DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Selviyanti Panggalo,A.Md Kep

NIP : -
Jabatan : Kepala pusban Muara Jawa Pesisir

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor 445.1-001.10/ 516 / PUS-MJP /LG/2017

Tanggal 02 Februari 2017, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-buk
1. pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport ( PP ) :

Pusban M.Jawa Pesisir - RT 3 Kel. MJP : 1 org x Rp. 50.000 Rp 50,000

2 Biaya Penginapan - -

Jumlah Rp 50,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
2. dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia u
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Muara Jawa, 03 Februari 2

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelaksana,

Anita S Kep Selviyanti Panggalo,A.Md K

NIP. 19800321 200801 2 009 Non PNS.
apat diperoleh bukti-bukti

Jumlah

Rp 50,000

Rp 50,000

elaksanaan perjalanan dinas

aran, kami bersedia untuk

sebagaimana mestinya.

ra Jawa, 03 Februari 2017

iyanti Panggalo,A.Md Kep

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Selviyanti Panggalo,A.Md Kep

NIP : -
Jabatan : Kepala pusban Muara Jawa Pesisir

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor 445.1-001.10/ 517 / PUS-MJP /LG/2017

Tanggal 02 Februari 2017, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-buk
1. pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport ( PP ) :

Pusban M.Jawa Pesisir - RT 3 Kel. MJP : 1 org x Rp.50000 Rp 50,000

2 Biaya Penginapan - -

Jumlah Rp 50,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
2. dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia u
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Muara Jawa, 06 Februari 2

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelaksana,

Anita S Kep Selviyanti Panggalo,A.Md K

NIP. 19800321 200801 2 009 Non PNS.
apat diperoleh bukti-bukti

Jumlah

Rp 50,000

Rp 50,000

elaksanaan perjalanan dinas

aran, kami bersedia untuk

sebagaimana mestinya.

ra Jawa, 06 Februari 2017

iyanti Panggalo,A.Md Kep

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Selviyanti Panggalo,A.Md Kep

NIP : -
Jabatan : Kepala pusban Muara Jawa Pesisir

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor 445.1-001.10/ 518 / PUS-MJP /LG/2017

Tanggal 02 Februari 2017, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-buk
1. pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport ( PP ) :

Pusban M.Jawa Pesisir - RT 3 Kel. MJP : 1 org x Rp. 50000 Rp 50,000

2 Biaya Penginapan - -

Jumlah Rp 50,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
2. dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia u
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Muara Jawa, 07 Februari 20

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelaksana,

Anita S Kep Selviyanti Panggalo,A.Md K

NIP. 19800321 200801 2 009 Non PNS.
apat diperoleh bukti-bukti

Jumlah

Rp 50,000

Rp 50,000

elaksanaan perjalanan dinas

aran, kami bersedia untuk

sebagaimana mestinya.

ra Jawa, 07 Februari 2017

iyanti Panggalo,A.Md Kep

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Selviyanti Panggalo,A.Md Kep

NIP : -
Jabatan : Kepala pusban Muara Jawa Pesisir

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor 445.1-001.10/ 519 / PUS-MJP /LG/2017

Tanggal 02 Februari 2017, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-buk
1. pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport ( PP ) :

Pusban M.Jawa Pesisir - RT 7 Kel. MJP : 1 org x Rp. 50000 Rp 50,000

2 Biaya Penginapan - -

Jumlah Rp 50,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
2. dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia u
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Muara Jawa, 08 Februari 2

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelaksana,

Anita S Kep Selviyanti Panggalo,A.Md K

NIP. 19800321 200801 2 009 Non PNS.
apat diperoleh bukti-bukti

Jumlah

Rp 50,000

Rp 50,000

elaksanaan perjalanan dinas

aran, kami bersedia untuk

sebagaimana mestinya.

ra Jawa, 08 Februari 2017

iyanti Panggalo,A.Md Kep

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Selviyanti Panggalo,A.Md Kep

NIP : -
Jabatan : Kepala pusban Muara Jawa Pesisir

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor 445.1-001.10/ 520 / PUS-MJP /LG/2017

Tanggal 09 Februari, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-buk
1. pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport ( PP ) :

Pusban M.Jawa Pesisir - RT 13 Kel. MJP : 1 org x Rp. 50000 Rp 50,000

2 Biaya Penginapan - -

Jumlah Rp 50,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
2. dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia u
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Muara Jawa, 10 Februari 2

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelaksana,

Anita S Kep Selviyanti Panggalo,A.Md K

NIP. 19800321 200801 2 009 Non PNS.
apat diperoleh bukti-bukti

Jumlah

Rp 50,000

Rp 50,000

elaksanaan perjalanan dinas

aran, kami bersedia untuk

sebagaimana mestinya.

ra Jawa, 10 Februari 2017

iyanti Panggalo,A.Md Kep

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Selviyanti Panggalo,A.Md Kep

NIP : -
Jabatan : Kepala pusban Muara Jawa Pesisir

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor 445.1-001.10/ 521 / PUS-MJP /LG/2017

Tanggal 09 Februari 2017, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-buk
1. pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport ( PP ) :

Pusban M.Jawa Pesisir - RT 13 Kel. MJP : 1 org x Rp. 50000 Rp 50,000

2 Biaya Penginapan - -

Jumlah Rp 50,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
2. dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia u
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Muara Jawa, 13 Februari 20

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelaksana,

Anita S Kep Selviyanti Panggalo,A.Md K

NIP. 19800321 200801 2 009 Non PNS.
apat diperoleh bukti-bukti

Jumlah

Rp 50,000

Rp 50,000

elaksanaan perjalanan dinas

aran, kami bersedia untuk

sebagaimana mestinya.

ra Jawa, 13 Februari 2017

iyanti Panggalo,A.Md Kep

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Selviyanti Panggalo,A.Md Kep

NIP : -
Jabatan : Kepala pusban Muara Jawa Pesisir

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor 445.1-001.10/ 522 / PUS-MJP /LG/ 2017
Tanggal 13 Maret 2017, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-buk
1. pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport ( PP ) :

Pusban M.Jawa Pesisir - RT 14 Kel. MJP : 1 org x Rp. 50000 Rp 50,000

2 Biaya Penginapan - -

Jumlah Rp 50,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
2. dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia u
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Muara Jawa, 14 Maret 201

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelaksana,

Anita S Kep Selviyanti Panggalo,A.Md K

NIP. 19800321 200801 2 009 Non PNS.
apat diperoleh bukti-bukti

Jumlah

Rp 50,000

Rp 50,000

elaksanaan perjalanan dinas

aran, kami bersedia untuk

sebagaimana mestinya.

ra Jawa, 14 Maret 2017

iyanti Panggalo,A.Md Kep

 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Selviyanti Panggalo,A.Md Kep

NIP : -
Jabatan : Kepala pusban Muara Jawa Pesisir

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor 445.1-001.10/ 523 / PUS-MJP /LG/2017

Tanggal 13 Maret 2017, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-buk
1. pengeluarannya, meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Biaya Transport ( PP ) :

Pusban M.Jawa Pesisir - RT 19 Kel. MJP : 1 org x Rp. 50000 Rp 50,000

2 Biaya Penginapan - -

Jumlah Rp 50,000

Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
2. dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia u
menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui/Menyetujui, Muara Jawa, 15 Maret 201

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pelaksana,

Anita S Kep Selviyanti Panggalo,A.Md K

NIP. 19800321 200801 2 009 Non PNS.
apat diperoleh bukti-bukti

Jumlah

Rp 50,000

Rp 50,000

elaksanaan perjalanan dinas

aran, kami bersedia untuk

sebagaimana mestinya.

ra Jawa, 15 Maret 2017

iyanti Panggalo,A.Md Kep