KOP PERUSAHAAN/ INSTANSI

Tempat , Tgl Bulan Tahun

Nomor : ............/ ........ Kepada Yth.:
Lampiran : ...................... Kepala Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten
Hal : Permohonan Penapisan Kulon Progo
Jenis Dokumen Lingkungan
Hidup di-
Wates

Dalam rangka pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 27 tahun 2012 tentang Izin
Lingkungan, dan Peraturan Meneteri Lingkungan Hidup Nomor 5 tahun 2012 tentang
Jenis Usaha dan/ atau Kegiatan Wajib Amdal maka kami bermaksud melakukan
penyusunan dokumen lingkungan hidup terhadap rencana usaha/ kegiatan
.................................... (ringkasan rencana usaha dan/ atau kegiatan sebagaimana
terlampir).
Untuk hal tersebut kami memohon dilakukannya penapisan jenis dokumen lingkungan
terhadap rencana usaha dan/ atau kegiatan yang akan kami lakukan sebagaimana
terlampir.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pimpinan/ direktur/ penanggung jawab

...............................................