DAFTAR TILIK

KUNJUNGAN RUMAH
(Untuk Kunjungan Pertama Kali)

Nama Pasien : No. RM :

Alamat : Nama KK : Tn.

I. KONDISI PASIEN

1. Keluhan medis pertama kunjungan klinik III. KEADAAN RUMAH

 ada, bila ada :
 berkurang 1. Letak rumah :
 tetap  di daerah kumuh
 bertambah.  perumahan biasa
tidak.  perumahan real estate.

2. Keluhan medis lainnya 2. Bentuk bangunan rumah :

 ada, bila ada sebutkan :  bertingkat
 tidak  tidak bertingkat

3. Anamnesa penyakit yang berhubungan Kepemilikan rumah :

dengan pekerjaan  orang tua
 ada, bila ada sebutkan :  kontrakan
_____________________________  sendiri
 tidak ada  lainnya ________________________

4. Hasil pemeriksaan fisik 3. Luas rumah :

 perburukan, sebutkan kelainan : Jumlah orang dalam satu rumah :
 perbaikan, sebutkan kelainan : Rata-rata :

II. PEKERJAAN 4. Lantai rumah dari:

 tanah
1. Pekerjaan pasien  semen
(bukan anak/bayi/balita)  keramik
PNS Karyawan Swasta  marmer.
PNS Pejabat Industri jasa  kayu
 TNI/Polisi Tidak bekerja
Wiraswasta Pramuwisma 5. Dinding rumah dari:
Buruh harian IRT  papan / anyaman bambu
 setengah papan, setengah tembok
2. Pekerjaan KK atau istri KK  tembok
 PNS  Karyawan Swasta
 PNS Pejabat  Industri jasa 6. Atap rumah dari:
 TNI/Polisi Tidak bekerja  rumbai / daun kelapa
 Wiraswasta  Pramuwisma  seng
 Buruh harian  IRT  genteng

3. Pekerjaan anggota keluarga yang lain

sebutkan (nama dan pekerjaannya) 7. Pembagian ruangan rumah:
1. ruang tamu:
 ada, ukuran :
4. Riwayat pekerjaan  tidak
Sebutkan (jenis pekerjaan, tempat kerja,
lama kerja)  ruang makan:
  ada, ukuran : ... hari?.....................................................
 tidak ........
10. Lubang ventilasi :
 ruang keluarga : a. ruang tamu:
 ada, ukuran : ..  ada,
 tidak letak  satu sisi
 2 sisi tak berlawanan
 ruang tidur:  2 sisi berlawanan
 ada, jumlah .. buah  tidak
Ukuran ..
 tidak b. ruang makan :
 ada,
8. Jendela rumah: letak  satu sisi
 ruang tamu:  2 sisi tak berlawanan
 ada, ukuran  2 sisi berlawanan
 tidak ada  tidak

 Ruang makan: c. ruang keluarga :

 ada  ada,
 tidak ada letak  satu sisi
 2 sisi tak berlawanan
 Ruang keluarga :  2 sisi berlawanan
 ada  tidak
 tidak
d. ruang tidur :
 Ruang tidur:  ada,
 ada letak  satu sisi
 tidak  2 sisi tak berlawanan
 2 sisi berlawanan
Perbandingan luas lantai dan jendela  tidak
a. di ruang tamu >25% < 25%
b. ruang makan >25% < 25% Bantuan untuk ventilasi di dalam
c. ruang keluarga >25% < 25% rumah:ada, bila ada :
d. ruang tidur >25% < 25%  kipas angin (diameter .........cm)
 exhaust van (diameter .......... cm)
Apakah anda dapat membaca tulis/huruf  AC (diameter .......... cm)
dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu  tidak
listrik pada siang hari?
 ya  tidak Kelembaban dalam rumah:
Kesan penerangan di dalam rumah:  tidak terasa lembab
 kurang  cukup  terasa lembab
(Dinilai setelah membandingkan luas
jendela dengan luas lantai dan kesan Kesan ventilasi di dalam rumah:
subyektif saat membaca tulisan di dalam  kurang
rumah)  cukup

9. Listrik di rumah:
 ada, bila ada : 11. Kebersihan dalam rumah:
 tidak, bila tidak ada bagaimana  kurang
mendapatkan penerangan rumah di  cukup
malam  baik
 12. Tata letak barang-barang dalam rumah: rice cooker  ada  tidak
 tidak rapi mesin cuci  ada  tidak
 cukup rapi televisi  ada  tidak
 rapi sekali bila ada 14 inch
berwarna  ya
13. Sumber air minum dari:  tidak
 sumur pompa tangan
 sumur pompa listrik V. KEADAAN LINGKUNGAN
 PAM
 beli dari tukang air 1. Limbah rumah tangga dialirkan ke:
 tidak ada
14. Kamar mandi:  got (saluran sampah)
 ada, bila ada : ukuran ...  kali (sungai kecil)
Jumlah .... buah
 tidak Saluran limbah di sekitar rumah:
 tergenang
Jamban:  mengalir
 ada  kering
 tidak
2. Tempat sampah di luar rumah:
Bentuk jamban:  ada
 tidak

Jarak septic tank dengan sumber air 3. Jalan di depan rumah lebarnya : m
minum m terbuat dari :
 tanah
IV. KEPEMILIKAN BARANG semen
 aspal
1. Kendaraan:
 sepeda  sepeda motor Kesan kebersihan permukiman:
 mobil mini bus  mobil sedan  kurang
 cukup
 baik
2. Perlengkapan rumah tangga :
kursi tamu  ada  tidak VI. IDENTIFIKASI FUNGSI
kursi makan  ada  tidak KELUARGA
meja tamu  ada  tidak
meja makan  ada  tidak 1. Fungsi Biologik dan Reproduksi
lemari/rak  ada  tidak a. Penyakit herediter / degeneratif
lemari pakaian  ada  tidak (ditanyakan untuk 4 generasi)
 Diabetes Melitus
Alat-alat perlengkapan dapur:  Penyakit jantung
kompor  ada  tidak  Penyakit sendi
dandang  ada  tidak  Stroke
panci  ada  tidak  Hipertensi
wajan  ada  tidak  Penyakit keturunan lain :

b. Penyakit menular dan penyakit kronis

Peralatan elektronik: dalam keluarga selama 2 bulan
lemari es  ada  tidak terakhir
radio transisitor  ada  tidak  Cacar air  Herpes Zoster
radio combo  ada  tidak  TBC  Paru
video/video cd  ada  tidak  Campak  Diare
  Bronkitis  Influenza a. Pemenuhan finansial:
 Malaria  Demam berdarah - sumber penghasilan dalam
keluarga
c. Fungsi reproduksi untuk wanita:
- Riwayat Haid:
- Riwayat Obstetri: - penghasilan rata-rata per bulan
dalam keluarga
- Riwayat KB : ikut KB Rp -
 ya  tidak
Bila ikut: b. Partisipasi dalam aktivitas pertanian
- siapa yang membayar listrik?
- Perencanaan kelahiran anak
dilakukan oleh: - siapa yang membayar telepon?
 sendiri  suami
 suami-istri  orang lain - siapa yang membayar PAM?

2. Fungsi Psikologik - siapa yang membayar belanja

a. Fungsi afektif harian?
Hubungan antara:
 kedua orang tua c. Efisiensi dan efektifitas penggunaan
 orang tua dengan anak dana di keluarga: pengaturan
 anak dengan anak penghasilan keluarga
 dengan keluarga lainnya yang
tinggal serumah
d. Pemenuhan kebutuhan
b. Pembentukan kepribadian anak
- keluarga kebutuhan primer
 Pemenuhan kebutuhan psikologis
(makan, minum, sandang, papan)
anggota keluarga
c. Penguasaan masalah
Manajemen keluarga dalam - kebutuhan sekunder (rekreasi, olah
menghadapi masalah eksternal dan raga, ibadah, alat elektrolit)
internal
- siapa pembuat keputusan akhir
- kebutuhan tersier (sumbangan
- proses pengambilan keputusan sosial, system need)

d. Penyediaan waktu dalam keluarga: 4. Fungsi Pendidikan

1) waktu berkumpul bersama: Semua anak bersekolah :
 ada, frekuensi >3xper minggu  ada  tidak
Kegiatan yang dilakukan:
 makan bersama Perencanaan khusus untuk pendidikan
 berkumpul bersama anak :
 sholat berjamaah  ada  tidak
 berdoa bersama
 lain-lain Pendidikan yang paling tinggi:

tidak
5. Fungsi Religius
2) Komunikasi dalam keluarga : Kegiatan melakukan ibadah di rumah:
 ada tidak  ada  tidak

3. Fungsi Ekonomi Ruangan khusus untuk ibadah: