VERSION [0.

0]
2018

PANDUAN MANAJEMEN DATA

RUMAH SAKIT WAVA HUSADA KESAMBEN

JL. RAYA KESAMBEN JUGO NO. 1
KESAMBEN-BLITAR
0342-331999

0
1
 PANDUAN MANAJEMEN DATA

KATA PENGANTAR

Blitar, 2018

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................................................1
DAFTAR ISI...................................................................................................................................................2
BAB IPENDAHULUAN...................................................................................................................................3
A. DEFINISI............................................................................................................................................3
B. TUJUAN.............................................................................................................................................3
BAB IIRUANG LINGKUP................................................................................................................................4
BAB IIITATALAKSANA...................................................................................................................................5
A. TATA LAKSANA SIGN IN.....................................................................................................................5
B. TATA LAKSANA TIME OUT.................................................................................................................6
C. TATA LAKSANA SIGN OUT..................................................................................................................7
BAB IVDOKUMENTASI.................................................................................................................................0

2
 BAB I PENGERTIAN

A. MANAJEMEN DATA
adalah bagian dari manajemen sumber daya informasi yang mencakup semua kegiatan yang
memastikan bahwa data akurat, mutakhir, aman dan tersedia bagai pemakai. Data digunakan
untuk mengetahui proses yang digunakan RS dalam pengumpulan, analisis, interpretasi dan
penggunaan data untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien.

B. CLINICAL PATHWAYS
adalah alur asuhan klinis yang dibuat secara kolaboratif semua tenaga kesehatan yanag
terlibat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi yang efektif dengan menggunakan
sumber daya yang tersedia secara efisien.

C. INDIKATOR KLINIS
adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses yang berhubungan dengan pelayanan
klinis.

D. INDIKATOR MANAJEMEN
adalah petunjuk penilaian yang menyangkut proses yang behubungan dengan pelayanan
manajemen.

E. KINERJA
adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan
produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan.

F. INDIKATOR KINERJA
adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi keadaan atau status dan
memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu
atau tolak ukur prestasi kuantitatif / kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya
perubahane terhadap besaran target atau standar yang telah ditetapkan sebelumnya.

G. STANDAR
adalah nilai tertentu yang telah ditetapkan berkaitan dengan sesuatu yang harus dicapai.

3
 BAB II RUANG LINGKUP

Semua unit kerja terkait dalam sistem manajemen data.

Data-data yang perlu dikelola adalah data-data yang bersangkutan dengan pelaksanaan
standarisasi asuhan pasien, indikator-indikator kunci dalam peningkatan mutu rumah sakit,
data indikator pelayanan unit kerja, data pengendalian infeksi rumah sakit, data sasaran
keselamatan pasien dan data keselamatan pasien di rumah sakit. Analisis data-data dipakai
sebagai dasar perbaikan yang perlu dilakukan.

4
 BAB III TATA LAKSANA

A. PENGUMPULAN DATA
1. Pelaksanaan pengumpulan data tentang standarisasi asuhan pasien dimonitor oleh Sub
komite mutu di bawah Komite Medis:
a. Audit Panduan Praktik Klinis
b. Audit Clinical Pathways
1) Pra implementasi yaitu dengan mengumpulkan data selama 6 bulan terakhir kasus-kasus
yang termasuk high volume/ high risk/ high cost &predictibleyang dipilih dan dipakai sebagai
data dasar seberapa besar varian pelayanan untuk kasus yang sama.
2) Pasca implementasi, pengumpulan data dari form clinical pathway yang telah diisi dan
dilakukan audit tentang kepatuhan pelaksanaan dan melihat varian yang telah menurun atau
tidak.
Pelaksanaan audit adalah setiap minggu pertama bulan berikutnya dari bulan data yang
dikumpulkan melalui 2 – 3 kali rapat sub komite mutu dari Komite Medis.
2. Indikator-indikator kunci dalam peningkatan mutu rumah sakit:
a. Pelaksanaan Indikator 11 area klinis termasuk data surveillance PPI dan indikator
International Library dimonitor oleh Pimpinan Klinis:
1) asesmen pasien dalam bentuk sensus harian
2) pelayanan laboratorium dalam bentuk sensus harian dan atau sensus harian +
monitoring grafik untuk mutu laboratorium
3) pelayanan radiologi dan diagnostic imaging dalam bentuk sensus harian dan atau
pengumpulan data di komputer untuk response time
4) prosedur bedah dalam bentuk pengumpulan jumlah kasus
5) penggunaan antibiotika dan obat lainnya dalam bentuk sensus harian
6) kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dalam bentuk
laporan insiden keselamatan pasien
7) penggunaan anestesi dan sedasi dalam bentuk pengumpulan jumlah kasus
8) penggunaan darah dan produk darah dalam bentuk pengumpulan jumlah kasus
9) ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien dalam bentuk sensus harian
10) pencegahan & pengendalian infeksi, surveilans &pelaporan dalam bentuk pengumpulan
serveilans harian:
a) Saluran pernafasan: prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, dukungan ventilasi
mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya. Data Ventilator Associated Pneumonia, Hospital
Acquired Pneumonia.
b) Saluran kencing: prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary
catheter, sistem drainase urin dan lain sebagainya Data Infeksi Saluran Kencing
c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral,
saluran vena periferi dan lain sebagainya Infeksi Aliran Darah Perifer (IADP), Sepsis Klinis
(IADP pd neonatus/bayi), Phlebitis
d) Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptik
terkaitInfeksi Luka Operasi
e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant
organism, virulensi infeksi yang tinggi.
f) Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.
g) Phlebitis
h) Dekubitus
i) Wabah infeksi

5
Personil yang bertanggung jawab atas pengumpulan data indikator masing-masing adalah
sesuai dengan penanggung jawab masing-masing yang bersangkutan dan mengumpulkan data
pada minggu pertama bulan berikutnya dari batasan akhir bulan pengumpulan data. Kepala
Unit dapat menentukan personil di bawahnya sebagai pengumpul data harian.
b. Pelaksanaan Indikator 9 area manajemen dimonitor oleh Pimpinan Manajemen:
1) pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien dalam bentuk pengumpulan jumlah kasus
2) pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan dalam bentuk
pengumpulan data dari komputer atau laporan
3) manajemen risiko dalam bentuk pengumpulan data risiko dari masing-masing unit kerja
4) manajemen penggunaan sumber daya dalam bentuk laporan
5) harapan dan kepuasan pasien dan keluarga dalam bentuk kuesioner
6) harapan dan kepuasan stafdalam bentuk kuesioner
7) demografi pasien dan diagnosis klinis dalam bentuk pengumpulan data dari komputer
8) manajemen keuangan dalam bentuk laporan
9) pencegahan &pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf dalam bentuk laporan
Personil yang bertanggung jawab atas pengumpulan data indikator masing-masing adalah
sesuai dengan penanggung jawab masing-masing yang bersangkutan dan mengumpulkan data
pada minggu pertama bulan berikutnya dari batasan akhir bulan pengumpulan data.
Penanggung jawab masing-masing menentukan personil di bawahnya sebagai pengumpul data
harian.

c. Monitoring Indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien dilakukan oleh Tim Keselamatan

Pasien dengan mengumpulkan data sensus harian pelaksanaan 6 Sasaran Keselamatan Pasien
di unit-unit yang melayani pasien yaitu di Rawat Inap, Rawat Jalan dan Rawat Darurat.
Personil yang bertanggung jawab mengumpulkan data sensus harian adalah kepala unit yang
bersangkutan dan mengumpulkan data pada minggu pertama bulan berikutnya dari batasan
akhir bulan pengumpulan data. Kepala Unit dapat menentukan personil di bawahnya sebagai
pengumpul data harian.

d. Monitoring data Indikator pelayanan unit kerja dilakukan oleh Pimpinan Departemen
yang menjadi induknya, sedangkan personil yang bertanggung jawab mengumpulkan data
adalah kepala unit masing-masing dan mengumpulkan data pada minggu pertama bulan
berikutnya dari batasan akhir bulan pengumpulan data. Penanggung jawab masing-masing
menentukan personil di bawahnya sebagai pengumpul data harian.

e. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit memonitor data insiden keselamatan pasien yang
termasuk:
1) Kejadian Tidak Diinginkan,
2) Kejadian Nyaris Cedera
3) Sentinel yaitu yang termasuk kasus:
a) kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b) kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c) salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
f. Kesalahan pengobatan baik Kejadian tidak diharapkan (KTD) obat maupun KTD reaksi
obat
Data insiden diperoleh dari laporan insiden keselamatan pasien rumah sakit dan dikumpulkan
tiap bulan sekali pada minggu pertama bulan berikutnya.

6
3. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien memonitor untuk semua indikator & insiden
keselamatan pasien

4. Cara memonitor pengumpulan data:

a. Pimpinan klinis, pimpinan manajerial, Komite Medis dan Komite Mutu, Tim Keselamatan
Pasien melakukan visit ke unit pelayanan secara terpisah atau bersama-sama
b. Melakukan wawancara kepada :
1) Ka unit pelayanan
2) DPJP
3) Perawat pelaksana
c. Menggunakan check list
d. Membahas hasil visit ke unit pelayanan dng Tim PMKP dan Komite Medis
e. Telusur dilakukan dimana Panduan praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP) di
implementasikan dan Asessor internal harus mengetahui 5 PPK && 5 CP yang sudah ditetapkan
untuk diimplementasikan
f. Hasil telusur di catat di check list

B. VALIDASI DATA
1. Validasi data dilakukan Untuk memastikan bahwa data yang benar, bermanfaat telah
dikumpulkan, maka dilakukan validasi data secara internal.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan tingkat
kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.
2. Validasi data dilakukan pada kondisi :
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk
membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara lain maka
rumah sakit mempunyai tanggung jawab secara etik untuk memberikan informasi akurat dan
terpercaya kepada publik.
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti cara
pengumpulan - data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan
dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien,
komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau
teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.

C. ANALISA
1. Proses analisis dilakukan dengan cara statistik yang sesuai dengan data yang ada, antara lain:
a. Rata-rata, formulanya :
1) Numerator (pembilang): penambahan seluruh angka (4,7,8,3,8,6,5)
2) Denominator (penyebut): total angka (7)
3) Rata-rata (4+7+8+3+8+6+5)
7
b. Median adalah angka yang berada di tengah setelah ditata dari angka terkecil sampai angka
terbesar
c. Mode adalah nilai yang sering muncul

7
d. Rentang nilai
e. Jumlah kasus
f. Diagram tulang ikan untuk memetakan kemungkinan penyebab masalah mutu 
g. Man – Material – Machine – Method
h. Grafik, Pareto chart, control chart
i. Secara statistik yang sesuai dengan datanya.
j. Membandingkan data dengan unit lain di dalam rumah sakit, dengan data rumah sakit lain yang
sesuai dengan profil datanya, dengan standar, dengan praktik terbaik
k. Root Cause Analysis dilakukan untuk kasus insiden keselamatan pasien yang termasuk dalam
grading kunign dan merah
l. Investigasi sederhana untuk insiden keselamatan pasien yang termasuk dalam grading biru dan
hijau.
m. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan,
pola atau kecenderungan dari KTD
n. Analisis semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit

2. TELUSUR DATA
a. Telusur proses yang kompleks terutama kasus kesalahan pengobatan dan pengendalian
infeksi.
1) Cara pemilihan
2) Metode pengumpulan data
3) Analisis data dan interpretasi

b. Telusur dilakukan oleh:

1) Para pimpinan RS
2) TimMutu dan Tim Keselamatan Pasien
3) Tim Pencegahan dan Penanggulangan Infeksi
4) Tim Farmasi dan Terapi

c. Mekanisme telusur sistem manajemen data:

1) Telaah dokumen (form)
2) Telusur data ke unit pelayanan termasuk wawancara
3) Pertemuan atau rapat

Desiminasi temuan dan masalah dikomunikasikan ke unit yang bersangkutan dan yang dapat
juga disampaikan ke seluruh unit di RS apabila dapat memperbaiki sistem rumah sakit

8
9
 BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PENCATATAN DATA MUTU

1. Data sensus harian dilakukan dan disimpan di unit kerja
2. Data kuesioner dilakukan dengan form kuesioner dan dilaksanakan oleh petugas humas
rumah sakit.
3. Data monitoring clinical pathways dilakukan dengan form clinical pathways yang
disimpan bersama dengan berkas rekam medis pasien.
4. Data monitoring panduan praktik klinis berdasarkan catatan medik di rekam medik
5. Data catatan indikator mutu klinis, indikator manajemen dan indikator mutu unit kerja
dilakukan dengan:
a. sensus harian di unit kerja yang bersangkutan untuk data yang dibutuhkan,
b. pencatatan sesuai kejadian bila data tidak terjadi setiap hari,
c. survey disesuaikan dengan data yang dibutuhkan.

B. PELAPORAN
1. Laporan monitoring mutu dilakukan oleh penanggung jawab masing-masing dan
diserahkan ke Tim Mutu Rumah Sakit dalam batasan waktu sesuai dengan ketentuan.
2. Laporan insiden keselamatan pasien ke kepala unit dan atau Tim Keselamatan Pasien
sesuai ketentuan
3. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan laporan khusus dan
rekomendasi setiap saat ke Pimpinan rumah sakit bila diperlukan adanya tindak lanjut segera.
4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit membuat laporan semester untuk
semua kajian pada setiap minggu kedua bulan Juli dan Januari.
5. Pimpinan rumah sakit melaporkan kegiatan peningkatan mutu rumah sakit setiap tahun
sekali.

C. PENCATATAN ANALISIS

No JUDUL PPK JUDUL C.P TEMPLATE DI RM PENGISIAN MASALAH

1.
2.
3.
4.
5.

10
No IND JUDUL LOKASI SENSUS LAPORAN MASALAH
INDIKATOR IMPLEMENTASI HARIAN BULANAN
AREA
KLINIK Y/N Y/N
1. IAK 1
2. IAK 2
3. IAK 3
4. IAK 4
5. IAK 5
6. IAK 6
7. IAK 7
8. IAK 8
9. IAK 9
10. IAK 10
11. IAK 11

No IND JUDUL LOKASI SENSUS LAPORAN MASALAH

INDIKATOR IMPLEMENTASI HARIAN BULANAN
INT
Y/N Y/N
LIBR
1. IIL 1
2. IIL 2
3. IIL 3
4. IIL 4
5. IIL 5

No IND JUDUL LOKASI SENSUS LAPORAN MASALAH

INDIKATOR IMPLEMENTASI HARIAN BULANAN
AREA
Y/N Y/N
MANJ
1. IAM 1
2. IAM 2
3. IAM 3
4. IAM 4
5. IAM 5
6. IAM 6

11
7. IAM 7
8. IAM 8
9. IAM 9

No IND JUDUL LOKASI IMPLEMENTASI SENSUS LAPORAN MASALAH

INDIKATOR HARIAN BULANAN
AREA
Y/N Y/N
SKP
1. ISKP 1
2. ISKP 2
3. ISKP 3
4. ISKP 4
5. ISKP 5
6. ISKP 6

No KEJADIAN SENTINEL RCA RENCANA TINDAK PELAKSANAAN RTL

LANJUT (RTL)
Y/T ADA/TIDAK
ADA/TIDAK

Sesuai ketentuan lap IKP tidak boleh di copy, karena itu di unit pelayanan yang ada hanya form
laporan, untuk laporan & hasil analisa RCA atau risk grading, asesor internal menelusuri di Tim
KPRS

No KTD Risk Grading RCA/INVESTIGASI RTL

SEDERHANAADA/TIDAK
Ada/Tidak ADA/TIDAK
1. Data KTD yang meningkat

2. Reaksi transfusi
3. Reaksi Obat

12
4. Medication error

5. Discrepancy Dx pra &

Paska Operasi
6. KTD sedasi moderat,
dalam dan anestesi
7. Outbreak infeksi

No KNC Risk Grading RCA/INVESTIGASI RTL

SEDERHANAADA/TIDAK
Ada/Tidak ADA/TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

13