Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Martin Susanto

Nama Wahana: RSU. H. Abdul Manan Simatupang Kisaran (Kabupaten Asahan)
Topik: Asma Bronkiale Eksaserbasi Akut
Tanggal (kasus): 5 Agustus 2015
Nama Pasien: Ny. IDW No. RM : -
Tanggal Presentasi: Nama Pendamping: dr. Ratna M. Yap
dr. Lobiana Nadeak
Tempat Presentasi:
Obyektif Presentasi:
√ Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
√ Diagnostik √ Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja √ Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Perempuan, usia 40 tahun, datang dengan keluhan sesak nafas. Hal ini dialami secara berulang
sejak 5 tahun lalu, memberat 2 hari SMRS, sesak napas berhubungan dengan cuaca. Batuk (+) dahak putih.
Riwayat batuk darah (-). Riwayat demam disangkal. Riwayat kontak dengan penderita TB (-). Riwayat OAT (-).
Riwayat merokok (-), DM(-), HT (-), penyakit jantung (-)

Tujuan: Mendiagnosis dan melakukan tatalaksana awal pada penyakit Asma

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset √ Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi √ Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien: Nama : Ny. IDW Nomor Registrasi:
Nama RS: RSUD HAMS Telp: (0623) 41785 Terdaftar sejak:
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Asma Bronkiale Eksaserbasi Akut, Masuk dengan keluhan sesak nafas, keadaan umum sakit sedang, TD :
130/90 mmHg, RR : 30x/i, HR : 100x/i
2. Riwayat Pengobatan:
-
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+), riwayat DM (-), HT(-), penyakit jantung (-)
4. Riwayat Keluarga:
-
5. Riwayat Pekerjaan:
-
6. Pemeriksaan Fisik:
 Kepala : Simetris
Mata : Konjungtiva palpebra inferior pucat (-), sklera ikterik (-), RC (+/+), pupil isokor, ø
3mm
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
 Leher : TVJ R-2 cmH2O, trakea medial, pembesaran KBG (-), struma (-)
 Toraks : Inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : stem fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : SP : vesikuler, ekspirasi memanjang
 ST : wheezing (+/+)
 Jantung : Batas Jantung Relatif : Atas : ICS III sinistra
Kanan : Linea sternalis dextra, ICS V
Kiri : 1 cm medial LMCS, ICS V
Heart Rate : 100 x/menit, regular
Murmur (-)
 Abdomen : Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel
Hepar/Lien/Renal : tidak teraba membesar
Teraba TFU setinggi simfisis pubis
Perkusi : Timpani, pekak hati (+), pekak beralih (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
 Pinggang : Simetris, nyeri ketok sudut kostovertebra (-)
 Ekstremitas : Superior : dalam batas normal
Inferior : dalam batas normal
 Alat Kelamin: Tidak dilakukan pemeriksaan
 Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Neurologi : Refleks fisiologis (+) normal
Refleks patologis (-)
7. Diagnosis Sementara : Asma Bronkiale Eksaserbasi Akut
- Penatalaksanaan:
- O2 1 – 2 l/i
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Nebule Ventolin 1x/8 jam
 - Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam -> skin test
- Inj Methylprednisolon 125 mg/8 jam
- Retaphyl tab 2 x ½
- Codein 1x 20 mg (malam)
- Rencana Cek DLHA dan Foto thorax
- Konsul ke Dokter Spesialis Paru

Follow Up (6 Agustus 2015)

S : Sesak (+), batuk (+)
O : Sens : CM
TD : 120/80 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 24 x/i
Temp : 37⁰C
A : Asma Bronkiale Eksaserbasi Akut
P: - O2 1 – 2 l/i
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Nebule Combivent 1x/8 jam
- Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Dexamethasone 1 amp/8 jam
- Retaphyl tab 2 x 1/2
- Codein 1x 20 mg (malam)
Follow Up (7 Agustus 2015)
S : Sesak napas (+) berkurang, batuk (+)
O : Sens: CM
TD : 120 / 80 mmHg
HR : 90 x /
RR : 22 x / i,
T : 37 °C
A : Asma Bronkial eksaserbasi Akut
P: - O2 1 – 2 l/i
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Nebule Combivent 1x/8 jam
- Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Dexamethasone 1 amp/8 jam
- Retaphyl tab 2 x 1/2
- Codein 1x 20 mg (malam)

Follow Up (8 Agustus 2015)

S : Sesak napas (+) berkurang, batuk (+)
O : Sens: CM
TD : 120 / 80 mmHg
HR : 96 x /
RR : 22 x / i,
T : 37 °C
A : Asma Bronkial eksaserbasi Akut
P: - O2 1 – 2 l/i
- IVFD RL 20 gtt/menit
- Nebule Combivent 1x/8 jam
- Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Dexamethasone 1 amp/8 jam
- Retaphyl tab 2 x 1/2
- Codein 1x 20 mg (malam)

Daftar Pustaka:
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Asma : Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2004

Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis Asma Bronkiale
2. Tatalaksana Asma Bronkiale
3. Patogenesis Asma Bronkiale
4. Edukasi kepada Pasien dan Keluarga Pasien untuk Mengobati Asma di rumah

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Pasien mengeluh sesak nafas dalam 2 hari ini. Sesak nafas berhubungan dengan cuaca, di ikuti dengan batuk berdahak. Gejala
klinis ini merupakan gejala asma yaitu sesak yang bersifat episodik, disertai batuk berdahak, dan dicetuskan oleh alergen dan
bersifat individual.

2. Obyektif:
 Hasil anamnesis, pemeriksaan jasmani, dan pemeriksaan laboratorium digunakan menegakkan diagnosis asma.
Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:
 Anamnesis (sesak nafas, batuk berdahak, dan kemunculannya dipengaruhi cuaca dan lingkungan, dan tidak dijumpai demam
dan keringat malam serta penurnan berat badan)
 Hasil pemeriksaan fisik dijumpai mengi/wheezing (+) di seluruh lapangan paru sebagai tanda adanya penyempitan saluran
nafas.

3. Assessment:
Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran nafas yang melibatkan banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik
menyebabkan hiperresponsif jalan nafas yang menimbukan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak nafas, dan batuk2
terutama di maam hari atau dini hari. Resiko berkembangnya asma karena adanya interaksi antara faktor penjamu daan faktor
lingkungan. Faktor penjamu berupa adanya genetik asma, hipersensitivitas bronkus, riwayat alergi, dll. Sedangkan pengaruh
lingkungan adalah adanya paparan terhadap alergen, infeksi pernapasan, asap rokok, dan diet.

4. Plan:
Diagnosis:
Asma didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari hasil anamnesisi didapati keluhan dapat berupa sesak nafas,
batuk berdahak, atau terasa seperti ditimpa beban dan sifatnya episodik serta di picu oleh alergen tertentu dan bisa dipengaruhi
oleh adanya riwayat keluarga. Pada pemeriksaan fisik dijumpai mengi yang khas yang bisa muncul saat akhir ekspirasi ataupun
inspirasi dan ekspirasi dalam kasus yang berat. Asma dapat didiagnosis banding dengan PPOK, bronchitis kronik, gagal jantung
kongestif, emboli paru, dll

Pengobatan:
Pengobatan asma memiliki beberapa tujuan yaitu : menghilangkan dan mengendalikan gejala asma, mencegah munculnya
eksaserbasi akut, mningkatkan dan mempertahankan faal paru secara optimal, mengupayakan aktivitas normal, menghindari efek
samping obat, mencegah airflow limitation yang permanen dan mencegah kematian pada asma (dalam kasus kehamilan meliputi
kematian pada ibu dan bayi). Program penatalaksaan asma meliputi 7 komponen yaitu : edukasi, menilai dan monitor berat asma
secara berkala, identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus, merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang,
menetapkan pengobatan serangan akut, kontrol secara teraatur dan pola hidup sehat. Untuk menetapkan pengobatan jangka
panjang, peru diperhatikan 3 poin penting yaitu : medikasi (obat – obatan), tahapan pengobatan, dan penanganan asma mandiri
(pelangi asma). Medikasi terdiri dari 2 yaitu controllers dan relievers.

Konsultasi:
Pada kasus ini diperlukan konsultasi kepada dokter spesialis paru untuk penanganan asma jangka panjang

Edukasi:
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarganya agar dapat mencegah terjadinya asma berulang yang tidak terkontrol dan
mengurangi paparan terhadap alergen