PACIENTE TERMINAL

Ms. Roberpaulo Anacleto

 Bioética é a reflexão sobre a adequação
ou inadequação de ações envolvidas com a vida.

Competência Competência
Científica Humanista

Conhecimento Sabedoria

Tecnologia Confiança
Técnica Ética
 Bioética e Terminalidade

BENEFICÊNCIA - Evitar submeter o paciente a intervenções cujo

sofrimento resultante seja muito maior do que o benefício
eventualmente conseguido.

NÃO-MALEFICÊNCIA - Evitar intervenções que determinem

desrespeito à dignidade do paciente como pessoa.

AUTONOMIA - O exercício do princípio da autonomia na situação

do paciente terminal, em razão da dificuldade e abrangência de
tal decisão, mesmo para aqueles que não estejam
emocionalmente envolvidos, deve ocorrer de uma maneira
evolutiva e com a velocidade adequada a cada caso. Em nenhum
momento, essa decisão deve ser unilateral, muito pelo contrário,
ela deve ser consensual da equipe e da família.
 Bioética e Terminalidade
JUSTIÇA DISTRIBUITIVA - Se o paciente está na fase de morte
inevitável e são oferecidos cuidados desproporcionais
(Obstinação Terapêutica), está sendo utilizado inadequadamente
os recursos existentes, que poderiam ser aplicados a outros
pacientes.
O princípio da justiça deve ser levado em conta nas decisões
clínicas, mas não deve prevalecer sobre os princípios da
beneficência, da não-maleficência e da autonomia.

Se há um consenso de que um paciente, mesmo em estado

crítico, será beneficiado com um determinado tipo de
medicação e procedimento, a despeito de que o produto esteja
escasso, preservam-se os princípios da beneficência e da
autonomia sobre os da justiça.
- Cuidado Paliativo não é abandono terapêutico!
Hierarquização e Aplicação dos Princípios da Bioética na Evolução de
uma Doença

ADOECIMENTO
Vida Salvável Morte Inevitável

Preservação da vida Inversão de Alívio do Sofrimento

Expectativas Preservação da vida
Alívio do Sofrimento

Beneficência Não-Maleficência
Não-Maleficência Beneficência
Autonomia

Justiça
 Eutanásia
• A Eutanásia - originalmente definida como a boa morte; no grego eu -
bom e thanatos - morte. Nos dias de hoje, a isto acrescentou-se mais
um sentido: o da indução, ou seja, um apressamento do processo de
morrer.

• Só se pode falar em eutanásia se houver um pedido voluntário e

explícito do paciente – se este não ocorrer, trata-se de assassinato,
mesmo que tenha abrandamento pelo seu caráter piedoso. E é só
neste sentido que difere de um homicídio, que ocorre à revelia de
qualquer pedido da pessoa.
 Distanásia

Distanásia: é a manutenção dos tratamentos invasivos em pacientes

sem possibilidade de recuperação, obrigando as pessoas a processos
de morte lenta, ansiosa e sofrida; é morte lenta, ansiosa e com muito
sofrimento.

Trata-se de um neologismo composto do prefixo grego dys, que

significa ato defeituoso, e thanatos, morte. Trata-se de morte
defeituosa, com aumento de sofrimento e agonia. É conhecida
também como obstinação terapêutica e futilidade médica.

A distanásia é sempre o resultado de uma determinada ação ou

intervenção médica que, ao negar a dimensão da mortalidade
humana, acaba absolutizando a dimensão biológica do ser humano.
 Distanásia

"Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento".

“Distanásia significa prolongamento exagerado da morte de um

paciente. O termo também pode ser empregado como sinônimo de
tratamento inútil. Trata-se da atitude médica que, visando “salvar a
vida” do paciente terminal, submete-o a grande sofrimento. Nesta
conduta não se prolonga a vida propriamente dita, mas o processo de
morrer. No mundo europeu fala-se de "obstinação terapêutica", nos
Estados Unidos de "futilidade médica" (medical futility). Em termos
mais populares a questão seria colocada da seguinte forma: até que
ponto se deve prolongar o processo do morrer quando não há mais
esperança de reverter o quadro?”
 Ortotanásia
Seguindo a sequência da aplicação dos princípios éticos, tão logo
seja definido que o paciente não é mais salvável, nossos esforços
devem ser dirigidos no sentido de promover e priorizar o seu
conforto, diminuir o seu sofrimento, e evitar o prolongamento de
sua vida "a qualquer custo".

Essa postura está muito distante da promoção do óbito, como

proposto pela eutanásia que, à luz dos conhecimentos atuais, não
se enquadra nem no princípio da beneficência nem no da não-
maleficência.
 Ortotanásia
A Ortotanásia, entendida como possibilidade de suspensão de
meios artificiais para manutenção da vida quando esta não é mais
possível (desligamento de aparelhos quando o tratamento é fútil,
não promovendo recuperação e causando sofrimento adicional),
não é um ato ilícito.

Ou seja, a conduta de desligar equipamentos será lícita se não

significar encurtamento da vida, obedecendo ao princípio de não
maleficência.
 Mistanásia:

MISTANÁSIA: morte como um fato “sócio-político”: pobreza, violência e exclusão.

“E somos Severinos iguais em tudo na vida, morreremos de morte

igual, da mesma morte Severina.

Que é a morte de que se morre de velhice antes do trinta, de

emboscada antes dos vinte, de fome um pouco por dia. De fraqueza
e de doença é que a morte Severina ataca em qualquer idade, e até
gente não nascida”.

(“MORTE E VIDA SEVERINA” – João Cabral de Mello Netto)

 Programas de cuidados paliativos - opção à
eutanásia, ao suicídio assistido e à distanásia
• Seriam os cuidados paliativos um caminho entre a eutanásia, o
suicídio assistido e a distanásia? Uma possibilidade de
operacionalização da ortotanásia? A morte na hora certa?

• Pacientes gravemente enfermos que frequentam programas de

cuidados paliativos têm grande possibilidade de terem aliviados seus
sintomas incapacitantes e sua dor e há grande preocupação da
equipe em relação à qualidade de vida. Assim, pode-se dizer que o
movimento de cuidados paliativos traz um grande progresso no que
concerne aos cuidados no fim da vida, restituindo o bem estar global
e a dignidade ao paciente gravemente enfermo, favorecendo a
possibilidade de viver sua própria morte, um respeito por sua
autonomia e não o abandonando à própria sorte.
 NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
BRASILEIRO INCLUI CUIDADOS
PALIATIVOS

Alguns destaques do Código de Ética Médica (2009):

- Capítulo I:

• A autonomia tem sido um dos itens de maior destaque.

Inciso XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de

acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o
médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos por ele expressos, desde
que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.
 NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
BRASILEIRO INCLUI CUIDADOS
PALIATIVOS
Alguns destaques do Código de Ética Médica (2009):

- Capítulo I (cont):

• O novo Código reforça o caráter anti-ético da distanásia, entendida

como o prolongamento artificial do processo de morte, com
sofrimento do doente, sem perspectiva de cura ou melhora - Aparece
aí o conceito de cuidado paliativo:

Inciso XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o

médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e
terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua
atenção todos os cuidados paliativos apropriados.
 Cuidados Paliativos
“Paliativo” - do latim pallium: manto ou capote
• “Conjunto de medidas capazes de prover uma
melhor qualidade de vida ao doente portador de uma
doença que ameace a continuidade da vida e seus
familiares através do alívio da dor e dos sintomas
estressantes, utilizando uma abordagem que inclui o
suporte emocional, social e espiritual aos doentes e seus
familiares desde o diagnóstico da doença ao final da vida
e estendendo-se ao período de luto”. (WHO, 2002).
NUTRIÇÃO EM
SITUAÇÕES ESPECIAIS
HEPATOPATIA
 Nutrição na hepatopatia

Funções do fígado:
# Metabolismo, armazenamento e distribuição dos nutrientes
# Filtro, pela ação das células de Kupffer que fagocitam toxinas e
microorganismos

Hepatopatia:
# Alteração do metabolismo
# Predisposição a quadros infecciosos
 Nutrição na hepatopatia

# Deficiência nutricional é uma constante no paciente

com hepatopatia

# Melhora do estado nutricional é uma meta nos

estágios iniciais e moderados

# Nos estágios avançados, a maior preocupação é a

correção metabólica do paciente
 Nutrição na hepatopatia

Desnutrição

# Sinal precoce e característico da insuficiência hepática

# Não é paralela ao grau de disfunção hepática

# Pode aumentar a frequência das complicações: ascite,

encefalopatia hepática, suscetibilidade a infecções
 Nutrição na hepatopatia
Desnutrição – fisiopatogenia
# Baixa ingesta de nutrientes
# Má absorção de alimentos
# Aumento das necessidades calóricas

# Anormalidade metabolismo dos aminoácidos e dos

carboidratos, infecções recorrentes, perdas protéicas em
paracenteses
 Nutrição na hepatopatia

Desnutrição – fisiopatogenia

# Inadequação dos metabolismos de adaptação à

desnutrição: aumento da lipólise, menor mobilização de
proteínas e de glicogênio em reposta ao jejum

# Isso determina maior catabolismo e agravamento

da desnutrição
 Nutrição na hepatopatia

Avaliação nutricional

# Difícil
# Anamnese alimentar
# Avaliação nutricional subjetiva

# Peso? # Estatura?
# Proteínas séricas?
# CMB, pregas cutâneas
 Nutrição na hepatopatia

Repercussão na nutrição:

# Maior catabolismo: aumentar RDA em até 150%

# Maior suscetibilidade à infecções oriendas dos alimentos;

cuidado com preparo e armazenamento dos alimentos
 Nutrição na hepatopatia
Proteínas

# Balanço nitrogenado negativo (mínimo 1g/kg/dia)

# Fígado não libera glicose para necessidades metabólicas e

há menor conversão de ácidos graxos livres para corpos
cetônicos

# Assim, a outra fonte de energia é o consumo periférico de

aminoácidos de cadeia ramificada (isoleucina, leucina e valina)
 Nutrição na hepatopatia

Repercussão na nutrição:

# Aminoácidos de cadeia ramificada:

- evidências iniciais indicando algum benefício no

paciente com encefalopatia hepática crônica

- devido ao custo e pouca demonstração

clínica, uso restrito aos pacientes que não toleram as
proteínas iniciais
 Nutrição na hepatopatia

Carboidratos

# Insuficiência hepática aguda: hipoglicemia devido ao

esgotamento dos depósitos de glicogênio e diminição da
gliconeogênese

# Doença hepática crônica: intolerância à glicose com

hiperglicemia devido à resistência periférica à insulina, aumento
dos ácidos graxos não esterificados e aumento da relação
glucagon:insulina
 Nutrição na hepatopatia

Gorduras

# Menor síntese de apoproteínas de VLDL, com maior depósito de

gordura no fígado

# Menor síntese de carnitina, que seria essencial no transporte de

ácidos graxos de cadeia longa

# Menor síntese de ácidos biliares, com esteatorréia

# Pacientes com cirrose têm menor capacidade de captar TCM da

circulação e metabolizar, podendo o mesmo passar a barreira
hematocefálica e determinar ou piorar encefalopatia
 Nutrição no câncer

Caquexia associada à desnutrição:

ingestão + consumo energético + tratamento

 Nutrição no câncer

Prevalência da desnutrição depende:

# Tipo de tumor
# Estágio da doença
# Resposta da terapia
 Nutrição no câncer

Principais fatores etiológicos:

# Ingestão
# Hipermatabolismo pelo crescimento tumoral
# Efeitos metabólicos do tumor no hospedeiro
 Nutrição no câncer

Recuperação nutricional

# Identificação do estado nutricional

# Introdução precoce da terapia nutricional
 Nutrição no câncer

Manutenção do estado nutricional

durante o tratamento antineoplásico pode influenciar
favoravelmente a qualidade de vida
 Nutrição no câncer

Fatores que induzem a desnutrição:

# Anorexia pela doença, tratamento e/ou depressão

# Alterações do paladar
# Aversão alimentar adquirida
# Estresse
# Distúrbios gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarréia, má-
absorção, constipação, obstrução
# Lesões na cavidade oral e tubo GI: mucosite severa
 Nutrição no câncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos
da terapia

# Mucosite:
• dieta com alimentos à temperatura ambiente ou frios
• modificar consistência para líquido ou pastoso
• evitar alimentos ácidos, condimentos e doces concentrados
• fazer bochechos com chá de malva ou camomila (?)
• uso de TCM tôpico
 Nutrição no câncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos
da terapia

# Náuseas e vômitos:
• dieta fracionada em pequenos volumes
• sem concentrações de lipídios
• preferência para pastosos e brandos
• alimentos frios e secos
• líquidos nos intervalos das refeições
 Nutrição no câncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos
da terapia

# Diarréia:
• sem lactose se houver intolerância
• cuidar hidratação
• sem alimentos com alta osmolaridade
 Nutrição no câncer
Medidas iniciais para aliviar os efeitos
da terapia

# Enterite pós-radioterapia:
• dieta sem resíduos
 Nutrição no câncer

Medidas iniciais para aliviar os efeitos

da terapia

# Anorexia:
• utilizar alimentos habituais e agradáveis ao paladar (?)
 Nutrição na nefropatia

Metabolismo do rim e nutrição

# Filtração glomerular
# Função tubular
# Função endócrina
 Nutrição na nefropatia
Função endócrina

# Sistema renina-angiotensina-aldesterona
# Regulação da excreção Na/H2O
# Hormônio anti-diurético
# Corticosteróides
# Vitamina D
# Eritropoetina
# Hormônio de crescimento
 Nutrição na nefropatia
Dieta e Rim Normal

• Alimentação adequada para idade

qualitativos
• Aspectos
quantitativos

NÃO EXISTEM RESTRIÇÕES

 Nutrição na nefropatia
Crianças e Adolescentes
Doença Renal

• PROTEÍNAS nunca restringir!

Síndrome Nefrótica
Alteração da permeabilidade glomerular

Proteinúria (albuminúria)

Hipoalbuminemia - Hiperlipidemia
pressão oncótica no plasma

Hipovolemia
Edema Intersticial
Retenção de Na+
Síndrome Nefrótica
• Avaliação nutricional (sem edema)
• Análise ingestão alimentar
• Avaliação bioquímica

balanço nitrogenado
retenção H2O e Na+
• Corticoterapia glicemia
obesidade
crescimento
• Diuréticos
 Glomerulonefrites
• Processo inflamatório agudo

 Filtração glomerular

 Na e H2O
(intravascular)
 Glomerulonefrite Aguda
• Calorias
• Proteínas
• Glicídios RDA para idade
• Lipídios
• Vitaminas
• Minerais: sem sal
K (diuréticos)
• Líquidos: restrição hídrica
 Insuficiência Renal
AGUDA CRÔNICA
Perda progressiva
Perda súbita da função renal da função renal,
com evolução de
• Fases: pelo menos 3 meses
- oligoanúrica
- poliúrica • Classificação:
LEVE: 50-75% TFG
• Evolução: MODERADA: < 50% TFG
- cura
SEVERA: < 25% TFG
- progressão para IRC
TERMINAL: < 5%TFG
Insuficiência Renal Aguda

• Controlar o catabolismo
• Manter volemia normal (balanço hídrico, peso
corporal e controle ingestão de Na)
• Corrigir e evitar distúrbios eletrolíticos (Na e K)
• Avaliar repercussões da síndrome urêmica
Insuficiência Renal Aguda
• Calorias: 150 RDA
• PROT: 80-100% AVB
• HC: 60-70%
• LIP: 35-40%
• Vitaminas: RDA
Insuficiência Renal Aguda
• SÓDIO
Oligúrica: 1-2mEq/Kg
Poliúrica: normo/hiper

• POTÁSSIO
Oligoanúrica: 1-2mEq/Kg
Poliúrica: progressivamente

• Líquidos: restrição se edema ou congestão vascular e na

fase poliúrica é liberado
Insuficiência Renal Crônica
• Avaliação nutricional
• Análise da ingestão alimentar

• Estágio e duração da doença renal:

Conservador
Método dialítico (CAPD,DPI,HD)
Transplantado

• Complicações:
HAS, osteodistrofia renal, ICC
Insuficiência Renal Crônica
• Calorias: 150-200% RDA ( idade estatura )
• PROT: normoproteica (preferência AVB)
• HC: 45-55% (sem concetração)
• LIP: 35-40%
• Vitaminas: ácido fólico, complexo B, vitamina D
Insuficiência Renal Crônica
• Na (se edema, oligúria e HAS?)
Reposição: Rins Policísticos
Hipoplasia ou Displasia Renal
Nefropatia Túbulo Intersticial
Tubulopatias
• K: individualizado
• Ca: manter calcemia
• P: carbonato cálcio é excelente quelante
• Fe: RDA (anemia déficit de eritropoietina)
• Líquidos: individualizado, RH se congestão vascular
Terapia Renal Substitutiva - CAPD
• Calorias: hipercalórica
• Proteínas: hiperproteica
Diálise (prot/AA) – 240mg/Kg dia
Crescimento - 70mg/Kg dia
Fezes - 195mg/Kg dia
500mg/Kg dia

• Glicídios: normais
(s/ concentração)
• Lipídios: normais
Hemodiálise
Terapia Renal Substitutiva
• Calorias: 150% RDA
• Proteínas: hiperproteica
• Na, se edema, HAS? e congestão vascular
• Líquidos: (diurese) controlar, evitando grandes
oscilações de peso (+5%) entre as sessões
Transplante
• Calorias: RDA idade
• Proteínas: hiperproteica
• Glicídios: 50% (s/ concentração)
• Lipídios: 30%
• Na:  se edema ou HAS
• Colesterol: hipocolesterolêmica
• Líquidos: individualizar
Nutrição em cardiologia

Estado nutricional fundamental!

Prepara para a cirurgia - dando condições!
 Nutrição em cardiologia

Densidade calórica

Controle hídrico

Controle de sódio

Cuidar com osmolaridade