TAHAPAN AUDIT MUTU PROFESI

1. GAP KOMPETENSI

2. MUTU PELAYANAN

3. BEDAH KASUS/ INSIDEN

4. AUDIT KLINIK

FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH KEWENANGAN KLINIK PERAWAT

Bersama ini saya:

1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
1.1 Pendidikan Terakhir :
1.2 Tingkatan Klinik :
1.3 Jabatan Fungsional :
4. Nomor Sertifikat Level :

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik level ...............
(.............) dengan rincian kewenangan klinik sebagai berikut :

No. Kewenangan Klinik

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Lampiran
1) Ijazah
2) Surat tugas
3) STR
4) SIPP
 5) Sertifikat Perawat Klinik Level
6) Sertifikat.....................

Jakarta, 21 April 2018

Disetujui, Pemohon
Karu/ Yang di tugaskan

(............................................) (.........................................)

FORMAT PERMOHONAN MEMPEROLEH KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

Bersama ini saya :

1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
1.1. Pendidikan Terakhir :
1.2. Tingkatan Klinik :
1.3. Jabatan Fungsional :
4. Nomor Sertifikat Level :

Mengajukan permohonan memperoleh kewenangan klinik sebagai perawat klinik KMB

level 3 (PK 3 KMB)

dengan Rincian Kewenangan Klinik sebagai berikut :

Rincian Kewenangan

1. Memberikan oksigen : simple mask, Rebreathing mask, Nonrebreathing,Tracheotomy

mask, ETT, T-Piece
2. Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksia
3. Melakukan monitoring kebutuhan oksigenasi pada klien yang terpasang NCAP
4. Melakukan pemasangan Nasopharengeal Airway (NPA)
5. Melakukan penghisapan: Nasotracheal, Oropharyngeal, Nasopharyngeal, Close
suction
6. Melakukan interpretasi rekam EKG
7. Melakukan tatalaksana pasien terpasang EVD (External Ventrikular Drainage)
8. Melakukan aspirasi pada pasien dengan ekstravasasi
9. Melakukan perawatan Central line/Peripherally Inserted Central Line (PICC) catheter
10. Melakukan Perawatan AV shunt/ CDL
11. Mengukur CVP
12. Melakukan persiapan pemasangan UAC/UVC
13. Melakukan tatalaksana keperawatan klien dengan pemasangan Long Line
14. Menimbang berat badan bayi/anak yang menggunakan ventilator
15. Melakukan Range of Motion (ROM) pada kasus pathologis
16. Melakukan hipnotherapy, imajinasi terpimpin
17. Melakukan evaluasi pemberian relaksan
18. Melakukan perawatan luka ulkus gangren
19. Melakukan perawatan luka kanker dewasa dan anak dengan perdarahan, high
exudatif, infeksi, bau, dan nyeri
20. Melakukan perawatan luka simple fistula dengan high exudatif, maserasi, eskoriasi
21. Melakukan perawatan luka percuteus tube: gastrostomi, neprostomi, trachesotomi,
sistostomi, trans bilier hepatic dengan infeksi, maserasi, eskoriasi.
22. Melakukan pijat bayi premature
23. Memberikan konsultasi tentang tindakan keperawatan pada perawat vokasi
24. Melakukan pemberian obat melalui central line
25. Melakukan pemberian obat Patient Controlled Analgesia (PCA)

Lampiran :

1) Ijazah
2) Surat Tugas
3) STR
4) SIPP
5) Sertifikat Perawat Klinik Level ………
6) Sertifikat…………………………………

Bandung, 27 mei 2016

Disetujui: Pemohon

Karu/ Yang di tugaskan

(………………………………….) (………………………………………..)
 FORMAT KREDENSIAL PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT

A. Identitas
1. Nama :
2. Nomor STR :
3. Kualifikasi :
1.1 Pendidikan Terakhir :
1.2 Tingkatan Klinik :
1.3 Jabatan Fungsional :
4. Nomor Sertifikat Level :

B. Proses Kredensial
No. Komponen Kredensial Hasil Keterangan
Ya Tidak
1. Portofolio
1.1 Ijazah
1.2 STR
1.3 SIPP
1.4 Sertifikat Kompetensi
1.5

2. Kewenangan Klinis
2.1
2.2

C. Hasil Kredensial
1. Semua kewenangan yang diusulkan sebagai Perawat Klinik ..... (.......) dapat diberikan dan
dilaksanakan selama praktik di area praktik keperawatan
2. Belum semua kewenangan dapat diberikan sebagai berikut :
2.1 Kewenangan klinis poin ......, dapat diberikan dan dilaksanakan
2.2 Kewenangan klinis poin ......, dapat diberikan dan dilaksanakan dengan bimbingan
2.3 Kewenangan klinis poin ......, belum dapat diberikan dan tidak boleh dilaksnakan dalam
praktik keperawatan

Proses kredensial telah dilaksanakan sesuai kebijakan/ pedoman/ panduan komite keperawatan
nomor ........
Jakarta, 21 April 2018
Perawat Pemohon Mitra Bestari
Nama Nama
Tanda tangan Tanda tangan
Mengetahui,
Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial
Nama Nama
Tanda tangan Tanda tangan