HISTORIA CLÍNICA DEL

RECIÉN NACIDO

I. ANAMNESIS
1. FILIACIÓN

Nombre: Mariana Cáceres Gutiérrez

Sexo: Femenino
Edad: 12 días
Fecha de Nacimiento: 12-05-18
Lugar de Nacimiento: Hospital General Honorio Delgado Espinoza
Hora de Nacimiento: 13:18 h
Fecha de ingreso: 12-05-18
Hora de Ingreso: 14:00 h
Realizado por: Abel Portillo Coaquira

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo(s) de hospitalización: Dificultad respiratoria, Prematurez
Historia de la enfermedad: Paciente que nace de parto por cesárea de madre con RPM de 31
días, presentación podálica, APGAR de 7 al minuto y 8 a los cinco minutos, presenta dificultad
respiratoria por lo que se le coloca apoyo de oxigeno mediante halo cefálico; elimina meconio
al nacer

3. ANTECEDENTES
3.1. PERSONALES
A) FISIOLÓGICOS
B) PRENATALES
1.1. Embarazos anteriores:
Fórmula obstétrica: G: 2 Ab: 1 Pc:.1 Hv: 1
1.2. Antecedentes del embarazo actual: F.U.M.: 15-09-17
Peso anterior: 67 kg Peso actual: 74 kg
Controles prenatales: 5

Fecha y hora de ingreso a Gineco-Obstetricia:12-04-18

A.R.O :RPM 6 horas
Medicación: Betametasona 12 mg
Ampicilina 1000 mg
Eritromicina 500 mg

NATALES
Reanimación: no
Apgar al minuto: 7 Tipo parto cesárea Ruptura de membranas 31 días
Líquido -amniótico Claro

POSTNATALES
Placenta : Peso 500 gr Calcificaciones: no Infartos: no
Cordón umbilical:50 cm blanco

EXAMEN FISICO NEONATAL

Temperatura: Talla: 41 cm
FC PC 30.5
FR PT 27
PA PA 25
SatO2

Piel: tibia al tacto

Cabeza: normocefala FA 2x2
Pabellones auriculares: adecuada conformación e implantacion
 Cara: apertura ocular espontanea
Boca y ORL: paladar integro, labios rosados
Cuello: simetrico
Clavicula: no frecturas
Torax: MV pasa bien ACP, retracciones intercostales
Cardiovascular: RC rítmicos normofoneticos
Abdomen: blando depresible, RHA presentes
Ombligo: cordon blanco nacarado, 2 a, 1 v
Ano: permeable
Genitales: acorde a sexo femenino
Extrem. Superiores: moviliza 02 extremidades
Extrem. Inferiores : moviliza 02 extremidades
Columna: sin alteraciones
Sistema nervioso: activo - reactivo

Test de Ballard
NEUROLOGICOS FISICOS
Postura 3 Piel 2
Retracción brazos 2 Genitales 3
Ventana cuadrada 2 Lanugo 1
Angulo poplíteo 3 Surcos plantares 2
Talón oreja 2 Mamila 2
Signo de la bufanda 3 Ojos/orejas 2

total : 26 E.G.34Semanas

SOMATOMETRIA
Peso 1760
Talla 41 P.C. 30.5
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
- RNPT ( 34 semanas)
- SDR
- Sepsis probable

PLAN

- Evaluar esfuerzo respiratorio, tono muscular, Apgar funciones vitales

- Evaluar glucosa,Hb,Hto, saturación
- Oxigenoterapia: cánula binasal
- Profilaxis ocular tetraciclina 1%
- Administrar vitamina k 0.5 mg
- termorregulación: incubadora
- prevenir hipoglicemia: mediante LM o colocar via: dextrosa VIG 4-6
ml/kg/min
- AGA, PCR
- Alimentación: evaluar si tolera vía oral
RNPT (1500- 2000 gr)
Iniciar 6-8h mediante SNG
30-40 ml/kg/dia (1,76 kg x 30= 52.8ml)
Aumenta 20 ml/kg/dia hasta 160 (7 dia)
- Balance hidroelectrotico