UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS PSICOLÓGICAS

ACTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Lugar y fecha: _____________________

Yo, _________________________________________ con cédula de identidad o pasaporte

N° _______________________, de nacionalidad _______________, representante legal de
_____________________________________,autorizo al estudiante de la Facultad de
Ciencias Psicológicas _____________________________________, investigador
responsable del proyecto “Prevención y atención integral dirigida a niñas y niños con
problemas de conducta y aprendizaje”, receptar la información a través de los registros y
entrevistas correspondientes , con el objetivo de que puedan ser estudiadas y utilizadas con
fines académicos y/o científicos.

He recibido una detallada explicación sobre el propósito de la actividad, así como de los
beneficios sociales o comunitarios que se esperen que se produzcan.

Asumo que el presente consentimiento informado garantizará el cumplimiento de todas las

normas de privacidad y confidencialidad de la información obtenida, protegiendo la
identidad de mi representado y la mía.

Declaro que adicionalmente, los investigadores responsables, han manifestado su voluntad

en orden de aclarar cualquier duda importante que me surja sobre la participación de mi
representado en la actividad realizada.

He leído el documento, entiendo las declaraciones contenidas en el y la necesidad de hacer

constar mi consentimiento, para la cual, lo firmo libre y voluntariamente, y estar de acuerdo
con lo anterior expuesto.

Firma del representante Firma del investigador

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