You are on page 1of 8

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi
besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai peranan penting untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan, seorang perawat harus mampu melaksanakan asuhan
keperawatan sesuai standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi
dan yang sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian yang
baik.
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari
dokumentasi klinis. Oleh karenanya diperlukan pembahasan mengenai macam-
macam pendokumentasian keperawatan.

B. TUJUAN PENULISAN
Tujuan pembuatan pembuatan makalah POR ini adalah selain untuk
memenuhi tugas mata kuliah Proses dan Dokumentasi Keperawatan adalah
sebagai sarana bantu mahasiswa untuk menambah pengetahuan dan memahami
salah satu model pendokumentasian keperawatan, mulai dari pengertian, jenis-
jenis, ciri-ciri, komponen, kelebihan dan kekurangan dari model
pendokumentasian POR.

C. MANFAAT PENULISAN
Membuat evaluasi dan perencanaan yang lebih sistematis, menampilkan
data dalam bentuk yang lebih jelas, sistematis dan dinamis, menekan biaya
perawatan, memberikan penatalaksanaan kepada pasien (masalah) seutuhnya,
dan menghindarkan kemungkinan terlupakannya masalah yang ada.
BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN
POR (Problem Oriented Record) merupakan suatu sistem atau cara
dokumentasi untuk merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin
perawatan seorang pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap
masalah klinis yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk
pemecahan masalahnya. POR sendiri untuk pertama kalinya diprakasai oleh
Dr. Lawrence L.Weed (1950-1960), biasanya POR ini disebut juga dengan
rekam medis yang berorientasi dengan masalah. Konsep dari POR itu sendiri
yaitu pendekatan dengan segala masalah pasien dan mengobati segala
permasalahan yang ada dan berkaitan dengan masalah yang lainnya. Karena
memiliki metode yang hampir sama dengan metode penelitian ilmiah
eksperimental maka sistem ini dianggap sebagai sistem yang ilmiah untuk
pendidikan dan juga untuk penelitian. Rekam medis yang berorientasi dengan
masalah ini sangat banyak digunakan oleh negara-negara yang lainnya.

B. KOMPONEN MODEL POR


Komponen utama POR antara lain :
1. Data Base (basis data)
Basis data adalah kumpulan segala informasi pasien yang berobat ke institusi
pelayanan kesehatan dan dapat digunakan oleh semua pihak.
Informasi atau data mengenai pasien dapat dikategorikan menjadi 2, yaitu:
a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien
Merupakan informasi mengenai data sosial dari pasien yang isinya
menyangkut kelompok demografi: nama, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, pendidikan, agama, status perkawinan, dll. Sedangkan informasi
yang bersifat umum yang dilakukan pada setiap orang adalah sekrening
pada bayi yang baru lahir, pemeriksaan rutin pada kaum lanjut usia
seperti misalnya EKG, dll.
b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah
Informasi lebih sepesifik adalah sesuai dengan masalah yang ada pada
setiap pasien itu sendiri. Dari keluhan utama yang dikemukakan oleh
pasien, harus dengan sengaja dicari apa masalah yang sesungguhnya dan
kelainan apa yang diharapkan, oleh sebab itu perlu pengetahuan yang
memadai untuk menemukan hematomegali. Pada anamnese dilengkapi
selengkap-lengkapnya sehingga anamnese yang dilakukan untuk
mendapat informasi lengkap dituntun oleh masalah utama yang ada dan
masalah yang timbul selanjutnya.
Basis data yang lengkap mengandung keluhan utama, riwayat
penyakit, review sistem, riwayat penyakit masa lalu dan penyakit keluarga
yang relevan, riwayat psikososial dan pengobatan, diskripsi hasil
pemeriksaan fisik dan laboratorium rutin. Secara kronologis, basis data
dikumpulkan sebelum daftar masalah dibuat. Basis data harus dibuat
seobjektif mungkin.
2. Problem List (Daftar Masalah)
Problem list atau daftar masalah adalah dasar acuan dari rekam medis yang
berorientasi pada masalah. ”Problem list” bukanlah merupakan suatu
komposisi yang bersifat statis atau tetap melainkan suatu ”table of contents”
yang dinamis dari grafik pasien yang dapat di-update setiap saat. Ketelitian
mengenai jenis masalah, catatan kemajuan yang berorientasi masalah dan
kesimpulannya secara langsung berhubungan dengan ketelitian dan
integritas dimana masalah pertamakali diidentifikasikan. Tidak pernah ada
kata benar atau salah dalam keputusan sepihak mengenai kasus yang sulit,
yang ada hanyalah keputusan yang ilmiah dan logis atau tidak ilmiah dan
tidak logis yang dikeluarkan dengan hati-hati atau tidak hati-hati(Weed,
1968).
Problem List antara lain mengacu pada masalah:
 medical (biological)
 Psychiatric
 Social
 Demographic
 Diagnosis
 physiologic finding
 Symptom
 physical finding
 lab abnormality
 social issue
 demographic issue
Berdasarkan sifatnya masalah dibagi menjadi 2, yaitu:
 Masalah Aktif
Masalah aktif adalah masalah yang sedang berlangsung dan
membutuhkan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya juga masih
membutuhkan suatu tindakan khusus karena akan membawa dampak
pada perawatan masa kini ataupun masa yang akan datang dengan faktor
resiko.
 Masalah Inaktif
Merupakan masalah masa lalu yang diduga menjadi penyebab masalah
yang sekarang dan masalah yang terjadi pada masa lampau kemungkinan
bisa terjadi kembali atau kambuh kembali.
Fungsi dari daftar masalah adalah sebagai berikut:
 Mendaftar atau mencatat masalah-masalah yang ada
 Mengindikasi suatu masalah
 Pedoman asuhan pada pasien
 Alat komunikasi terhadap sesama tenaga medis, pasien
Daftar masalah harus lengkap dan isinya harus mencakup masalah sosial
yang berpengaruh terhadap perjalanan penyakit dan pengobatannya,
karena daftar masalah ini mempunyai fungsi yang sangat penting.
3. Initial Plans (Rencana Awal)
Initial Plans ini dibuat saat pasien pertama kali berobat ke suatu pelayanan
kesehatan dan ini berfungsi sebagai rencana pemecahan masalah yang terjadi
pada pasien saat menjalani perawatan di rumah sakit terkait baik rawat inap
maupun rawat jalan. Dari data pasien dan daftar masalah yang telah
diidentifikasi dapat dibuat sebuah perencanaan.
Perencanaan pada umumnya dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:
a. Diagnostic
Berisi tentang studi lebih mendalam mengenai diagnosis dan
manajemen.
b. Therapeutic
Mengenai rencana tindakan pengobatan atau terapi yang akan diberikan.
c. Patient Education
Yaitu rencana penyampaian tindakan medis yang akan diberikan kepada
pasien.
4. Progress Note (Catatan Perkembangan)
Adalah catatan perkembangan yang berisi tentang kemajuan keadaan pasien
selama tindakan perawatan dilakukan. Di dalamnya terdapat deskripsi
tentang aktifitas pelayanan pasien oleh tenaga medis, paramedis, dll.
Catatan kemajuan pasien merupakan follow-up untuk semua masalah,
karena catatan ini meliputi:
a. Segala sesuatu yang terjadi pada pasien
b. Tanggapan pasien terhadap terapi yang diberikan
c. Rencana asuhan lanjutan tehadap pasien
Catatan kemajuan dapat dirumuskan dengan SOAP:
a. Subjective (The Patients Observations)
Gejala-gejala yang ada pada pasien dan merupakan informasi yang
ditulis di dalam bahasa pasien.
b. Objective (The Doctor’s Observations and Tests)
Hasil pemeriksaan dan pengamatan seorang dokter.
c. Assessment (The Doctor’s Understanding of the Problem)
Sebuah catatan kemajuan dan perkembangan pada masa sekarang.
d. Plan (Goals, action, advice, etc)
e. Berisi tentang renana kerja untuk melanjutkan pengobatan atau
perawatan.

C. Kelebihan Dan Kekurangan Model Por


1. Kelebihan POR :
a. Dokter menangani masalah pasien berdasar prioritas masalah.
b. Memudahkan dalam penelitian masalah tertentu.
c. Data tersusun berdasar masalah yang ada.
d. Pendidikan medis dapat terfasilitasi dengan dokumentasi yang lengkap.
e. Dokter mempertimbangkan semua masalah pasien dan interpretasinya
secara menyeluruh.
2. Kekurangan POR:
a. Ketidaktelitian yang merugikan pelanggan.
b. Memerlukan penyesuaian yang cukup lama jika baru pertama kali
menggunakan sistem tersebut.
c. Perlu pelatihan intensif dan komitmen dari seluruh staf untuk
melaksanakan POMR secara terpadu.
BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
POR merupakan suatu sistem atau cara dokumentasi untuk
merefleksikan pemikiran logis dari dokter yang memimpin perawatan seorang
pasien, juga dokter harus menentukan serta mengikuti setiap masalah klinis
yang terjadi dan mengorganisasikan masalah tersebut untuk pemecahan
masalahnya.
POR pertama kalinya diprakasai oleh Dr. Lawrence L.Weed (1950-
1960). Komponen utama POR antara lain :
1. Data Base (basis data)
a. Data Sosial atau Informasi Umum dari Pasien
b. Data Medis atau Informasi Khusus terhadap Masalah
2. Problem List (Daftar Masalah)
a. Masalah Aktif
b. Masalah Inaktif
3. Initial Plans (Rencana Awal)
4. Progress Note (Catatan Perkembangan)

B. Saran
Penyusunan makalah POMR (Problem Oriented Medical Record ) ini
masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu penulis membuka saran dan
kritik dari pembaca untuk memperbaiki penyusunan makalah berikutnya.
DAFTAR PUSTAKA

Djoko W. Problem Oriented Medical Record. Kuliah Ilmu Penyakit


Dalam.Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Modifikasi terakhir: 25 Juli 2005.

Gemala H. Beberapa aspek hukum dan administrasi dari catatan


medis/kesehatan.Dalam: Kongres PERHUKI. Jakarta: IRSJAM, 1985.

You might also like