GUIA DE PRESENTACION DE LA HISTORIA CLINICA

Dr. Miguel Angel Ibañez Reluz

1. ANAMNESIS
Filiación, Perfil del paciente, Enfermedad actual, Antecedentes patológicos, personales, familiares,
Examen por Regiones y Sistemas. Incluye exámenes auxiliares en enfermedad actual si los tiene.
2. EXAMEN FISICO
Signos vitales, Examen General.
3. RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
4. DATOS BASICOS
Registra un listado de datos básicos
5. RESUMEN
6. LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD
Es un síntoma, signo, síndrome (síntomas y signos que se encuentran asociados por una particularidad
anatómica, fisiológica o bioquímica, su etiología responde a una o a varias enfermedades), examen de
laboratorio, un factor de riesgo, problema social. Es algo real que presenta el paciente. En el caso de
constituir un síndrome debe estar sustentado en la bibliografía ej. Síndrome de consolidación
Pulmonar, Insuficiencia cardiaca, etc.
7. SUSTENTACION DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
Explicar porque es un problema. NO COLOCAR POR 1,2,3,…
8. LISTA DE HIPOTESIS DIAGNOSTICA: HIPOTESIS DE DIAGNOSTICO PRESUNTIVO (PRINCIPAL), y OTRAS
HIPOTESIS SECUNDARIA (DIAGNOSTICO DIFERENCIAL).
9. SUSTENTACION DE LA HIPOTESIS
A partir de los datos de la historia clínica realiza un sustento con sus propias palabras de la hipótesis
principal (diagnóstico presuntivo), de mayor probabilidad, usando el método hipotético deductivo.
Los datos que tiene que tener en cuenta en la sustentación son:
9.1. Datos de la historia clínica: anamnesis (incluye exámenes auxiliares que fueron realizados antes de
su hospitalización, en consulta externa, emergencia, etc. Indicando sus resultados), y del examen
fisico. Jerarquiza los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo,
agrupando los síntomas y signos. Se apoya en referencias bibliográficas. Comenta referencia
bibliográfica utilizada.
9.2. Datos epidemiológicos y factores de riesgo: Se plantea la enfermedad más probable considerando
frecuencia, si es endémica, ciclo de vida, factores de riesgo etc. Datos que se relacionan con cuadro
clínico del paciente y apoyados con la bibliografía. Comenta cita bibliográfica utilizada.
9.3. Fisiopatología: Sustenta su hipotésis considerando algunos mecanismos fisiopatológicos y los datos
que tiene el paciente, apoyado con la bibliografía. Comenta la bibliografía.
NO COLOCAR POR 1,2,3, ….
Revisar Fundamentos del Diagnostico Clínico de Horacio Argente Cap 5 pag.34.
Tener en cuenta que es necesario verificar si se cumple los criterios de diagnóstico establecidos en las
referencias bibliográficas y en otros casos establecidos por un autor en particular o por una sociedad
o asociación científica, que encontramos en un libro de texto o en un artículo. Ej los criterios de Jones
de Fiebre Reumática, o los criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus según la Asociación Americana
de Diabetes (ADA) establecidos en el año….
Ej. En este caso se plantea esta hipótesis porque la paciente presenta los síntomas de …. y los signos
de…que se observan en esta patología lo que esta de acuerdo con (citar referencia). Además el
paciente presenta los factores de riesgo … que se relacionan con esta entidad de acuerdo a
(referencia). También en el paciente se realizaron algunos exámenes como …. lo que también se
presenta en este patología… de acuerdo a (referencia).

La extensión es de media página a una página.

 También se pueden plantear hipótesis alternativas (diagnóstico diferencial), las mismas que también
deben ser sustentadas con los mismos criterios anteriores.

10. PLAN DIAGNOSTICO

Se realiza un plan enumerando los exámenes auxiliares para cada hipótesis planteada: para la
hipótesis principal. También se puede realizar un plan para las hipótesis alternativas de acuerdo con
la bibliografía revisada.
Se tiene que tener en cuenta que hay exámenes dirigidos para evaluar el estado general,
complicaciones, y exámenes específicos que confirman nuestro diagnóstico. En este caso interesan los
exámenes más específicos.
Se debe describir la sensibilidad y especificidad (Sensibilidad: probabilidad de clasificar correctamente
a un individuo enfermo, Especificidad: probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un
resultado negativo), de acuerdo a las referencias bibliográficas y explicar que se va a demostrar con
esta prueba. Como estos resultados confirman, apoyan, alejan o descartan nuestra hipótesis. También
se tiene que tener en cuenta su disponibilidad, y costo-beneficio.
Las pruebas diagnósticas se comparan con el mejor estándar o patrón de oro, teniendo en cuenta
estas pruebas con la medicina basada en evidencias (MBE).
Los exámenes también pueden estar dirigidos a completar los criterios diagnósticos establecidos por
un autor en particular o por una Sociedad Científica.
11. PLAN DE TRATAMIENTO (No está considerado en el curso de semiología)
Describir brevemente aspectos del tratamiento, para cada hipótesis planteada, sobretodo de la
hipótesis principal, teniendo en cuenta aspectos generales del tratamiento y el tratamiento específico.
Se puede considerar el tratamiento de las complicaciones.
Tener en cuenta los estudios de tratamiento realizados según la MBE según los estudios realizados
como los ensayos clínicos respectivos.
12. PLAN EDUCATIVO DE PROMOCION Y PREVENCION
Es importante las indicaciones en los aspectos de dieta, reposo, o tipo de ejercicio de acuerdo al caso,
la importancia del cumplimiento del tratamiento, y los controles médicos establecidos, entre otros
aspectos.
13. ESQUEMAS DE FISIOPATOLOGIA
Elabora en programa Word en una página, en horizontal un esquema de la fisiopatología de las
hipótesis planteadas explicando una red causal y su relación con las manifestaciones clínicas y los
exámenes auxiliares.
14. EVOLUCION
Si bien es cierto las evoluciones se realizan por lo menos una vez al día durante su permanencia en el
servicio donde se encuentra el paciente, para este trabajo se solicita que se realice en una sola
oportunidad antes que el paciente sea dado de alta, siguiendo la siguiente estructura:
S (SUBJETIVO): Registra la información proporcionada por el paciente al momento de la evaluación
(síntomas).
O (OBJETIVO): Registra la información obtenida por el examen físico realizado al momento de la
evaluación, y registra los exámenes auxiliares últimos realizados.
A (ANALISIS): Compara los datos subjetivos y objetivos, si corresponden con la hipótesis planteada, o
si con la nueva información es necesario plantear nuevas hipótesis diagnosticas.
P (PLAN): Establece plan diagnóstico y terapeútico de acuerdo con los nuevos datos.
15. DISCUSION Y COMENTARIO
Comentara sobre el caso a manera de conclusión, en relación con los hallazgos clínicos y las hipótesis
planteadas, y en relación con la fisiopatología. También comentará la utilidad de los exámenes
auxiliares que se solicitaron en este caso. También pueden comentarse las limitaciones que se
obtuvieron para llegar al diagnóstico del caso, y si finalmente se llegó a la confirmación del caso,
conducta terapéutica que se siguió, resultado del tratamiento, estado final y destino del paciente, que
aprendió con el caso, entre otros aspectos.
 16. ANEXOS
ANEXO 1: Exámenes de Laboratorio realizados en la institución de salud durante la hospitalización.
ANEXO 2: Tratamiento indicado en la institución de salud.
17. Adjunta Esquemas tomados de internet sobre sobre fisiopatología, cuadros, figuras, algoritmos de
diagnóstico, relacionados con el caso, indicando su fuente bibliográfica o linkografia.
18. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Citará al final del trabajo las referencias bibliográficas utilizadas, colocando nombre del tema, nombre
del autor, el sitio web o link correspondiente.

19. ARTICULOS
Adjuntara por lo menos dos artículos impresos: un artículo de revisión (sobre diagnóstico,
fisiopatología, cuadro clínico, tratamiento) y artículos sobre un caso similar, que utilizó en la
resolución del caso.
La presentación de la historia clínica se realizara en un informe escrito en el orden descrito con los
artículos impresos.
Adicionalmente se entregará un CD donde se adjuntara el informe de la historia clínica desarrollada,
y los artículos revisados.

Diagnóstico basado en la evidencia http://www.scielo.edu.uy/pdf/ruc/v24n1/v24n1a05.pdf