Año 6 No.

18, marzo 2010

Control de Calidad PARA EL LABORATORIO CLINICO Y DE BANCO Comunicación Trimestral de la División de Sistemas de Calidad de Bio-Rad Latinoamérica
DE SANGRE
 banco de sangre
Resumen
Los algoritmos para el tamiz de los donadores de sangre
se basan primariamente en estudios serológicos
mediante técnicas inmunoenzimáticas, principalmente
ELISA, forman parte del esquema más racional y con
mejor resultado costo-efectividad por lo que es la
metodología más empleada. Para poder incluir una
nueva prueba en el tamiz de los donadores de sangre,
se deben cumplir obligadamente, ciertos criterios
epidemiológicos y técnicos para poder lograr un impacto
favorable en la modificación de la historia natural de la
enfermedad, lograr la factibilidad y viabilidad de la
intervención con el menor costo económico posible,
evaluado mediante un estudio integrativo de costo-
eficiencia favorable.
Las pruebas suplementarias (p24, anti-HBc) o moleculares,
que han generado un valor agregado en este proceso
de escrutinio con resultados variables. No existe
información suficiente que demuestre en términos
técnicos científicos, al igual que otras intervenciones
en salud, las ventajas de los estudios moleculares
mediante una estrategia universal en el tamiz de
donadores de sangre.
El conocimiento del proceso del escrutinio de donadores
y los reportes persistentes de la elevada seroproevalencia,
señala evidentes fallas en los puntos críticos de
educación para la salud, promoción de la donación y
evaluación médica en la selección de donadores, en
un marco legal ineficiente que inhibe el desarrollo de
donador seguro, para que en conjunto con sus
resultados de costo-eficiencia, se establezca una
secuencia coherente entre donador seguro y sangre
segura en beneficio de la salud de la población.
Palabras clave:
Virus transmitidos por transfusión. Donador de sangre.
Banco de sangre. Transfusión sanguínea.
Introducción
Para poder incluir una nueva prueba en el tamiz de los
donadores de sangre, se deben cumplir obligadamente,
ciertos criterios epidemiológicos y técnicos para poder
Artículo publicado en la Revista
Mexicana de Medicina Transfusional.
Asociación Mexicana de Medicina
Transfusional A.C.
Año 2. Enero-Abril 2009. No1
lograr un impacto favorable en la modificación de la historia natural de la enfermedad,
lograr la factibilidad y viabilidad de la intervención con el menor costo económico
posible, evaluado mediante un estudio integrativo de costo-eficiencia favorable
(cuadro 1). Si estos criterios no son tomados en cuenta en el contexto local de
cada banco de sangre o institución, se tenderán a repetir errores históricos de los
cuales constan en los antecedentes de la medicina mexicana.
Cuadro 1. Variables que intervienen en el perfil de una prueba de escrutinio
Criterios epidemiológicos
- Prevalencia de la enfermedad (si la frecuencia de detección es demasiado
baja, el costo por caso podría ser elevado, consecuentemente con una
escasa reducción de la morbilidad y mortalidad).
- Tasa de incidencia de la enfermedad.
- Duración promedio de la fase preclínica.
- Tamiz previo en los donadores (donador voluntario o reposición, de primera
vez o repetición, con selección médica o con serológica dirigida, etc.).
Criterios técnicos
- Evaluación de desempeño de la prueba (pruebas diagnósticas, esperando
obtener de la prueba la máxima sensibilidad e ideal, pero no obligadamente,
máxima especificidad, que genere una tasa baja de falsos positivos, pues
los valores predictivos dependen de la prevalencia de la enfermedad).
- Validez interna y externa comprobada.
- Puntos claros de corte.
- Disponibilidad opcional de prueba suplementaria
- Disponibilidad de prueba confirmatoria.
- Estrategia de tamiz en pruebas en paralelo o en serie.
Criterio de integración
- Documentación sobre la evidencia de costo-eficiencia.
Los distintos reportes sobre la prevalencia de reactividad entre los marcadores
serológicos de enfermedades infecciosas, en donadores de sangre, representa un
sesgo de auto selección, por la probabilidad de acudir a tamiz (participar) es mayor
en sujetos más saludables y con menor riesgo de enfermedad. Sin embargo,
frecuentemente se emplea la seroprevalencia de donadores para referirse al
comportamiento poblacional de un marcador. En la compilación de los reportes
presentados sobre la prevalencia serológica de diversos estados de la República
Mexicana, en el periodo 1990-2005, expresados en tasa por 100 000 donaciones
(Figura 1).
 VIH
Tasa x 100 000 donadores
Año
Figura 1 Dinámica en la tasa de seroprevalencia
reportada en donadores de sangre 1990-2005
Los marcadores para anti-VHC, son entre 4 y 5 veces
más frecuentes que anti-VIH y el AgsHB. Es decir a
pesar de que existe una serie de filtros que selecciona
y elimina posteriormente a más del 50 % de los sujetos
que se presentan a donar, persisten sin detectarse a
sujetos, por ejemplo en el caso de VIH, se adquirieron
mediante prácticas sexuales de riesgo. Las pruebas
moleculares se desarrollaron para integrarse a una
estrategia de estudio en la población de donadores de
sangre. Las políticas institucionales o nacionales, han
sido distintas, con resultados ampliamente variables,
debido a que la identificación de virus transmitidos por
transfusión, también se engloba en el esquema “Norte-
Sur”. Los países industrializados han hecho un gran
esfuerzo para identificar el riesgo de transmisión del
VHC, VHB y VIH. Con la introducción de las técnicas
moleculares el riesgo residual se limita a un caso entre
Figura 2.
Cinética en la detección
serológica y molecular en la
infección aguda de VIH, VHC,
VHB.
VHC VHB
Figura 1.
2 135 000 donaciones (tasa cero para VIH-2), 1:1 935 000 para VHC y para VHB
es de un caso entre 205 000-488 000 donaciones y comparados para países
latinoamericanos el riesgo residual actual varía de 1:4957, 1:496712 y 1:24179,
para cada marcador respectivamente (1). Así pues, en esta revisión presentaremos
algunos de los aspectos biológicos, epidemiológicos y técnicos que sirven de
marco en este análisis.
Los algoritmos para el tamiz de los donadores de sangre se basan primariamente
en estudios serológicos. Las pruebas inmunoenzimáticas, principalmente ELISA,
forman parte del esquema más racional y con mejor resultado costo-efectividad
por lo que es la metodología más empleada. Aunque se tienen pruebas
suplementarias (p24, anti-HBc) o moleculares, que han generado un valor agregado
en este proceso de escrutinio con resultados variables. En la comparación entre
diferentes metodologías y reactivos de diferentes fabricantes, en triple detección
molecular, evaluando panel de seroconversión, existen diferencias significativas
en la sensibilidad y eficiencia en la detección de periodos de ventana (figura 2).
Esto significa que la presencia de RNA o DNA viral no es detectado inmediatamente
después del inóculo, tiempo que varía entre 7, 11 y 21 días promedio para VIH,
VHC y VHB, respectivamente. En el mismo sentido, la respuesta serológica es
relativamente temprana para VIH, 22 días, pero más prolongada para VHB y más
aun para VHC.
Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH.)
Luego de la inoculación del virus, sigue una etapa de
replicación viral, que puede ser detectada hacia el día
10-11 luego de la infección, mediante la identificación
del VIH-RNA en el plasma del donador. Entre el día
10-16, es posible identificar en el laboratorio la
presencia sérica del antígeno p24 del VIH. La etapa
sin detección de anticuerpos o periodo de ventana
serológica, se extiende hasta el día 21-22 del inóculo
donde el anti-VIH, aumenta paulatinamente su
concentración hacia el día 40 para posteriormente
una rampa rápida de ascenso. El escrutinio legal y
práctico de los donadores es mediante la búsqueda
de anticuerpo anti-VIH en suero. La prueba
suplementaria para detectar una etapa previa es
mediante la detección de p24 y la prueba confirmatoria
tradicional es la inmunoelectrotransferencia (Western
blot), misma a la que puede adicionarse la detección
molecular del VIH-RNA. Esto significa que para el
escrutinio de VIH, se puede emplear la estrategia de
pruebas paralelas (anti-VIH, p24, VIH-RNA) o en serie
que puede ser de una sola prueba o en combinaciones.
Virus de la hepatitis B (VHB)
La mejoría tecnológica para la identificación en los
donadores del sangre del VHB, ha disminuido
significativamente el riesgo de transmisión por
transfusión de la infección por el VHB un evento por
cada 153 000 a 500 000 donaciones. Sin embargo,
esta mejoría es aparente, pues el riesgo es de 10 a
100 veces mayor al compararse con la probabilidad
de infección transfusional del VIH o VHC (2). Existen
propuestas sobre agregar al tamiz con AgsHB, la
detección del anticuerpo contra la porción central del
VHB (anti-HBc), la amplificación de los ácidos nucleicos
del VHB o VHB-DNA o diferentes combinaciones de
las tres pruebas (4,5). Si bien se han efectuado
diferentes estudios para la validación de las pruebas
moleculares en el periodo de ventana serológica de
la infección aguda de la enfermedad y el estado de
portador crónico o infección oculta por el VHB (6). La
relevancia de estos hechos, es debido a que la infección
crónica por el VHB se presenta cerca del 90 % de los
donadores AgsHB. El criterio para definir al portador
inactivo del VHB, debe incluir la persistencia serológica
del AgsHB, con negatividad para el AgeHB pero si
con su anticuerpo correspondiente, anti-HBe, con
valores normales de ALT y niveles séricos de VHB
DNA menores a 10 000 copias/mL o <2,000 IU/mL,
para unos y <1.5 veces el límite superior de ALT y <
100 000 copias/mL para VHB-DNA (7). La comparación
entre los diversos valores de VHB-DNA generados
con las diferentes metodologías o técnicas disponibles. Las causas por las que
no es posible identificar mediante NAT para VHB-DNA, incluyen la presencia de
los genotipos A (56%) y D (4%), sujetos AgsHB identificados mediante pruebas
ultrasensibles, periodos de ventana con muy baja carga viral, sujetos con patrón
fluctuante de VHB-DNA y anti-HBs (infección recuperada) y sujetos con anti-HBc
pero sin anti-HBs o portador crónico asintomático (8)
Virus de la hepatitis C (VHC)
Luego de la inoculación, la detección del VHC-RNA, tiene un periodo silente de
aproximadamente 12 días, para posteriormente generar un efecto de ascenso
muy rápido para una carga viral elevada hacia el día 18-20 luego del inóculo.
Posteriormente y hacia el día 60 ocurre una caída significativa de la carga viral
pera mantenerse en efecto de meseta durante un periodo prolongado. El desarrollo
del anticuerpo ocurre hacia el día 70 luego del inóculo, obteniéndose un efecto
de meseta con máxima concentración de anti-VHC hacia el día 85-90.
Junto con la aparición de seroconversión en sujetos receptores de sangre negativa
en pruebas moleculares para marcadores virales, indicado que la transmisión del
VHC puede ser causado por donaciones que escapan a la detección de ácidos
nucleicos, a pesar de estudiarse en muestras individuales (9). La comparación
con diferentes pruebas nos lleva a resultados que no necesariamente reflejan la
sensibilidad esperada e implica la necesidad de emplear material y reactivos
estandarizados que representan a todos los genotipos del VHC (9).
Treponema pallidum
Es una bacteria del grupo de las espiroquetas, es un organismo helicoidal cuyo
genoma fue secuenciado por completo en 1998 y consta de 44 secuencias de
tRNA organizado en 8 racimos de 25 genes y 19 genes sencillos y dos operones
de rRNA. La virulencia de la espiroqueta está incluida en 12 proteínas de membrana
La infección adquirida por transmisión sexual, presenta un periodo de incubación
promedio de tres semanas, para aparecer las lesiones luéticas de la sífilis primaria.
En la lesión secundaria Se tiene disponible en nuestro medio pruebas no
treponémicas (VDRL, RPR) y treponémicas, con amplia variabilidad en términos
de especificidad. Sin embargo, en legislaciones como la nuestra, no se hace
diferencia en aceptación o rechazo de un donador que es reactivo a pruebas no
treponémicas, pero negativo a las treponémicas. La preparación biológica de
referencia (PBR) propuesto por la OMS para T. pallidum (WHO 1st IS (#HS), de
47 UI por ámpula y establecido en 1957, está próximo agotarse y existen
propuestas para reemplazarlo con una preparación de IgG a partir de una mezcla
de plasmas de pacientes con sífilis latente.
Infecciones por plasmodium (Paludismo).
Las situaciones particulares en las pruebas basadas en DNA del parásito, están
relacionadas en lo peculiar de sus ciclo vital, que afecta la expresión clínica de
la enfermedad, El periodo de latencia, de la inoculación hasta la parasitemia, que
se estima en 9-21 días, dependiendo de multitud de factores, como la especie
de plasmodium. Luego del inóculo el parásito permanece en el hígado durante
7-9 días, donde los sujetos permanecen asintomáticos. Mientras que periodo
entre la estancia en el hígado a la parasitemia hasta la producción de anticuerpos
se deben agregar de 4-7 días más. No se tiene claro el significado sobre la
presencia de anticuerpos contra el plasmodium, en el donador sin parasitemia,
recordando a una etapa de recuperación. La dosis infectarte se estima que varía de
1-10 parásitos por unidad de sangre, dosis que puede ser difícil de detectar en las
técnicas de PCR, que presentan su punto de corte varía en los 90 parásitos por unidad,
dependiendo del reporte consultado. No queda claro aún, el confirmar o descartar
la existencia de parasitemia en sujetos asintomáticos, situación que ocurre en otras
condiciones como leismaniasis o toxoplasmosis. Las investigaciones sobre paludismo
en las pruebas basadas en DNA del parásito, se han orientado hacia la farmacovigilancia,
genotipaje, variación de las variaciones antigénicas en la población de estudio y
recientemente la eficacia de la vacuna. Sin embargo, las pruebas moleculares no han
mostrado el impacto esperado, debido a que se tiene escasa experiencia al respecto.
La OMS tiene una PBR (1st IS p. Falciparum DNA, #047176 ECBS 2006), aún con
dificultades para definir su mejor estrategia de detección basado en la identificación
del RNA o DNA del parásito. La metodología de PCR en tiempo real puede detectar
una sola copia del parásito en un uL de sangre, (alrededor de 250 parásitos/unidad)
pero también está muy por encima de la dosis infectante, aunque estas técnicas
muestran la ventaja de poder identificar al parásito al menos 5-7 días antes de que
pueda verse en el microscopio. Las técnicas de microarreglos, aunque ya en proceso,
no está accesible para el campo clínico, pero diferencian claramente a cada especie
de plasmodium. Los donadores asintomáticos, que hayan viajado a zonas endémicas,
presentan una parasitemia extremadamente baja (< 90 parásitos por unidad) que
escapa a la detección molecular. La identificación directa, realizada por verdaderos
expertos, puede identificar entre 5 a 50 parásitos/uL. Otra limitante es que los estudios
se han dirigido hacia la especie Falciparum y con menor intensidad al ovale, pero
prácticamente sin información en las especies knowlesi o malarie. No se recomienda
que la metodología de PCR, substituya a la detección serológica (4).
Tripanosoma cruzi.
La enfermedad de Chagas es una enfermedad propia de la marginación y pobreza
que afecta aproximadamente a 11 millones de latinoamericanos, que se extiende en
estimaciones superior a los 100 000 inmigrantes ilegales seropositivos en USA y
Canadá. En estos países, la FDA liberó en el 2006, los reactivos para efectuar la
detección de la respuesta inmunológica en T. cruzi en donadores de sangre y órganos.
A pesar del inicio reciente del tamiz en donadores y de la gran población serológicamente
reactiva que pudieran convertirse en donadores de sangre, son realmente aislados
los casos reportados documentados de infección postransfusional (siete casos) o con
donación de órganos (cinco casos). En México, no existe registro alguno que proporcione
siquiera una aproximación sobre el riesgo real de transmisión o casos comprobados
de infección postransfusional de T. cruzi, solamente se cuenta con casos esporádicos
reportados en la literatura de esta asociación.
La prueba aprobada por la FDA se basa en la captura del anticuerpo anti-T. cruzi,
empleando lisado del epimastigote y debido a la escasa experiencia en esta prueba,
si se compara con sífilis por ejemplo, por lo que su validación aún es inconsistente,
además de no existir panales de seroconversión de T. cruzi y las pruebas iniciales se
efectuaron en lotes de muestras de seroteca hasta con 10 años de conservación y
más de una sesión de descongelamiento La recomendación de la AABB y FDA es dar
destino final a las unidades y excluir a los donadores repetidamente reactivo.
Rastreo de los receptores de las unidades previamente donadas de los sujetos
repetidamente reactivos. Adicional a las pruebas de tamiz, efectuar la confirmación
con pruebas de radioinmunoprecipitación (RIPA), inmunofluoresencia indirecta (IFA)
u otras disponibles que han sido evaluadas con pruebas suplementarias como las
técnicas de inmunomancha (10). Aunque ninguna de ellas tiene aprobación de la FDA
como tal u en está en proceso la validación de los
algoritmos.
Un problema no resuelto en el estudio de los
donadores de sangre, es la reactividad cruzada de
los anticuerpos contra T. cruzi y contra Leishmania.
La AABB esta empleando un sistema de rastreo
basado en una página de Internet para la
enfermedad de Chagas, que incluye el resultado
serológico del donador y los datos demográficos,
especialmente aplicable en aquellas instituciones
que no están aplicando este tamiz serológico. Es
decir, existen diversas estrategias para generar
seguridad sanguínea respecto a la ITT por T. cruzi,
que incluye el tamiz en todos los donadores, tamiz
en la primera donación y de acuerdo al resultado
serológico y factores de riesgo, no efectuar
subsecuentes pruebas, identificación de la
procedencia o residencia del donador en zonas
endémicas y factores ambientales que favorecen
la transmisión de la enfermedad.
Virus del oeste del Nilo (VON).
El VON se transmite por artrópodos y pertenece
al género Flavivirus, familia Flaviviradae y está
relacionado con los virus de la encefalitis japonesa,
encefalitis de San Luis y encefalitis del Valle Murray.
.Hasta el 18 de julio del 2007, se reportó la CDC,
23 presuntos casos de infección por VON en
humanos, más de la mitad de ellos localizados en
los estados fronterizos de California y Texas. En
México, se cuenta con un programa especial para
la atención de la Infección por VON, tanto en
animales como en humanos www.cenave.gob.mx/von/)
y hasta el mes de diciembre del 2006, reportan
203 casos evaluados, pero uno solo humano se
identificó con la infección por VON. Por supuesto
que no existe a la fecha reporte alguno de la
adquisición postransfusional de esta infección en
nuestro medio. La infección del VON no ha tenido
el impacto epidémico debido a que los son
esporádicos los reportes de enfermedad equina,
humana y aviar en América Latina y el Caribe (11),
pero sin tener un comportamiento epidémico
mundial, como ha ocurrido en otros casos.
En el estudio serológico del VON incluye la
detección de anticuerpos específicos igG e IgM,
así como la detección del RNA viral. Hacia el día
2-3, luego del inóculo, se documentan las
concentraciones máximas del RNA viral, para
disminuir hacia el día siete. La producción de
anticuerpos inicia desde el día 5 y alcanza su
máximo al día siete. El periodo de ventana del VON
es muy corto, no más de dos días. El problema
con las pruebas serológicas es su inespecificidad,
pues presenta reactividad cruzada en aquellos sujetos
con infección por virus del dengue, debido a que las
estructuras de ambos virus son muy semejantes y
es posible la existencia de inmunidad cruzada. Bajo
distintos sistemas de detección del VON, se
encuentra que la sensibilidad analítica del 95 %
varía entre 8.2 a 9.8 copias/mL (PROCLEIX y TIGRIS),
con reproducibilidad superior al 99 %. Aún y cuando
existen pruebas serológicas y moleculares, las
características propias de la enfermedad (viremia
muy temprana y periodo de incubación corto), no
existe algún estudio clínico (no patrocinado por la
industria) que demuestre las supuestas bondades
de la prueba molecular
Limitaciones en las características de las pruebas.
La detección del laboratorio de VHC en muestras
de plasma bajo un programa de control externo de
la calida es variada, con variación hasta del 18 %
en la cuantificación de concentraciones bajas de
VHC, fuera del valor medio de 0.5 logaritmos (12).
La transmisión del VHC puede ser causada por
donaciones que escapan a la detección de ácidos
nucleicos, a pesar de estudiarse en muestras
individuales (9). La comparación con diferentes
pruebas nos lleva a resultados que no necesariamente
reflejan la sensibilidad esperada e implica la
necesidad de emplear material y reactivos
estandarizados que representan a todos los genotipos
del VHC (9). La metodología para PCR en tiempo
real muestra más ventajas en términos de mayor
precisión, sin subestimar o sobrestimar la carga viral
(13), además de mantener linealidad para VHC entre
10 a 10 000 000 de UI/mL para los genotipos 1-6 y
con mayor eficiencia para detectar concentraciones
de HVC-RNA < 6 000 UI/mL que otros sistemas (14).
En la validación de nuevos calibradores de referencia
para VIH, VHC y DNA-VHB en la prueba de
amplificación de ácidos nucleicos contra estándar
internacional, ambos sometidos a diluciones seriadas,
se ha podido establecer adecuada concordancia
en la detección de VIH y HVC, pero no así en VHB,
como material de referencia (15). Para el caso de
VIH-RNA la estabilidad de la carga viral en la muestra
de plasma es adecuada almacenándose a
temperatura de 4-22 GC hasta por una semana. En
el mes de junio del presente año, la OMS presentó
su plan estratégico para el desarrollo de PBR donde
se incluyen a los patógenos con impacto en la
seguridad sanguínea. Esto surge como una necesidad
urgente para atender el problema de control de
calidad en el escrutinio serológico o molecular de
los disponentes. Se espera que estos consensos sobre PBR. En términos de validación
y sensibilidad analítica, para lograr la armonización en estudio y diagnóstico de la
enfermedad.
Linearilidad de la carga viral.
Una situación es la dificultad técnica que representa el emplear técnicas o metodologías
en el banco de sangre o laboratorio clínico que presenten linearilidad con la eficiencia
suficiente para detectar a sujetos en la etapa de tolerancia inmune, con niveles muy
elevados de ADN-VHB (> 108-109 UI de partículas virales) o bien en la etapa de control
inmune con valores extremadamente bajos del ADN-VHB (< 105). Los reactivos
comerciales disponibles presentan rango de linearilidad desde 2.3x103-1x108, 1.4x105-
1.7x109, 2x102-2x105 hasta 1.7x102-6.4x108, según del fabricante que se trate (5).
Las diferencias en sensibilidad analítica combinados con los cambios dinámicos y la
habilidad para mantener la linearilidad en variabilidad extrema en la concentración de
partículas virales e identificar a los diferentes genotipos entre las diferentes metodologías.
Mediante la prueba Procleix WNV Assay, comparando métodos semiautomatizado
contra completamente automatizado, muestran límite de detección del 95 & de 8.2
copias/mL 9.8 copias/mL, respectivamente. Con especificidad del 99.9 % en muestras
de plasma y reproducibilidad > 99.1 % a tres concentraciones diferentes (0, 30 y 100
copias/mL). Se han desarrollado pruebas de microarreglos múltiple para la detección
del VHB, VHC y VIH, con secuencias variables de oligonucleótidos .Con esta prueba
se detecta 1, 10 y 20 IU de VHB, VHC y VIH-1, respectivamente, permitiendo discriminar
la presencia de 2 o 3 virus en una sola muestra (16).
¿Pruebas individuales, dos o tres en uno?
La evaluación de la eficiencia y eficacia de las diferentes estrategias y metodologías,
se ha evaluado en empleando distintos paneles de seroconversión o en el estudio de
donadores de sangre. En ambas situaciones los resultados son distintos. El riesgo
postransfusional del VHB, a pesar de las medidas de control ampliamente conocidas,
es más alto que para el caso del VHC o VIH. El agregar la detección de ácidos nucleicos
(NAT) en donadores individuales podría reducir el riesgo de ITT más allá de lo que se
obtiene con la prueba más sensible disponible para AgsHB. Sin embargo, en los grupos
con baja prevalencia del VHB han demostrado que el NAT en minipool podría ser más
eficiente para detectar la viremia del VHB (17). Adicionalmente la detección de VHB-
DNA en muestras individuales es más efectiva que en minipool. El empleo del NAT en
muestras individuales debería ser más efectivo para detectar la infección del VHB en
periodo de ventana, aunque aún no está disponible comercialmente un equipo totalmente
automatizado para tal efecto (18). La capacidad mejorada de detectar el antígeno p24
AG, sugiere que estos nuevos análisis combinados para la detección de antígenos y
anticuerpos del VIH podrían sustituir análisis del antígeno p24 solamente en las
situaciones para el tamiz de donadores cuando las pruebas moleculares no sean
factibles o ni comprables (19). Empleando panel de seroconversión: Cobas ((R))
TaqScreen MPX: evalúan dos panales distintos con sensibilidad para VIH-1 y VHC de
100 y 95 %, mientras que para VHB varío entre el 90-95 % (20). Los límites de detección
del 95% y 50% con metodología de triple identificación (Procleix Ultrio.®) es de 53.7
(32.9-117.2) y 8.6 (6.2-12.1) geq/mL para VIH-1 RNA, 30.3 (19.0-62.4) y 5.2 (3.7-7.2)
geq/mL para VHC RNA y de 393.7 (147.9-6978) y 54.5 (22.4-143.8) geq/mL para VHB
DNA, señalando variabilidad en la sensibilidad analítica, especialmente en los casos
con carga viral baja (cuadro 2).
La habilidad de este triple sistema para detectar VHB-DNA cuando se presenta un
sujeto con carga viral baja y generar resultados falsos negativos, pueden ser mejorados
al procesar la los sujetos en muestras individuales de plasma (21).
Cuadro
Cuadro2.2.Sensibilidad
Sensibilidadanalítica
analíticaen
ensistema
sistemade
detriple
tripledetección
detección(21)
(21)
Sistema VIH-1-RNA VHC-RNA VHB-DNA

Procleix Ultrio 100 %: > 50 copias/mL 100 %:> 520 UI/mL 96 %: > 250 copias/mL
(Katsoulidou A, 2007) 41 %: < 50 copias/mL 11 %: < 50 UI/mL 80 %: < 250 copias/mL
Procleix Ultrio > 95 %: 100 copias/mL > 95 %: 30 UI/mL > 95 %: 15 UI/mL
(McCormick K, 2006)
Procleix Ultrio 95 %: 26 (16-58) UI/mL 95 %: 4.6 (3.7-6.5 95 %: 11 (7.3-22) UI/mL.
Koppelman MH (2005) UI/mL

No existe información suficiente que demuestre en términos técnicos científicos, al

igual que otras intervenciones en salud, las ventajas de los estudios moleculares
mediante una estrategia universal en el tamiz de donadores, aunque en la literatura
existen diversas variantes de esta actividad (cuadro 3)

Cuadro 3. Estrategia molecular en el tamiz de donadores.

Variables relacionadas.
• Marcador único o combinado con dos o tres más.
• Pruebas en serie: sólo incluir aquellos con estudio serológico negativo.
Con o sin pruebas suplementarias previas.
• Pruebas en paralelo: Correr simultáneamente molecular y serológico.
• Ajustes a la endemicidad local del marcador.
• Evaluación de inmunoensayos de alta sensibilidad.
• Técnicos.
1. Metodología.
2. Técnica de concentración viral.
3. Muestras sencillas.
4. Tamaño del minipool, igual o distinto para cada marcador.
5. Sensibilidad analítica.
6. Tipo de calibrador.

Costo-beneficio

No está determinada la evaluación económica de costo-beneficio del empleo de

metodologías inmunoenzimáticas ultrasensibles comparados con la identificación
molecular (18). No se tiene información sobre la comparación del efecto de las
técnicas de inactivación de patógenos, como una alternativa novedosa a una
metodología de primera elección.

El conocimiento del proceso del escrutinio de donadores y los reportes persistentes

de la elevada seroproevalencia, señala evidentes fallas en los puntos críticos de
educación para la salud, promoción de la donación y evaluación médica en la selección
de donadores, en un marco legal ineficiente que inhibe el desarrollo de donador
seguro, para que en conjunto con sus resultados de costo-eficiencia, se establezca
una secuencia coherente entre donador seguro y sangre segura en beneficio de la
salud de la población.
 Artículo publicado en la Gaceta Médica
de México Vol. 143, Supl 2, 2007
La transfusión sanguínea tiene un papel muy importante en la medicina moderna,
y por ende, los bancos de sangre tienen gran responsabilidad con la comunidad,
misma que demanda se le proporcionen componentes sanguíneos seguros a todos
los pacientes que ameriten ser transfundidos; esto implica cumplir con eficacia con
la disponibilidad del producto, la metodología de producción, el control del abasto
y en la toma de decisiones para la terapia transfusional.
Para lograr su cometido, el banco de sangre tiene como propósito implementar un
sistema de gestión de calidad fundamentado en ISO 9001-2000, para promover
estándares elevados de calidad, esta estrategia le brinda un marco de referencia,
dentro del cual, las actividades del banco de sangre pueden ser establecidas,
documentadas y monitoreadas continuamente para corregir y prevenir inconformidades
y con ello mejorar de forma continua sus resultados.
Los elementos clave del sistema de gestión de calidad incluyen; la capacidad de
gestión, la provisión de recursos, el control de los instrumentos de medición, los
insumos, los procesos, la documentación y los registros, así como el seguimiento
de las inconformidades, las auditorías internas y externas, la seguridad de las
instalaciones, los procesos y la mejora continua de éstos últimos. La participación
en el “Premio IMSS de Calidad” proporciona una herramienta para la aplicación del
modelo de administración por calidad total en nuestra unidad, donde las necesidades
de los usuarios y la dinámica del entorno, se consideran para los propósitos de la
organización, con base en criterios y principios como elementos de implantación
de la metodología de integración de sistemas.
Banco Central de Sangre Centro Médico Nacional Siglo XXI (BCS CMN SXXI) es un
banco regionalizado, tiene una plantilla de 170 trabajadores, abastece componentes
sanguíneos a 14 hospitales y una UMAA (Unidad de medicina ambulatoria), coordina
8 puestos de sangrado que proveen 38% de todas la unidades colectadas. Es centro
de referencia nacional en problemas inmunohematológicos, abastece el panel de
eritrocitos de fenotipo conocido a 142 bancos de sangre y servicios de transfusión
del Sector Salud E de todo el país; además cuenta con laboratorios de criopreservación
y de histocompatibilidad (HLA) para realizar las pruebas de compatibilidad de
trasplante renal y de células progenitoras. Desde su creación en mayo de 1962,
tiene el compromiso de brindar componentes sanguíneos de calidad, y de ser un
banco vanguardista con respecto a las actividades que deben desarrollarse en un
banco de sangre y por esta razón, se ha planteado el reto de lograr la certificación
internacional ISO (Internacional Organization for Standarization) para implementar
un “Sistema de Gestión de Calidad” (SGC), y participar en el “Premio IMSS Calidad”,
con el propósito de sistematizar las actividades dedicadas a brindar calidad y
seguridad de la sangre y sus componentes con la satisfacción del usuario, este
sistema de gestión ofrece múltiples ventajas entre las cuales se encuentran:
a) disminución de la variabilidad y consistencia en la calidad de los productos y
servicio otorgados.
b) optimización de recursos.
c) reducción de costos derivados de las inconformidades.
d) seguridad legal.
e) satisfacción de los usuarios, del personal y de los
proveedores.
La participación en el programa institucional “Premio
IMSS de Calidad”, aporta la integración del modelo de
administración por calidad total constituido por 8
criterios: Liderazgo, usuario, planificación, información,
personal, procesos, sociedad y resultados, sustentados
en los principios: enfoque al usuario, liderazgo
participativo, personal comprometido, mejora continua
y aprendizaje, pensamiento sistémico y responsabilidad
social. Con base en lo anterior, se identificaron los
requisitos de los usuarios y las características del
entorno para implementar un SGC, y desarrollar acciones
directivas para integrar un conjunto de procesos
interrelacionados sustentado en la metodología de
integración de sistemas, con base en seis dimensiones:
enfoque, indicadores, implantación, resultados, proceso
referencial y mejorar lo que hace posible la medición
del cumplimiento del servicio. Esto implica cumplir con
eficacia con la disponibilidad del producto, la
metodología de producción, el control del abasto y en
la toma de decisiones para la terapia transfusional.
Para lograr la implementación ISO el BCS CMN SXXI
cuenta con la asesoría de la Coordinación de Calidad
del IMSS que nos ha apoyado en el desarrollo de las
12 etapas de implantación.
1 Diagnóstico inicial en la cual se efectuó:
a) La revisión de las prácticas operativas de la organización.
b) Comparación con los requisitos de la norma ISO
y los estándares para la operación de bancos de
sangre de la Organización Mundial de la Salud.
c) Caracterización el diagnóstico actual.
2 Establecimiento de un comité de calidad (no es un
requisito obligado por ISO, pero brinda ventajas en
la implementación y mantenimiento) y de un
representante de la dirección (requisito obligatorio),
quien tiene bajo su responsabilidad el que los
procesos necesarios del SGC se establezcan,
implementen, y mantengan. Informar a la alta
dirección sobre el desempeño del SGC de cualquier
necesidad de mejora, y asegurarse que se promueva
la toma de conciencia de los requisitos del cliente
en todos los niveles de la organización.
3 Definición de la política de calidad. Objetivos de
calidad y alcance del sistema.
 Requisito Registro
5.6.1 Revisión de la dirección.
6.2.2e Competencia, sensibilización y formación.
7.1e Evaluación de que la realización del producto y el producto cumplen los requisitos.
7.2.2 Resultados de la revisión de los requisitos relacionados con el producto y las acciones que resulten de la revisión.
7.3.2 Elementos de entrada para el diseño y desarrollo.
7.3.4 Resultados de las revisiones del diseño y desarrollo y de cualquier acción necesaria.
7.3.5 Resultados de la verificación del diseño y desarrollo y de cualquier acción necesaria.
7.3.6 Resultados de la verificación del diseño y desarrollo y de cualquier acción necesaria.
7.3.7 Resultados de los cambios del diseño y desarrollo y de cualquier acción necesaria.
7.4.1 Resultados de la evaluación a proveedores y las acciones que surjan de la evaluación.
7.5.2 Todas las evidencias para demostrar la validación del proceso donde la salida no pueda ser verificada mediante actividadesde
seguimiento o mediciones posteriores.
7.5.3 La identificación única del producto donde refiera su trazabilidad.
7.5.4 Bienes del cliente perdidos dañados o que se encuentran en uso.
7.6 Bases usadas para la calibración o verificación del equipo de medición para los que no existan patrones de medición nacionaleso internacionales.
7.6 Validación de resultados previos cuando el equipo de medición no se encuentra conforme con los requisitos.
7.6 Resultados de la calibración y verificación del equipo de medición.
8.2.2 Resultados de auditorias internas.
8.2.4 Evidencia de la conformidad del producto con los criterios de aceptación y la indicación de la autoridad responsable de la liberación del producto.
8.3 Naturaleza de las no conformidades del producto y de cualquier acción subsecuente tomada, incluyendo las concesiones que se hayan obtenido.
8.5.2 Resultados de las acciones correctivas.
8.5.3 Resultados de las acciones preventivas.

Relación de registros requeridos por la Norma ISO 9001-2000.

4 Definición de los procesos del SGC.
5 Elaboración del Manual de Calidad que describe
el plan de calidad en el que se identifican las
necesidades, se definen indicadores de calidad,
se identifican los recursos, se revisan los
procedimientos de validación y se identifica la
idoneidad de las verificaciones.
6 Elaboración de procedimientos (calidad y operativos)
dentro de los operativos se deben describir los
procedimientos de control interno, de evaluación
externa del desempeño, de capacitación, así como
el de los convenios de intercambio con otras
instituciones del sector salud. Si bien ISO no
establece la obligatoriedad de contar con un
procedimiento para hacer procedimientos, el
Instituto publicó en el Diario Oficial de la Federación
la Norma que establece las disposiciones para la
elaboración, autorización e implementación de
procedimientos en el Instituto Mexicano del Seguro
Social.
Con respecto al procedimiento ISO de control de
diseño ha existido controversia si aplica a bancos de
sangre, sin embargo la Organización Panamericana
de la Salud (OPS) y el Consejo de Europa establecen
que se debe contar con procedimientos para controlar
y verificar el control de diseño de nuevos productos
sanguíneos o servicios.
Dentro de los procedimientos de calidad se elaboraron los 6 procedimientos
obligatorios por ISO, que son: control de documentos (internos, externos normas
manuales, procedimientos, control de registros (Cuadro I), los registros requeridos
por la Norma ISO 9001-2000 y por la NOM 003 SSA-2- 1993. Para la disposición
de sangre humana con fines terapéuticos) control de producto no conforme, auditorías,
acciones correctivas, acciones preventivas.
7 Capacitación y difusión de la documentación, la cual debe ser evaluada y registrada.
8 Revisión directiva.
9 Generación de evidencias.
10 Realización de auditorías de calidad para conocer la situación del SGC y aplicar
acciones correctivas y preventivas con base en las inconformidades detectadas.
11 Implantación de acciones correctivas y o preventivas.
12 Certificación.
La implementación de un SGC de calidad dentro de los bancos de sangre es una
necesidad impostergable, que brinda enormes ventajas a las organizaciones que
la hacen suya. El BCSCMNSXXI ha mejorado sus procesos, el personal ha participado
en el desarrollo de la implementación por medio de la capacitación y aporte de
ideas, el comité de calidad tiene una visión más clara de la organización y sus
procesos con lo que tiene más elementos para tomar decisiones adecuadas y poder
hacer un uso eficiente de los recursos así como llevar a la organización a una mejora
continua.
Para referencias bibliográficas favor de remitirse a la publicación original.
 laboratorio clínico

Artículo publicado en la Gaceta Médica de México

Vol. 138, Supl 1, 2002

El objetivo primordial del control de la calidad en todos los ámbitos es minimizar El personal responsable del laboratorio encargado
errores. Para abatirlos es indispensable que todos se comprometan a trabajar de dar citas, recibir pacientes y programar pruebas
con el 1total de su atención en lo que hacen. El control de la calidad es una en aquellos laboratorios que se encuentran
actividad que debe realizarse cotidianamente. La publicación en el Diario Oficial interfasados debe cumplir su tarea cabalmente, es
de la Federación de la Norma Oficial Mexicana NOM- 166-SSA1-1997 dice: “Para decir, dar la cita y las instrucciones en forma clara y
la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos, hace de esta labor comprensible para el paciente, indicar de manera
una actividad obligatoria y exige el aseguramiento de la calidad en dos tipos de precisa las condiciones y la hora en que se tiene que
programas: el interno así como la participación al menos en un programa de presentar, puesto que están relacionadas con el tipo
evaluación externa de la calidad y acreditar las pruebas incluidas”. En varias áreas de procedimiento analítico que se emplea. Por
de laboratorio esto representa un grave problema, por que un sinnúmero de ejemplo, sin un laboratorio privado indica que las
pruebas no figuran en los diversos programas de evaluación externa existentes pruebas de coagulación no requieren de ayuno, existe
en el país. Tal es el caso del examen general de orina, las pruebas de coagulación, una alta probabilidad de obtener plasmas y sueros
las depuraciones, la velocidad de sedimentación globular, las PIE, los perfiles lipémicos, que es una de las interferencias
hormonales, los factores de coagulación, el hierro sérico, etc.. Ante esta perspectiva, reconocidas en los sistemas ópticos y por lo tanto
¿cómo cumplir la ley? los resultados no serían confiables, para estas pruebas
se emplea un procedimiento mecánicos, cuando no
Quien realiza las pruebas es el verdadero responsable de la calidad de los estudios hay interferencia por ictericia, lipemia y/o hemólisis.
y por lo tanto, debe saber interpretar los resultados de muestras control y gráficos
relativos. Muchas veces, el descubrimiento de un problema en un procedimiento La identificación correcta de las muestras es parte
analítico fuera de control, se lleva al cabo al evaluar los resultados al final del día de la etapa preanalítica, es indispensable que, quien
o al revisar los gráficos mensuales días después del incidente. hace la toma, identifique al paciente y que verifique
los datos anotados en solicitud sean rotuladas, que
El compromiso con el trabajo diario no puede delegarse por el jefe para que sea las etiquetas de los tubos se rotulen correctamente
exclusivo de los trabajadores, ni por los operarios para que el jefe sea quien y correspondan a las pruebas solicitadas por el
evalúe los resultados. Es una responsabilidad compartida entre todos los médico(3). Un error frecuente es que las etiquetas
involucrados. Esta responsabilidad compartida incluye todas las etapas requeridas con códigos de barras no pertenecen al paciente
para la realización de una prueba (preanalítica, analítica y postanalítica). Inicia que se presenta.
desde el momento en que el médico hace la solicitud. Muchas veces él mismo
da instrucciones al paciente, lo cual tiene varias implicaciones: Seleccionar el tipo de muestra necesaria para las
pruebas a realizar es indispensable. En la mayoría
- Se debe solicitar la prueba correcta para el diagnóstico y/o seguimiento del de las pruebas de coagulación se emplea sangre
padecimiento. anticoagulada con citrato de sodio en una proporción
- Las indicaciones médicas deben coincidir con las del laboratorio. de nueve volúmenes de sangre total por uno de citrato
- ¿Se debe verificar que el menú de pruebas ofrecido por el laboratorio sea el de sodio al 3.8 % (0.129 M). Esta relación debe
necesario? mantenerse para que los resultados sean confiables
- El llenado de la solicitud debe ser el correcto. por que si la proporción de sangre es menor, predominará
la actividad del anticoagulante y los tiempos se
Algunas veces utilizan términos que en el laboratorio no se comprenden o se mal prolonganrán. Si se le pone una mayor proporción
interpretan. Por ejemplo, la abreviatura aceptada en español para el tiempo de de sangre los resultados se acortan. La proporción
protrombina es TP, pero algunos utilizan la abreviatura americana PT (protrombin sangre: anticoagulante es diferente en enfermos
time). En México es la abreviatura para proteínas séricas totales y como resultado, hemoconcentrados: los recién nacidos y pacientes
por lo que el laboratorio realizaría un último estudio, no requerido. con efisema pulmonar. El orden de llenado de tubos
es importante.5,6 A si la muestra se obtiene con
- Debe realizarse la prueba en el momento oportuno, es decir cuando el médico jeringa, el primer tubo que se llenó es el que tiene
la solicite, (de manera inmediata, días previos a la próxima cita o al finalizar citrato; cuando se usan tubos tipo Vacutainer de
el tratamiento).1. El paciente debe acatar estas disposiciones. preferencia es el último. Para evaluar diversos
aspectos de la hemostasia y trombosis se requieren
de otro tipo de muestras, sin anticoagulante, con
* Unidad de Investigación, HGR Gabriel Mancera. Instituto Mexicano del Seguro Social.
El personal responsable del laboratorio encargado de
dar citas, recibir pacientes y programar pruebas en
aquellos laboratorios que se encuentran interfasados
debe cumplir su tarea cabalmente, es decir, dar la cita
y las instrucciones en forma clara y comprensible para
el paciente, indicar de manera precisa las condiciones
y la hora en que se tiene que presentar, puesto que
están relacionadas con el tipo de procedimiento analítico
que se emplea. Por ejemplo, sin un laboratorio privado
indica que las pruebas de coagulación no requieren de
ayuno, existe una alta probabilidad de obtener plasmas
y sueros lipémicos, que es una de las interferencias
reconocidas en los sistemas ópticos y por lo tanto los
resultados no serían confiables, para estas pruebas se
emplea un procedimiento mecánicos, cuando no hay
interferencia por ictericia, lipemia y/o hemólisis.
La identificación correcta de las muestras es parte de
la etapa preanalítica, es indispensable que, quien hace
la toma, identifique al paciente y que verifique los datos
anotados en solicitud sean rotuladas, que las etiquetas
de los tubos se rotulen correctamente y correspondan
a las pruebas solicitadas por el médico(3). Un error
frecuente es que las etiquetas con códigos de barras
no pertenecen al paciente que se presenta.
- ¿A los equipos se les da mantenimiento y tengo los reactivos adecuados o
debo hacer “ajustes”, utilizo los controles y calibradores idóneos?
- Si se trabaja en forma manual, ¿la persona que los realiza tiene experiencia?
- ¿Los resultados que se obtienen con el procedimiento están de acuerdo con
los rangos a los que hemos “acostumbrado” a los médicos?
- ¿Conozco el fundamento del método y su linearidad (verificando puntos de
toma de decisión médica), el arrastre entre muestras, su exactitud, su
reproducibilidad– repetitividad, su sensibilidad y especificidad analítica, su
variación intra y extra corrida y el efecto de matriz en los controles comerciales?
En la mayoría de los equipos automatizados un factor de interferencia reconocido
son las burbujas por lo que un llenado apropiado de las copillas es muy importante.
Forman parte de la fase post analítica el informe de resultados que debe ser
adecuado y comprensible. El error de transcripción es el más importante y debe
buscarse la manera de minimizarlo, algo que se está logrando con el interfasamiento
de los equipos a una computadora central que recibe directamente los resultados.
El paso más importante está en manos de quien inició el proceso mismo pues el
médico debe interpretar de manera correcta los análisis. La calidad de un laboratorio
se refleja en la confianza que el médico tiene en los resultados de las pruebas.

Seleccionar el tipo de muestra necesaria para las

pruebas a realizar es indispensable. En la mayoría de
las pruebas de coagulación se emplea sangre
anticoagulada con citrato de sodio en una proporción de
nueve volúmenes de sangre total por uno de citrato de
sodio al 3.8 % (0.129 M). Esta relación debe mantenerse
para que los resultados sean confiables por que si la
proporción de sangre es menor, predominará la actividad
del anticoagulante y los tiempos se prolonganrán. Si se
le pone una mayor proporción de sangre los resultados
se acortan. La proporción sangre: anticoagulante es
diferente en enfermos hemoconcentrados: los recién
nacidos y pacientes con efisema pulmonar. El orden
de llenado de tubos es importante.5,6 A si la muestra
se obtiene con jeringa, el primer tubo que se llenó es
el que tiene citrato; cuando se usan tubos tipo Vacutainer
de preferencia es el último. Para evaluar diversos
aspectos de la hemostasia y trombosis se requieren de
otro tipo de muestras, sin anticoagulante, con EDTA,
con heparina o con otros aditivos.

Inicialmente el control de calidad se aplicó sólo en el ámbito industrial y después
se extendió al sector salud, incluyendo los laboratorios de análisis clínicos. En la
actualidad, los laboratorios deben enfrentarse a dos situaciones; la primera producir
y realizar mediciones ejecutadas en muestras y la segunda, brindar información
clara y fácilmente comprensible con la finalidad de diagnosticar y tratar al paciente
para fomentar su salud y evitar factores de riesgo.
El control de calidad de un laboratorio de bacteriología clínica alcanza el permanente
monitoreo de medios de cultivo, equipos, procedimientos y personal. Se requiere
para su óptimo funcionamiento, un eficaz y constante control de calidad sobre
todas las etapas.
En nuestros días, el uso del control de calidad en el laboratorio es habitual, sin
embargo dentro del área de bacteriología clínica es nulo o deficiente y sin soporte
técnico, además de no existir cepas estandarizadas de microorganismos para
establecer los controles necesarios.
Es clave la información que proporciona el área de bacteriología clínica para tomar
decisiones críticas en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que presentan
enfermedades infecciosas y por tanto, la implementación de los programas de
control de calidad debería ser fundamental. Estos tienen como objetivo: validar los
resultados emitidos por el laboratorio para el beneficio del paciente.
Por lo anterior, el laboratorio de bacteriología clínica requiere en sus tres etapas:
pre-analítica, analítica y post-analítica del programa de control de calidad para su
correcto funcionamiento.
Este control de calidad debe abarcar el monitoreo de los medios de cultivo, reactivos,
instrumentos, procesos y procedimientos técnicos, así como al personal para
asegurar una eficiente y eficaz práctica en el aislamiento, identificación de agentes
etiológicos y las correspondientes pruebas de susceptibilidad y/o resistencia anti-
microbiana como una guía de terapia.
El laboratorio de bacteriología debe seguir las normas establecidas por las
organizaciones de referencia, las cuales unifican criterios para la estandarización
de los procesos, como: el Instituto de Estándares de Laboratorios Clínicos (CLSI),
la Asociación Americana de Microbiología (ASM), el Centro para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC), Administración de Drogas y Alimentos (FDA),
así como el Colegio Americano de Patología (CAP).
La mayoría de los resultados en el área de microbiología son producto de
interpretaciones y evaluaciones de reacciones bioquímicas de microorganismos,
donde la capacidad y experiencia del evaluador tienen un gran valor. Es indispensable
que los laboratorios dispongan de cepas de referencia para establecer controles
de calidad internos, habiliten la actuación del personal; vigilen el comportamiento
de los insumos (medios de cultivo y reactivos) y de los procesos (identificación de
los agentes etiológicos y las pruebas de susceptibilidad).
Estas cepas presentan un comportamiento bioquímico y perfil de susceptibilidad
o resistencia antimicrobiana estandarizado; por lo que deberán provenir de alguna
colección internacional que garantice las características del microorganismo como
las cepas de referencia conocidas:
Por: Q.F.B Rosario Vazquez Larios
Instituto Nacional de Cardiología
ATCC (American Type Culture Collection)
Escherichia coli ATCC 25922
Escherichia coli ATCC 35218
Klebsiella pneumoniae ATCC 700603
Staphylococcus aureus ATCC 25923
Staphylococcus aureus ATCC 25913
Staphylococcus aureus ATCC 43300
Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853
Enterococcus faecalis ATCC 29212
Enterococcus faecalis ATCC 49332
Enterococcus faecalis ATCC 51299
Como parte del control de calidad, el laboratorio debe
documentar y establecer un programa de mantenimiento,
calibración y verificación de los equipos que utiliza, por
ejemplo: termómetros, balanzas, microscopios,
centrífugas, refrigeradores, congeladores, ultra
congeladores, distribuidores de medios, cabinas de
seguridad y de flujo laminar, pipetas automáticas estufas
de ambiente normal y de CO2, hornos, baños de agua,
medidores de pH, jarras de anaerobiosis, autoclaves,
microscopios, agitadores y microsistemas; y efectuarse
de acuerdo a las directrices de calibración, verificación
y frecuencia establecidas por las organizaciones de
referencia acreditadas anteriormente mencionadas.
Además, el laboratorio debe asegurarse de la calidad de
los medios de cultivo, reactivos (químicos, colorantes,
sales y antisueros) y materiales (discos) usados, tanto los
preparados en el laboratorio como los comerciales. En
el caso de los reactivos preparados en el laboratorio debe
elaborarse una ficha técnica que incluya: el procedimiento
de preparación, componentes, caducidad, condiciones
de conservación, controles positivos/negativos y criterios
de aceptabilidad; y de la misma forma cada lote de reactivo
debe estar etiquetado mostrando: identidad, concentración
del reactivo, condiciones de conservación, fecha de
preparación y caducidad.
Los controles biológicos aceptados respecto a los medios
de cultivo y reactivos deben ser cepas de referencia,
cuyas características permitan el control de la prueba
microbiológica o reactivo específico utilizado (dos
microorganismos de referencia para cada reactivo o
reacción). En relación con la elección de un determinado
microorganismo control y su frecuencia deben
seguirse las recomendaciones descritas por la
Asociación Americana de Microbiología y el Instituto
de Estándares de Laboratorios Clínicos.
El control de calidad para los medios de cultivo
preparados en el laboratorio debe abarcar todo el
proceso; es decir, desde el medio deshidratado, los
suplementos a utilizar, la elaboración, el envasado,
etiquetado hasta el almacenamiento de los medios,
así como todos los registros que se llevan a cabo.
Los medios de cultivo se someten a cuatro tipos de
control: el primero esta destinado a verificar
características físicas que determina las partículas
extrañas en el medio, hemólisis, deshidratación,
volumen inadecuado, homogeneización inadecuada,
placas rotas, huellas sobre la superficie, presencia
de burbujas sobre la superficie y baja fuerza de gel,
su esterilidad (control de esterilidad), el tercero
destinado a comprobar que bacteriológicamente
cumple con los fines para los que está diseñado
(control de funcionalidad) y el cuarto relativo a su
límite de utilización (control de caducidad).
Para el control de esterilidad se debe tomar una
muestra del 5 % de los lotes de 100 o menos placa
/tubos y una muestra de 10 de los lotes de más de
100 placas/tubos y se debe comprobar ausencia
de crecimiento después de 48 horas de incubación
a 35∞C y 5 días a temperatura ambiente para
descartar hongos.
El control de funcionalidad puede aplicarse el método
semi-cuantitativo o cuantitativo (Miles y Misra).
Ambos métodos consisten en tomar una parte
proporcional de cada lote de medios de cultivo y
probarse por lo menos, con dos microorganismos
de control característico del medio. En el caso de
medios selectivos se requiere ensayar con un
microorganismo que promueva el crecimiento y otro
que suprima el crecimiento, y para el medio
diferencial, un control positivo y uno negativo que
aplique al medio del cultivo y a los reactivos
reveladores de la reacción. Se recomienda
ampliamente realizar este control con cepas de
referencia, cepas silvestres y muestras clínicas.
En el control de caducidad es primordial que al
empacar los medios de cultivo, se rotule de forma
visible sobre cada placa o tubo el nombre y la fecha
de caducidad que dependerá del mismo.
El control de calidad de medios de cultivo
comerciales debe incluir un certificado que contenga
número de lote, fecha de caducidad, condiciones
de conservación, control de esterilidad y criterios de aceptabilidad, control de crecimiento
e inhibición con cepas de referencia para el uso del medio, indicando las cepas utilizadas.
Para el control de funcionalidad el Instituto de Estándares de Laboratorios Clínicos
estipula solamente algunos medios de cultivo (agar Campylobacter, agar Thayer Martin).
Igualmente, es indispensable que el laboratorio establezca un manual de procedimientos
con base a las guías del Instituto de Estándares de Laboratorios Clínicos, donde se
especifican los detalles de los procesos empleados que todo el personal deberá usar
como referencia y revisarlo por lo menos una vez al año.
El control de calidad en el laboratorio de microbiología inicia en la etapa pre-analítica
que comprende la solicitud del examen, la toma, el transporte y almacenamiento de
las muestras. La colección y transporte de la muestra es esencial para una buena
calidad de los resultados microbiológicos, así como la no ingesta de antimicrobiano,
además de llenar la solicitud correctamente para identificar al paciente, el tipo muestra
y estudio solicitado; anexando los siguientes requisitos: impresión diagnóstica,
microorganismo esperado, tratamiento antimicrobiano, estudio microbiológico previo,
el cual ayudará al personal especializado a interpretar los resultados emitidos con bases
clínicas y procesar la muestra del paciente y no de otro.
La etapa analítica comprende el aislamiento de los microorganismos patógenos en los
medios de cultivo más adecuados, la utilización del tiempo, temperatura, condiciones
de incubación, la correcta identificación de bacterias, el estudio de las pruebas de
susceptibilidad y la resistencia antimicrobiana.
Las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana constituyen el proceso de máxima
responsabilidad de un laboratorio de bacteriología y en consecuencia, es de suma
importancia que el laboratorio se asegure de realizar la técnica correctamente, comprobar
cada paso del proceso y el compromiso del personal, quien lleva a cabo las pruebas
en la lectura e interpretación de los resultados.
En las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana es necesario controlar el inoculó
(suspensión bacteriana estandarizada al patrón 0.5 de la escala de McFarland), los
medios de cultivo (humedad, pH, volumen, cationes, tiempo, temperatura y condiciones
de incubación), los agentes antimicrobianos (concentración, sales, discos y condiciones
de almacenamiento) y el método (Bauer Kirby o microdilución), utilizando las cepas de
referencia e interpretando los datos en las tablas correspondientes y vigentes del manual
del CLSI (Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing).
En la etapa post-analítica se debe incluir la verificación, tiempo de respuesta y emisión
de los reportes. Es relevante comentar que en esta etapa, el software de los microsistemas
automatizados es exclusivamente una herramienta informática para la interpretación,
verificación y emisión de resultados; ya que el mejor instrumento del control post-
analítico es la verificación del bacteriólogo puesto que, un buen diagnóstico microbiológico
no depende sólo de una serie características bioquímicas; sino también de la integración
de las características coloniales y microscópicas de los microorganismos, de las reacciones
serológicas y fundamentalmente del diagnóstico clínico.
Por otro lado, es necesario que el laboratorio participe en programas de control de
calidad externo reconocidos que evalúen las pruebas de identificación y de susceptibilidad
antimicrobiana, con la finalidad de medir la calidad de su trabajo, detectar errores en
las técnicas y aprender ha identificar microorganismos poco frecuentes.
En cualquier área del laboratorio y en especial en bacteriología, es indispensable
mantener una comunicación eficaz y eficiente entre el equipo de trabajo interdisciplinario
de salud (microbiólogo, médico y enfermería) para contribuir oportunamente en el
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad infecciosa para el beneficio exclusivo
del paciente.
Podemos concluir que los programas de control de calidad internos en el área de
bacteriología son absolutamente necesarios para proporcionar resultados altamente
confiables, científicos y validados para el beneficio mutuo de las partes. Entonces
es el momento de preguntarnos:
¿Cuenta con un laboratorio de bacteriología clínica que incluya el control de calidad
en todas las etapas del proceso microbiológico? La calidad no es un tema nuevo
ya que desde los tiempos de los jefes tribales, reyes y faraones han existido los
argumentos y parámetros sobre calidad. El Código de Hammurabi (2150 a.C.),
declaraba: “Si un albañil construye una casa para un hombre, y su trabajo no es
fuerte y la casa se derrumba matando a su dueño, el albañil será condenado a muerte”.

Automatice la captura de datos a su software Unity™ con UnityConnect™ o WebConnect™.

Ahorre tiempo valioso al eliminar la captura manual y los posibles errores producidos por los analistas al realizar transcripciones.

UnityConnect™
INSTRUMENTO INSTRUMENTO INSTRUMENTO
Una solución de conectividad que permite importar, de manera
rápida y fácil, los datos de Control de Calidad (QC) desde sistemas
LIS, middleware o instrumentos a nuestros softwares.
• Elimina la captura manual de datos
LIS MIDDLEWARE
• Brinda importación automática de datos
• Ofrece conexión en tiempo real
• Transparente al flujo de datos del LIS
• Captura y analiza datos de QC no conectados al LIS
Unity Connect™ y WebConnect™
• Hardware de interfase fácil de instalar, opcional
• Escoja entre conexiones soft, serial, ethernet e inalámbricas

WebConnect™ Software y Programa Interlaboratorios Unity™

Una solución de conectividad en línea, que permite a los laboratorios
cargar fácilmente los datos de QC de un instrumento, middleware o
LIS directamente a UnityWebTM o Unity Real TimeTM online.
• Elimina la captura manual de datos
• No hay software que instalar
servicios Unity™
El cuadro demuestra cómo las soluciones de conectividad de Bio-Rad ofrecen
la importación de datos de Control de Calidad de su instrumento a los softwares
Unity™, permitiéndole revisar sus datos de manera instantánea.
Para más información contacte a Bio-Rad Latinoamérica o al Distribuidor
Especialista en Control de Calidad de Bio-Rad en su país.
 ISO, ILAC e IAF: racionalización de los requisitos
de gestión de calidad en laboratorios clínicos Octubre 2009
Se reconoce que los laboratorios clínicos acreditados con la
norma ISO 15189:2007 (una norma para la competencia técnica
en sectores específicos y en sistemas de gestión) cumplen
los principios del sistema de gestión de la ISO 9001:2008.
Este aspecto fue anunciado en un comunicado conjunto por
ISO (Organización Internacional de Normalización), ILAC
(Cooperación Internacional de Acreditación de Laboratorios)
y por IAF (Foro Internacional de Acreditación) en Septiembre
de 2009.
El comunicado ISO-IAF-ILAC se emitió para hacer frente a la
idea errónea en el mercado de que los laboratorios clínicos
acreditados en ISO 15189:2007 no operan un sistema de
gestión reconocido.
Hasta ahora, los laboratorios clínicos acreditados han recibido
frecuentes solicitudes para emprender el paso adicional de la
certificación ISO 9001:2008, para demostrar que están en
pleno control de sus procesos.
Con base en los nuevos procedimientos, los laboratorios
clínicos acreditados en la norma ISO 15189:2007 ahora serán
reconocidos por cumplir con los principios de gestión de
sistemas de la ISO 9001:2008. Los laboratorios clínicos
acreditados que sean parte de una organización mayor
certificada con ISO 9001:2008 sólo necesitarán ser evaluados
una vez de acuerdo a ISO 15189:2007, y sus
resultados serán aceptados como el cumplimiento de principios
de los requisitos de gestión de sistemas (ISO 9001: 2008).
Este reconocimiento reducirá auditorias redundantes, costosas
y que consumen tiempo y, hará posible que los laboratorios
clínicos cumplan mejor con las necesidades de sus clientes.
Nota a los editores: La ISO desarrolla y publica la ISO 15189
y también la ISO 9001, pero no es quien lleva a cabo las
auditorias/evaluaciones y certificaciones. Estos servicios los
realizan independientemente entidades de acreditación y
certificación. La ISO no controla dichas entidades, pero si
desarrolla normas internacionales voluntarias para fomentar
buenas prácticas de sus actividades a nivel mundial. entidad
mexicana de acreditación, a. c.
ILAC es el principal foro internacional para el desarrollo de
prácticas y procedimientos de acreditación así como de la
promoción de la acreditación de laboratorios de calibración
y ensayo y de organismos de inspección (unidades de
verificación). Esta acreditación asegura que las decisiones
del comercio internacional, salud pública y cuestiones
ambientales se basen en datos confiables, reproducibles y
exactos. Las entidades nacionales de acreditación que son
miembros de ILAC evalúan y declaran la competencia de los
laboratorios clínicos frente a los requisitos de la ISO 15189.
IAF es la asociación mundial de entidades de acreditación y
otras entidades interesadas en la acreditación de organismos
de la evaluación de la conformidad que proveen certificaciones
y servicios de inspección. Su principal función es el desarrollo
de programas mundiales de acreditación para promover la
eliminación de barreras no arancelarias al comercio. Las
entidades de acreditación declaran la competencia de los
organismos de certificación en los campos de sistemas de
gestión, productos, servicios, personal y otros programas
similares en evaluación de la conformidad.
NOTA: Traducción libre
Para consultar el documento original visitar:
http://www.ilac.org/publicationsandresources.html
 50 expertos provenientes de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, República Dominicana,
Ecuador, México, Panamá, Perú, Uruguay y Venezuela se reunirán en un
“Cónclave Lationoamericano de Control de Calidad” para hablar de este interesante tema.

El evento será transmitido en vivo desde la ciudad de Cancún, Quintana Roo México,
el próximo 2 de julio y contará con más de 25 sedes en toda América Latina.

MESAS DE TRABAJO: 4. Riesgos en el Laboratorio y el rol crítico del personal del

1. Cómo alcanzar una apropiada y adecuada calidad en el
laboratorio clínico?
- ¿Cómo puede el Control de Calidad afectar los resultados de los
pacientes?
- ¿Cómo es percibido el costo de la calidad por la gerencia en
una organización de salud?
- ¿Cómo pueden ser reforzadas las actuales regulaciones?
- ISO:15189; ¿cuál es la realidad en América latina?.
Coordinador: Gabriel Migliarino, Argentina.
2. Control efectivo del proceso de examen.
- ¿Qué frecuencia de Control de Calidad es considerada como
suficiente?
- ¿Qué tan importantes son las recomendaciones del fabricante
para QC en el inserto del producto?, ¿Deben los profesionales de
laboratorio preguntarse si las frecuencias de C.C. hechas por los
fabricantes son suficientes para asegurar un resultado de calidad?
- ¿Qué tan seguido deben realizarse pruebas de comparación o
EQAS?.
Coordinador: Dr. James Westgard, EU.
3. La Educación, pilar de la Calidad del Laboratorio.
- ¿Qué tan importante es la capacitación del personal para controlar
la calidad en el laboratorio?
- ¿Cuáles deben ser los requerimientos mínimos de educación para
trabajar en el laboratorio?
- ¿Qué programas educativos o metodologías han sido probadas
satisfactoriamente?
Coordinador: Rosa Isabel Sierra Amor, México.
Laboratorio en el cuidado del paciente:
- ¿Qué factores, actividades o condiciones en el laboratorio
contribuyen al riesgo de daño en el paciente?
- ¿Cómo deben o pueden los laboratorios evaluar el impacto
económico asociado al manejo de la calidad?
- ¿Cómo puede el personal de laboratorio hacer los servicios mas
visibles al paciente y a la gerencia del hospital? Porque sólo un mal
resultado en el laboratorio de virología o banco de sangre puede
comprometer la credibilidad del laboratorio y al paciente.
Coordinador: Greg Cooper, EU
5. Preparando al laboratorio para el manejo de crisis
Un año después de la epidemia de AH1N1.
- ¿Qué hemos aprendido para ayudar a los laboratorios clínicos a
estar preparados para la siguiente pandemia o desastre natural?
- ¿Qué procesos y servicios son esenciales para proteger la salud
pública?
- En pandemias o desastres naturales, ¿qué provisiones deben tener
los laboratorios para manejar el flujo de pruebas y posibles fallas
de comunicación y cuáles deben ser los servicios esenciales?
Coordinador: Leverton Ortiz, Chile
Información acerca de cómo obtener la señal y ser sede del evento,
favor de contactar al correo eventos_mexico@bio-rad.com
Información para asistir a la sede en México, D.F. o en Cancún, favor
de contactar con Olivia Silva al teléfono (52-55) 5488 7670 ext. 1029
ó al correo olivia_silva@bio-rad.com
Evento auspiciado por: