1

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HEPATITIS
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causas de hepatitis
1) medicamentosas
2) autoinmune
3) virales
4) alcohólica
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(en Clase) Las hepatitis virales criptogenéticas requieren siempre descartar una hepatitis
autoinmune o medicamentosa.
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hepatitis medicamentosa
 ácido clavulánico (amoxi-clavulánico)
 fluconazol – ketoconazol
 inhibidores de proteasas
 carbamazepina
 estatinas
 amiodarona
 α-metildopa
 nimesulida – diclofenac

hepatitis por hierbas medicinales

 hierbas chinas
 “poleo” para el mate
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hepatitis autoinmune
 alta incidencia en Argentina
 varias formas de presentación: asintomático hasta falla hepática aguda
 sospechar en pacientes con:
o mujeres (>)
o varios episodios ictéricos1
o hepatopatía crónica
o adenopatías muy grandes
o marcadores virales (-)
o autoinmunidad extrahepática (>: tiroiditis de Hashimoto)
o hipergammaglobulina
o  GOT > GPT2
o  ES
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hepatitis alcohólica
 leucocitosis con neutrofilia
 GOT > GPT
 FAL (x2)
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hepatitis virales
 virus hepatotropos: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV
 virus no-hepatotropos: CMV, VEB, HSV
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(Palmieri) Se reserva la denominación de hepatitis virales para la afección determinada por los virus
hepatotropos: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV.
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(en Clase) También la sífilis puede generar un cuadro similar.
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hepatitis por CMV-VEB
 fiebre (>)
 esplenomegalia grande (> 13 cm)
 FAL (x5)
 linfomonocitosis

Diagnóstico
 VEB: IgM y IgG anti-VCA y IgG anti-EA
 CMV: IgM anti-CMV
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(en Clase) La hepatitis por VEB presenta grandes adenopatías periféricas. La causada por CMV, no.
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1
“Tuve HAV y luego HBV”. En realidad, fueron dos brotes de hepatitis autoinmune.
2
aminotransferasa de aspartato (AST, GOT): 0-35 U/L
aminotransferasa de alanina (ALT, GPT): 0-35 U/L
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HEPATITIS VIRALES AGUDAS
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Diagnóstico
1) epidemiológico
2) clínico
3) bioquímico
4) ultrasonográfico
5) serológico (diagnóstico de certeza)
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(en Clase) 80% de HAV y 65% de HBV se presentan sin antecedentes epidemiológicos.
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Clínica
1) anictérica
 fiebre (<), cefalea, anorexia, astenia
 náuseas, vómitos
 epigastralgia, dolor en HD, hepatomegalia dolorosa
2) ictérica
 ídem
 prurito (si colestásica)
 ictericia, coluria, acolia
2a) forma necrótica
 GPT y GOT (x10)
2b) forma colestásica
 ídem
 FAL (x3)
 ES
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(en Clase) La fiebre producida por HAV es leve y suele presentarse en período preictérico. Si la
fiebre es prolongada o elevada, pensar en VEB-CMV.
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(en Clase) La astenia, anorexia, náuseas, vómitos e ictericia son signos de alarma para sospechar
hepatitis grave o falla hepática.
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Laboratorio
 hemograma
 bilirrubina
 GOT/GPT
 FAL
 ES
 gammaglobulina
 tiempo de protrombina (Quick) / factor V
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Laboratorio
 normal o leucopenia
 bilirrubina (a expensas de la directa o conjugada)
 GPTx10
 FAL (x3) (en formas colestásicas)
 ES (en formas colestásicas)
 gammaglobulina (>2g%) (en HAV grave)
 tiempo de protrombina (Quick) / factor V (en formas graves y en falla hepática)
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(en Clase) El hemograma presenta pocas alteraciones en virus heptotropos. La presencia de
linfomonocitosis sugiere fuertemente VEB-CMV.
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(en Clase) La eritrosedimentación acelerada (ES) sugiere la forma colestásica de virus
hepatotropos u otras formas de hepatitis (ej: hepatitis autoinmune).
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signo sospecha
linfomonocitosis VEB-CMV
ES colestasis
hepatitis autoinmune
GPTx10 hepatitis viral aguda
HBV crónica
hepatitis autoinmune
hepatitis medicamentosa
obstrucción brusca del colédoco
“hígado cardíaco”3
dolor HD + GPT>10 HAV
(imagen ecográfica compatible con) obstrucción brusca del colédoco
“hígado cardíaco”
FAL colestasis
CMV-VEB
sífilis
hipergamma > 2g% HAV (cuadro grave)
hepatitis autoinmune
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(en Clase)

En las hepatitis virales, las enzimas hepáticas tienen valor diagnóstico (no valor pronóstico).
En las hepatitis virales, el tiempo de Quick (protrombina) tiene valor pronóstico.

El tiempo de Quick (protrombina) evalúa la vía extrínseca (factores II, V, VII, IX, X) (“Nesquick”).
Los factores K dependientes son los factores II, VII, IX, X.

Un bajo tiempo de Quick puede indicar

1) hepatitis colestásica: sales en luz intestinal: absorción vitamina K: factores K dependientes
2) falla hepática: síntesis de factores de coagulación

Diagnóstico diferencial
 determinación de factor V (no-K dependiente)
o = factor V: hepatitis colestásica
o  factor V: falla hepática

Otra opción sería inyectar vitamina K y medir el tiempo de Quick a las 24-48 hs: si se normaliza,
es por hepatitis colestásica; si no se normaliza, es por falla hepática. Sin embargo, esta práctica
es muy riesgosa si en verdad existe una falla hepática, porque no puedo esperar 24-48 hs.
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Ultrasonografía/TAC
 pared vesicular engrosada (65%)
 adenopatías (80%)
 esplenomegalia (30%)
 ascitis (2%) (grave)
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(en Clase) Las adenopatías no siempre deben remitirte a un linfoma, ni a un proceso crónico (sobre un
agudo). Son muy frecuentes. Las adenopatías muy grandes son frecuentes en las autoinmunes.
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(en Clase) Los hígados en falla hepática son muy pequeños.

El patólogo NO le tiene miedo a un hígado grande (Budd Chiari, esteatosis tóxica o embarazo). Pero SÍ
le tiene miedo a un hígado pequeño (falla hepática).
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3
“hígado cardíaco”: por estasis y congestión: las enzimas hepáticas son máximas.
 4

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Diagnóstico serológico

IgM anti-HAV

HBs Ag
IgM anti-HBc

anti-HCV
PCR HCV

anti-HEV

anti-HDV
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HAV y HEV
 RNA
 fecal-oral
 no cronifica, sin cirrosis, sin carcinoma hepatocelular

HBV y HCV y HDV

 RNA (C, D) y DNA (B)
 parenteral (B, C, D), sexual y vertical (B, C)
 cronifica, cirrosis, carcinoma hepatocelular
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(en Clase) Sin embargo, los virus HAV y HEV pueden sobreinfectar una hepatitis por HBV, HCV o HDV,
lo cual aumenta el riesgo.
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Signos de gravedad

 sospechar hepatitis grave

Clínica
 astenia, anorexia
 náuseas, vómitos
 ictericia

Laboratorio
 Quick < 50%
 factor V < 50%

US/TAC
 hígado pequeño, heterogéneo
 nódulos de regeneración
 ascitis
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(en Clase) Si a todo esto se agrega encefalopatía, sospechar falla hepática.
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Diagnóstico diferencial
 hepatitis crónica
 hepatitis viral no-hepatotropos
 hepatitis medicamentos
 hepatitis alcohólica aguda
 litiasis coledociana
 insuficiencia cardíaca
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Ante varios episodios de hepatitis, ¿en qué pensar?
 HAV
 hepatitis autoinmune
 hepatitis medicamentosa
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Tratamiento
 reposo: sólo en función de su astenia
 dieta: sólo restricción absoluta de alcohol y fármacos hepatotóxicos 4
 glucocorticoides: sólo en formas muy colestásicas de HAV
 IFN-α: en HCV: a partir de las 3 meses de PCR(+)
o aguda: IFN-pegilado, SC durante 6 meses
o crónica: IFN- pegilado, SC + ribavirina, VO durante 6 meses
 transplante: en falla hepática (NO dar IFN en falla hepática)
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(en Clase) Es importante romper con “mitos” de reposo y dieta como tratamientos de hepatitis viral.
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(en Clase) La HCV aguda tiene baja incidencia. Es la forma de mayor índice de transmisión sexual
(muy bajo en HCV crónica). No deja inmunidad, luego de curarse.
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4
Pueden administrarse anticonceptivos orales. La restricción grasa sólo se aplica si hay afección
vesicular (engrosamiento de la pared) (sólo por el dolor que esto genera).
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HAV
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 virus RNA, no-envuelto
 familia Picornavirus

Epidemiología
 en niños
 asociado a hacinamiento y falta de higiene
 áreas endémicas y brotes epidémicos en comunidades cerradas5
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(en Clase) El 80% de los casos de HAV no tienen antecedentes epidemiológicos ya que la
transmisión es directa, de persona a persona, y la mayoría de los infectados son asintomáticos.
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Transmisión
 fecal-oral (directa: de persona a persona)

Patogenia
 inmunomediada (sin efecto citopático directo)

Anatomía patológica
 infiltrado mononuclear
 necrosis hepatocitaria
 hiperplasia de células de Kupffer
 regeneración de hepatocitos: mitosis, pseudoacinos

Clínica
 período de incubación: 2-6 semanas
 período de estado: 2-6 semanas
o asintomático (>)
o sintomático
 fiebre (<), cefalea, anorexia, astenia
 náuseas, vómitos
 epigastralgia, dolor en HD, hepatomegalia dolorosa
 prurito (si colestásico)
 ictericia, coluria, acolia
 período de convalecencia: progresivo

Laboratorio
 leucopenia
 bilirrubina (a expensas de la directa o conjugada)
 GPT > GOT (x10)
 FAL (x3) (en formas colestásicas)
 ES (en formas colestásicas)
 gammaglobulina (>2g%) (en HAV grave)

Serología
 IgM anti-HAV: dura 4 meses: indica infección actual
 IgG anti-HAV: dura toda la vida: indica paciente no-susceptible
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(en Clase) Si IgG anti-HAV es negativo, indica paciente susceptible, al que hay que vacunar.
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Diagnóstico
 IgM anti-HAV: dura 4 meses: indica infección actual

Complicaciones
 hepatitis fulminante: necrosis hepática masiva: en ancianos o hepatopatía subyacente
 forma colestásica: evolución prolongada, con prurito intenso

Pronóstico
 autolimitada, sin secuelas (>)
 baja mortalidad

Tratamiento
 sin tratamiento específico (ver antes)

Profilaxis
 vacuna a virus inactivados, en niños 12 meses (en calendario de vacunación)
 gammaglobulina, IM en adultos (viajes a áreas endémicas, contacto con enfermos)

5
Requiere una fuente común y sujetos susceptibles.
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(en Clase)

formas clínicas especiales de HAV

1) recaídas
 infrecuente (<10%)
 bifásica: 6 meses luego de un brote, ocurre otro brote (igual, más leve o más grave que anterior)
 brotes “de laboratorio” o también clínicos
 por eso: luego de primer hepatograma normal tras HAV, pido otro hepatograma al 1 mes

2) colestasis
 ver antes: formas colestásicas

3) falla hepática aguda

 ictericia
 coagulopatía (factor V < 50%)
 encefalopatía

4) puede gatillar autoinmunidad

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HBV
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 virus DNA, envuelto
 familia Hepadnavirus
 HBs Ag: antígeno de superficie
 HBc Ag: antígeno del core o proteína C (en cápside): NO detectable en suero6
 HBe Ag: antígeno precore marcador de la replicación viral

Transmisión
 parenteral (transfusión, tatuajes, acupuntura, drogadicción)
 sexual (<) (st sexo oral)
 vertical (canal del parto)

Patogenia
 ídem
 respuesta inmune adecuada: necrosis, inflamación: forma aguda: eliminación del virus: curación
 respuesta inmune inadecuada: necrosis, inflamación: forma crónica

Anatomía patológica
 ídem

Clínica
 período de incubación: 2-6 meses

forma aguda
 período de invasión (o prodrómico): artralgias, neuralgias, exantema, vasculitis, anemia, nefritis 7
 período de estado: < 6 meses
o asintomático (>)
o sintomático (25%) (ídem)

forma crónica
 comienzo insidioso (meses): síntomas inespecíficos
 período de estado: > 6 meses

portadores
 asintomáticos
 riesgo de reactivación

Serología
 HBs Ag: primer antígeno en aparecer: virus presente: indica infección actual (aguda o crónica)
 anti-HBs: desde recuperación hasta meses o años
 IgM anti-HBc: dura 4 meses: indica infección aguda
 IgG anti-HBc: desde recuperación hasta toda la vida
 HBe Ag: marcador de replicación viral: disminuye rápidamente
 anti-HBe: etapa no-replicativa (seroconversión): si tardía, suele cronificar

Diagnóstico
 HBs Ag: virus presente: indica infección actual (aguda o crónica)
 IgM anti-HBc: dura 4 meses: indica infección aguda

si IgM anti-HBc (-)

 ¿período de incubación?: sólo HBs Ag, HBe Ag, DNA viral, polimerasa (disminuyen rápidamente)
 ¿crónico?: sólo HBs Ag
 ¿sano?: nada

si HBs Ag (-)
 ¿período ventana? (agudo): sólo IgM anti-HBc

período de incubación
 antes de IgM anti-HBc (se suele ver en la pareja del caso índice)
 sólo HBs Ag, HBe Ag, DNA viral, polimerasa (disminuyen rápidamente)

período ventana
 entre desaparición de HBs Ag y aparición de Ac anti-HBs (luego de recuperación)
 sólo IgM anti-HBc
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6
Porque está cubierto por la envoltura.
7
Por complejos inmunes.
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Complicaciones
 forma aguda: hepatitis fulminante: necrosis hepática masiva: alta mortalidad (85%)
 forma crónica: cirrosis y hepatocarcinoma (ver HCV)

Pronóstico
 90%: forma aguda: autolimitada
 1-10% evoluciona a la cronicidad (90% neonatos): 30% cirrosis y hepatocarcinoma

Tratamiento
 forma aguda: sin tratamiento específico (ver antes)
 forma fulminante: cuidados intensivos (control de hemostasia y neurológico), transplante
 forma crónica:
o IFN- α recombinante, SC + lamivudina
o IFN- pegilado, SC

Profilaxis
 vacuna anti-HBV (HBs Ag recombinante) en neonatos, 2 y 6 meses
 gammaglobulina, IM en adultos (contacto o exposición accidental) en neonatos < 72 hs8
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8
hijos de madres HBs Ag positivas
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HCV
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 virus RNA, envuelto
 familia Flavivirus

Transmisión
 parenteral (transfusión, tatuajes, acupuntura, drogadicción)
 sexual (<) (st forma aguda)
 vertical (canal del parto)

Factores que tienden a cronicidad

 coinfección por HBV o HIV
 alcoholismo
 alteración inmune

Patogenia
 ídem

Anatomía patológica
 ídem

Clínica
 período de incubación: 2-6 meses

forma aguda
 período de estado: < 6 meses
o asintomático (>)
o sintomático (25%) (ídem)

forma crónica
 comienzo insidioso (20 años): síntomas inespecíficos (fatiga y malestar intermitente)
 período de estado: > 6 meses

Serología
 ambos presentes en formas agudas y crónicas
 anti-HCV
 PCR HCV (RNA)

Diagnóstico
 anti-HCV: puede demorar hasta 3 meses en positivizarse; si da (-), entonces hago:
 PCR HCV (más sensible): se positiviza en 3 semanas

Complicaciones
 cirrosis: hipertensión portal, várices esofágicas, ascitis, encefalopatía
 hepatocarcinoma (30 años después)

Pronóstico
 10%: forma aguda: autolimitada
 90%: evoluciona a la cronicidad
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(Palmieri) La capacidad de producir hepatitis crónica es uno de los rasgos más característicos de HCV.
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Tratamiento
 a partir de las 3 meses de PCR(+)
 forma aguda: IFN-pegilado, SC durante 6 meses
 forma crónica: IFN- pegilado, SC + ribavirina, VO durante 6 meses

Profilaxis
 control de donantes de sangre
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HDV
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 virus RNA, envuelto
 Viroide
 HD Ag
 HBs Ag
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(Sanju)
 viroide: agente satélite subviral (“virus sin cápside”, sólo RNA viral)
 virus quimérico: core HDV (HD Ag) + envoltura HBV (HBs Ag)
 requiere colaboración de HBV para infección humana
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(Palmieri) Sólo los infectados por HBV (agudo, crónico o portadores) son susceptibles a la infección
por HDV.
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Epidemiología
 en áreas endémicas (ej: Brasil)

Transmisión
 parenteral (transfusión, tatuajes, acupuntura, drogadicción)

Patogenia
 efecto citopático directo

Clínica
 coinfección HBV/HDV: curva bifásica HBV/HDV de aumento de transaminasas:
o autolimitada (>): separada semanas a meses
o hepatitis fulminante (<): curvas superpuestas
 sobreinfección HDV en portador crónico de HBV: agrava pronóstico:
o hepatitis fulminante (>)

Serología
 HD Ag
 anti-HDV
 HBs Ag
 anti-HBs

Diagnóstico
 anti-HDV

Tratamiento
 IFN- α recombinante (poco satisfactorio)

Profilaxis
 inmunización contra HBV
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HEV
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 virus RNA, no-envuelto
 familia Calicivirus

Epidemiología
 en áreas endémicas (ej: Sudamérica) y brotes epidémicos

Transmisión
 fecal-oral (contaminación de agua y alimentos)

Clínica
 asintomático (>)
 autolimitada
 alta mortalidad en embarazadas (3º trimestre)

Serología
 anti-HEV: aumenta en convalecencia: requiere seguimiento serológico en hepatitis no A-B-C
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virus A B C D E
familia picorna hepadna flavi viroide calici
genoma RNA DNA RNA RNA RNA
cápside - HBc Ag - HD Ag -
envoltura no HBs Ag - HBs Ag no
transmisión fecal-oral parenteral parenteral parenteral fecal-oral
sexual sexual
perinatal perinatal
prevalencia frecuente frecuente moderada regional regional
casos fulminantes raro raro raro sí en embarazada
casos crónicos no sí sí! sí! no
oncogenicidad no sí sí sí no
diagnóstico IgM anti-HAV HBs Ag anti-HCV anti-HDV anti-HEV
IgM anti-HBc PCR HCV
terapéutica - IFN-α IFN-pegilado IFN-α -
vacuna inactivado HBs Ag no no no
recombinante
período de incubación 2-6 semanas 2-6 meses 2-6 meses
período de estado 2-6 semanas > 6 meses > 6 meses