MODELO DE ACTA DE SUPERVISIÓN AMBIENTAL

ACTA DE SUPERVISIÓN
AMBIENTAL
DATOS DEL ADMINISTRADO

NOMBRE O RAZÓN
SOCIAL DEL
ADMINISTRADO

ACTIVIDAD ECONÓMICA

UBICACIÓN
NOMBRE DEL DISTRITO
ESTABLECIMIENTO O
LUGAR OBJETO DE PROVINCIA
SUPERVISIÓN DEPARTAMENT
O
DOMICILIO LEGAL
DIRECCIÓN PARA
NOTIFICACIONES
R UC

DATOS DE LA SUPERVISIÓN

REGULAR MOTIVO DE LA
TIPO DE
SUPERVISIÓN
SUPERVISIÓN
ESPECIAL ESPECIAL

APERTU
APERTURA
HORA DE RA
FECHA DE
SUPERVISIÓ
SUPERVISIÓN
N
CIERRE CIERRE

DNI
PERSONAL DNI
DEL
ADMINISTRADO DNI
DNI
DNI
SUPERVISORES
DNI

PERITOS Y/O DNI

TÉCNICOS DNI

56
 OBLIGACIONES AMBIENTALES FISCALIZABLES

MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS DOMICILIARIOS E INDUSTRIALES

OBLIGACIONES REFERIDAS AL MANEJO DE RELAVES
OBLIGACIONES REFERIDAS AL MANEJO DE DESMONTES
OBLIGACIONES REFERIDAS A SUSTANCIAS PELIGROSAS
OBLIGACIONES REFERIDAS AL CONTROL DE LA EMISIÓN DE MATERIAL PARTICULADO
AUTORIZACIONES Y PERMISOS LEGALES

REQUERIMIENTOS DE INFORMACIÓN EFECTUADOS

ÁREAS Y COMPONENTES VERIFICADOS

LOCALIZACIÓN UTM
(WGS 84)
Nº ZONA (17 / 18 / 19) DESCRIPCIÓN

NORTE ESTE

Nº HALLAZGOS

1 HALLAZGO

1:

2 HALLAZGO

2:

57
 3 HALLAZGO

SUBSA

NADO:

RECOMENDACIÓN/
Nº MEDIDAS VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO (DE SER EL CASO)
ADMINISTRATIVAS

MEDIOS PROBATORIOS

REPRESENTANTES DEL ADMINISTRADO

NOMBRE: NOMBRE:

DNI: DNI:

NOMBRE: NOMBRE:

DNI: DNI:

SUPERVISORES DE LA EFA

NOMBRE: NOMBRE:

DNI: DNI:

58
 PERITOS Y/O TÉCNICOS

NOMBRE: NOMBRE:

DNI: DNI:

OBSERVACIONES DEL ADMINISTRADO

OTROS ASPECTOS (DE SER EL CASO)

59