DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama Kali)

Nama Pasien : No. RM :

Alamat : Nama KK : Tn.

I. KONDISI PASIEN

1. Keluhan medis pertama kunjungan klinik III. KEADAAN RUMAH

 ada, bila ada :
 berkurang 1. Letak rumah :
 tetap  di daerah kumuh
 bertambah.  perumahan biasa
tidak.  perumahan real estate.

2. Keluhan medis lainnya 2. Bentuk bangunan rumah :

 ada, bila ada sebutkan :  bertingkat
 tidak  tidak bertingkat

3. Anamnesa penyakit yang berhubungan Kepemilikan rumah :

dengan pekerjaan  orang tua
 ada, bila ada sebutkan :  kontrakan
_____________________________  sendiri
 tidak ada  lainnya ________________________

4. Hasil pemeriksaan fisik 3. Luas rumah :

 perburukan, sebutkan kelainan : Jumlah orang dalam satu rumah :
 perbaikan, sebutkan kelainan : Rata-rata :

II. PEKERJAAN 4. Lantai rumah dari:

 tanah
1. Pekerjaan pasien  semen
(bukan anak/bayi/balita)  keramik
PNS Karyawan Swasta  marmer.
PNS Pejabat Industri jasa  kayu
 TNI/Polisi Tidak bekerja
Wiraswasta Pramuwisma 5. Dinding rumah dari:
Buruh harian IRT  papan / anyaman bambu
 setengah papan, setengah tembok
2. Pekerjaan KK atau istri KK  tembok
 PNS  Karyawan Swasta
 PNS Pejabat  Industri jasa 6. Atap rumah dari:
 TNI/Polisi Tidak bekerja  rumbai / daun kelapa
 Wiraswasta  Pramuwisma  seng
 Buruh harian  IRT  genteng

3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain

sebutkan (nama dan pekerjaannya) 7. Pembagian ruangan rumah:
1. ruang tamu:
 ada, ukuran :
4. Riwayat pekerjaan  tidak
Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja,
lama kerja)  ruang makan:
  ada, ukuran : ... hari?.....................................................
 tidak ........
10. Lubang ventilasi :
 ruang keluarga : a. ruang tamu:
 ada, ukuran : ..  ada,
 tidak letak  satu sisi
 2 sisi tak berlawanan
 ruang tidur:  2 sisi berlawanan
 ada, jumlah .. buah  tidak
Ukuran ..
 tidak b. ruang makan :
 ada,
8. Jendela rumah: letak  satu sisi
 ruang tamu:  2 sisi tak berlawanan
 ada, ukuran  2 sisi berlawanan
 tidak ada  tidak

 Ruang makan: c. ruang keluarga :

 ada  ada,
 tidak ada letak  satu sisi
 2 sisi tak berlawanan
 Ruang keluarga :  2 sisi berlawanan
 ada  tidak
 tidak
d. ruang tidur :
 Ruang tidur:  ada,
 ada letak  satu sisi
 tidak  2 sisi tak berlawanan
 2 sisi berlawanan
Perbandingan luas lantai dan jendela  tidak
a. di ruang tamu >25% < 25%
b. ruang makan >25% < 25% Bantuan untuk ventilasi di dalam
c. ruang keluarga >25% < 25% rumah:ada, bila ada :
d. ruang tidur >25% < 25%  kipas angin (diameter .........cm)
 exhaust van (diameter .......... cm)
Apakah anda dapat membaca tulis/huruf  AC (diameter .......... cm)
dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu  tidak
listrik pada siang hari?
 ya  tidak Kelembaban dalam rumah:
Kesan penerangan di dalam rumah:  tidak terasa lembab
 kurang  cukup  terasa lembab
(Dinilai setelah membandingkan luas
jendela dengan luas lantai dan kesan Kesan ventilasi di dalam rumah:
subyektif saat membaca tulisan di dalam  kurang
rumah)  cukup

9. Listrik di rumah:
 ada, bila ada : 11. Kebersihan dalam rumah:
 tidak, bila tidak ada bagaimana  kurang
mendapatkan penerangan rumah di  cukup
malam  baik
 12. Tata letak barang-barang dalam rumah: rice cooker  ada  tidak
 tidak rapi mesin cuci  ada  tidak
 cukup rapi televisi  ada  tidak
 rapi sekali bila ada 14 inch
berwarna  ya
13. Sumber air minum dari:  tidak
 sumur pompa tangan
 sumur pompa listrik V. KEADAAN LINGKUNGAN
 PAM
 beli dari tukang air 1. Limbah rumah tangga dialirkan ke:
 tidak ada
14. Kamar mandi:  got (saluran sampah)
 ada, bila ada : ukuran ...  kali (sungai kecil)
Jumlah .... buah
 tidak Saluran limbah di sekitar rumah:
 tergenang
Jamban:  mengalir
 ada  kering
 tidak
2. Tempat sampah di luar rumah:
Bentuk jamban:  ada
 tidak

Jarak septic tank dengan sumber air 3. Jalan di depan rumah lebarnya : m
minum m terbuat dari :
 tanah
IV. KEPEMILIKAN BARANG semen
 aspal
1. Kendaraan:
 sepeda  sepeda motor Kesan kebersihan permukiman:
 mobil mini bus  mobil sedan  kurang
 cukup
 baik
2. Perlengkapan rumah tangga :
kursi tamu  ada  tidak VI. IDENTIFIKASI FUNGSI
kursi makan  ada  tidak KELUARGA
meja tamu  ada  tidak
meja makan  ada  tidak 1. Fungsi Biologik dan Reproduksi
lemari/rak  ada  tidak a. Penyakit herediter / degeneratif
lemari pakaian  ada  tidak (ditanyakan untuk 4 generasi)
 Diabetes Melitus
Alat-alat perlengkapan dapur:  Penyakit jantung
kompor  ada  tidak  Penyakit sendi
dandang  ada  tidak  Stroke
panci  ada  tidak  Hipertensi
wajan  ada  tidak  Penyakit keturunan lain :

b. Penyakit menular dan penyakit kronis

Peralatan elektronik: dalam keluarga selama 2 bulan
lemari es  ada  tidak terakhir
radio transisitor  ada  tidak  Cacar air  Herpes Zoster
radio combo  ada  tidak  TBC  Paru
video/video cd  ada  tidak  Campak  Diare
  Bronkitis  Influenza a. Pemenuhan finansial:
 Malaria  Demam berdarah - sumber penghasilan dalam
keluarga
c. Fungsi reproduksi untuk wanita:
- Riwayat Haid:
- Riwayat Obstetri: - penghasilan rata-rata per bulan
dalam keluarga
- Riwayat KB : ikut KB Rp -
 ya  tidak
Bila ikut: b. Partisipasi dalam aktivitas pertanian
- siapa yang membayar listrik?
- Perencanaan kelahiran anak
dilakukan oleh: - siapa yang membayar telepon?
 sendiri  suami
 suami-istri  orang lain - siapa yang membayar PAM?

2. Fungsi Psikologik - siapa yang membayar belanja

a. Fungsi afektif harian?
Hubungan antara:
 kedua orang tua c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan
 orang tua dengan anak dana di keluarga: pengaturan
 anak dengan anak penghasilan keluarga
 dengan keluarga lainnya yang
tinggal serumah
d. Pemenuhan kebutuhan
b. Pembentukan kepribadian anak
- keluarga kebutuhan primer
 Pemenuhan kebutuhan psikologis
(makan, minum, sandang, papan)
anggota keluarga
c. Penguasaan masalah
Manajemen keluarga dalam - kebutuhan sekunder (rekreasi, olah
menghadapi masalah eksternal dan raga, ibadah, alat elektrolit)
internal
- siapa pembuat keputusan akhir
- kebutuhan tersier (sumbangan
- proses pengambilan keputusan sosial, system need)

d. Penyediaan waktu dalam keluarga: 4. Fungsi Pendidikan

1) waktu berkumpul bersama: Semua anak bersekolah :
 ada, frekuensi >3xper minggu  ada  tidak
Kegiatan yang dilakukan:
 makan bersama Perencanaan khusus untuk pendidikan
 berkumpul bersama anak :
 sholat berjamaah  ada  tidak
 berdoa bersama
 lain-lain Pendidikan yang paling tinggi:

tidak
5. Fungsi Religius
2) Komunikasi dalam keluarga : Kegiatan melakukan ibadah di rumah:
 ada tidak  ada  tidak

3. Fungsi Ekonomi Ruangan khusus untuk ibadah:

  ada  tidak apa yang dilakukan apabila yang
Bila ada, sebutkan kegiatannya : sakit belum juga sembuh
_________________________________
 langsung ke mantra / bidan
6. Fungsi Sosial dan Budaya  langsung ke Puskesmas
a. Persiapan orang tua dalam rangka  langsung ke dokter
menerjunkan anak ke masyarakat :  langsung ke RS
 lain-lain
b. Kedudukan keluarga di tengah ____________________________
lingkungan sosial :
b. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan
c. Status pekerjaan kepala keluarga: langganan?
 atasan  pekerja  ada, bila ada:
Status pekerjaan istri KK:  Bidan swasta
 atasan  pekerja  Dokter praktek
 Puskesmas
d. Pergaulan umum dari kalangan :  Klinik Dokter Keluarga
 atas (Balkesnas)
 menengah  Rumah sakit
 bawah  Klinik 24 jam
 tidak
e. Pandangan terhadap suatu masalah :
c. Pendanaan kesehatan :
 ada, bentuknya:
f. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal  asuransi kesehatan
lain yang berhubungan dengan  jaminan khusus kantor
kesehatan:.  lain-lain
 Jamkesmas
 tidak
VII. POLA KONSUMSI KELUARGA
2. Kartu sehat (KMS)
Frekuensi makan rata-rata tiap harinya Kartu KMS Digunakan Teratur
untuk:  ada  ada  ada
Balita
- Nasi, gandum, sagu  tidak  tidak  tidak
- Lauk-pauk : Anak
protein hewani  ada  ada  ada
pra
protein nabati  tidak  tidak  tidak
sekolah
- Sayuran Anak  ada  ya  ya
sekolah  tidak  tidak  tidak
Bila perlu, cantumkan DIET RECALL Ibu  ada  ya  ya
untuk 3 hari. hamil  tidak  tidak  tidak
Usia  ada  ya  ya
lanjut  tidak  tidak  tidak

3. Keikutsertaan pada program

VIII. PERILAKU KESEHATAN kesehatan di lingkungan rumah
KELUARGA Posyandu
 ada  tidak
1. Pola pelayanan kesehatan keluarga
a. Bila ada anggota keluarga yang sakit Perkumpulan kesehatan lain
yang pertama dilakukan: ada, sebutkan :
 diobati sendiri, _____________________________
  tidak
6. Keluhan medis lainnya
 ada, bila ada sebutkan :
4. Pemanfaatan waktu luang (life syle)  tidak
Olah raga:
 ya, sebutkan : 7. Anamnesa penyakit yang berhubungan
Frekuensi per minggu : dengan pekerjaan
______________________________  ada, bila ada sebutkan :
 tidak _____________________________
 tidak ada
Rekreasi:
 ya, sebutkan : 8. Hasil pemeriksaan fisik
______________________________  perburukan, sebutkan kelainan :
Frekuensi per minggu  perbaikan, sebutkan kelainan :
______________________________
 tidak X. PEKERJAAN

Melakukan hobi: 5. Pekerjaan pasien

 ya, sebutkan (bukan anak/bayi/balita)
______________________________ PNS Karyawan Swasta
Frekuensi per minggu PNS Pejabat Industri jasa
______________________________  TNI/Polisi Tidak bekerja
 tidak Wiraswasta Pramuwisma
Buruh harian IRT
Aktivitas sosial di lingkungan
pemukiman: 6. Pekerjaan KK atau istri KK
- arisan:  PNS  Karyawan Swasta
 ya  tidak  PNS Pejabat  Industri jasa
- pertemuan RT  TNI/Polisi Tidak bekerja
 ya  tidak  Wiraswasta  Pramuwisma
- organisasi  Buruh harian  IRT
 ya tidak
- lain-lain 7. Pekerjaan anggota keluarga yang lain
______________________________ sebutkan (nama dan pekerjaannya)
- Pekerjaan tambahan : 1.
 ya, sebutkan :
____________________________ 8. Riwayat pekerjaan
 tidak Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja,
- Pendidikan tambahan: lama kerja)
 ya, sebutkan :
____________________________
 tidak XI. KEADAAN RUMAH

15. Letak rumah :

 di daerah kumuh
 perumahan biasa
IX. KONDISI PASIEN  perumahan real estate.

5. Keluhan medis pertama kunjungan klinik 16. Bentuk bangunan rumah :

 ada, bila ada :  bertingkat
 berkurang  tidak bertingkat
 tetap
 bertambah. Kepemilikan rumah :
tidak.
  orang tua
 kontrakan  Ruang keluarga :
 sendiri  ada
 lainnya ________________________  tidak

17. Luas rumah :  Ruang tidur:

Jumlah orang dalam satu rumah :  ada
Rata-rata :  tidak

18. Lantai rumah dari: Perbandingan luas lantai dan jendela

 tanah e. di ruang tamu >25% < 25%
 semen f. ruang makan >25% < 25%
 keramik g. ruang keluarga >25% < 25%
 marmer. h. ruang tidur >25% < 25%
 kayu
Apakah anda dapat membaca tulis/huruf
19. Dinding rumah dari: dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu
 papan / anyaman bambu listrik pada siang hari?
 setengah papan, setengah tembok  ya  tidak
 tembok Kesan penerangan di dalam rumah:
 kurang  cukup
20. Atap rumah dari: (Dinilai setelah membandingkan luas
 rumbai / daun kelapa jendela dengan luas lantai dan kesan
 seng subyektif saat membaca tulisan di dalam
 genteng rumah)

21. Pembagian ruangan rumah: 23. Listrik di rumah:

ruang tamu:  ada, bila ada :
 ada, ukuran :  tidak, bila tidak ada bagaimana
 tidak mendapatkan penerangan rumah di
malam
 ruang makan: hari?.....................................................
 ada, ukuran : ... ........
 tidak 24. Lubang ventilasi :
e. ruang tamu:
 ruang keluarga :  ada,
 ada, ukuran : .. letak  satu sisi
 tidak  2 sisi tak berlawanan
 2 sisi berlawanan
 ruang tidur:  tidak
 ada, jumlah .. buah
Ukuran .. f. ruang makan :
 tidak  ada,
letak  satu sisi
22. Jendela rumah:  2 sisi tak berlawanan
 ruang tamu:  2 sisi berlawanan
 ada, ukuran  tidak
 tidak ada
g. ruang keluarga :
 Ruang makan:  ada,
 ada letak  satu sisi
 tidak ada  2 sisi tak berlawanan
  2 sisi berlawanan
 tidak
Jarak septic tank dengan sumber air
h. ruang tidur : minum m
 ada,
letak  satu sisi XII. KEPEMILIKAN BARANG
 2 sisi tak berlawanan
 2 sisi berlawanan 3. Kendaraan:
 tidak  sepeda  sepeda motor
 mobil mini bus  mobil sedan
Bantuan untuk ventilasi di dalam
rumah:ada, bila ada :
 kipas angin (diameter .........cm) 4. Perlengkapan rumah tangga :
 exhaust van (diameter .......... cm) kursi tamu  ada  tidak
 AC (diameter .......... cm) kursi makan  ada  tidak
 tidak meja tamu  ada  tidak
meja makan  ada  tidak
Kelembaban dalam rumah: lemari/rak  ada  tidak
 tidak terasa lembab lemari pakaian  ada  tidak
 terasa lembab
Alat-alat perlengkapan dapur:
Kesan ventilasi di dalam rumah: kompor  ada  tidak
 kurang dandang  ada  tidak
 cukup panci  ada  tidak
wajan  ada  tidak

25. Kebersihan dalam rumah: Peralatan elektronik:

 kurang lemari es  ada  tidak
 cukup radio transisitor  ada  tidak
 baik radio combo  ada  tidak
video/video cd  ada  tidak
26. Tata letak barang-barang dalam rumah: rice cooker  ada  tidak
 tidak rapi mesin cuci  ada  tidak
 cukup rapi televisi  ada  tidak
 rapi sekali bila ada 14 inch
berwarna  ya
27. Sumber air minum dari:  tidak
 sumur pompa tangan
 sumur pompa listrik XIII. KEADAAN LINGKUNGAN
 PAM
 beli dari tukang air 4. Limbah rumah tangga dialirkan ke:
 tidak ada
28. Kamar mandi:  got (saluran sampah)
 ada, bila ada : ukuran ...  kali (sungai kecil)
Jumlah .... buah
 tidak Saluran limbah di sekitar rumah:
 tergenang
Jamban:  mengalir
 ada  kering
 tidak
5. Tempat sampah di luar rumah:
Bentuk jamban:  ada
  tidak  anak dengan anak
 dengan keluarga lainnya yang
6. Jalan di depan rumah lebarnya : m tinggal serumah
terbuat dari :
 tanah f. Pembentukan kepribadian anak
semen  Pemenuhan kebutuhan psikologis
 aspal anggota keluarga
g. Penguasaan masalah
Kesan kebersihan permukiman: Manajemen keluarga dalam
 kurang menghadapi masalah eksternal dan
 cukup internal
 baik - siapa pembuat keputusan akhir

XIV. IDENTIFIKASI FUNGSI - proses pengambilan keputusan

KELUARGA

7. Fungsi Biologik dan Reproduksi h. Penyediaan waktu dalam keluarga:

d. Penyakit herediter / degeneratif 3) waktu berkumpul bersama:
(ditanyakan untuk 4 generasi)  ada, frekuensi >3xper minggu
 Diabetes Melitus Kegiatan yang dilakukan:
 Penyakit jantung  makan bersama
 Penyakit sendi  berkumpul bersama
 Stroke  sholat berjamaah
 Hipertensi  berdoa bersama
 Penyakit keturunan lain :  lain-lain

e. Penyakit menular dan penyakit kronis tidak

dalam keluarga selama 2 bulan
terakhir 4) Komunikasi dalam keluarga :
 Cacar air  Herpes Zoster  ada tidak
 TBC  Paru
 Campak  Diare 9. Fungsi Ekonomi
 Bronkitis  Influenza e. Pemenuhan finansial:
 Malaria  Demam berdarah - sumber penghasilan dalam
keluarga
f. Fungsi reproduksi untuk wanita:
- Riwayat Haid:
- Riwayat Obstetri: - penghasilan rata-rata per bulan
dalam keluarga
- Riwayat KB : ikut KB Rp -
 ya  tidak
Bila ikut: f. Partisipasi dalam aktivitas pertanian
- siapa yang membayar listrik?
- Perencanaan kelahiran anak
dilakukan oleh: - siapa yang membayar telepon?
 sendiri  suami
 suami-istri  orang lain - siapa yang membayar PAM?

8. Fungsi Psikologik - siapa yang membayar belanja

e. Fungsi afektif harian?
Hubungan antara:
 kedua orang tua
 orang tua dengan anak
 g. Efisiensi dan efektifitas penggunaan  bawah
dana di keluarga: pengaturan
penghasilan keluarga k. Pandangan terhadap suatu masalah :

h. Pemenuhan kebutuhan l. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal

- keluarga kebutuhan primer lain yang berhubungan dengan
(makan, minum, sandang, papan) kesehatan:.

- kebutuhan sekunder (rekreasi, olah XV. POLA KONSUMSI KELUARGA

raga, ibadah, alat elektrolit)
Frekuensi makan rata-rata tiap harinya
untuk:
- kebutuhan tersier (sumbangan - Nasi, gandum, sagu
sosial, system need) - Lauk-pauk :
protein hewani
protein nabati
10. Fungsi Pendidikan - Sayuran
Semua anak bersekolah :
 ada  tidak Bila perlu, cantumkan DIET RECALL
untuk 3 hari.
Perencanaan khusus untuk pendidikan
anak :
 ada  tidak

Pendidikan yang paling tinggi:

XVI. PERILAKU KESEHATAN
KELUARGA
11. Fungsi Religius
Kegiatan melakukan ibadah di rumah: 5. Pola pelayanan kesehatan keluarga
 ada  tidak d. Bila ada anggota keluarga yang sakit
yang pertama dilakukan:
Ruangan khusus untuk ibadah:  diobati sendiri,
 ada  tidak apa yang dilakukan apabila yang
Bila ada, sebutkan kegiatannya : sakit belum juga sembuh
_________________________________
 langsung ke mantra / bidan
12. Fungsi Sosial dan Budaya  langsung ke Puskesmas
g. Persiapan orang tua dalam rangka  langsung ke dokter
menerjunkan anak ke masyarakat :  langsung ke RS
 lain-lain
h. Kedudukan keluarga di tengah ____________________________
lingkungan sosial :
e. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan
i. Status pekerjaan kepala keluarga: langganan?
 atasan  pekerja  ada, bila ada:
Status pekerjaan istri KK:  Bidan swasta
 atasan  pekerja  Dokter praktek
 Puskesmas
j. Pergaulan umum dari kalangan :  Klinik Dokter Keluarga
 atas (Balkesnas)
 menengah  Rumah sakit
  Klinik 24 jam ______________________________
 tidak Frekuensi per minggu
______________________________
f. Pendanaan kesehatan :  tidak
 ada, bentuknya:
 asuransi kesehatan Aktivitas sosial di lingkungan
 jaminan khusus kantor pemukiman:
 lain-lain - arisan:
 Jamkesmas  ya  tidak
 tidak - pertemuan RT
 ya  tidak
6. Kartu sehat (KMS) - organisasi
Kartu KMS Digunakan Teratur  ya tidak
 ada  ada  ada - lain-lain
Balita
 tidak  tidak  tidak ______________________________
Anak - Pekerjaan tambahan :
 ada  ada  ada
pra  ya, sebutkan :
 tidak  tidak  tidak
sekolah ____________________________
Anak  ada  ya  ya  tidak
sekolah  tidak  tidak  tidak - Pendidikan tambahan:
Ibu  ada  ya  ya  ya, sebutkan :
hamil  tidak  tidak  tidak ____________________________
Usia  ada  ya  ya  tidak
lanjut  tidak  tidak  tidak

7. Keikutsertaan pada program

kesehatan di lingkungan rumah XVII. KONDISI PASIEN
Posyandu
 ada  tidak 9. Keluhan medis pertama kunjungan klinik
 ada, bila ada :
Perkumpulan kesehatan lain  berkurang
ada, sebutkan :  tetap
_____________________________  bertambah.
 tidak tidak.

10. Keluhan medis lainnya

8. Pemanfaatan waktu luang (life syle)  ada, bila ada sebutkan :
Olah raga:  tidak
 ya, sebutkan :
Frekuensi per minggu : 11. Anamnesa penyakit yang berhubungan
______________________________ dengan pekerjaan
 tidak  ada, bila ada sebutkan :
_____________________________
Rekreasi:  tidak ada
 ya, sebutkan :
______________________________ 12. Hasil pemeriksaan fisik
Frekuensi per minggu  perburukan, sebutkan kelainan :
______________________________  perbaikan, sebutkan kelainan :
 tidak
XVIII. PEKERJAAN
Melakukan hobi:
 ya, sebutkan 9. Pekerjaan pasien
(bukan anak/bayi/balita)
 PNS Karyawan Swasta  tembok
PNS Pejabat Industri jasa
 TNI/Polisi Tidak bekerja 34. Atap rumah dari:
Wiraswasta Pramuwisma  rumbai / daun kelapa
Buruh harian IRT  seng
 genteng
10. Pekerjaan KK atau istri KK
 PNS  Karyawan Swasta
 PNS Pejabat  Industri jasa 35. Pembagian ruangan rumah:
 TNI/Polisi Tidak bekerja ruang tamu:
 Wiraswasta  Pramuwisma  ada, ukuran :
 Buruh harian  IRT  tidak

11. Pekerjaan anggota keluarga yang lain  ruang makan:

sebutkan (nama dan pekerjaannya)  ada, ukuran : ...
1.  tidak

12. Riwayat pekerjaan  ruang keluarga :

Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja,  ada, ukuran : ..
lama kerja)  tidak

 ruang tidur:
XIX. KEADAAN RUMAH  ada, jumlah .. buah
Ukuran ..
29. Letak rumah :  tidak
 di daerah kumuh
 perumahan biasa 36. Jendela rumah:
 perumahan real estate.  ruang tamu:
 ada, ukuran
30. Bentuk bangunan rumah :  tidak ada
 bertingkat
 tidak bertingkat  Ruang makan:
 ada
Kepemilikan rumah :  tidak ada
 orang tua
 kontrakan  Ruang keluarga :
 sendiri  ada
 lainnya ________________________  tidak

31. Luas rumah :  Ruang tidur:

Jumlah orang dalam satu rumah :  ada
Rata-rata :  tidak

32. Lantai rumah dari: Perbandingan luas lantai dan jendela

 tanah i. di ruang tamu >25% < 25%
 semen j. ruang makan >25% < 25%
 keramik k. ruang keluarga >25% < 25%
 marmer. l. ruang tidur >25% < 25%
 kayu
Apakah anda dapat membaca tulis/huruf
33. Dinding rumah dari: dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu
 papan / anyaman bambu listrik pada siang hari?
 setengah papan, setengah tembok  ya  tidak
 Kesan penerangan di dalam rumah:  terasa lembab
 kurang  cukup
(Dinilai setelah membandingkan luas Kesan ventilasi di dalam rumah:
jendela dengan luas lantai dan kesan  kurang
subyektif saat membaca tulisan di dalam  cukup
rumah)

37. Listrik di rumah: 39. Kebersihan dalam rumah:

 ada, bila ada :  kurang
 tidak, bila tidak ada bagaimana  cukup
mendapatkan penerangan rumah di  baik
malam
hari?..................................................... 40. Tata letak barang-barang dalam rumah:
........  tidak rapi
38. Lubang ventilasi :  cukup rapi
i. ruang tamu:  rapi sekali
 ada,
letak  satu sisi 41. Sumber air minum dari:
 2 sisi tak berlawanan  sumur pompa tangan
 2 sisi berlawanan  sumur pompa listrik
 tidak  PAM
 beli dari tukang air
j. ruang makan :
 ada, 42. Kamar mandi:
letak  satu sisi  ada, bila ada : ukuran ...
 2 sisi tak berlawanan Jumlah .... buah
 2 sisi berlawanan  tidak
 tidak
Jamban:
k. ruang keluarga :  ada
 ada,  tidak
letak  satu sisi
 2 sisi tak berlawanan Bentuk jamban:
 2 sisi berlawanan
 tidak
Jarak septic tank dengan sumber air
l. ruang tidur : minum m
 ada,
letak  satu sisi XX. KEPEMILIKAN BARANG
 2 sisi tak berlawanan
 2 sisi berlawanan 5. Kendaraan:
 tidak  sepeda  sepeda motor
 mobil mini bus  mobil sedan
Bantuan untuk ventilasi di dalam
rumah:ada, bila ada :
 kipas angin (diameter .........cm) 6. Perlengkapan rumah tangga :
 exhaust van (diameter .......... cm) kursi tamu  ada  tidak
 AC (diameter .......... cm) kursi makan  ada  tidak
 tidak meja tamu  ada  tidak
meja makan  ada  tidak
Kelembaban dalam rumah: lemari/rak  ada  tidak
 tidak terasa lembab lemari pakaian  ada  tidak
  Diabetes Melitus
Alat-alat perlengkapan dapur:  Penyakit jantung
kompor  ada  tidak  Penyakit sendi
dandang  ada  tidak  Stroke
panci  ada  tidak  Hipertensi
wajan  ada  tidak  Penyakit keturunan lain :

h. Penyakit menular dan penyakit kronis

Peralatan elektronik: dalam keluarga selama 2 bulan
lemari es  ada  tidak terakhir
radio transisitor  ada  tidak  Cacar air  Herpes Zoster
radio combo  ada  tidak  TBC  Paru
video/video cd  ada  tidak  Campak  Diare
rice cooker  ada  tidak  Bronkitis  Influenza
mesin cuci  ada  tidak  Malaria  Demam berdarah
televisi  ada  tidak
bila ada 14 inch i. Fungsi reproduksi untuk wanita:
berwarna  ya - Riwayat Haid:
 tidak - Riwayat Obstetri:

XXI. KEADAAN LINGKUNGAN - Riwayat KB : ikut KB

 ya  tidak
7. Limbah rumah tangga dialirkan ke: Bila ikut:
 tidak ada
 got (saluran sampah) - Perencanaan kelahiran anak
 kali (sungai kecil) dilakukan oleh:
 sendiri  suami
Saluran limbah di sekitar rumah:  suami-istri  orang lain
 tergenang
 mengalir 14. Fungsi Psikologik
 kering i. Fungsi afektif
Hubungan antara:
8. Tempat sampah di luar rumah:  kedua orang tua
 ada  orang tua dengan anak
 tidak  anak dengan anak
 dengan keluarga lainnya yang
9. Jalan di depan rumah lebarnya : m tinggal serumah
terbuat dari :
 tanah j. Pembentukan kepribadian anak
semen  Pemenuhan kebutuhan psikologis
 aspal anggota keluarga
k. Penguasaan masalah
Kesan kebersihan permukiman: Manajemen keluarga dalam
 kurang menghadapi masalah eksternal dan
 cukup internal
 baik - siapa pembuat keputusan akhir

XXII. IDENTIFIKASI FUNGSI - proses pengambilan keputusan

KELUARGA

13. Fungsi Biologik dan Reproduksi l. Penyediaan waktu dalam keluarga:

g. Penyakit herediter / degeneratif 5) waktu berkumpul bersama:
(ditanyakan untuk 4 generasi)  ada, frekuensi >3xper minggu
 Kegiatan yang dilakukan:
 makan bersama Perencanaan khusus untuk pendidikan
 berkumpul bersama anak :
 sholat berjamaah  ada  tidak
 berdoa bersama
 lain-lain Pendidikan yang paling tinggi:

tidak
17. Fungsi Religius
6) Komunikasi dalam keluarga : Kegiatan melakukan ibadah di rumah:
 ada tidak  ada  tidak

15. Fungsi Ekonomi Ruangan khusus untuk ibadah:

i. Pemenuhan finansial:  ada  tidak
- sumber penghasilan dalam Bila ada, sebutkan kegiatannya :
keluarga _________________________________

18. Fungsi Sosial dan Budaya

- penghasilan rata-rata per bulan m. Persiapan orang tua dalam rangka
dalam keluarga menerjunkan anak ke masyarakat :
Rp -
n. Kedudukan keluarga di tengah
j. Partisipasi dalam aktivitas pertanian lingkungan sosial :
- siapa yang membayar listrik?
o. Status pekerjaan kepala keluarga:
- siapa yang membayar telepon?  atasan  pekerja
Status pekerjaan istri KK:
- siapa yang membayar PAM?  atasan  pekerja

- siapa yang membayar belanja p. Pergaulan umum dari kalangan :

harian?  atas
 menengah
k. Efisiensi dan efektifitas penggunaan  bawah
dana di keluarga: pengaturan
penghasilan keluarga q. Pandangan terhadap suatu masalah :

l. Pemenuhan kebutuhan r. Kepercayaan terhadap mitos atau hal-hal

- keluarga kebutuhan primer lain yang berhubungan dengan
(makan, minum, sandang, papan) kesehatan:.

- kebutuhan sekunder (rekreasi, olah XXIII. POLA KONSUMSI KELUARGA

raga, ibadah, alat elektrolit)
Frekuensi makan rata-rata tiap harinya
untuk:
- kebutuhan tersier (sumbangan - Nasi, gandum, sagu
sosial, system need) - Lauk-pauk :
protein hewani
protein nabati
16. Fungsi Pendidikan - Sayuran
Semua anak bersekolah :
 ada  tidak
 Bila perlu, cantumkan DIET RECALL Ibu  ada  ya  ya
untuk 3 hari. hamil  tidak  tidak  tidak
Usia  ada  ya  ya
lanjut  tidak  tidak  tidak

11. Keikutsertaan pada program

XXIV. PERILAKU KESEHATAN kesehatan di lingkungan rumah
KELUARGA Posyandu
 ada  tidak
9. Pola pelayanan kesehatan keluarga
g. Bila ada anggota keluarga yang sakit Perkumpulan kesehatan lain
yang pertama dilakukan: ada, sebutkan :
 diobati sendiri, _____________________________
apa yang dilakukan apabila yang  tidak
sakit belum juga sembuh

 langsung ke mantra / bidan 12. Pemanfaatan waktu luang (life syle)

 langsung ke Puskesmas Olah raga:
 langsung ke dokter  ya, sebutkan :
 langsung ke RS Frekuensi per minggu :
 lain-lain ______________________________
____________________________  tidak

h. Apa ada fasilitas pelayanan kesehatan Rekreasi:

langganan?  ya, sebutkan :
 ada, bila ada: ______________________________
 Bidan swasta Frekuensi per minggu
 Dokter praktek ______________________________
 Puskesmas  tidak
 Klinik Dokter Keluarga
(Balkesnas) Melakukan hobi:
 Rumah sakit  ya, sebutkan
 Klinik 24 jam ______________________________
 tidak Frekuensi per minggu
______________________________
i. Pendanaan kesehatan :  tidak
 ada, bentuknya:
 asuransi kesehatan Aktivitas sosial di lingkungan
 jaminan khusus kantor pemukiman:
 lain-lain - arisan:
 Jamkesmas  ya  tidak
 tidak - pertemuan RT
 ya  tidak
10. Kartu sehat (KMS) - organisasi
Kartu KMS Digunakan Teratur  ya tidak
 ada  ada  ada - lain-lain
Balita
 tidak  tidak  tidak ______________________________
Anak - Pekerjaan tambahan :
 ada  ada  ada
pra
 tidak  tidak  tidak  ya, sebutkan :
sekolah ____________________________
Anak  ada  ya  ya  tidak
sekolah  tidak  tidak  tidak - Pendidikan tambahan:
 ya, sebutkan :
____________________________
 tidak