ACTA DE COLECTA DE MUESTRAS N° ______ - 2017-AG-SENASA – PIURA

Siendo las _____ horas del día ______ de ____________ de 2017, se constituyó en el
Establecimiento _______________________________________________________,
de propiedad de _______________________________________________________,
sito en el distrito de ____________________, Provincia de ______________________,
Departamento de ____________________________, el Profesional Oficial de SENASA
Ing° ______________________________________________ quien en cumplimiento a
lo establecido en la Resolución Directoral N° 0041-2016-MINAGRI-SENASA-DIAIA, se
hace presente con el objetivo de realizar la colecta de _________________ muestra (s)
de ______________________________ para la determinación de residuos químicos y
contaminantes, según el siguiente detalle:

Muestra Contramuestra Tipo de muestra

Ítem Observaciones
Cant. Kg. Cant. Kg. Músculo Fruta Hortalizas

En señal de conformidad, firman a continuación:

Profesional Oficial de SENASA Representante del establecimiento

Nombre y apellidos: …………….... Nombre y apellidos: …………….….

………………………………….…… ………………………………………..
DNI: …………………………….….. DNI: ………………………………….

Dirección de Insumos Agropecuarios e Inocuidad Agroalimentaria - SENASA