LAPORAN KASUS

Nomor Rekam Medis :

Tanggal Masuk : Co-Ass I : Dokter Ruangan :
21-Mei-2018 Co-Ass II :
Jam : CoAss III : Dokter Chief of Ward :
12:38 Co-Ass IV : Krisna
Ruang : Co-Ass V :Retno Dokter Penanggung Jawab
ICU Pasien :

ANAMNESA PRIBADI
Nama : ting
Umur : 8 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : batak
Agama : Islam
Alamat : DSN VI NAMO SERIT DS SUMBUL

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak nafas
Telaah : Hal ini dialami oleh os 1 hari SMRS. sesak nafas os
tidak dipengaruhi cuaca , tidak bertambah berat saat aktivitas, os juga mengeluhkan
kepala pusing dan muntah 1 hari SMRS, os juga mengalami kaki kanan bengkak dan
os mengatakan sebelumnya riwayat digigit binatang 1 hari yang lalu dikaki kanan,
BAK tidak ada, BAB dbn.

RPT: Tidak jelas.

RPO: Tidak jelas.

ANAMNESA ORGAN
Jantung Sesak nafas : ( +) Edema : ( - )
Angina pectoris :(-) Palpitasi : (-)
Saluran Pernafasan Batuk-batuk :(-) Asma, bronchitis: ( - )
Dahak :(-) Lain-lain :(-)

Saluran Pencernaan Nafsu makan : (−) Penurunan BB : ( - )

Keluhan mengunyah : ( - ) Keluhan defekasi :( - )

Keluhan perut :(-) Lain-lain :(-)

Saluran Urogenital Sakit buang air kecil : ( - ) BAK tersendat : ( +)

Mengandung batu :(-) Keadaan urin :(-)
Lain-lain :(-)

Sendi dan Tulang Sakit pinggang :(-) Keterbatasan gerak:(-)

Keluhan persendian :(-) Lain-lain :(-)

Endokrin Haus/Polidipsi :(-) Gugup : ( - )

Poliuri : ( -) Perubahan suara: ( - )
Polifagi : ( -) Lain-lain : ( - )

Saraf Pusat Sakit kepala : ( +) Hoyong : ( - )

Lain-lain : ( - )

Darah dan Pucat : ( - ) Perdarahan : ( - )

Pembuluh
Darah Petechie : ( - )
Purpura : ( - )
Lain-lain : ( - )

Sirkulasi Perifer Claudicatio intermitten : ( - ) Lain-lain : ( - )

ANAMNESA FAMILI
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

STATUS PRESENS
Keadaan Umum Keadaan Penyakit
Sensorium : Compos Mentis Pancaran wajah : lemah
Tekanan darah : 140/70 mmHg Sikap paksa :(-)
Nadi : 97x/menit, reguler, Refleks fisiologis : ++ / ++
t/v cukup Refleks patologis :-/-
Pernafasan : 27x/menit

Temperatur : 36,4oC
Anemia ( - ), Ikterus ( - ), Dispnoe ( + ), Sianosis ( - ), Edema ( - ), Purpura (-)
Turgor Kulit : Baik
 31

Keadaan Gizi : Berat Badan : 45 kg

Tinggi Badan :150 cm

BB

BMI = (TB)2
45

BMI = (1.50)2

BMI = 20 kg/m2

KEPALA
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), ikterus (-/-), pupil isokor,
ukuran Ø 3mm/3mm, reflex cahaya direk (+/+)/indirek (+/+),
kesan:( - )
Lain-lain : ( - )
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Mulut : Lidah : Dalam batas normal
Gigi geligi : Dalam batas normal
Tonsil/Faring : Dalam batas normal

LEHER
Struma tidak membesar, tingkat :(-)
Pembesaran kelenjar limfe :(-)
Posisi trakea : Medial, TVJ : R-2 cmH2O
Kaku kuduk : ( - ), lain-lain : ( - )
 32

THORAX DEPAN
Inspeksi
Bentuk : Simetris fusiformis
Pergerakan : Ketinggalan pernafasan( - )
Lain-lain :(-)
Palpasi
Nyeri tekan : ( -)
Fremitus suara : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi
Paru
: Sonor pada kedua lapangan paru
Perkusi
: ICS V / ICS VI
Batas Paru Hati R/A
: ± 1 cm
Peranjakan
Jantung
:
Batas atas jantung : ICS II LPS
Batas kiri jantung : ICS V LAAS

Auskultasi
Paru
Suara pernafasan : Vesikuler pada kedua lapangan paru

Suara tambahan : Ronki basah (+) dikedua basal paru.

Jantung
M1>M2,P2>P1, A2>A1, desah sistolis ( + ), tingkatan: ( - )
Desahan diastolis( - ), lain-lain : ( - )
HR: 97x/menit, reguler, intensitas: cukup
 33

THORAX BELAKANG
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernafasan :vesikuler
Suara tambahan : ronki basah (+) dikedua basal paru

ABDOMEN
• Inspeksi
Vena kolateral :(-)
Caput medusa :(-)
• Palpasi
Dinding abdomen : soepel

Hati
Pembesaran :(-)
Permukaan :(-)
Pinggir :(-)
Nyeritekan :(-)
Limpa
Pembesaran : ( - ), schuffner : ( - ), Heacket : ( - )
Ginjal
Ballotement : ( - ), Kiri / kanan, lain-lain : ( - )
Uterus / Ovarium : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tumor : (-)

• Perkusi : Timpani
Pekak hati :(-)
Pekak beralih :(-)
 34

• Auskultasi
Peristaltikusus : Normo peristaltik
Lain-lain :(-)

PINGGANG
Nyeri ketuk sudut kostovertebra : ( - )

INGUINAL : Tidak dilakukan pemeriksaan

GENITALIA LUAR : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT)

Perineum : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Sphincter Ani : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Lumen : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Mukosa : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Sarungtangan : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

ANGGOTA GERAK ATAS ANGGOTA GERAK BAWAH

Kiri Kanan
Deformitas sendi : ( - ) Edema : - -
Lokasi : ( - ) Arteri femorais : + +
Jaritabuh : ( - ) A. tibialis post : + +
Tremor ujungjari : ( - ) A. dorsalis pedis : + +
Tel. tangansembab : ( - ) Refleks KPR : + +
Sianosis : ( - ) Refleks APR : + +
Eritema Palmaris : ( -) Refleks fisiologis : + +
Lain-lain : ( - ) Refleks patologis : - -
Lain-lain : - -
 35

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN

Darah (26.10.2017) Kemih Tinja
Hb : 13,8 g/dL Warna : Warna :
Eritrosit : 5,67 x Konsistensi :

106/mm3 Protein : Cair berampas

Leukosit :19,3 x Reduksi : Eritrosit :

103/mm3 Bilirubin : Leukosit :

Trombosit : 226 x 103 Urobilinogen : Amoeba/Kista :
Ht : 44,1 %
Hitung Jenis : Sedimen
Eosinofil : 7,0% Eritrosit : TelurCacing
Basofil : 0,9 % Leukosit : Ascaris :
Neutrofil :60,3% Silinder : Ankylostoma :
Limfosit :26,1% Epitel : T. Trichiura :
Monosit : 5,7% Kremi :

KIMIA KLINIK
KGD S : 401 mg/dl
Ureum : 20 mg/dl
Kreatin : 0,9 mg/dl
Asam urat : 5,4 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium : 130 mEq/L
Kalium : 3,1 mEq/L
KIMIA KLINIK (28-10-2017)
HBA1C : 5,3 %
KIMIA KLINIK (29-10-2017)
KGD P : 86 mg/dl
KGD 2 PP : 90 mg/dl
Trigliserida : 214 mg/dl
Kolesterol : 259 mg/dl
HDL : 52 mg/dl
LDL : 164 mg/dl

RESUME
Anamnesis
Keluhan utama : Dyspnoe
Telaah : Hal ini dialami oleh os ± 3 bulan SMRS. os mengeluh sesak
bertambah berat sejak 3 hari SMRS, bertambah berat saat aktivitas(+)sesak tidak berkurang
saat istirahat,os tidur dengan 3 bantal tersusun, sering terbangun malam hari karena sesak (+)
jantung berdebar-debar (+) ± 6 bulan,batuk (+) berdahak (+) berwarna putih,mual (+)
muntah (+) frekuensi 2x/hari,tidak BAB 3 hari, polidipsi (+) polipagi (+) poliuri (+).

Pemeriksaan fisik
Tanda vital
Sensorium : compos mentis
Tekanan darah : 140/70 mmhg
Frekuensi nafas : 27 x/i
Frekuensi nadi : 97 x/i
Temperatur :36,4 C
Pemeriksaan fisik
Mata : anemis (-/-)
T/H/M : dalam batas normal
Leher : TVJ R-2 cm H20
Thoraks : suara pernafasan : vesikuler
Suara tambahan : ronki basah
Abdomen : soepel, peristaltik (+)
Ekstremitas : dalam batas normal
Laboraturium
Hemoglobulin : 13,8 g/dl
Leukosit : 19,3 x mm3
Eritrosit : 5,67 x 106mm3
KGD S : 401 mg/dl
Natrium : 130 mEq/L
Kalium: 3,1 mEq/L

STATUS PRESENS
Keadaan umum : buruk
Keadaan penyakit : buruk
Keadaan gizi : sedang
DD :
1. CHF+Hipertensi+DM type II
Diagnosa Sementara : CHF+Hipertensi+DM Type II
TERAPI
 tirah baring
 diet DM 1125 kkal/hari
 IVFD asering 500 ml 10 gtt/i
 Inj furosemid 1amp/12 j
 Inj ceftriaxone 1gr/i
 Spironolactone 1x25 mg
 Apidra 6-6-6
 Lantus 0-0-6
 Ramipril 1x5 mg
 Bisoprolol 1x2,5 mg
 Simvastatin 1x10mg