ESTADOS UNIDÓS_MEXICANOS FOLI.

OMRC ·12-239 ~
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ESTADO LIBRI; Y SOBERANO DE MÉXICO
ACTA DE
REGISTRO CIVIL DEFUNCIÓN

CLAVE UNICA DE RE~tSTRO Dí;; POBLACIO

VIRB200320HMCVSL03

OFICIALIA No. LIBR0 No. ACTA No. MUNICIPIO FECHA DE REGISTR

02 0002 00335 LA PAZ DIA_ MES

LOCALIDAD
LOS REYES ACAQUILPAN 17 06 2 18

BULFRANO
/

VIVAR '
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SEXO: HOMBRE

NOMBRE : DE LA ROSA
,, SEGUNDO APELLIDO
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NACIONALIDAD: MEXICANA EDAD: 98 AÑOS
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O DOMICILIO : ENCINO MZA 8 LT 72 LOMAS DE ALTAVISTA, LA PAZ, MEXICO
~
NOMBRE DEL PADRE :

NOMBRE DE LA MADRE:
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DESTINO DEL CADAVER: INHUMACION NOMBRE DEL PANTEON o CREMATORIO: LOMAS DE AL1AVISTA
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1 _
UBICACION: LA PAZ, MEXICO ORDEN No . 136
FECHA DE DEFUNCION: 17 DE JUNIO DE 2018 HORA: 01:00 FOLIO DEL CERT. DE DEFUNCION : 180414952
,,
~ LUGAR : ENCINO MZA 8 LT 72 LOMAS DE ALTAVISTA, LA PAZ, MEXICO
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~ CAUSAS DE LA MUERTE: INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO 10 MINUTOS CARDIOPATIA HIPERTENS VA
~ HIPERTENSION ARTERIAL 15 AÑOS . <::.: ,
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DATOS DEL MEDICO QUE CERTIFICO LA DEFUNCION NO, DE CEDULA PROFESIONAL

NOMBRE: JOSE HERNANDEZ MENDOZA 2496082

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DOMICILIO : RIELERA 476 BENITO JUARE, NEZAHUALCOYOTL, MEXICO

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m NOMBRE: ELOY CAMACHO HERNANDEZ EDAD : 63 A OS
o
;: NACIONALIDAD: MEXICANA PARENTESCO: NINGUNO
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'"1 DOMICILIO : VILLA OBREGON 54 METROPOLITANA-11 1, NEZAHUALCOYOTL, MEXICO
m

FIRMA

&ik~ DECLARANTE

SE LE DIO LECTURA A LA PRESENTE ACTA Y CONFORMES CON SU CONTENIDO LA RATIFICAN Y SELLO DE LA

FIRMAN QUIENES EN ELLA INTERVINIERON Y SUPIERON HACERLO, Y QUI NO, IMPRIMEN SU ÓFlclXCiA DÉL /

9"
HUELLA DIGITAL. DOY FE.

EL (LA) C. OFICIAL 02 DEL

GOBIERNO QEL
NOMBRE ·:sTAOO 01: MÉOCO
1

Registro avn ¡·
Oftctaffa 02
FIRMA

LA PRESENTE ACTA CONT

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