también desarrollan poliartritis más severas.
Los pacientes con oligoartritis indoloras o los oligoarticulares que desarrollan
poliartritis en el curso de la enfermedad (oligoartritis extendidas) tienden a pade-
cer secuelas importantes. El HLA DQ A1*0101 se ha identificado como factor de
riesgo para el desarrollo de oligoartritis extendida, pero actuaría como “gen pro-
tector” para la ocurrencia de uveítis.
Los factores de riesgo para el compromiso ocular son: sexo femenino, inicio
temprano de la enfermedad, oligoartritis, AAN (+) y los HLA DR5 y DR8.

145
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Rash maculopápular,


rosado, característico de ARJ
sistémico.
Cortesía: Dra. Graciela Espada.

Fig. Nº 2. ARJ poliarticular.


Compromiso de articulaciones
metacarpofalángicas e interfa-
lángicas de ambas manos.
Cortesía: Dra. Graciela Espada.

146
CAPÍTULO 3 | Sección I

Fig. Nº 3. ARJ Oligoarticular: tumefacción de arti-


culación tibiastragalina y mediotarsiana. Valgo
del retropie y pérdida del arco longitudinal.
Cortesía: Dra. Silvia Meiorín.

Fig. Nº 4. ARJ oligoarticular. Compromiso de


rodilla izquierda. Se observa tumefacción de la
misma y actitud en flexión secundaria a trastorno
de crecimiento (aumento de longitud miembro
afectado).

147
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

BREWER EJ, BASS J, BAUM J et al. “Current proposed revision of JRA Diagnostic
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CAPÍTULO 3 | Sección I

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149
CAPÍTULO 3 | Sección I

Artritis Psoriásica Juvenil


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Se define como la artritis asociada a las típicas lesiones de psoriasis de inicio antes
de la edad de 16 años. La artritis psoriásica tiene características clínicas y radioló-
gicas que permiten definirla como una entidad específica y debe diferenciarse de
otras formas de artritis crónicas, tales como la ARJ y espondiloartropatías.

Epidemiología

La artritis psoriásica es más frecuente en el sexo femenino y la edad de presen-


tación más frecuente se encuentra entre los siete y once años de edad. Cerca
de la mitad de los pacientes tienen antecedentes familiares de psoriasis. Se
observan muchas similitudes entre Artritis Psoriática Juvenil y del adulto, pero el
patrón de inicio oligoarticular es más frecuente en las formas de inicio temprano
y en el sexo femenino.

Etiopatogenia

La artritis psoriásica en niños se ha asociado débilmente al HLA-A2, al HLA-


B17, al HLA-DR1 y al HLA-DR6. En la artritis oligoarticular se reporta incremen-
to en la frecuencia de HLA-DR5 y DR8. La afección del esqueleto axial se aso-
cia al HLA-B27.
Artritis grave se observa con mayor frecuencia en el sexo masculino y a artritis
de inicio tardío (menor de seis años). Algunos autores han reportado frecuencia
aumentada de HLA-A11 y B7 en estos pacientes.
Varios factores endógenos y exógenos pueden afectar el comienzo y curso de
la enfermedad. El estrés emocional y las infecciones estreptocócicas actúan
como agentes reactivadores en muchos pacientes. En cambio, el clima cálido y
la exposición solar pueden aliviar las lesiones dérmicas. Drogas como los anti-
maláricos, el litio y ciertos betabloqueadores pueden exacerbar las lesiones dér-
micas de psoriasis.

151
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Manifestaciones clínicas

La mitad de los casos tiene la artritis como primera manifestación, en el 40% las
lesiones dérmicas de psoriasis preceden al compromiso articular y las manifes-
taciones son simultáneas en el 10%. La psoriasis es generalmente leve o mode-
rada. La mayoría de los casos desarrolla psoriasis vulgaris (70%) y con menor
frecuencia, psoriasis gutata 30% o psoriasis pustular (menor al 2%).
Cambios distróficos al nivel de las uñas se detectan en más del 50% de los
pacientes con psoriasis presentan cambios distróficos en las uñas. La onicoli-
sis, los cambios de coloración, la aparición de surcos longitudinales y la hiper-
queratosis subungueal son hallazgos característicos y pueden ayudar a orien-
tar el diagnóstico.
Cerca del 70% de los pacientes debuta como una oligoartritis y en la mitad de
los casos, el inicio es monoarticular. La mayoría desarrollan poliartritis durante
el curso de la enfermedad y cerca de la mitad desarrollan dactilitis. Con frecuen-
cia, el compromiso de manos o pies resulta también de entesitis. El compromi-
so de las articulaciones sacroilíacas es con frecuencia, subclínico y se asocia a
la presencia de HLA-B27.
Las articulaciones que con mayor frecuencia se afectan al inicio son las rodillas
y tobillos. El curso poliarticular asimétrico es frecuente y compromete las articu-
laciones interfalángicas proximales y distales de las manos y los pies y en una
tercera parte de los casos se asocia a dactilitis.
Los pacientes con artropatía psoriática pueden presentar uveítis crónica (8%-
17%). En la mayoría de los casos, se asocia a oligoartritis psoriásica de inicio
temprano y es más frecuente en el sexo femenino.
Manifestaciones sistémicas tales como fiebre, pericarditis, enfermedad inflama-
toria intestinal y amiloidosis ocurren en un muy bajo porcentaje de pacientes con
artritis psoriásica juvenil.
No existe una relación entre la severidad de las lesiones dérmicas y el compro-
miso articular. También puede existir dicotomía en la actividad de las lesiones
dérmicas y la de la artritis psoriática.

Diagnóstico

Cuando el compromiso articular coincide o fue precedido de las lesiones dérmi-


cas características de psoriasis, el diagnóstico es fácil. Sin embargo, cuando
precede a la aparición de las lesiones dérmicas o ungueales puede simular una
ARJ o una espondiloartropatía juvenil.
El compromiso temprano de articulaciones metacarpo falángicas o interfalángi-
cas proximales y/o distales o de la muñeca o la presencia de compromiso muñe-
ca asociado a dactilitis es de utilidad para diferenciar artritis psoriática y ARJ
dado que éste es mucho más frecuente en artritis psoriática juvenil que en ARJ.
El compromiso de articulaciones interfalángicas distales suele ser temprano en
la artritis psoriática juvenil. La tenosinovitis de flexores al nivel de las manos se
presenta en cerca de la mitad de los pacientes.

152
CAPÍTULO 3 | Sección I

Los anticuerpos antinucleares se detectan en cerca de la mitad de los casos y


el factor reumatoide está ausente.
Los criterios diagnósticos de Vancouver permiten identificar la mayoria de los
pacientes con artritis psoriática juvenil.

Tabla Nº 1. Criterios diagnósticos de Vancouver

Definitivo: artritis de inicio antes de los 16 años asociada a:


- Lesiones dérmicas típicas de psoriasis.
- Coro a tres de cuatro criterios menores: dactilitis, distrofia de uñas, brotes psoriasiformes o la his-
toria familiar de psoriasis.
Probable: artritis de inicio en menores de 16 años asociada a dos criterios menores.

El seguimiento del curso de la enfermedad favorece la identificación de casos deno-


minados como “probable” artritis psoriática. El diagnóstico diferencial de la artropa-
tía psoriática incluye la artritis reumatoide y las espondiloartropatías juveniles.
La historia familiar de psoriasis tiene un valor diagnóstico altamente discrimina-
tivo según los criterios diagnósticos de ILAR. Algunos autores plantean que se
debe excluir la historia familiar de psoriasis en familiares en segundo grado por
ser un criterio diagnóstico poco específico.

Tabla Nº 2. Claves diagnósticas de Artritis Psoriásica Juvenil

- Historia familiar positiva.


- Oligoartritis asimétrica de grandes y pequeñas articulaciones.
- Lesiones dérmicas y ungueales típicas.
- Dactilitis.
- Uveítis crónica asimétrica.
- AAN presentes, factor reumatoide ausente.

Desde el punto de vista radiográfico se observa osteopenia, disminución del


espacio articular, erosiones, destrucción articular o anquilosis en las manos, en
la columna cervical y las coxofemorales. Al nivel de las falanges, se pueden
observar signos de periostitis y cambios locales de crecimiento. En la variedad
mutilante se observa significativa osteolisis. En las articulaciones sacroiliacas se
pueden encontrar cambios de esclerosis y fusión de las superficies articulares.

Tratamiento
La mayoría de los pacientes responden al tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos. Sin embargo, en casos refractarios puede considerarse la utiliza-
ción del metotrexate que es de utilidad en el tratamiento tanto de la artritis como
de las lesiones dérmicas.

153
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

También se han usado con base en los resultados obtenidos en adultos con artri-
tis psoriática: sulfasalazina, Sales de Oro y ciclosporina A, pero probablemente,
el mejor perfil de seguridad observado con el metotrexate en pacientes pediátri-
cos en el manejo de otras artropatías crónicas determine que sea el inmunosu-
presor de primera elección.
En la población adulta con artritis psoriática refractaria a otros tratamientos,
se ha reportado el beneficio terapéutico de los bloqueadores del factor de
necrosis tumoral.

Pronóstico
El curso más frecuente de la artritis psoriática juvenil es el de una artritis asimé-
trica limitada entre tres y cinco articulaciones que se caracteriza por episodios
de reactivaciones y remisiones.
Desde el punto de vista funcional, la mayoría de los pacientes evolucionan sin
deterioro funcional significativo. El inicio de tipo poliarticular puede asociarse a
un curso más severo de la enfermedad y a mayor riesgo de secuelas. Artritis
monocíclicas son de rara ocurrencia.
La uveítis tiene similitudes a la observada en ARJ ya que también es subclínica
y cuando adopta un curso crónico puede determinar secuelas importantes.

154
CAPÍTULO 3 | Sección I

Lecturas recomendadas

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Rheumatol. 1993; 32: 836-37.

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Psoriasis on the ILAR Classification of Juvenile Idiopathic Arthritis”. J
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chronic anterior uveítis and arthritis”. J Rheumatol. 1994; 21: 2370-75.

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salazine: a one year open sutdy”. Clin Rheumatol. 1988; 7: 372-77.

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HUEMER C, MALLESON PA, CABRAL DA et al. “Patterns of Joint involvement at onset


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155
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

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156
CAPÍTULO 3 | Sección I

Artropatía asociada a la Enfermedad Inflamatoria Intestinal


(EII)
Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Definición

La enfermedad inflamatoria intestinal agrupa dos entidades bien definidas que


son la colitis ulcerativa y la ileítis regional. La colitis ulcerativa se caracteriza por
una inflamación difusa que se restringe a mucosa y submucosa del recto que se
extiende al colon en una longitud variable de éste. La Enfermedad de Crohn se
caracteriza por una inflamación transmural de uno o varios segmentos del trac-
to digestivo, es especial al nivel del ileón terminal, colon y región perianal. Se
manifiestan por diarrea y dolor abdominal y provocan desnutrición, retraso pon-
doestatural y puberal. El curso clínico es impredecible, pero en la mayoría de
pacientes se caracteriza por recaídas y remisiones. En algunos pacientes, la
enfermedad es refractaria al tratamiento y determina importante morbilidad.
Varios tipos de manifestaciones reumáticas han sido reportadas en asociación
con EII. El compromiso articular es el más frecuente de ellos y puede afectar
tanto el esqueleto periférico como el axial y, por lo general, adopta un curso
intermitente. Otras manifestaciones reumáticas asociadas a EII son el eritema
nodoso, pypoderma gangrenoso y úlceras orales.

Epidemiología

La incidencia de la enfermedad fluctúa entre el 2.2 al 6.8 por 100.000, pero exis-
ten importantes diferencias étnicas y la prevalencia fluctúa también significativa-
mente según la población estudiada.
En población adulta con EII, se han identificado varios factores que se conside-
ran importantes eventos en el desarrollo de la enfermedad, entre ellos: dieta,
tabaquismo, infecciones por Mycobacterium Paratuberculosis, virus Epstein
Barr, virus Sarampión, tonsilectomía, apendicectomía, etc., pero el papel de los
mismos no está plenamente establecido en la edad pediátrica.

157
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Los estudios familiares indican que existe una importante predisposición gené-
tica. La concordancia entre gemelos monozigotos para Enfermedad de Crohn es
del 58% y del 6% para dizigotos. Entre hermanos, la prevalencia se incrementa
10-15 veces, en especial, en la población judía.

Etiopatogenia

La etiología de la colitis ulcerativa no está del todo clara. Existe evidencia de


alteración inmune pero otros factores, tales como: defectos en la permeabilidad
de la mucosa intestinal bien sean primarios o secundarios a la actividad de sul-
fatasas de origen bacteriano pueden jugar un papel importante. Defectos en la
actividad de los linfocitos T han sido evidenciados en diversos estudios. Un
imbalance entre Th1 y Th2 condiciona un imbalance entre las citoquinas pro y
antiinflamatorias, indicando que la colitis ulcerativa es más un proceso tipo Th2.
De otro lado, existe evidencia que indica que factores genéticos y ambientales
pueden jugar un importante papel en el desarrollo de la EII. En pacientes y
miembros de una misma familia existe fuerte sobreposición de diversas enfer-
medades gastrointestinales, dermatológicas y reumáticas y esto parece relacio-
narse con factores genéticos marcadores de susceptibilidad para el desarrollo
de estas enfermedades.
Se ha observado que en individuos con espondilitis HLA-B27 (-), existe una
mayor prevalencia de espondiloartropatías secundarias asociadas a EII o pso-
riasis. Asimismo, la prevalencia de psoriasis es más alta en individuos con
Enfermedad de Crohn. Los pacientes con espóndilo artropatías secundarias
pueden a su vez, presentar uno o más desórdenes inflamatorios crónicos y
estos pueden preceder o aparecer en forma concomitante al compromiso arti-
cular. Los miembros de familia de un individuo con espondiloartropatía, tienen
un riesgo mayor a desarrollar estas entidades inflamatorias crónicas. La
Enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son enfermedades bien definidas
que deben diferenciarse de los cambios inflamatorios inespecíficosagudos y
crónicos de la mucosa y submucosa del colon y el ileon, que se observan en la
mayoría de los pacientes con SpA juveniles.
Aunque se han reportado diversas asociaciones HLA, tanto en Enfermedad de
Crohn como en colitis ulcerativa, se considera que son enfermedades poligéni-
cas dadas las importantes fluctuaciones en prevalencia según la población estu-
diada. Se han identificado mutaciones al nivel de los cromosomas 1, 3, 4, 12 y
16 en pacientes con Enfermedad de Crohn y a nivel del cromosoma 12 en
pacientes con colitis ulcerativa. A su vez, estas asociaciones difieren si son
poblaciones de judíos asquenazis o no. La frecuencia alélica de DRB1*1502 es
del 57% y 58% de DR2 para poblaciones judías y japonesas mientras que en
causásicos la frecuencia es de menos 5% y 96% respectivamente.
La lesión histopatológica más característica es un granuloma no caseoso. La
colitis ulcerosa es un proceso inflamatorio difuso en el que confluyen neutrófilos
y abscesos en las criptas de la mucosa del colon.

158
CAPÍTULO 3 | Sección I

Manifestaciones clínicas

La Enfermedad de Crohn afecta la mucosa y ganglios linfáticos del colon, ileon


distal y otros segmentos del tracto digestivo. Los síntomas iniciales más frecuen-
tes son dolor abdominal, diarrea y fiebre. La anorexia, hipersensibilidad abdomi-
nal, masas palpables en el abdomen, sangre en las evacuaciones, disminución
de peso y retardo del crecimiento son complicaciones comunes en los pacientes.
En la colitis ulcerosa la triada diarrea, hematoquezia y dolor abdominal corres-
ponde a la formas más frecuente de debut de la enfermedad. Son característicos
la hipersensibilidad abdominal y abundantes leucocitos en las evacuaciones.
Ambas condiciones pueden ser altamente incapacitantes. Las manifestaciones
extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal incluyen: lesiones dér-
micas, enfermedad hepatobiliar y manifestaciones reumáticas.
La frecuencia de artritis periférica en la Enfermedad de Crohn es de 9% y en la
colitis ulcerativa de 10% a 20%. Las articulaciones afectadas con mayor fre-
cuencia son las de las extremidades inferiores (rodillas, tobillos). Se presenta
como monoartritis u oligoartritis de cuatro o menos semanas de duración que,
en general, no deja ninguna secuela y no se asocia al HLA-B27 o como una
entesopatía. También puede afectar las articulaciones axiales y es más frecuen-
te en individuos HLA-B27 (+) y tienden a afectar con mayor frecuencia a indivi-
duos de una edad mayor.
La artritis periférica es episódica y de corta duración mientras que la espondili-
tis tiende a ser más persistente y progresiva.
Otras manifestaciones extraintestinales son las úlceras orales, eritema nodoso
y pypoderma grangrenoso y se asocian a artritis periférica.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial se basa en los hallazgos histológicos. La obtención de


biopsias intestinales por ileiocolonoscopía permite la confirmación diagnóstica y
la diferenciación de las dos entidades ya que muchas de las manifestaciones clí-
nicas y radiológicas pueden superponerse y no permiten diferenciación entre las
dos entidades y con otras causas de colitis crónica. En pacientes con manifes-
taciones reumáticas, estos hallazgos son claves para diferenciarlos de los cam-
bios inflamatorios del tracto intestinal frecuentes en pacientes con espondiloar-
tropatías de otra etiología.

Tratamiento
Los objetivos del tratamiento en EII son: controlar la respuesta inflamatoria al nivel
sistémica y gastrointestinal y, prevenir las recaídas. Adicionalmente, se debe pro-
mover un adecuado crecimiento físico y un normal desempeño psicosocial en el
paciente pediátrico afectado. El soporte nutricional es imprescindible para mante-
ner un adecuado estado nutricional. La nutrición enteral puede ser de gran utilidad

159
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

para promover recuperación nutricional, en especial en pacientes con Enfermedad


de Crohn. Bastante se ha investigado sobre dietas inmunomoduladoras y terapia
antioxidante dietética pero los resultados no son concluyentes.
Los corticoides son útiles para inducir remisión, pero, su uso prolongado se aso-
cia a importantes efectos secundarios y pueden tener poca utilidad en la terapia
de mantenimiento. Diversos protocolos usando dosis altas de prednisolona o
budesonida en cápsulas de liberación lenta respaldan la utilidad de estas medi-
caciones para inducir remisión en Enfermedad de Crohn, pero también, existe
evidencia de su pobre utilidad para prevenir reactivaciones de la enfermedad.
Los efectos secundarios a corto y largo plazo son comunes. La osteoporosis
inducida por esteroides y las alteraciones del crecimiento pueden ser efecto
colaterales muy importantes dado que estos pacientes presentan otros factores
de riesgo para el desarrollo de estas complicaciones.
Los aminosalicilatos son útiles como terapia de mantenimiento de formas leves
de EII pero no parecen ser de utilidad para la prevención de recaídas.
Información obtenida en adultos con Enfermedad de Crohn indica que la sulfa-
salazina es más efectiva que placebo para mantener remisión de síntomas,
pero, no lo es en la prevención de recaídas. Los resultados en relación con la
utilidad de la mesalamina son un poco más conflictivos, pero, indican que puede
ser de utilidad en la terapia de mantenimiento en individuos con formas benig-
nas de enfermedad. Los efectos colaterales son frecuentes, especialmente en
los pacientes tratados con sulfasalazina y parecen estar más relacionados con
las dosis utilizadas que con reacciones alérgicas.
Los inmunosupresores más frecuentemente usados son la azatriopina, metotre-
xate y 6-mercapto purina. En la mayoría de pacientes con EII, son de utilidad
como terapia de mantenimiento. La azatriopina y la 6-mercapto purina son los
que con mayor frecuencia se usan para mantener la remisión de la enfermedad
y han demostrado ser más útiles que el placebo para lograr este objetivo, en
especial cuando se usan a dosis altas. El metotrexate se indica en los pacientes
que no toleraron la azatriopina o la 6-mercaptopurina. En casos refractarios, se
ha usado la cyclosporina A intravenosa o talidomida. El beneficio terapéutico de
estos inmunosupresores, por lo general, no es inmediato y pueden tomar más de
doce semanas para inducir remisión. La toxicidad a corto y largo plazo debe ser
monitoreada en forma regular y puede limitar el uso de estas medicaciones.
Los antibióticos tienen un limitado beneficio en el tratamiento de las recaídas de
la Enfermedad de Crohn. El metronidazol a altas dosis (20mg/kg/día) ha demos-
trado utilidad para promover cicatrización de las lesiones de la Enfermedad de
Crohn, pero la tasa de recaídas es altísima cuando se reduce la dosis o se sus-
pende. Los efectos secundarios con dispepsia, sabor metálico, anorexia son
comunes y su uso prolongado se asocia a neuropatías periféricas y remiten
cuando se suspende la medicación.
Los AINES pueden ser de utilidad para el manejo sintomático de las manifesta-
ciones reumáticas. Los esteroides y la sulfazalazina también lo son.
El uso de bloqueadores anti TNF, como el infliximab, parecen ser efectivo y
seguro, en pacientes pediátricos con Enfermedad de Crohn, diversos estudios

160
CAPÍTULO 3 | Sección I

han demostrado significativa reducción de los índices de actividad de la enfer-


medad e inducción de remisión.

Pronóstico
El pronóstico puede ser muy variable pero diversos estudios indican que ambas
enfermedades condicionan importante morbilidad y que estos pacientes presen-
tan un riesgo aumentado para desarrollar cáncer de colon. Otras complicacio-
nes, tales como: enfermedad perineal y enfermedad hepatobiliar también deter-
minan importante morbilidad.
Las manifestaciones reumáticas no se correlacionan con la severidad ni tiempo
de actividad de la enfermedad del tracto gastrointestinal pero, en general, se
controlan con el tratamiento de la enfermedad de base.

Lecturas recomendadas

BALDASSANO RN y PICCOLI DA. “Inflammatory bowel disease in pediatric and


adolscent patients”. Gastroenterol Clin North Am. 1999; 28: 445-58.

BROPHY S, PAVY S, LEWIN P et al. “Inflammatory eye, skin, and bowel disease in
Spondyloarthritis: Genetic, Phenotypic and environmental factors”. J Rheumatol.
2001; 28: 2667-73.

BULLER H, CHIN S, KIRSHNER B et al. “Inflammatory bowel disease in children and


adolescents: Working Group Report of the First World Congress of Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition”. J of Pediatr Gastroenterol and
Nutrition. 2002; 15: 151-158.

BULLER HA. “Objetives and outcomes in the convenional treament of pediatric


Chron‟s disease”. J Pediatr Gastroenterol. 2001; 33: 11-18.

FACCHINI S, MANDUSO M, MARTELOSSI S et al. “Efficacy of Long-term Treatment


with Thalidomide in children and young adults with Crohn‟s Disease: Preliminary
results”. J of Pediatr Gastroenterol and Nutrition. 2001; 32: 178-81.

HYAMS JS. “Altering the natural course of Crohn‟s Disease”. J Pediatr


Gastroenterol and Nutr. 2001; 33: 3-10.

161
CAPÍTULO 3 | Sección II

Sección II

Las Espondiloartritides Juveniles


Dr. Rubén Burgos Vargas

Las Espondiloartropatías (SpA) juveniles constituyen un grupo de enfermeda-


des asociadas al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 caracterizadas por
entesitis y artritis en sitios periféricos, principalmente en las extremidades infe-
riores y en algunos casos en el esqueleto axial. Además, se encuentran ciertas
manifestaciones extraarticulares y ocasionalmente infecciones enterales o geni-
tales como precipitantes del cuadro articular. A excepción de la prevalencia de
algunas manifestaciones al inicio y la gravedad de las mismas a lo largo de la
evolución, las SpA juveniles se manifiestan de la misma forma que las SpA que
inician en la edad adulta y el mismo grado de asociación al HLA-B27.
Las SpA constituyen un grupo de enfermedades reumáticas de gran importan-
cia en niños y adolescentes. Además de un aumento de su reconocimiento en
la población general como en clínicas especializadas, los seguimientos a media-
no y largo plazo han mostrado las repercusiones que producen en la capacidad
funcional y en la calidad de vida, incluyendo aspectos familiares, escolares,
deportivos, sociales y laborales. El paso de la infancia a la adolescencia y, final-
mente a la vida adulta puede ser muy doloroso en niños con SpA y las conse-
cuencias psicológicas y socioeconómicas de gran trascendencia.
El grupo de las SpA juveniles está constituido por condiciones clínicas indiferen-
ciadas y síndromes cuyas manifestaciones son insuficientes para llenar criterios
de clasificación o diagnósticos específicos (Tabla Nº 1). En este primer subgru-
po se encuentran los casos que se manifiestan por episodios aislados de artri-
tis, entesitis, tendinitis o dactilitis y formas clínicas combinadas como la forma
idiopática del síndrome de artropatía y entesopatía seronegativo. Asimismo,
existe un subgrupo de SpA diferenciadas que incluye síndromes y enfermeda-
des cuyo reconocimiento se apoya en la presencia de alteraciones estructurales
(por ejemplo: sacroiliitis radiográfica, espondilitis o anquilosis del tarso), mani-
festaciones extrarticulares (por ejemplo: diarrea infecciosa, uretritis, cervicitis,
psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal), o alteraciones de laboratorio (por

163
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

ejemplo: demostración bacteriológica o serológica de infección). En este segun-


do subgrupo se encuentran la espondilitis anquilosante, la artritis reactiva (inclui-
do el Síndrome de Reiter), un subgrupo de pacientes con artritis psoriásica, las
artropatías asociadas a enfermedades inflamatorias intestinales (específica-
mente Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa), y formas clínicas raras como la
tarsitis anquilosante.

Tabla Nº 1. Entidades, síndromes y enfermedades consideradas en el grupo de


las Espondiloartropatías Juveniles

Formas indiferenciadas
1. Cuadros con manifestaciones aisladas: artritis, entesitis, bursitis, uveítis.
2. Cuadros con manifestaciones combinadas: síndrome de artropatía y entesopatía seronegativo.
Formas diferenciadas
- Espondilitis anquilosante.
- Artritis reactiva (y Síndrome de Reiter).
- Espondiloartropatía psoriásica.
- Espondiloartropatías asociada a la Enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa crónica.

Epidemiología

La prevalencia de las SpA en la población general y en familias con múltiples


casos depende directamente de la prevalencia del HLA-B27: 2% de la población
y 20% a 40% en familias. La incidencia de SpA juveniles en Canadá se encuen-
tra entre 1.44 y 2.1 por 100.000 niños y 2.0 por 100.000 en Estados Unidos. La
incidencia y prevalencia de amerindios de Canadá y Alaska, especialmente
Inuit, Inupiat y Yupik es mayor, principalmente en los dos últimos grupos donde
la incidencia llega a 24.0 por 100.000.
Existen variaciones étnicas o geográficas: menos de 21% de los caucásicos
blancos con espondilitis anquilosante y hasta dos terceras partes de los mexica-
nos, hindúes, norafricanos y algunos asiáticos tiene sus primeros síntomas
antes de los 16 años de edad.
El reconocimiento de las SpA en clínicas especializadas ha ido en aumento. En
la década del 70 la espondilitis anquilosante juvenil ocupaba del 0% al 16% de
todos los casos con artritis y, en los 80 alrededor del 31%. Sorprendentemente,
la relación ARJ/SpA juveniles ha cambiado de 1.4:1 y 2.6:1 a 0.8:1. La mayo-
ría de los casos corresponden a casos indiferenciados y con menor frecuencia
a enfermedades definidas. Por otra parte, la proporción de niños HLA-B27 con
artritis reumatoide/crónica juvenil que evoluciona a SpA al cabo de los años
llega al 86%.

164
CAPÍTULO 3 | Sección II

Criterios para clasificación y diagnóstico

Los criterios de clasificación actual de las SpA juveniles sigue el modelo des-
arrollado en la población adulta (Tabla Nº 2). En estrecha relación con esta se
encuentra la clasificación de artritis juvenil que incluye al subgrupo denominado
“entesitis relacionado con artritis”. El concepto que se refiere a la existencia de
las SpA como grupo no es equivalente al concepto implícito en el término ente-
sitis relacionado con artritis. Los criterios de clasificación de las SpA en el adul-
to son aplicables a la población infantil.

Tabla Nº 2. Criterios para la clasificación de las espondiloartropatías del grupo


europeo para el estudio de las espondiloartropatías (ESSG)

Dolor espinal inflamatorio o sinovitis, asimétrica o predominante en las extremidades inferiores y uno
o más de los siguientes parámetros:
1. Historia familiar positiva.
2. Psoriasis.
3. Enfermedad inflamatoria intestinal.
4. Uretritis, cervicitis o diarrea aguda en el mes previo al inicio de la artritis.
5. Dolor glúteo que se alterna entre el lado derecho y el lado izquierdo.
6. Entesopatía.
7. Sacroileítis.
Exclusiones: Ninguna.

Manifestaciones clínicas generales: artritis y entesitis

La artritis y la entesitis, como manifestaciones aisladas o en combinación, en


sitios periféricos o en el esqueleto axial, son los datos clínicos más característi-
cos de las SpA juveniles. En la etapa activa produce dolor e inflamación de
intensidad variables; en la etapa crónica, alteraciones estructurales importantes
entre las que se encuentran la entesofitosis y la anquilosis ósea. Además de
estos eventos, frecuentemente se encuentran tenosinovitis y bursitis.
En la mayoría de los pacientes, la artropatía consiste en episodios recurren-
tes de monoartritis u oligoartritis; con el tiempo, una proporción considerable
desarrolla poliartritis bilateral persistente en la que el número de articulacio-
nes afectadas se encuentra en general entre cinco y diez. Las articulaciones
más frecuentemente afectadas al inicio de la enfermedad son las rodillas, los
tobillos y los tarsos. A lo largo de la evolución se afectan las articulaciones
pequeñas de los pies y las caderas. El patrón característico muestra un claro
predominio de las extremidades inferiores (Fig. Nº 1). Cinco a diez años des-
pués del inicio en sitios periféricos, una proporción considerable, especial-
mente los portadores del HLA-B27, desarrolla sacroileítis o espondilitis.
La entesitis, uno de los datos de especificidad en las SpA juveniles, se

165
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

caracteriza por inflamación y proliferación osteocartilaginosa en el sitio


donde se unen ligamentos y tendones al hueso. Al igual que la artritis, la
entesitis predomina en las extremidades inferiores, especialmente en los
pies, pero además puede afectar el esqueleto axial. Los síntomas más fre-
cuentes son hipersensibilidad al presionar la inserción de ligamentos y ten-
dones, por ejemplo: en las uniones del tendón de Aquiles y la fascia plantar
al calcáneo, o en las entesis del tarso (Fig. Nº 2).
El curso natural de la artritis y la entesitis es variable: episodios de actividad
inflamatoria de tres a 12 meses de duración, remisión parcial o completa de
meses a años de duración y en ocasiones inflamación persistente durante
muchos años. La duración y las consecuencias de los periodos de actividad en
pacientes con HLA-B27 es mayor que en pacientes sin dicho marcador. Por
ejemplo: la mayoría de los pacientes con artritis reactiva, SpA indiferenciada,
Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa cuyo curso clínico es de gravedad
menor suelen ser HLA-B27 negativos. El patrón clínico de la artritis y entesitis
–especialmente en sitios periféricos– es similar en todas las SpA juveniles; las
diferencias estriban en la gravedad y duración de la actividad inflamatoria.
Las alteraciones estructurales consisten en reducción permanente de la mobili-
dad y contracturas en flexión de articulaciones tales como las coxofemorales,
las rodillas, y los tarsos. Radiográficamente se observa osteopenia, yuxta-arti-
cular, disminución del espacio articular y, ocasionalmente, lesiones erosivas y
destructivas. Las alteraciones más frecuentes consisten en entesofitosis y
anquilosis. La mayoría de las alteraciones mencionadas se pueden detectar con
estudios radiográficos o de resonancia magnética. Las zonas de actividad infla-
matoria se aprecian adecuadamente con ultrasonido.
A pesar de que no se encuentra alteraciones específicas en la membrana sino-
vial de las articulaciones periféricas, se ha observado una expresión marcada
del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) que correlaciona adecuadamente
con infiltrados de células T y macrófagos. En la membrana sinovial también se
encuentra expresión acentuada de células CD8 activadas, TNF-α, interferón
gamma e interleuquinas 2, 4 y 6. El infiltrado inflamatorio encontrado en ciertas
entesis es de grado menor, pero, la proliferación es mucho mayor.
Las SpA juveniles afectan la capacidad funcional de niños, adolescentes y adul-
tos. Las consecuencias de la actividad inflamatoria y el daño estructural produ-
ce diversos grados de dolor, rigidez, disminución del movimiento e interferencia
con la calidad de vida. La mayoría de los pacientes tiene reducción de la capa-
cidad para llevar a cabo actividades tales como caminar, estar de pie, subir
escaleras y correr. Aproximadamente 60% de los niños con SpA tiene discapa-
cidad moderada a grave en los primeros diez años de enfermedad; por otro
lado, la probabilidad de remisión llega a 17% después de cinco años de enfer-
medad y en comparación con los adultos, los pacientes con espondilitis anqui-
losante juvenil requiere más reemplazos de caderas y una proporción mayor se
encuentra en clases funcionales III y IV.

166
CAPÍTULO 3 | Sección II

Formas clínicas

Formas aisladas
Este subgrupo está constituido por casos cuyos síntomas y signos iniciales
resultan de la afección de una sola estructura, por ejemplo: las articulaciones,
las entesis, los tendones o algún sitio extrarticular. La forma de presentación
más frecuente es monoartritis u oligoartritis periférica, especialmente en las rodi-
llas, los tobillos y de rara observación en las coxofemorales. Excepcionalmente
se afectan más de cinco articulaciones en esta etapa. Con frecuencia, este tipo
de episodios es atribuido a traumatismos o ejercicio físico extremo. El diagnós-
tico diferencial con cualquier otro tipo de artritis es difícil, ya que la mayoría de
estos pacientes reúne parámetros suficientes para artritis reumatoide o artritis
crónica juvenil. Tanto datos demográficos (edad y sexo), historia familiar (SpA y
otras enfermedades asociadas al HLA-B27), patrón clínico (afección asimétrica
de las articulaciones de los miembros inferiores y ausencia de enfermedad en
las manos) como tipo de HLA (HLA-B27) permiten diferenciar las SpA de la artri-
tis reumatoide o artritis crónica juvenil.
Ocasionalmente se encuentra entesitis, tenosinovitis, dactilitis o contracturas
articulares en uno o varios sitios, por ejemplo: en entesis de la fascia plantar y
el tendón de Aquiles. La tenosinovitis se localiza con mayor frecuencia en los
pies y la cadera, y la dáctilitis en los pies o las manos en niños con HLA-B27 sin
otro tipo de síntomas.
Como primera manifestación, es muy raro encontrar casos con uveítis, enferme-
dad cardiaca o intestinal.

Síndrome de artropatía y entesopatía seronegativo


Este síndrome –definido por la combinación de artritis o artralgias y entesitis–,
se presenta como una forma idiopática o como parte de una SpA bien definida.
La forma idiopática es una forma indiferenciada que permite reconocer las SpA
en la infancia con gran certeza. El seguimiento de este tipo de pacientes indica
que la mayoría de ellos desarrolla datos suficientes para completar los criterios
para el diagnóstico de espondilitis anquilosante cinco a diez años después del
inicio de la enfermedad, específicamente 70% de 39 niños canadienses y ame-
rindios, incluyendo 20 de 21 con HLA-B27 y 90% de 21 mexicanos.
Entre las manifestaciones extraarticulares del síndrome de artropatía y enteso-
patía seronegativo se encuentran enfermedad inflamatoria intestinal no especí-
fica, uveítis aguda, síntomas sistémicos, subluxación atlantoaxial, trastornos de
la conducción cardiaca y anormalidades en las pruebas de función respiratoria.

Artritis reactiva y Síndrome de Reiter


A pesar de que el término “artritis reactiva” incluye un espectro amplio de posi-
bilidades, específicamente cuadros de artritis desencadenados por infecciones
virales, bacterianas, parasitarias y micóticas, la acepción general se refiere a los

167
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

cuadros de artritis asociados al HLA-B27 e infecciones por bacterias artritogéni-


cas, especialmente Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella y Chlamydia
que aparecen alrededor de cuatro semanas después de la infección y en los que
no es posible aislar el agente desencadenante de la articulación o sitios afecta-
do en forma viable. En niños, la forma de artritis reactiva descripta con mayor
frecuencia es el Síndrome de Reiter y que corresponde a la coincidencia de artri-
tis, conjuntivitis y uretritis o cervicitis. La presencia de HLA-B27 determina un
mal pronóstico. Por el contrario, los niños HLA-B27-negativos con infecciones
por Yersinia o Campylobacter tienen un curso corto y benigno.
La incidencia de artritis reactiva después de infecciones epidémicas es menor en niños
que en adultos, por ejemplo: la artritis reactiva a Yersinia ocurre en 5% a 10% y a
Salmonella en 0.5% a 8.0% en comparación con 33% y 3.3% a 13.2% en adultos.
Aunque el patrón de la artritis y la entesitis periférica es similar al de otras SpA,
algunos pacientes con artritis reactiva a Salmonella y Yersinia tienen poliartritis
con afección de las pequeñas articulaciones de las manos. Mientras que algu-
nos casos la infección desencadenante no produce síntomas, en otros se pre-
sentan síntomas leves o moderados dentro del mes previo a la aparición de la
artritis. El diagnóstico retrospectivo de infección es un gran reto, ya que el
hallazgo de anticuerpos séricos, respuestas celulares en la sangre periférica o
en el líquido sinovial o DNA bacteriano no confirman el origen de la artritis.
Las manifestaciones extrarticulares de la artritis reactiva pueden ser notorias:
estomatitis aftosa, conjuntivitis, eritema nudoso, balanitis circinada, queratoder-
mia blenorrágica, uveítis anterior, uretritis y cervicitis, insuficiencia aórtica, mio-
carditis y pericarditis.

Espondilitis Anquilosante
El diagnóstico de espondilitis anquilosante se establece de acuerdo con criterios
clínicos y radiográficos de la enfermedad en adultos (Tabla Nº 3). La mayoría de
los pacientes tuvieron alguna condición clínica aislada o el síndrome de artropa-
tía y entesopatía seronegativo en los primeros años de la enfermedad y sólo
cinco a diez años después dolor lumbar inflamatorio y persistente, reducción de
la mobilidad del esqueleto axial y sacroiliitis radiográfica (Fig. Nº 3).
Excepcionalmente, algunos casos tienen datos claros de afección del esquele-
to axial en los primeros años de la enfermedad. A diferencia de la forma de ini-
cio en la edad adula, la espondilitis anquilosante juvenil se caracteriza por una
alta prevalencia de artritis y entesitis periférica y muy baja prevalencia de afec-
ción del esqueleto axial en los primeros años de enfermedad.
Cinco a 10% de los casos tiene fiebre, pérdida de peso, debilidad muscular, fati-
ga, linfadenomegalias, leucocitosis o anemia en los episodios de actividad de la
enfermedad. Hasta 27% de los casos tiene uveítis anterior. Adicionalmente, se
pueden encontrar insuficiencia valvular aórtica o trastornos de la conducción
cardiaca. La amiloidosis se encuentra hasta en 3.8%, subluxación atlantoaxial,
ocasionalmente y enfermedad inflamatoria intestinal inespecífica en 80%.

168
CAPÍTULO 3 | Sección II

Tabla Nº 3. Versión modificada de los criterios de Nueva York para el diagnósti-


co de espondilitis anquilosante

1. Criterios clínicos:
a. Dolor en la parte baja de la espalda y rigidez por más de tres meses que mejora con el ejercicio
y no se alivia con el reposo.
b. Reducción de los movimientos de la columna lumbar en los planos sagital y frontal.
c. Reducción de la expansión torácica respecto de valores normales por edad y sexo.
2. Criterio radiográfico:
a. Espondilitis anquilosante definida si el criterio radiográfico se asocia a por lo menos un criterio clínico.
b. Espondilitis anquilosante probable sí:
- Hay tres criterios clínicos.
- Existe el criterio radiográfico pero no se encuentra ningún criterio clínico.

Artritis psoriásica: SpA psoriásica

La asociación de artritis y psoriasis en niños se presenta en la mayoría de los


casos con un patrón de oligoartritis o poliartritis diferente a la ARJ y a las SpA
juveniles, de tal forma que en la actualidad se considera una entidad separada
de las anteriores.
En general, la artritis psoriásica es más frecuente en el sexo femenino; la edad de
presentación habitual se encuentra entre los siete y 11 años. La mitad de los casos
tiene artritis como primera manifestación, psoriasis en 40% y ambas en 10%. Al ini-
cio, 70% de los casos tiene oligoartritis. Las articulaciones más frecuentemente
afectadas al inicio son las rodillas, los tobillos, las interfalángicas proximales y dis-
tales de las manos y los pies. A lo largo de la evolución se afectan el resto de las
articulaciones y el patrón se torna poliarticular. Desde el punto de vista radiográfico
se encuentra osteopenia, disminución del espacio articular, erosiones, destrucción
articular o anquilosis en las manos, en la columna cervical y las coxofemorales.
La psoriasis es generalmente leve o moderada; 80% tiene psoriasis vulgaris,
30% gutata, y menor a 2% pustular. Entre las manifestaciones sistémicas se
encuentran la iridociclitis crónica en 15%, fiebre, pericarditis, enfermedad infla-
matoria intestinal y en casos muy raros amiloidosis.
Un porcentaje variable de niños con artritis psoriática tiene estigmas claros de
SpA, específicamente HLA-B27, sacroiliitis clínica y radiográfica, dolor y dismi-
nución de la movilidad del segmento lumbar de la columna vertebral, entesopa-
tía e historia familiar de SpA. En general, en estos casos es más frecuente
encontrar antecedentes familiares de SpA.

Artropatía asociada a enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de


Crohn y colitis ulcerosa
La Enfermedad de Crohn afecta la mucosa y ganglios linfáticos del colon, ileon
distal y otros segmentos del tracto digestivo; la lesión histopatológica más

169
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

característica es un granuloma no caseoso. La colitis ulcerosa es un proceso


inflamatorio difuso en el que confluyen neutrófilos y abscesos en las criptas de
la mucosa del colon. Los síntomas iniciales más frecuentes en la Enfermedad
de Crohn son dolor abdominal, diarrea y fiebre; mientras que en la colitis ulce-
rosa son diarrea, hematoquezia y dolor abdominal. Posteriormente, en la
Enfermedad de Crohn se presentan anorexia, hipersensibilidad abdominal,
masas palpables en el abdomen, sangre en las evacuaciones, disminución de
peso y retardo del crecimiento y en la colitis ulcerosa hipersensibilidad abdo-
minal y leucocitos en las evacuaciones. Ambas condiciones pueden ser alta-
mente incapacitantes.
La frecuencia de artritis periférica en la Enfermedad de Crohn es de 9% y en la
colitis ulcerosa de 10% a 20%. Aunque las articulaciones afectadas con mayor
frecuencia son las de las extremidades inferiores (rodillas, tobillos), el patrón es
diferente al del resto de las SpA ya que se presenta como monoartritis u oligo-
artritis de cuatro o menos semanas de duración que, en general, no deja ningu-
na secuela y no se asocia al HLA-B27 o entesopatía. Por el contrario, la espon-
dilitis y sacroiliitis se asocian al HLA-B27, pero ocurren a una edad mayor.
La Enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son enfermedades bien definidas
que deben diferenciarse de los cambios inflamatorios agudo y crónicos de la
mucosa y submucosa del colon y el ileon inespecíficos que se observan en la
mayoría de los pacientes con SpA juveniles.

Tarsitis anquilosante

Bajo este término se engloba una serie de alteraciones clínicas y radiográficas que
se encuentran en pacientes con SpA indiferenciadas o diferenciadas. Los datos
clínicos más importantes son dolor y aumento de volumen del tarso que se extien-
de a las vainas tendinosas de los peróneos, tibiales y extensores de los dedos de
los pies (Fig. Nº 4). Desde el punto de vista radiográfico se encuentra osteopenia
generalizada, disminución de los espacios articulares, anquilosis y entesofitosis
con formación de puentes óseos (Fig. Nº 5). La tarsitis anquilosante puede ser la
manifestación más importante en niños con SpA o acompañarse de sacroiliitis y
espondilitis años después de haberse fusionado los huesos del tarso.
Los estudios de resonancia magnética revelan edema óseo, proliferación en los
sitios de entesis e inflamación en las vainas tendinosas. La tarsitis anquilosante
frecuentemente se acompaña de otras alteraciones en los pies, por ejemplo:
entesofitosis en la inserción de la fascia plantar o el tendón de Aquiles.

Aspectos patogénicos

Aunque la etiología de las SpA juveniles es desconocida, se han implicado


factores inmunogenéticos e infecciosos en su patogenia. La mayoría de las
SpA, especialmente espondilitis anquilosante se encuentran asociadas al

170
CAPÍTULO 3 | Sección II

HLA-B27 y específicamente al subtipo B27*05, y por lo tanto, se agregan en


familias. Por un lado, la artritis reactiva y otras SpA se han asociado a infec-
ciones bacterianas ya que en algunos casos la enfermedad se ha desencade-
nado después de infecciones enterales o genitales, y además porque el suero
de pacientes con espondilitis anquilosante y artritis reactiva tiene anticuerpos
contra peptidoglucano, las células T responden en forma intensa a estímulos
bacterianos y proteínas de choque térmico (HSP60). Por otro lado, las células
del líquido sinovial de pacientes con SpA juveniles contiene DNA de
Salmonella, Shigella, Chlamydia, Campylobacter y M. tuberculosis. Aparte del
papel patogénico de agentes bacterianos, se han descrito respuestas humo-
rales y celulares contra el dominio G1 de la molécula de agrecano y otras pro-
teínas de la entesis y el cartílago articular así como expresión de TNF-α y
otras citoquinas en la membrana sinovial.
La susceptibilidad conferida por el HLA-B27 parece estar relacionada con la pre-
sentación de antígenos bacterianos a linfocitos CD8, al mimetismo de molécu-
las antigénicas de origen bacteriano, a la modulación de la presentación, proce-
samiento y eliminación de bacterias Gram negativas e interferencia con la pre-
sentación de antígenos. Todas estas interacciones implican al HLA-B27 y a las
células T aunque también se ha implicado a otros marcadores, específicamen-
te HLA-DRB1*08, HLA-DPB1*0301 y LMP2.

Tratamiento
El tratamiento de las SpA juveniles sigue la misma meta que el tratamiento de
la mayoría de las enfermedades reumáticas (Tabla Nº 4). El uso de antinflama-
torios no esteroides disminuye la intensidad de los principales síntomas y signos
de la enfermedad, específicamente el dolor, la inflamación y la discapacidad.
Los antinflamatorios no esteroides utilizados con mayor frecuencia son el diclo-
fenaco, el naproxeno, el ibuprofeno, la indometacina y el meloxicam. En casos
refractarios a este tipo de tratamiento se puede indicar el uso de glucocorticoi-
des, especialmente prednisona o deflazacort por vía oral o sus equivalentes por
vía intrarticular o intralesional
La mayoría de los pacientes recibe sulfasalazina (30-50mg/kg o menos de
2g/día) como tratamiento por los resultados observados en estudios abiertos
aún y cuando la comparación doble ciego con placebo sólo ofrece ventajas en
algunos parámetros; este medicamento puede ser útil como tratamiento de la
IBD, la psoriasis y la uveítis anterior. El uso de sulfasalazina debe acompañar-
se de ácido fólico. Excepto ciertas manifestaciones extrarticulares, por ejemplo:
psoriasis y uveítis anterior, la administración de metotrexato o ciclosporina-A
ofrece pocas ventajas como tratamiento de las SpA juveniles.
Los bloqueadores del tumor de necrosis tumoral α parecen ofrecer una de las alter-
nativas de tratamiento más recomendables en casos refractarios a los tratamientos
mencionados anteriormente. La administración de infliximab (5mg/kg) o etanercept
(0.5mg/kg) reduce dramáticamente la intensidad de la inflamación en sitios perifé-
ricos y mejora los síntomas que resultan de la actividad inflamatoria en el esquele-
to axial. El efecto de dichos compuestos a largo plazo es aún desconocido.

171
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La medicina física y la rehabilitación deben ser parte fundamental del tratamiento


que, por una parte, además de mejorar el dolor y la inflamación, se puede reducir el
riesgo de contracturas y, por otra, se puede preservar la capacidad funcional. El uso
de ortesis y la instauración de programas de ejercicios debe ser individualizado.
El tratamiento quirúrgico es una excelente opción como tratamiento de los pro-
blemas en la cadera. Con menor frecuencia se intervienen articulaciones tales
como las rodillas y los pies, especialmente las articulaciones metatarsofalángi-
cas. Las intervenciones quirúrgicas incluyen la liberación de partes blandas, la
sinovectomía, la reparación de tendones, la artroplastía y el reemplazo articular.
Ya que las SpA pueden dañar la transición de la niñez y adolescencia a la edad
adulta, es importante incluir el abordaje de aspecto socioeconómicos y psicoló-
gicos en el plan de educación y tratamiento del paciente.

172
CAPÍTULO 3 | Sección II

Tabla Nº 4. Medicamentos utilizados en el tratamiento de las Espondiloartropatías


Juveniles1

Medicamento Efecto2
Antinflamatorios no esteroideos (diclofena- Mejoría de los síntomas y signos relacionados con la
co, naproxeno, ibuprofeno, indometacina, artritis y la entesitis.
otros).
Sulfasalazina3 Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
remisión de– relacionados con la artritis, la entesitis,
la psoriasis, la uveítis anterior y la enfermedad infla-
matoria intestinal.
Glucocorticoides (administración oral, local Mejoría de los síntomas y signos relacionados con la
o intravenosa) 4
artritis, la entesitis, y la uveítis anterior.
Metotrexato Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
(administración semanal oral o parenteral)3 remisión de– relacionados con la psoriasis y la uveí-
tis anterior. Beneficio incierto en artritis y entesitis.
Ciclosporina-A Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
remisión de– relacionados con la uveítis anterior y la
psoriasis. Beneficio incierto en artritis y entesitis.
5
Etanercept Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
remisión de– relacionados con la artritis, la entesitis,
la psoriasis, la uveitis anterior y la enfermedad infla-
matoria intestinal.
5
Infliximab Mejoría de los síntomas y signos –y probablemente
remisión de– relacionados con la artritis, la entesitis,
la psoriasis, la uveitis anterior y la enfermedad infla-
matoria intestinal.
Antibióticos Curación de la infección desencadenante; ningún efec-
to sobre las manifestaciones musculoesqueléticas.
Pamidronato y Talidomida Datos prometedores en adultos. Sin información en
niños.

1. El uso de estos medicamento en pacientes con espondiloartropatías juveniles es en la mayoría


de los casos una adaptación de su uso en otras formas de artritis y juvenil y espondiloartropatías
en el adulto.
2. No existe un sistema de evaluación apropiado para este tipo de enfermedades. El curso natural
de la enfermedad puede sesgar los resultados de cualquier tratamiento.
3. Contrario a lo que sucede en la artritis reumatoide, no existe ninguna prueba de que modifiquen
el curso de la enfermedad en pacientes con espondiloartropatías.
4. Aunque las dosis eficaces son mayores que las utilizadas en la artritis reumatoide juvenil, su sus-
pensión parece más sencilla.
5. Escasa experiencia. Se requieren precauciones antes y durante el tratamiento con estas sustancias.
173
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

IF

MCF

Muñeca

Codo

Hombro

Coxofemoral

Rodilla

Tobillo

Tarso

MTF e IF

0 20 40 60 80 100 120

Fig. Nº 1. Frecuencia (%) acumulada a lo largo de diez años de evolución de la afección articular
que ocurre en pacientes con espondilitis anquilosante juvenil. Nótese el claro predominio
de afección de las articulaciones de los miembros inferiores. Abreviaturas: IF = interfalán-
gicas proximales; MCF = metacarpofalángicas; MTF = metatarsofalágicas.
Fig. Nº 2. Frecuencia (%) en los primeros seis meses de enfermedad y frecuencia (%) acumulado a
lo largo de diez años de evolución de la entesopatía articular que ocurre en pacientes con
espondiloartropatías indiferenciadas.

Cresta ilíaca

10 años
Tuberosidad isquiática 6 meses

Trocánter mayor

Tuberosidad tibial

Tendón de Aquiles / calcáneo

Fascia plantar / calcáneo

Tarso

0 10 20 30 50 50 60 70 80 90 100

174
CAPÍTULO 3 | Sección II

Fig. Nº 3. Aspecto radiográfico de las articulaciones sacroilíacas: esclerosis subcondral, irregulari-


dades de la superficie articular y erosiones de la superficie de la articulación sacroilíaca
izquierda (sacroileítis Grado 2 en el lado derecho y 3 en el lado izquierdo).
Fig. Nº 4. Vista lateral del pie de un paciente con tarsitis anquilosante que muestra un claro de volu-
men del tarso.

175
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 5. Aspecto radiográfico de la tarsitis anquilosante: osteopenia generalizada, anquilosis de


todos los huesos del tarso y entesofitosis con formación de puentes óseos entre el astrá-
galo y el escafoides y espolón en el calcáneo.

177
CAPÍTULO 3 | Sección II

Lecturas recomendadas

BOYER GS, LANIER AT y TEMPLIN DW. “Prevalence rates of spondyloarthropathies,


rheumatoid arthritis, and other rheumatic disorders in an Alaskan Inupiat Eskimo
population”. J Rheumatol. 1988; 15: 678-83.

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178
Capítulo IV
Artropatías Sindrómicas
CAPÍTULO 4 | Artropatías Sindrómicas

Síndromes genéticos con manifestaciones reumáticas


Dr. Carlos Daniel Rosé y Dr. Balu Athreya

La clasificación de las artropatías inflamatorias no específicas conocidas como


Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ) en la mayoría de los países del continente
americano y como Artritis Crónica Juvenil (ACJ) en Europa, está siendo modifi-
cada sobre la base de mejores definiciones en los criterios clínicos, marcadores
genéticos y de laboratorio. Un comité auspiciado por ILAR propuso el término
artritis idiopática juvenil (AIJ) con la inclusión de diversos subgrupos o “catego-
rías” de la enfermedad. Cualquiera sea la clasificación utilizada, aproximada-
mente de un 10% a 20% de los niños con artritis, permanecen “inclasificados”.
El diagnóstico de ARJ (ACJ o AIJ) requiere la exclusión de otras enfermedades
reumáticas con artritis (ejemplo: LES).

Sugiriendo de la misma manera, que se agreguen a la lista de exclusiones, todas


aquellas enfermedades congénitas o familiares, que incluyan como manifestación
clínica, la presencia de artropatía. En otras palabras, el nombre ARJ (ACJ o AIJ) no
debería usarse para referirse a las artropatías asociadas a síndromes definidos. De
esta manera, por ejemplo: si el paciente posee Síndrome de Down y artritis, la últi-
ma debería llamarse artritis asociada a Síndrome de Down y no ARJ asociada a
Síndrome de Down.

En este capítulo el término artropatía incluye:


- Artritis propiamente dicha y condiciones asociadas con la presencia de edema
intraarticular sin inflamación.
- Enfermedad articular degenerativa.
- Contractura articular sin inflamación.
- Limitación del rango de movimiento articular no debido a contractura o laxitud
articular excesiva.

Realizar o plasmar un sistema de clasificación siempre tiene un propósito. Las

183
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

categorías de ese sistema varían de acuerdo con los objetivos de la misma. En


medicina clasificamos enfermedades con dos propósitos principales:
1. Clínico: para diagnosticar, tratar o trazar un pronóstico.
2. Científico: para entender la patogénesis y la etiología de la enfermedad en
cuestión.

Existen varios sistemas de clasificación de artropatías sindrómicas. Ya que las


mismas incluyen un grupo muy diverso de entidades nosológicas de etiología
incierta, una clasificación científica sería difícil y poco práctica. Desde el punto
de vista de sus mecanismos patogenéticos, la clasificación sería muy vulnera-
ble debido a los rápidos avances en el campo de la inmunología, biología mole-
cular, genética celular y biología del desarrollo. Considerando el estado actual
de las artropatías sindrómicas, un intento de clasificación podría ser el que mos-
tramos en la Tabla Nº 1.

Tabla Nº 1. Clasificación de las artropatías sindrómicas basadas en el mecanis-


mo de la enfermedad

- Osteocondrodisplasias.
- Desordenes del colágeno.
- Mucopolisacaridosis.
- Mucolipidosis.
- Esfingolipidosis.
- Defectos cromosómicos.
- Síndromes autoinflamatorios.

El clínico debe considerar la posibilidad diagnóstica de una artropatía sindrómi-


ca, cuando sumado a la presencia de artritis-artropatía se hallan una o más de
los elementos listados en la Tabla Nº 2.

Tabla Nº 2. Características que sugieren artropatía sindrómica

- Presencia de supuesta “ARJ” en más de un miembro de la familia.


- Hallazgo de dos o más rasgos dismórficos.
- Anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo negativos.
- Ausencia de inflamación articular o sistémica (eritrosedimentación y recuento celular sinovial normales).

El diagnóstico diferencial de las mismas, debe entonces ser establecido basán-


dose en datos de la historia clínica, el examen físico y los datos complementa-
rios. Los que siguen son ejemplos de como aplicar esos datos al diagnóstico.
a. Edad de comienzo: algunas de las artropatías sindrómicas son reconocidas al

184
CAPÍTULO 4 | Artropatías Sindrómicas

nacimiento (defectos cromosómicos), otras en el período neonatal (CINCA-NOMID,


Larsen), otras en infancia tardía (Stickler, artritis pseudoreumatoidea) y finalmente
otras presentan el componente artropático en la adultez (acondroplasia).
b. Dolor: la presencia de dolor sugiere Síndrome de Engleman (displasia dia-
fisiaria) o Síndrome de Fabry. La total ausencia de dolor combinada con artro-
patía se observa en el Síndrome de Riley-Day o ausencia congénita de dolor.
c. Baja estatura: la presencia de este hallazgo físico sugiere displasia esque-
lética o endocrinopatía. Observada la combinación de artropatía y estatura
corta, se debe tratar de establecer si la misma es proporcionada o no. Entre las
formas proporcionadas se hallan el Síndrome de Turner y la Enfermedad
Celíaca. En las displasias esqueléticas, la talla suele ser no proporcionada y a
su vez puede afectar primariamente la columna vertebral o los miembros. Entre
las entidades que afectan el esqueleto axial, se encuentran las displasias
espondiloepifisiarias o espondilometafisiarias. Las displasias que afectan los
miembros pueden ser predominantemente distales (acromelia), mediales
(mesomelia) o proximales (rizomelia). Una vez establecido el tipo, se pueden
consultar las referencias adecuadas en las situaciones en que el clínico no esté
totalmente familiarizado con las displasias óseas.
d. Presencia de inmunodeficiencia: el hallazgo de una deficiencia inmune aso-
ciada, puede orientarnos hacia displasias metafisiarias o al Síndrome
Velocardiofacial (22q 11.2).
e. Examen articular: el examen físico articular y en ciertos casos el conteo
celular en el líquido y la biopsia sinovial pueden ayudar a establecer la presen-
cia de artritis propiamente dicha y distinguirla de otras formas de artropatía.
f. Presencia de síntomas inflamatorios sistémicos: el hallazgo de fiebre y exan-
tema nos orientan a diagnósticos que se agrupan bajo el rubro de autoinflamato-
rios como CINCA-NOMID, FMF y Síndrome de Hipergamaglobulinemia D.
g. Radiología ósea: las alteraciones de las displasias óseas y los síndromes
acroosteolíticos son características (ver Capítulo XX, Casos clínicos).
e. Estudios cromosómicos: imprescindibles para el diagnóstico de Síndromes
de Turner y Down. Otros estudios de la morfología cromosómica utilizando téc-
nicas de fluorescencia/hibridización (FISH), en especial subtelomérica para
detectar deleciones específicas de síndromes asociados a artritis, como 22q ó
18q, pueden ser necesarias.
Las condiciones clínicas asociadas a artritis, contractura y laxitud articular están
listadas en las Tablas Nº 3, 4 y 5.

185
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 3. Síndromes congénitos y familiares con artritis*

Agamaglobulinemia Artritis asimétrica, predomina en articulaciones grandes.


Artritis familiar dominante con Artritis de MCF, PIF, DIF y codo con contractura en flexión.
escoliosis Toraco-escoliosis.
Blau (Síndrome de) Artritis poliarticular moderadamente dolorosa que termina
en camptodactilia.
Camptodactilia-artropatía-pericar- Artritis poliarticular (PIF) con contracturas y camptodacti-
ditis (CAP), (Figs. Nº 1 y 2) lia al nacimiento.
Cromosoma filadelfia Poliartritis, enfermedad mieloproliferativa.
Dermatoartritis histiocítica familiar Poliartritis simetrica, nódulos y placas subcutáneas, uveí-
tis, glaucoma y cataratas.
Di George (Anom. VCF; 22q11.2-) Poliartritis de articulaciones grandes y pequeñas.
Inmunodeficiencia, hipoparatiroidismo, anomalías faciales.
Down (Síndrome de). Trisomía del Poli u oligoartrits, hipermobilidad, hipoplasia de la falange
cromosoma 21 media del meñique, braquidactilia, hipotonía, retraso
mental, facies característica, psoriasis.
Enfermedad familiar “E” Artropatía simétrica no inflamatoria congénita de grandes
y pequeñas articulaciones.
Farber (Enfermedad de) Poliartritis simétrica. Edema doloroso periarticular pig-
Lipogranulomatosis diseminada mentado. Nódulos eritematosos intratendinosos y
periarticulares.
Fibrosis quística Poliartritis episódica. Comúnmente asociada a Eritema
Nodoso. Osteo-artropatía hipertrófica. Enfermedad pul-
monar crónica y Síndrome de Malabsorción.
Fiebre mediterránea familiar muta- Artritis episódica de grandes articulaciones. Fiebre perió-
ción de la proteína Pyrina, dica, serositis.
Cromosoma 16 (16p13.3)
Hipertrigliceridemia familiar Oligoartritis, fiebre, xantomas cutáneos y tendinosos,
hipertrigliceridemia.
Hiperimunoglobulinemia D Artritis recurrente, fiebre periódica, dolor abdominal, linfa-
Deficiencia de Mevalonato Kinasa denopatía.
Elevación de IgD, aumento de la mevalonuria.
KID (Keratitis-Ichtyosis-Deafness Artropatía de Jaccoud. Ictiosis, queratitis y hipoacusia
Síndrome) neuropática.
Lesch-Nyhan (Síndrome de) Monoartritis aguda. Automutilación, retraso mental, coreo-
atetosis, fiebre, tofos, hiperuricemia severa.
Lowe (Síndrome de) Artritis de articulaciones grandes y pequeñas.
Hipermovilidad articular.
Retraso mental, cataratas y disfunción renal tubular.
Muckle-Wells (Síndrome de) Artritis recurrente de rodilla y tobillo, fiebre periódica, urti-
Mutación de la proteína Criopirina caria, hipoacusia neuropática.

186
CAPÍTULO 4 | Artropatías Sindrómicas

CINCA-NOMID (Neonatal Onset Poliartritis deformante severa, exantema, hepatoespleno-


Multisystem inflammatory disease) megalia, meningitis con hidrocefalia, desnutrición severa.
NPS (Nail-Patella syndrome) Artritis poliarticular, uñas y rótula hipoplástica, cuernos
iliacos, pie Bot.
Osteólisis hereditaria idiopática Artritis (osteólisis) del carpo, tarso, codos, MCF, IF,
multicéntrica codo. Hábito marfanoide, exantema, nódulos articulares,
desnutrición.
Síndrome 18-p Artritis y contractura de rodilla, tobillo y muñeca. Retraso
mental, malformaciones múltiples.
Síndrome 18-q Artritis poliarticular. Retraso mental, estatura corta, defi-
ciencia de IgA.
Stickler (Síndrome de) Artritis simétrica con compromiso espinal, cifosis, hiper-
mobilidad. Facies característica, miopía, cataratas.
TRAPS (TNF receptor associated Artritis es rara pero la mialgia/miositis es común. Fiebre
periodic syndrome). Mutación del periódica, peritonitis aséptica, conjuntivitis, linfadenopa-
Receptor 1A de TNF tía, lesiones simil- erisipela.
Trico-rino-falángico (Síndrome) Agrandamiento de las PIF, metacarpos 4 y 5 cortos, artri-
tis de cadera. Nariz piriforme, cabello delgado y escaso,
dismorfias faciales.

* Reproducida con modificaciones con la debida autorización DE YANCEY CL, ZMIJEWSKYL C y ATHREYA
BH (“Arthropathy of Down‟s syndrome”. Arthritis Rheum. 984; 27: 929-34).

Tabla Nº 4. Síndromes asociados con contracturas y rigidez articular

- Aarskog (Síndrome de).


- Acondroplasia.
- Antley-Bixler.
- Apert (acrocefalosindactilia).
- Artrogrifosis.
- Beal (aracnodactilia contractural).
- Blefarofimosis familiar.
- Caffey (Síndrome Pseudo-Hurler de).
- Cromosoma 2p (deleción terminal).
- Cockayne (Síndrome de).
- Condrodisplasia metafisiaria-Jensen.
- Condrodistrofia puntata rizomielica.
- Conradi-Hünermann (condrodisplasia puntata).
- Cornelia de Lange (Síndrome de).

187
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

- Displasia espondiloepifisiaria congénita/tarda.


- Ectrodactilia con displasia ectodérmica.
- Enanismo diastrófico.
- Enanismo metatrófico.
- Fabry (Síndrome de).
- Criourticaria Familiar (mutación de la Criopirina).
- GEMSS (Síndrome).
- Homocistinuria.
- Hunter (Síndrome de), (Mucopolisacaridosis II).
- Hurler (Síndrome de), (Mucopolisacaridosis I-H).
- Hipocondroplasia.
- Kozlowski (Síndrome de).
- Leri (Síndrome pleonostótico de).
- Leri-Well (Síndrome discondrostósico de).
- Leroy (Síndrome de Célula I), (Mucolipidosis II).
- Marden-Walker (Síndrome de).
- Maroteaux-Lamy (Síndrome de), (Mucopolisacaridosis VI).
- Polidistrofia Pseudo-Hurler (Mucopolisacaridosis III).
- Riley-Day (Síndrome de disautonomía familiar de).
- Sanfilipo (Síndrome de), (Mucopolisacaridosis III).
- Scheie (Síndrome de), (Mucopolisacaridosis I-S).
- Schmid (Condrodisplasia metafisiaria / displasia espondilo-epifisio-metafisiaria).
- Schwartz (Síndrome de).
- Seckel (Síndrome de).
- Trisomía 5q.
- Trisomía 8.
- Weaver (Síndrome de).
- Well-Marchesani (Síndrome de).
- Winchester (Síndrome de osteolisis carpo-tarsal).
- Zellweger (Síndrome de), (Síndrome cerebro-hepato-renal).

Tabla Nº 5. Síndromes asociados con hipermobilidad

- Aarskog (Síndrome de).


- Coffin-Lowry (Síndrome de).
- Coffin-Siris (Síndrome de).
- Cohen (Síndrome de).
- Costello (Síndrome de).
- Cutis-laxa con deficiencia de crecimiento.
- Displasia metafisiaria (displasia de cartílago-cabello).
- Dubowitz (Síndrome de).
- Ehlers-Danlos II.
- Hadju-Cheney (Síndrome de), (acrosteolisis).
- Kabuki (Síndrome de maquillaje de).
- Larsen (Síndrome de).
- Marfan (Síndrome de).
- Morqio (Síndrome de), (Mucopolisacaridosis IV).
- Velofacioesqueletico (Síndrome).

188
CAPíTULO 4 | Artropatías Sindrómicas

Fig. 1 Fig. 2

Fig. 3

Fig. Nº 1. Osteocondrodisplasia de cadera.


Fig. Nº 2. Biopsia sinovial demostrando células multinucleadas en un paciente con CAP.
Fig. Nº 3. Artroscopia y líquido sinovial en un paciente con CAP. La apariencia sinovial artroscópi-
ca es de inflamación leve.
189
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

ATHREYA BH y SCUMACHER HR. “Pathological features of a familial arthropathy


associated with congenital flexion contractures of fingers”. Arthritis Rheum.
1978; 21: 429-37.

ATHREYA BH, YANCEY CL y ZMIJEWSKYI C. “Arthropathy of Down‟s syndrome”.


Arthritis Rheum. 1984; 27: 929-34.

ATHREYA BH y SHALOM EC. “Syndromes and Arthritis”. Rheum Dis Clin N Amer.
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SULLIVAN KE, MCDONALD-MCGINN DM, DRISCOLL DA et al. “JRA-like polyarthri-


tis in chromosome 22q11.2 deletion syndrome (DiGeorge anomalad/velocar-
diofacial syndrome/conotruncal anomaly face syndrome)”. Artrhritis Rheum.
1997; 40: 430-36.

190
Capítulo V
Enfermedades autoinmunes
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Mecanismos patogénicos y epidemiología de las enfermedades


autoinmunes en la edad pediátrica
Dr. Clara Malagón Gutiérrez

Introducción

El término autoinmunidad indica una alteración de la respuesta inmune que


implica una serie de reacciones cuyo blanco son las estructuras del propio orga-
nismo. Estas respuestas que pueden ser parte de la homeostasis normal son
controladas por el propio sistema inmune y normalmente no desencadenan
enfermedad gracias a los mecanismos de tolerancia inmunológica. Las respues-
tas de autoreactividad son controladas por los linfocitos T y B que reconocen los
antígenos propios, los inactivan y eliminan. La persistencia de algunos clones
de linfocitos que no se logran inactivar puede constituir un factor de riesgo para
el desarrollo de enfermedad.
Cuando la respuesta inmune se dirige contra un antígeno propio ocasiona un
estado patológico que condiciona la enfermedad autoinmune. Estas son loca-
lizadas cuando las respuestas se dirigen contra antígenos tejido-específicos.
Cuando las respuestas se dirigen contra antígenos presentes en una amplia
gama de tejidos, la enfermedad es sistémica y el prototipo de estas enferme-
dades es el LES. Adicionalmente, los autoanticuerpos pueden provocar daño
tisular a distancia. Es frecuente detectar a nivel de las lesiones, la presencia
de autoanticuerpos o linfocitos T oligoclonales y la asociación con hipergam-
maglobulinemia.
La asociación entre la presencia de diversos alelos del sistema mayor de his-
tocompabilidad y el desarrollo de determinadas enfermedades autoinmunes
está bien demostrada. Esto apoya la existencia de susceptibilidad genética
como factor predisponente. El HLA actúa como presentador de antígenos y
pueden desencadenar estas respuestas por presentación de antígenos autoin-
munogénicos, por inducción de alteraciones en la tolerancia inmunológica. Otro
mecanismo podría relacionarse con alteraciones en la presentación de pépti-
dos de un alelo de susceptibilidad por otra molécula del complejo mayor de his-
tocompatibilidad que actuaría como péptidos autoinmunogénicos.

193
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Existen otros factores predisponentes para el desarrollo de enfermedades


autoinmunes. Factores intrínsecos, tales como: sexo femenino, hormonas gona-
dales, edad y algunos genes relacionados con la apoptosis y alteraciones de la
expresión de moléculas reguladoras de la respuesta inmune (TGF-β, CLTA-4,
IL-2R-β). También se han identificado factores extrínsecos que pueden actuar
como activadores en huéspedes susceptibles: exposición a luz UV, agentes físi-
cos, algunos medicamentos y ciertos agentes infecciosos.
La presencia de clones autoreactivos es indispensable para el desarrollo de
enfermedades autoinmunes y puede deberse a la persistencia de clones auto-
reactivos, sin inactivar de linfocitos T o B, o resultar también de ruptura de la
tolerancia en linfocitos T o B previamente “anergizados”, por alteraciones del
fenotipo de los linfocitos T. Estas alteraciones incluyen una desviación del feno-
tipo TH2 a TH1 por una disfunción selectiva CD4 autoreactivos de TH2 a TH1,
por una disfunción selectiva de células supresoras o por la activación policlonal
de linfocitos B, bien sea espontánea o inducida.
La disponibilidad y/o inmunogenecidad del antígeno puede alterarse también
por diversos mecanismos que afecten el reconocimiento de antígenos propios
por los linfocitos T o B, mutaciones somáticas que confieran neo especificidad a
determinados clones o por el desarrollo de antiidiotipos. La inmunogenecidad de
un antígeno propio puede ser alterada por agentes físicos o químicos, por pre-
sentación de determinantes habitualmente no expuestos o por reactividad cru-
zada con antígenos extraños (epítopes compartidas), pero también puede modi-
ficarse por la presencia de superantígenos, por la producción de citoquinas
proinflamatorias en el tejido afectado o por expresión de moléculas coestimula-
doras y/o de adhesión en el sitio afectado.
Existen múltiples mecanismos de daño tisular en las enfermedades autoinmu-
nes, pero los más importantes son:
- La citotoxicidad mediada por anticuerpos que resulta en lisis tisular mediada
por sistema del complemento.
- La formación de complejos inmunes y el depósito tisular de los mismos, el
cual conduce a la liberación de factores quimiotácticos sobre todo para polimor-
fonucleares que inducen lesión tisular.
- La citotoxicidad mediada por células. Alteraciones en el proceso normal de
apoptosis (muerte celular programada) pueden contribuir al desarrollo de reac-
ciones de autoinmunidad si se liberan autoantígenos que sirvan de estímulo
para la producción de autoanticuerpos.

La epidemiología de las enfermedades autoinmunes es diferente en las edades


pediátrica, adulta y senil. Tienden a ser más frecuentes en las edades extremas
de la vida. La frecuencia y expresión clínica y pronóstico de las enfermedades
autoinmunes en la edad pediátrica difiere a la observada en el adulto.

194
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Lecturas recomendadas

BEHAR SM y PORCELLI SA. “Mechanisms of autoimmune disease induction”.


Arthritis Rheum. 1995; 38: 458-61.

MASON D y POWRIE F. “Control of immune pathology by regulatory T cells”. Curr


Opin Immunol. 1998; 10: 649-53.

PARRY SL, HALL FC, OLSON J et al. “Autoreactiviy versus autoaggresion: a diffe-
rent perspective on human autoantigens”. Curr Opin Immunol. 1998; 10: 663-68.

SAKAGUCHI S. Regulatory T cells: key controllers of immunologic self-tolerance.


Cell: 2000; 101: 455-58.

195
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Introducción

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es la enfermedad autoinmune multisistémi-


ca por excelencia. Afecta todos los grupos etáreos y en la edad pediátrica tiene
una presentación clínica y curso diferentes a los observados en la edad adulta.
Puede debutar de formas muy diversas y se requiere un alto índice de sospecha
diagnóstica para identificar los pacientes en forma oportuna. El curso clínico se
caracteriza por recaídas y remisiones, y el pronóstico es ampliamente variable.

Epidemiología

Es de rara ocurrencia. Se calcula que un 15-17% de todos los casos de LES se


inician en la edad pediátrica. La mayor parte, en la adolescencia con un franco
predominio en el sexo femenino (10:1).
En la primera década de la vida, los casos son menos frecuentes y el predomi-
nio del sexo femenino sobre el masculino no es tan marcado (3-4:1). Afecta indi-
viduos de todas las razas, pero, es más frecuente en la raza negra y oriental. Se
han reportado casos familiares de LES y la concordancia entre gemelos idénti-
cos es muy alta.

Patogenia

En la patogenia del LES intervienen numerosos factores. La pérdida de la tole-


rancia inmune es el marcador común en los modelos animales de LES.
La predisposición genética es importante. Existe una alta concordancia entre
gemelos univitelinos. Los casos familiares de LES tienen una incidencia que se

197
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

calcula en el orden de 5-10% en familiares de primer y segundo grado.


Individuos con LES presentan una mayor frecuencia de genes HLA DR2, DR3 y
HLAB8, también se ha encontrado asociación entre ciertos genes y la presencia
de autoanticuerpos específicos tales como HLA DR3, DQB1*0201 y anticuerpos
anti DNA de doble cadena.
Inmunodeficiencias congénitas tipo déficit de C1q, C2 y C4 séricos, déficit selec-
tivo de Ig A sérica y déficit del receptor de las células T (TCR) se asocian a una
mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes, entre ellas el LES.
La deficiencia de C4A homocigoto es la alteración genética más frecuentemen-
te hallada en pacientes con LES de raza blanca. La deficiencia parcial de C4A
ocurre entre un 50-80% de los pacientes.
El papel de las infecciones, especialmente las virales es aún objeto de contro-
versia. Existe evidencia indirecta de que algunos retrovirus pueden actuar como
agentes desencadenantes del LES.
Factores hormonales podrían explicar la mayor frecuencia del LES en mujeres
en edad reproductiva y en el Síndrome de Klinefelter por estimulación estrogé-
nica. Se ha documentado en mujeres lúpicas una excesiva excreción estrogéni-
ca y rápido metabolismo de la testosterona.
La luz ultravioleta estimula la apoptosis de keratinocitos y origina liberación de
autoantígenos como el Ro, factores procoagulantes y promueve la formación de
autoanticuerpos.
Ciertas drogas, asimismo, pueden desencadenar LES. La mayoría de los casos
de LES inducido por drogas en la edad pediátrica, se han reportado en asocia-
ción con drogas anticonvulsivantes tipo hidantoínas, barbitúricos y etosuximida.
También casos en asociación con isoniazida, procainamida y alfametildopa.
Otras drogas posiblemente asociadas con LES inducido son: minociclina, sulfo-
namidas, penicilina y metoprolol.
La interacción de uno o más factores desencadenantes en un individuo suscep-
tible conduce a una respuesta inmune anormal. Las principales alteraciones de
la función inmune son:
- Disrregulación en la actividad de linfocitos T.
- Activación policlonal de células B que son hiperactivas y responden excesi-
vamente a señales de las células T, con exagerada respuesta a antígenos pro-
pios y extraños e inducen la producción de diversos tipos de autoanticuerpos.

Existe también una disregulación en la producción de citoquinas. Aumento en la


producción de IL4, IL5, IL6 e IL10 se relaciona con activación de células B y
enfermedad activa.
El antígeno Apo-I/Fas se expresa exageradamente en las células mononuclea-
res en sangre periférica, promueve la apoptosis y los detritus celulares libera-
dos, estimulan a su vez, la producción de autoanticuerpos. Las citopenias obser-
vadas en pacientes lúpicos pueden resultar de una exagerada apoptosis.
La formación de complejos inmunes en forma masiva y tendencia al depósito
tisular de los mismos, son eventos importantes en la fisiopatología del LES, ya
que este fenómeno es responsable de gran parte de las manifestaciones clínicas

198
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

porque causa lesión tisular y citopenias. La activación del sistema del comple-
mento condiciona la producción de factores quimiotácticos que atraen células
fagocíticas y la fagocitosis de esos complejos, provoca liberación de enzimas
lisosómicas que inducen lesión celular y tisular. Está documentado que los
pacientes lúpicos presentan una menor degradación de los complejos inmunes
al nivel del sistema retículo-endotelial.
Al nivel tisular, se observan infiltrados inflamatorios tisulares, vasculitis que afec-
ta de modo preferencial los pequeños vasos, necrosis fibrinoide, depósito de
complemento y complejos inmunes en los órganos afectados.

Manifestaciones clínicas

El debut del LES, en la mayoría de los casos, es agudo y con compromiso mul-
tisistémico. Sin embargo, el inicio puede ser insidioso o monosistémico. Las pre-
sentaciones mono ó oligosistémicas más comúnmente observadas en la edad
pediátrica son la nefritis aislada, el compromiso hematológico de tipo anemia y/o
trombocitopenia autoinmune, cuadros neurológicos o eventos trombo-embóli-
cos. En estos casos, los pacientes no cumplen los criterios diagnósticos pero
debe excluirse un LES ante eventos como los anteriormente mencionados.
Al inicio de la enfermedad son comunes síntomas constitucionales como la aste-
nia, adinamia, hiporexia y fiebre prolongada. Linfadenopatías y hepatoespleno-
megalia se observan con mayor frecuencia que en adultos.
El compromiso mucocutáneo es frecuente y de severidad bastante variable. Las
lesiones presentan dos mecanismos patogénicos básicos: fotosensibilidad y vas-
culitis. El típico eritema en mariposa se presenta en un poco más de la mitad de
los casos y aunque no es patognomónico, su presencia sí es muy sospechosa.
La fotosensibilidad, la presencia de lesiones vasculíticas palmoplantares y úlce-
ras indoloras en cavidad oral y en el tabique nasal son muy comunes. El lupus
discoide es de rara ocurrencia en niños. Lesiones ulcerativas en piernas o gan-
grena digital se asocian a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Con
menor frecuencia se observan lesiones bullosas, eritema nodoso, livedo reticu-
laris o lesiones de urticaria vasculítica.
La alopecia es común y puede ser generalizada o de tipo alopecia areata. Se
asocia a enfermedad activa, pero, también puede ser secundaria a las drogas
inmuosupresoras.

Las manifestaciones musculoesqueléticas: son comunes y en ocasiones domi-


nan el cuadro clínico simulando una ARJ. Es muy dolorosa y, ocasionalmente,
migratoria. Existen varios tipos de artritis en el lupus. La forma más común es la
poliarticular que presenta un prominente compromiso de manos y puede aso-
ciarse a tenosinovitis. Los pacientes pueden desarrollar oligoartritis benigna o
solamente artralgias.
En raros casos se asocia a la presencia de nódulos y simula una artritis crónica
juvenil. Por lo general, presenta una excelente respuesta a esteroides y muy
ocasionalmente son deformantes (Artritis de Jaccoud).

199
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Mialgias son bastante comunes, pero, la típica miopatía lúpica es de rara ocurren-
cia. Debe diferenciarse de una miopatía por esteroides o una miastenia gravis.
La osteonecrosis, que se manifiesta con dolor local persistente, es una compli-
cación grave pero de rara frecuencia. Puede ser múltiple y recurrente.
Determina secuelas graves cuando afecta articulaciones que soportan peso.

Compromiso cardiovascular: es frecuente y puede ser subclínico. La pericardi-


tis es la complicación más frecuente. Puede asociarse o no a otros tipos de
serositis: pleuritis y/o peritonitis. La pericarditis tiende a ser recurrente, puede
ser severa y provocar taponamiento cardiaco. La Endocarditis de Libman-Sacks
es más frecuente de lo inicialmente reportado, tiene predilección por la válvula
mitral y se asocia a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos.
Los pacientes pueden presentar miocardiopatía hipertensiva y cor pulmonar
secundario. La enfermedad isquémica del miocardio se asocia a ateroesclerosis
acelerada por los esteroides y a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos y
puede determinar complicaciones fatales.

El Fenómeno de Raynaud: es raro en el LES pediátrico (7-10%). Si es muy pro-


minente deben excluirse otras enfermedades autoinmunes, tales como: esclero-
derma o enfermedad mixta del tejido conectivo.

Los eventos tromboembólicos: habitualmente se asocian a la presencia de anti-


cuerpos antifosfolípidos. Tromboflebitis, accidentes cerebro vasculares, úlceras
cutáneas, gangrena isquémica o trombo-embolismo pulmonar pueden presen-
tarse en el curso de la enfermedad, pero, también se han reportando al debut o
en forma temprana y tienden a ser recurrentes.

La hipertensión arterial: es muy común y es factor de riesgo para varios tipos de


complicaciones. El compromiso renal es la causa de base y tiende a ser agra-
vada por los corticoides. Pacientes de sexo masculino, raza negra e historia
familiar de hipertensión son los que presentan mayor riesgo. El adecuado con-
trol de la hipertensión arterial es muy importante porque ésta tiene un negativo
efecto sinérgico sobre la progresión del daño renal.

La pleuritis: es la complicación pleuropulmonar más frecuente. Las efusiones


pleurales pueden ser secundarias a serositis o ser una manifestación de un sín-
drome nefrótico. La identificación de anticuerpos antinucleares en el líquido
pleural o pericardico es altamente sugestiva de LES.

El compromiso pulmonar: puede atribuirse a la actividad lúpica o a infecciones.


Los infiltrados parenquimatosos pueden indicar infección, pero debe tenerse en
cuenta que estos pueden ser secundarios a compromiso pulmonar por actividad
lúpica y con menor frecuencia, el compromiso pulmonar es secundario a com-
plicaciones vasculares o a neumonitis por drogas.
Todo infiltrado pulmonar debe considerarse como secundario a una infección

200
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

hasta que se demuestre lo contrario, ya que las infecciones pulmonares por gér-
menes comunes y oportunistas son muy frecuentes en pacientes con LES.
La enfermedad puede debutar con neumopatía intersticial que se manifiesta por
tos o disnea y provocar grados variables de enfermedad restrictiva pulmonar. La
neumonitis lúpica y el trombo-embolismo pulmonar son de rara ocurrencia, pero
determinan una alta morbimortalidad. Son de inicio muy agudo y rápida progre-
sión. Por lo general, se presentan durante las reactivaciones de la enfermedad.
La hemorragia pulmonar provoca hemoptisis e insuficiencia respiratoria de pro-
gresión rápida, tiene una alta morbimortalidad, pero, es de rara ocurrencia.
Otras complicaciones como disfunción diafragmática, síndrome del pulmón
encogido e hipertensión pulmonar primaria son también raros. La hipertensión
pulmonar primaria puede representar una forma de Raynaud pulmonar y pre-
senta un mal pronóstico.

Las complicaciones hematológicas: son muy frecuentes y de severidad variable.


Anemia hemolítica autoinmune, púrpura trombocitopénica o pancitopenia aisla-
das o en asociación, pueden corresponder al debut de un LES. También pueden
presentarse en el curso de la enfermedad y determinar morbilidad variable.
Los mecanismos patogénicos de la anemia son: hemólisis mediada por autoan-
ticuerpos, disminución de la producción eritrocítica y pérdidas sanguíneas
aumentadas, aunque más frecuentemente es multifactorial.
Leucopenia, especialmente si se asocia a linfopenia, es habitualmente secun-
daria a la actividad lúpica. Pero, también puede ser secundaria a las drogas
inmunosupresoras.
La leucocitosis puede ser secundaria a actividad lúpica. Siempre debe descar-
tarse infección, especialmente si se asocia a fiebre y Proteína C Reactiva posi-
tiva. Las dosis altas de esteroides también provocan leucocitosis y linfopenia.
La trombocitopenia es una manifestación hematológica frecuente en pacien-
tes pediátricos con LES, puede observarse en forma aislada y simular una
púrpura trombocitopénica idiopática. También puede asociarse a anemia
hemolítica (Síndrome de Evans) y a anticuerpos antifosfolípidos. Con menos
frecuencia, la trombocitopenia es secundaria a drogas inmunosupresoras.
Debe considerarse una complicación grave porque puede provocar sangra-
dos importantes. Algunos autores consideran la trombocitopenia como un
marcador de mal pronóstico.
Los anticuerpos antifosfolípidos se detectan en más del 50% de los pacientes
pediátricos con LES y deben investigarse de rutina. Su presencia es factor de
riesgo para numerosas complicaciones, entre ellas: eventos tromboembólicos,
complicaciones hematológicas, Endocarditis de Libman Sacks, corea, gangrena
digital, úlceras cutáneas extensas y necrosis ósea avascular. Aunque las mani-
festaciones trombóticas son más comunes, pueden presentarse sangrados
espontáneos, tales como: menorragia asociado a estos autoanticuerpos (sobre
todo cuando están asociados a otros anticuerpos antifactor VIII o antiprotrombi-
na). Se han reportado casos de pacientes pediátricos con LES que debutan con
trombosis periféricas o del sistema nervioso central.

201
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

El compromiso renal: es la complicación más temible del LES pediátrico.


Generalmente, se presenta al debut de la enfermedad, pero, también puede pre-
sentarse durante reactivaciones de la enfermedad. La nefritis lúpica puede ser
subclínica o presentar múltiples manifestaciones que van desde síndrome nefró-
tico, nefrítico, nefrítico-nefrótico, falla renal aguda o hematuria y/o proteinuria
aisladas. Ocasionalmente, se documenta nefritis lúpica en pacientes que pre-
sentan sedimento urinario normal o hipertensión arterial aislada.
En el diagnóstico diferencial de pacientes con glomerulopatía, aún en ausencia de
otros signos de compromiso multisistémico, debe incluirse el LES. A su vez, en todo
paciente con LES debe investigarse en forma inicial el compromiso renal. Durante
el seguimiento del paciente, debe valorarse periódicamente la función renal, ya
que, puede afectar este órgano blanco en cualquier momento del curso clínico.
La indicación de biopsia renal es menos controvertida que en adultos lúpicos.
Existe consenso en relación a practicarla en todo paciente que presente eviden-
cia de compromiso renal, puesto que no hay buena correlación entre la severi-
dad de las manifestaciones clínicas y el tipo histológico de nefritis.
Las formas severas de nefritis (III-IV) provocan con frecuencia, síndrome nefrí-
tico, nefrótico o nefrítico-nefrótico, pero también se han reportado en pacientes
sin manifestaciones clínicas que sólo presentan hematuria o proteinuria aisladas
y aún en pacientes con uroanálisis normales.
La clasificación de la OMS para nefritis lúpica determina cinco tipos histológicos
que se complementan con los índices de actividad y de cronicidad, y con la infor-
mación que brindan los estudios de inmunofluroescencia y microscopia electró-
nica (ver Apéndice). Con base en estos hallazgos, es posible determinar pro-
nóstico y riesgo de falla renal crónica. En la mayoría de las series pediátricas,
la glomerulonefritis proliferativa difusa (OMS Tipo IV) es la forma más frecuen-
te y tiende a provocar insuficiencia renal crónica en un alto porcentaje de casos.
La nefritis lúpica determina significativa morbimortalidad, pero mediante los
inmunosupresores, su pronóstico ha mejorado significativamente. Sin embargo,
la insuficiencia renal crónica es todavía la segunda causa de muerte en LES.
Dado que el tipo de nefritis determina el tipo de inmunosupresor a utilizar, es
conveniente contar con la biopsia renal para seleccionar el tratamiento adecua-
do en pacientes con evidencia bioquímica de enfermedad renal.

Las manifestaciones neurológicas: determinan una morbimortalidad variable.


Síntomas como cefalea, alteraciones menores de la memoria o de las funciones
intelectuales superiores, pueden indicar compromiso neurológico (cerebritis lúpica).
Las manifestaciones neurológicas pueden ser de etiología multifactorial y
deben excluirse otras causas diferentes a la enfermedad de base. Un ejem-
plo es el caso del síndrome convulsivo que puede ser secundario a: cerebri-
tis lúpica, infección de SNC, desequilibrio hidroelectrolítico, ACV o encefalo-
patía hipertensiva. Un síndrome mental orgánico puede ser manifestación de
cerebritis lúpica o corresponder a un efecto secundario de los esteroides.
Paresias de pares craneanos y polineuropatía periférica son de rara ocurrencia.
Las manifestaciones neurológicas más comunes del síndrome antifosfolípido en

202
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

LES son: corea, accidentes cerebrovasculares (ACV) y mielitis transversal


(estos dos últimos no siempre se asocian a la presencia de este síndrome). La
meningitis aséptica y el pseudotumor también ocurren en estos pacientes. La
cerebritis lúpica es de baja ocurrencia, pero, presenta una alta morbimortali-
dad. Se observa durante fases de gran actividad lúpica, es de inicio muy agudo
y puede manifestarse por convulsiones, alteraciones del estado de conciencia o
cuadros psicóticos.
Las infecciones del SNC son más frecuentes en pacientes severamente inmu-
nosuprimidos. Gérmenes capsulados o infecciones virales comunes son las
causas más frecuentes, pero organismos oportunistas como hongos
(Criptococo Neoformans), Mycobacterias o Toxoplasma también deben investi-
garse como agentes causales.

El tracto gastrointestinal: también puede comprometerse. Durante reactivaciones


de la enfermedad, pueden observarse alteraciones en los niveles séricos de las
transaminasas acompañado o no de ictericia y, corresponden a la presencia de
una hepatitis linfocítica benigna. Si bien la hepatitis crónica autoinmune puede pre-
sentar anticuerpos antinucleares y aún consumo del complemento, se la conside-
ra una entidad separada del LES. El compromiso hepático, también puede ser
secundario a una infección viral o a hepatotoxicidad por inmunosupresores.
La ocurrencia de pancreatitis puede deberse a la enfermedad de base o los tra-
tamientos utilizados para el control de la misma: corticoides o azatioprina. Si
bien es una complicación de rara ocurrencia puede asociarse con mortalidad.
Otras complicaciones de mal pronóstico son la vasculitis mesentérica o entero-
colitis necrosante, pero, son de rara ocurrencia.
Prácticamente cualquier órgano puede ser asiento de actividad lúpica, pero es
muy importante definir si este compromiso es secundario a ésta o a problemas
intercurrentes, tales como infecciones o efectos secundarios de las medicacio-
nes usadas en el tratamiento del LES.

Curso clínico y seguimiento

El curso de la enfermedad es ampliamente variable, observándose formas


benignas y algunas muy severas desde el inicio de la enfermedad. En las reac-
tivaciones de un LES se pueden comprometer órganos que inicialmente no se
encontraban afectados y provocar severo compromiso multisistémico e importan-
te morbimortalidad. Aunque el patrón observado durante los primeros dos años
de la enfermedad, es el que tiende a repetirse en cada reactivación de la misma.

La actividad lúpica puede controlarse adecuadamente con un buen tratamien-


to. El correcto y constante monitoreo de la misma puede hacerse mediante la
utilización de diversos índices que tienen en cuenta parámetros clínicos que
básicamente valoran el grado de compromiso de los órganos blancos y de
parámetros paraclínicos que evalúan la respuesta inflamatoria sistémica, la
funcionalidad de los órganos afectados y la severidad de la disfunción inmune
(anti DNA y complemento), (ver Apéndice).

203
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La reactivaciones deben detectarse en forma oportuna y pueden incluso prede-


cirse. La aparición de fatiga, pérdida de peso involuntaria, lesiones mucocutá-
neas nuevas, artralgias o artritis, dolor torácico, tos persistente o aumento de
edemas son signos clínicos que deben alertar en relación con la posibilidad de
una reactivación. Incremento en los títulos de anti DNA, reaparición de hipocom-
plementemia o deterioro funcional de los órganos blanco, también pueden indi-
car aumento de actividad lúpica.
Se conoce que el daño tisular es acumulativo en los órganos afectados por la
enfermedad (cerebro, riñón, corazón, etc.) y que adicionalmente, los efectos
secundarios de las drogas determinan también morbilidad acumulativa (osteporo-
sis, ateroesclerosis, etc.). El adecuado control de la actividad lúpica es crucial para
minimizar este daño acumulativo, prevenir complicaciones y mejorar el pronóstico.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico y se confirma con la detección de diversos autoanti-


cuerpos asociada a hipocomplementemia secundaria a la formación masiva de
complejos inmunes. Se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica y en
algunos pacientes puede ser difícil de establecer en forma inicial.
El Colegio Americano de Reumatología desarrolló en 1971 unos criterios de
Clasificación para LES que fueron revisados en 1982 y validados en niños
(ver Apéndice).
Los órganos blanco afectados pueden ser diferentes al debut a los que se pre-
sentan durante el curso de la enfermedad. La frecuencia de compromiso puede
ser acumulativa, tal es el caso del compromiso renal. Los pacientes tienden a
presentar reactivación de los signos de compromiso de los órganos inicialmen-
te afectados durante las fases de actividad de la enfermedad, pero pueden com-
prometerse órganos que inicialmente no lo estaban. Este compromiso en oca-
siones es subclínico y el monitoreo periódico de las pruebas funcionales de
órganos como riñón, pulmón o corazón es importante para detectar oportuna-
mente actividad lúpica en estos órganos.
Diversos tipos de autoanticuerpos son detectados, pero, el más característico es
el anti DNA de doble cadena y, además es un marcador de actividad lúpica.
En cerca del 5% de los pacientes con LES de inicio en la edad pediátrica no se
detectan AAN (lupus AAN negativo), está indicado rastrear otros autoanticuer-
pos y realizar biopsias para confirmar el diagnóstico.
Las biopsias deben incluir estudios de inmunofluorescencia para detectar la pre-
sencia de inmunoglobulinas, complemento y complejos inmunes al nivel tisular.
La biopsia renal es útil para clasificar el tipo de nefritis, valorar el grado de activi-
dad o cronicidad de la lesión, lo cual brinda una información pronóstica valiosa.
Imágenes diagnósticas ayudan a identificar y clasificar el compromiso pulmonar
y neurológico. Para definir la causa y pronóstico de los problemas neurológicos,
puede ser necesaria la realización de estudios adicionales como la RNM cere-
bral, análisis LCR, potenciales evocados, estudios de neuroconducción, etc.

204
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

En la identificación de las complicaciones cardiopulmonares, el ecocardiograma,


el TAC de tórax de alta resolución y las pruebas funcionales pulmonares e inclu-
sive, las biopsias son de ayuda.

Diagnóstico diferencial

Debe considerarse LES en el diagnóstico diferencial del síndrome febril prolon-


gado, glomerulopatías, artritis crónica, miopatía adquirida, serositis, trastornos
hematológicos tipo anemia hemolítica autoinmune, trombocitopenia, síndrome
de hipercoagulabilidad, lesiones dérmicas de tipo vasculítico o fotosensibilidad
y síndromes neurológicos adquiridos de etiología no clara.

Tratamiento
Debe hacerse especial énfasis en la importancia del manejo integral del niño
con LES. Este comprende la adecuada atención a los aspectos nutricionales y
psico-sociales del niño con LES y su familia.
Los corticoides siguen siendo los medicamentos de elección en el LES y su uso
deber ser racional. El tipo de esteroide a utilizar y su posología varían según el
grado de actividad de la enfermedad y los órganos blanco comprometidos.
La administración parenteral de dosis altas de esteroides está indicada en pacien-
tes que presentan complicaciones que pongan en riesgo su vida (cerebritis lúpica,
nefritis muy severa que deteriora rápidamente la función renal, anemia hemolítica
severa, trombocitopenia importante, neumonitis lúpica). Se usan a razón de 10-
30mg/kg/día de metilprednisolona por tres o cinco días.
2
Dosis iniciales de 40-60mg/m /día de prednisolona, se administran en forma ini-
cial y en forma individualizada se disminuye progresivamente la dosis acorde a
la respuesta y parámetros de actividad lúpica.
El suplemento de calcio y Vitamina D ayuda a disminuir el riesgo de osteoporo-
sis por esteroides. La dieta hiposódica, hipograsa, fraccionada debe establecer-
se desde el mismo inicio de los esteroides, ya que ayuda a aminorar la obesi-
dad cushingoide observada en los pacientes. En algunos jóvenes se encuentra
severa dislipidemia, en estos casos, además de la dieta pueden estar indicadas
drogas hipolipemiantes.
Se encuentra bien establecido que asociar drogas inmunomoduladoras y/o
inmunosupresoras a los esteroides es de utilidad para lograr un rápido y efecti-
vo control de la actividad lúpica y para “ahorrar” dosis de esteroides, es decir,
permiten la utilización de dosis más bajas, por tiempo más breve y reducen así
sus efectos secundarios.
El concepto de daño orgánico acumulativo se refiere al deterioro funcional y
estructural de los órganos blancos comprometidos en el curso de la enferme-
dad y tiene en cuenta los daños relacionados con efectos tóxicos del tratamien-
to. En pacientes adultos con LES, se ha establecido que la dosis acumulativa
de prednisona se asocia al desarrollo de osteoporosis, cataratas, necrosis ósea

205
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

avascular y accidentes cerebrovasculares. Si se tiene en cuenta que la sobre-


vida de los pacientes pediátricos con LES ha mejorado, este daño acumulativo
relacionado con los esteroides debe crear gran preocupación y motivar modifi-
caciones en el enfoque terapeútico, especialmente en lo relacionado la utiliza-
ción de medicaciones que permitan “ahorro” de esteroides.
Los antimaláricos que tienen actividad inmunomoduladora y actuán como “ahorra-
dores” de esteroides, son de utilidad en el manejo de las lesiones que son fotosen-
sibles, artritis y serositis, también para retrasar la arteroesclerosis acelerada por
esteroides. La dosis de hidroxicloroquina es de 5mg/kg/día. Debe realizarse valora-
ción oftalmológica periódica para vigilar la aparición de retinopatía por antimaláricos.
Los bloqueadores solares (por encima de 35-40 SFP) son importantes en el
manejo de las lesiones fotosensibles del LES y en la disminución del riesgo de
reactivaciones inducidas por exposición solar intensa.
Los inmunosupresores en LES han mostrado utilidad en el rescate y preser-
vación de la función de órganos, tales como: el riñón, en el tratamiento de
complicaciones agudas por compromiso del SNC y otros órganos vitales,
complicaciones hematológicas y en el tratamiento de las complicaciones del
Síndrome Antifosfolípido.
Los inmunosupresores pueden presentar efectos secundarios importantes. Esta
potencial toxicidad debe de tenerse en cuenta en su indicación y selección. A
corto plazo, la citopenia es un efecto secundario importante, es el aumento del
riesgo de infecciones. A largo plazo, el riesgo de carcinogénesis e infertilidad
son efectos secundarios a considerar. La verdadera frecuencia de estas compli-
caciones en pacientes con enfermedades autoinmunes aún no está totalmente
establecida. Al parecer, las gónadas son menos sensibles a los inmunosupreso-
res antes de la pubertad y el riesgo de falla gonadal se relaciona también con el
tipo y dosis acumulativa de la droga. Se han reportado tumores secundarios en
pacientes pediátricos sobrevivientes de cáncer y en pacientes reumáticos adul-
tos que han recibido inmunosupresores.
En la selección del inmunosupresor es preciso tener en cuenta la indicación, ya
que su beneficio terapéutico puede variar. Se ha demostrado que la ciclofosfa-
mida tiene un beneficio terapéutico mayor que otros inmunosupresores para el
tratamiento de cerebritis lúpica, emergencias hematológicas y nefritis graves
(preservación de la función renal).
La azatriopina posee un importante efecto sobre los linfocitos T y B, y también pre-
senta potentes efectos antiinflamatorios. La administración oral es una ventaja. Se
usó ampliamente en LES pediátrico grave, pero, actualmente ha sido reemplaza-
da por el metotrexate (MTX) y la ciclofosfamida (CFM). Sus principales efectos
secundarios se relacionan con mielosupresión y hepato-toxicidad. También se han
reportado neoplasias linfo-proliferativas asociadas al uso de azatioprina (AZA).
La ciclofosfamida es un potente inmunosupresor que se reserva para casos
graves de LES. Inicialmente se utilizó por vía oral, pero posteriormente se
evidenció que la aplicación de pulsos IV mensuales se asociaba a un efecto
terapéutico superior y a menor toxicidad. Está indicada en el tratamiento de
formas graves de nefritis lúpica (nefritis III y IV o casos refractarios a otros

206
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

tratamientos), complicaciones neurológicas, problemas hematológicos córti-


co resistentes, córtico dependientes o de pobre respuesta a otros inmunosu-
presores y en el tratamiento de las complicaciones del síndrome antifosfolípido.
A corto plazo, los efectos secundarios más comunes son: severa emesis, mie-
losupresión, alopecía y cistitis hemorrágica. La administración de antieméticos
de acción central, hiperhidratar al paciente y utilizar MESNA pueden reducir la
frecuencia y severidad de estos efectos secundarios. A largo plazo, riesgo de
carcinogénesis e infertilidad deben ser consideradas.
Estudios prospectivos que compararon diversos protocolos de tratamiento para
nefritis lúpica en adultos determinaron que la CFM IV es superior a los esteroi-
des, a otros inmuno supresores y a la misma CFM vía oral para inducir remisión
de nefritis lúpica y mantener la supervivencia del riñón afectado.
Lehman ha reportado el beneficio de la CFM en LES pediátrico. Pacientes con
glomerulonefritis proliferativa difusa tratados con CFM IV mensual por siete
2
meses a razón de 0.5-1gr/m /dosis seguido de diez dosis trimestrales presenta-
ban menor tendencia a desarrollar falla renal crónica. Las biopsias de control rea-
lizadas en algunos de los pacientes permitieron determinar que aquellos someti-
dos a tratamiento con CFM IV presentaban índices de cronicidad más bajos.
La ciclosporina A (CyA) es un metabolito fúngico que inhibe directamente la pro-
ducción de IL-2 por los linfocitos T, parece tener un efecto preferencial sobre los
CD4 ayudadores que sobre los CD8 citotóxicos. Su frecuente nefrotoxicidad y el
riesgo de carcinogénesis, limitan su utilización en LES. Otros efectos secunda-
rios son el desarrollo de hirsutismo e hiperplasia gingival. Está indicado el moni-
toreo periódico de sus niveles séricos. Se ha usado esporádicamente en LES
pediátrico. En un estudio con 13 pacientes pediátricos con ciclosporina 5mg/kg/d,
permitió la reducción de esteroides en 8/13 pacientes y fue bien tolerado.
2
Metotrexate se usa en dosis de 10-20mg/m /semana y la suplencia de ácido
fólico parece ser útil para reducir sus efectos secundarios. Existen reportes de
casos que apoyan el beneficio del MTX en el LES pediátrico especialmente
para ahorrar “esteroides”, pero su utilidad en nefritis severa no está suficiente-
mente respaldada y la medicación de primera elección en estos casos sería la
CFM. Otros estudios muestran datos controversiales en relación al beneficio
del MTX en estos pacientes.
Otros inmunosupresores tales como: clorambucil, mostaza nitrogenada y 5-fluo-
racilo entraron en desuso debido a su alta toxicidad.
El micofenolato se ha usado en pacientes pediátricos con trasplante renal y se
han iniciado protocolos para nefritis lúpica refractarios a otros inmunosupreso-
res con resultados preliminares alentadores. En adultos con nefritis lúpica Tipo
IV se demostró tan efectivo como la ciclofosfamida y la azatriopina.
Se está investigando la utilidad de los agentes biológicos en el tratamiento del
LES dado que estos productos interfieren específicamente en la activación de
células T, mecanismos de respuesta de las células B, producción de autoanti-
cuerpos, activación del complemento, depósito de complejos inmunes y en los
mecanismos de activación y modulación de citoquinas. También debe aún
definirse el papel del transplante de médula ósea en estos pacientes.
Sin embargo, del uso racional de estas medicaciones y del cuidado integral de

207
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

los pacientes depende en gran parte la calidad de vida y supervivencia de


estos pacientes.

Pronóstico
El LES pediátrico es una entidad que presenta una significativa morbimortalidad.
Sin embargo, su pronóstico ha mejorado en la última década. En la década de
los 60, la sobrevida a 5-10 años era del 20-30% mientras que varios estudios
originados después de la década de los ochenta, éstos superan el 80%.
En la morbilidad y mortalidad del LES pediátrico, se combinan factores deriva-
dos de la enfermedad como tal y otros se relacionan con toxicidad de las medi-
caciones utilizadas en su tratamiento a corto y largo plazo.
Se ha determinado también que la adherencia al tratamiento y la oportunidad del
cuidado médico influyen en la sobrevida de los pacientes y en la práctica clínica
se observa que una gran parte de las reactivaciones de la actividad lúpica se rela-
cionan con la interrupción del tratamiento por decisión del paciente y su familia.
La infección es la primera causa de muerte en lupus pediátrico. Factores pre-
disponentes multifactoriales se relacionan con la enfermedad de base, el tra-
tamiento y deficiencias genéticas. Las infecciones son probablemente una de
las primeras causas de reactivaciòn del LES y, además, pueden originar sín-
tomas que simulan el compromiso dado por actividad de la enfermedad (ejem-
plo: pulmón, SNC, etc.). Las infecciones más comunes son la neumonía, las
de tracto urinario y piel. Los agentes etiológicos causales son gérmenes
comunes, capsulados, virus (CMV, PCP) y aquellos denominados oportunis-
tas, estos últimos son especialmente comunes en pacientes que reciben dosis
altas de esteroides o inmunosupresores y tienen una mayor morbimortalidad.
La segunda causa de muerte en pacientes pediátricos con LES es la insuficiencia
renal. La sobrevida de los riñones afectados por formas severas de nefritis lúpica ha
mejorado notablemente desde el inicio de la terapia inmunosupresora. En especial,
cuando se usa ciclofosfamida IV. La terapia dialítica e incluso, el trasplante renal han
mejorado las tasas de supervivencia de pacientes en insuficiencia renal terminal.
Otras causas de muerte están relacionadas con complicaciones neurológicas,
hematológicas o cardiopulmonares.
La arteroesclerosis acelerada por esteroides es otra área de interés y su impor-
tancia radica en conocer que a medida que mejore la sobrevida de los pacien-
tes pediátricos con LES, aumentará su incidencia e importancia como factor
causal de morbimortalidad. En su patogenia, intervienen en forma significativa
los corticoides y la hipertensión arterial.
El “ahorro” de esteroides por medio de los inmunosupresores y la utilización
concomitante de antimaláricos en un claro efecto benéfico sobre la dislipidemia
inducida por los esteroides, son dos estrategias válidas para la prevención y el
manejo de esta complicación.

208
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Fig. Nº 1 y 2. Rash en las de mariposa. Cortesía: Dra. Graciela Espada.


Fig. Nº 3. Alopecia en una paciente con LES. Cortesía: Dra. Graciela Espada.
209
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 4. Úlceras en cavidad oral (región palatina). Cortesía: Dra. Graciela Espada.
Fig. Nº 5. Perforación tabique nasal. Cortesía: Dra. Silvia Meiorin.
210
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Lecturas recomendadas

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212
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Dermatomiositis Juvenil (DMJ)


Dra. Sheila Knupp Feitosa de Oliveira

La Dermatomiositis Juvenil (DMJ) es una enfermedad inflamatoria de origen


autoinmune que afecta predominantemente la piel, musculoesquelético y tubo
digestivo. Por definición su comienzo es por debajo de los 16 años. La DMJ es
diez veces más frecuente que la Polimiositis Juvenil (PMJ), entidad relacionada
en la que no ocurre compromiso dérmico. Comparada con las formas del adulto,
la DMJ tiene rara asociación con cáncer, mayor prevalencia de calcinosis y vas-
culopatía sistémica, afectando la piel y el aparato gastrointestinal.

Epidemiología

Es de rara ocurrencia. La incidencia es de dos a cuatro casos por 1.000.000 de


niños. Se observa en todas las razas, tiene predominio por el sexo femenino
(3:1), afecta todas las edades. Es más común que ocurra entre los cuatro y diez
años siendo infrecuente su presentación antes de los dos años de vida. Se
observa variación estacional, con un mayor número de casos durante la prima-
vera y el verano.

Etiopatogenia

La etiología de la enfermedad es desconocida. Se ha vinculado el comienzo de


la enfermedad con enfermedades virales, aunque los resultados de estos estu-
dios no han sido concluyentes. La ocurrencia de la enfermedad en más de un
miembro de la familia o gemelos monozigotos, semanas, posterior a una infec-
ción respiratoria alta, respalda la hipótesis de que puede existir predisposición
genética para desarrollar la enfermedad.
Hasta el momento se ha encontrado evidencia de asociación con alelo
DQA1*0501 y con el 308 A del TNF-α. Este último se asocia a una hiperproduc-
ción de TNF-α en experimentos in vitro.
En la mayoría de pacientes se detectan AAN, aunque no existe una relación
directa entre estos y la patogénesis de la enfermedad. Otros tipos de autoanti-
cuerpos específicos de miositis tales como: anticuerpos antisintetasa (ejemplo:
Jo-1, Pl-12) y no antisintetasa (ejemplo: SRP, Mi-2) se detectan con una muy
baja frecuencia en pacientes con DMJ.

213
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Manifestaciones clínicas

En el 30% de los casos, el inicio de la enfermedad es agudo. En el restante por-


centaje, la enfermedad presenta un debut más insidioso y puede favorecer un
diagnóstico tardío. Con menos frecuencia, el diagnóstico se hace en la fase de
calcinosis, que suele ser una manifestación tardía de la enfermedad.
Al debut son frecuentes la fatiga, anorexia, pérdida de peso, febrícula y artro-
mialgias. Algunos pacientes desarrollan artritis y si ésta se acompaña de fiebre,
puede simular otras enfermedades reumáticas.
La aparición de las lesiones dérmicas puede preceder por semanas o meses la
aparición de los signos de debilidad muscular. En estos casos, es frecuente que
estas sean erróneamente consideradas como otros síndromes dermatológicos,
motivando retrasos en el diagnóstico. Las lesiones son fotosensibles y algunas
tienen un componente vasculítico dominante.
Las manifestaciones dérmicas son muy variables. Algunos pacientes presentan
lesiones eritematosas, fotosensibles, muy discretas, algunas veces transitorias,
mientras otros desarrollan un exantema que compromete zonas extensas de piel.
La mayoría de los pacientes presentan un edema eritemato-violáceo peripalpe-
bral (heliotropo), (Figs. Nº 1a y b). Este se extiende al dorso nasal y región
malar. Al nivel del dorso de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalán-
gicas se localizan unas placas o pápulas eritematosas, lisas o escamosas (Figs.
Nº 2a y b) que en fases avanzadas se asocian a atrofia y depigmentación local
conocido como Signo de Gottron (Figs. Nº 3a y b). Además de éstas, conside-
radas como las más típicas lesiones de DMJ, pueden ocurrir otras en superficies
extensoras –codos y rodilla– (Fig. Nº 4), maléolo medial, “V” del cuello, nuca
(Fig. Nº 5). En fases avanzadas, se observa atrofia dérmica y los cambios dis-
crómicos son comunes.
Al nivel periungueal se localizan lesiones capilares bastante características que
se pueden visualizar con más detalle usando la lente de un oftalmoscopio o de
un microscopio. Los hallazgos más comunes de la capilaroscopía son: hiperemia,
telangiectasias e irregularidades (arborización) en la distribución de los capilares.
Otras lesiones vasculares menos comunes son: livedo reticularis que puede
asociarse o no al Fenómeno de Raynaud, lesiones purpúricas y telangiectasias
(Fig. Nº 6). A veces, existe un componente cutáneo vasculítico extenso y pue-
den ocurrir lesiones ulcerativas. Estas se localizan de preferencia al nivel de:
párpados, canto interno ocular, axilas y codos, pueden afectar cualquier área del
cuerpo, extenderse y sobreinfectarse.
Otras lesiones cutáneas y subcutáneas son: acantosis nigricans, alopecía o hir-
sutismo y lipodistrofía localizada o generalizada. Algunos pacientes desarrollan
nódulos subcutáneos que se palpan a lo largo de los tendones.
Síntomas que denotan debilidad muscular incluyen baja tolerancia al ejercicio,
marcha anormal, caídas fáciles, desinterés por el juego, dificultades para subir o
bajar escaleras. El dolor muscular en las cinturas pélvica y escapular puede estar
presente, pero no es tan específico como la debilidad. El examen físico debe
focalizarse en detectar la presencia de disminución simétrica de fuerza muscular.

214
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

En fases más avanzadas, se observa atrofia de intensidad variable y retraccio-


nes musculares que afectan de preferencia los músculos flexores de codos,
dedos de las manos, caderas, rodillas y tobillo. Dichas contracturas, condicionan
una limitación funcional y en ocasiones, provocan deformidades.
En casos más graves, también se comprometen los músculos espinales y el
paciente puede tener dificultades para cambiar de posición. En 1/3 de los casos,
también se afectan los músculos del paladar, faringe y porción proximal del esó-
fago. Los pacientes desarrollan voz nasal, disfagia e inclusive pueden presentar
regurgitación de alimentos y síndromes de bronco-aspiración.
La calcinosis es una complicación tardía en DMJ. Afecta cerca del 40-60% de los
pacientes y se detecta después de los seis primeros meses o después de varios
años del cuadro inicial de la enfermedad. Los depósitos cálcicos se localizan prin-
cipalmente al nivel de las zonas expuestas a traumas, como codos, rodillas y
maléolos, pero pueden afectar cualquier zona del tronco o extremidades.
Por lo general, la primera manifestación es dolor local y una tumefacción que en
ocasiones es palpable y aumenta de tamaño en forma progresiva (Figs. Nº 7a y b).
Radiologicamente la calcinosis puede adoptar diversos patrones desde peque-
ñas placas o nódulos localizados en extremidades hasta extenderse a un patrón
exoesquelético ocasionado severa limitación articular (Fig. Nº 8).
En algunas ocasiones los focos calcinóticos drenan un material blanquecino
similar a pasta dental.
El compromiso de órganos internos no es constante y la severidad de las mani-
festaciones clínicas es muy variable.
Puede presentarse compromiso pulmonar en un bajo porcentaje de pacientes.
Los mismos pueden desarrollar neumopatía restrictiva secundaria a la debilidad
muscular que se manifiesta por disminución de la capacidad de difusión, neu-
mopatía aspirativa e infecciones pulmonares intercurrentes. Se han reportado
pocos casos de enfermedad intersticial pulmonar. Esta puede ser subclínica o
manifestarse por disnea de grandes esfuerzos en fases tempranas.
Al nivel del aparato digestivo se observan gingivitis, úlceras orales y debido al
compromiso muscular faringeo puede producirse disfagia. Más raramente, algu-
nos pacientes desarrollan una vasculitis que afecta la mucosa gastrointestinal,
que puede motivar sangrado o cuadros de perforación o infarto mesentérico.
Estas complicaciones se observan en fases tempranas de la enfermedad y son
la principal causa de muerte en estos pacientes.
El compromiso del músculo cardiaco es raro. Se han reportado trastornos de
conducción, pericarditis o miocarditis en algunos pocos pacientes. Ceden al
lograrse control del proceso inflamatorio de la enfermedad de base.
La insuficiencia renal aguda es rara, pero, cuando ocurre se observa en casos
de rabdomiolisis masiva con mioglobinuria severa.
Al nivel ocular, se puede observar vasculitis conjuntival o retiniana.
Aunque las artromialgias son muy comunes, la verdadera artritis se observa en
30% a 50% de los casos.

215
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Diagnóstico

Debe sospecharse DMJ cuando el paciente presenta debilidad muscular simétri-


ca en ambas extremidades asociada a lesiones dérmicas típicas que pueden pre-
ceder, coincidir o ser posteriores al inicio de la enfermedad muscular. Con fre-
cuencia, se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica y la realización de
exámenes complementarios para confirmar la enfermedad (ver Capítulo XIX).

Tabla Nº 1. Claves diagnósticas en DMJ

- Caída fácil. Cojera. Reusarse al uso de escaleras.


- Exantema persistente en superficies de extensión.
- Fotosensibilidad.
- Edema palpebral.
- Nódulos calcinóticos palpables.
- Transaminasas elevadas.

Enzimas musculares: las enzimas musculares, tales como: la creatin fosfoquina-


sa (CPK), láctico deshidrogenasa, aldolasa y transaminasas, se encuentran ele-
vadas. Es conveniente investigar los niveles de todas ellas porque algunos
pacientes las elevan en forma selectiva. En fases iniciales, pueden ser buenos
parámetros de actividad de la enfermedad y de respuesta al tratamiento. Pueden
también ser predictores de recaídas cuando se observan incrementos de las
cifras durante el tratamiento. En fases tardías, cuando existe significativa atrofia
muscular, los niveles enzimáticos pueden evidenciar poco o ningún cambio.

Electromiografía: su uso en pediatría es discutido y su indicación no es univer-


sal. Los dos hallazgos más característicos son los trazados que indican miopa-
tía (no diferentes de otras enfermedades musculares y la irritabilidad insercional,
más característica de esta enfermedad).

Biopsia muscular: en presencia del típico exantema y evidencia clínica de enfer-


medad muscular, algunos autores no recomiendan realizar la biopsia muscular
de rutina. Si ésta se solicita, se debe tener en cuenta que el compromiso mus-
cular es segmentario y que la aguja electromiográfica puede inducir cambios
inflamatorios. Para su realización se debe elegir un músculo proximal (deltoides
o cuádriceps). La resonancia nuclear magnética puede utilizarse como guía
para localizar el sitio muscular afectado.
Los cambios histológicos muestran aquellos característicos de una miopatía
inmuneinflamatoria con importante compromiso vascular: infiltrado inflamatorio
perivascular, y asociación con lesiones vasculares. Los elementos más impor-
tantes en la biopsia de músculos son:

216
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

1. Mionecrosis y regeneración, predominantemente de la región perifascicular.


2. Intenso compromiso vascular (endarterioapatía).
3. Infiltrado inflamatorio intersticial mononuclear. En fases más avanzadas, la
atrofia (de fibras Tipo 1 y 2) predomina especialmente en la región perifascicu-
lar. La lesión vascular, que se inicia en el endotelio, puede provocar fenómenos
de obliteración con la consecuente disminución del índice capilar/fibra muscular.
En ocasiones, estas lesiones se observan en ausencia de un prominente com-
ponente inflamatorio muscular.

Otros exámenes: en fases de enfermedad activa, los reactantes de fase aguda


se encuentran positivos, pero, no en todos los casos.
- El factor de von Willebrand se encuentra aumentado en presencia de vascu-
lopatía activa y algunos autores consideran que puede ser adoptado como pará-
metro de actividad de la enfermedad y predictor de recaídas.
- Los AAN se detectan en cerca del 60-80% de los casos, pero no tienen un
significado clínico establecido. Los anticuerpos específicos para miositis como
anti Mi 2, antisintetase y anti SRP, raramente se detectan en pacientes con DMJ.
- Las inmunoglobulinas séricas se pueden encontrar en rango normal o elevadas.
- La resonancia muscular magnética es de utilidad para detectar compromiso
inflamatorio en músculos con poca evidencia clínica de debilidad. Permite reali-
zar la selección del músculo a biopsiar y evaluar la respuesta terapéutica.
- Métodos de imágenes contrastadas pueden utilizarse para estudiar la fun-
ción esofágica superior y la radiografía esquelética simple sirve para ubicar y
definir la extensión de los depósitos cálcicos.

Polimiositis Juvenil (PMJ)


Si bien la PMJ es más infrecuente que la DMJ, la primera constituye un verda-
dero desafío, no sólo para diferenciarla de la DMJ, sino de otras enfermedades
musculares. En la PMJ también se pueden observar síntomas cutáneos, aun-
que no aquellos considerados patognomónicos de la DMJ (heliotropo, V toráci-
ca y Signo de Gottron).
La vasculopatía es de rara observación y la calcinosis excepcional.
Histológicamente, la PMJ muestra menor distribución de necrosis e infiltrado
perifascicular y ausencia de endarteropatía.
A diferencia de la DMJ, en la PMJ la biopsia muscular en comúnmente necesa-
ria para distinguir la PMJ de enfermedades musculares tales como las: distro-
fias, miastenia, enfermedades metabólicas y miopatías mitocondriales.
Existen infecciones crónicas que pueden simular cuadros de PMJ, tales como:
la toxoplasmosis, triquinosis; en las cuales el curso puede ser devastador si se
usan en forma inadvertida agentes inmunosupresores.
Finalmente, la sarcoidosis y algunas vasculitis necrotizantes pueden debutar
con compromiso muscular simulando una PMJ.

217
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe incluir otras causas de miositis. Las miositis pos-
tinfecciosas son comunes en niños, en especial las de tipo viral, siendo la pre-
sencia de dolor, una de las manifestaciones clínicas salientes.
En la enfermedad mixta del tejido conectivo, pueden ocurrir lesiones dérmicas
similares a las observadas en la DMJ, así como una miopatía inflamatoria que
afecta los músculos proximales. La presencia de títulos altos de autoanticuerpos
anti RNP ayuda a diferenciar las dos entidades.
La miopatía en esclerodermia suele no ser muy severa, cuando ella se hace pre-
sente, es importante considerar síndromes de superposición, tales como: escle-
rodermatomiositis o escleropolimiositis.
El LES también puede cursar con miopatía, habitualmente de fácil manejo, las
lesiones dérmicas también son fotosensibles y de origen vasculítico. El com-
promiso multisistémico, la gran variedad de autoanticuerpos y la hipocomple-
mentemia son características que permiten diferenciar las dos entidades.
Diversas endocrinopatías cursan con miopatía. Varias de las drogas antirreumá-
ticas pueden cursar con miopatía. Entre ellas: corticoides, antimaláricos, D-peni-
cilamina y las estatinas.

Tratamiento
Esteroides
Los esteroides son la droga de primera elección, usados para el control del pro-
ceso inflamatorio de base. La dosis y vía de administración dependen de la
severidad del compromiso muscular.
En casos no complicados, la prednisona/prednisolona oral se usa inicialmente a
razón de 2mg/kg día en tres o cuatro dosis fraccionadas (al menos durante el
primer mes), luego se consolida en una única dosis matinal y se va retirando len-
tamente según la respuesta clínica observada y los niveles de enzimas muscu-
lares. La reducción rápida de los esteroides puede desencadenar reactivaciones
de la actividad inflamatoria sistémica. La reducción progresiva, monitorizando en
forma periódica la fuerza muscular y enzimas musculares es lo más apropiado.
En casos de severa debilidad muscular o ante complicaciones vasculíticas graves
que afecten órganos internos o lesiones dérmicas extensas, se utilizan pulsos
endovenosos de la metilprednisolona a razón de 10-30mg/kg/día por tres días que
pueden ser repetidos semanalmente. Otros autores recomiendan el uso de pulsos
de metilprednisolona en forma intermitente acompañados de dosis bajas de pred-
nisona 0.5mg/kg/día en casos no severos de la enfermedad, buscando un control
más rápido de la actividad de la misma, permitiendo a su vez reducir la dosis total
de esteroides y los efectos secundarios relacionados con ésta.

Imunosupresores
En pacientes que no responden a dosis adecuadas de esteroides o que han
desarrollado efectos secundarios indeseables o en pacientes que no toleran la

218
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

reducción de dosis, está indicado el uso de inmunosupresores. El más utilizado


2
es el metotrexate a razón de 10-20mg/m /semana por vía oral o subcutánea. La
ciclosporina a razón de 3-5mg/kg/día, es considerada por algunos autores como
el inmunosupresor de primera elección. Tanto el metotrexate como la ciclospori-
na son incorporados por algunos médicos en fases tempranas de la enfermedad.
La ciclofosfamida en pulsos, es incorporada básicamente para el tratamiento de
las complicaciones vasculíticas de órganos internos y puede asociarse a pulsos
de metilprednisolona para obtener un control rápido de las mismas que ponen
en riesgo la vida del paciente.

Imunoglobulina endovenosa
La gammaglobulina intravenosa administrada mensualmente a razón de
2gr/kg/dosis, es de utilidad en pacientes que no han respondido al tratamiento con-
vencional pero su costo es muy elevado.

Anti TNF-α
Existen reportes anecdóticos acerca del beneficio de los bloqueadores anti TNF
en pacientes refractarios a otros tratamientos, en ellos se observó disminución
de la actividad inflamatoria muscular y sistémica.

Hidroxicloroquina
La hidroxicloroquina se utiliza para el manejo de las lesiones dérmicas, en espe-
cial las relacionadas con fotosensibilidad. La hidroxicloroquina a 5-7mg/kg/d
puede ser de gran utilidad aunque algunos pacientes no evidencian una res-
puesta adecuada. Para el manejo de las lesiones dérmicas es indispensable la
adecuada fotoprotección, ya que la mayoría de ellas son fotosensibles.
Respecto de los esteroides tópicos, aunque muestran algún beneficio, debe evi-
tarse su uso prolongado dado el riesgo de atrofia cutánea.

Terapia física
La rehabilitación es muy importante en estos pacientes. En fases iniciales, el repo-
so está indicado, pero, se deben realizar movilizaciones pasivas suaves varias
veces al día y usar ortésis para evitar el desarrollo de contracturas musculares.
Una vez controlada la actividad inflamatoria se inicia un programa escalonado de
fisioterapia orientado a prevenir contracturas y mejorar la función muscular.

Dieta
Las medidas nutricionales están indicadas para prevenir la obesidad relacionada con
la corticoterapia prolongada. En casos de disfagia grave, puede ser necesario el uso
de sonda nasogástrica y medidas de prevención para evitar la posibilidad de bronco-
aspiración. La nutrición parenteral está indicada en casos de vasculitis intestinal.

Calcinosis
La calcinosis es una complicación de curso impredecible y difícil tratamiento.
Algunos pacientes presentan regresión espontánea de las lesiones. Está

219
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

reportado que el tratamiento precoz, enérgico y adecuado la DMJ disminuye


la frecuencia de esta complicación. Desafortunadamente, ninguna de las dro-
gas que se han utilizado presenta una respuesta satisfactoria en todos los
pacientes. La warfarina, probenecid, hidróxido de aluminio y otras drogas, han
sido usadas con escaso beneficio en estudios no controlados.

Osteoporosis
La osteoporosis es una complicación frecuente en estos pacientes y es clara-
mente multifactorial. La corticoterapia prolongada y la limitación para efectuar
ejercicio físico son los principales condicionantes. El aporte de calcio y Vitamina
D están indicados en estos pacientes.

Asistencia ventilatoria
La asistencia ventilatoria puede estar indicada en los casos de insuficiencia res-
piratoria por debilidad muscular severa.

Pronóstico
La enfermedad puede adoptar un curso monocíclico, policíclico o continuo. El
curso monociclico se caracteriza por remisión persistente que ocurre en los pri-
meros años de enfermedad y no presenta recaídas pese a la suspensión del tra-
tamiento. Es el subtipo de mejor pronóstico, ya que el paciente se recupera con
mínimas secuelas.
El curso policíclico evidencia mejoría, pero presenta reactivaciones y requiere
un tratamiento más prolongado. Por lo tanto, el riesgo de secuelas y complica-
ciones relacionada con el tratamiento es mayor.
El curso crónico se caracteriza porque persiste la sintomatología pese al tra-
tamiento después de dos años, sólo se logran remisiones parciales. Las
secuelas funcionales son mayores y la calcinosis tiende a ser más frecuente
y más severa.
La mortalidad se calcula del orden del 7% y está relacionada con complicacio-
nes vasculíticas del tubo digestivo o insuficiencia respiratoria. El diagnóstico tar-
dío y el inadecuado tratamiento son dos factores que definitivamente empobre-
cen el pronóstico final de estos pacientes.

220
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Fig. Nº 1. Presencia de heliotropo característico de DMJ.


a. Localización bipapebral.
b. Rash que compromete región dorso nasal y malar.
221
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 2a y b. Pápulas de Gottron sobre pequeñas articulaciones de mano.

222
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Fig. Nº 3a. Lesiones tardías: Signo de Gottron.


Fig. Nº 3b. Leciones tardías: Signo de Gottron, contracturas, atrofias y calcinosis superficial.

223
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 4. Lesión eritematosa sobre superficie extensora de rodillas.


Fig. Nº 5. Exantema generalizado: compromiso malar y “V” del cuello.

224
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Fig. Nº 6. DMJ: se observan telangiectasias palpebrales.


Fig. Nº 7a. Calcinosis tercio superior del muslo y hueco polpliteo.
Fig. Nº 7b. Calcinosis tumoral en miembro inferior.
225
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 8. Radiografía mostrando distribución de calcio en planos intramusculares e interfasciales.

226
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Lecturas recomendadas

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228
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Esclerodermia
Dra. Blanca Helena Gomes Bica

Introducción

La esclerodermia (“piel dura”) es un trastorno inflamatorio crónico del tejido conec-


tivo que afecta clásicamente la piel, pero que puede dañar también otros órganos
como el tubo digestivo, corazón, pulmones, riñones y articulaciones. La lesión
cutánea es el sello de la enfermedad, y puede producirse en la forma de placas
focales, delimitadas que llamamos morfea o bien con una distribución simétrica
generalizada. Ésta última está generalmente asociada con una alteración sistémi-
ca (esclerosis sistémica) y es la forma habitual observada en los adultos.

Epidemiología

En niños, la esclerodermia presenta generalmente una distribución focal, en pla-


cas (morfea) o linear, especialmente en los miembros, pero puede afectar varios
segmentos corporales. Las formas sistémicas son raras y la esclerosis sistémi-
ca progresiva es mucho más frecuente que el CREST, que sólo se ha reporta-
do en forma ocasional en los pacientes pediátricos. Tiende a afectar con mayor
frecuencia al sexo femenino e inicia su curso en cualquier momento de la infan-
cia. Se ha reportado en todos los grupos raciales.

Patogenia

La histología de los tejidos afectados muestra mayor grosor y densidad aumenta-


da del colágeno dérmico, con infiltrados perivasculares de células mononucleares.
La fibrosis progresiva de la piel de varios órganos internos, especialmente, pul-
mones, corazón, riñones y tracto gastrointestinal son la marca de la esclerosis

229
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

sistémica. El proceso fibrótico ocasiona la destrucción de la arquitectura normal de


los órganos afectados, su disfunción y pérdida de función. La fibrosis de la pared
de las arteríolas de pequeño y mediano calibre ocurren como importante hallazgo
en la esclerosis sistémica y parece tener un especial papel en la patogénesis de
la hipertensión pulmonar, crisis renal, disfunción miocárdica y gangrena digital.
El depósito excesivo de colágeno en los tejidos afectados es responsable de la
mayoría de las manifestaciones clínicas de esta enfermedad. La extensión y
velocidad de la progresión del proceso fibrótico son los factores que determina-
rán el curso y pronóstico de esclerosis sistémica.
Aunque no se conoce el evento responsable que provoca la activación del fibro-
blasto, se sabe que las alteraciones fenotípicas biosintéticas del mismo son cru-
ciales en la patogénesis de la esclerosis sistémica.
La persistente activación de genes que codifican múltiples proteínas de la matriz
extracelular en los fibroblastos de la esclerodermia, distingue la reparación nor-
mal de heridas del acúmulo descontrolado de tejido conectivo que resulta en la
fibrosis patológica característica de la esclerosis sistémica.
La persistente superproducción de colágeno y otras macromoléculas del tejido
conectivo ocasionan un depósito excesivo de tejido y es responsable de la natu-
raleza progresiva de la fibrosis en la esclerosis sistémica. La sobrerregulación
(up regulation) de la expresión del gen del colágeno en los fibroblastos esclero-
dérmicos parece ser el factor más importante en el desarrollo de la fibrosis del
tejido. La activación de la transcripción de un número de genes de la matriz
extracelular sugiere una alteración fundamental en el control de regulación de la
expresión del gen en los fibroblastos esclerodérmicos.
Citoquinas y otros mediadores celulares pueden influir positiva o negativamente la
síntesis de colágeno por el fibroblasto. El TGF-β (transforming growth factor-β) es
reconocido como el más potente inductor de la expresión del gen del colágeno y
consecuente acúmulo de tejido ya descubierto. La expresión de TGF-β en células
mononucleares activadas sugiere un papel de esa citoquina como mediadora de
la activación de fibroblasto en la esclerodermia. Estudios demuestran que la inyec-
ción subcutánea de TGF-β en animales ocasiona la formación de tejido de granu-
lación y aumento de la producción de colágeno en el sitio de la inyección. Muchas
otras citoquiinas, así como interacciones entre células y matriz modifican la expre-
sión del gen y pueden influenciar los efectos de TGF-β.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la esclerodermia son ampliamente variables en


cuanto a extensión y tamaño de las lesiones dérmicas y la presencia o no de
compromiso visceral. Además, existe una serie de entidades que provocan
lesiones dérmicas que recuerdan una esclerodermia (pseudoescleroderma). La
clasificación usada por Cassidy es muy apropiada porque incluye los aspectos
relacionados con la extensión y variaciones clínicas, así como, las entidades
que deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial.

230
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Tabla Nº 1. Clasificación de escleroderma en edad pediátrica*

Formas localizadas: Formas generalizadas:


- Morfea. - Esclerosis sistémica progresiva.
- Esclerodema linear. - Síndrome de Crest.
- Golpe de sable (Coup du sabre). - Síndromes de superposición.
- Fascitis eosinofílica. - Enfermedad mixta del tejido conectivo.

Enfermedad injerto versus huésped.

Escleroderma inducida químicamente: Pseudoescleroderma:


- Bleomicina. - Fenilcetonuria.
- Pentazocina. - Síndrome de envejecimiento prematuro.
- Polivinil cloruro. - Escleredema.
- Síndome de aceite tóxico. - Porfiria cutánea tarda.
- Queiroroartropatia diabética.

Fuente: CASSIDY. Textbook of Pediatric Rheumatology.

En la actualidad, la clasificación de esta enfermedad está siendo revisada por


un grupo de expertos internacionales en dermatología y reumatología.
En la edad pediátrica, la esclerodermia localizada es la más frecuente, con una
relación de 10:1 en comparación con las formas sistémicas. La morfea es la
variedad más común y con frecuencia se subdiagnostica si las lesiones son ais-
ladas o estacionarias. Las lesiones lineares son frecuentes en esclerodermia de
inicio temprano. Algunos pacientes presentan lesiones de varios tipos: placas de
morfea, lesiones lineares, lesiones en cara, etc. Las esclerodermias generaliza-
das, son de rara ocurrencia en la edad pediátrica, pero su pronóstico es reser-
vado dada la alta morbimortalidad que presentan.

Formas localizadas de escleroderma

Morfea
Las formas localizadas de la esclerodermia son las más frecuentes en la infan-
cia. Los primeros signos son las lesiones en placas aisladas o múltiples, adya-
centes o dispersas en la piel y los tejidos subcutáneos distribuidas en el tronco
y superficies cercanas a las articulaciones que son llamadas morfeas. Las lesio-
nes se inician con un color eritemato-violáceo que se agrandan en tamaño y la
piel puede elevarse o tornarse deprimida en esa área.
La piel afectada se encuentra sin pliegues, sin vello o sudor, se adhiere a los pla-
nos profundos y sufre alteraciones pigmentarias.

231
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Esclerodermia linear
Presentan a menudo un patrón linear similar a la distribución dérmica de los ner-
vios periféricos y pueden aparecer primariamente en un lado del cuerpo, es la
más común en la edad pediátrica.
Puede asociarse a lesiones de morfea. En las fases iniciales, las zonas afecta-
das pueden estar ligeramente eritematosas y edematosas o bien tener un
aspecto brillante atrófico. Al progresar la enfermedad, las lesiones cutáneas se
induran, formándose bordes violáceos a veces elevados y centros de aspecto
blanquecino o amarillo céreo y, más tardíamente, presentar cambios de hipo o
hiperpigmentación.
Las lesiones crecen en forma centrípeta y pueden confluir y extenderse por toda
una extremidad o por gran parte del cuerpo. Provocan una extensa cicatrización
y fibrosis de la zona afectada y pueden desarrollar contracturas invalidantes.
La enfermedad activa puede detenerse durante algún tiempo. El pronóstico en
cuanto a la vida es bueno en ausencia de lesiones generalizadas.
La esclerodermia “en golpe de sabre” se caracteriza por lesiones localizadas en
la región frontal y cuero cabelludo que se extienden a la cara y pueden asociar-
se a lesiones de morfea en otros sitios. En algunos casos, se asocia a uveítis o
a alteraciones del sistema nervioso central, tales como: convulsiones, cefalea o
isquemia cerebral transitoria.
En la esclerodermia localizada, un bajo porcentaje de pacientes desarrolla alte-
raciones de la movilidad esofágica, contracturas y rigidez muscular, artritis simi-
lar a la ARJ, artralgias sin sinovitis o alteraciones de la conducción cardiaca.
Una variedad de esclerodermia localizada, denominada morfea panesclerótica
se caracteriza por extensas lesiones de morfea asociadas a compromiso de
estructuras, tales como: tendones, fascias y músculos. Es rápidamente progre-
siva y provoca severas contracturas articulares, ulceraciones de piel extensas y
ocasional compromiso sistémico.

Esclerodermia generalizada
Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP)
La esclerosis sistémica progresiva es semejante a la forma del adulto. Así como
la forma localizada es más común en niños, la forma sistémica es de rara obser-
vación en la edad pediátrica. Solamente el 1,5% de todos los casos de ESP ini-
cian en la primera década de vida.
Las lesiones cutáneas son simétricas y afectan de preferencia las manos, pies y
extremidades dístales. Pueden afectar también el tronco y la cara. En fases tem-
pranas, ocurren alteraciones edematosas y endurecimiento de la piel de los dedos
de las manos, antebrazos, piernas y cara. Con la progresión de la enfermedad, se
observan la induración, alteraciones pigmentarias, telangectasias y tumefacción
de los tejidos cutáneos afectados con grados variables de calcificación.

232
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

El Fenómeno de Raynaud está presente en 90-95% de los pacientes y puede


asociarse a las lesiones dérmicas descriptas y a ulceraciones cutáneas. Este
fenómeno consiste en un vaso espasmo digital en respuesta al frío o estrés
emocional. Los dedos de las manos son principalmente afectados y síntomas
como parestesias y dolor pueden preceder por muchos meses o años a la apa-
rición de las lesiones cutáneas de esclerodermia. Complicaciones tales como:
estrechamiento de las falanges dístales (esclerodactilia), necrosis isquémica y
ulceraciones de punta de dedos con reabsorción de falanges y calcificaciones,
se asocian al Fenómeno de Raynaud.
La esclerodermia puede comprometer cualquier segmento del tracto gastroin-
testinal, corazón, riñones y articulaciones. El compromiso de órganos vitales,
particularmente el riñón, corazón o pulmón pueden ser fatales.
La disfunción esofágica puede ser subclínica o se manifiesta por disfagia. El
reflujo gastroesofágico es la causa del dolor por incontinencia del esfínter eso-
fágico inferior con dilatación y reducción de la peristaltis en el tercio distal de
órgano. También puede causar neumonías por aspiración crónica. El estómago
es raramente afectado y el compromiso del intestino delgado y grueso puede
causar cólicos abdominales, estreñimiento alternado con diarrea y síndromes de
mala absorción intestinal.
Entre las manifestaciones articulares se encuentran una poliartritis simétrica con
rigidez matinal, similar a la artritis juvenil y alteraciones tendinosas secundarias
a calcificaciones en los tendones.
Un 20-40% de los pacientes pueden presentar debilidad de los músculos proxi-
males, con o sin miopatía inflamatoria y elevación de enzimas musculares.
Las manifestaciones pulmonares, cardiacas y renales no están presentes en el
inicio de la enfermedad y tienen evolución silenciosa hasta un daño irreversible
y determinan morbimortalidad importantes.
El daño renal ocurre, en general, en los tres primeros años de enfermedad y
puede ocasionar una hipertensión maligna con hematuria, proteinuria y azote-
mia. La utilización de medicamentos como los inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina (ECA) han mejorado el curso de la enfermedad renal
en estos pacientes.
Disnea, tos asociada a crepitaciones pulmonares secas y frote pleural pueden
ser síntomas de la esclerodermia pulmonar, pero con frecuencia, este tipo de
compromiso es subclínico. La tomografía de tórax (pulmonar) de alta resolu-
ción es más sensible que las radiografias de tórax para detectar las lesiones
pulmonares en forma temprana. Los cambios radiográficos incluyen: infiltra-
dos intersticiales, opacidades lineares, micronódulos subpleurales y en fases
tardías, signos de fibrosis pulmonar y el típico “pulmón en panal de abejas”.
El compromiso cardiovascular se caracteriza por: pericarditis, arritmias, insufi-
ciencia cardiaca izquierda, hipertensión arterial sistémica y pulmonar, y se
deben considerar como complicaciones graves.

233
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Síndrome de CREST
Resulta de la asociación de calcinosis (C), Fenómeno de Raynaud (R), disfun-
ción esofágica (E), esclerodactilia (S) y telangectasia (T). Es una forma limitada
de la esclerodermia sistémica muy rara en la infancia. Tiene un curso más benig-
no que la forma clásica y el compromiso de otros órganos sucede tardíamente.

Diagnóstico

El aspecto de las lesiones debe despertar la sospecha diagnóstica y la confir-


mación histológica es deseable en todos los pacientes.
Los anticuerpos antinucleares se detectan con una frecuencia ampliamente
variable (20-100%) mientras que anticuerpos como el Scl-70 se detectan casi
exclusivamente en pacientes con ESP y se asocian a enfermedad difusa y
pobre pronóstico. Los anticuerpos anticentrómero se asocian a enfermedades
más limitadas y de curso clínico más benigno. Títulos altos de anticuerpos anti
RNP se asocian con mayor frecuencia a EMTC que a esclerodermia.
La capilaroscopía brinda información útil en pacientes con esclerodermia gene-
ralizada. Las dilataciones y zonas denudadas de vasos (“dropouts”) son los
hallazgos más frecuentes. Las formas localizadas de esclerodermia, tienen
capilaroscopías normales.
Estudios de Rx de vías digestivas altas, estudio de deglución con bario, mano-
metría y endoscopía son de utilidad para detectar el compromiso esofágico, el
cual en ocasiones, es subclínico.
Los cambios radiográficos del compromiso pulmonar son tardíos. La TAC de
tórax y la resonancia magnética detectan lesiones más tempranamente y brin-
dan mayor detalle anatómico en relación con la extensión y severidad de las
lesiones. Los estudios de ecocardiograma y las pruebas funcionales renales
detectan el compromiso cardiaco y renal.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras lesiones induradas de


piel y con otras enfermedades autoinmunes que infiltran la piel y tejidos subcu-
táneos, tales como: la EMTC y los síndromes de sobreposición.
Los casos de esclerodermia inducida por agentes químicos se han reportado
con baja frecuencia en pacientes pediátricos, pero, la exposición a estos agen-
tes sugiere ésta posibilidad diagnóstica.
Las lesiones de liquen escleroso y las lesiones dérmicas de la Enfermedad de
Lyme pueden recordar esclerodema en placas. La esclerodermia en “golpe de
sable” (Coup du sabre) se debe diferenciar del Síndrome de Parry Romberg.
La fenilcetonuria, los síndromes de envejecimiento prematuro, la queiroartropatía
diabética y el escleromixedema provocan lesiones dérmicas similares a las
observadas en esclerodermia y deben incluirse en el diagnóstico diferencial.

234
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

La enfermedad de injerto contra huésped, observada en pacientes con trans-


plante de médula ósea, presenta manifestaciones cutáneas y gastrointestinales
similares a las observadas en la ESP.

Tratamiento
En el tratamiento de la esclerodermia se usan diversos medicamentos, pero,
existen muy escasos estudios clínicos y sobre todo comparativos que respalden
el beneficio terapéutico de estos agentes.
La adecuada humectación y fotoprotección de las lesiones dérmicas son
importantes.
Los corticoides tópicos y sistémicos, la D-penicilamina y metotrexate, no han
sido bien evaluadas en pediatría, pero son de uso corriente. Asimismo, se han
usado la exposición a la luz ultra violeta, la terapia PUVA y la Vitamina E (tópi-
ca y sistémica) con resultados variables.
Reportes anécdoticos del uso de inmunosupresores, tales como: metotrexate,
ciclosporina y ciclofosfamida, sugieren un beneficio terapéutico en el manejo de
las lesiones viscerales. Es importante que se desarrollen estudios clínicos com-
parativos que determinen su beneficio terapéutico y perfil de seguridad a largo
plazo en pacientes pediátricos.
Está demostrado el beneficio terapéutico de los pulsos de ciclofosfamida en el
tratamiento de las complicaciones pulmonares.
La nifepidina es la droga de elección para el manejo del Fenómeno de Raynaud.
Otros agentes bloqueadores del calcio pueden ser de utilidad en casos refractarios.
La nitroglicerina tópica, puede ser útil para brindar alivio durante algunas horas.
La hipertensión pulmonar es de difícil manejo. La nifedipina asociada a diuré-
ticos y oxigenoterapia, pueden ser medidas útiles. En casos severos, las infu-
siones de prostaglandina E pueden ser eficaces. Existe, en la actualidad, una
forma inhalable.

Pronóstico
El pronóstico es ampliamente variable. Formas muy benignas de esclerodermia
localizada alternan con lesiones muy deformantes e incapacitantes.
La ESP tiene un pronóstico más reservado. Se cree que es similar o peor que
en adultos. Las causas de muerte más comunes son las complicaciones cardia-
cas y renales.

235
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Lesión de morfea característico en la cara lateral del tobillo.


Fig. Nº 2. Escleroderma linear.

236
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Fig. Nº 3. Esclerodermia en “golpe de sabre”.


Fig. Nº 4. Reabsorción de falanges. Paciente con ESP, en el que se observa esclerodactilia y reab-
sorción de falanges distales.

237
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 5. Facies características en esclerosis sistémica progresiva.

238
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Lecturas recomendadas

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240
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo (EMTC)


Síndromes de superposición
Dr. Flavio Roberto Sztajnbok

Los síndromes de superposición se caracterizan por presentar características


clínicas y serológicas que reúnen criterios de clasificación o manifestaciones clí-
nicas de más de una enfermedad. La Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo
(EMTC) fue descripta por Sharp en 1972, a raíz de la observación de un grupo
de pacientes que presentaban características clínicas de diferentes enfermeda-
des reumáticas como el LES, ESP, dermatopolimiositis (DPM), y la presencia de
altos títulos de anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles (ENA). Estos
pacientes se caracterizaron por tener una buena respuesta al tratamiento con
corticoides y un buen pronóstico. Desde entonces, varias revisiones de la litera-
tura discuten la posibilidad de considerar la EMTC como una entidad clínica
específica o, simplemente, una etapa en la evolución de una entidad clínica defi-
nida, más frecuentemente el LES o la ESP. Estudios posteriores mostraron que
la respuesta al uso de corticoides, así como el pronóstico de la enfermedad, no
eran tan buenos como inicialmente fuera reportado, principalmente debido al
severo compromiso pulmonar que presentan alguno de estos pacientes.
También fue descripta la asociación con la artritis reumatoide, con cuadros clíni-
cos que varían desde artralgias hasta deformidades incapacitantes. En el
Japón, además de ser reconocida como una entidad clínica crónica, específica
e intratable, representa la cuarta enfermedad reumática más frecuente en niños.
Existen varios criterios diagnósticos propuestos para la clasificación de la
EMTC, todos con una buena sensibilidad y especificidad, pero los criterios de
Alarcón-Segovia parecen ser los más simples y útiles para diferenciar la EMTC
de las otras enfermedades del tejido conectivo, requiriendo, como criterio diag-
nóstico, la presencia del anticuerpo anti RNP con títulos por encima de 1:1600
por hemoaglutinación, y tres de los siguientes criterios clínicos: Fenómeno de
Raynaud, edema de las manos, acrosclerosis, miositis y sinovitis, siendo obliga-
toria la presencia de uno de estos dos últimos (ver Capítulo XIX).
Entre 7% y 17% de los casos de la EMTC tienen inicio en la infancia y en la

241
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

adolescencia, pero no hay estudios que muestren la validez de estos criterios


en este grupo etário.
Actualmente, cuando se considera los diferentes aspectos de la EMTC como un
todo, se debe considerar la presencia de altos títulos de anticuerpo antinuclear
de patrón moteado y del anticuerpo anti U1snRNP, aumento de la frecuencia del
HLA DR-4/HLA DR-2 (incluso en la EMTC de inicio juvenil), presencia de compro-
miso renal, que parece ser más frecuente que el descripto inicialmente y la pre-
sencia de hipertensión pulmonar como importante causa de morbimortalidad. Es
interesante remarcar que a pesar de que como en AR, esta enfermedad se halla
asociada al DR4; el epítope compartido asociado con suceptibilidad a la AR y la
EMTC son distintos. Epidemiológicamente, la EMTC afecta sobre todo al sexo
femenino a partir de la segunda década de la vida y se han descripto casos de
asociación familiar con esta enfermedad o con otras del tejido conjuntivo.

Patogenia y anatomía patológica

El anticuerpo anti U1-RNP está presente en diversas conectivopatías, pero en


la EMTC lo encontramos con títulos significativamente elevados, incluso en las
fases de remisión o de inactividad de la enfermedad, todavía hay una pequeña
frecuencia de otros autoanticuerpos. De cualquier manera, el papel real del anti-
cuerpo anti U1-RNP en la génesis de esta enfermedad es desconocido. Parece
ser que estos anticuerpos podrían penetrar en células inmunocompetentes, alte-
rando entonces la función celular y la regulación inmune, tal vez actuando direc-
tamente en determinados antígenos de los espliceosomas (estructuras donde el
RNA premensajero se torna maduro), induciendo al inicio de la enfermedad.
Existe, además de la respuesta inmune humoral que se caracteriza por la pre-
sencia de autoanticuerpos, una respuesta inmune T dependiente, con clones de
células T direccionadas a polipéptidos de las ribonucleoproteínas, y el papel ya
conocido que las células T tienen en la inducción de la respuesta humoral. En
relación con los hallazgos histopatológicos, se verifica la proliferación de la capa
íntima y la hipertrofia de la media de los grandes, medios y pequeños vasos,
infiltrado linfoplasmocitario y, menos frecuentemente, las alteraciones vascula-
res fibrinoides y la fibrosis. Estas alteraciones pueden encontrarse durante
varios años, aún antes de su presentación clínica, como en la hipertensión arte-
rial y pulmonar, infartos y hemorragias. La presencia de alteraciones inflamato-
rias en el miocardio y en los vasos coronarios en los niños es más frecuente que
en los adultos, con esto se justifica la mayor prevalencia del compromiso cardio-
vascular en la EMTC infanto-juvenil. Las manifestaciones clínicas renales son
bastantes variables entre las diferentes series, pero estudios en niños encontra-
ron la presencia de glomerulonefritis membranosa y proliferativa, además de
esclerosis vascular.
Referente a la esclerodermia, la EMTC presenta menos fibrosis y mayor com-
promiso de las grandes y pequeñas arterias, con pocas alteraciones en la micro-
vasculatura. De esta manera, la hipertensión pulmonar de la EMTC, en cuya

242
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

etiología ya se mencionó la hipótesis de vasculitis o tromboembolismo, es mejor


explicada por la disminución de la luz vascular, secundaria a la proliferación de
la íntima e hipertrofia de la media de las arterias y arteriolas pulmonares con
componentes de fibrosis intersticial mínimo o ausente, alteraciones que pueden
también ocurrir en cualquier órgano de la economía. Algunas de las modificacio-
nes encontradas en la EMTC comúnmente son poco encontradas en otras
conectivopatías, como constan en la sustitución de la capa muscular interna del
esófago, píloro y colon por material hialino y la falta de involución cortical del
timo.
Estos hallazgos descriptos son útiles para la comprensión de las manifestacio-
nes clínicas de la enfermedad que, por el encuentro de importantes diferencias
en relación con los cuadros histopatológicos de LES y de la ESP, refuerzan la
singularidad de la EMTC como posible entidad específica.

Manifestaciones clínicas y de laboratorio

Las manifestaciones clínicas de la EMTC pueden ser divididas entre aquellas


comunes a las diferentes enfermedades superpuestas, sin ser necesariamente
concomitantes durante el curso de la enfermedad. De esta manera, hay mani-
festaciones asociadas al LES, a la ESP, a la DM y a la AIJ, que generalmente
presentan un inicio insidioso. Frecuentemente, los pacientes con EMTC tienen
otros diagnósticos iniciales. Por ejemplo: en la casuística de 14 pacientes de
Singsen y sus coloboradores, la EMTC tuvo un diagnóstico inicial de ARJ en 11
pacientes, de LES en dos y de esclerodermia en uno. El cuadro clínico inicial de
la EMTC de presentación juvenil se caracteriza de modo general, por la apari-
ción de síntomas generales, Fenómeno de Raynaud, artritis, edema de las
manos, miositis y alteraciones cutáneas de LES y de la DM. Las principales
manifestaciones clínicas de la EMTC, divididas por sistemas son:
- Manifestaciones generales: fiebre, fatiga, malestar, pérdida de peso, linfade-
nomegalia.
- Manifestaciones musculoesqueléticas: artralgia, artritis (a veces erosivas que
pueden llevar a deformidades persistentes), mialgia, debilidad muscular proximal y
simétrica con alteraciones de enzimas musculares, tenosinovitis, necrosis avascular
y osteoporosis (secundaria a la corticoterapia). La limitación funcional de las manos
parece estar asociada más a la esclerodactilia que a las alteraciones erosivas.
- Manifestaciones cutáneo-mucosas: Fenómeno de Raynaud (Fig. Nº 1) exan-
tema malar, fotosensibilidad, alopecia, úlceras orales, lesiones de lupus discoi-
de, heliotropo, manchas de Gottron, telangiectasias, nódulos subcutáneos, hipe-
remia palmoplantar, calcificación subcutánea, edema de las manos y pies
(manos suculentas), (Figs. Nº 2 y 3), piel esclerodérmica, lesiones morfea (no
es frecuente el endurecimiento difuso), vasculitis de la pulpa digital con ulcera-
ciones (Fig. Nº 3), esclerodactilia.
- Tracto digestivo: disfagia, hipomotilidad del esófago (principalmente en
los 2/3 inferiores), pirosis, regurgitación, reflujo gastro-esofágico, parotiditis,

243
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

hepatoesplenomegalia, dolor abdominal, vómitos, diarrea, íleo adinámico,


pseudobstrucción intestinal, pancreatitis, dilatación del yeyuno y del duode-
no, divertículos intestinales, ulceración esofágica y atrofia de la mucosa del
tracto digestivo de un modo general, lo que contribuye a la ocurrencia de sín-
drome malabasortivo, desnutrición, hemorragias y perforaciones.
- Aparato cardiovascular: miocarditis, pericarditis, endocarditis, disturbios de la
conducción.
- Aparato respiratorio: derrame pleural, disnea, hipertensión pulmonar, altera-
ciones restrictivas y de difusión, hemorragia pulmonar. La mayoría de los
pacientes con la función pulmonar alterada son asintomáticos en los estadíos
iniciales de la enfermedad.
- Aparato genito-urinario: proteinuria, cilindruria, hematuria, glomerulonefritis;
la crisis hipertensiva renovascular, semejante a la que ocurre en esclerodermia
es de rara observación. El compromiso renal es, usualmente poco frecuente,
aunque algunos autores relatan una frecuencia de hasta 50% en sus series
pediátricas.
- Sistema nervioso central: convulsión, cefalea, depresión, meningitis asépti-
ca, accidente cerebro vascular.

En relación al laboratorio, podemos encontrar la anemia de las enfermedades


crónicas (normocrómica y normocítica; eventualmente anemia hemolítica con
Test de Coombs directo positivo), leucopenia, linfopenia, trompocitopenia, hiper-
gammaglobulinemia, aumento de los reactantes de fase aguda y presencia del
factor reumatoideo. Las alteraciones urinarias están presentes, si es que existe
compromiso renal. El anticuerpo antinuclear, se encuentra siempre presente con
títulos altos y con patrón moteado. Los anticuerpos anti ENA (antígenos nuclea-
reares extraíbles - extractable nuclear antigens) y anti RNP también se encuen-
tran positivos con títulos altos, lo que según algunos autores, puede propiciar una
IS protección a la enfermedad renal. La presencia de otros anticuerpos (anti Sm;
anti DNA) es infrecuente. El anticuerpo anti U1-70 kd RNP es más específico
para el diagnóstico de la EMTC que el anti RNP. Los anticuerpos anti ENA y anti
RNP también pueden ser encontrados en otras conectivopatías, pero en títulos
mucho más bajos que en la EMTC y asociados a varios otros anticuerpos.
El paciente con EMTC deberá ser estudiado con exámenes que evalúen órga-
nos aparentemente asintomáticos, pues, como se ha visto, varias veces la
expresión clínica de estos órganos es más tardía, y la precocidad de una inter-
vención terapéutica puede ser importante en la evolución del paciente. En los
niños habitualmente se evalúan aquellos órganos que están afectados clínica-
mente, por ejemplo: el estudio de deglución con bario frente a disfagia. Es reco-
mendable: monitoreo periódico de la función pulmonar a través de la realiza-
ción de una Rx de tórax, estudio funcional respiratorio y prueba de difusión de
monóxido de carbono (test más sensible para detectar compromiso pulmonar
intersticial). Algunos médicos sugieren la realización de tomografía de tórax de
alta resolución. Respecto de la evaluación del compromiso cardiaco debe rea-
lizarse ECG, ecocardiograma doppler. Estudios sugieren que algunas manifes-
taciones de la EMTC son más frecuentes en los niños que en los adultos, como

244
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

la trombocitopenía, el compromiso renal y cardiaco, la artritis severa, enferme-


dad cutanea y miopatía. En general, en la edad pediátrica, parecen predominar
las manifestaciones simil LES, mientras que en los adultos predominan las
manifestaciones asociadas a la esclerodermia, aunque éstas, muchas veces
sean progresivas a pesar del tratamiento realizado.

Tratamiento
El tratamiento de la EMTC está asociado a aquellas manifestaciones expresa-
das en la enfermedad, siendo individualizado para cada paciente. Es así que,
básicamente serán utilizados antiinflamatorios no esteroides frente a manifesta-
ciones tales como: síntomas constitucionales, artritis, pleuritis y corticoides (aún
en pulsoterapia) y, eventualmente, introducción de una droga inmunosupresora
como azatioprina o ciclofosfamida e incluso más raramente el clorambucil, en
los casos que exista compromiso renal, pulmonar o del sistema nervioso cen-
tral, hasta en los casos con mala respuesta a los corticosteroides. Otras opcio-
nes pueden ser útiles, como es el uso de los antimaláricos frente a manifesta-
ciones cutáneo-articulares, metotrexate, ante la persistencia de artritis o como
ahorrador de esteroides o gammaglobulina endovenosa ante trombocitopenias
refractarias. Frente a la hipertensión pulmonar asintomática se puede utilizar
corticoides, ciclofosfamida, dosis bajas de ácido acetil salicílico e inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina, en los casos sintomáticos puede utili-
zarse además la prostaciclina. Recientes datos anecdóticos en adultos, sugie-
ren un rol de los inhibidores de TNF en estos pacientes.
En pacientes con disfagia, pueden ser útiles medidas antirreflujo, antagonistas
H2, bloqueadores de la bomba de protones, metoclopramida. La utilización de
bloqueantes cálcicos y medidas de protección al frío son frecuentemente nece-
sarios ante la presencia de Fenómeno de Raynaud, como también la fisiotera-
pia precoz en los casos con compromiso articular, fotoprotectores para las mani-
festaciones cutáneas y más raramente diálisis para algunos casos en que el
compromiso renal es desfavorable. El abordaje de tratamiento de la enfermedad
deberá ser multi e interdisciplinario.

Pronóstico
Algunos autores señalan que la EMTC presenta un pronóstico menos favorables
en los niños que en los adultos. A pesar de esto, la revisión de las series publi-
cadas muestra que, en la edad pediátrica, el compromiso renal es poco frecuen-
te y raramente progresa a insuficiencia renal crónica. Debe tenerse en cuenta
que las series son muy pequeñas para extraer conclusiones sobre la historia
natural de esta enfermedad. La mortalidad en la EMTC infanto-juvenil varía del
2,8 al 28% según diferentes series y tal vez, sea un poco más elevada que la
mortalidad del LES y de la ESP infanto-juvenil cuando se presentan aisladamen-
te. Las principales causas de muerte son: infección, insuficiencia respiratoria e
insuficiencia cardiaca que, generalmente, se encuentran asociadas con la hiper-
tensión pulmonar, insuficiencia renal y hemorragia intracraneana.

245
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Fenómeno de Raynaud.


Fig. Nº 2. Tumefacción de dedos los pies con necrosis digital distal.
246
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Fig. Nº 3. Mano edematosa, esclerodactilia en fase temprana.


247
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Lectura recomendada

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Agradecimiento especial a Dra. Egny Mendoza por la traducción del original en portuguéz.

248
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Síndrome Antifosfolípido (SAF) en pediatría


Dra. Emilia Inoue Sato y Dr. Luis Alberto Aversa

Introducción

El Síndrome Antifosfolípido (SAF) es un desorden autoinmume sistémico, ini-


cialmente descripto por Harris y sus colaboradores en 1983, que se caracte-
riza por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aFL) circulantes (auto-
anticuerpos), asociados a eventos trombóticos (ET) venosos, arteriales y/o
pérdidas fetales recurrentes.
Los aFL están dirigidos contra proteínas que unen fosfolípidos aniónicos (cofac-
tores) fundamentalmente B2 glicoproteína I y protrombina.
Es un grupo heterogéneo de anticuerpos que incluyen básicamente al anticoa-
gulante lúpico (AL) y a los anticuerpos anticardiolipina (aCL). El AL se compor-
ta como un inhibidor in vitro de la coagulación, sin especificidad por ningún fac-
tor del sistema de la hemostasia y se detecta por la prolongación de los tests de
coagulación dependientes de fosfolípidos. Por su parte, los aCL se determinan
por su reactividad a la cardiolipina en inmunoensayos de fase sólida (ELISA).
En general, el AL tiene mayor especificidad para el SAF y los aCL mayor sensibilidad.
El SAF se asocia con manifestaciones clínicas “mayores” (trombosis arterial-
venosa o pérdidas fetales recurrentes) y “menores” (trombocitopenia, livedo reti-
cularis, corea, mielitis transversa, migraña, anemia hemolítica, etc.). Similar
heterogeneidad en los aFL se observa con respecto a la especificidad por dife-
rentes fosfolípidos, isotipos (IgG-M-A) y cofactores requeridos. Olive (1979) y St.
Clair (1981), fueron los primeros autores que reportaron esta entidad en pacien-
tes pediátricos con LES que presentaron trombosis venosa asociada a la detec-
ción de anticoagulante lúpico.
Se reconocen diferentes formas clínicas del SAF: “primaria” (sin enfermedad sub-
yacente) y “secundaria”, generalmente a enfermedades autoinmunes (LES y otras
enfermedades del colágeno), ingestión de drogas, neoplasias e infecciones.
Un tipo poco frecuente, pero de extrema gravedad por la rápida evolución e
intensidad de los síntomas es el denominado SAF catastrófico. Esta forma
clínica se caracteriza por episodios trombóticos múltiples y simultáneos en

251
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

diferentes órganos (más de tres), con evolución aguda (días) y con evidencia
histológica de oclusiones múltiples de vasos de diferente calibre (en especial de
pequeño tamaño con microangiopatía trombótica).
El riñón es el órgano afectado con mayor frecuencia, pero también se observa
compromiso de SNC, cardiaco y piel.
En los últimos años se han publicado series de casos pediátricos con informa-
ción en cuanto a la prevalencia y significado clínico de los aFL en niños (pobla-
ción normal, neonatos, primera infancia y adolescentes). Estos datos confirman
la heterogeneidad clínica y de laboratorio reportada en pacientes adultos y fun-
damentalmente la necesidad de reunir criterios para lograr un consenso en la
clasificación del SAF en pediatría.
La presencia de trombosis arterial (especialmente en SNC) y venosa, son datos
cardinales en niños con SAF y deben investigarse con métodos objetivos para
su confirmación diagnóstica.
Varios autores han determinado el significado clínico de los anticuerpos antifos-
folípidos en los pacientes pediátricos con enfermedades reumáticas y no reumá-
ticas, identificando una amplia variedad de manifestaciones clínicas. Dado que
los factores de riesgo asociados a hipercoagulabilidad son menos frecuentes en
la infancia, se debe realizar la búsqueda sistemática de aFL en niños con even-
tos trombóticos. Los tests de laboratorio deben tener alta sensibilidad y especi-
ficidad para la detección de AL, aCL y eventualmente anti β2 glicoproteína.
En pediatría, la presencia de AL en pacientes con LES, se asocia con una
mayor frecuencia de enfermedad tromboembólica, similar a lo que sucede en
pacientes adultos.

Epidemiología

La prevalencia de aCL y AL en niños con LES varía entre 19% y 87% y 10%-
62% respectivamente y, eventos trombóticos ocurren entre el 37% y el 44%
de los pacientes con AL o aCL. Estas discrepancias reflejan la diferente sen-
sibilidad y especificidad de las pruebas de laboratorio utilizadas para el diag-
nóstico; la diversidad de los síntomas y signos clínicos a la presentación y
durante el seguimiento de estos pacientes y el grado de actividad de la enfer-
medad en este grupo.
La detección de AL en niños asintomáticos (sanos) es variable e incluye al deno-
minado tipo “infeccioso”, caracterizado por su independencia de la β2GPI (se
une directamente a fosfolípidos aniónicos sin la presencia de este cofactor). Se
detecta, generalmente, en estudios de rutina prequirúrgicos, en niños menores
de diez años, siendo transitorio en su evolución y no se relaciona con eventos
trombóticos. Se detectó la presencia de aFL asociados a enfermedades infec-
ciosas (virales, bacterianas), enfermedades alérgicas (dermatitis atópica), FR,
DMJ y AIJ. En la mayoría de estas entidades es infrecuente la ocurrencia de SAF.
El riesgo trombótico en pacientes con LES y otros trastornos autoinmunes, porta-
dores de AL, está vinculado a su dependencia a la β2GPI (tipo “autoinmune”).

252
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Este hallazgo indica que debe efectuarse la determinación de estos AC en


pacientes con eventos trombóticos arteriales y/o venosos. Series de casos de
pacientes pediátricos con accidente cerebro vascular agudo (stroke isquémico o
accidente isquémico transitorio) han demostrado una alta prevalencia de anti-
cuerpos AFL, sugiriendo un eventual rol patogénico de los mismos.

Patogenia

La relación entre anticuerpos antifosfolípidos y trombosis está claramente esta-


blecida, pero los mecanismos por los cuales se produce el evento trombótico
aún no han sido totalmente definidos. Han sido mencionadas reacciones de
estos anticuerpos con una amplia gama de proteínas involucradas en el proce-
so de la hemostasia, presentes en las plaquetas y en la superficie vascular
endotelial (sistema de la Proteína C, Proteína S, trombomodulina, antitrombina,
Anexina V, factor tisular, proteínas de la fase de contacto, etc.).
Los mecanismos patogénicos propuestos incluyen:
1. Activación de célula endotelial. El aFL reconoce a la β2GPI en la célula
endotelial en reposo. Dicha activación estimula el desarrollo del fenotipo pro-
coagulante de esta célula.
2. Efecto sobre plaquetas (activación plaquetaría), aumento de la producción
de Tromboxano y mayor adhesión plaquetaría.
3. Interferencia con proteínas que unen fosfolípidos que intervienen en la cas-
cada de coagulación, produciendo un estado procoagulante (inhibición de pro-
teína C activada, AT y de la vía fibrinolítica, aumento en la expresión de FT).
Similar mecanismo para otras proteínas: PC, PS, Anexina V.
4. Injuria oxidativa de célula endotelial vascular (daño endotelial secundario a
la activación de macrófagos).

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los reportes de Síndrome Antifosfolípido en niños indican que


existe un predominio del sexo femenino, la edad de presentación del primer
evento clínico ha sido reportada entre los ocho meses y los 16 años. Cerca de
1
/3 parte los pacientes presentan más de un evento clínico.
Los eventos trombóticos afectan predominantemente el territorio venoso, pero,
también se presentan eventos arteriales (fundamentalmente localizados en
SNC) y con menor frecuencia que afectan a ambos territorios. La trombosis
venosa profunda de miembros inferiores es la modalidad más frecuente, tanto
en la población pediátrica como adulta. Estos eventos pueden localizarse al
nivel de cualquier órgano y originan múltiples síndromes clínicos.

253
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La mayor proporción de pacientes presentaron SAF secundario, fundamental-


mente asociado a LES, pero se han descripto casos de SAF primario en niños.
Las manifestaciones clínicas no difieren en cuanto a incidencia, localización,
etc. entre estas formas clínicas (SAF primario y secundario).
Existen aislados reportes de pacientes pediátricos con historia familiar de even-
tos clínicos asociados a aFL.

Tabla Nº 1. Principales manifestaciones clínicas asociadas a aFL en pacientes


pediátricos (adaptado de RAVELLI y MARTINI, 2005)

Localización Manifestación clínica


Venosa
Extremidades Trombosis venosa profunda.
Vena Cava Trombosis de vena cava superior o inferior.
Pulmonar Tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar.
Piel Livedo reticularis.
Cerebro Trombosis de senos venosos cerebrales.
Adrenal Enfermedad de Addison.
Hígado Síndrome de Budd-Chiari, hepatomegalia, aumento de enzimas hepáticas.
Ojo Trombosis de vena retiniana.
Arterial
Cerebro Stroke, accidente isquémico transitorio. Corea.
Riñón Trombosis de arteria renal, microangiopatía trombótica renal.
Extremidades Isquemia, gangrena.
Corazón Infarto agudo del miocardio.
Hígado Infarto hepático.
Intestino Trombosis de arteria mesentérica.
Médula espinal Mielitis transversa.

Diagnóstico

El diagnóstico de SAF debe ser considerado en niños o adolescentes que pre-


sentan manifestaciones clínicas, tales como: trombosis venosa y arterial sin
causa aparente y detección positiva para aFL.
En 1998 se realizó un workshop internacional y se formularon los criterios diag-
nósticos preliminares para Síndrome Antifosfolípido (Criterios de Sapporo).
Estos criterios se utilizan preferencialmente en estudios de investigación clínica
e involucran parámetros clínicos y de laboratorio. Debe existir al menos un cri-
terio clínico y uno de laboratorio para establecer el diagnóstico de Síndrome
Antifosfolípido. Estos criterios han sido revisados y actualizados recientemente.

254
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Criterios clínicos
Trombosis vascular: uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de
pequeños vasos en cualquier tejido u órgano. Este evento debe confirmarse por
estudios objetivos de imágenes, doppler o por histopatología. Para la confirma-
ción histológica debe demostrarse trombo en ausencia de inflamación de la
pared vascular.
Morbilidad durante el embarazo:
a. Una o más pérdidas fetales más allá de la décima semana de gestación. La
morfología fetal normal debe ser demostrada por ecografía o por examen directo.
b. Uno o más partos prematuros de neonatos morfológicamente normales
antes de las 34 semanas de gestación, debido a preeclampsia grave o eclamp-
sia grave con insuficiencia placentaria.
c. Tres o más abortos espontáneos consecutivos antes de la décima semana
de gestación, excluyendo normalidades anatómicas u hormonales en la madre.
Se debe descartar patología cromosómica en ambos padres.

Criterios de laboratorio
Anticuerpos anticardiolipina (aCL): Isotipos IgG o IgM presentes en suero, a títu-
los moderados o altos en dos o más ocasiones (> 40 GPL o MPL o > percentilo
99), con un intervalo de mínimo 12 semanas, utilizando el método de ELISA
estandarizado para anticuerpos anticardiolipinas dependientes de β2GPI.
AC anti β2 GP1: isotipo Ig G y/o Ig M en suero o plasma (título > percentilo 99)
presente en dos o más ocasiones, con un intervalo mínimo de 12 semanas, uti-
lizando el método ELISA estandarizado.
Anticoagulante Lúpico (AL): presente en el plasma en dos o más ocasiones con
un intervalo de mínimo 12 semanas, de acuerdo con las Normas de la Sociedad
Internacional de Hemostasia y Trombosis.
Debe considerarse (en especial en pediatría) que un número de pacientes no
cumplen con los Criterios de Sapporo, pero tienen manifestaciones clínicas o
“criterios menores”: livedo reticularis, corea, migraña, etc., en quienes eventual-
mente debería investigarse la presencia de aFL.

Tratamiento
La incidencia de trombosis en niños con aFL no está claramente establecida, ade-
más, no es infrecuente el hallazgo de estos AC en bajo título y de evolución tran-
sitoria. La frecuencia de otros factores de riesgo trombótico, tales como: ateroes-
clerosis, tabaquismo, hipertensión, etc., son infrecuentes en este grupo etário. Por
estas razones, se considera que el riesgo de trombosis es menor en individuos
asintomáticos con presencia de aFL. Se sugiere no realizar tratamiento en aque-
llos niños sin síntomas y con detección de aFL. La conducta sugerida es evaluar
su persistencia en estudios de laboratorio realizados cada 12 semanas.
El uso profiláctico de bajas dosis de AAS (100mg/día) en niños asintomáticos con
títulos de aFL persistentemente positivos, es aún controversial.

255
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En niños con títulos elevados de aFL en forma persistente, puede considerarse el


uso profilático de heparina cuando se encuentran expuestos a situaciones clínicas
de riesgo para trombosis ejemplo: cirugías (de cadera, rodilla), inmovilización prolon-
gada, uso de anticonceptivos en adolescentes, o si se detectara una trombofilia con-
génita asociada (déficit de proteína C, etc.).
No está aún definida la conducta terapéutica en pacientes con presencia de aFL
positivos y manifestaciones clínicas “menores” (livedo reticularis, migraña, etc.).
El tratamiento de la trombosis venosa profunda (miembros), trombosis de senos
venosos, es similar al tratamiento de trombosis de otras etiologías. Se utiliza
heparina en la fase aguda (cinco a siete días) asociada a anticoagulantes ora-
les. La intensidad del tratamiento y la duración del mismo aún no están clara-
mente definidas. Se debe monitorear el tratamiento anticoagulante con una
Razón Internacional Normalizada (RIN) de 2.0-3.0, durante seis meses.
Se sugiere la suspensión del tratamiento anticoagulante del primer evento trom-
bótico ante el hallazgo de al menos dos tests de laboratorio negativos para aFL,
con diferencia de 12 semanas entre cada determinación. Ante la recurrencia del
evento trombótico durante la terapia anticoagulante, se sugiere tratamiento anti-
coagulante con RIN elevado (2.5-3.0 a 3.5-4.0) asociado a AAS. En la recurren-
cia fuera de tratamiento se indica terapia anticoagulante prolongada.
Para las trombosis arteriales, el tratamiento es similar (heparina y anticoagulan-
tes orales en la fase aguda) y AAS de por vida cuando el primer evento trombó-
tico ocurrió en vasos de pequeño o mediano calibre o ante la ocurrencia de fac-
tores desencadenantes pro-coagulantes tales como: cirugía o parto. Para trom-
bosis de arterias de mediano o gran calibre en ausencia de otros factores des-
encadenantes, se recomienda tratamiento anticoagulante, probablemente por
tiempo prolongado.
El uso concomitante de corticoides, imunosupresores (ciclofosfamida) y/o plasma-
féresis, está indicado para casos graves, con riesgo de vida (SAF catastrófico).
Dada la baja incidencia de trombosis relacionada a SAF en pediatría, debe defi-
nirse una adecuada estrategia terapéutica mediante estudios multicéntricos,
prospectivos, con un adecuado número de pacientes.

256
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Fig. Nº 1. ACV isquémico (stroke) TAC sin contraste (localización hemisferio derecho).
Fig. Nº 2. ACV isquémico (stroke) TAC con contraste (localización hemisferio derecho).
Cortesía: Dr. Luis Aversa.
257
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

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CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

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259
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Síndrome de Sjogren en edad pediátrica (SS)


Dra. María del Pilar Gómez Mora

Definición

Es una enfermedad autoinmune que compromete las glándulas exócrinas provo-


cando una respuesta inflamatoria que conduce a una hiposecreción de las mismas.
Clínicamente se manifiesta como ojo y boca secos, asociados a una gran variedad
de síntomas y signos que pueden simular otras enfermedades autoinmunes.
Puede ser primario o secundario a otras enfermedades autoinmunes.

Epidemiología

Mientras que en población adulta se considera una enfermedad prevalente, es


de rara ocurrencia en la edad pediátrica. Por lo general, en este grupo etáreo,
el SS es primario pero puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes,
tales como: ARJ, LES, EMTC y dermatomiositis juvenil. Esta asociación puede
ocurrir en forma temprana o tardía.
Se observa un franco predominio del sexo femenino sobre el masculino y la mayo-
ría de pacientes inician sus síntomas en la preadolescencia/adolescencia, pero su
real incidencia y prevalencia en la población pediátrica es aún desconocida.

Etiopatogenia

Se considera como una desorden complejo, en cuya etiopatogenia intervienen


factores: inmunogenéticos, hormonales y ambientales.
En su etiopatogenia se han identificado factores de predisposición genética. Se
ha reportado una frecuencia aumentada de HLA B8, DR3, pero no parece que
exista asociación entre su presencia y la edad de inicio o severidad de las

261
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

manifestaciones clínicas. Es una enfermedad poligénica. En la mayoría de los


estudios, en el SS primario existe una frecuencia aumentada de HLADRB1*0301,
DRB3*00101 y DQB1*0201. El haplotipo HLA-DRB1*0301-DQB1*0201 se
encuentra aumentado en la enfermedad y existe evidencia en relación a su pre-
sencia y alteraciones en la respuesta inmune humoral y celular, progresión de la
enfermedad y síntesis de auto anticuerpos. También se han realizado estudios del
polimorfismo de los genes TAP que juegan un papel importante en el transporte
de péptidos antigénicos unidos a las moléculas HLA clase I y en el transporte
endógeno de algunos péptidos presentados por el HLA clase II para ser presenta-
dos a los linfocitos T, pero los resultados no son concluyentes.
En los infiltrados linfocíticos provenientes de glándulas salivares de pacientes
con SS primario se observa predominio de los linfocitos T y CD4, CD8, linfoci-
tos B y macrófagos. Los linfocitos CD4 están activados en la lesión dada su
capacidad para activar las células B y promover la producción de auto anticuer-
pos. Las células CD4 producen cantidades exageradas de interferón gamma
que promueve un aumento en la expresión de antígenos del complejo mayor de
histocompatibilidad clase II en las células epiteliales. Se observa también un
incremento significativo en la producción de IL-10, IL-1, IL-2, IL-6 y factor de
necrosis tumoral α, citoquinas que participan activamente en la respuesta infla-
matoria, en el daño endotelial y tisular observados en el SS.
También existe un exagerado reclutamiento linfocítico que es mediado por las
moléculas de adhesión tipos VCAM-1, ICAM-1 y la ELAM-1.
La respuesta inflamatoria que afecta las glándulas exócrinas es probablemente
desencadenada por alteraciones de la respuesta humoral que conduce a la for-
mación de auto anticuerpos, liberación de mediadores de inflamación y de la
respuesta celular. La misma, se acompaña de un infiltrado linfoplasmocitario
que es periductal y focal, el cual provoca aumento del volumen de las glándulas
e hiposecreción. Estos infiltrados presentan un franco predominio de células T y
escaso número de células B y macrófagos.
La detección de varios tipos de autoanticuerpos es característico del SS. Los
AAN se detectan en la gran mayoría de pacientes, por lo general, a títulos altos
y los patrones más frecuentes son el homogéneo y moteado, en cerca de la
mitad de los pacientes se detecta factor reumatoide. Los AC anti Ro y anti LA
tienen una positividad que fluctúa entre el 40-80% en los pacientes con SS pri-
mario y parecen tener una asociación positiva con ciertas manifestaciones de la
enfermedad tales como agrandamiento parotídeo, sialoadenitis linfocítica, com-
promiso articular, cutáneo y algunas complicaciones neurológicas.
Existe evidencia de alteraciones en los mecanismos de apoptosis a nivel del epi-
telio de las glándulas exócrinas, en especial las salivares y lagrimales. Esta alte-
ración permitiría el reclutamiento y activación de linfocitos en la lesión. Estos a
su vez, promueven la destrucción glandular y disminución de la producción exó-
crina. Ciertos virus, entre ellos, el EBV pueden favorecer la apoptosis y la expre-
sión de antígenos crípticos.

262
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas se pueden clasificar como:


El agrandamiento parotídeo: es la manifestación clínica más frecuente del SS
juvenil. En más de la mitad de los casos reportados, el primer síntoma ha sido
parotiditis.
Boca seca: se caracteriza por sensación de sequedad, sed y dificultad para
masticar. Puede asociarse a hipogusia, cambios en la voz y dificultad para
deglutir. Problemas asociados, tales como: caries dentales, gingivitis y enferme-
dad periodontal, son más frecuentes.
Ojo seco: provoca síntomas como irritación y sensación de quemazón o cuerpo
extraño en el ojo. Pruebas para detectar la producción de lágrimas indican que
hay hiposecreción de las mismas.
Otros síntomas secos son la xerodermia, vaginitis sicca, xeromicteria (sequedad
de mucosa nasal), laringotraqueitis sicca, y esofagitis sicca.
Manifestaciones sistémicas: las artralgias son frecuentes, Fenómeno de
Raynaud y fotosensiblidad también se presenta en estos pacientes. Las artral-
gias son más frecuentes que la artritis y tienden a comprometer manos y rodi-
llas. Cuando se asocian a artritis persistente debe considerarse un SS secunda-
rio, aunque la presencia de poliartritis aislada puede considerarse parte integral
del SS primario. Los pacientes con SS juvenil pueden desarrollar fenómenos
vasculíticos al nivel de la piel. A nivel cutáneo, la xerodermia es rara, pero, la
vasculitis lecocitoclástica crónica manifestándose como púrpura palpable no
sólo es relativamente común, sino además, bastante característica de la enfer-
medad (púrpura hiperglobulinémica).
Otra manifestación cutánea típica del SS primario (observada también en lupus
neonatal) es la ocurrencia de una lesión eritematosa gigante con centro violáceo
conocida como Eritema anular.
Las manifestaciones hematológicas más frecuentes son anemia y leucopenia.
Pueden detectarse linfadenopatías y esplenomegalia. En pacientes adultos se ha
descripto una mayor frecuencia de linfomas, pero esto no se ha reportado en niños.
Otras manifestaciones, tales como: gastritis atrófica, hepatitis autoinmune y pan-
creatitis se han reportado en población adulta, pero no en SS juvenil.
Los exámenes paraclínicos de mayor valor diagnóstico son: anticuerpos antinu-
cleares, anti Ro, anti La y factor reumatoide. Es interesante observar que el fac-
tor reumatoideo en SS pediátrico es más prevalente que en la ARJ, hallándose
presente entre el 80 y 90% de los casos. Son también frecuentes la hipergam-
maglobulinemia policlonal y el incremento de reactantes de fase aguda. Los aFL
se han detectado en algunos pacientes con SS juvenil.

Diagnóstico

En población adulta se dispone de criterios internacionales para la clasificación


del SS que incluyen:

263
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

1. Síntomas oculares: se refieren la presencia de síntomas de ojo seco por


más de tres meses, manifestado por la sensación de arena en los ojos o por la
necesidad de usar lágrimas artificiales.
2. Síntomas orales: síntomas de boca seca por más de tres meses, la necesi-
dad de ingesta de líquidos para facilitar la deglución de alimentos sólidos o la
presencia de aumento de tamaño de las glándulas salivares, bien sea en forma
recurrente o persistente.
3. Signos oculares: hiposecreción lagrimal documentada por Prueba de
Schirmer (menor a 5mm en 5 minutos) y/o Prueba de Rosa de Bengala (mayor
a cuatro).
4. Características histopatológicas: en la biopsia de glándulas salivares acceso-
rias se demuestran focos linfocíticos adyacentes a acinos mucosos que contienen
2
más de 50 linfocitos por 4mm de tejido glandular calculados por un puntaje que
va de uno a 12, en este último caso, el infiltrado ocupa la totalidad del campo.
5. Evidencia objetiva de compromiso salivar dada por resultado positivo de al
menos una de tres de las siguientes pruebas: hipocaptación en gammagrafía
salivar, sialografía de parótida que evidencia la presencia de sialectasias difusas
en ausencia de obstrucción de los ductos mayores y disminución del flujo sali-
var (menor a 1.5cc en 15 minutos).
6. Detección de autoanticuerpos: anti Ro y/o anti La.

Se realiza diagnóstico:
Con cuatro a seis criterios que incluyan histopatología y/o serología positivas.
Con cuatro a seis criterios que incluyan signos oculares, signos de compromiso
de glándulas salivares, histopatología o serología.
Los criterios diagnósticos de Vitali y sus colaboradores no han sido validados en
niños y, Bartunkova y sus colaboradores reportaron que existen diferencias en
la expresión clínica del SS en la población pediátrica, por lo que propusieron cri-
terios diagnósticos. Los síntomas sicca fueron observados en forma tardía en el
SS de inicio temprano, la parotidomegalia es muy frecuente como síntoma de
presentación, así como síntomas sistémicos (fiebre, fatigabilidad y artralgias).
La presencia de títulos altos de autoanticuerpos (AAN, anti Ro, anti La y factor
reumatoide) e hipergammaglobulinemia son hallazgos constantes en SS juvenil.
La ausencia de otros marcadores serológicos, tales como: anti DNA, ANCAs e
hipocomplementemia, permiten el diagnóstico diferencial con otras enfermeda-
des autoinmune. Los autores proponen modificar los criterios diagnósticos y
aplicar los siguientes parámetros:

Clínicos:
- Oral: parotiditis recurrente, parotidomegalia.
- Ocular: conjuntivitis recurrente no alérgica o infecciosa, keratoconjuntivitis sicca.
- Otras mucosas: vaginitis recurrente.
- Síntomas sistémicos: fiebre de origen desconocido, artralgias no inflamatorias,
parálisis hipokalémica, dolor abdominal.

264
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Serológicos:
- Detección de uno o más autoanticuerpos: anti Ro, Anti La, AAN a títulos altos
y factor reumatoide.

Otras anormalidades:
- Bioquímicos: incremento de amilasas.
- Hematológicos: leucopenia, elevación de eritrosedimentación globular.
- Inmunológicos: hipergammaglobulinemia policlonal.
- Renales: acidosis tubular renal.
- Histopatológicos: infiltración linfocítica de glándulas salivares u otros órganos.
- Pruebas objetivas para ojo seco (Rojo de Bengala, Prueba de Schrimer).
- Pruebas objetivas para compromiso de glándulas salivares: sialografía.
- Exclusión de otras enfermedades autoinmunes.

Estos criterios diagnósticos no han sido tampoco validados en población pediá-


trica, pero, es importante mencionarlos para enfatizar que la presentación clíni-
ca del SS varía en la población pediátrica y se requiere un alto índice de sospe-
cha diagnóstica para la identificación de casos.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial del SS primario se deben incluir las enfermedades


que provoquen compromiso parotídeo, tales como: la parotiditis recurrente del
niño, parotiditis viral (fiebre hurleana, CMV, virus Epstein Barr, HIV), parotiditis
bacteriana por Staphylococcus o Streptococcus, parotiditis tuberculosas o micó-
tica. También otras enfermedades que provoquen parotidomegalia como ser: la
sarcoidosis o amiloidosis.
En varones preadolescentes se observa parotiditis recurrente juvenil, una enfer-
medad idiopática autolimitada, pero sin lugar a duda mucho más común que el
SS como causa de agrandamiento parotídeo en este grupo etáreo.
La xerostomía puede ser secundaria a sialoadenitis crónica, a medicamentos
(antihistamínicos, β bloqueadores, atropina, antidepresivos, etc.)
Debe diferenciarse de otras causas de ojo seco: conjuntivitis o blefaritis alérgi-
ca, dermatitis bulosa, fibrosis quística, hipovitaminosis A.

Tratamiento
La terapia de reemplazo para suplir el déficit de producción de lágrimas y saliva
constituyen lo central del tratamiento. Los caramelos de meticelulosa deben ser
considerados. Es importante asegurar un adecuado control odontológico periódico.
La ciclosporina A tópica actúa como un potente antiinflamatorio local y mejora la
sintomatología ocular.
La pilocarpina oral es de utilidad para el manejo de los síntomas secos porque
estimula la producción lagrimal y salivar.

265
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

La utilidad de los corticoides sistémicos y de los antimaláricos es controversial,


estaría justificada para el manejo de los problemas hematológicos y el compro-
miso sintomático de órganos blanco. Los inmunosupresores tipo ciclosporina,
ciclofosfamida se reservan para el manejo de las complicaciones extraglandula-
res de la enfermedad.
En realidad es poco lo que se puede ofrecer para evitar la insuficiencia glandu-
lar y sus consecuencias que resulta de los ataques recurrentes de sialoadenitis.
El reumatólogo debe focalizarse en:
- Asegurar dos visitas odontopediátricas anuales para el tratamiento tempra-
no de las caries, educación sobre higiene dental y sellado.
- Permitirle al niño consumir goma de mascar o caramelos (sin contenido de
azúcar) durante sus clases y tener a mano una botella de agua para mantener
la cavidad oral húmeda en forma permanente.
- Asegurar seguimiento oftalmológico y la adherencia al uso de lágrimas artifi-
ciales para evitar el daño en la córnea.

Curso y pronóstico
Un estudio multicéntrico reunió 40 casos de SS juvenil primario de inicio antes
de los 16 años. Se observó un franco predominio del sexo femenino (35:40) y la
edad promedio de inicio fue 10.7 años (9.3-12.4 años). Los síntomas de presen-
tación más comunes fueron: parotiditis recurrente, artralgias y artritis, fiebre, fati-
ga e inflamación submandibular.
Los síntomas de ojo/boca secos se evidenciaron durante el curso de la enfer-
medad. Complicaciones tales como: eritema anular, candidiasis oral recurrente,
compromiso neurológico periférico y central, acidosis tubular renal y Tiroiditis de
Hashimoto se detectaron en este grupo de pacientes. En el 85% se detectaron
AAN, factor reumatoide, anti Ro y anti La en 75% de los casos. Las pruebas
para detectar ojo seco (Test de Schirmer) y boca seca (gammagrafía parotidea)
fueron positivas en el 69% y 75% de los pacientes respectivamente.
El SS juvenil se caracteriza por un curso crónico con reactivaciones episódi-
cas de los síntomas. Las complicaciones glandulares y extraglandulares
observadas en adultos con SS, también han sido reportadas en pacientes
pediátricos con SS. Entre ellas, las complicaciones renales, como ser: acido-
sis tubular renal distal y nefritis intersticial. También se ha reportado la asocia-
ción con Tiroiditis de Hashimoto y con complicaciones neurológicas como:
meningitis aséptica y angeítis de SNC.
No existen guías universales para el seguimiento del SS pediátrico. Además del
cuidado ocular y oral, el reumatólogo tiene que estar alerta a las complicaciones
exócrinas. Debe recordarse, sin embargo, que éstas son raras, por lo que no se
justifica el uso de estudios invasivos o costosos para monitorear la función renal,
pancreática o respiratoria. Empero, un examen de orina periódico y un alto índice
de sospecha frente a la aparición de abdomen agudo, síntomas de insuficiencia
pancreática o enfermedad de la vía aérea de pequeño calibre son imprescindibles.

266
CAPÍTULO 5 | Enfermedades autoinmunes

Lecturas recomendadas

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268
Capítulo VI
Vasculitis en la infancia
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Introducción
Dra. Graciela Espada

El término vasculitis es un concepto anatomopatológico que indica presencia de


inflamación de los vasos sanguíneos y se emplea para denominar un grupo
heterogéneo de procesos anatomoclínicos cuyo componente patológico esen-
cial es la inflamación de la pared vascular (presencia de infiltrado inflamatorio y
necrosis con o sin formación de granulomas).
Se conocen como vasculitis idiopáticas aquellas en que su evento desencade-
nante no ha sido identificado, vasculitis secundarias aquellas que ocurren en
relación con las infecciones, reacciones alérgicas, drogas, una enfermedad reu-
mática de base o a una neoplasia (enfermedades mielo y/o linfo proliferativas).
En ocasiones, la manifestación de vasculitis corresponde a la forma de presen-
tación de la enfermedad.
Según su evolución puede ser un fenómeno transitorio que autolimita sin dejar
secuelas o adoptar un curso crónico que ocasiona lesiones en las paredes de
los vasos (aneurismas, granulomas o estenosis) y puede asociarse o no a fenó-
menos trombóticos.
La epidemiología de las vasculitis varía ampliamente según los diferentes gru-
pos etáreos. Los lactantes y preescolares presentan con mayor frecuencia vas-
culitis asociadas a infecciones virales y pueden presentar vasculitis sépticas en
el curso de infecciones graves. El Síndrome de Kawasaki es la primera causa
de cardiopatía adquirida en lactantes y preescolares. Las reacciones de hiper-
sensibilidad a drogas son frecuentes en este grupo etáreo.
En escolares las vasculitis primarias y secundarias son de común observación.
La púrpura anafilactoide es la más frecuente. La panarteritis nodosa es de
menor prevalencia pero es de afección multisistémica y tiene un pronóstico
reservado. Ante una complicación provocada por fenómeno vasculítico, se debe
descartar una enfermedad autoinmunes de base (ejemplo: LES).
Se debe intentar establecer qué evento desencadenó el fenómeno vasculítico
y/o determinar si es una vasculitis primaria o secundaria. En ocasiones, la rela-
ción causa-efecto es muy obvia y el retirar el agente desencadenante es parte

271
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

del tratamiento (ejemplo: drogas). En otras oportunidades, las infecciones


desencadenantes son subclínicas, como la panarteritis nodosa desencadena-
da por Estreptococo β hemolítico Grupo A.
En el diagnóstico diferencial de vasculitis secundarias, se incluyen infecciones,
reacciones a drogas, neoplasias tipo mielo o linfo proliferativo y enfermedades
autoinmunes.
Las entidades denominadas como pseudovasculitis, deben ser siempre tenidas
en cuenta al momento del planteo de diagnósticos diferenciales, ya que pueden
ocasionar manifestaciones clínicas que las simulan. La sarcoidosis, policondritis
recurrente, Enfermedad de Weber-Christian, Síndrome de Sweet, Síndrome de
Stevens-Johnson, mixoma atrial, síndrome antifosfolípido y Síndrome de
Goodpasture pueden simular un cuadro vasculítico.
La clasificación y nomenclatura de las vasculitis continúa siendo tema de con-
troversia. Si bien se han realizado intentos (consensos) para la misma, ninguno
de ellos se ha ocupado del estudio específico de las vasculitis en la infancia.
Los mismos en su mayoría han agrupado las diferentes entidades según el
tamaño del vaso afectado (Tabla Nº 1).

Tabla Nº1. Vasculitis Sistémicas - Clasificación según tamaño del vaso afectado*

Vasculitis de grandes vasos:


- Arteritis de células gigantes.
- Arteritis de Takayasu.

Vasculitis de vasos de mediano calibre:


- Poliarteritis nodosa.
- Enfermedad de Kawasaki.

Vasculitis de pequeños vasos:


- Granulomatosis de Wegener.
- Síndrome de Churg-Strauss.
- Poliangiitis microscópica.
- Púrpura de Schönlein-Henoch.
- Crioglobulinemia esencial.
- Angiitis cutánea leucocitoclástica.

*Consenso Internacional, Nomenclatura Vasculitis Sistémica, 1994.

272
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

El tipo de lesión histológica, localización, tamaño del vaso afectado y exten-


sión del daño vascular, determinan la “expresión clínica de estas enfermeda-
des y su severidad”.
La importancia de las mismas radica en que alguna de ellas son patologías fre-
cuentes en la infancia, y deben ser incluidas en el diagnóstico diferencial de
pacientes con los más variados cuadros clínicos; por lo tanto, para ser recono-
cidas precozmente es esencial un alto índice de sospecha y una metodología
diagnóstica adecuada.
Las situación o problemas clínicos frecuentes en vasculitis sistémicas se obser-
van en (Tabla Nº 2).

Tabla Nº 2. Problemas clínicos frecuentes en vasculitis

- Síndrome febril prolongado.


- Mononeuritis múltiple - Polineuropatía.
- Necrosis digital - Úlceras cutáneas.
- Púrpura palpable - Infartos peringueales.
- Glomerulonefritis pauci inmunmes.
- Orquiepididimitis.
- Infiltrados pulmonares-cavitación pulmonar.
- Inflamación crónica de vía aérea superior.
- Infarto mesentérico.

Dada su naturaleza multisistémica, esta área de la medicina es compartida en


cuanto a su diagnóstico y tratamiento con otros especialistas dermatólogos, car-
diólogos y nefrólogos.

273
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 3. Diagnóstico diferencial

Evento clínico Entidades a considerar


Síndrome febril prolongado Síndrome de Kawasaki.
Síndrome de Takayasu.
Vasculitis 2º a enfermedad autoinmune.
Vasculitis por drogas.
Vasculitis séptica.
Compromiso mucocutáneo Púrpura anafilactoide.
Poliarteritis nodosa.
Síndrome de Kawasaki.
Vasculitis por drogas.
Vasculitis 2º a enfermedad autonimune.
Compromiso musculoesquelético Púrpura anafilactoide.
Vasculitis 2º a enfermedad autoinmune.
Síndrome de Kawasaki.
Poliarteritis nodosa.
Síndrome de Takayasu.
Compromiso renal Púrpura anafilactoide.
Poliarteritis nodosa.
Síndrome de Takayasu.
Granulomatosis de Wegener.
Vasculitis 2º a drogas.
Compromiso testicular Púrpura anafilactoide.
Poliarteritis nodosa.
Compromiso SNC Poliarteritis nodosa.
Síndrome de Kawasaki.
Síndrome de Takayasu.
Vasculitis 2º enfermedad autoinmune.
Vasculitis aislada SNC.
Neuropatía periférica Poliarteritis nodosa. Granulomatosis
de Wegener. Vasculitis 2º enfermedad
autoinmune. Síndrome de Churg-
Compromiso pulmonar Strauss. Granulomatosis de Wegener.
Vasculitis 2º enfermedad autoinmune.
Vasculitis 2º drogas.
Púrpura anafilactoide.
Compromiso tracto digestivo Poliarteritis nodosa.
Vasculitis 2º a drogas (transaminitis).
Síndrome de Churg-Strauss (hepatopatía).
Vasculitis 2º a enfermedad autoinmune.
Compromiso ocular Poliarteritis nodosa.
Síndrome de Cogan.
Granulomatosis de Wegener.
Compromiso ORL

274
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Lecturas recomendadas

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275
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH)


Dra. Graciela Espada

La Púrpura de Schönlei-Henoch (PSH) es la vasculitis sistémica más común en


la infancia. Se caracteriza por la presencia de púrpura no trombocitopénica, artri-
tis, artralgias, dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal y glomerulonefritis.
La PSH es a menudo considerada como una forma especial de vasculitis alér-
gica, también llamada púrpura anafilactoide.

Epidemiología

Su incidencia ha sido reportada entre el 13.5-22.1 x 1.000.000 niños. Es una


enfermedad de presentación característica de la infancia. Si bien ha sido repor-
tada en pacientes desde seis meses hasta los 86 años, en su mayoría son niños
con edad media al inicio de seis años (75% de los pacientes menores a ocho
años y 90% menores a diez años). Es más frecuente en varones (1.5-2:1). Las
manifestaciones clínicas suelen ser atípicas en los extremos etáreos. En niños
menores de dos años la enfermedad tiende a ser leve; en adultos es una enfer-
medad más seria con mayor prevalencia y severidad de nefritis. Su debut es
más frecuente en los meses de otoño e invierno y a menudo posterior a una
infección de vías aéreas superiores. Una amplia variedad de patógenos han
sido implicados en la etiología de HSP que incluyen al Estreptococo B, hemolí-
tico Grupo A, virus de hepatitis B, herpes virus, Parvovirus B19, Coxsachie, heli-
cobacter piloris y otros. Además, su inicio ha sido también asociado a la inges-
tión de drogas, exposición a agentes ambientales y dietas alergénicas.
A pesar de los reportes y pocos estudios controlados, ningún agente patógeno
ha surgido como el emergente etiológico dominante de la PSH.

Etiología

Su etiología es aún poco clara, existen en la literatura algunos reportes de aso-


ciación de PSH con otras enfermedades en la infancia; ejemplo: con fiebre reu-
mática, se han identificado antígenos del Streptococo Grupo A en el glomérulo de
algunos pacientes con nefritis. Se han descripto hermanos con PSH posterior a
una infección por mononucleosis infecciosa planteando los autores una posible

277
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

predisposición genética a padecer la enfermedad. Asociación con tuberculosis,


colitis y lesiones gastrointestinales han sido descriptas asociadas con PSH.
Se han descripto también mutaciones del gen de la pirina en pacientes con PSH
de extracción mediterránea y su asociación con fiebre mediterránea familiar.
La producción de óxido nitroso ha sido estudiada en niños con PSH, hallándo-
se niveles elevados, pero, su significado clínico permanece aún incierto. Los
anticuerpos anticélula endotelial también han sido evaluados en los niños con
PHS, aquellos de clase IgA (AEAS) indetectables en grupo control, han sido
hallados en títulos elevados en pacientes con PSH.
Polimorfismos en el gen del receptor antagonista de la IL1 y su rol en PSH, tam-
bién ha sido investigado. Suero de pacientes con PSH y vasculitis leucocito-
clástica cutánea han sido examinados, y observándose asociación entre este
polimorfismo con enfermedad renal. De igual manera, alelos HLA de Clase II
podrían jugar un rol en enfermedad renal y PSH. En aquellos con compromiso
renal, ha sido observada una significativa frecuencia de HLA B35.

Patogenia

La Inmunoglobulina A tiene un papel central en la patogénesis de la PSH. Existen


dos clases de IgA: IgA1 e IgA2. La IgA1 corresponde al 80-90% de la IgA sérica.
La PSH está claramente asociada con anormalidades que comprometen sola-
mente a la IgA1. La razón de ello permanece aún incierta. Especial atención se
ha prestado a la glicosilación de IgA1 en HSP y en la nefropatía asociada a IgA.
Ambas entidades comparten en número de hallazgos clínicos e inmunológicos.
A pesar de ellos, los mecanismos aberrantes en la glicosilación de la IgA1 en
HSP y nefropatía por IgA permanecen aún poco claros. Un incremento en la
remoción de células inflamatorias debido a apoptosis y subsequente fagocitosis,
provocando de esta manera una down-regulation de la respuesta inflamatoria,
previniendo la destrucción tisular, lo que explicaría la naturaleza autolimitada de
la enfermedad.
En los últimos años, se ha demostrado en estudios in vitro que citoquinas como
factor de crecimiento circulante, molecular de adhesión y otros marcadores de
daño de la célula endotelial se hallan elevados en la fase aguda de la PSH.

Manifestaciones clínicas

El comienzo de PSH es con frecuencia agudo, los síntomas aparecen en un


periodo de días a semanas. Fiebre, síntomas constitucionales y malestar en
general pueden ocurrir al inicio de la enfermedad.
Los síntomas clínicos más frecuentes se enumeran en Tabla Nº 1 y las compli-
caciones infrecuentes en la Tabla Nº 2.

278
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Tabla Nº 1. Manifestaciones clínicas mayores en PSH en la infancia

% de pacientes
- Púrpura 98
- Artritis 75
- Dolor abdominal 65
- Sangrado GI 35
- Nefritis 40
- Recurrencias 33

Tabla Nº 2. Complicaciones infrecuentes PSH en la infancia

- Cutáneas Lesiones bullosas


- Musculosqueléticas Miositis
- Genitourinarias Orquitis
Epididimitis
Cistitis hemorrágica
- Gastointestinal Invaginación
Enteropatía perdedora de proteínas
Colecistis
Infarto intestinal
- Neurológicos Convulsiones
Síndrome de Guillán Barré
- Hemorragia pulmonar

Compromiso cutáneo
Su presencia es indispensable para el diagnóstico de PSH. Las lesiones purpú-
ricas pueden ser precedidas por lesiones urticarianas o maculopapulares. El
rash característico consiste en brotes cutáneos de púrpura palpable de 2-10mm
de diámetro. Entre dichas lesiones pueden observarse petequias y lesiones
equimóticas. La localización de las mismas se concentra en nalgas (región glú-
tea) y extremidades inferiores (Figs. Nº 1 y 2). Pueden observase también en
brazos, ocasionalmente en cara y lóbulo de las orejas (particularmente en
menores de dos años). Las lesiones desaparecen con los días, siendo reempla-
zadas por una lesión de pigmentación amarronada. La púrpura tiende a resol-
verse más rápido con el reposo y reaparece con nuevos brotes frente a la
deambulación. Las lesiones bullosas o necróticas son de rara observación en
la infancia (Fig. Nº 3). Frente a la presencia de rash con esta característica el
diagnóstico de PSH es preciso, a pesar de ello en un porcentaje de pacientes,
la púrpura puede ser precedida por síntomas articulares o abdominales aún
dos semanas previas a su aparición. En niños pequeños, menores de cinco
años, el cuadro clínico dominante suele ser el edema subcutáneo del cuero
cabelludo, región periorbitaria, dorso de manos, pies y escroto.

279
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Compromiso articular
La artritis es la segunda manifestación en orden de frecuencia, se observa en el
50 al 80% de los niños con PSH, compromete rodillas, tobillos, pies, carpos y
pequeñas articulaciones de las manos. Parece no tratarse de una verdadera
sinovitis, sino lo más frecuente de observar es la presencia de edema periarti-
cular (tejidos blandos). A pesar de que este compromiso puede ser incapacitan-
te es autolimitado y cura sin secuelas. Igual que la púrpura, la artritis disminuye
con reposo en cama y se exacerba con la deambulación.

Compromiso gastrointestinal
Ocurre en el 50-75% de los pacientes, dentro del mes de inicio del rash. El dolor
abdominal, cólico, vómitos y sangrado son los hallazgos caraterísticos.
Hemorragia masiva ha sido reportada en el 2% de los niños. La invaginación
intestinal es la complicación más seria aunque su prevalencia es baja (4-5%).
En contraste con la típica localización de la “invaginación intestinal idiopática”
que es ileocólica; en la PSH la invaginación suele ser ileoilial en un 70% de los
casos e ileocólica en el 30% de los pacientes. Isquemia, infarto con perforación
intestinal, fistulización y posterior estenosis han sido descriptos asociados a
dicha complicación. La severidad del dolor abdominal y de ésta complicación
han influenciado a muchos clínicos a tratar las manifestaciones gastrointestina-
les, aún cuando las mismas pueden mejorar sin tratamiento específico. Los sín-
tomas gastrointestinales son producidos por edema de la pared intestinal y
hemorragia. El estudio de elección para diagnosticar o excluir la invaginación es
la ecografía abdominal. Enemas con baño están contraindicados frente a esta
sospecha diagnóstica. Cualquier manipulación en un intestino inflamado y fria-
ble puede determinar su perforación. Cuando estos síntomas gastrointestinales
aparecen antes que el rash característico, pueden simular otras enfermedades
inflamatorias o quirúrgicas del intestino y allí ser necesarios entonces otros
métodos diagnósticos invasivos o aún cirugía exploradora. La sospecha tempra-
na de las complicaciones enumeradas y su tratamiento han mejorado sensible-
mente el pronóstico de la PSH.

Compromiso renal
La nefritis ha sido reportada en el 20-50% de los pacientes. En contraste con
la artritis y el dolor abdominal, es extremadamente raro que la misma preceda
la aparición de rash. El 80% de los pacientes manifiestan nefritis dentro de los
primeros cuatro meses y el 95% dentro de los tres meses posterior al inicio de
la enfermedad. El marcador clínico de la misma es la presencia de hematuria.
La forma microscópica es el hallazgo constante, aunque más de un 40% puede
desarrollar hematuria macroscópica. Proteinuria en conjunción con hematuria
se observa en 2/3 de los pacientes, y más raramente protenuria aislada. Esta es
la única manifestación que evoluciona a la insuficiencia renal crónica.
Aproximadamente un 30-50% de los pacientes tienen anormalidad urinarias

280
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

persistentes en el tiempo, pero afortunadamente sólo el 1% de los pacientes


progresan a la insuficiencia renal crónica (IRC). Varios estudios han intentado
correlacionar pronóstico de nefritis con la severidad clínica y la histopatología
renal. En general, los pacientes con hematuria aislada con o sin proteinuria
leve tienen buen pronóstico. Pero, aquellos niños con nefritis y síndrome nefró-
tico asociado (50%) pueden evolucionar a IRC. Si bien la presentación clínica
ayuda a orientarse en el diagnóstico, no es per se, un determinante preciso de
pronóstico. La severidad de la enfermedad renal y su pronóstico final correlacio-
na con cambios histopatológicos en la biopsia renal. Pobre pronóstico (proteinu-
ria significativa, hipertensión, IR o IRC) se asocian con el desarrollo de semilu-
nas que compromente más del 50% del glomérulo. Independientemente de la
presentación clínica y cambios histológicos, los niños con nefritis deben ser ree-
valuados (controlados) largo tiempo. Si bien numerosos estudios han intentado
evaluar factores de riesgo asociados al desarrollo de IR terminal, sólo dos de
ellos intentan describir modelos asociados a su desarrollo; el primero que inclu-
ye la presencia de dolor abdominal severo, púrpura persistente, disminución en
la actividad del factor XIII y el segundo rescata como modelo de riesgo asocia-
do al desarrollo de enfermedad renal a la presencia de dolor abdominal severo,
púrpura persistente y edad mayor a cuatro años. La mayoría de los autores
plantean un algoritmo de seguimiento de las nefritis: al inicio análisis de orina,
creatinina sérica y control tensión arterial. Repetir análisis de orina cada siete
días durante enfermedad actual, luego un análisis cada tres meses hasta que
todos las otras manifestaciones se hallan resuelto. También el mismo laborato-
rio debe ser solicitado con cada recurrencia de la enfermedad. Aún posterior a
su resolución, tantos niños como mujeres deben tener monitoreo de proteinuria
y tensión arterial, estas últimas aun durante el embarazo. Pacientes con nefritis:
síndrome nefrótico, hipertensión arterial o insuficiencia renal son candidatos a la
biopsia renal para predecir pronóstico con mayor precisión.
Otras manifestaciones menos frecuentes han sido mencionadas en Tabla Nº 2.
A pesar de que la PSH es considerada una vasculitis benigna, han sido docu-
mentadas complicaciones que amenazan la vida del paciente; ejemplo las
hemorrágicas: hemorragia central, hemorragia pulmonar, hematomas subpe-
riósticos bilateral. El edema es una complicación bien conocida en PSH, el des-
arrollo de priapismo ha sido reportado asociado con lesiones púrpuricas en el
pene; también el edema hemorrágico infantil en niños pequeños.

Patología

La biopsia de piel confirma la presencia de vasculitis leucocitoclástica que afec-


ta pequeños vasos (arteriolas y vasculas), la lesión histológica característica es
la infiltración neutrófila dentro y alrededor de vasos dérmicos, a menudo acom-
pañado de “polvillo nuclear” (fragmentación nuclear) por la degeneración de
neutrófilos. Los estudios de inmunofluorescencia revelan la presencia de depó-
sitos granulares de IgA, C3 y fibrina en las paredes de los vasos. Los cambios

281
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

histológicos en el riñón varían desde cambios mínimos a la presencia de proli-


feración focal o difusa que puede o no acompañarse de la formación de semilu-
nas. En la inmunofluorescencia se observan depósitos difusos de IgA en el
mesangio y paredes de capilares.

Exámenes complementarios
No hay estudios de laboratorios per se diagnóstico de esta enfermedad, la
mayoría de los estudios solicitados son útiles para excluir otras enfermedades
que simulen PSH. Recuento de glóbulos blancos es normal o levemente eleva-
dos. Por definición el diagnóstico de esta entidad requiere de un recuento nor-
mal de plaquetas. Puede observarse anemia de tipo normocrómica relacionada
con pérdidas sanguíneas por tubo digestivo. Complejos inmunes conteniendo
IgA suelen estar presentes. Concentraciones séricas de IgA e IgM se observan
aumentadas en casi el 50% de los pacientes en la fase aguda de la enferme-
dad. Títulos elevados de ANCAs IgA han sido observados en algunos pacientes
aunque el patrón de ANCA hallado con más frecuencia es el atípico.
La ecografía abdominal es útil para confirmar afectación intestinal y diagnóstico
de invaginación. Este estudio ha demostrado tener alta sensibilidad y espicifidad
en el diagnóstico y seguimiento clínico de esta complicación. El diagnóstico de
orquitis también puede ser confirmado a través de una ecografía escrotal, obser-
vándose la presencia de edema cutáneo y subcutáneo, agrandamiento del epi-
dídimo e hidrócele con flujo sanguíneo testicular intacto.

Diagnóstico

En 1990, el Colegio Americano de Reumatología publicó criterios de diagnósti-


co de PSH. Los mismos incluyen:
1. Púrpura palpable (lesiones hemorrágicas palpables, no relacionadas con
trombocitopenia).
2. Edad menor a 20 años al inicio.
3. Angina intestinal (dolor abdominal difuso, que empeora posterior a las comi-
das, o el diagnóstico de isquemia intestinal que incluye diarrea sanguinolenta.
4. Infiltración granulocítica de la pared vascular (arteriolas y vénulas). Para su
clasificación; un paciente será portador de PSH si al menos dos de cuatro crite-
rios están presentes al diagnóstico (con una sensibilidad del 87.1% y especi-
ficidad del 87.7%). La biopsia de piel no es necesaria, a excepción que las
lesiones cutáneas sean atípicas. La mayoría de los niños no requieren de una
biopsia renal, salvo ante la presencia de niveles altos de proteinuria síndrome
nefrótico, nefrítico o insuficiencia renal.

282
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Diagnóstico diferencial

Las dos enfermedades asociadas con vasculitis leucocitoclástica en la infancia


son la PSH y la vasculitis por hipersensibilidad. También este tipo de vasculitis
puede ocurrir ocasionalmente en niños con enfermedad del tejido conectivo,
Granulomatosis de Wegener y Síndrome de Churg-Strauss. A su vez la vasculi-
tis leucocitoclástica puede ser manifestación de una infección o enfermedad
maligna en curso. Otras entidades como las vasculitis urticarianas y crioglobuli-
nemia son más raras en niños.

Tratamiento
El mismo consiste en medidas de soporte con especial atención a mantener
adecuada hidratación, nutrición y balance electrolítico. El control del dolor se
realiza con analgésicos como acetaminofeno y de ser necesario control de la
hipertensión arterial. El rol de los glucocorticoides es controvertido. Ellos mejo-
ran significativamente los síntomas articulares, cutáneos (y el dolor de la orquitis)
aún cuando no se necesitan usualmente para el manejo de estas manifestacio-
nes clínicas. Los corticoides sistémicos están indicados frente a hemorragia gas-
trointestinal severa, ya sea por vía oral en dosis 1-2mg/kg/día durante una
semana y luego reducción gradual en dos a tres semanas o por vía EV en forma
2
de pulsos de metilprednisolona 300-600mg por m /dosis durante tres días con-
secutivos, seguidos de dosis baja por vía oral. A pesar de esto, estudios retros-
pectivos han demostrado que el dolor abdominal resuelve eventualmente con o
sin esteroides, aunque este último acelera su mejoría. El rol de los glucocorticoi-
des es prevenir el desarrollo de nefritis, permanece aún poco claro y controver-
sial. En la década del 90, dos estudios (uno retrospectivo y otro prospectivo)
concluyen que el tratamiento esteroide inmediato previene la enfermedad renal
y un tercero retrospectivo concluye que no. Al presente es imposible dar reco-
mendaciones precisas al respecto frente al análisis de esta data es, sin embar-
go, mandatorio la realización de estudios clínicos randomizados y controlados
para extraer conclusiones certeras. Niños con PSH y nefritis moderada a seve-
ra son tratados con corticoides con o sin drogas citotóxicas. Han sido reporta-
dos como eficaces la administración conjunta de prednisona y azatioprina; la
administración temprana de pulsos de metilprednisolona endovenosa en glome-
rulonefritis rápidamente evolutiva, y también hay cierta evidencia (en casos
severos) que la administración de prednisolona, ciclofosfamida, heparina y dipri-
damol ha demostrado beneficio clínico-histológico en nefritis severas.

Curso y pronóstico
Dos tercios de los pacientes con PSH presentan un curso de la enfermedad de
aproximadamente un mes. Los niños más pequeños experimentan cursos más
cortos y padecen menos recurrencias que los pacientes mayores. Entre el 16%
y el 40% presenta al menos una recurrencia (a menudo rash y dolor abdominal).

283
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Si bien estos son más frecuentes dentro de las primeras seis semanas de enfer-
medad, pueden ocurrir hasta dos años posterior a su inicio. Las mismas pueden
ocurrir espontáneamente o están asociadas con infecciones intercurrentes. El
pronóstico de PSH es muy bueno. Las causas de morbilidad son debidas al
compromiso del tracto gastrointestinal en el corto tiempo y a la nefritis en el largo
plazo de evolución de la misma. Niños con compromiso renal en la fase aguda
requieren de un seguimiento prolongado. Esto es especialmente importante si
hay semilunas en la biopsia inicial. Estudios a largo plazo confirman que el fallo
renal e hipertensión pueden desarrollarse hasta diez años posterior al inicio de
la púrpura. Del 1% al 5% de los niños con PSH progresan a IRC. El trasplante
renal suele ser exitoso. Hallazgos histológicos pueden recurrir en un tercio de
todos los pacientes, pero la recurrencia clínica o pérdida del implante son la rea-
lidad poco comunes.

284
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Fig. Nº 1. Lesiones purpúricas características de PSH en miembros inferiores.

285
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 2. Lesiones bullosas en PSH (localización miembros inferiores).


Fig. Nº 3. Lesiones purpúricas, equimóticas y área de necrosis en PSH.

286
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Lecturas recomendadas

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288
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Enfermedad de Kawasaki (EK)


Dr. Rubén José Cuttica

Introducción

Entre las vasculitis que pueden observarse en la infancia, la Enfermedad de


Kawasaki (EK) es la que reviste mayor importancia dado que si es diagnostica-
da precozmente, un tratamiento adecuado permite evitar el daño vascular.
Descripta por primera vez por Tomisaku Kawasaki en 1967 en Japón, múltiples
comunicaciones en todo el mundo, demostraron que esta enfermedad no es
patrimonio de la raza japonesa.
Esta vasculitis compromete a vasos de mediano calibre con particular predilección
por las arterias coronarias. Afecta principalmente a niños menores de cinco años
de edad, siendo particularmente grave en los lactantes y menores de un año.

Epidemiología

De acuerdo con la edad, el pico de presentación está entre los nueve y 11 meses,
predomina en los varones y hay una fuerte predilección por la raza japonesa.
La incidencia promedio en Japón es más de diez veces que la de cualquier otro
país estimándose en 80 a 100/100.000 niños menores de cinco años de edad,
mientras que en Estados Unidos es de 8/100.000 y en Europa tres a seis.
En Japón, existe un Comité de EK que lleva a cabo cada dos años estudios epi-
demiológicos nacionales; el último de ellos se realizó en 1995. Fueron reporta-
dos en dicho país hasta diciembre de 1992, un total de 116.848 pacientes (varo-
nes 67.815 y mujeres 49.003) con una relación varón/mujer de 1.38.
Dicho Comité, ha comunicado por lo menos tres epidemias de la enfermedad en
los años 1979, 1982 y 1986, llevando a pensar que la EK tendría un origen infec-
cioso. Desde entonces, se reportan aproximadamente 5.000 casos por año en
forma endémica.

289
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En relación con la incidencia estacional, la enfermedad se presenta con mayor


frecuencia hacia fines del invierno y comienzos de primavera al igual que la
mayoría de las enfermedades exantemáticas infecciosas de los niños y en gene-
ral hay una historia de infección de vías aéreas superiores, rinitis o cuadro com-
patible con infección viral.
Hasta el año 1974, el promedio de mortalidad estaba en el 1% luego, sobre la base
del tratamiento con altas dosis de γ-globulina EV, el mismo descendió al 0.04%.
En los estudios nacionales de Japón, se observó que las recurrencias de la
enfermedad eran más frecuentes en niños menores de dos años que recibieron
γ-globulina como tratamiento del episodio inicial y dentro del primer año de
haber cursado la enfermedad.
En Argentina, sobre 238 pacientes, también hemos hallado una franca predomi-
nancia en varones (63%), con una edad promedio al comienzo de la enferme-
dad de 2.5 años (menores de un mes, máximo 15 años). En relación con la raza,
cabe destacar que el 1% de los pacientes eran de origen japonés; ésta cifra es
mucho mayor que la población japonesa que vive en Argentina mostrando la
predisposición racial para esta enfermedad. Se observaron también tres picos
epidémicos en los años 1983, 1988 y 1991 (Hospital Pedro de Elizalde,
Garrahan, Ricardo Gutiérrez y Sor María Ludovica), [datos no publicados].
Tal como se fue mencionando, los factores predisponentes más significativos,
son la raza japonesa, edad menor de un año y sexo masculino.
El riesgo más serio de la enfermedad es el compromiso cardíaco siendo la pro-
porción de pacientes con aneurismas gigantes dos veces mayor en varones
(1.5% varones, 0.6% niñas). Considerando otros hallazgos tales como agranda-
miento cardiaco, estrechamiento de la luz de las arterias coronarias, infarto de
miocardio o lesión valvular la diferencia no fue tan marcada.

Etiopatogenia

La etiología de la enfermedad aún no ha sido definida. Diversas infecciones fun-


damentalmente virales tales como Epstein Barr, sarampión y otras fueron con-
sideradas pero ninguna tuvo una asociación marcada. De cualquier forma, su
aparición en brotes epidémicos sugiere un origen infeccioso.
La EK tiene muy baja frecuencia de recidivas; esto avalaría aún más la teoría de
la etiología infecciosa dado que puede pensarse en el desarrollo de una inmu-
nidad tipo específica.
Aldahami y sus colaboradores comunicaron que un paciente con SIDA que
desarrolló EK, pudiendo estar relacionado con infección retroviral, reforzando
así el concepto que tal vez no un sólo agente infeccioso esté involucrado
como agente etiológico.
Más recientemente, se la ha vinculado con superantígenos asociados a infec-
ciones bacterianas como las estreptococcicas y estafilococcicas, productoras de
toxinas; esto fue considerado por lo brusco del comienzo de la enfermedad y el
tipo de manifestaciones sistémicas.

290
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

La patogenia de la enfermedad, tampoco aclarada aún, estaría relacionada


con la inducción de antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad
Clase II en las células endoteliales de las lesiones vasculares, teniendo las
citoquinas un rol fundamental.
Hay un incremento en el número de células T activadas circulantes y monocitos,
así como también activación policlonal de células B durante la fase aguda.
Leung y sus colaboradores demostraron que los pacientes en dicha fase de la
enfermedad, tienen marcada expansión de Vβ2 y en menor grado de Vβ8.1
regresando las células T a valores normales en la convalecencia. Dichos hallaz-
gos no fueron observados en los sujetos normales ni en pacientes con otras
enfermedades febriles.
Los anticuerpos citotóxicos dirigidos contra los antígenos celulares endoteliales
vasculares, son inducidos por interleuquina 1, factor de necrosis tumoral α, o
interferón γ. La gammaglobulina intravenosa a altas dosis y aspirina, reducen la
activación de células endoteliales y la producción elevada de citoquinas, avalan-
do la demostración que en la etapa aguda de la enfermedad hay elevación séri-
ca del factor de necrosis tumoral α, e interleuquina 6.

Características clínicas

Los criterios de diagnóstico elaborados por el Comité de EK de Japón, resumen


los signos y síntomas más destacados de la enfermedad denominados como sín-
tomas principales, que se van sucediendo a lo largo de su evolución (Tabla Nº 1).
1. Fiebre: el comienzo se caracteriza por fiebre alta, mayor de 38oC a 39oC de
tipo continuo o en varios picos diarios. A esto se suma una gran irritabilidad y
dolores generalizados; en algunos casos la rigidez de nuca hace pensar en la
posibilidad de un cuadro meníngeo.
2. Adenopatía: la fiebre puede asociarse a la presencia de una adenopatía
submaxilar de gran tamaño (menos de 1.5cm) que en general es interpretada
como un adenoflemón.
3. Inyección conjuntival: entre los dos y los cuatro primeros días del comienzo
puede observarse una marcada inyección conjuntival sin secreción que la dife-
rencia claramente de otras conjuntivis infecciosas o alérgicas y la que acompa-
ña a otras enfermedades tales como el sarampión.
4. Compromiso de labios, mucosa oral y piel: el compromiso de los labios se
caracteriza por la sequedad y fisuración, a veces con sangrado, mientras que la
mucosa oral se observa de un color rojo vinoso y la lengua depapilada con
características escarlatiniformes. En el tronco puede aparecer un exantema de
tipo polimorfo pero que puede adoptar característica urticariana o escarlatinifor-
me (Fig. Nº 1). En las extremidades se presenta un edema de manos y pies que
en los extremos de los dedos adopta la forma de escleredema y luego sobrevie-
ne una descamación cutánea en dedo de guante.
5. Otros hallazgos clínicos: dado que esta es una enfermedad multisitémica,
pueden encontrarse alteraciones en el sedimento urinario caracterizados por

291
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

leucocituria abacteriana, enterocolitis, compromiso de la vesícula biliar que


puede desarrollar un hidrops vesicular, etc. Puede observarse artritis que, en
general, es de grandes articulaciones, autolimitada y cura sin secuelas.
6. Compromiso cardiovascular: como ya fue mencionado, el compromiso cardio-
vascular es el que marca el pronóstico de la enfermedad y puede presentarse
en forma de compromiso coronario con el desarrollo de aneurismas, pericardi-
tis, miocarditis y valvulitis, ya sea aislados o asociados entre sí; este proceso
inflamatorio es autolimitado pudiendo dejar secuelas.

Ciertas características clínicas permiten predecir el riesgo de padecer aneuris-


mas coronarios, habiéndose desarrollado para ello el Score de Asahi (Tabla Nº
2), siendo la fiebre persistente, edad menor de un año, sexo masculino e hiper-
plaquetosis los factores condicionantes más significativos.
La inflamación arterial atraviesa cuatro estadíos:
Estadío 1 (una a dos primeras semanas de la enfermedad): se observa una
inflamación perivascular de pequeñas arterias y venas e inflamación de las
capas íntima y externa con edema e infiltración leucocitaria.
Estadío 2 (segunda a cuarta semana de la enfermedad): hay menor inflama-
ción en la microvasculatura que en la etapa anterior, pero, aparece inflamación
de arterias de mediano calibre y, muy raramente de grandes arterias, con
edema, infiltración monocitaria, necrosis y granulación con panvasculitis focal,
pudiendo aparecer aneurismas con trombos y estenosis de arterias de mediano
calibre.
Estadío 3 (cuarta a sexta semana de enfermedad): remisión de la inflamación
en la microvasculatura y granulación en medianos vasos.
Estadío 4 (más de siete semanas): cicatrización y engrosamiento de la ínti-
ma con aneurismas trombos y estenosis en medianos vasos que persisten en
la vida adulta.
Los aneurismas pueden ser de tamaño variable pero si son mayores de 8mm,
se los denomina aneurismas gigantes y son los que más riesgo tienen de desarro-
llar trombosis e infarto de miocardio.
Dado que la vasculitis no se limita a las arterias coronarias, en todo paciente
con EK deberán palparse cuidadosamente todas las arterias periféricas acce-
sibles, en particular las axilares e inguinales para detectar la presencia de
aneurismas periféricos.
Así como la arteritis coronaria puede producir aneurismas e infarto de miocar-
dio, el compromiso de las arterias periféricas puede llevar a necrosis distal con
amputación de dedos o partes más extensas de los miembros.
La mayor causa de muerte en esta enfermedad es el infarto de miocardio que
puede llevar a una muerte súbita; esta manifestación ha disminuido en su inci-
dencia debido al uso de la γ-globulina EV.
En nuestra experiencia, en los cuatro hospitales pediátricos de Buenos Aires,
más del 90% de los niños presentaron fiebre, exantema, compromiso de la
mucosa oral y edema de manos y pies, inyección conjuntival en el 87% y linfa-
denopatía en el 67% de los casos. En el 24% se observaron aneurismas y/o

292
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

dilatación de las arterias coronarias, 3% aneurismas de otras arterias periféri-


cas, en el 2% necrosis distal y 2 pacientes (1%) presentaron infarto de miocar-
dio, uno falleció (0.4%) luego de tres años del brote de la enfermedad y el res-
tante requirió cirugía de by-pass en coronarias y arteria renal [datos no publicados].

Estudios complementarios

No existen desde el punto de vista del laboratorio estudios patognomónicos para


el diagnóstico de la enfermedad siendo importante realizar todas las pruebas
destinadas a extremar el diagnóstico diferencial, en particular con enfermeda-
des infecciosas y evaluar el estado cardiológico del paciente. Para ello es fun-
damental realizar policultivos y los estudios serológicos para la detección de
anticuerpos antivirales tales como Parvovirus B19, echovirus, coxackie, adeno-
virus y virus de Epstein Barr.
La eritrosedimentación se encuentra francamente acelerada, con valores supe-
riores a 90 ó 100mm en la primer hora, y en el hemograma puede observarse
una hiperplaquetosis que puede marcar mayor riesgo a desarrollar aneurismas
e infarto de miocardio.
Puede haber una elevación de transaminasas y bilirrubina demostrando un com-
promiso hepático y/o de vesícula biliar dado que cuando esta última está com-
prometida, puede desarrollarse hidrops vesicular. En el examen de orina puede
encontrarse leucocituria abacteriana. Dado que muchos de estos niños presen-
tan llanto continuo y rigidez de columna, obligan con frecuencia a descartar
meningitis en cuyo caso se impone el examen de líquido cefaloraquídeo cuyo
cultivo es negativo y puede presentar ligera pleocitosis.
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) han sido descriptos inicial-
mente en glomerulonefritis necrotizante, luego se halló que eran un marcador
para la Granulomatosis de Wegener y finalmente se encontró que estaban aso-
ciados a muchas vasculitis y diversas enfermedades. Nash y sus colaboradores,
estudiaron esos anticuerpos en 58 niños con EK, 35 con fiebre e infección y 48
niños sanos. No se observaron diferencias en la incidencia, intensidad o patrón
de la inmunofluorescencia indirecta entre el grupo con EK y el grupo de niños
con fiebre. En EK estos autoanticuerpos son inespecíficos y constituyen un epi-
fenómeno asociado con activación inmune generalizada más que como agentes
patogénicos importantes en la EK.
Furukawa y sus colaboradores comunicaron en pacientes con EK aguda, altos
niveles de moléculas de adhesión (ICAM1) con una correlación positiva con el
factor de necrosis tumoral α (TNF-α). Ellos también comunicaron que pacientes
con lesiones coronarias, tenían niveles más altos de ICAM1 sugiriendo que
dichas moléculas de adhesión podrían correlacionarse con el grado de vasculi-
tis. La L-selectina es una molécula de adhesión responsable de la adhesión leu-
cocitaria al endotelio vascular dañado, previo a la expresión de ICAM1; la L-
selectina soluble puede inhibir esa reacción. Kanekura y sus colaboradores
comunicaron que en pacientes con EK aguda y lesiones coronarias, los niveles

293
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

de sL-selectina fueron significativamente más bajos que en aquellos sin compro-


miso coronario y los autores sugieren que los niveles de sL-selectina pueden
predecir significativamente el compromiso coronario y que usado como trata-
miento podrían prevenir el desarrollo de aneurismas. Estos últimos estudios no
pertenecen a la rutina de estos pacientes.
En todo paciente sospechoso de padecer EK se debe solicitar un ecocardiogra-
ma bidimensional a los efectos de visualizar las arterias coronarias, se deberá
observar la mayor o menor ecogenicidad que puede estar relacionada con la
inflamación de la pared arterial, se medirá el diámetro de las mismas que no
debe ser mayor de 3mm ó un 15% del diámetro de la aorta para determinar la
presencia de aneurismas (Fig. Nº 2). Además, se evaluará también la función
ventricular y el estado del aparato valvular.
La angiografía, si bien permite visualizar tanto las arterias coronarias como el
resto de los grandes vasos y arterias periféricas (Figs. Nº 3 y 4a-b), no tiene
mayores indicaciones en la etapa aguda, dado que el ecocardiograma puede
demostrar las lesiones coronarias en forma incruenta. Aún así, en el caso de
presentar hipertensión arterial o algún otro signo de compromiso de otras arte-
rias, podría tener indicación. La angiografía está indicada en etapas más tardí-
as de la enfermedad a los efectos de evaluar la evolución a estenosis coronaria
en los pacientes que padecieron aneurismas. Otro estudio que puede tener indi-
cación en dichos casos, es el de perfusión miocárdica con talio y el Single
Photon Emision Computed Tomography (SPECT). La resonancia nuclear mag-
nética muestra claramente los aneurismas, tanto coronarios como de otras arte-
rias y cambios que demuestran la presencia de miocarditis, pero, no integra los
estudios de rutina dado su alto costo.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad es clínico, basado en la exclusión de otras


patologías que pueden tener un cuadro similar en esta etapa de la niñez, bási-
camente enfermedades exantemáticas, no existiendo estudios complementarios
que puedan definirlo. En Japón, el Kawasaki Disease Research Committee,
estableció los criterios de diagnóstico para la enfermedad y en 1990 la American
Heart Association estableció la normativa actual para el diagnóstico, requirién-
dose la presencia de fiebre por cinco o más días sin otra explicación razonable
y, por lo menos, cuatro de otros cinco criterios (Tabla Nº 1). En el caso de no
cumplir con dichos criterios, pero, en presencia de alteraciones coronarias se
denomina Kawasaki incompleto o atípico.
Lo más significativo en el aspecto diagnóstico de la enfermedad es que debe ser
definido lo más pronto posible dado que el periodo útil para actuar con la γ-globuli-
na EV es de diez días a partir del momento de iniciado el cuadro febril. Es por lo tanto
fundamental que frente a un niño, en particular si es menor de tres años de edad,
febril y con exantema se piense en la EK desde el comienzo y si no se encuentra
otra causa que justifique el cuadro clínico, sea tratado con γ-globulina EV.

294
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Manejo y pronóstico de la enfermedad


El pronóstico es incierto sobre todo en la etapa aguda de la enfermedad y
depende del compromiso coronario. En el caso de no presentarse el mismo, la
enfermedad es autolimitada y cura sin secuelas. Caso contrario, puede produ-
cirse muerte súbita por infarto de miocardio o evolucionar a una cardiopatía
coronaria en edad juvenil.
Al no conocerse la etiología de la enfermedad también se carece de un trata-
miento específico. En las primeras descripciones, el uso de corticoesteroides
era el tratamiento habitual, pero luego se consideró que podían facilitar el des-
arrollo de aneurismas coronarios y fueron abandonados, fundamentalmente a
partir de las comunicaciones de excelentes resultados con el uso de γ-globulina
EV, siendo este el tratamiento actual asociado a la aspirina.

1. Aspirina: si bien en la etapa febril de la enfermedad puede utilizarse aspiri-


na a dosis de 100mg/kg de peso. Esta dosis debe utilizarse sólo durante el
periodo febril, dado que la aspirina tiene riesgos potenciales, pasando luego a
dosis pequeñas como antiagregante plaquetario (5 a 10mg/kg/día) y agregando
drogas como paracetamol o ibuprofeno para el tratamiento de la fiebre y/o artri-
tis. Matsubara comunicó dos niños con EK que mostraron hemorragia gastroin-
testinal como efecto adverso del tratamiento con aspirina. Este efecto adverso
puede obedecer a un binding sérico reducido del salicilato por hipoalbuminemia,
inhibición de la síntesis de prostaglandinas, posible rol de una infección por heli-
cobacter pilori o efecto local sobre la superficie de la mucosa; este último podría
ser la causa del sangrado en estos dos pacientes. El autor sugiere que dado que
los pacientes son dados de alta del hospital después de recibir la γ-globulina EV,
los padres deben ser advertidos acerca de los síntomas de toxicidad por aspiri-
na para contactarse inmediatamente con el médico.

2. Globulina endovenosa: por lo antes mencionado en relación con el uso de


esteroides, el porcentaje de pacientes tratados con los mismos, disminuyó de
52% en 1975 a 1.7% en 1990, mientras que los pacientes tratados con γ-globu-
lina fue sólo 0.6% en 1982 incrementándose a 82% en 1992. El hecho más signi-
ficativo surge con el uso de la γ-globulina EV a altas dosis, que aplicada dentro de
los diez primeros días de comenzada la fiebre permite prevenir los aneurismas
coronarios. Jane Newburger en un reciente comentario sobre tratamiento de la EK
menciona un metaanálisis que sugiere que los niños en la fase aguda de la
enfermedad deben ser tratados con γ-globulina EV en una dosis única de 2gr/kg
de peso; este agente terapéutico resultó ser muy importante para reducir el
desarrollo de alteraciones coronarias del 23% al 8% a las dos semanas y del
15% a 4% a las siete semanas, aún así, hay múltiples preguntas que quedan sin
responder con este tratamiento. Suzuki y sus colaboradores estudiaron in vitro
los efectos de la inmunoglobulina intacta y el interferón δ en pacientes con EK
antes y después del tratamiento con g globulina EV, la producción de factor de
necrosis tumoral 1α e interleukina 1β fue medida en monocitos de sangre peri-
férica. Los autores comunicaron que la producción espontánea de TNF-α e IL 1β

295
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

antes y después de la γ-globulina EV fue significativamente mayor que en los


controles sanos.
Aún cuando el mecanismo de la efectividad de la γ-globulina EV no es claro, la
porción Fc y el receptor Fc de la IgG puede jugar un rol importante induciendo en
forma cruzada la rápida secreción de TNF-α por los monocitos humanos. Un estu-
dio de Harada y sus colaboradores demostró que el tipo intacto de γ-globulina fue
más efectivo que una forma tratada con pepsina; otro estudio comunicó que la γ-
globulina tratada con plasmina (que es rica en fragmentos Fc) fue efectiva.
Rosenfeld y sus colaboradores realizaron un estudio apareado retrospectivo de
45 pares de pacientes hospitalizados con EK para comparar la seguridad y efica-
cia de varios tipos de g globulina EV. Uno de cada par recibió una preparación de
inmunoglobulina no modificada (producto A), el otro recibió un producto tratado
con tripsina (producto B). En relación con la seguridad, se encontró una diferen-
cia significativa en la incidencia de escalofríos entre ambos grupos (A 18% - B
2%) aún cuando no fue un efecto adverso serio y en ningún caso se debió sus-
pender la medicación por experiencias adversas. Los autores concluyeron que
ambos productos eran similares en efectividad pero diferían en frecuencia de
reacciones adversas ninguna de las cuales fue amenazante para la vida.

3. Resistencia al tratamiento: hay algunos pacientes que aún tratados con γ-glo-
bulina EV tienen fiebre persistente o recidivante, alguno de ellos responden a una
segunda dosis mientras que otros no. Wright y sus colaboradores realizaron un
estudio en los no respondedores a dosis repetidas de γ-globulina EV que progre-
saron a dilatación de las arterias coronarias y los trataron con metilprednisolona
EV 30mg/kg con un periodo de perfusión de dos a tres horas, basados en que los
cambios patológicos de la EK son virtualmente indistinguibles de los de la poliar-
teritis nodosa para la cual los esteroides son la primera línea de tratamiento.
Los autores trataron cuatro pacientes con dicho tratamiento, dos de ellos mejo-
raron después de una sola dosis, otro después de la segunda y el paciente res-
tante recibió tres dosis. Ninguno de los pacientes progresó a lesiones corona-
rias, así como tampoco desarrollaron aneurismas gigantes. Los autores conclu-
yeron que las altas dosis de metilprednisona EV deben ser consideradas en los
pacientes con EK que no responden por lo menos a dos dosis de γ-globulina EV
y tienen factores de riesgo para el desarrollo de aneurismas, tales como ser de
sexo masculino y menores de un año de edad.
En un metaanálisis realizado por Oates-Whitehead y sus colaboradores que
tuvo como objetivo evaluar la efectividad del tratamiento con γ-globulina EV en
la EK, seleccionaron 59 estudios aleatorizados, controlados de los cuales sólo
16 reunían criterios para su selección. Sus resultados muestran reducción sig-
nificativa en el desarrollo de nuevos aneurismas coronarios a favor de la γ-glo-
bulina a los 30 días, RR (95% CI) = 0.74 (0.61 -0.90). Un subgrupo de análisis,
excluyendo a niños con aneurismas coronarios en el reclutamiento, también
encontró una reducción significativa de nuevos aneurismas en niños que recibí-
an γ-globulina EV, RR (95%) = 0.67 (0.46 -1.00). Al evaluar la comparación de
dosis, se observó una disminución en el número de los mismos con el aumento

296
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

de la dosis. El metaanálisis de 400mg/kg/día por cinco días versus 2g/kg en


dosis única, mostró una reducción estadísticamente significativa del número de
aneurismas y la duración de la fiebre RR (95%) = 4.47 (1.55 - 12.86). Como con-
clusión, todo niño que reúna los criterios para EK debe ser tratado con 2g/kg de
γ-globulina EV dosis única dentro de los diez días del comienzo de la enfermedad.
Brogan y sus colaboradores en una reciente revisión sobre EK, elaboran una
normativa para su manejo que puede verse en la Tabla Nº 3.
Por lo tanto, la EK debe ser tenida en cuenta en el diagnóstico diferencial de un
niño, en especial si es menor de tres años de edad y presenta un síndrome febril
sin etiología definida asociado a manifestaciones cutáneo-mucosas dado que la
definición diagnóstica deberá ser lo más rápida posible a los efectos de indicar
el tratamiento adecuado para prevenir el desarrollo de aneurismas.
Mconochie concluye en una revisión, que hay evidencias de una alteración a
largo plazo de la función endotelial aún años después de la remisión de la enfer-
medad y considera que se debería monitorear a estos pacientes dado que el
riesgo cardíaco a largo plazo es aún desconocido.

Tabla Nº 1. Criterios de diagnóstico de Enfermedad de Kawasaki

1. Fiebre no justificada por más de cinco días.


2. Por lo menos cuatro de los signos siguientes:
a. Inyección conjuntival sin secreción.
b. Uno de los cambios siguientes en la orofaringe:
- Enantema.
- Labios secos y fisurados.
- Lengua aframbuesada.
c. Cambios en las extremidades:
- Eritema de palmas y plantas.
- Induración de manos y pies.
- Descamación periungueal.
d. Eritema polimorfo.
e. Adenopatía aguda cervical no supurativa (uno o más ganglios de por lo menos 1,5cm de diámetro).

Los pacientes con menos de cuatro de los cinco signos pueden ser diagnostica-
dos como Enfermedad de Kawasaki incompleta si se observan anormalidades
de las arterias coronarias.

297
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 2. Factores de riesgo de aneurismas coronarios en Enfermedad de


Kawasaki*

2 1 0
Sexo Masculino Femenino
Edad < 1 año > 1 año
Fiebre (días) > 16 14 a 15 < 13
Fiebre bifásica Sí No
Rash bifásico Sí No
Hemoglobina < 10gr/dl Sí No
Leucocitosis > 30.000 26 a 30.000 < 26.000
Eritrosedimentación ES >101 60 a 100 < 60
Tiempo hasta normalizar ES > 30 días < 29 días
Elevación bifásica de ES Sí No
Cardiomegalia Sí No
Arritmias Sí No
Q/R 0.3 en II, III y VF Sí No
Síntomas de infarto Sí No
Recurrencia del síndrome Sí No
5 puntos: 6% de incidencia de aneurismas coronarios.
6 a 8 puntos: 27% de incidencia de aneurismas coronarios.
9 puntos: 44% de incidencia de aneurismas coronarios.

*TAKAHSHI y colab. Circulation 68, 1983, Nº 5, 1021-102.

298
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Tabla Nº3. Recomendaciones para el manejo de la Enfermedad de Kawasaki

Sospecha de diagnóstico de EK típico o incompleto

Laboratorio

Ecocardiograma bidimensional, Doppler color y ECG

Diagnóstico definido

δ-globulina EV 2g/kg, dosis única a infundir en 12 hs


Aspirina 80-100mg/kg/día dividida en cuatro dosis

Cuando cede la fiebre y reduce los valores de No cede la fiebre dentro de 48 hs o recidiva den-
eritrosedimentación, bajar dosis de aspirina a tro de las dos semanas, considerar segunda
5-10mg/kg/día como antiagregante plaqueta- dosis de γ-globulina EV 2g/kg. Si no hay res-
rio por un mínimo de seis semanas. puesta considerar pulsos de metilprednisona EV
20 a 30mg/kg/dosis quedando luego con predni-
sona oral 1-2mg/kg con reducción progresiva
suspendiendo en seis semanas.

Repetir ecocardiograma y ECG a las dos y seis semanas de evolución

No aneurismas coronarios Aneurismas coronarios < 8mm Aneurismas > 8mm


no estenosis y/o estenosis

Suspender aspirina a la sexta semana Continuar aspirina Aspirina 2


-5mg/kg/día de
por vida

Repetir ecocardiograma y ECG cada seis meses hasta completar el primer año
y luego de acuerdo con la presencia o no de aneurismas control a largo plazo.
Considerar la posibilidad de angiografía y estudio de perfusión miocárdica para
detectar estenosis coronaria.
Minimizar factores de riesgo para el desarrollo de ateromas.

299
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. Eritema polimorfo en Enfermedad de Kawasaki en un lactante.


Cortesía: Dra. Clara Malagón Gutiérrez.
Fig. Nº 2. Ecocardiograma bidimensional en el que se observan aneurismas coronarios y aumento
de la ecogenicidad de la pared arterial (Hospital Elizalde, Sección Reumatología - Bs. As.).

300
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Fig. Nº 3. Angiografía coronaria poniendo en evidencia aneurismas gigantes de todas las ramas de
las arterias coronarias.

301
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 4a. Aneurismas en arteria axilar.

302
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Fig. Nº 4b. Aneurismas en arterias ilíacas (Hospital Elizalde, Sección Reumatología - Bs. As.).

303
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

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305
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Poliarteritis Nodosa-Poliangeitis Microscópica


Dra. Stella Maris Garay y Dr. Delfor Alberto Giacomone

Definición

Se denomina poliarteritis a dos entidades que forman parte de un mismo espec-


tro, la Poliarteritis Nodosa Clásica (PAN) y a la Poliangeitis Microscópica (PAM),
que difieren en el tamaño de los vasos comprometidos aunque comparten algu-
nas características clínicas e histopatológicas.
La PAN es una vasculitis necrotizante que afecta a las arterias musculares de
mediano y pequeño calibre, con exclusión de los vasos más pequeños y no pro-
voca glomerulonefritis.
En la PAM se comprometen vasos pequeños (arteriolas, vénulas o capilares),
con menor frecuencia afecta también vasos de mediano calibre con escasa o
nula presencia de inmunocomplejos. Se caracteriza por presentar glomerulone-
fritis necrotizante, pudiendo asociarse, aunque raramente, a capilaritis pulmonar
(Tabla Nº 1).
La categorización de la PAM ha sido motivo de controversia debido a la dificul-
tad para distinguirla clínicamente de la Granulomatosis de Wegener (GW).

Epidemiologia

Son consideradas de rara presentación en la población infanto juvenil. Hasta


1976 se habían reportado en la literatura 150 casos; Ozen comunicó 31 pacien-
tes observados en 13 años. Se desconoce su etiología, aunque han sido rela-
cionadas con el antígeno de la hepatitis B, infecciones estreptocóccicas, otitis
media serosa y con medicamentos.

307
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fisiopatología

Las lesiones vasculares en forma característica son segmentarias y, además, se


encuentran en diferentes estadíos evolutivos. Las lesiones tienden a ubicarse
en las áreas de bifurcación de los vasos.
La destrucción de la media y de la lámina elástica interna, con formación de aneu-
rismas es característica. Tempranamente se observan infiltrados polimorfonuclea-
res y luego se observa destrucción de la elástica interna, infiltrados mononuclea-
res y un patrón de inflamación crónica. Los vasos afectados pueden cicatrizar,
sufrir oclusión y provocar infartos hísticos o sufrir dilatación aneurismática.

Manifestaciones clínicas

El comienzo es generalmente insidioso y con síntomas inespecíficos como fie-


bre, decaimiento, pérdida de peso, cefaleas, dolor abdominal, artralgias/artritis,
mialgias y signos de compromiso neurológico.
La expresión clínica depende del tipo de órganos blanco comprometidos. Se
observa exacerbación periódica de los síntomas que en ocasiones se acompa-
ña del compromiso de otros órganos blanco. El compromiso multiorgánico com-
promete seriamente la vida de los pacientes y puede conducir a la muerte.
El cuadro clínico durante la evolución es variado y depende de la localización de
los vasos afectados. Las manifestaciones cutáneas se presentan hasta en el
40% de los casos, siendo una erupción máculo-papular, purpúrica o urticariana
las más comunes de observar; lívedo reticularis, nódulos subcutáneos doloro-
sos, úlceras y gangrenas son menos frecuentes y se presentan característica-
mente en la poliarteritis nodosa cutánea (Fig. Nº 1), la cual es más común en los
niños y en la mayoría de los casos relacionada con infección estreptocóccica.
El ataque del aparato digestivo se manifiesta por náuseas, vómitos y dolor abdo-
minal de tipo cólico, incluyendo un patrón de pancreatitis, pudiendo producirse
infarto intestinal, colangitis y pancreatitis.
En la mitad de los casos se describe afectación de nervios periféricos en forma
de mononeuritis múltiple (Fig. Nº 2); el compromiso del SNC se traduce por cefa-
lea, signos de encefalitis, stroke, convulsiones, hemorragia cerebral.
La afectación renal en la PAN se caracteriza por hipertensión, oliguria e insufi-
ciencia renal, mientras que en la PAM se presenta proteinuria y hematuria como
expresión de una glomerulonefritis necrotizante con rápida progresión al fallo
renal. La biopsia renal puede ayudar a aclarar la naturaleza del proceso patoló-
gico. Una grave complicación en la PAN es la ruptura de un aneurisma de la arte-
ria renal, que se manifiesta por dolor abdominal intenso y signos de hipovolemia.
Miocarditis y ocasionalmente inflamación de los vasos coronarios puede progre-
sar a insuficiencia cardíaca e infarto.
El compromiso pulmonar se traduce por tos, disnea, pleuritis, neumopatía inters-
ticial, infiltrados pulmonares y hemorragia pulmonar.
También se ha evidenciado vasculitis de la arteria central de la retina, arterias
coroideas y ciliares; orquitis y epididimitis constituyen otras manifestaciones.

308
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Tabla Nº 1. Manifestaciones clínicas según órgano comprometido

Órgano blanco Manifestación Complicaciones


Piel Púrpura palpable. Úlceras isquémicas.
Livedo reticularis.
Pápulo máculas.
Linfático Nódulos dolorosos.
Articular Adenomegalias.
Artralgias. Osteoartropatía hipertrófica.
Artritis.
Muscular Mialgias.
Nódulos musculares.
SNC Cefalea. ACV.
Síndrome convulsivo. Encefalopatía hipertensiva.
Psicosis. Síndrome mental orgánico.
Síndrome nervioso periférico Polineuropatía. Pie caído.
Mononeuritis multiple.
Ojo Vasculitis retiniana. Trombosis art. central retina.
Renal HTA renovascular.
Infarto renal.
Glomerulopatía.
Ruptura aneurisma.
Gastrointestinal Síndrome nefrítico-nefrótico. Infarto intestinal.
Hematuria. Pancreatitis.
Aneurisma arteria renal. Hemorragia VDA.
Síndrome dispéptico.
Angina intestinal.
Testículo Nódulos. Infarto testicular.
Esterilidad.
Pulmón Hipertensión pulmonar.
Corazón Miocarditis. Insuficiencia tricuspidea y/o
Arritmias. mitral.
Infarto miocárdico.

Diagnóstico

Se requiere un alto índice de sospecha para identificar al paciente con


Panarteritis nodosa. Debe incluirse esta patología en el diagnóstico diferencial
de síndrome febril prolongado, hipertensión reno vascular, neuropatía periférica,
en lesiones dérmicas de púrpura palpable o lesiones necrotizantes. Los reactan-
tes de fase aguda están característicamente elevados y anemia asociada a leu-
cocitosis es otro hallazgo frecuente.
En 1990, la American College of Rheumatology (ACR) estableció criterios de cla-
sificación para la PAN del adulto y estos son los corrientemente utilizados en pedia-
tría, sin embargo, ellos no permiten diferenciar la PAN de la PAM (Tabla Nº 2).

309
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Las investigaciones de laboratorio pueden demostrar alteraciones inespecíficas


incluyendo anemia normocítica y normocrómica, leucocitosis, trombocitosis,
aumento en la velocidad de sedimentación globular (VSG), de la Proteína C
Reactiva (PCR) y de las inmunoglobulinas séricas. Alteraciones de la función
renal pueden presentarse en ambas enfermedades. Pueden detectarse rara-
mente AAN, factores reumatoideos y complejos inmunes circulantes (CIC).
Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), dirigidos contra los cons-
tituyentes granulares de las células mieloides están presentes sobre todo en la
PAM con una distribución de tipo periférico a la inmunofluorescencia indirecta
(ANCA-p), dirigidos contra el antígeno mieloperoxidasa (MPO). Su hallazgo está
frecuentemente relacionado a la glomerulonefritis necrotizante con semilunas
rápidamente progresiva de la PAM, asociada o no con vasculitis sistémica.
La distinción entre GW y PAM puede ser particularmente difícil debido a que
ambas comprometen vasculitis de pequeños vasos del pulmón, glomerulonefri-
tis necrotizante y presencia de ANCA; en la GW el patrón de este AC obserca-
do por IMF indirecta es citoplasmático (ANCA-c) siendo este altamente sensible
y específico para el diagnóstico de la enfermedad, por lo que puede ser de
ayuda en el diagnóstico diferencial de ambas entidades.
El antígeno de la hepatitis B (HbsAg) puede estar presente rara vez en pacien-
tes con reciente comienzo de PAN sistémica.
La biopsia de los órganos involucrados puede contribuir al diagnóstico.
La electromiografía brinda información acerca del compromiso muscular o de la
presencia de mononeuritis múltiple y puede indicar el mejor sitio de elección
para efectuar la biopsia de músculos o nervios periféricos.
La centellografía renal con tecnecio-99 DMSA (ácido dimercaptosuccínico)
puede demostrar una zona de hipocaptación del radioisótopo, expresando un
infarto renal secundario a la oclusión de arterias de mediano calibre. Los aneu-
rismas o estenosis de las arterias renales, mesentérica o coronarias pueden
ser diagnosticadas por demostración angiográfica. La angio-resonancia y el
eco Doppler pueden individualizar el compromiso de vasos de amplio calibre,
sin embargo, si el diagnóstico no puede realizarse por procedimientos no inva-
sivos, la alternativa continúa siendo la arteriografía de las arterias renal y
mesentérica (Fig. Nº 3).
A pesar de lo proteiforme del cuadro clínico, el diagnóstico debe ser establecido
por el hallazgo de las lesiones patológicas características o por los métodos
diagnósticos enunciados.

Curso y pronóstico
El pronóstico de la PAN depende del grado y extensión del compromiso vas-
cular sistémico, del diagnóstico temprano y de la indicación precoz del trata-
miento inmunosupresor. La enfermedad librada a su evolución natural tiene un
curso progresivo e intempestivo con alto porcentaje de mortalidad; la supervi-
vencia a cinco años varía entre el 15% al 21%.
Fink ha reportado asociación entre la PAN, infección por Estreptococco β,

310
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

hemolítico Grupo A y el valor de la profilaxis con penicilina benzatínica en


este grupo de niños.
En la PAM el pronóstico está determinado por la ocurrencia de GMN rápidamen-
te progresiva y de hemorragia pulmonar. Para las situaciones más dramáticas,
el tratamiento se basa en la administración de pulsos endovenosos de cortico-
esteroides CFM, continuando luego con tratamiento por vías oral (2mg/kg/día de
prednisona y CFM respectivamente). En algunos casos se ha utilizado plasma-
férisis y gammaglobulina IV con dudosa eficacia.
Los casos vinculados con el virus de hepatitis B, el tratamiento con agentes anti-
virales como vidarabina e interferón, han sido indicados.
Respecto al pronóstico, los pacientes abordados con esquemas de tratamiento
agresivo han logrado alcanzar una sobrevida a cinco años, del 80%.

Poliarteritis nodosa cutánea

Es de evolución crónica y curso recurrente, y se diferencia de la PAN clásica por


la ausencia de compromiso visceral y su buen pronóstico.
La presencia de nódulos, lívedo reticularis y ulceraciones son las manifestacio-
nes más características, de localización predominante en miembros inferiores.
Pueden asociarse artralgias y artritis, compromiso miogénico y polineurítico.
El diagnóstico se establece con la biopsia de piel y músculo y la ausencia de
compromiso sistémico.
En el tratamiento se han utilizado AINES o dosis bajas de prednisona oral
(0,5mg/kg/día), con resultados variables.

Tabla Nº 1. Chapel Hill Consensus Conference: definición de poliarteritis nodo-


sa, poliangeitis microscópica, Granulomatosis de Wegener y Síndrome de
Churg-Strauss

Poliarteritis nodosa (PAN clásica) Inflamación necrotizante de las arterias de mediano o


pequeño calibre sin GMN o vasculitis en arteriolas, capila-
res o vénulas.
Poliangeítis microscópica Vasculitis necrotizante con ausencia o pocos depósitos
(poliarteritis microscópica) inmunes, que afecta a vasos pequeños (capilares, vénulas
o arteriolas). Arteritis necrotizante de vasos de pequeño y
mediano calibre pueden presentarse. GMN necrotizante es
muy común. Puede asociarse capilaritis pulmonar.
Granulomatosis de Wegener Inflamación granulomatosa que afecta el tracto respiratorio
y vasculitis necrotizante de vasos de mediano y pequeño
calibre (capilares, vénulas, arteriolas y arterias). Es común
la GMN necrotizante.
Síndrome de Churg-Strauss Inflamación granulomatosa rica en eosinófilos que afecta el
tracto respiratorio; vasculitis necrotizante de vasos de
pequeño y mediano calibre, asociado a asma y eosinofilia.

311
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 2. Criterios para la clasificación de poliarteritis nodosa (ACR, 1990)

Criterio Definición
1. Pérdida de peso igual o > 4kg Pérdida de peso de 4kg o más desde el comienzo
de la enfermedad, no causada por otros factores.
2.Livedo reticularis Reticulado moteado de la piel de las extremidades
o torso.
3. Dolor o inflamación testicular Dolor o inflamación de los testículos, no causado
por infección, traumatismo u otras causas.
4. Mialgias, debilidad, dolor de piernas Mialgias difusas (con exclusión de hombros y
caderas) o debilidad o dolorimiento de músculos
de las piernas.
5. Mononeuropatía o polineuropatía Desarrollo de mononeuropatía, mononeuropatía
múltiple o polineuropatía.
6. Presión arterial diastólica > 90mm Hg Desarrollo de hipertensión con presión diastólica
mayor de 90mm Hg.
7. Urea o creatinina elevadas Elevación de urea > 40mg/dl o de creatinina >
1,5mg/dl, no debida a deshidratación u obstrucción.
8. Hepatitis B Presencia de antígeno de superficie para hepatitis
B o anticuerpos séricos.
9. Angiografía anormal Angiografía que muestra aneurismas u oclusiones
de arterias viscerales, no debidos a arterioesclero-
sis, displasia fibromuscular u otras causas no infla-
matorias.
10. Biopsia de arterias de pequeño o Cambios histológicos que revelan la presencia de
mediano calibre granulocitos o granulocitos y mononucleares en la
pared arterial.

Para los propósitos de la clasificación, se establecerá el diagnóstico de poliar-


tritis si al menos tres de los diez criterios están presentes. La presencia de
cualquiera de tres o más criterios arroja una sensibilidad del 82.2% y una
especificidad del 86.6%.

312
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Fig. Nº 1. PAN sistémica. Necrosis digitales en vías de resolución.


Fig. Nº 2. PAN sistémica. Obsérvese caída de la mano debido a mononeuritis múltiple.

313
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 3. PANs. Arteriografía renal con área de isquemia en polo superior.

314
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

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316
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Enfermedad de Takayasu
Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Introducción

Es una vasculitis de grandes vasos que se denomina también enfermedad sin


pulso, afecta en forma predominante la aorta y sus ramas principales en forma
segmentaría. El compromiso inflamatorio provoca tres tipos de fenómenos: este-
nosis, dilataciones aneurismáticas y fenómenos trombóticos. La expresión clíni-
ca es muy variada al igual que su pronóstico.

Epidemiología

Es más común en niños y mujeres jóvenes. La mayoría de pacientes pediátricos


son adolescentes y su inicio es más frecuente durante la segunda y tercera déca-
da de vida. Se observa variación étnica y se ha reportado con más frecuencia en
orientales y en población judía. Es más frecuente en el sexo femenino.
Relación mujer/hombre = 2:1, en la edad pediátrica y 8:1 en adultos.

La Arteritis de Takasayu (AT) se ha reportado asociada a otras enfermedades


tales como Síndrome de Wiscott Aldrich, inmunodeficiencia común variable,
Síndrome de Klinefelter, Síndrome de Sweet y ARJ.

Etiopatogenia

Su etiología no está plenamente esclarecida. La asociación con tuberculosis se ha


reportado en algunas poblaciones, pero el papel del Mycobacterium tuberculosis
en la patogenia de la enfermedad, aún no está probado. Sin embargo, podría
indicar que el desarrollo de reacciones cruzadas mediadas por autoantígenos o
por proteínas de choque térmico podrían explicar esta reacción vasculítica.

317
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Puede existir cierta predisposición genética, ya que se han reportado casos


familiares y alta concordancia en gemelos monocigóticos. También se han
reportado asociaciones HLA en diferentes poblaciones. Un aumento en la fre-
cuencia de A11, B40, B51, B52, DR6, DR8 se ha reportado en hindúes y en
población mexicana respectivamente.
Fenómenos tales como la detección de hipergamaglobulinemia, complejos
inmunes circulantes y algunos autoanticuerpos pueden reflejar una respuesta
inmune humoral. Los anticuerpos antiendotelio podrían considerarse como
marcadores de actividad de la enfermedad. En algunos pacientes se ha detec-
tado anticuerpos anticardiolipina pero se desconoce si juegan un papel en la
etiopatogenia de la enfermedad.
También se ha postulado la participación de factores hormonales en la patoge-
nia de la enfermedad, lo que explicaría el franco predominio del sexo femenino
si los estrógenos juegan un papel modulador de la respuesta inmune.
El compromiso segmentario de la aorta a diferentes niveles se caracteriza por la
formación de granulomas que en fase inicial evidencia componentes inflamatorios
con presencia de células gigantes multinucleadas y se sigue de una fase escleró-
tica que la que se observan con frecuencia fenómenos trombóticos al nivel de las
áreas estenóticas. Las lesiones suelen ser focales, hallazgo que tiene significancia
ya que permite diferenciar la AT de aortitis sifilítica y de la panarteritis diseminada.
El compromiso de los vasa vasorum y cambios degenerativos al nivel de la lámina
elástica de la media, fibrosis y neovascularización se observan en fases tardías.

Manifestaciones clínicas

En estadíos tempranos de la enfermedad, las manifestaciones clínicas dominan


el cuadro clínico y son comunes la fiebre, fatiga y pérdida de peso. Las artral-
gias y las lesiones nodulares también son comunes.
En la fase inflamatoria, las manifestaciones clínicas variarán según el segmen-
to anatómico comprometido. La aortografía permite diferenciar cuatro tipos de
compromiso:
- Aorta ascendente, arcos aórtico y sus ramas.
- Compromiso difuso de la aorta y sus ramas principales.
- Aorta abdominal y ramas principales.
- Aorta y arteria pulmonar.

En la población pediátrica, el compromiso de arco aórtico, aorta torácica des-


cendente, aorta torácica y abdominal y del arco aórtico y aorta abdominal son
los tipos más frecuente. El compromiso segmentario más localizado se ha repor-
tado con una menor frecuencia en población pediátrica. El compromiso de caró-
tida y vasos cerebrales ocurre con baja frecuencia en niños.
Con frecuencia, los síntomas de presentación de la enfermedad corresponden
a falla cardiaca congestiva, hipertensión arterial o simulan un cuadro de coarta-
ción aórtica. Son frecuentes la insuficiencia valvular aórtica, aneurismas aórtico

318
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

e hipertensión pulmonar. Con frecuencia, los síntomas de presentación de la


enfermedad en niños son: falla cardiaca congestiva, hipertensión arterial o sín-
drome que simula un cuadro de coartación aórtica.

Tabla Nº 1. Manifestaciones clínicas según órgano afectado

Órgano blanco Manifestaciones clínicas Complicaciones


Musculoesquelética Artralgias.
Artitis.
Dérmica Eritema nodoso. Úlceras isquémicas.
Pioderma gangrenoso.
Cardiaca Soplos cardiacos. Insuficiencia valvular aórtica.
Hipertensión arterial. Hipertensión pulmonar.
Miocarditis. Cardiomiopatía dilatada.
Angina.
Infarto cardiaco.
Vascular periférico Fenómeno de Raynaud. Insuficiencia vascular.
Claudicación intermitente. Trombosis.
Ausencia de pulsos.
Renal Hematuria. Hipertensión renovascular.
Gastrointestinal Diarrea. Angina intestinal.
Dispepsia.
Neurológico Cefaleas. Isquemia cerebral transitoria.
Síndrome convulsivo. ACV.
Síncope. Vasculitis retiniana.
Vértigo.
Episodios de amaurosis.
Ocular Anastomosis arteriovenosas retinianas. Neuritis óptica.
Microaneurismas de vasos retinianos. Hemorragia vitrea.
Uveítis.

El fenómeno de claudicación es frecuente tanto en las extremidades superiores


como inferiores y puede preceder por largo tiempo a la desaparición de los pul-
sos. La presencia de soplos al nivel de las arterias braquial, subclavia, aorta
abdominal o carótidas es otro hallazgo frecuente.
Dado que el compromiso de arterias renales es bastante frecuente (cerca del
75%), con frecuencia se presenta hipertensión reno vascular.
Los fenómenos de estenosis al nivel de vasos carotídeos y vertebrales y la este-
nosis de la arteria subclavia son frecuentes en adultos, pero han sido reporta-
dos con baja frecuencia en población pediátrica.

319
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Diagnóstico

El diagnóstico parte de la sospecha clínica y se confirma con la aortografía.


La ausencia de pulsos es altamente sugestiva pero puede ser tardía. En el diag-
nóstico diferencial de hipertensión reno vascular debe incluirse la AT dada la alta
frecuencia de compromiso de los vasos renales en la misma. También debe
considerarse esta posibilidad en presencia de cuadros neurológicos recurrentes
bizarros y ante vasculitis retiniana.
Los hallazgos paraclínicos más frecuentes son: anemia por inflamación cró-
nica. Los reactantes de fase aguda se encuentran elevados. En muy bajo
porcentaje de pacientes se detectan autoanticuerpos tipo AAN, factor reuma-
toideo o ANCAS, pero anticuerpos antiendotelio se pueden detectar con
mayor frecuencia.
En la radiografía de tórax puede observarse cardiomegalia, irregularidades o
dilatación del contorno de arco aórtico o de aorta descendente. Pueden detec-
tarse calcificaciones o dilataciones en zonas preestenóticas. La ecocardiografía
puede detectar las lesiones valvulares, demostrar turbulencia del flujo y altera-
ciones de la función ventricular.
La ecografía ha surgido como una técnica de utilidad en el diagnóstico dado
que pueden detectarse engrosamiento circunferencial de la pared vascular,
característicamente segmentaria y homogénea, hallazgo que se conoce como
el “signo del macarrón”. También puede detectar dilataciones aneurismáticas
y zonas de estenosis.
Los estudios vasculares de ecodoppler color permiten identificar los fenómenos
oclusivos vasculares y la aortografía, es un procedimiento invasivo que permite
confirmar el diagnóstico, clasificar la topografía del compromiso y definir su
extensión aunque en fases tempranas puede no evidenciar cambios. Las dilata-
ciones aneurismáticas y estenosis segmentarias son frecuentes.
La angioresonancia por RNM permite un diagnóstico más temprano ya que
puede detectar engrosamiento y edema del vaso afectado así como las anorma-
lidades perivasculares. También se ha reportado como herramienta útil para
monitorizar actividad de la enfermedad y guía de la respuesta terapéutica.
Los criterios diagnósticos para Enfermedad de Takayasu son:
- Edad de inicio menos de 40 años.
- Claudicación de extremidades.
- Disminución del pulso de la arteria braquial.
- Diferencia en la tensión arterial mayor a 10mm Hg entre los dos brazos.
- Presencia de soplo sobre arteria subclavia o aorta abdominal.
- Arteriografía anormal.

La presencia de los seis criterios diagnósticos tiene una sensibilidad del 90% y
una especificidad del 98%.
Debe establecerse un diagnóstico diferencial con lupus eritematoso diseminado,
ARJ, otras causas de vasculitis retiniana y de insuficiencia vascular periférica o
de cardiopatías adquiridas.

320
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Curso y pronóstico
El curso de la enfermedad es progresivo y con intermitentes exacerbaciones que
resultan en deterioro circulatorio e insuficiencia vascular debido a la reacción
inflamatoria, estenosis de los vasos comprometidos y fenómenos isquémicos. La
morbilidad depende del territorio vascular afectado, de la severidad del compro-
miso vasculítico, de las complicaciones relacionadas con el debilitamiento de la
pared de los vasos que es segmentaria y origina estenosis, aneurismas, esclero-
sis y fenómenos obstructivos, de la ruptura o disección de los mismos. Los casos
fatales se asocian a insuficiencia cardiaca y a accidentes cerebro vascular.
En estadíos tempranos de la enfermedad, el cuadro clínico es dominado por los
síntomas constitucionales. A medida que progresan los fenómenos de insufi-
ciencia vascular, la sintomatología es más definida dependiendo del territorio
afectado y el desarrollo de eventos trombóticos u otras complicaciones modifica
la expresión clínica.
El pronóstico varía también dado que el compromiso vasculítico tiende de a ser
segmentario, pero, la hipertensión arterial, el compromiso valvular aórtico, la
hipertensión arterial de difícil manejo y las complicaciones neurológicas son fac-
tores que oscurecen el pronóstico.

Tratamiento
Los glucocorticoides siguen siendo drogas de primera línea. Ayudan a controlar
los síntomas sistémicos y contribuyen a controlar el fenómeno vasculítico tem-
prano. La dosis inicial es alta y la posología se gradúa de acuerdo con la res-
puesta clínica. Los inmunosupresores tipo metotrexate o ciclofosfamida son úti-
les para el manejo de complicaciones y para ahorrar esteroides.
El tratamiento con metotrexate ha sido de utilidad para inducir remisión en un
alto porcentaje de casos pero las recaídas son también frecuentes.
Los vasodilatadores están indicados para el manejo de la hipertensión arterial y
de la insuficiencia vascular periférica.
Las complicaciones trombóticas indican el uso de anticoagulantes.
Antiagregantes plaquetarios (AAS, dipiridamol) pueden tener alguna utilidad en
la prevención de trombosis.
Diversos procedimientos de revascularización se utilizan para mejorar la defi-
ciencia vascular, entre ellos las técnicas de by-pass, colocación de stem y
angioplastía. Su indicación dependerá del momento oportuno basado en grado
de actividad de la enfermedad, localización o segmento anatómico comprometi-
do y edad del paciente.

321
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

AGGAEWAL A, CHAG M, SINHA N y NAIK SP. “Takayasús arteritis: role of Mycobacterium


tuberculosis and its heat shock protein”. Int J Cardiol. 1995; 55: 49-54.

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322
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Granulomatosis de Wegener (GW)


Dra. María Teresa Apaz

Definición

La Granulomatosis de Wegener (GW) es una enfermedad sistémica cuya carac-


terística principal es la presencia de vasculitis granulomatosa necrotizante que
afecta principalmente el tracto respiratorio superior e inferior asociado con glo-
mérulonefritis.

Clasificación

En 1990 el American College of Rheumatology (ACR), establece los criterios


para la clasificación de GW (Tabla Nº 1).

Tabla Nº 1. Criterios para la clasificación de Granulomatosis de Wegener


(American College of Rheumatology, 1990)

Criterios Definición

Inflamación nasal u oral Desarrollo de úlceras orales dolorosas o no, o secreción nasal
sanguinolenta.
RX de tórax anormal RX de tórax mostrando la presencia de nódulos, infiltrados fijos o
cavidades.
Sedimento urinario Microhematuria (mayor de 5 hematíes/campo o cilindros hemáti-
cos en el sedimento urinario).
Inflamación Cambios histológicos mostrando inflamación.
Granulomatosa en la biopsia Granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en el área
perivascular o extravascular (arteria o arteriola).
Para los propósitos de clasificación, un paciente tendrá Granulomatosis de Wegener si por los dos
de los cuatro criterios están presentes. La presencia de cualquiera de dos o más criterios dan una
sensibilidad de 88,2% y especificidad de 92%.

323
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En 1994 en el Consenso de Chapell Hill sobre la nomenclatura de vasculitis sis-


témicas, se definió WG como una vasculitis de pequeños vasos donde el com-
ponente esencial es la inflamación granulomatosa comprometiendo el tracto res-
piratorio y vasculitis necrotizante de vasos de mediano y de pequeño calibre
(ejemplo: capilares, venas, arterias y arteriolas), con glomérulonefritis necroti-
zante como un componente común pero no esencial.
La tríada clásica de WG con afectación de las vías aéreas superiores, inferiores,
compromiso renal y vasculitis de pequeños vasos, no siempre está presente en
niños. Si las lesiones son limitadas al tracto respiratorio superior con mínimas
manifestaciones de vasculitis se la denomina GW localizada o granuloma de la
línea media. Está forma limitada, no incluye el compromiso renal.

Epidemiología

La enfermedad no es común en niños, habitualmente se presenta entre los 25 y 50


años, pero distintas comunicaciones demuestran que también puede presentarse
en edad pediátrica. En niños la edad media fue de seis años con un comienzo de
la enfermedad más temprano a las dos semanas, otros datos en pediatría sugieren
una edad media de 15 a 18 años con un comienzo más temprano a los nueve años.
Se presenta con igual frecuencia en hombres que en mujeres, aunque en niños
no hay datos claros, algunas comunicaciones en pediatría informan una fre-
cuencia de 1:3.25 en la relación hombre-mujer.
La prevalencia en Estados Unidos es de 3 x 100.000 habitantes. En diferentes
series, la incidencia fluctúa entre los 0.1-3.2 x 100.000 habitantes. Se ha obser-
vado variación estacional con aumento del número de casos nuevos en las esta-
ciones de invierno y primavera, dato que para algunos puede sugerir una etiolo-
gía viral desencadenante.

Etiopatogenia

La etiología de la GW es desconocida. Han sido infructuosas las investigaciones


dirigidas a demostrar un agente infeccioso, sin embargo, para algunos investi-
gadores el proceso inicial puede estar relacionado con la presencia de un virus,
que como el Parvovirus B19, podría inducir un cambio genómico y cambios
fenotípicos en los neutrófilos y fagocitos mononucleares en el tracto respiratorio
superior. Posteriormente, el proceso se prolonga y amplía a otras estructuras.
Una observación importante en GW es que el 60-70% de los pacientes son por-
tadores crónicos de Staphylococcus Aureus en la mucosa nasal. Esto estaría
relacionado con la mayor frecuencia de recaídas. Un posible papel de organis-
mos microbianos en esta enfermedad es también sugerido por las comunica-
ciones a cerca de los efectos benéficos de sulfametoxasol/trimetropina.
También se ha relacionado a los superantígenos con recaídas de la enferme-
dad, hechos que aún quedan por confirmar.

324
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Manifestaciones clínicas

Por lo general, el paciente inicia su enfermedad con síntomas generales tales


como fiebre, anorexia, pérdida de peso, la mayoría de los pacientes presentan
afectación del tracto respiratorio superior e inferior. El compromiso del tracto res-
piratorio superior se observó en el 87% de los niños como síntoma inicial y en
el 91% durante el curso de la enfermedad.
Síntomas iniciales como sinusitis fue observada en el 83% de niños.
Enfermedad nasal como presentación inicial de la enfermedad, incluye: descar-
ga mucosa con obstrucción nasal, úlceras nasales y perforaciones septales,
descarga serosanguinolenta o epistaxis y deformidad nasal. Daño del cartílago
nasal, característico de la enfermedad de larga evolución puede resultar en
deformidad en “silla de montar”, se presenta dos veces más en la población
pediátrica, especulándose que sea debido al crecimiento del cartílago, el cual
puede ser más susceptible al daño inflamatorio.
La enfermedad laringotraqueal puede ser asintomática, pero la presentación clí-
nica va desde la ocurrencia de ronquera no significativa a estridor y obstrucción
importante de la vía aérea. La lesión más característica es la estenosis subgló-
tica la cual ocurre en el 16% de los pacientes, en pacientes pediátricos y ado-
lescentes esta manifestación afecta hasta el 48% de ellos. La laringoscopia
directa revela la mucosa eritematosa y friable. Únicamente el 20% de las lesio-
nes disminuyen con la terapia inmunosupresora, el 80% restante son irreversi-
bles debido a fibrosis crónica.
El compromiso pulmonar es muy frecuente. Los síntomas más comunes inclu-
yen tos, hemoptisis y pleuritis. Los hallazgos radiológicos tales como infiltrados
pulmonares y nódulos son habituales, los cuales son usualmente múltiples, bila-
terales y pueden cavitarse. Otras complicaciones incluyen: efusión pleural san-
guinolenta y hemoptisis relacionada con granulomas al nivel del árbol bronquial.
La enfermedad renal ocurre en más de mitad de los pacientes pediátricos. La
presencia o ausencia de enfermedad renal define los subgrupos de GW gene-
ralizada o limitada, respectivamente. Una vez presente, la enfermedad renal
puede progresar de glomérulonefritis leve asintomática a glomérulonefritis grave
conduciendo a fallo renal.
El compromiso ocular ocurre en los distintos compartimientos del ojo manifes-
tándose como queratitis, conjuntivitis, escleritis, uveítis, dolor ocular, úlceras cor-
neales y proptosis, esta última es un hallazgo de ayuda diagnóstica y un signo
de pobre pronóstico visual.
Las manifestaciones cutáneas han sido reportadas en el 9% de los pacientes al
comienzo de la enfermedad, estas incluyen úlceras, púrpura palpable, nódulos
subcutáneos. Las lesiones cutáneas activas son un marcador de enfermedad
sistémica activa.
Artralgias y/o artritis pueden presentarse en el 70% de los pacientes como mani-
festación inicial de su enfermedad.
La afectación neurológica es infrecuente al comienzo de la enfermedad, pero
puede desarrollarse durante el curso de la misma, su frecuencia es elevada en

325
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

adultos en hasta el 50%, en niños ha sido descripta en un 17%, como convul-


siones, neuropatía periférica, siendo la mononeuritis múltiple el patrón clínico
más frecuente.
El compromiso gastrointestinal es menos frecuente y variable, al igual que las
manifestaciones cardiovasculares (Tabla Nº 2).

Tabla Nº 2. Compromiso sistémico en pacientes pediátricos y adultos con WG*

Sistema Pacientes pediátricos Pacientes Adultos


BELOSTOTSKY ROTTEM et al ROBERTI STEGMAYR FAUCI et al
et al et al et al
n = 17 n = 23 n = 33 n = 10 n = 85
M/F 1:3.25 1:2.1 2.3:1 1:1 1:1
Edad media de 6 años 15.4 años ?? 17.8 años 25-50 años
comienzo
Comienzo más 2 semanas 9.3 años 11 años 11 años
temprano
Respiratorio 87% 74% 82% 80% 94%
Renal 53% 61% 79% 100% 85%
Nasal y senos 58% 83% 64% 90% 94%
Articular 53% 78% 42% 50% 67%
Ocular 53% 48% 39% ?? 58%
Sistema Nervioso 12% 17% 16% 20% 22%
Piel 53% 55% 52% 40% 45%
*Modificado de BELOSTOTSKY VM, SHAH V y DILLON MJ. “Clinical features in 17 paediatric patients with
Wegener granulomatosis”. Pediatr Nephrol. 2002; 17: 754-761.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo está determinado por la presencia de vasculitis y granu-


lomas en el mismo ejemplar de biopsia. Una biopsia de pulmón a cielo abierto
puede ser concluyente. Las biopsias de piel y riñón también pueden suministrar
datos, pero los mismos son inespecíficos. El diagnóstico diferencial debe reali-
zarse con enfermedades infecciosas y enfermedades autoinmunes, que pueden
determinar la presencia de granulomas y vasculitis.

Laboratorio
Entre un 65% y 75% los pacientes con WG presentan grados variables de ane-
mia normocítica normocrómica, un 40% tiene leucocitosis y/o trombocitosis. La
VSG se encuentra elevada al igual que la PCR, siendo estos indicadores de
actividad. Niveles séricos de inmunoglobulina A (IgA) pueden estar aumentados.
El 60% de los casos tienen factor reumatoideo positivo, aún en títulos importan-
tes. Los AAN de especificidad desconocida son poco comunes.
Los niveles de citoquinas, IL-2, IL-2R y α-interferón se han notado elevadas en
pacientes con GW, y se postula su posible papel como marcador de actividad.

326
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

El aumento de urea y creatinina en sangre, indican la presencia de enferme-


dad renal significativa. El examen de orina muestra grados variables de hema-
turia, proteinuria, cilindruria principalmente de tipo hemático en más del 50%
de los pacientes.
Los anticuerpos más importantes en WG son aquellos dirigidos contra proteínas
contenidas en los gránulos azurófilos citoplasmáticos del neutrófilo (ANCAs).
Los C-ANCAs, patrón clásico o citoplasmático, reconocen a la PR3, una serin-
proteinasa neutra de 29 KD y los P-ANCAs, con patrón perinuclear, tienen como
antígeno los gránulos con mieloperoxidasa fundamentalmente.
Los C-ANCAs tienen una asociación marcada con la GW, aunque también se ha
descripto en forma ocasional en Enfermedad de Kawasaki, poliarteritis nodosa,
poliangiitis microscópica y Síndrome de Churg-Strauss.
Estos anticuerpos constituyen en la actualidad una prueba útil para apoyar el
diagnóstico de WG, con una sensibilidad del 66% y especificidad del 98%.
Aunque la positividad de C-ANCA está asociado habitualmente con recaída,
puede haber una discordancia entre C-ANCAs y actividad de la enfermedad, los
títulos de ANCAs no disminuyen necesariamente con el tratamiento. En ausen-
cia de manifestaciones clínicas, títulos de C-ANCAs solo pueden servir como una
señal de alerta, pero no estaría indicando que debe modificarse el tratamiento.
Los P-ANCAs se presentan con frecuencia en poliangiitis microscópica, glomé-
rulonefritis pauciinmune, rápidamente progresiva y uveítis idiopática, condicio-
nes donde puede tener importancia clasificatoria. Con menor frecuencia y títu-
los bajos los P-ANCAs se han encontrado en diferentes condiciones clínicas
como son Panarteritis Nodosa, LES, artritis reumatoidea con vasculitis, hepatitis
autoinmune, Enfermedad de Crohn, etc.

Patología
La histología se constituye en el pilar diagnóstico de la enfermedad, principal-
mente lo observado en arterias de mediano calibre y venas, donde es evidente
un compromiso granulomatoso necrotizante y la presencia de vasculitis. Las
lesiones granulomatosas cursan por lo regular con necrosis central y la presen-
cia de las células gigantes de Langhans.
Al nivel de los capilares, vénulas y arterias se encuentra necrosis fibrinoide con
infiltrado mixto polimorfonuclear y linfocitario.
El parénquima pulmonar, además de lo anterior, presenta áreas de necrosis con
bordes irregulares, donde se puede apreciar microabscesos y una reacción
inflamatoria extravascular inespecífica.
En riñón se observa una glomerulonefritis necrotizante segmentaria y focal en el
80% de los pacientes. En el 8% se pueden encontrar cambios vasculíticos y en el
3% granulomas. Los estudios de inmunofluorescencia revelan pocos depósitos de
inmunoglobulinas y de complemento (patrón pauciinmune). La biopsia renal es
imprescindible para determinar la extensión de la enfermedad y su pronóstico.
Las lesiones de la piel consisten en vasculitis leucocitoclástica. Las tomas de
sitios activos de la nasofaringe pueden demostrar la histopatología característica,

327
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

menos frecuentemente las lesiones se pueden encontrar en el conducto auditivo,


el tejido gingival o la región retroorbitaria.

Radiología
El hallazgo más importante es la presencia de nódulos entre 1cm y 5cm de diá-
metro que se encuentran en los lóbulos medio e inferior de ambos pulmones,
pueden ser solitarios, bilaterales, los cuales pueden cavitarse. En un 20% de los
casos puede observarse derrame pleural. Se aprecian infiltrados alveolares difu-
so en el contexto de una hemorragia pulmonar. Es importante tener en cuenta
que aproximadamente un tercio de pacientes pueden tener anormalidades en la
radiografía de tórax, sin signos clínicos evidentes de compromiso pulmonar.
La tomografía axial computada de tórax define muy bien los hallazgos radiológi-
cos que con la radiología convencional no son vistos, como la presencia de cavi-
tación en los nódulos u opacidades alveolares.

Tratamiento
El curso de la GW ha mejorado dramáticamente con los esquemas de tratamien-
to basados en el uso de corticoesteroides y ciclofosfamida oral. El protocolo de
tratamiento siguiente ha inducido la remisión en el 90% de los pacientes. En el
paciente críticamente enfermo se puede iniciar el tratamiento con metilpredniso-
lona endovenosa seguido por dosis altas de corticoides y ciclofosfamida.
Ciclofosfamida a una dosis de 2mg/kg/día vía oral, con prednisona inicialmente
a una dosis de 1mg/kg/día por cuatro semanas pasando a días alternos, indujo
la remisión en el 97% de los pacientes. El uso de pulso de ciclofosfamida no ha
demostrado ser superior a la ciclofosfamida oral, y se le adjudica un mayor
número de recaídas.
Con la mejoría clínica la dosis de esteroides se disminuye gradualmente y se
administra en días alternos, hasta la suspensión de la droga, lo que se logra
habitualmente en pocos meses.
La dosis inicial de ciclofosfamida se mantiene por lo menos hasta un año des-
pués de la remisión completa de la enfermedad, en que se comienza a descen-
der alrededor de 25mg cada dos meses si no hay recaída.
Un tratamiento alternativo puede ser el uso de Metrotexate conjuntamente con
esteroides. También se ha propuesto el uso de Azatioprina y varios trabajos han
reportado la utilidad del uso de Trimetoprina/Sulfametoxazol (TS), principalmen-
te para las formas limitada y el mantenimiento de la remisión, aunque el valor de
esa última resulta controvertido.
En adultos con GW se ha utilizado Mofetil Micofenolato (MMF), inmunosupresor
de la inmunidad celular de baja toxicidad, con respuesta adecuada en el mante-
nimiento de 11 pacientes con GW en un periodo de 15 meses. Luego de inducir
la remisión con ciclofosfamida y esteroides (prednisona a 5mg por día). El 91%
10 pacientes, permaneció en remisión. El MMF en combinación con dosis bajas
de esteroides es bien tolerado, efectivo y con baja toxicidad.

328
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Siendo el Factor de Necrosis Tumoral (TNF) un agente importante en la patogé-


nesis de las vasculitis, se ha estudiado el efecto de anticuerpos monoclonales
quiméricos Anti TNF-α (Infliximab) en casos refractarios al tratamiento estandar,
sugiriendo que Infliximab puede brindar un tratamiento efectivo y más específico.
Además, se ha propuesto tratamiento con leflunomide, gammaglobulina intrave-
nosa y plasmaféresis. Posibilidades adicionales como el clorambucil, ciclospori-
na y tacrolimus (FK506), fueron empleados en pequeños grupos de pacientes
adultos; en pacientes con efectos tóxicos a la ciclofosfamida o bien en aquellos
casos refractarios a la terapia convencional.

Curso y pronóstico
La enfermedad y el tratamiento determinan la permanente morbilidad, incluyen-
do compromiso sinusal crónico, dolor e infección recurrente (48%), pérdida de
la audición, anormalidades pulmonares en 13% de los pacientes.
Las infecciones oportunistas aumentan la morbimortalidad. Los gérmenes que
comúnmente se presentan son: virus Varicela zoster, Pseudomonas,
Staphylococcus, Aspergilius, Candidas, Haemophilus influenzae, P. carinni,
Streptococcus, bacilo tuberculoso y las micobacterias atípicas. En la serie de
Rottem y sus colaboradores el 50% de los pacientes tendrán alguna infección
seria durante el curso de la enfermedad, la tasa de infecciones se duplicó cuan-
do los pacientes estaban con esteroides solamente, aumentando con el uso
combinado de esteroides y ciclofosfamida.
Otras comorbilidades relacionadas con el tratamiento incluyen cistitis y esterili-
dad, no se observó enfermedades malignas en pacientes que fueron controla-
dos durante un periodo medio de 8.7.
Otro factor condicionante de morbimortalidad es que 1/3 de los pacientes desarro-
llan insuficiencia renal.

329
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. RX de Tórax. Niña de 11 años con Granulomatosis de Wegener. Se observa infiltrados


pulmonares difusos e infiltrados en parches en ambos campos pulmonares.
Fig. Nº 2. Biopsia de riñón. Granulomatosis de Wegener. Glomeruloesclerosis total y focal con
semilunas.

330
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Lecturas recomendadas

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332
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Síndrome de Churg-Strauss (SCS)


Dra. María Teresa Apaz

Introducción

El Síndrome de Churg-Strauss (SCS) es una vasculitis necrotizante sistémica


que compromete vasos pequeños y con menor frecuencia vasos de tamaño
mediano; caracterizada por la presencia de asma, hipereosinofilia y granulomas
eosinófilos extravasculares.
Los tres principales hallazgos histológicos encontrados en los exámenes pato-
lógicos de pacientes con SCS son la presencia de granulomas extravasculares,
eosinofilia tisular y vasculitis necrotizante.

Diagnóstico

Los criterios de diagnóstico no han sido validados en gran número de pacientes, nin-
guno de los hallazgos clínicos y patológicos son patognomónicos del síndrome.
Sin embargo, para el propósito de estudios clínicos, en 1990 el Colegio Americano
de Reumatología ha desarrollado criterios de clasificación (Tabla Nº 1). En 1992 el
Consenso de Chapel Hill determinó su propia definición.

Tabla Nº 1. Criterios para la Clasificación del Síndrome de Churg-Strauss


(American College of Rheumatology, 1990)
- Asma.
- Eosinofilia mayor al 10%.
- Neuropatía, mono o polineuritis.
- Infiltrados pulmonares no fijos.
- Anormalidades en senos paranasales.
- Eosinófilos extravasculares.

333
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Para los propósitos de la clasificación, un paciente tendrá SCS, si por lo menos


cuatro de seis criterios son positivos.
La presencia de cuatro o más de los seis criterios tiene una sensibilidad de 85%
y especificidad de 99,7%.

Epidemiología

La incidencia anual de SCS en Inglaterra es de 2.4 (0.9-5.3) por millón de habitantes.


Un reciente estudio epidemiológico, realizado por autores alemanes, revela una
incidencia de un caso por año por un millón, comparado con ocho casos para la
Granulomatosis de Wegener. Característicamente afecta a varones alrededor
de los 40 años y es rara en niños. Sólo algunos casos han sido publicados en
niños menores de 16 años (Tabla Nº 2).

Tabla Nº 2. Series reportadas de SCS en niños

Referencia Sexo Edad (años) Manifestaciones clínicas


CHURG y STRAUSS F 7 Asma, eosinofilia, neumonitis, hipertensión, nódu-
M 9 los y púrpura, fallo cardiaco, nefritis, muerte.
FAROOKI et al M 12 Asma, eosinofilia, neumonitis, hipertensión, nódu-
los, púrpura, fallo cardiaco, nefritis, neuropatía
periférica.
PETTY et al M 16 Pericarditis, miocarditis, eosinofilia, muerte.
Fiebre, asma, nódulos, neuropatía periférica,
hipertensión, eosinofilia.
FRAYHA et al F 13 Fiebre, asma, neuropatía periférica, parestesias,
eosinofilia, muerte.
TREITMAN et al M 14 Asma, sinusitis, infiltrados pulmonares basales,
cardiomegalia, eosinofilia, muerte.
HEINE et al F 4 Fiebre, neumonía, pseudotumor, eosinofilia.
RABUSIN et al M 2 Asma, eosinofilia, alergia alimentaria, miocarditis
eosinofilica, infiltrados eosinofílicos en piel, pul-
món, muerte.
JESSURAN et al M 14 Tos, pérdida de peso, lesiones en piel, eosinofilia,
granulomas mediastínicos eosinofílicos con
necrosis central.
MPOFU et al M 7 Fiebre, asma, eosinofilia, lesiones en piel, protei-
nuria, infiltrados pulmonares.
LIN et al F 15 Fiebre, disnea, púrpura dolorosas, parestesias,
asma, vasculitis gastrointestinal, muerte.

*Modificado de CASSIDY JT y PETTY R. Pediatric Rheumatology. 2001.

334
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Etiología

Las causas que originan el SCS son desconocidas, probablemente sea multifac-
torial. Factores genéticos pueden jugar un papel en el desarrollo de la enferme-
dad, pero no es habitual encontrar dos miembros de una familia afectados.
Se han observado casos de SCS en enfermedades parasitarias (ascariasis, tri-
quinosis), lo que podría sugerir una hiperreactividad a un estímulo antigénico, tal
como parásitos o alergenos.
El SCS fue diagnosticado en pacientes con asma severo dependientes de esteroi-
des en quienes se realizó una reducción en la dosis de los esteroides sistémicos,
sugiriendo que el descenso de los mismos actúo como el factor que precipitó el pro-
ceso vasculítico. Recientemente se han publicado diversos trabajos en adultos en
los que describen el desarrollo de SCS en pacientes tratados con Montelukast y
Zafirlukast, nuevos miembros de la familia de bloqueadores del receptor de leuco-
trienos prescriptos para pacientes con asma. El principal mecanismo propuesto
para explicarlo es el hecho que el uso de los mismos permitió reducir los esteroi-
des poniendo en evidencia las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Patofisiología

Originariamente se estableció que el depósito de inmuncomplejos era el meca-


nismo por el cual se desarrollaba la injuria vascular en SCS, pero estudios
recientes no ponen en evidencia el depósito de proteínas inmunes en la pared
vascular. Actualmente, se discute el rol de las proteínas de los gránulos de eosi-
nófilos, tales como: la proteína catiónica eosinofílica (EPC) y neurotoxina deri-
vada de los eosinófilos (EDN), en el proceso patológico subyacente.

Manifestaciones clínicas

Se identifican tres fases de la enfermedad, un período prodrómico el cual puede


permanecer por años (más de 30 años), que consiste en manifestaciones alér-
gicas, rinitis alérgica y poliposis nasal, frecuentemente seguido por asma. La
segunda fase de la enfermedad, caracterizada por la presencia de eosinofilia
periférica y tisular (con Síndrome de Loffler), neumonía eosinofílica crónica o
gastroenteritis eosinofílica. La enfermedad eosinofílica infiltrativa puede remitir y
recurre luego de algunos años antes que aparezca la vasculitis sistémica defi-
niendo así, la tercera fase de la enfermedad. Estas tres fases no necesariamen-
te se presentan en forma consecutiva.
La vasculitis sistémica se desarrolla con un tiempo promedio de tres años
posterior al inicio del asma. Un corto periodo entre el comienzo del asma y la
aparición de la vasculitis, está asociado con pobre pronóstico. La severidad
y frecuencia de los ataques de asma habitualmente se incrementan hasta el
comienzo de la vasculitis y la remisión dramática del asma puede ocurrir
cuando la vasculitis emerge.

335
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Síntomas generales, tales como fiebre o pérdida de peso, están presentes en


muchos pacientes y su desarrollo en pacientes asmáticos es sugestivo del
diagnóstico.
Las manifestaciones en piel incluyen, púrpura (vasculitis luecocitoclástica), rash
máculopapular, nódulos cutáneos (granulomas extravasculares), lívedo reticula-
ris y úlceras.
El compromiso cardiaco es importante en los pacientes descriptos por Churg-Strauss,
que incluyó enfermedad granulomatosa pericárdica y miocarditis eosinofílica.
Las manifestaciones cardiacas se describieron hasta en 37.5% de los pacien-
tes e incluyeron pericarditis aguda, miocarditis o ambas y miocardiopatía isqué-
mica. Arritmias fueron transitorias y aparecieron durante la fase vasculítica de
la enfermedad.
Tradicionalmente, el compromiso renal en SCS ha sido comunicado como poco
frecuente y de mediana intensidad, se ha reportado en un 26% la ocurrencia de
proteinuria masiva, y en menor frecuencia insuficiencia renal y glomerulonefritis.
Dolor abdominal, úlceras gastrointestinales aparecen en la fase vasculítica de la
enfermedad, en algunas series ha sido una de las principales causas de morbi-
lidad y mortalidad en pacientes con SCS.
En algunos pacientes se observa compromiso ocular y la ocurrencia de pseudo-
tumor cerebral.
Neuropatía periférica, se presenta en forma de mononeuritis múltiple y es
encontrada en un 64 a 75%.
Poliartralgias y artritis ocurren frecuentemente durante la fase vasculítica de la
enfermedad, cualquier articulación puede estar comprometida; las artralgias son
a menudo migratorias. También pueden ocurrir mialgias.

Tabla Nº 3. Síndrome de Churg-Strauss. Manifestaciones clínicas

Órgano blanco Manifestación clínica Complicación


Tracto respiratorio superior Rinitis alérgica crónica.
Sinusitis.
Tracto respiratorio Asma. Infiltrados parenquimatosos migra-
inferior torios transitorios.
Granulomas mediastinales.
Hematológico Eosinofilia.
Riñón Hematuria y/o proteinuria.
Cardiaco Cardiomegalia. Pericarditis.
Hipertensión arterial. Miocarditis eosinofílica.
Mucocutáneo Púrpura palpable. Úlceras.
Nódulos.
Lívedo reticularis.
Articular Artralgias. Artritis.
Neurológico Dolor neuropático. Mononeuritis múltiple.
Pseudotumor cerebri.
Tracto digestivo Dolor abdominal.
Dispepsia.

336
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Laboratorio
9
La eosinofilia es constante y mayor de 10 /L. Su asociación con asma es alta-
mente sugestivo del diagnóstico de SCS. Un aumento en el recuento de eosinó-
filos usualmente precede la recaída de la vasculitis. La ausencia de eosinofilia
puede ser explicada por el tratamiento previo con esteroides para el asma. Un
75% de los pacientes presenta niveles elevados de IgE sérica.
Elevación de los reactantes de fase aguda durante los periodos de actividad de
la enfermedad.
Los tests de función pulmonar demuestran pobre capacidad de difusión con baja PO2.
Las radiografías de tórax pueden revelar infiltrados pulmonares, en parches, sin
distribución lobar o segmentaria que son los más típicos, aunque el patrón infil-
trativo intersticial difuso o infiltrados nodulares bilaterales masivos sin cavitación
pueden ocurrir.

Patología

Las lesiones esenciales en el diagnóstico son angeitis y granulomas necrotizan-


tes extravasculares con infiltrado eosinofílico. La vasculitis puede ser granulo-
matosa o no granulomatosa, y característicamente involucran ambas arterias y
venas, también como vasos sistémicos y pulmonares. Los granulomas son típi-
camente de 1mm o más de diámetro y están localizados cerca de arterias y
venas pequeñas. Se caracterizan por histiocitos epiteloides en empalizada,
rodeando una zona central necrótica en la cual los eosinófilos son prominentes.
En el pulmón, los hallazgos histológicos resultan de la combinación de vasculi-
tis necrotizante y áreas semejando neumonía eosinofílica. Lesiones extrapulmo-
nares son más comúnmente encontradas en el tracto gastrointestinal, bazo y
corazón que en riñón.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe hacerse con otras formas de vasculitis tales


como Granulomatosis de Wegener, PAN, Púrpura de Shönlein-Henoch.
Desórdenes que determinan la presencia de infiltrados pulmonares con eosino-
filia en niños, tales como neumonía eosinofílica aguda, inducidos por drogas,
parasitosis e infiltrados pulmonares con eosinofilia atípicos crónicos, también
deben ser incluidos en los diagnósticos diferenciales de la enfermedad.

Tratamiento
En general, se observa una buena respuesta a altas dosis de esteroides, pero
habitualmente es necesario el uso de inmunosupresores, tales como ciclofosfa-
mida y Metrotexate.

337
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Curso de la enfermedad y pronóstico


La serie de Guillevin y sus colaboradores, sobre 96 pacientes tiene una mor-
talidad del 24%, los factores de pobre pronóstico fueron el compromiso gas-
trointestinal severo y el compromiso cardiaco. Sin embargo, el curso de la
enfermedad es a menudo prolongado.

Conclusiones

Sin bien el SCS en una patología de presentación poco frecuente en niños, es


importante tener a esta entidad presente dentro de los diagnósticos diferencia-
les en pacientes con vasculitis, hipereosinofía, la presencia de infiltrados pulmo-
nares, y el antecedente de asma.
Nuestra intervención temprana asegurará una mejor evolución de los pacientes.

338
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Lecturas recomendadas

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340
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Enfermedad de Behçet (EB)


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

La Enfermedad de Behçet (EB) es una vasculitis de difícil definición clínica


caracterizada por la tríada de estomatitis aftosa, úlceras genitales y uveítis.
Otros órganos tales como articulaciones y sistema nervioso central pueden
afectarse en el curso de la enfermedad. Es una entidad de rara ocurrencia, pero
debe incluirse en el diagnóstisco diferencial de varios síndromes clínicos: uveí-
tis, espondiloartropatías y enfermedad mucocutánea.

Epidemiología

Es una entidad de rara ocurrencia y el inicio de las manifestaciones clínicas en


la edad pediátrica corresponde a menos del 10% de todos los casos. Es más
frecuente en países mediterráneos, Japón, Turquía y países del medio oriente.
A diferencia de los adultos, en la edad pediátrica presenta una distribución simi-
lar en ambos sexos. La mayoría de los casos inician en la edad escolar pero se
han reportado casos en recién nacidos de madres con EB. Se han reportado
varios casos en una misma familia y en hermanos.

Etiopatogenia

La etiología es aún desconocida. Se ha reportado aumento en la frecuencia


de varios antígenos HLA en poblaciones con EB. Los HLAB5 y HLA B51 se
encuentran aumentados y se calcula que el riesgo relativo para HLA B51 con-
fiere un riesgo relativo de 6.3 a 6.44 en especial en pacientes con historia
familiar positiva.
Varios agentes infecciosos han sido implicados como factores desencadenantes
de la Enfermedad de Behçet. Entre ellos: herpes simple Tipo 1, Parvovirus B19
y estreptococo. Sin embargo, los estudios microbiológicos han sido negativos.
Otros estudios implican a proteínas de choque térmico microbianas que presen-
tan cierta homología con la proteína de choque térmico humana 65 kD mitocon-
drial y este factor podría jugar un papel en la patogénesis de la enfermedad.
Estudios de perfil de citoquinas han revelado incremento de los niveles séricos
de IL2, factor de necrosis tumoral, IL12. y de IL10.
Parece existir un defecto en los mecanismos inmunoreguladores, probable-
mente desencadenado por un agente infeccioso en individuos genéticamente

341
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

susceptibles. Adicionalmente, se ha documentado la existencia de una hiperre-


actividad de los neutro filos relacionados con la presencia de HLA B51 y expli-
caría el incremento de monocitos y de citoquinas derivados de células T que se
detectan en EB activa.
Se detecta una exagerada respuesta celular y humoral a proteínas de choque
térmico y incluso, se ha desarrollado un modelo animal de la enfermedad en
ratones transgénicos HLA B51 (+).

Manifestaciones clínicas

Con frecuencia, los pacientes con EB desarrollan las manifestaciones clínicas


en el curso de varios años, lo cual puede dificultar la confirmación diagnóstica.
El compromiso muco cutáneo está presente en todos los pacientes y puede
estar presente desde el debut de la enfermedad.
Episodios recurrentes de lesiones vesiculares exquisitamente dolorosas locali-
zadas al nivel de labios, lengua, paladar y tracto digestivo son el signo de pre-
sentación más frecuente. Resuelven en forma espontánea sin dejar cicatriz.
Algunos pacientes desarrollan lesiones a nivel del colon que puede ser indistin-
guibles de Enfermedad de Crohn.
Al nivel de los genitales (vulva, vagina, glande y pene), también aparecen en
forma episódica úlceras dolorosas que dejan cicatriz. Episodios recurrentes de
epididimitis también han sido reportados.
El fenómeno de patergia es otro hallazgo frecuente y muy característico de EB,
aunque no patognomónico. La punción de piel con una aguja, se sigue de la
aparición de lesiones pustulares después de 24-48 horas. Otros tipos de lesio-
nes dérmicas observadas en pacientes con Enfermedad de Behçet son: eritema
nodoso, eritema multiforme y psoriasis.
El compromiso ocular es también frecuente, en especial en niños. Consiste en
una panuveítis, por lo general, bilateral que provoca significativas complicacio-
nes derivadas de inflamación intraocular persistente: hipopión, vasculitis retinia-
na, glaucoma, úlceras corneales y ceguera.
Las complicaciones neurológicas se clasifican en cuatro tipos: meningitis asép-
tica, encefalomielitis, pseudotumor cerebri y síndrome mental orgánico. Otras
complicaciones neurológicas reportadas incluyen: síndromes episódicos que
recuerdan una esclerosis múltiple, mielitis transversa, trombosis de senos veno-
sos. El compromiso neurológico ocurre con baja frecuencia en los pacientes
pediátricos pero puede determinar significativa morbilidad.
En cerca de la mitad de los pacientes se observa artropatía inflamatoria que
afecta predominantemente articulaciones de mediano y gran tamaño y adopta
un patrón oligoarticular. Otros tipos de compromiso musculoesquelético tales
como poliartritis, sacroileítis o miositis son menos frecuentes.
El compromiso vasculítico, puede afectar cualquier tipo de vaso y característi-
camente no se detectan inmunocomplejos y la serología para ANCAs es nega-
tiva. Se observa un incremento en la tendencia a tromboflebitis superficial y

342
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

profunda y puede afectar vasos de las extremidades y también órganos inter-


nos (hígado, cerebro, etc.).
Las complicaciones derivadas del compromiso de los vasos arteriales, usual-
mente ocurren en fases más avanzadas de la enfermedad y consisten en arte-
ritis y aneurismas arteriales. Pueden afectar los vasos pulmonares, coronarios y
cerebrales. La hemoptisis puede indicar bien un trombo embolismo pulmonar o
una ruptura de un aneurisma de vasos pulmonares y ésta complicación presen-
ta una alta mortalidad.
Otras complicaciones inusuales incluyen: glomérulo nefritis, hemorragia pulmo-
nar, pericarditis, miocarditis y endocarditis.

Tabla Nº 1. Enfermedad de Behçet. Manifestaciones clínicas

Órgano blanco Manifestación clínica Complicación


Ocular Ojo rojo doloroso. Hipopión.
Uveítis. Ulceras corneales.
Degeneración macular.
Neuritis retrobulbar.
Ceguera.
Mucocutáneo Úlceras orales dolorosas.
Úlceras genitales.
Úlceras perianales.
Eritema nodoso.
Eritema multiforme.
Patergia.
Articular Artralgia. Oligoartritis.
Poliartritis.
Cardiaco Dolor torácico. Pericarditis.
Arritmias. Miocarditis.
Endocarditis.
Pulmonar Tos. Disnea. Hemorragia pulmonar.
Hemoptisis.
Cefalea.
Neurológico Convulsiones. Meningitis aséptica.
Síndrome meníngeo. Pseudotumor cerebri.
Psicosis. Encefalomielitis.
Dolor abdominal. Síndrome mental orgánico.
Tracto digestivo Diarrea. Ulceraciones colón.
Hematuria/Proteinuria.
Riñón
Otros Trombosis venosa profunda.
Tromboembolismo pulmonar.

343
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Diagnóstico

Se requiere un alto índice de sospecha diagnóstica para la identificación de


los casos, en especial porque la afección de los órganos blanco típicos puede
tomar varios años.
Los reactantes de fase aguda están elevados en fases activas de enfermedad.
La detección de autoanticuerpos es inusual.
En varias oportunidades se han propuesto criterios diagnósticos para Enfermedad
de Behçet. Sin embargo, su sensibilidad y especificidad no ha sido satisfactorias.
Los criterios de Mason y Barnes y los del Grupo de Estudio Internacional para
Enfermedad de Behçet son los que más se usan en la actualidad.

Tabla Nº 2. Criterios diagnósticos EB. Grupo Internacional de diagnóstico

Úlceras orales recurrentes


Aftas menores o mayores o ulceración herpetiforme, al menos tres veces en un lapso de un año,
observada por médico o paciente.
Y al menos dos otros criterios:
- Úlceras genitales recurrentes.
Lesiones aftosas o cicatrices observadas por médico o paciente.
- Lesiones oculares.
Uveítis anterior o posterior al examen de lámpara de hendidura o vasculitis retiniana.
- Lesiones dérmicas.
Lesiones seudo foliculitis, pápulo pustulares o eritema nodoso observadas por médico o paciente sin
tratamiento corticoide.
- Patergia
Reacción cutánea, lectura 24-48 horas.

Tabla Nº 3. Criterios de Mason y Barnes para EB

Criterios mayores:
- Úlceras orales.
- Úlceras genitales.
- Lesiones oculares.
- Lesiones dérmicas.
Criterios menores:
- Lesiones tracto gastrointestinal.
- Tromboflebitis.
- Lesiones cardiovasculares.
- Artritis.
- Lesiones sistema nervioso central.
- Historia familiar de Enfermedad de Behçet.
Diagnóstico:
- Tres criterios mayores o dos criterios mayores y dos criterios menores.

344
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

El análisis del líquido sinovial en pacientes con compromiso articular es compa-


tible con líquido sinovial inflamatorio estéril. Los hallazgos histopatológicos de las
lesiones dérmicas y oculares tampoco son específicos. Vasculitis leucocitoclásti-
ca o vasculitis neutrofílica pueden observarse al nivel de la lesión de patergia.
Las lesiones oculares también reflejan un prominente infiltrado de neutrófilos.

Tratamiento
Los corticoides siguen siendo la droga de primera línea. Las lesiones dérmicas
y mucosas responden a corticoide oral o tópico. La colchicina también puede ser
de utilidad. En pacientes con enfermedad limitada a piel y mucosas, se puede
considerar el uso de talidomida a dosis bajas.
Aunque la mayoría de pacientes responden a los corticoides, en pacientes con
uveítis severa o con complicaciones neurológicas, la respuesta a los corticoides
puede ser parcial y se justifica la asociación con un inmunosupresor ciclospori-
na, metotrexate, azatioprina o clorambucil. Este último se reserva para casos
refractarios al tratamiento dada su alta toxicidad. Estudios clínicos controlados
corroboran la eficacia del tratamiento con ciclosporina y con azatriopina en el
tratamiento de la uveítis y complicaciones extraoculares, lo que podría indicar su
uso antes de la aparición de complicaciones serias.
La aplicación de ciclofosfamida asociada a dosis altas de corticoides puede ser
de utilidad en el manejo de complicaciones neurológicas serias.

Pronóstico
El curso de la enfermedad consiste en episodios recurrentes de actividad que
alternan con remisiones de duración variable. Las manifestaciones clínicas pue-
den ser limitadas en la edad escolar y hacerse más extensas después de la ado-
lescencia. La uveítis tiende a ser muy crónica y refractaria al tratamiento y pro-
vocar significativas secuelas e incluso, ceguera.
El pronóstico parece ser peor en pacientes del sexo masculino porque presen-
tan más uveítis y tienden a presentar más complicaciones neurológicas. Las
lesiones vasculíticas que dan lugar a formación de aneurismas al nivel de
vasos de sistema nervioso central, cardiacos o pulmonares pueden ser poten-
cialmente fatales.

345
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

AMMANN AJ, JOHNSON A, FYLE G et al. “Behcet‟s syndrome”. J Pediatr. 1985; 107: 41-45.

BAHABRI SA et al. “Behcet‟s disease in Arab children”. Clin Exp rheum. 1996; 14: 331-35.

CHAMBERLAIN MA y ROBERTSON RJ. “A controlled study of sacroiliitis in Behcet‟s


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ELDEM B, ONUR C y OZEN S. “Clinical features of pediatric Behcet‟s disease”. J


Pediatr Opthalmol Strabismus. 1998; 35: 159-62.

HAMURYUDAN V, OZDOGAN H y YAZICI H. “Other forms of vasculitis and pseudo vas-


culitis”. Bailliere Clin Rheumatol. 1997; 11: 2: 335-355.

International Study Group for Behcet‟s disease. Criteria for the diagnosis of
Behcet‟s disease. Lancet: 1990; 335: 1070-74.

KAKLAMANI VG y KAKLAMANIS PG. Treatment of behcet‟s disease: an update.


Semin Arthritis Rheum. 2001; 30: 299-12.

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KONÉ-PAUT I, YURDAKUL S, BAHARI SA et al. “Clinical features of Behcet‟s disease in chil-


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1986; 61: 605-9.

RAKOVER Y, ADAR H, TAL I et al. “Behcet‟s disease: long-term follow-up of three


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SAYINALP N, OZCEBE OI, TOZDEMIR O et al. “Cytokines in Behcet‟s disease”. J


Rheumatol. 1996; 23: 321-25.

UZIEL Y, BIRK R, PADEH S et al. “Juvenile Behcet‟s disease in Israel”. Clin Exp
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YAZICI H, YURDAKUL S y HAMURYDAN V. “Behcet‟s syndrome”. Curr Opin


Rheumatol. 1999; 11: 53-59.

346
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Síndromes que simulan vasculitis primarias


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Agrupan una serie de entidades que pueden provocar manifestaciones clínicas


que remedan características clínicas observadas en algunos síndromes vascu-
líticos, pudiendo provocar isquemia o trombosis como fenómeno final de las mis-
mas y simular por esta razón una enfermedad vasculítica de base.
Las condiciones que pueden provocar pseudo vasculitis, son poco frecuentes
en la edad pediátrica pero deben considerarse antes síndromes bizarros, por
lo general multisistémicos que bien por su carácter recurrente, por el tipo de
órganos blanco comprometidos o por la aparición de complicaciones trombó-
ticas o embólicas que con frecuencia las acompañan pueden simular un sín-
drome vasculítico.
Existen tres mecanismos por los cuales los síndromes seudo vasculitos pueden
originar complicaciones que simulan o provocan manifestaciones clínicas que
evocan vasculitis:
1. Fenómenos embólicos: mixoma atrial, embolismo graso de colesterol,
endocarditis infecciosa.
2. Trombosis: fenómeno que también se observa en condiciones, tales como
síndrome antifosfolipido, anemia falciforme, púrpura trombótica tromobocitopé-
nica.
3. Patología no inflamatoria de la pared de los vasos: calcifilaxis, amiloidosis.

También deben considerarse en el diagnóstico diferencial de las vasculitis pri-


marias, las vasculitis secundarias a infecciones, a drogas y aquellas asociadas
a tumores ocultos. Las complicaciones vasculíticas inducidas por infecciones se
asocian a infecciones por gérmenes capsulados y a ciertos virus y, por lo gene-
ral, se presentan en la fase de estado de la enfermedad y ensombrecen el pro-
nóstico de la infección.

347
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Tabla Nº 1. Causas de pseudo vasculitis y sus manifestaciones clínicas

Entidad Etiología Clínica Complicaciones


Mixoma cardiaco Tumor benigno. Fenómenos embólicos. Trombosis recurrente.
Síndrome Desconocida. Síndrome Hemorragia pulmonar.
Goodpasture pulmón-riñón. Glomerulonefritis
crescéntica.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia respiratoria.

Policondritis Desconocida. Condritis multifocal Obstrucción del tracto


Recidivante recurrente. respiratorio.
Uveítis. Secuelas oculares.
Compromiso ótico. Sordera.
Artritis.
Síndrome de Sweet Desconocida. Síndrome febril. Artritis.
Lesiones vesículo-erite- Miositis.
matosas muy dolorosas. Osteomielitis multifocal.
Síndrome de Weber Desconocida. Paniculitis de tipo Compromiso multisisté-
Christian recurrente: nódulos mico: pulmón, corazón,
dolorosos. riñón, bazo, etc.
Síndrome febril.
Síndrome de Posinfecciosa. Síndrome febril. Afección del tracto
Stevens-Johnson Alergia a drogas. Vesiculopápulas en piel respiratorio.
y mucosas. Compromiso del tracto
Flictenas. digestivo.
Lesión ocular severa.
Periartritis.
Endocarditis Bacteriana. Síndrome febril. Émbolos sépticos.
subaguda Hongos. Compromiso multisisté- Aneurismas micóticos.
mico: mucocutáneo, Glomerulonefritis por
SNC, bazo, riñón. complejos inmunes.
Amiloidosis Idiomática. Multisistémico: dérmi- Claudicación
primaria co, pulmonar, renal, intermitente.
muscular, neurológico. Debilidad muscular.
Glomeulopatía.
Calcifilaxis Reacción de hipersensi- IRC. Necrosis piel.
bilidad en presencia de Gangrena
paratohormona, extremidades.
Vitamina D e hipercalce- Infarto cardiaco.
mia en pacientes insu-
fiencia renal crónica.

348
CAPÍTULO 6 | Vasculitis en la infancia

Las vasculitis inducidas por drogas se asocian a múltiples medicamentos y pue-


den ser benignas y transitorias o severas por la afección de órganos blanco. En
la edad pediátrica, los antibióticos, sulfas y anticonvulsivantes son los medica-
mentos más frecuentemente implicados.
También se han descripto reacciones vasculíticas secundarias a la aplicación de
vacunas, pero su frecuencia es rara.
Otra causa de vasculitis secundarias son los tumores ocultos pueden ser la
forma de presentación de la enfermedad. En la edad pediátrica, por lo general,
se asocian a síndromes mielo proliferativos o linfoproliferativos.
Las complicaciones asociadas a vasculitis en enfermedades autoinmunes son
bien conocidas. Las más frecuentes en la edad pediátrica son las relacionadas
con LES y dermatomiositis.

349
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

EDELL DS, DAVIDSON JJ, MUELENAER AA et al. “Unusual manifestations of


Stevens-Johnson syndrome involving the respiratory and gastrointestinal tract”.
Pediatrics. 1992; 89: 429-31.

GILVARRY J, DOYLE GF y GILLD G. “Good outcome in anti-glomerular basement


membrane nephritis”. Pediatr Nephrol. 1992; 6: 244-48.

HAMURYUDAN V, OZDOGAN H y YAZICI H. “Other forms of vasculitis and pseudovas-


culitis”. Bailliere Clin Rheumatol. 1997; 11: 2: 335-355.

HARRITY P, GILBERT-BARNESS E, CABAKA A et al. “Isolated pulmonary Goodpasture


syndrome”. Pediatr Pathol. 1991; 11: 635-39.

PARK JM, GARCÍA RR, PATRICK JK et al. “Right atrial mixoma with a non embolic
intestinal manifestation”. Pediatr Cardiol. 1990; 11: 164-68.

PRENDVILLE JS, HERBERT AA, GREEWALD MJ et al. “Management of Stevens-


Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children”. J Pediatr. 1989;
115: 881-85.

350
Capítulo VII
Reumatismo no articular
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Introducción
Dra. Clara Malagón Gutiérrez

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como una
experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular
potencial o real.
El dolor musculoesquelético tiene múltiples causas en la edad pediátrica y en el
diagnóstico diferencial del mismo deben incluirse patologías reumáticas de
diversos orígenes. Entre ellas: infecciones osteoarticulares, artropatías inflama-
torias, miopatías o lesiones tumorales.
El dolor es común en entidades ortopédicas tales como osteonecrosis, displa-
sias óseas, síndromes de osteolisis y en las lesiones tumorales. Sin embargo,
enfermedades endocrinas, metabólicas, enfermedades hematológicas y neoplá-
sicas también pueden provocar dolor musculoesquelético.
El dolor agudo es un signo de alarma y debe alertar al clínico a investigar su ori-
gen y determinar un diagnóstico oportuno.
El dolor crónico que acompaña patologías inflamatorias al nivel articular o de teji-
dos blandos es usado como un índice de actividad y/o de respuesta al tratamiento.
Sin embargo, existen dolores musculoesqueléticos crónicos que no tienen
una causa aparente o la intensidad el dolor no está en proporción con la pato-
logía de base y que constituyen un grupo no homogéneo de entidades de difí-
cil clasificación.

Nomenclatura

Los desórdenes dolorosos musculoesqueléticos han recibido numerosos nom-


bres en diversos intentos de unificar la nomenclatura para asignarlos.
La presencia o ausencia de signos de disautonomía del simpático, la presencia
o ausencia de puntos sensibles o la asociación con estados emocionales de

353
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

hipervigilancia son algunos de los parámetros más frecuentemente usados para


clasificarlos.
Otros autores utilizan la denominación de síndromes de amplificación dolorosa,
ya que existe una desproporción entre la intensidad del dolor reportada por el
paciente y los hallazgos clínicos y paraclínicos observados en estos pacientes.
Ninguna de las clasificaciones es del todo satisfactoria ya que con frecuencia
existe una superposición de características clínicas. Por ejemplo: un paciente
con distrofia simpática refleja puede tener o no signos de disautonomía según
el estadío evolutivo del problema, pero también, puede presentar un estado de
bajo umbral al dolor y problemas psicosomáticos.
De otro lado, las definiciones usadas para clasificar el dolor crónico en adultos
no son del todo satisfactorias en la población pediátrica ya que con frecuencia,
presentan diferentes factores desencadenantes, existen variaciones en el tipo
de factores moduladores del dolor y el pronóstico también puede ser diferente.
Los pacientes que presentan dolor de causa desconocida pueden presentar lo
que se denomina un desorden doloroso. La Asociación Americana de
Psiquiatría formuló los siguientes parámetros diagnósticos:
1. Dolor en uno o más sitios anatómicos que constituye el síntoma cardinal y
tiene una intensidad suficiente para motivar atención clínica.
2. La intensidad del dolor afecta la funcionalidad del paciente y provoca dis-
tress emocional y social así como interfiere en sus ocupaciones.
3. Se identifican factores emocionales importantes que desencadenan, exa-
cerban o perpetúan el dolor.
4. El dolor no es provocado o facticio.
5. El dolor no resulta de desórdenes psicóticos, ansiedad, dispareunia u otros
disturbios emocionales.

Si este tiene una duración de seis meses, se denomina desorden doloroso


agudo y, crónico si su duración sobrepasa ese lapso de tiempo.

Diagnóstico diferencial

El dolor musculoesquelético es un motivo frecuente de consulta en las clínicas


de reumatología pediátrica. La prevalencia de dolor musculoesquelético de
intensidad no proporcional se calcula que fluctúa entre el 5-15% según las dife-
rentes series.
La fibromialgia juvenil es causa frecuente de dolores generalizados mientras
que los mal denominados dolores de crecimiento son la primera causa de dolo-
res en las extremidades y la distrofia simpática refleja, causa de dolor regional
asociado a disautonomía simpática.
Los síndromes miofasciales provocan dolor localizado que se ubica en el territo-
rio del músculo comprometido. La ubicación de un punto gatillo en éste, reprodu-
ce el dolor que se irradia al área del músculo. Con frecuencia, existe el antece-
dente de un trauma local o un antecedente de sobreuso. Los músculos que con
mayor frecuencia se afectan son los cervicales, trapecios y los espinales altos.

354
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Los síndromes de hiperlaxitud articular, con frecuencia cursan con dolores recu-
rrentes posejercicio, el mismo suele ser de predominio nocturno.
El síndrome de las piernas cansadas se presenta sobre todo en adolescentes y
consiste en dolor y cansancio vesperal al nivel de las piernas (en especial al
nivel de pantorrillas). Puede asociarse a insomnio, parestesias y a movimientos
periódicos fugaces de las piernas durante el sueño.
Otras patologías que afectan el sistema musculoesquelético pueden causar
también dolor crónico, entre ellas: osteomielitis multifocal recurrente, displasias
óseas, osteoporosis transitoria migratoria, síndromes de osteolísis o síndromes
compartiméntales crónicos que presentan algunos atletas de alto rendimiento.
El dolor crónico de extremidades también puede resultar de neuropatías perifé-
ricas secundarias a síndromes de atrapamiento de nervios periféricos o en lesio-
nes irritativas y pueden asociarse a alodinia y signos de disautonomía.
En el diagnóstico diferencial de estos síndromes de dolor crónico también se
deben incluir desórdenes de somatización, conversivos, hipocondría y los des-
órdenes de somatización mal diferenciados según la clasificación de la IASP y
de la Asociación Americana de Psiquiatría.
Adicionalmente, pacientes con enfermedades sistémicas pueden desarrollar
síndromes dolorosos al nivel musculoesquelético caracterizados por amplifica-
ción de la respuesta dolorosa. Entre otros: artritis crónicas, síndromes de ente-
sitis, parálisis cerebral, fibrosis quística, distrofia muscular o depresión.
Es muy importante excluir otras enfermedades o condiciones que también pueden
motivar dolor musculoesquelético, entre ellas: neoplasias. Las leucemias por su
efecto infiltrativo y los tumores primarios de hueso o músculo también provocan
dolor por el efecto expansivo hacia tejidos vecinos o por infiltración perióstica.
Las lesiones infiltrativas o metastásicas que se observan en tumores tales como
neuroblastoma, línfomas, etc. pueden manifestarse como síndromes dolorosos
que preceden a otras manifestaciones hematológicas o signos típicos de la
lesión neoplásica como tal.
Mecanismos vasomotores pueden causar dolor en extremidades, tal es el caso
del Fenómeno de Raynaud, eritema pernio y la eritromelalgia que provoca epi-
sodios de dolor quemante asociado a edema de manos o pies.
En resumen, los dolores musculoesqueléticos son una importante causa de con-
sulta en la población pediátrica. En algunos casos, el dolor es el síntoma cardi-
nal y se establece la patología de base. En otros casos, el dolor se asocia a
otros síntomas, muchos de los cuales son de origen psicosomático y existe una
desproporción entre los hallazgos al examen físico y la intensidad del dolor refe-
rida por el paciente. La presencia o ausencia de signos de disautonomía pue-
den ayudar a clasificar los síndromes dolorosos.
Es muy importante efectuar una adecuada investigación diagnóstica para estable-
cer la causa del dolor crónico, ya que, este puede ser causado también por pato-
logías orgánicas de diversos orígenes, entre ellos neoplasias, problemas ortopé-
dicos y otras. Dado que con frecuencia, estos pacientes presentan antecedentes
o sintomatología de tipo psicosomático es difícil diferenciarlos de quienes padecen
desórdenes psiquiátricos puros y este debe ser también un diagnóstico etiológico.
Muchas veces, el seguimiento del paciente permite aclarar el diagnóstico.

355
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental


Disorders. 4º ed. APA: Washington DC, 1994.

CABRAL DA y TUCKER LB. “Malignancies in children who initially present with rheu-
matic complains”. J Pediatr. 1999; 134: 53-7.

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GOODMAN JE.; MCGRAFT PJ. The epidemiology of pain in children and adoles-
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MALLESON PN, AL-MATAR M y PETTY RE. “Idiopathic musculoskelatal pain syn-


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SHERRY DD, MCGUIRE T, MELLINS E et al. “Psychosomatic musculo skeletal pain


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SHERRY DD. “An overview of Amplified Musculoskeletal Pain Syndromes”. J


Rheumatol. 2000; 27, supl. 58: 44-48.

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me in childhood and adolescence”. Pediatr Neurol. 1994; 11: 241-5.

W ILDER R, BERDE C, W OLOHAN M et al. Reflex sympathetic dystrophy in children.


Clinical characteristics and follow-up of seventy patients. J Bone Joint Surg:
1992; 74-A: 910-13.

356
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Dolores de crecimiento (DC)


Dr. Breno Álvarez de Faria Pereira

Introducción

Es un término que agrupa a niños que refieren dolores en las extremidades con
características clínicas específicas. El término de dolores de crecimiento (DC)
es motivo de controversia, pues el crecimiento fisiológico no provoca el dolor, ni
parece participar de su patogenia. Sin embargo, es importante conocer las
características clínicas del mismo y las bases para el diagnóstico diferencial con
patologías que también provocan dolor en las extremidades. Es una entidad de
carácter benigno y no se acompaña de señales constitucionales ni de hallazgos
característicos al examen físico y en los periodos intercríticos el paciente se
encuentra asintomático.

Epidemiología

Se estima que el DC tiene alta prevalencia. Afecta entre el 5% al 20% de los niños
entre las edades de tres y doce años, grupo de edad en el que es más frecuente.

Etiopatogenia

Los mecanismos etiopatogénicos no están esclarecidos.


Con frecuencia, estos pacientes presentan antecedentes de otros dolores recurren-
tes, tales como: dolor abdominal recurrente o cefalea de etiología indeterminada.
Se observan con más frecuencia en niños que estén viviendo situaciones parti-
culares de estrés psicosocial (separación de los padres, dificultades escolares,
nacimiento de un hermano menor, familiares con enfermedades crónicas o seve-
ras, etc.). Adicionalmente, está reportada una fuerte asociación con disfunciones

357
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

psicosociales de severidad variables, así como ocurre con otros síndromes de


amplificación del dolor, como la fibromialgia y la distrofia simpática refleja.
En la literatura se encuentran muchas descripciones anecdóticas e impresiones
clínicas personales pero pocos estudios con información sólida. Oberklaid y sus
colaboradores reportaron un elegante estudio transversal realizado con los
padres de 183 niños con diagnóstico de DC que respondieron a un cuestionario
cuyo análisis determinó que sus hijos presentaban perfil de comportamiento y
temperamento diferentes de los controles.

Cuadro clínico

El dolor es el principal síntoma y está en desproporción con los hallazgos clíni-


cos. Las características del dolor constituyen la herramienta diagnóstica más
valiosa. Los síntomas que el niño presenta son tan (o hasta menos) importantes
como los que no debe presentar.
El dolor es episódico, con una periodicidad variable: todos los días, tres veces
por semana, semanal o quincenal. La intensidad fluctúa de leve a moderada,
con frecuencia, estas características motivan que los padres no consulten o lo
hagan en forma tardía.
El dolor se presenta con mayor constancia al final de la tarde o la noche y con
frecuencia, provocan que el niño se despierte. Se localizan en los miembros
inferiores en la mayoría de las veces y ocasionalmente, los miembros superio-
res también son afectados.
No tiene localización precisa pero es simétrico y puede variar de un episodio a
otro. Tampoco tiene una duración precisa, pero es raro que sobrepasen perio-
dos mayores de una hora. Desaparecen en forma espontánea y factores como
masajes, calor local o analgésicos aún en posologías subclínicas alivian el dolor.
La asociación con ciertos síntomas “negativos” hace que el diagnóstico de DC
sea improbable y deben alertar al médico sobre la posibilidad de otras patologí-
as. Un dolor episódico pero unilateral o de localización fija (articular o periarticu-
lar, por ejemplo) debe ser interpretado con precaución. De igual forma deben
despertar sospecha los dolores lancinantes o que causen limitaciones funciona-
les (claudicación, disminución de amplitud de movimientos, etc.).

Diagnóstico

Aunque debe considerarse que DC ante los pacientes de tres a doce años de
edad que consultan por dolores en miembros inferiores que son episódicos cró-
nicos, difusos y de corta duración. Sin embargo, el diagnóstico de DC debe ser
un diagnóstico temporal y de exclusión.
Temporal puesto que un dolor difuso puede ser la causa inicial de un sin número
de enfermedades –reumáticas o no– que muchas veces llevan años para manifes-
tarse de forma completa y permitir su identificación. También es un diagnóstico de
exclusión, pues hay otras enfermedades que causan cuadro clínico semejante.

358
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Tabla Nº 1. Parámetros clínicos importantes en DC

Positivas:
- Edad 3/12 años.
- Corta duración.
- Episódico.
- Bilateral.
- Predominio nocturno.
- Masaje y/o calor alivian dolor.

Negativas:
- Provoca discapacidad.
- Síntomas constitucionales.
- Evidencia de sinovitis.
- Laboratorio anormal.

Por lo tanto, es necesario una investigación minuciosa y una revisión periódica


del paciente para evitar diagnósticos etiológicos tardíos que en algunas ocasio-
nes, obscurecen el pronóstico final del paciente.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe comprender entidades como síndrome de hiper-


movilidad: aquí el dolor también es de presentación nocturna, pero, habitual-
mente localizado en articulaciones y raramente despierta al niño; síndromes
dolorosos patelo-femorales: aquí el dolor es referido en la región media de la
patela y se exacerba al subir escaleras; osteoma osteoide: la presencia de dolor
en esta entidad es usualmente unilateral y exquisitamente sensible al uso de
salicilatos, otro diagnóstico diferencial es con la Fibromialgia Juvenil (FMJ).

Tabla Nº 2. Diagnóstico diferencial entre FMJ y dolores de crecimiento

Característica Fibromialgia Dolor de crecimiento


Dolor Difuso: cuatro cuadrantes del Miembros.
cuerpo; tender points. Predominan en MMII.
Periodicidad Todo el día. Nocturna.
Sueño Frecuentemente alterado. Normal.
Trastornos psicológicos Trastornos afectivos. Disfunciones psicosociales.
Limitación funcional Presente. Ausente.
Intensidad variable. Niño asintomático.
Periodo intercrítico Raro. Examen físico normal.
Patrón sueño alterado.
Tender points.
Manejo del dolor Tratamiento crónico. Alivio rápido con masajes y calor local.
Evolución Usualmente benigna. Benigna.
Adecuado tratamiento. No requiere medicación.
Enfermedad de base Primaria - Secundaria. Necesariamente ausente.

359
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Las dos entidades comparten determinadas características tales como dolor


musculoesquelético, difuso y factores psicosociales que con frecuencia, se
reportan en ambas entidades.
Otras enfermedades que pueden simular DC son: hemoglobinopatías, leucemias,
hipotiroidismo, miositis y condiciones que alteran la mecánica musculoesquelética.

Tratamiento
La confirmación diagnóstica una vez, se haya excluido otras patologías es el pri-
mer y más importante paso en el tratamiento del DC. Puede estar indicado el
apoyo psicológico cuando existen factores psicosociales desencadenantes o
ante situaciones de estrés.
Para el manejo de los episodios álgidos se recomienda el uso racional de anal-
gésicos. Debe orientarse a los padres para que mantengan una actitud vigilan-
te, pero que no se manifieste al niño excesiva preocupación. Se les indica que
ante cualquier manifestación clínica de una enfermedad incipiente deben solici-
tar una nueva evaluación médica.
Ejercicios de elongación están indicados en este grupo de niños, sobre todo en
aquellos que padecen estas crisis dolorosas postejercicio o actividad física.

Pronóstico
Los DC tienen invariablemente una evolución benigna y desaparecen en la
mayoría de los pacientes después de un año de visita médica inicial.

360
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Lecturas recomendadas

APLEY J. “A common denomination in the recurrent pains of childhood”. Proc Roy


Soc Med. 1958; 51: 1023.

APLEY J. “Limb pains with no organic disease”. Rheum Dis Clin. 1976; 2: 487- 491.

BAXTER MP y DULBERG C. “Growing pains in childhood-a proposal for treatment”.


J Pediatr Orth. 1988; 8: 402.

BOWYER SL y HOLLISTER JR. “Limb pain in childhood”. Pediatr Clin North Am.
1984; 31:103-106.

MANNERS P. “Are growing pains a myth”. Aust Fam Physician. 1999; 28: 124-127.

OBERKLAID F, AMOS D, LIU C et al. “„Growing pains‟: clinical and behavioral corre-
lates in a community sample”. J Dev Behav Pediatr. 1997; 18: 102-105.

OSTER J y NIELSEN A. “Growing pains-a clinical investigation of a school popula-


tion”. Acta Pediatr Scand. 1972; 61: 329.

PEREIRA BAF. “Seria a fibromialgia juvenil a solução definitiva para o complexo diag-
nóstico das síndromes dolorosas em crianças?”. Rev Bras Reumatol. 1998; 38: 1.

361
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Síndrome de Hipermovilidad Articular (SHA)


Dr. Claudio Arnaldo Len

Introducción

La Hipermovilidad Articular, también conocida como elasticidad o hiperlaxitud


articular, se caracteriza por el aumento de la amplitud del movimiento articular
en individuos normales.
Se distinguen dos grandes grupos de pacientes con síndrome de hipermovilidad
articular (SHA). Pacientes en los que la hipermovilidad es una condición aisla-
da, que en algunos pacientes provoca dolores musculoesqueléticos y se deno-
mina Síndrome de Hipermovilidad Articular Benigna.
En un segundo grupo, la hipermovilidad articular forma parte del espectro de
manifestaciones clínicas de enfermedades congénitas y hereditarias, en las que
la hipermovilidad articular se acompaña de excesiva laxitud al nivel de otros teji-
dos tales como: piel (cutis laxa), ojo (subluxación del cristalino), corazón (prolap-
so de válvula mitral), etc.
Es muy importante distinguir las dos entidades ya que el pronóstico es diferen-
te y el enfoque diagnóstico y terapéutico varían.

Epidemiología

La prevalencia del SHA es variable según determinados factores tales como:


sexo, edad, grupo racial y, también según los criterios utilizados para su diag-
nóstico. Arroyo y sus colaboradores valoraron 192 niños y adolescentes ameri-
canos sanos y observaron hipermovilidad en 34%, un 50% de ellos reportaban
artralgias. En un estudio con 997 escolares egípcios, El Graf y sus colaborado-
res observaron hipermovilidad en el 16,1%, con discreto predominio del sexo
femenino. Otros autores también han reportado mayor frecuencia en el sexo
femenino. Decoster y sus colaboradores documentaron hipermovilidad articular

363
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

en 34/264 adolescentes atletas (12,9%) 73.5% de ellos eran del sexo femenino.
La frecuencia de la hipermovilidad articular disminuye con el paso de los años
siendo menos frecuente en adultos y ancianos. En un estudio con 1.005 esco-
lares de cinco a diecisiete años de la ciudad de San Pablo (Brasil), Forleo e
Hilario reportaron que la frecuencia de SHA disminuía con la edad y no se obser-
vó diferencias en los diversos grupos raciales ni predomonio del sexo femenino.

Patogenia

La etiopatogenia del SHA no está del todo esclarecida. Puede existir predisposición
familiar ya que es común observar varios individuos con SHA en una misma familia.
También se pueden documentar diversos tipos de mutaciones genéticas en el
SHA observados en osteogénesis imperfecta. Estos individuos tienen alteracio-
nes en la síntesis de colágeno, pero las mismas no se encuentran en individuos
con SHA benigno. Las alteraciones genéticas encontradas en pacientes con
Síndrome de Ehlers-Danlos tipo 6, caracterizada por una marcada elasticidad
ligamentaria, son secundarias a una deficiencia de la enzima lisil-hidroxilasa,
que resulta en una síntesis anormal del colágeno. Estas evidencias sugieren
que podrían existir alteraciones de la síntesis del colágeno o en alguna otra pro-
teína del tejido conectivo en los individuos normales con hipermovilidad articular.

Manifestaciones clínicas
Pese al carácter benigno de la hipermovilidad articular, éste puede asociarse a
algunas manifestaciones clínicas indeseables tales como: artralgias, artritis,
esguinces recurrentes, ruptura de ligamentos, luxación congénita de cadera,
escoliosis idiopática, subluxación de rótula o de hombro, pronación dolorosa de
tobillos.
El dolor osteoarticular es el síntoma más común en individuos sanos con SHA.
En 1967, Kirk y sus colaboradores definieron el “síndrome de hipermotilidad”,
caracterizado por dolor musculoesquelético asociado a hipermovilidad articular en
individuos sanos. En 1992 Bird y sus colaboradores restringieron el uso del térmi-
no a los casos de hipermovilidad articular que se asocia a dolor intermitente por un
periodo mínimo de tres meses. En el estudio de Forleo e Hilario 5,6% de los niños
con SHA presentaban historia de dolor musculoesquelético. Terreri y sus colabora-
dores evaluaron la densidad mineral ósea en 85 escolares (de cinco a diez años)
y hallaron una disminución significativa de la misma en pacientes con SHA.

Diagnóstico

El diagnóstico de hipermovilidad articular es clínico y se basa en los criterios


descriptos por Carter y Wilkinson en 1964. Sin embargo, se observaron diver-
gencias y dificultades para la aplicación de estos parámetros y en 1969, fueron
modificados por Beighton y Horan (ver en el Capítulo XIX Apéndice, Sección V).

364
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Tabla Nº 1. Criterios Diagnósticos de Carter y Wikilson

1. Aproximación pasiva de los pulgares sobre la región ventral del antebrazo.


2. Hiperextensión de los dedos de las manos, hasta que los mismos queden paralelos al región dor-
sal del antebrazo.
0
3. Extensión de los codos en un ángulo mayor de 10 .
0
4. Extensión de las rodillas en un ángulo mayor de 10 °.
5. Dorsiflexión excesiva de los tobillos y eversión de los pies.

Diagnóstico: presencia de 3 de 5 criterios.

Tabla Nº 2. Criterios Diagnósticos de Beighton (Score de Beighton)

1. Aproximación pasiva de los pulgares sobre la región ventral del antebrazo.


2. Hiperextensión del quinto dedo de las manos hasta que los mismos queden paralelos a la región
dorsal del antebrazo
0
3. Hiperextensión de los codos formando un ángulo mayor de 10 .
0
4. Hiperextensión de las rodillas formando un ángulo mayor de 10 .
5. Flexión del tronco manteniendo la extensión de las rodillas hasta colocar las palmas de las manos
sobre el piso.

Claves diagnósticas importantes en SHA

- Asintomático.
- Artralgias episódicas.
- Episodios autolimitados de sinovitis.
- Historia de esguinces recurrentes.
- Presencia o ausencia de rasgos dismórficos o de compromiso extraarticular diferencia SHA benig-
no de otros síndromes.

Tratamiento

El tratamiento del síndrome de hipermovilidad articular es conservador. Se


debe informar a padres y pacientes acerca del carácter benigno de la entidad.
En caso de dolor, se pueden administrar analgésicos y se debe instaurar un
programa de fisioterapia orientado a fortalecer los grupos extensores de ante-
brazos, quadríceps y abdominales. Es recomendable la práctica de deportes
de bajo impacto, como la natación y la gimnasia. Deportes como el voleibol,
básquet o ballet en pacientes con SHA severo no son aconsejables.

365
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1. HLL. Dorsiflexión del pulgar.


Fig. Nº 2. HLL. Genu recurvatum.

366
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Lecturas recomendadas

ARROYO IL, BREWER EJ y GIANNINI EH. “Arthritis, arthralgia and hypermobility of


the joints in school children”. J Rheumatol. 1988; 15: 978-980.

BEIGHTON P, DE PAEPE A y HALL JG. “Molecular nosology of heritable disorders of


connective tissue”. Am J Med Genet. 1992; 42: 431-448.

BEIGHTON P y HORAN F. “Orthopaedic aspects of the Ehlers-Danlos syndrome”. J


Bone Joint Surg Br. 1969; 51: 444-453.

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Annual General Meeting of the British Society for Rheumatology”. Br J
Rheumatol. 1992; 31: 205-208.

BYERS PH, WALLIS GA, W ILLING MC. “Osteogenesis imperfecta: translation of


mutation to phenotype”. J Med Genet. 1991; 28: 433-442.

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EL GRAF AK, MAHMOUD GA y MAHGOUB EH. “Hypermobility among egyptian chil-


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367
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

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TERRERI MT, HILÁRIO MO, ROBERTO AM et al. “Bone mineral density (BMD) in chil-
dren with hypermobility and musculoskeletal pain”. J Rheumatol. 2000; 27 (supl.):
S94.

368
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Fibromialgia Juvenil (FMJ)


Dr. Clovis Arthur Almeida da Silva

Introducción

La Fibromialgia Juvenil (FMJ) forma parte de los síndromes de amplificación


dolorosa. Provoca dolores musculoesqueléticos crónicos y puede asociarse a
otros tipos de dolor crónico tales como cefalea y dolor abdominal recurrente. La
fatiga y el trastorno de sueño son manifestaciones clínicas comunes en esta
entidad. Puede simular enfermedades infecciosas crónicas, endocrinopatías y
debe ser considerada un diagnóstico de exclusión. Se clasifica en FMJ primaria
cuando no se asocia a ninguna patología de base y FMJ secundaria cuando
existe una enfermedad de base: artropatía inflamatoria, hipotiroidismo y reacti-
va, cuando la misma se presenta asociada a infecciones tales como el HIV o
mononucleosis infecciosa.

Epidemiología

Los dolores crónicos idiopáticos en la infancia y adolescencia ocurren en 4,2 a


15,5% de los pacientes. En los servicios de reumatología 26% de los pacientes
atendidos refieren dolores musculares localizados o difusos y en un alto por-
centaje (70-88%), estos pacientes cumplen criterios para FMJ. Es más frecuen-
te en el sexo femenino 2-3:1 y, por lo general, se inicia en la preadolescencia
y adolescencia.

Etiopatogenia

La etiología es desconocida pero se considera que en su patogenia participan un


conjunto de factores biopsicosociales que interactúan y condicionan el dolor

369
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

crónico y lo perpetúan. Existe evidencia de que participan en la etiopatogenia fac-


tores: genéticos, psicológicos, disturbios del sueño y factores ambientales.
La ocurrencia familiar de FMJ ha sido estudiada por varios autores. Buskila y
sus colaboradores. 1996 estudiaron 58 hijos de madres con fibromialgia y
encontraron que 28% de ellos, desarrollaron FMJ. Al contrario, Roizenblatt y sus
colaboradores estudiaron 34 niños con fibromialgia y evidenciaron una preva-
lencia de 71% de fibromialgia en sus madres.
En pacientes con FMJ, con frecuencia se detectan conflictos psicosociales. Los
más frecuentes son: disfunción familiar, separación familiar, dificultad de apren-
dizaje o antecedentes de abuso sexual.
Diversas alteraciones neuroendócrinas se documentan en estos pacientes. Una
disminución de la serotonina, triptofano, somatomedina C y elevación de la
substancia P en el líquido cefalorraquídeo se ha documentado en pacientes con
fibromialgia. También se han demostrado alteraciones de los nociceptores, lo
que sugiere que participa un mecanismo neuropatogénico.
Estos pacientes presentan alteraciones del sueño. Entre ellas, sueño interrum-
pido, reducción del sueño REM (rapid eyes movement) y aumento del sueño de
ondas lentas. La presencia de sueño superficial y no reparador ocurre en 40%
de estos jóvenes.

Manifestaciones clínicas

El síntoma cardinal de la FMJ es el dolor. Este afecta varias regiones anatómi-


cas, es bilateral y característicamente es fluctuante. En muchos pacientes se
pueden identificar factores que modulan el dolor. Tiende a empeorar con el frío,
cambios barométricos, condiciones de estrés emocional y/o después de ejerci-
cio. Factores como reposo, masajes y calor local tienden a aliviar el dolor. Otra
característica importante del dolor es que el paciente lo califica como intenso y
a pesar de ello, está en desproporción con los hallazgos al examen físico, lo que
condiciona que con frecuencia, estos pacientes sean diagnosticados como un
síndrome conversivo.

Los síntomas que con mayor frecuencia se asocian al dolor son: alteraciones del
sueño (67-96%), cefalea (54-71%), fatiga generalizada (62-91%), rigidez mati-
nal (53-79%), depresión (43-55%), edema articular subjetivo (40-61%), síndro-
me del colon irritable (27-38%), parestesias (24-36%), ansiedad (22%) y
Fenómeno de Raynaud (13%).
Al examen físico los hallazgos objetivos son escasos. En pacientes con FMJ se
encuentran puntos dolorosos a la digitopresión (realizando una fuerza digital de
4kg) en áreas anatómicas fijas. Los mismos son de localización simétrica y se
denominan puntos sensibles. Se ubican al nivel de: occipitales (en la inserción
de los músculos suboccipitales), cervicales inferiores (al nivel de los espacios
entre las apófisis transversas de C5-C7), trapezios (en los puntos medios de los
bordes superiores), supraescapulares (encima de las espinas escapulares,

370
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

cerca de los bordes mediales), segundos arcos costales (articulaciones costo-


condrales), epicóndilos laterales de los codos (2cm distal), glúteos (cuadrante
superior-exterior), trocánteres mayores (posteriores a las prominencias trocan-
téricas), rodillas (parapatelar en relación con las interlineas articulares). Los pun-
tos dolorosos más frecuentes son los puntos occipitales, trapezios, cervicales y
rodillas (Fig. Nº 1).
En ocasiones, los pacientes con FMJ, presentan hiperlaxitud articular. Gedalia y
sus colaboradores encontraron en esta población la presencia de hipermovilidad
articular en 13% de los pacientes. Aunque con frecuencia estos reportan infla-
mación articular subjetiva, al examen no se encuentran signos de sinovitis ni de
debilidad muscular.

Diagnóstico

El diagnóstico de fibromialgia es clínico y el Colegio Americano de


Reumatología describió Criterios Diagnósticos en 1990 que son de utilidad para
la identificación de pacientes con dolores musculoesqueléticos crónicos. Sin
embargo, cabe destacar que se requiere un alto índice de sospecha diagnósti-
ca para identificar estos pacientes y efectuar un cuidadoso interrogatorio y exa-
men físico orientado.
Los exámenes paraclínicos son de utilidad para descartar otras patologías. En
la FMJ, el hemograma y los reactantes de fase aguda se encuentran en el rango
normal, las enzimas musculares también lo están. Pruebas como el factor reu-
matoideo y los anticuerpos antinucleares son negativos. Las pruebas funciona-
les tiroideas se encuentran en rango normal. Estudios radiográficos y gamma-
gráficos son también normales.

Tabla Nº 1. Criterios diagnósticos para fibromialgia (ACR 1990), (ver Capítulo XIX)

- Dolor musculoesquelético difuso en los cuatro segmentos corporales (hemicuerpo derecho e


izquierdo, región supraumbilical e infraumbilical) y en el esqueleto axial.
- Duración superior a tres meses.
- Presencia de 11 de los 18 puntos dolorosos.

Diagnóstico diferencial
En el diagnóstico diferencial de FMJ deben incluirse otras causas de dolor mus-
culoesquelético crónico, tales como: artropatías inflamatorias, miopatías o lesio-
nes tumorales. Otras causas de fatiga deben también descartarse: hipotiroidis-
mo, síndrome de fatiga crónica, infecciones virales crónicas, tales como: mono-
nucleosis infecciosa, Citomegalovirus e infección por VIH.
La presencia de ansiedad o depresión, no descartan la enfermedad y, por el
contrario, forman parte del espectro de manifestaciones clínicas.

371
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Claves diagnósticas importantes en FMJ

- Incluirla en diagnóstico diferencial de dolor musculoesquelético generalizado.


- Factores moduladores del dolor.
- Desproporción entre intensidad de síntomas y hallazgos, examen físico.
- Buscar puntos sensibles.
- Ausencia de signos objetivos de sinovitis o de debilidad muscular.
- Hiperlaxitud articular es un hallazgo frecuente.
- Los exámenes paraclínicos son normales en FMJ primaria.
- FMJ secundaria puede asociarse a otras enfermedades reumáticas.

Tratamiento
El tratamiento incluye un enfoque interdisciplinario que está orientado a: alivio
del dolor, mantener la funcionalidad, manejar los factores que condicionan
estrés emocional y mejorar el patrón de sueño. El uso de analgésicos tipo para-
cetamol así como antidepresivos tricíclicos han sido reportados desde él para el
alivio del dolor y normalización del patrón de sueño. La ingestión de ciclobenza-
prina asociada a un programa de ejercicios, reportó mejoría sintomática en el
73% de pacientes con FMJ. Sin embargo, son necesarios estudios terapéuticos
prospectivos controlados en la edad pediátrica. No se ha demostrado utilidad de
los corticoides en estos pacientes.
El abordaje psicológico y la terapéutica cognitiva presentan resultados benéfi-
cos en muchos paciente.
El mantener una adecuada condición física es importante en estos pacientes,
además se ha demostrado que el ejercicio moderado provoca la liberación de
endorfinas que alivian en dolor. Programas de ejercicio aeróbicos, de intensidad
progresiva de acuerdo con la tolerancia son de utilidad en estos pacientes.

Pronóstico
El pronóstico de la FMJ es habitualmente bueno, con mejoría de la sintomatolo-
gía alrededor de dos a tres años de seguimiento. Sin embargo, en algunos
pacientes los dolores pueden ocurrir de forma fluctuante y persistente crónica-
mente. El pronóstico a largo plazo es desconocido. La FMJ puede provocar alte-
raciones de las actividades de vida diaria, reducción de la sociabilidad y ausen-
tismo escolar. Los pediatras y reumatólogos deben estar atentos al diagnóstico
precoz, disminuyendo así su morbilidad a medio y largo plazo.

372
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Fig. Nº 1. Mapa del cuerpo (BODY MAP) con puntos sensibles marcados.

373
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

BUSKILA D, PRESS J, GEDALIA A et al. “Assessment of nonarticular tenderness and


prevalence of fibromyalgia in children”. J Rheumatol. 1993; 20: 368-70.

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374
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

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375
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Distrofia Simpático Refleja (DSR)


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Introducción

Entidad que forma parte de los Síndromes Dolorosos Regionales Complejos


(SDRC) según definición de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
(IASP/AIED) corresponde a los SDRC tipo 1. El dolor es de tipo crónico, pero,
no se detecta ninguna lesión neural progresiva.

Epidemiología

La Distrofia Simpático Refleja (DSR) es una causa poco común de dolor regio-
nal crónico en la edad pediátrica. Se ha reportado con mayor frecuencia en la
edad escolar y en adolescentes. Predomina en el sexo femenino y los miembros
inferiores son la localización más frecuente. A diferencia del adulto, no se aso-
cia a neoplasias ocultas y el antecedente de trauma previo es raro.

Etiopatogenia

La etiología de la entidad no se ha dilucidado del todo aún. A diferencia de lo


observado en la DSR del adulto, el antecedente de trauma previo se encuentra
en un bajo porcentaje de casos. Con mayor frecuencia, se documentan diferen-
tes tipos de disfunción psicosocial y probablemente se desarrolla un círculo
vicioso de eventos que desencadenan y perpetúan el dolor crónico.
La asociación de dolor con la presencia de alteraciones vasomotoras y el efec-
to de los bloqueos simpáticos sobre los síntomas se consideran evidencia de
compromiso del sistema simpático en estos pacientes. Los bloqueos ganglio-
nares simpáticos pueden provocar o no mejoría sintomática, lo que permite

377
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

clasificar la DSR como “dolor mantenido por el simpático” (DMS) y “dolor inde-
pendiente del simpático” (DIS). De cualquier modo, un evento doloroso o psico-
lógico inicial llevaría a una alteración funcional circulatoria y a un estado de hipe-
rexcitación de los receptores aferentes

Manifestaciones clínicas

La DSR es un síndrome clínico poco común en la infancia y se caracteriza por


la presencia del dolor en extremidades que se asocia a hiperestesia, alteracio-
nes vasomotoras y a cambios tróficos de aparición tardía. No se detecta lesión
neural mediante electromiografía.
La localización distal del dolor es una característica típica aunque se han repor-
tado casos de DSR en regiones no dístales, tales como caderas o rodillas. El
dolor es intenso y mal localizado. Con frecuencia el paciente reporta dolor a lo
largo de toda la parte distal de la extremidad afectada. La alodinia (dolor al más
leve estímulo) y la hiperalgesia (dolor retardado y desproporcional al estímulo en
intensidad) son frecuentes. Los síntomas de disautonomía incluyen edema y
alteraciones de flujo sanguíneo cutáneo, cambios en la temperatura local y de
la sudoración, la temperatura y el sudor siendo mayor o menor intensidad según
el estadío evolutivo. En forma tardía se observan cambios tróficos que incluyen
atrofias, trastornos de crecimiento en las faneras, fibrosis palmar y/o plantar e
hiperqueratosis (Fig. Nº 1).
En fases tardías también se observan posturas antálgicas que se asocian a
hipotrofia de la musculatura local y retracciones tendinosas que provocan limi-
tación funcional importante.

Diagnóstico

El diagnóstico es básicamente clínico ya que no hay ningún examen paraclínico


específico para DSR. Los reactantes de fase aguda son normales. Los cambios
radiográficos: osteopenia moteada son tardíos. Puede observarse osteopenia
por desuso al nivel del miembro afectado. Su aparición precoz indica una oste-
oporosis aguda transitoria, considerada por algunos como una variante de la
DSR clásica. La realización de una gammagrafía ósea con pool vascular puede
evidenciar cambios tempranos de hipo o hipercaptación, frente a la sospecha
diagnóstica de esta patología (Fig. Nº 2).
Los exámenes sensoriales cuantitativos proporcionan datos sobre el estado fun-
cional de fibras aferentes a través de exámenes psicofísicos de sensibilidad tér-
mica y termodolorosa.

Tratamiento
El tratamiento está orientado a obtener control del dolor y a mantener la movilidad

378
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

de la extremidad afectada. Los resultados de analgésicos tipo AINES, antidepre-


sivos, opioides son ampliamente variables en cuanto a efectividad y duración del
beneficio terapéutico. Los corticoides sistémicos tampoco tienen un efecto sig-
nificativo.
La mobilización precoz de la extremidad es útil para prevenir retracciones y
mantener la funcionalidad del paciente. La psicoterapia orientada al paciente y
su familia está indicada y puede ser de utilidad para el manejo de los proble-
mas psicosociales que contribuyeron a desencadenar la DSR y para el mane-
jo del dolor crónico.
En casos refractarios, se puede considerar realizar un bloqueo simpático.
Múltiples drogas han evidenciado beneficio, entre ellas la guanetidina, reserpi-
na, ismelina y hasta un barredor de radicales hidroxilo o dimetil sulfoxideo.
Cuando el dolor está siendo mantenido por persistencia de estímulo simpático
hay buen efecto analgésico y mejoría de las manifestaciones vasomotoras.

379
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Fig. Nº 1 a y b. DSR. Manos cara palmar y dorsal. Cambios de coloración, aumento de sudoración
y trastornos de pigmentación en mano izquierda.
Cortesía: Dra. Graciela Espada.

380
CAPÍTULO 7 | Reumatismo no articular

Fig. Nº 2 a y b. DSR. Centellografía ósea fase tardía y pool vascular: hipocaptación mano izquierda.
Cortesía: Dra. Graciela Espada.

381
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

EGLE UT y HOFMAN SO. “Psychosomatic correlations of sympathetic reflex


dystrophy (Sudeck‟s disease). Review of the literature and initial clinical results”.
Psychoter Psychosom Med Psychol. 1990; 40: 123.

FIALKA V, SCHIMERI S, SCHURAWITZKI H, SCHNEIDER B y UHER E. “Comparative clini-


cal, roentgenologic, scintigraphic and nuclear magnetic resonance tomography
studies in sympathetic reflex dystrophy”. Wien Med Wochenschr. 1991; 141: 383.

GEERTZEN JH, DE BRUIJN H, DE BRUIJN-KOFMAN AT y ARENDZEN JH. “Reflex sympa-


thetic dystrophy: early treatment and psychological aspects”. Arch Phys Med
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dystrophy syndrome”. Radiology. 1981; 138: 437.

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1995.

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Description of a pediatric case”. Pediatr Med Chir. 1990; 12: 201.

WASNER G, BACKONJA M y BARON R. “Traumatic neuralgias. Complex regional


pain syndromes (reflex sympathetic dystrophy and causalgia): clinical characte-
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Clinical characteristics and follow-up of seventy patients”. J Bone Joint Surg.
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382
Capítulo VIII
Enfermedades óseas en pediatría
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

Introducción
Dr. Carlos Daniel Rosé

El interés por las osteopatías metabólicas para el reumatólogo pediatra se origi-


na en tres vertientes:
1. Clínicamente las manifestaciones de presentación de las osteopatías meta-
bólicas (dolor óseo, trastorno de la marcha, deformidades) pueden por su simi-
litud con la patología reumática, llegar al reumatólogo como motivo de consulta.
2. Debido al tratamiento como a la enfermedad en sí, nuestros pacientes por-
tadores de enfermedades inflamatorias crónicas como la Enfermedad de Crohn,
dermatomiositis, lupus y artritis juvenil padecen de osteoporosis y la misma es
una de las complicaciones más frecuentes. El reumatólogo debe estar familiari-
zado con sus manifestaciones, conocer protocolos de tratamiento, detectarla en
su práctica diaria y promover su prevención de la mano con todos los esfuerzos
por contener la sobreregulación inflamatoria de la enfermedad de base.
Numerosas veces el control “exitoso” de la artritis es opacado por la morbilidad
que ocasiona una fractura patológica periférica o vertebral, aún más severa que
la ocasionada por la propia enfermedad de base. Aunque esta evolución es a
veces inevitable, sería paradójico que las complicaciones ocurran por descuido
de nuestra responsabilidad como médicos tratantes.
3. La biología, el tratamiento y el diagnóstico de las osteopatías metabólicas
han despertado la fascinación de cuantiosos reumatólogos que hoy en día junto
con nefrólogos y endocrinólogos constituyen el cuerpo de expertos que llevarán
adelante la investigación y el progreso en la conquista de estas enfermedades
en los próximos años.
En esta sección se discuten brevemente las presentaciones clínicas, métodos
diagnósticos, fisiopatologías y principios terapéuticos de las principales enfer-
medades óseas pediátricas que incluyen:
a. En sus formas nutricionales, renales, por defectos metabólicos y endócrinos.
b. Osteoporosis y osteomalacia.

385
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

Osteomalacia y raquitismo
Dr. Rolando Cimaz

El raquitismo es una afección que se origina en una deficiencia en Vitamina D.


Esta deficiencia puede ser el resultado de la falta de exposición a luz ultraviole-
ta, insuficiente ingesta o trastornos hepáticos o renales. El mecanismo básico en
el raquitismo es la insuficiente disponibilidad de calcio y fosfato para mineralizar
la matriz ósea orgánica (tejido osteoide) adecuadamente. El raquitismo es una
enfermedad del hueso en crecimiento, que compromete las epífisis del hueso
recién formado. La osteomalacia tiene lugar en el hueso que ya ha dejado de
crecer y, por lo tanto, no compromete el cartílago de crecimiento.
La Vitamina D desempeña un papel importante en el proceso de mineralización
a lo largo de la vida. Este nutriente puede introducirse a través de la dieta o
puede ser sintetizado a partir del 7-hidroxicolesterol al nivel de la piel y conver-
tido subsecuentemente en 25-hidroxivitamina D[(25(OH)D] en el hígado. El
túbulo contorneado proximal es el sitio donde tiene lugar el paso final de activa-
ción con la hidroxilación en posición 1-α del 25(OH)D. Es así como las enferme-
dades renales pueden afectar severamente el metabolismo de la Vitamina D
reduciendo la disponibilidad del metabolito biológicamente más activo de la
Vitamina D, el 1-25 dihidroxi Vitamina D [1,25(OH)2D].
Lo siguiente es un resumen de las características clínicas más comunes de los
trastornos de mineralización ósea en la edad pediátrica.

Formas clínicas

Raquitismo nutricional
Esta entidad clínica se produce por el déficit nutricional de Vitamina D. Debe ser
sospechado frente a la presencia de:
- Niños que viven en ambientes cerrados por períodos extendidos (pacientes
con discapacidad física).

387
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

- Niños que deben limitar la exposición a la luz debido a ciertas enfermedades


dermatológicas.
- Niños que por motivos religiosos usan vestimenta que cubren el cuerpo
permanentemente.
- Hábitos alimentarios que se basan puramente en leche materna o dietas que
excluyen sistemáticamente la leche de vaca.

La historia clínica y los estudios de laboratorio (calcio y fosfato reducidos y ele-


vación de la paratohormona y de la fosfatasa alcalina) son útiles en el diag-
nóstico. La fosfatasa alcalina está elevada como resultado del aumento del
recambio óseo mientras que la hipocalcemia provoca el incremento de la para-
tohormona. Los niveles séricos de 1,25(OH) 2D pueden parecer normales (20-
60pg/ml) pero en realidad representan un valor bajo en el contexto de dismi-
nución del calcio y fosfato y paratohormona elevada. Más aún, a pesar de la
normalidad del valor de 1,25(OH) 2D, el calcio de la dieta no es suficiente para
mantener valores normales de calcio y un proceso de mineralización normal.
El tratamiento consiste en el suministro de Vitamina D (ejemplo: 800 UI/día).

Osteomalacia por déficit de calcio


Esta rara entidad es el resultado de una dieta disbalanceada, y debe sospechar-
se en niños que padecieron abuso; puede presentarse con síntomas de osteo-
malacia o mineralización reducida más que como raquitismo. Se observa hipo-
calcemia, hipofosfatemia, hiperparatiroidismo secundario, 25(OH)D normal y
elevación de 1,25(OH) 2D resultantes de hipocalcemia e hipersecreción de
paratohormona.

Osteodistrofia renal
El papel fundamental de riñón en la formación de los metabolitos más activos de
la Vitamina D explica porque en la presencia de insuficiencia renal se ve una
alteración ósea tan importante. Cuando la filtración glomerular disminuye un
50%, las concentraciones de 1,25(OH)2D empiezan a disminuir, llegando a nive-
les tan bajos como 5pg/ml cuando el clearance de creatinina llega a
2
15/ml/min/1.73m de superficie corporal. La reducción en la producción absolu-
ta y relativa de 1,25(OH)2D es el paso fundamental en el mecanismo, ya que
este a su vez induce una reducción de la absorción intestinal de calcio e hipo-
calcemia. Se sabe que las células paratiroideas tienen receptores de membra-
na sensibles a los cambios del nivel de calcio iónico extracelular; su reducción
conlleva un aumento en la producción de paratohormona (PAH). Más aún a
medida que la función renal empeora, los niveles plasmáticos de fosfato se
incrementan contribuyendo a estimular aún más, la producción de PAH. Si esta
estimulación paratiroidea es prolongada se produce la formación de nódulos
paratiroideos, que al perder ciertos receptores de membrana, se transforman
en resistentes al tratamiento farmacológico. Los datos de laboratorio incluyen

388
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

hipocalcemia, hiperfosfatemia (por reducción en la excreción), elevación de la


fosfatasa alcalina y elevación severa del nivel de PAH. La única excepción para
la elevación exagerada de la PAH se observa en ciertos pacientes renales de
larga data, con la llamada osteopatía adinámica. En este caso el diagnóstico se
hace midiendo otros marcadores de recambio óseo (fosfatasa alcalina ósea,
piridinolina plasmática, etc.). Clínicamente la osteodistrofia renal incluye osteítis
fibrosa, osteomalacia secundaria a una disminución de depósito mineral óseo, y
osteoesclerosis debido a los altos niveles de PAH. Al comienzo de la deambu-
lación se observa el clásico arqueado de las piernas.
Si consideramos los principales procesos patogénicos, es decir, la reducción en
la producción de 1,25(OH)2D y los altos niveles de fosfato podemos predecir que
las bases del tratamiento son:
- Administración de carbonato de calcio, un quelante del fosfato que en la edad
pediátrica ha reemplazado al uso de quelantes basado en aluminio, considera-
do responsable de defectos de mineralización y neurológicos. El Carbonato de
Calcio se da a 100-300 mg/kg/día, en tres dosis divididas.
- Administración de Vitamina D, inicialmente en forma activada (para contrarres-
tar el balance negativo de calcio), subsecuentemente en la forma 1-hidroxilada
en dosis variables de acuerdo al protocolo elegido.

A pesar de los avances recientes en el diagnóstico y tratamiento del hiperpara-


tiroidismo secundario, esta complicación continua siendo uno de los problemas
más importantes en niños con insuficiencia renal.

Raquitismo Neonatal
La mayor parte del fósforo y calcio adquirido por el esqueleto fetal ocurre duran-
te el tercer trimestre del embarazo; la prematurez se asocia con una pérdida del
transporte activo de calcio y fósforo transplacentario. Así los recién nacidos
entre 26 y 30 semanas de gestación se hallan a riesgo de sufrir defectos de
mineralización. El laboratorio muestra hipocalcemia e hipofosfatemia leves, ele-
vación de la fosfatasa alcalina, y aunque los niveles de Vitamina D y de 25(OH)D
son normales los valores de 1,25(OH)2D están más elevados que en los recién
nacidos de mayor edad gestacional.
El tratamiento consiste en la suplementación de calcio y fosfato en la leche; y si
el neonato esta recibiendo alimentación parenteral, la misma puede hacerse por
vía intravenosa.

Osteomalacia iatrogénica
Tanto el fenobarbital como la difenilhidantoína pueden convertir 25(OH)D en un
metabolito inactivo disminuyendo la cantidad de substrato para producir
1,25(OH)2D.
Los niños que se encuentran bajo tratamiento con esas drogas por tiempo pro-
longado están en riesgo de sufrir osteomalacia, con niveles bajos de 25(OH)D,

389
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

hipocalcemia, hipofosfatemia y niveles elevados de fosfatasa alcalina. El trata-


miento consiste en suplementar la dieta con 800-1000 UI de Vitamina D.

Raquitismo dependiente de Vitamina D


Tipo 1: transmitido en forma autosómica recesiva, se manifiesta en los prime-
ros meses de vida con el cuadro raquítico clásico (hipocalcemia, hipofosfatemia,
elevación de la fosfatasa alcalina, hiperparatiroidismo y aminoaciduria). Es cau-
sada por un defecto en la conversión de 25(OH)D a 1,25(OH)2D. Esta forma no
responde a dosis convencionales de vitamina D ni a dosis masivas de la misma
pero responde a la administración de 1,25(OH)2D a una dosis de 0.5-1.5ng/día.
Tipo 2: es causada por un defecto en el receptor para 1,25 (OH)2D en los órga-
nos blanco, provocando un incremento de esta ultima en el suero de los indivi-
duos afectados. Es frecuente la consanguineidad y además de raquitismo se
puede observar alopecia. A veces estos pacientes responden a altas dosis de
1,25 (OH)2D (6-25ng/día).

Hipoparatiroidismo y Pseudohipoparatiroidismo
El diagnóstico de hipoparatiroidismo puede establecerse sobre la base del
nivel plasmático de PAH, que esta prácticamente ausente a pesar de la pre-
sencia de hipocalcemia, y que determina una reducción en la conversión de
25(OH)D a 1,25(OH) 2D. La disminución de la secreción de PAH puede ser
secundaria a mecanismos congénitos o familiares, enfermedad autoinmune,
complicación de cirugía tiroidea o parte de la secuencia de Di George (que
incluye aplasia paratiroidea).
La presentación clínica depende del grado de hipocalcemia y puede variar
desde calambres musculares simples hasta convulsiones con pérdida de la con-
ciencia. Es por esto, que la epilepsia debe considerarse entre los diagnósticos
diferenciales de la hipocalcemia. En pacientes hipocalcémicos se debe además
medir el nivel de magnesemia ya que a veces la hipocalcemia puede ser el
resultado de hipomagnesemia. El tratamiento de la hipocalcemia se basa en la
corrección de la misma durante la fase aguda y la administración de 1,25(OH)2D
(1-2ng/día) además de una dieta reducida en fosfato.
El pseudohipoparatiroidismo (osteodistrofía hereditaria o Síndrome de Albright)
puede presentarse en forma similar que el hipoparatiroidismo excepto que los
niveles de PAH están elevados. Estos pacientes tienen un fenotipo característi-
co que incluye estatura corta, cara redondeada, retraso del desarrollo, acorta-
miento del cuarto o quinto metacarpiano y/o metatarsiano y calcificaciones sub-
cutáneas. Algunos de estos pacientes presentan cuadro raquítico y los defectos
genéticos subyacentes son variados.

390
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

Hiperparatiroidismo primario

Este síndrome es raro en la edad pediátrica y se caracteriza por la presencia de


hipercalcemia, hipercalciuria e hipofosfatemia asociados con niveles altos de
PAH y 1,25(OH)2D. El cuadro clínico incluye elementos de la hipercalcemia
(náusea, vómitos, poliuria) y osteitis fibrosa. La cirugía esta indicada.

Fosfaturia
El raquitismo no solo se relaciona con deficiencia cálcica sino que también
puede deberse a hipofosfatemia. Ciertas situaciones clínicas asociadas con fos-
faturia pueden presentar un cuadro raquítico u osteomalacia.

Raquitismo hipofosfatémico asociado al cromosoma X


(Resistente a Vitamina D)
En este cuadro clínico la pérdida renal de fosfato se traduce en hipofosfatemia,
es el resultado de un defecto genético dominante ligado al X y representa una
causa común de raquitismo en la edad pediátrica. Los elementos característicos
son normocalcemia, hipofosfatemia, elevación de la fosfatasa alcalina y arquea-
miento de las piernas.
Los niveles séricos de 1,25(OH)2D son generalmente bajos a pesar de una
secreción normal de PAH debido a un defecto del metabolismo de la Vitamina
D. La fosfaturia es masiva y la reabsorción tubular de fosfato es baja a pesar de
la hipofosfatemia. Aquí también se puede ver estatura corta y arqueamiento de
las piernas. El tratamiento se basa en la administración de fósforo asociado a
1,25(OH)2D ya que el fosfato por boca puede interferir con la absorción intesti-
nal de calcio.

Tabla Nº 1. Características de laboratorio en diferentes trastornos de la minera-


lización en la edad pediátrica

Parámetro Osteoporosis Osteomalacia Hiper-PAH Hipo-PAH


Calcemia Normal Disminución Incremento Disminución
Fosfatemia Normal Disminución Disminución Incremento
Fosfatasa Alc. Normal Incremento Incremento Normal
Calciuria Normal Disminución Norm./Increm. Norm./Dismin.
Fosfaturia Normal Incremento Incremento Disminución

391
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

Osteoporosis en la infancia
Dr. Rolando Cimaz

Introducción

Se conoce como osteoporosis al proceso por el cual ocurre una perdida parale-
la de mineral y matriz ósea. Normalmente, la masa ósea es acumulada durante
la primera y la segunda infancia y probablemente llega a su pico alrededor de
los 20 años de edad. Normalmente se observa rápida adquisición de masa ósea
durante el periodo intrauterino e infancia temprana, seguidos de una progresión
lineal durante el resto de la infancia. El periodo puberal se distingue por una rápi-
da maduración ósea y este crecimiento representa una proporción significativa
de la masa ósea total alcanzada en la edad adulta.
El llamado pico de masa ósea (el máximo nivel de masa ósea adquirido a tra-
vés del desarrollo normal) es el resultado de la interacción de factores endóge-
nos y exógenos. Se considera al pico de masa ósea como un “banco óseo” para
el futuro, ya que después de logrado ese pico, lo que se observa es una lenta,
pero continua perdida de masa ósea. Pequeños incrementos o pérdidas de
masa ósea durante el periodo de adquisición de la masa ósea pico pueden tener
un efecto profundo en el riesgo de fracturas osteoporóticas durante la madurez.
Muchas enfermedades de la infancia y adolescencia se asocian con pérdida de
masa ósea. Si la masa ósea predeterminada no llega a establecerse durante el
periodo de maduración esquelético, el individuo puede entrar en la adultez con
una masa ósea subóptima; y si no están ya osteoporóticos al menos tendrán un
mayor riesgo de desarrollar osteoporosis en la madurez en comparación con la
población normal.

Definición

El grado de osteoporosis se mide en términos de la densidad mineral ósea.


Osteoporosis y osteopenia del adulto se definen por comparación con la población

393
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

“normal” de adultos jóvenes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) des-


arrolló criterios para el diagnóstico de osteoporosis en 1994. Estos criterios usan
la masa ósea pico y evalúan el riesgo de osteoporosis por el número de desvia-
ciones estándar entre la densidad ósea medida y la masa ósea pico (score T),
medida utilizando DXA en cualquier sitio del esqueleto. Se considera densidad
ósea normal a un valor de T entre 0 y –1, osteopenia entre –1 y –2,5 y osteopo-
rosis cuando es inferior a –2,5.
Por el momento no existen definiciones aceptadas para osteopenia y osteopo-
rosis en la infancia ya que la OMS estableció la definición con el score T (basa-
do en adultos jóvenes) y no el Score Z (obtenido a través de corrección para
edad y sexo). En niños y adolescentes que aún no han llegado a la masa ósea
pico, la densidad ósea se informa como es lógico, a través del score Z. El mismo
se obtiene con la fórmula: densidad ósea mineral del paciente-densidad ósea
control/desviación estándar del grupo control. Desafortunadamente todavía no
existen estudios que identifiquen el llamado umbral de fractura para un determi-
nado valor de Z en la infancia.

Genética

Ciertos factores genéticos son determinantes en la patogenia de la osteoporo-


sis. Estudios realizados en familias han establecido que por lo menos el 75%
de la varianza en densidad mineral ósea se halla bajo control genético. Los
efectos de la herencia en el riesgo de fracturas parecen ir más allá de las
observaciones en densidad ósea mineral, ya que la historia familiar de fractura
de cadera determina “un riesgo” independiente de los valores de densidad
mineral ósea. Por el momento no se conocen los genes ni los mecanismos de
interacción entre ellos para determinar riesgo de osteoporosis. Entre los genes
candidatos el gen que codifica el receptor de Vitamina D es uno de los más
estudiados, sin embargo polimorfismos en otros genes (ejemplo: receptores de
IL-6, calcitonina y osteopontina, y colágeno Tipo 1), pueden estar asociados
con densidad mineral ósea baja y/o fracturas osteoporoticas. La osteoprotege-
rina y su ligando son mediadores importantes del metabolismo óseo y están
siendo estudiados en relación con su efecto en la disminución de la densidad
ósea mineral en enfermedades reumáticas de la infancia. Pacientes con cier-
tos genotipos de receptor de Vitamina D y de calcitonina podrían estar en ries-
go de desarrollar pérdida de masa ósea.
Además de los factores genéticos, el sexo, la raza, la ingesta en la dieta de
Vitamina D, calcio y proteína o la presencia de enfermedades crónicas o drogas
prescriptas también son determinantes de pérdida de masa ósea.
Vamos ahora a dirigir nuestra atención a las principales formas de osteoporosis
secundaria especialmente las que resultan del padecimiento de enfermedades
del tejido conectivo.

394
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

Osteoporosis secundaria a Enfermedades Reumáticas

Las enfermedades inflamatorias crónicas pueden tener un efecto detrimental en


la densidad ósea mineral. En la AIJ existen múltiples factores de riesgo para el
desarrollo de osteoporosis (Tabla Nº 1) y se han realizado muchos estudios
sobre este tema. La artritis activa tiene un efecto osteopénico no solo adyacen-
te a la articulación afectada sino también sistémico. Esto último como resultado
final de la interacción, aún no dilucidada completamente, de citoquinas proinfla-
matorias. Es así como existe una relación muy directa entre el control de la acti-
vidad de la enfermedad y el desarrollo de osteoporosis, dando lugar a la espe-
ranza de que con las nuevas opciones terapéuticas existentes la frecuencia de
esta complicación disminuya.
Uno de los más serios efectos colaterales de la corticoterapia es el daño de la
masa ósea que conduce a osteoporosis. Los corticoesteroides no sólo disminuyen
la producción ósea sino también favorecen su reabsorción. La reducción en la for-
mación de hueso, se cree que se debe a un efecto inhibitorio directo sobre los
osteoblastos, la reabsorción por otra parte podría deberse a múltiples factores.
Los niños y los adolescentes con LES, DMJ y vasculitis sistémicas se hallan en
riesgo de padecer osteopenia y/o osteoporosis tanto por la enfermedad en sí
misma como por el tratamiento. La corticoterapia, frecuentemente en altas dosis
y por periodos prolongados es aún la base del tratamiento para estas enferme-
dades, una situación distinta de la que ocurre en AIJ donde su uso se limita a
situaciones especiales. En el lupus, la necesidad de evitar exposición al sol y en
la dermatomiositis la falta de movilidad, contribuyen a un detrimento de la mine-
ralización ósea. Así la incidencia de osteopenia podría ser incluso mayor en LES
y en DMJ que en AIJ, y es obvio que se requieren estudios al respecto.

Otras formas de osteoporosis

El proceso normal de adquisición de hueso puede hallarse comprometido en


una variedad de situaciones clínicas. La osteopenia puede verse en variadas cir-
cunstancias comenzando por el periodo neonatal. Los recién nacidos prematu-
ros nacen osteopénicos porque se vieron privados del efecto osteogénico del
tercer trimestre del embarazo. En estos pacientes la mineralización se compro-
mete aún más por la necesidad de uso de corticoesteroides, diuréticos, falta de
ingesta de Vitamina D, calcio y los efectos debilitantes de la enfermedad pulmo-
nar crónica. De no existir estos últimos factores agravantes, la densidad mineral
ósea se alcanza en estos niños alrededor del primer y segundo año de vida.
Otras enfermedades crónicas asociadas con una disminución de la mineraliza-
ción ósea en la edad pediátrica incluyen: parálisis cerebral, transplante de órga-
nos, enfermedad hepática, insuficiencia renal, leucemia, anorexia nerviosa,
Síndrome de Turner, retraso puberal, Enfermedad de Cushing, deficiencia de hor-
mona de crecimiento, diabetes, hipertiroidismo, enfermedad inflamatoria intestinal,
fibrosis quística, y la administración de corticoesteroides (asma), anticonvulsivantes

395
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

y heparina. Es, por lo tanto, crucial el reconocimiento de la deficiencia en la


adquisición de mineral óseo antes de la edad de masa ósea pico. El seguimien-
to del estado óseo de niños y adolescentes con las enfermedades listadas arri-
ba debe ser cuidadoso.

Instrumentos diagnósticos

Para prevenir y tratar la osteoporosis se necesita una correcta medición de la


masa ósea o de la densidad mineral ósea (DMO). Actualmente, se considera la
absorsiometría dual de rayos x (DXA) como el estándar. Se la prefiere sobre la
absorsiometría simple o dual de fotones debido a su mayor precisión, confiabili-
dad, baja radiación y mayor rapidez. Sin embargo, su costo mayor limita el acce-
so a estos estudios a los centros de referencia. La medición de la DMO, involu-
cra ciertos problemas en la edad pediátrica, problemas de tipo general asociados
a la edad y particular de la medición misma. Es importante entender que DXA
produce información bidimensional (monoplanar del hueso), esto es que la super-
ficie medida no es en realidad una medición de masa, que debería ser tridimen-
sional. Como consecuencia la comparación de dos huesos de diferente tamaño
pero igual densidad ósea produce una diferencia en la medición que es espúrea.
Además la DMO monoplanar debe corregirse no sólo para edad sino también
altura y peso del paciente. Desafortunadamente existen pocas publicaciones con
estándares pediátricos de DMO, siendo difícil la interpretación de datos en el
paciente individual. Finalmente, el crecimiento y el estado de desarrollo puberal,
frecuentemente atrasados en pacientes con enfermedades reumáticas son fun-
damentales en el proceso de mineralización ósea y deben ser tenidos en cuenta
al comparar la información obtenida en los enfermos con la de los controles.
Muy pocos sistemas de medición son capaces de medir la verdadera densidad
ósea, es decir, contenido mineral en la unidad de volumen en lugar de por uni-
dad de superficie. La tomografía computada cuantitativa es uno de esos siste-
mas, sin embargo, la medición no es demasiado precisa, la dosis de radiación
es mayor que con DXA y existen pocos aparatos disponibles. La técnica de
ultrasonido es un sistema libre de radiación que mide la transmisión de ondas
sonoras a través del hueso, por ejemplo del talón. Con esta técnica se pueden
medir tanto la velocidad de la onda de ultasonido como la atenuación de banda
ancha (AUBA o BUA). Actualmente, se están realizando estudios pediátricos de
normalización de valores.

Prevención

La prevención de la osteopenia y la osteoporosis durante los periodos críticos de


desarrollo óseo son fundamentales para disminuir el riesgo de fractura en la edad
adulta. Una adecuada ingesta de calcio es muy importante ya que, esta variable
puede explicar entre un 5% y un 10% de la variación del contenido óseo mineral

396
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

pico. De acuerdo con recomendaciones publicadas todos los niños deben ingerir
una cantidad establecida de calcio de acuerdo con la edad (800mg/día entre uno
y cinco años; 1.200mg/día entre seis y diez años y 1500mg/día entre 11 y 24
años). Aquellos pacientes pediátricos que reciben corticosesteroides podrían
necesitar una mayor dosis. De la misma manera, la ingesta de Vitamina D debe
ser maximizada al menos a 400 U por día y en los casos en que no existe con-
traindicación específica, se recomienda suficiente exposición solar para facilitar la
síntesis de Vitamina D. Otros determinantes de adquisición de hueso son el con-
trol efectivo de la enfermedad de base, una nutrición adecuada y tiempo suficien-
te en posición vertical (bipedestación) o de marcha.
Recientemente el Colegio Americano de Reumatología (ACR) publicó recomen-
daciones para la prevención de la osteoporosis en adultos que reciben cortico-
terapia. Estas recomendaciones son también válidas para la edad pediátrica.
Entre ellas se encuentran: modificación de estilo de vida fomentando, marcha,
ejercicio, ingesta de calcio, suplementación de Vitamina D, evitar o reducir el
consumo de tabaco, alcohol y mediciones periódicas de densidad mineral ósea.
Se recomienda una densitometría basal de la columna lumbar en aquéllos que
han de recibir tratamiento corticoesteroide prolongado (mayor de seis meses)
seguido de mediciones periódicas de hasta una vez cada 12 meses durante el
curso del tratamiento.

Tratamiento
Los estudios relacionados con farmacoterapia para osteoporosis en niños son
relativamente nuevos. En los casos leves, suplementación de calcio y Vitamina
D podría ser suficiente, pero para casos más severos se requieren tratamientos
más potentes. De hecho hay escasez de estudios controlados con suplemento
de calcio/Vitamina D en enfermedades reumáticas pediátricas y los datos sobre
intervención farmacológica con Vitamina D arrojaron resultados dispares. Entre
los intentos más nuevos y promisorios de intervención farmacológica para la
osteoporosis juvenil se encuentran el uso de hormona de crecimiento, calcitoni-
na y especialmente bifosfonatos (BFs).
Los primeros estudios con BFs en humanos fueron para la Enfermedad de
Paget, desde entonces los BFs se han usado con éxito en adultos para el trata-
miento de otras condiciones clínicas como la osteoporosis y la hipercalcemia.
Hasta hace poco tiempo existía bastante resistencia para el uso de BFs en niños
debido a sus posibles efectos adversos en el esqueleto en maduración, su
potencial teratogénico en jóvenes adolescentes en edad de procrear y su lenta
eliminación. Mas recientemente se ha podido probar que los BFs son seguros
en la edad pediátrica al menos en el corto plazo y su uso en niños se ha expan-
dido. Las indicaciones pediátricas de BFs se dividen en cuatro categorías:
1. Defectos primarios de mineralización ósea (osteopeorosis idiopática juvenil).
2. Anormalidades de la matriz ósea (osteogénesis imperfecta).
3. Anormalidades óseas secundarias a enfermedades sistémicas y su tratamiento.
4. Calcificación anormal de tejidos blandos (calcinosis).
No se han visto reacciones adversas con mayor frecuencia que en los adultos.

397
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

En suma los BFs son efectivos y aparentemente seguros en el corto y mediano


plazo en niños.

Tabla Nº 1. Factores de riesgo de osteoporosis en niños con artritis idiopática


juvenil

- Enfermedad inflamatoria activa.


- Disminución de la movilidad.
- Corticoterapia.
- Tratamiento inmunosupresor.
- Desnutrición calórico-proteica.
- Insuficiente ingesta de Vitamina D y calcio.
- Insuficiente exposición solar.
- Bajo peso y estatura.
- Retraso puberal.

Tabla Nº 2. Efectos adversos de bifosfonatos en la edad pediátrica

Observados:
- Aumento de la temperatura corporal siguiendo a la infusión intravenosa acompañado de malestar
general.
- Náusea, dispepsia, esofagitis, dolor abdominal, diarrea y constipación.
- Linfopenia transitoria.
- Iritis, uveítis, conjuntivitis y escleritis.
- Defectos de mineralización (con etidronato, dolor óseo transitorio, esclerosis metafisiaria y epifisi-
saria transitorias).
Temidos pero no documentados:
- Efectos permanentes e irreversibles de remodelamiento óseo.
- Defectos de cierre de heridas y pseudoartrosis.
- Daño en el cartílago de crecimiento y retraso del crecimiento.

398
CAPÍTULO 8 | Enfermedades óseas en pediatría

Lecturas recomendadas

AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY AD HOC COMMITTEE ON GLUCOCORTICOID-INDUCED


OSTEOPOROSIS. “Recommendations for the prevention and treatment of glucocorti-
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399
Capítulo IX
Manifestaciones reumáticas de enfermedades no reumáticas
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Manifestaciones reumáticas de enfermedades no reumáticas


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Introducción

Diversas enfermedades sistémicas pueden originar una variedad de síntomas


reumáticos. Estos a su vez, pueden simular artropatías o miopatías inflamato-
rias y, por lo tanto, deben formar parte del diagnóstico diferencial de diversas
enfermedades reumáticas. En algunos casos, los síntomas reumáticos prece-
den al debut de la enfermedad sistémica propiamente dicha. Por ejemplo: la
ocurrencia de artromialgias y/o poliartralgias puede corresponder al debut de un
hipotiroidismo o una monoartritis que sigue a un trauma menor puede ser la pre-
sentación clínica de una hemofilia.
Algunos pacientes con enfermedades sistémicas pueden desarrollar diversos
tipos de complicaciones al nivel musculoesquelético. Tal es el caso de un cua-
dro agudo de dolor óseo en un paciente con anemia drepanocítica que puede
corresponder a la presentación clínica de un infarto óseo o al debut de una
osteomielitis.
Las manifestaciones reumáticas de las enfermedades sistémicas provocan una
amplia gama de complicaciones al nivel musculoesquelético y simulan enferme-
dades reumáticas, conocerlas amplía el espectro del ejercicio diagnóstico y per-
mite ofrecerle al paciente un adecuado enfoque terapéutico.

403
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Manifestaciones reumáticas de las Endocrinopatías Juveniles


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Diabetes mellitus Tipo 1

En la edad pediátrica, la mayoría de casos corresponden a diabetes juvenil insu-


lino dependiente que resulta de una producción insuficiente de insulina por daño
tisular al nivel de los islotes de Langerhans. Con frecuencia se reportan casos
de diabetes resultante de agotamiento de la producción de insulina en adoles-
centes con obesidad mórbida. Aunque no son insulino dependientes, la hiper-
glucemia condiciona diversos desórdenes metabólicos y manifestaciones reu-
máticas, usualmente de inicio más tardío.
Las manifestaciones reumáticas en pacientes con diabetes juvenil son más
comunes en diabetes de largo tiempo de evolución. Cerca de una cuarta parte
de los pacientes desarrolla queiroartropatía diabética y su frecuencia aumenta
al 50% en pacientes con enfermedad sostenida más allá de una década.
Esta es la más característica de las complicaciones reumáticas observadas en
pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente (DMID). Existe asociación
entre el desarrollo de ésta complicación y el inadecuado control de la hiperglu-
cemia. Está documentada la existencia de una positiva asociación entre queiro-
artropatía y complicaciones resultantes del daño de la microvasculatura al nivel
de retina y renal. Por esta razón, algunos autores la consideran como un mar-
cador de mal pronóstico.
Se manifiesta por limitación funcional de las articulaciones de los dedos de las
manos, se asocia a un acartonamiento progresivo de la piel y provoca una defor-
midad característica en la que existe limitación para la extensión de articulacio-
nes MTCF, IFP e IFD que es más evidente cuando se oponen ambas manos
(signo del predicador). En un bajo porcentaje de casos, estos cambios se pue-
den observar al nivel de otras articulaciones: muñecas, codos, dedos de los
pies, cuello y rodillas.
El diagnóstico de la queroartropatía es básicamente clínico. En algunos pacientes

405
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

el grado de acartonamiento de la piel es tan marcado que recuerda una esclero-


derma, pero, la enfermedad de base y la ausencia de los cambios histológicos
típicos permiten diferenciar las dos entidades. El Síndrome de Rosembloom con-
siste en la asociación de diabetes, talla corta y queiroartropatía.
También se ha reportado el desarrollo de tenosinovitis de flexores de manos que
condiciona el fenómeno del dedo en gatillo y que a diferencia de la queiroartro-
patía no se asocia a diabetes Tipo 1 de difícil control. Se observa con mayor fre-
cuencia en el sexo femenino y afecta principalmente los dedos primero, tercero
y cuarto.
Al nivel de las manos, algunos pacientes desarrollan contracturas de todos los
dedos de las manos, pero, sin atrofia muscular asociados al desarrollo de calci-
ficaciones al nivel de la vasculatura arterial y a esclerodactilia denominado sín-
drome de la mano rígida. Se clasifica como leve, moderado y severo, según su
extensión y grado de deformidad que determine. También se han reportado en
pacientes con DMID otras complicaciones, tales como: el Síndrome del Túnel
del Carpo por compresión del nervio mediano y distrofia simpática refleja, que
en cerca de la mitad de los casos puede ser bilateral.
Otras manifestaciones reumáticas que son comunes en adultos diabéticos tales
como la contractura de Dupuytren y la hemocromatosis ocurren con baja fre-
cuencia en diabetes juvenil.

Tabla Nº 1. Manifestaciones reumáticas al nivel de las manos en pacientes


pediátricos con DMID

- Queiroartropatía diabética.
- Tenosinovitis flexores dedos.
- Esclerodactilia.
- Síndrome Túnel del Carpo.
- Distrofia simpática refleja.
- Contractura de Dupuytren.

En los pacientes con DMID se documentan grados variables de disminución de


la mineralización ósea, en especial, en pacientes con DMID de largo tiempo de
evolución, pero la mayoría de los estudios no han documentado asociación entre
esta complicación y un adecuado o inadecuado control de la diabetes. El meca-
nismo patogénico de la osteopenia en la DMID no se halla aún esclarecido.
Los pacientes con DMID tienen una mayor incidencia de asociación con ARJ y
de hipotiroidismo autoinmune. La DMID puede hacer parte del espectro clínico
de una endocrinopatía múltiple autoinmune. También se ha reportado asociada
a anemia perniciosa, tiroiditis, hipoparatiroidismo y a compromiso de glándulas
suprarrenales.

406
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Hipertiroidismo

El hipertiroidismo en la edad pediátrica es de rara ocurrencia y, por lo general,


se asocia a Enfermedad de Graves. Presenta un franco predominio del sexo
femenino (F:5/M:1) y, se inicia en la adolescencia en forma insidiosa.
En más del 90% de los pacientes se detecta bocio. La pérdida de peso, nervio-
sismo, trastornos del sueño, taquicardia e hipertensión arterial, temblor y exof-
talmos son los hallazgos más comunes.
En estos pacientes se detectan títulos altos de anticuerpos antimicrosomales y
antitiroglobulina.
Un tipo de artropatía que compromete las articulaciones distales de manos y
pies y que se asocia a mixedema pretibial, exoftalmos e hipocratismo digital, se
conoce con el nombre de acropatía tiroidea.
Una complicación subclínica, pero que es importante de rastrear en pacientes
con hipertiroidismo es la osteoporosis y, descartarlo es imperativo cuando se
está estudiando la etiología de la osteoporosis en un paciente pediátrico.
Los pacientes con hipertiroidismo presentan aceleración del crecimiento linear y
aceleración de la maduración ósea con cierre epifisiario más temprano.

Hipotiroidismo

La causa más frecuente de hipotiroidismo en escolares y adolescentes es la


tiroiditis de Hashimoto. Entidad de etiología autoinmune que puede presentarse
aislada o ser parte del espectro de órganos blancos comprometidos en enferme-
dades autoinmunes multisistémicas, tales como: LES o diabetes mellitus. Es
más frecuente en el sexo femenino (F2: M1) y una tercera parte de los pacien-
tes tiene historia familiar positiva para desórdenes del tiroides.
Otras causas menos comunes de hipotiroidismo adquirido en la edad pediátrica
son la Tiroiditis subaguda de De Quervain, bocio endémico, hipotiroidismo secun-
dario a drogas y los síndromes poliglandulares autoinmunes (I, II, III, en los que
se observa tiroiditis con una frecuencia del 10, 70 y 100% respectivamente).
La manifestación más frecuente es la ocurrencia de un bocio no doloroso que prece-
de a la sintomatología resultante de una función tiroidea deficiente. Los pacientes pre-
sentan sobrepeso, retraso en el crecimiento linear, puberal y retraso en la edad ósea.
Las manifestaciones reumáticas del hipotiroidismo incluyen: mialgias y fatiga
que pueden simular una fibromialgia y algunos pacientes desarrollan verdade-
ra miopatía.
La miopatía del hipotiroidismo se caracteriza por debilidad muscular, elevación
de las enzimas musculares y cambios electromiográficos compatibles con una
miopatía inflamatoria.
Las artralgias son también un síntoma frecuente en pacientes con hipotiroidis-
mo y pueden simular una artritis crónica. En adultos se ha reportado verdadera
oligoartritis.
El deslizamiento epifisiario de la cabeza femoral es una complicación grave

407
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

reportada en pacientes obesos con hipotiroidismo. Cerca del 40% de los pacien-
tes con deslizamiento epifisiario presentan hipotiroidismo, por lo tanto, en estos
pacientes está indicado realizar pruebas de función tiroidea.
Síndrome del Túnel del Carpo se observa con frecuencia en pacientes jóvenes
con hipotiroidismo.

Tabla Nº 2. Manifestaciones reumáticas en hipotiroidismo

Fatiga fácil.
Mialgias.
Artralgias.
Miopatía.
Oligoartralgias.
Síndrome del Túnel del Carpo.
Deslizamiento epifisiario.
Retardo maduración ósea.

Debe investigarse la presencia de hipotiroidismo en pacientes con miopatía,


fibromialgia, deslizamientos epifisiarios, Síndrome del Túnel carpiano y en aque-
llos con artromialgias en quienes no se ha logrado documentar una artropatía
inflamatoria. La detección de anticuerpos antitiroideos y alteraciones de la fun-
ción tiroidea apoyan el diagnóstico de hipotiroidismo. La adecuada suplencia de
hormona tiroidea alivia los síntomas reumáticos.

Hiperparatiroidismo

El hiperparatiroidismo es de rara ocurrencia en la edad pediátrica. Cualquiera


que sea su etiología, condiciona alteraciones del metabolismo calcio fósforo y
altera el proceso de mineralización ósea. Las manifestaciones más frecuentes
son dolor musculoesquelético y osteoporosis. Los cambios radiológicos más
comunes son: osteopenia, estrías verticales en los cuerpos vertebrales, signos
de resorción subperióstica localizadas en el aspecto medial de falanges, radio,
húmero, tibia y al nivel del cuello femoral. Complicaciones tales como fracturas
patológicas al nivel de los cuerpos vertebrales y huesos largos, deslizamiento
epifisiario y osteonecrosis pueden hallarse en pacientes pediátricos con hiper-
paratiroidismo. Los estudios de densitometría ósea confirman grados variables
de disminución de la densidad mineral ósea.

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CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Tabla Nº 3. Hiperparatiroidismo en la edad pediátrica: etiologías

Hiperparatiroidismo primario
Hiperplasia.
Tumor.
Neoplasia endocrina múltiple Tipo I y II.
Hiperparatiroidismo familiar aislado.
Hiperparatiroidismo neonatal primario.

Hiperparatiroidismo secundario
Inmovilización crónica.
Hipercalcemia hipocalciurica familiar.
Hipertiroidismo.
Insuficiencia renal.
Raquitismo hipofosfatémico resistente a Vitamina D.
Estados crónicos de deficiencia Vitamina D.
Cirrosis biliar primaria.

409
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Lecturas recomendadas

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410
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Artropatías por cristales


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Gota

Resulta de la asociación de hiperuricemia y depósito tisular de cristales de urato


monosódico. Al nivel sinovial provoca episodios de artritis monoarticular muy
dolorosa que tiene predilección por la primera articulación metatarso falángica
(podagra) o cursa como una artritis erosiva relacionada con el depósito periarti-
cular de cristales. Al nivel renal, puede provocar nefrocalcinosis y en piel, se
asocia a la aparición de tofos.
La artropatía gotosa es muy rara en niños. Puede asociarse a diversos síndro-
mes congénitos que condicionan alteraciones del metabolismo del ácido úrico o
como complicación de enfermedades caracterizadas por una insuficiente excre-
ción de uratos, tal como sucede en la insuficiencia renal de diversa etiología,
pacientes con tumores malignos, síndromes hemolíticos, etc.
La Enfermedad de Lesh Nyhan es un desorden recesivo ligado a X que se carac-
teriza por grados variables de déficit de la enzima hipoxantina-guanina-bifosforil
transferasa que condiciona hipeuricemia, cristaluria, coreoatetosis, retardo men-
tal y automutilaciones. La artropatía gotosa se presenta en forma tardía.
El Síndrome de Becker se caracteriza por mutaciones que condicionan actividad
excesiva de la enzima fosforibosil pirofosfato sintetasa y provocan hiperuricemia
por exagerada producción de purinas. Sus manifestaciones clínicas son: sorde-
ra neurosensorial, déficit neurológicos y gota. Las manifestaciones articulares
de gota pueden observarse desde la infancia o iniciarse en el adulto joven.
El Síndrome de von Gierke, se caracteriza por deficiencia de la enzima glucosa
6 fosfato deshidrogenasa y condiciona el incremento del catabolismo adenosina
trifosfato y la disminución de la excreción de uratos asociados a hipoglucemia.
Las manifestaciones clínicas son hepatoesplenomegalia, gota y deterioro neu-
rológico progresivo.
La nefropatía juvenil familiar gotosa es un desorden autosómico dominante que

411
MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

se caracteriza por hiperuricemia secundaria a disminución de la excreción renal


de uratos, artritis gotosa y enfermedad renal progresiva que evoluciona en forma
temprana a insuficiencia renal. Puede asociarse a diabetes insípida nefrogénica.
La podagra es la manifestación clínica prominente. La identificación de cristales
de urato monosódico en el líquido sinovial al microscopio de luz polarizada es la
prueba diagnóstica confirmatoria de artropatía gotosa.
Los cambios radiológicos de la artritis gotosa son tardíos. Inicialmente, sólo se
evidencia aumento de los tejidos blandos. Tardíamente, aparecen las lesiones
óseas secundarias a los ataques recurrentes de gota: erosiones óseas yuxtaar-
ticulares pequeñas con un borde esclerótico. En fases más avanzadas, las ero-
siones se localizan en la región subarticular y se asocia a signos de fractura sub-
condral, signos de destrucción del cartílago y disminución del espacio articular.
El manejo del ataque agudo de gota incluye el uso de drogas tipo AINE y colchi-
cina que inhibe la migración leucocitaria al foco de inflamación. El allopurinol es
de utilidad para el control de la hiperuricemia.

Pseudogota

El depósito de cristales de pirofosfato a nivel del cartílago hialino y del fibrocar-


tílago provoca tres condiciones clínicas: pseudogota aguda, condrocalcinosis y
la artropatía por pirofosfatos.
La pseudogota es muy rara en la edad pediátrica. Se ha identificado que existe
una forma familiar autosómica dominante. Varios estudios de las familias afec-
tadas con prolongados seguimientos han permitido definir que existen dos sub-
tipos según su edad de inicio. Un inicio temprano que se caracteriza por una flo-
rida poliartropatía de curso ampliamente variable y una forma de inicio tardío
caracterizada por oligoartritis que afecta rodillas y que simula las formas no
familiares de pseudogota.
Puede asociarse a displasia espóndilo-epifisiaria, camptodactilia o braquidactilia.
Otras condiciones pueden favorecer el desarrollo de pseudogota en pacientes
jóvenes. Se ha reportado en asociación con sarcoidosis, hiperparatiroidismo,
hipotiroidismo, hipofosfatasia, Enfermedad de Wilson, hemocromatosis e insufi-
ciencia renal.
Puede provocar podragra y dolor crónico al nivel del hombro que se acompañan
de aparición tardía de calcificación periarticular. En la forma crónica, cursa como
una poliartritis aguda episódica que compromete hombros, rodillas, muñecas y
tobillos. La presencia de calcificaciones lineares al nivel de los meniscos de rodi-
llas, cartílago triangular de muñeca, discos intervertebrales y anquilosis de arti-
culaciones grandes y de las sacroiliacas, sugieren el diagnóstico. Pacientes con
artropatía de inicio tardío desarrollan oligoartritis más benigna. Se pueden
detectar cristales no birrefringentes en el líquido sinovial.

412
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Lecturas recomendadas

CALABRESE G, SIMMONDS HA, CAMERON JS et al. “Precocious familial gout in a


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413
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Manifestaciones reumáticas asociadas a las dislipoproteinemias


Dra. Clara Malagón Gutiérrez

Varios tipos de dislipoproteinemias primarias inician manifestaciones clínicas en


la edad pediátrica. La Tipo II A es la más frecuente en niños y adolescentes. Los
pacientes con disliproteinemias desarrollan varios tipos de manifestaciones reu-
máticas y adicionalmente, algunos hipolipemiantes pueden provocar miopatías
y lupus inducido por drogas.
Los pacientes con hiperlipidemias primarias tienen riesgo elevado para el desarro-
llo de arterioesclerosis temprana, formación de xantomas en tendones y/o tejido
subcutáneo y pancreatitis. La hiperlipidemia Tipo II es la más frecuente. Los
pacientes homocigotos presentan una poliartritis transitoria, con frecuencia de
curso febril que simula una fiebre reumática y puede presentarse hasta en un
tercio de los casos.

Tabla Nº 1. Manifestaciones reumáticas de las dislipoproteinemias

Tipo Lipoproteína Lípido Prevalencia Manifestación


elevada elevado edad pediátrica reumática
I Quilomicrones. Triglicéridos. Rara.
II A LDL. Colesterol Común Poliartritis transitoria.
Xantomas tendinosos.
Dolor Tendinitis de Aquiles.
Osteoartritis.
II B LDL, VLDL. Colesterol. Infrecuente. Poliartritis transitoria.
Oligo/monoartritis recurrente.
Tenosinovitis
Tendinitis de Aquiles.
Síndrome de Sicca-Like.
III Quilomicrones, Triglicéridos. Muy rara. Xantomas tuberosos periarti-
LDL. culares. Xantomas palmares.
IV LDL. Triglicéridos y Rara. Poliartritis. Gota
colesterol. Pancreatitis + Artritis.
Síndrome de Sicca-Like.
V VLDL, quilomicrones. Triglicéridos. Muy rara. Síndrome de Sicca-Like.

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MANUAL PRÁCTICO DE REUMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Con menor frecuencia, estos pacientes desarrollan oligoartritis transitoria.


La Tendinitis de Aquiles es episódica y muy dolorosa, con frecuencia se asocia
a xantomas. Estos no siempre están presentes en el ataque inicial, pero apare-
cen durante el curso de la enfermedad. Según su localización se clasifican como
xantomas palmares, tendinosos, xantelasmas y tuberosos.
Algunos pacientes con enfermedades reumáticas desarrollan dislipoproteine-
mias secundarias. Pacientes pediátricos con LES, diabetes insulinodependien-
te y en pacientes bajo corticoterapia prolongada se documenta con frecuencia
hiperlipidemia secundaria. Dado que estos pacientes también desarrollan atero-
esclerosis temprana, ésta complicación es seria y deben adoptarse las medidas
profilácticas y de control pertinentes.

Lecturas recomendadas

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Probl Diagn Radiol. 1987; 209-23.

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416
CAPÍTULO 9 | Manifestaciones reumáticas...

Manifestaciones reumáticas asociadas a las


enf