Nama Nama Nama

NIM NIM NIM

Identitas Pasien Identitas Pasien Identitas Pasien

Nama : Nama : Nama :

Usia : Usia : Usia :
Alamat : Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :

Vital sign Vital sign Vital sign

KU : KU : KU :
BB/TB : BB/TB : BB/TB :
TD : TD : TD :
Nadi : Nadi : Nadi :
RR : RR : RR :
Temp : Temp : Temp :

Anamnesis Anamnesis Anamnesis

Keluhan utama Keluhan utama Keluhan utama

Riwayat Peny. Sekarang Riwayat Peny. Sekarang Riwayat Peny. Sekarang

Riwayat Peny. Dahulu Riwayat Peny. Dahulu Riwayat Peny. Dahulu

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik

D/ D/ D/

Th/ Th/ Th/

Palembang, 9 Februari 2015 Palembang, 9 Februari 2015 Palembang, 9 Februari 2015

( ) ( ) ( )