Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Martin Susanto

Nama Wahana: RSU. H. Abdul Manan Simatupang Kisaran (Kabupaten Asahan)
Topik: Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)Eksaserbasi Akut
Tanggal (kasus): 6 Februari 2015
Nama Pasien: Tn. AN No. RM : -
Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: dr. Ratna M. Yap
dr. Lobiana Nadeak
Tempat Presentasi: Ruang Komite Medis RSU. H. Abdul Manan Simatupang Kisaran
Obyektif Presentasi:
√ Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
√ Diagnostik √ Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja √ Dewasa Lansia Bumil
 Deskripsi: Seorang laki-laki, 61 tahun, dibawa istrinya ke IGD dengan keluhan sesak napas, dialami sejak
1 minggu SMRS, dan memberat dalam 3 hari ini. Sesak napas berhubungan dengan aktivitas. Sesak napas
disertai bunyi mengi (+). Batuk berdahak dialami sejak 3 minggu SMRS, dahak warna putih, darah(-), bau
busuk (-), frekuensi sering. Riwayat nyeri dada tidak dijumpai. Demam dialami 3 minggu ini, bersifat tidak
terlalu tinggi, turun dengan obat penurun panas. Menggigil (-). Riwayat penurunan berat badan tidak
dijumpai. Mual (+), muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal. Riwayat kontak dengan penderita TB
tidak dijumpai. Riwayat makan OAT tidak dijumpai. Riwayat merokok >30 tahun, dengan jumlah 2
bungkus/hari, rokok filter, hisapan sedang.
 Tujuan: Mendiagnosis dan melakukan tatalaksana awal pada penyakit PPOK
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset √ Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi √ Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien: Nama : Tn. AN Nomor Registrasi:
Nama RS: RSUD HAMS Telp: (0623) 41785 Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
PPOK, Masuk dengan keluhan sesak nafas, keadaan umum sakit sedang, TD : 120/80 mmHg, RR : 28x/i,
HR : 101x/i
2. Riwayat Pengobatan:
-
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+), riwayat sakit gula (-), riwayat hipertensi (-)
4. Riwayat Keluarga:
-
5. Riwayat Pekerjaan:
-
6. Pemeriksaan Fisik:
 Kepala : Simetris
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-), sklera ikterik (-), RC (+/+), pupil isokor, ø
3mm
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
 Leher : TVJ R-2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KGB (-), struma (-)
 Toraks : Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : SP : bronkial,ekspirasi memanjang
ST : wheezing (+/+) pada seluruh lapangan paru
 Jantung : Batas Jantung Relatif : Atas : ICS III sinistra
Kanan : Linea sternalis dextra, ICS V
Kiri : 1 cm medial LMCS, ICS V
Heart Rate : 101 x/menit, regular
Murmur (-) Gallop (-)
 Abdomen : Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel
Hepar/Lien/Renal : tidak teraba membesar
Teraba TFU setinggi simfisis pubis
Perkusi : Timpani, pekak hati (+), pekak beralih (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
 Pinggang : Simetris, nyeri ketok sudut kostovertebra (-)
 Ekstremitas : Superior : dalam batas normal
Inferior : dalam batas normal
 Alat Kelamin: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Neurologi : Refleks fisiologis (+) normal
Refleks patologis (-)
7. Diagnosis Sementara : PPOK Eksaserbasi AKut
8. Penatalaksanaan:
 O2 1 – 2 l/i
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Salbutamol tab 3x2mg
 Retaphyl tab 2x1/2
 Ambroxol Syr 3 x CI
 Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test)
 Inj Ranitidine 50 mg/12 jam
 Rencana EKG CITO, Cek DLHA, Foto Thorax PA, BTA sputum
 Konsul ke Dokter Spesialis Paru

Follow Up (7 Februari 2015)

S : Sesak napas (+), batuk berdahak (+)
O : Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 98 x/i
RR : 28 x/i
Temp : 37,5⁰C
A : PPOK Eksaserbasi Akut
P: - O2 1 – 2 l/i
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Salbutamol tab 3x2mg
- Retaphyl tab 2x1/2
 - Ambroxol syr 3 x CI
- Inj Methylprednisolon 1 amp/12 jam
- Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test)
- Inj Ranitidine 50 mg/12 jam
Follow Up (8 Maret 2015)
S : Sesak napas (+), batuk berdahak(+)
O : Sens: CM
TD : 120 / 80 mmHg
HR : 85 x / i
RR : 28 x / i,
T : 37,5 °C
A : PPOK Eksaserbasi Akut
P: - O2 1 – 2 l/i
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Combivent nebulizer 1x/8 jam
- Salbutamol tab 3x2 mg
- Retaphyl tab 2 x 1/2
- Ambroxol syr 3 x CI
- Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test)
- Inj. Dexamethasone 1 ampul / 24 jam
- Antasida syr 3xC2
- Inj Furosemide 20 mg/24 jam
Follow Up (9 Februari 2015)
S : Sesak napas (+) batuk berdahak (+) kaki bengkak (+)
O : Sens: CM
TD : 120 / 80 mmHg
HR : 98 x / i
RR : 24 x / i,
T : 37,5 °C
A : PPOK Eksaserbasi Akut + Suspek Cor Pulmonum Chronicum
P: - O2 2 – 3 l/i
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Combivent nebulizer 1x/8 jam
- Salbutamol tab 3x2 mg
- Retaphyl tab 2 x 1/2
- Ambroxol syr 3 x CI
- Inj Dexamethasone 1 amp/12 jam
- Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam (skin test)
- Inj Ranitidine 50 mg/12 jam
- Antasida syr 3xC2
- Inj Furosemide 20 mg/24 jam

Hasil Laboratorium (9 februari 2015)

Hb/Ht/Leu/PLT : 14.2/42,1/7300/239000
Daftar Pustaka:
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. PPOK : Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2011
2. GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease. 2011.

Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis PPOK
2. Tatalaksana PPOK
3. Patogenesis PPOK
4. Edukasi kepada Pasien dan Keluarga Pasien untuk Mengobati PPOK di rumah

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Pasien mengeluh sesak napas, dialami sejak 1 minggu SMRS, dan memberat dalam 3 hari ini. Sesak napas berhubungan dengan
aktivitas. Sesak napas disertai bunyi mengi (+). Batuk berdahak dialami sejak 3 minggu SMRS. Demam dialami 3 minggu ini,
bersifat tidak terlalu tinggi, turun dengan obat penurun panas. Riwayat penurunan berat badan tidak dijumpai. Riwayat kontak
dengan penderita TB tidak dijumpai. Riwayat makan OAT tidak dijumpai. Riwayat merokok >30 tahun, dengan jumlah 2 bungkus
rokok/hari. Gejala klinis ini merupakan gejala PPOK yaitu sesak nafas yang bertambah berat seiring berjalannya waktu dan
bertambah berat dengan aktivitas, batuk berdahak kronis, serta riwayat terpajan faktor resiko: asap rokok, debu, bahan kimia di
tempat kerja dan asap dapur.

2. Obyektif:
Hasil anamnesis, pemeriksaan jasmani, dan pemeriksaan laboratorium digunakan menegakkan diagnosis asma.
Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:
 Anamnesis (sesak nafas yang bertambah berat seiring berjalannya waktu, batuk berdahak kronis, dan kemunculannya
didahului riwayat merokok >30 tahun dengan jumlah 2 bungkus rokok/hari dan tidak dijumpai demam dan keringat malam
serta penurunan berat badan)
 Hasil pemeriksaan fisik dijumpai mengi/wheezing (+) di seluruh lapangan paru sebagai tanda adanya penyempitan saluran
nafas.
3. Assessment:
PPOK merupakan penyakit yang dapat dicegah dan diobati umumnya ditandai dengan keterbatasan aliran udara yang persistent
atau terus-menerus yang biasanya progresif dan berhubungan dengan peningkatan respon inflamasi kronis pada saluran napas
dan paru karena partikel/ atau gas berbahaya. Eksaserbasi dan komorbiditas secara keseluruhan berkontribusi pada keparahan
pasien.
Di Indonesia tidak ada data yang akurat tentang kekerapan PPOK. Pada Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986 asma,
bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke - 5 sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari 10 penyebab kesakitan
utama. SKRT Depkes RI 1992 menunjukkan angka kematian karena asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat
ke - 6 dari 10 penyebab tersering kematian di Indonesia.
Faktor yang berperan dalam peningkatan penyakit tersebut :
• Kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki-laki di atas 15 tahun 60-70 %)
• Pertambahan penduduk
• Meningkatnya usia rata-rata penduduk dari 54 tahun pada tahun 1960-an menjadi 63 tahun pada tahun 1990-an
• Industrialisasi
• Polusi udara terutama di kota besar, di lokasi industri, dan di pertambangan
PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya.
Pada bronkitis kronik terdapat pembesaran kelenjar mukosa bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi, hipertrofi otot polos
pernapasan serta distorsi akibat fibrosis. Emfisema ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai
kerusakan dinding alveoli. Secara anatomik dibedakan tiga jenis emfisema:
- Emfisema sentriasinar, dimulai dari bronkiolus respiratori dan meluas ke perifer, terutama mengenai bagian atas paru sering
akibat kebiasaan merokok lama
- Emfisema panasinar (panlobuler), melibatkan seluruh alveoli secara merata dan terbanyak pada paru bagian bawah
- Emfisema asinar distal (paraseptal), lebih banyak mengenai saluran napas distal, duktus dan sakus alveoler. Proses terlokalisir
di septa atau dekat pleura Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena perubahan struktural pada
saluran napas kecil yaitu : inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi jalan
napas.
4. Plan:
Diagnosis: PPOK didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari hasil anamnesis didapati keluhan dapat berupa
sesak nafas yang bertambah berat seiring berjalannya waktu dan bertambah berat dengan aktivitas, batuk berdahak kronis, serta
riwayat terpajan faktor resiko: asap rokok, debu, bahan kimia di tempat kerja dan asap dapur. Pada pemeriksaan fisik bisa
dijumpai pursed-lips breathing, barrel chest, penggunaan otot bantu napas, hipertrofi otot bantu napas, pelebaran sela iga,
penampilan pink puffer atau blue bloater. serta suara napas vesikuler normal atau melemah, terdapat ronki dan atau mengi pada
waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa. PPOK dapat didiagnosis banding dengan asma, bronchitis kronik, gagal jantung
kongestif, bronkiektasis, dll

Pengobatan:Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi: edukasi, berhenti merokok, obat-obatan, rehabilitasi, terapi oksigen,
ventilasi mekanis dan nutrisi. Tujuan penatalaksaan PPOK mencakup beberapa komponen yaitu: mengurangi gejala, mencegah
progresivitas penyakit, meningkatkan toleransi latihan, meningkatkan status kesehatan, mencegah dan menangani komplikasi,
mencegah dan menangani eksaserbasi, serta menurunkan kematian.

Konsultasi: Pada kasus ini diperlukan konsultasi kepada dokter spesialis paru untuk penanganan PPOK jangka panjang.

Edukasi:Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarganya agar dapat memiliki pengetahuan dasar tentang PPOK dan mencegah
perburukan penyakit, menghindari pencetus (berhenti merokok), serta penyesuaian aktivitas.