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Datos Generales
Nombre del paciente: Annie Raquel Enamorado Carcamo.
Sexo: Femenino
Edad: 4 meses y 27 dias
Fecha de nacimiento: 22 de junio del 2015
Lugar nacimiento: hospital materno infantil
Residencia actual: Barrio La Cabaña, Tegucigalpa.
Teléfono: 31508274
Raza: Mestizo
Religion: Evangelico
Informante: Madre ( Rosa Margarita Carcamo 38 años)
Confidencialidad: confiable.
Antecedentes neonatales:
No refiere.
Historia alimentaria:
Lactancia materna mas formula de inicio ( NAN 1) 1 onza diaria por la mañana.
Desarrollo:
Motor grueso:
Control cefálico a los 3 meses
Sigue la mirada a los 3 meses
Junto las manos a los 4 meses
Rueda de prono a supino a los 4 meses
Motor fino:
Agarra objetos a los 3 meses
Extiende la mano para tomar objetos a los 4 meses.
Comunicion y lenguaje:
Sonríe en respuesta a cara, voz al 1 mes.
Balbuceo al 1 y medio mes.
Datos socioeconómicos:
Características de la vivienda:
Piso de ladrillo, techo de teja, pared de adobe y cemento, cocina con estufa electrica,
cuenta con 2 habitación con 3 habitantes, agua potable, tren de aseo, electricidad.
También cuentan con sanitario lavable y si tienen animales domésticos ( 1 perro y 1 gato)
Vacunas:
BCG 23/6/15
Hepatitis B 23/6/15
Sabin 24/8/15 30/10/15
Rotavirus 24/8/15 30/10/15
Pentavalente 24/8/15 30/10/15
Neumococo 24/8/15 30/10/15
Antecedentes epidemiológicos:
Examen físico:
Peso: 8.2 kg
Talla: 68 cm
PC: 43 cm
IMC: 17.7
Signos vitales:
FC: 100x
FR 60x
Apariencia general
Paciente masculino de 8 meses y 2 días de edad que viste ropa intrahospitalaria, fascie de
enfermedad aguda, irritable, conciente, con buena higiene personal en posición decúbito
dorsal, con buen estado de hidratación y de nutrición.
Revisión segmentaria:
Cabeza: nl
Ojos: nl
Oídos: nl
Nariz: nl
Boca: nl
Cuello: nl
Tórax: expansibilidad simétrica, sin tiraje subcostal.
Corazón: nl
Pulmones: presenta crepitos bilaterales.
Abdomen: nl
Ano, recto: nl
Genitales: nl
Columna vertebral: nl
Extremidades: nl
Piel y faneras: nl
Diagnósticos:
Diagnostico etario: lactante menor masculino (8 meses y 2 días)
Diagnostico nutricional: peso adecuado para edad y una talla adecuada para su edad
(eutrófico)
Diagnóstico Inmunológico: completo para la edad
Diagnostico Socioeconómico: Bajo (pobre)
Diagnostico patológicos: neumonia
Factores predisponentes:
Antecedentes genéticos maternos
Hábitos de fumar del padre
Techo de asbesto y el tipo de vivienda sin repello atrae alérgenos aéreos
Cambios climáticos
Tratamiento:
Tratamiento de sostén: mantenimiento calórico, hídrico, térmico, oxigenación y posición
de la cama
Adrenalina: más usada en CRUP (0.5-1 mg) es el broncodilatador de elección
Antinflamatorios: prednisona 2-5 días 2mg/kg; Dexametasona (0.5mg/kg en el primer dia
y 0.3mg/kg en el segundo día) hidrocortisona 10 mg/kg, metilprednisolona 2mg/kg