PRESENTASI KASUS

HEMATEMESIS EC SUSP GASTRITIS EROSIVA DRUG

INDUCED

Penyaji:
dr. Agustiane Mawarni Aly
Pembimbing:
dr. Nurul Hidayah

INTERNSHIP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
NOVEMBER 2018
 Daftar Isi
BAB I 3

STATUS MEDIS PASIEN ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

BAB II 8

TINJAUAN PUSTAKA 8

BAB III 24

ANALISA KASUS 24

BAB IV 26

KESIMPULAN 26

DAFTAR PUSTAKA 27

2
 BAB I
STATUS MEDIS PASIEN

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Aliah armil

No Rekam medis : 140599
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 79 tahun
Tanggal lahir : 30 Desember 1938
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 15 Mei 2018

ANAMNESIS
Diperoleh dengan autoanamnesis dan alo anamnesis pada tanggal 18 Desember 2017
di ruang IGD RSUD PM

Keluhan utama
Muntah kehitaman sejak 2 hari smrs
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dgn keluhan muntah kehitaman sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit, muntah 1 - 2 x berwarna kehitaman bercampur cairan sebanyak kurang lebih ¼
gelas aqua gelas. Pasien sedang mengkonsumsi Natrium Diclofenak selama 3 bulan
karna radang sendi. Pasien mengaku mual, nafsu makan menurun, dan nyeri ulu hati.
Demam, batuk, pilek, sesak, nyeri dada disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat DM diakui, rutin minum obat metformin 3 x 500 mg

3
  Riwayat Artritis diakui
 Riwayat batuk lama > 2 minggu disangkal, asma disangkal
 Riwayat menjalani pengobatan paru yang 6 bulan disangkal
 Riwayat pembengkakan jantung disangkal
Riwayat penyakit dalam keluarga
 Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit DM, HT, asma, penyakit
jantung pada keluarganya

Riwayat Sosial
Pasien merupakan ibu rumah rangga. Sehari- hari hanya melakukan pekerjaaan rumah
seperti menyapu dan mengepel. Pasien makan 3 kali sehari.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis, GCS : 15 ( E4 V 5 M6 )

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 89x/m, regular, kuat angkat isi cukup
RR : 21x/menit, regular
Suhu : 36oC (aksilla)

Status Generalis
Sistem Deskripsi
Kepala Bentuk normocephal, warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, rambut tidak mudah rontok
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya
(+/+), kornea jernih (+/+)
Hidung Sekret (-/-), epistaksis (-/-), septum deviasi (-/-), nafas cuping
hidung (-)
Mulut Mukosa mulut lembab, tidak terdapat sianosis, faring
hiperemis (-), tonsil (T1-T1), stomatitis (-), lidah kotor (-).
Telinga Normotia, simetris, serumen (-/-).
Leher Tidak didapatkan pembesaran KGB, pembesaran kelenjar
tiroid (-), JVP 5+2
Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak tampak

4
 Palpasi: iktus kordis teraba di sela iga 6 linea axilaris sinistra
Perkusi: Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra
Auskultasi: BJ I dan BJ II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru Inspeksi : dada simetris (+/+), retraksi dinding dada (-
/-) penggunaan otot bantu pernafasan (-/-)
Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru
Perkusi : Sonor pada ke 2 lapang paru, batas paru dan
hepar setinggi ICS 5
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), rales ( + /+),
wheezing (-/-)
Abdomen Inspeksi : normal, tampak rata, distensi -, sikatriks -
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),turgor baik,
hepar lien tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen (+),
shifting dullness (-)
Ekstremitas teraba hangat, CRT kurang dari 2 detik, edema (+/+),
pitting, sianosis (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 15 mei 2018
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 10,4 13.5 – 17.5 g/dl
Hematokrit 32% 42 – 52 %
Eritrosit 3.26 4.2 – 5.4 10^6/ul
Leukosit 16.8 4.8 – 10.8 10^3/ul
Trombosit 289 150 – 450 10^3/ul
MCV 97 80 – 84 fL
MCH 32 27–31 pg
MCHC 33 33 – 37 %
Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 117 < 180 mg/dL

5
 Faal Ginjal
Ureum 31 10-50 mg%
Kreatinin 1.40 0-1 mg%

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 24-06-2018

Elektrolit
Na 146 135-148 mEq/L
K 4.20 3.50-5.30 mEq/L
Ca 110 95-105 mmol/L

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG

15 Mei 2018

V. RUMUSAN MASALAH

- Hematemesis ec Suspect Gastritis erosif Drug induced

VI. RENCANA DIAGNOSTIK

- EKG
- Cek Lab

VII. TATALAKSANA SEMENTARA

- asering 500 ml / 24 jam

6
- inj. omeprazol 40 mg
- inj. ondancentron 4 mg
- ulsidex 500 mg
- inj.asam traneksamat 500 mg
- cek lab (Hematologi rutin, Ur/Cr, SGOT/SGPT, Elektrolit)
- EKG
- NGT
- Puasa

konsul dr.Tunggul sp PD ( read back +) :

- diet:lunak
- bila muntah darah terus --> pasang NGT
- inj. omeprazol 2 x 40 mg
- inj. ondancentron 3 x 4 mg
- ulsafat 3 x 1 c
- inj. asam traneksamat 3 x 500 mg

VIII. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

IX. RESUME

Pasien perempuan usia 79 tahun datang dengan keluhan utama Muntah kehitaman
sejak 2 hari selum masuk rumah sakit sebanyak ¼ gelas aqua. Pasien sedang
mengkonsumsi Natrium Diclofenak selama 3 bulan karna radang sendi. Terdapat
riwayat Diabetes melitus tipe 2 konsumsi obat rutin metformin 3 x 500 mg.

7
 BAB II

Tinjauan Pustaka

I. PENDAHULUAN

Perdarahan akut saluran cerna bagian atas (SCBA) sering dijumpai di bagian gawat
darurat. Sebagian besar pasien dalam keadaan stabil, sebagian lainnya dalam keadaan
gawat darurat yang memerlukan tindakan cepat dan tepat.1 Meskipun tatalaksana
optimal dengan terapi endoskopi dan obat-obat penghambat sekresi asam lambung,
angka kematian SCBA tetap berkisar 6-14%.2 Konsensus terkini menempatkan
endoskopi sebagai tulang punggung terapi perdarahan SCBA non-variseal.2-4 Di
Indonesia, endoskopi tidak selalu tersedia, sehingga penerapannya tergantung pada
diagnosis dan fasilitas kesehatan yang dimiliki.2

II. EPIDEMIOLOGI

Perdarahan SCBA merupakan perdarahan yang berasal dari esofagus sampai

ligamentum of Treitz.5 Insidens perdarahan SCBA bervariasi mulai dari 48-160 kasus
per 100.000 populasi, insidens tertinggi pada laki-laki dan lanjut usia.2

Lebih dari 60% perdarahan SCBA disebabkan oleh perdarahan ulkus peptikum,
perdarahan varises esofagus hanya sekitar 6%.5 Etiologi lain adalah malformasi
arteriovenosa, Mallory-Weiss tear, gastritis, dan duodenitis.5 Di Indonesia, sekitar
70% penyebab SCBA adalah ruptur varises esofagus. Namun, dengan perbaikan
manajemen penyakit hepar kronik dan peningkatan populasi lanjut usia, proporsi
perdarahan ulkus peptikum diperkirakan bertambah.2 Data studi retrospektif di RS
Cipto Mangunkusumo tahun 2001-2005 dari 4154 pasien yang menjalani endoskopi,
diketahui bahwa 807 (19,4%) pasien mengalami perdarahan SCBA. Penyebab
perdarahan SCBA antara lain: 380 pasien (33,4%) ruptur varises esofagus, 225 pasien
(26,9%) perdarahan ulkus peptikum, dan 219 pasien (26,2%) gastritis erosif.2

PERDARAHAN ULKUS PEPTIKUM

Infeksi H. pylori berperan penting dalam perkembangan ulkus peptikum, baik ulkus
duodenal maupun gaster. Di negara berkembang peranan H. pylori mungkin lebih
besar.2 H. pylori menempel pada epitel lambung, memproduksi enzim dan toksin

8
yang membuat mukosa mudah rusak. H. pylori juga mempengaruhi kadar gastrin dan
produksi asam lambung.5

Hal lain yang meningkatkan kejadian ulkus peptikum adalah penggunaan obat anti-
inflamasi non-steroid (OAINS). Dalam suatu metanalisis 16 studi atas 1633
pengguna OAINS, penggunaan OAINS meningkatkan risiko perdarahan SCBA
(odds ratio [OR]= 4,8) dan risiko meningkat (OR= 6,1) apabila disertai dengan
infeksi H. pylori.5 Ulkus duodenal lebih sering mengerosi pembuluh darah besar,
menghasilkan perdarahan yang lebih berat.5

III. DIAGNOSIS

Presentasi Klinis
Presentasi klinis terbanyak perdarahan SCBA adalah hematemesis (muntah darah),
emesis hitam seperti bubuk kopi, dan melena (feses hitam seperti aspal).1-2 Sekitar
30% pasien.1 Riwayat atau klinis/temuan laboratorium yang menandakan penyakit
hepar; 2Riwayat atau klinis/ temuan ekokardiografi yang menandakan gagal jantung.
Skor 0 dikategorikan risiko rendah, pasien dapat dipulangkan.

perdarahan ulkus mengalami hematemesis, 20% melena, dan 50% keduanya.2

Sekitar 5% pasien mengalami hematokezia (buang air besar berwarna merah
marun),1-2 biasanya jika perdarahan lebih dari 1000 mL. Pasien dengan hematokezia
dan tanda hemodinamik tidak stabil perlu dicurigai mengalami perdarahan SCBA.2

Presentasi klinis non-spesifik adalah nausea, muntah, nyeri epigastrium, fenomena

vasovagal, sinkop, dan tanda komorbid pasien (seperti diabetes melitus, penyakit
jantung koroner, stroke, penyakit ginjal kronik, dan artritis). Riwayat konsumsi obat
perlu diketahui.2

Tabel 1. Klasifikasi Forrest untuk ulkus2

Ulkus dengan perdarahan

Forrest I a
memancar
Forrest I b Ulkus dengan perdarahan merembes
Ulkus dengan pembuluh darah visibel
Forrest Iia
tidak berdarah
Forrest IIb Ulkus dengan bekuan adheren
Forrest IIc Ulkus dengan bintik pigmentasi
Forrest III Ulkus dengan dasar bersih

9
Tabel 2. Skor Blatchford6

Penanda Risiko saat Presentasi Skor

Urea Darah (mmol/L)
6,5-8 2
8-10 3
10-25 4
>25 6
Hb (g/dL)
Laki-laki
12-13 1
10-12 3
<10 6
Perempuan
10-12 1
<10 6
Tekanan Darah Sistolik (mmHg)
100-109 1
90-99 2
<90 3
Laju Nadi ≥100 x/menit 1
Riwayat dan Komorbid
Melena 1
Sinkop 2
Penyakit hepar 2
Gagal jantung 2

Tabel 3. Skor Rockall6

nilai 0 1 2 3
Usia (tahun) <60 60-79 ≥80
Hemodinamik -
Laju nadi
(/menit)
Tekanan darah <100 ≥100
sistolik (mmHg) ≥100 <100
Penyakit jantung Gagal ginjal
iskemik, gagal atau hepar,
jantung, atau keganasan
komorbid lain yang
Diagnosis
Komorbid Tidak ada lain tersebar
Diagnosis Mallory – - Lesi ganas pada -

10
 weiss tear SCBA
atau tidak
ada lesi
atau tidak
ada stigma.
Tidak ada
stigma atau Darah di SCBA,
bintik bekuan adheren,
hitam pada pembuluh darah
Stigmata terlihat/perdarahan
perdarahan ulkus aktif. -

1. Anamnesis
Dilakukan anmnesis yang teliti dan bila keadaan umum penderita lamah atau
kesadaran menurun maka dapat diambil aloanamnesis. Perlu ditanyakan
riwayat penyakit dahulu, misalnya hepatitis, penyakit hati menahun,
alkoholisme, penyakit lambung, pemakaian obat-obat ulserogenik dan
penyakit darah seperti: leukemia dan lain-lain. Biasanya pada perdarahan
saluran makan bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus tidak
dijumpai adanya keluhan rasa nyeri atau pedih di daerah epigastrium dan
gejala hematemesis timbul secara mendadak. Dari hasil anamnesis sudah
dapat diperkirakan jumlah perdarahan yang keluar dengan memakai takara
yang praktis seperti berapa gelas, berapa kaleng dan lain-lain.

2. Pemeriksaan fisik
Evaluasi status hemodinamik (denyut nadi dan tekanan darah), laju respirasi,
kesadaran, konjungtiva pucat, waktu pengisian kapiler melambat, dan stigmata
sirosis hepatis, merupakan tanda utama yang harus segera dikenali.2
Takikardi saat istirahat dan hipotensi ortostatik menandakan banyaknya darah
yang hilang. Perhatikan adanya keluaran urin yang rendah, bibir kering, dan
vena jugular kolaps.2
Pemeriksaan fisik harus menilai adanya defans muskuler, nyeri tekan lepas,
skar bekas operasi, dan stigmata penyakit hepar kronik. Pemeriksaan rektum
dilakukan untuk menilai warna feses. Spesimen feses perlu diambil untuk tes
darah samar.5

11
3. Penunjang
Tes laboratorium yang perlu adalah hemoglobin, hematokrit, ureum darah,
kreatinin, hitung trombosit, prothrombin time (PT), partial thromboplastin
time (PTT), international normalized ratio (INR), tes fungsi hepar, serta tes
golongan darah dan crossmatch.5
Pemasangan selang nasogastrik tidak rutin dilakukan. Jika terdeteksi darah
segar, perlu dilakukan segera endoskopi dan perawatan di unit intensif. Bila
terdapat emesis seperti bubuk kopi, maka pasien memerlukan rawat inap dan
evaluasi endoskopi dalam 24 jam.2 Pemasangan selang nasogastrik pada
beberapa kasus dapat menuntun terapi, tetapi tindakan ini tidak dianjurkan
sebagai alat diagnostik perdarahan SCBA karena memiliki sensitivitas rendah
dan likelihood ratio rendah.5
Endoskopi merupakan gold standard diagnosis perdarahan SCBA, bukan
hanya menentukan diagnosis dan menentukan stigmata perdarahan, tetapi juga
untuk tindakan hemostasis.1 Stigmata penting diketahui karena dapat
menentukan risiko perdarahan ulang. Klasifikasi stigmata Forrest sering
dipakai di Asia dan Eropa (Tabel 1).3 Pasien berisiko tinggi perdarahan ulang
bila didapatkan perdarahan arterial aktif (90%), pembuluh darah visibel tanpa
perdarahan (50%), dan bekuan darah (33%).2

STRATIFIKASI RISIKO
Stratifikasi pasien berdasarkan kategori risiko perdarahan ulang dan kematian
dapat menggunakan sistem penilaian Blatchford dan Rockall (Tabel 2 dan 3).
Pasien risiko tinggi perlu dirawat inap di unit intensif.2 Stratifikasi risiko juga
perlu dilakukan untuk menentukan pasien risiko sangat rendah yang tidak
memerlukan intervensi dan rawat inap.6

Skor Blatchford (Tabel 2) menggunakan tanda klinis dan hasil laboratorium awal
untuk memprediksi perlunya rawat inap dan intervensi seperti transfusi, terapi
endoskopi atau pembedahan pada pasien perdarahan SCBA. Skor Blatchford 0
memiliki sensitivitas sebesar >99% untuk mengidentifikasi pasien yang tidak
memerlukan intervensi. Skor 1 atau lebih termasuk risiko tinggi.8 Penelitian di
Singapura dan Malaysia menunjukkan endoskopi dalam 12 jam memperbaiki
angka kelangsungan hidup pasien dengan skor Blatchford ≥12.6
Skor Rockall (Tabel 3) digunakan untuk menilai risiko kematian berdasarkan
usia, hemodinamik, komorbid, dan temuan endoskopi. Pasien dengan skor ≤2
digolongkan risiko rendah, 3-7 termasuk risiko sedang, dan ≥8 risiko tinggi.6,8

4. TATALAKSANA

12
Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI) merekomendasikan pendekatan
multidisiplin melibatkan internis/gastroenterologis, radiologis intervensi, dan
bedah/bedah digestif.2
Tatalaksana Awal
Penilaian status hemodinamik dan resusitasi dilakukan paling awal.3 Resusitasi
meliputi pemberian cairan intravena, pemberian oksigen, koreksi koagulopati, dan
transfusi darah bila dibutuhkan.2 Batas transfusi darah adalah jika Hb ≤7,0 g/dL,
lebih tinggi apabila perdarahan masih berlanjut atau perdarahan masif atau adanya
komorbid seperti penyakit jantung koroner, hemodinamik tidak stabil, dan lanjut
usia.2 Hemoglobin minimal untuk endoskopi adalah 8 g/dL, namun jika akan
dilakukan terapi endoskopi, hemoglobin minimal 10 g/dL dan hemodinamik
stabil.2
Pemakaian selang nasogastrik untuk diagnosis, prognosis, visualisasi, atau terapi
tidak direkomendasikan.3-4 Selang nasogastrik dapat dipasang untuk menilai
perdarahan yang sedang berlangsung pada hemodinamik tidak stabil; tujuan
pemasangan adalah untuk mencegah aspirasi, dekompresi lambung, dan evaluasi
perdarahan.2 Tindakan kumbah lambung dengan es tidak direkomendasikan.2

Terapi pra-endoskopi dengan proton pump inhibitor (PPI) direkomendasikan pada

perdarahan ulkus peptikum; PPI dapat dengan cepat menetralkan asam lambung.2
pH in vitro di atas 6 dapat mendukung pembentukan dan stabilitas bekuan.7
Lingkungan asam dapat menghambat agregasi trombosit dan koagulasi plasma,
juga menyebabkan lisis bekuan. ACG (American College of Gastroenterology)
merekomendasikan pemberian PPI bolus 80 mg diikuti dengan infus 8 mg/jam
untuk mengurangi tingkat stigmata dan mengurangi terapi endoskopi. Meskipun
begitu PPI tidak menurunkan angka perdarahan ulang, pembedahan, dan
kematian.3 Jika endoskopi ditunda dan tidak dapat dilakukan, terapi PPI intravena
direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan lebih lanjut.2
Penilaian risiko untuk stratifikasi pasien, juga dilakukan untuk membantu
membuat keputusan awal seperti saat endoskopi, saat pemulangan, dan tingkat
perawatan.3

Tatalaksana Endoskopi
Endoskopi direkomendasikan dalam ≤24 jam; pada pasien risiko tinggi seperti
instabilitas hemodinamik (takikardia, hipotensi) yang menetap setelah resusitasi
atau muntah darah segar, aspirat darah segar pada selang nasogastrik, endoskopi
dilakukan very early dalam ≤12 jam.3-4 Di lain pihak, endoskopi early
meningkatkan risiko desaturasi terutama bila dilakukan sebelum resusitasi dan
stabilisasi.3 Pada pasien dengan status hemodinamik stabil dan tanpa komorbid
serius, endoskopi dapat dilakukan sebelum pasien pulang.2
Tujuan endoskopi adalah untuk menghentikan perdarahan aktif dan mencegah
perdarahan ulang.2 ACG merekomendasikan terapi endoskopi untuk perdarahan
aktif memancar atau merembes atau pembuluh darah visibel tanpa perdarahan.

13
Pada bekuan yang resisten dengan irigasi (bekuan adheren), terapi endoskopi dapat
dipertimbangkan terutama pada pasien risiko tinggi perdarahan ulang. Terapi
endoskopi tidak direkomendasikan untuk ulkus dengan dasar bersih atau bintik
pigmentasi.3
Penentuan stigmata melalui endoskopi dapat menjadi dasar pertimbangan terapi
(Gambar 1).2-3 Perdarahan ulkus aktif memerlukan kombinasi terapi hemostasis,
salah satunya adalah epinefrin yang dapat dikombinasikan dengan pemasangan
hemoklip, termokoagulasi, dan elektrokoagulasi.2 Epinefrin tidak
direkomendasikan sebagai terapi tunggal.2,3
Pasien dengan stigmata risiko tinggi (perdarahan aktif, pembuluh darah visibel,
bekuan darah) memerlukan rawat inap setidaknya 3 hari. Pasien dipulangkan jika
tidak ada perdarahan ulang dan tidak ada indikasi rawat inap lagi. Pasien dapat
memulai diet cair jernih segera setelah endoskopi dan ditingkatkan bertahap.3 Bila
terjadi perdarahan ulang, endoskopi dapat diulang. Jika tidak dapat dihentikan
dengan endoskopi, dapat dilakukan pembedahan atau embolisasi arterial.2
Pasien dengan ulkus dasar bersih dapat langsung diberi diet lunak dan dipulangkan
setelah endoskopi bila status hemodinamik stabil, hemoglobin adekuat, dan tidak
ada masalah medis lain.2

Terapi Pasca-Endoskopi
Farmakoterapi memiliki peran besar setelah endoskopi pada perdarahan SCBA
karena ulkus peptikum. PPI lebih superior dibandingkan antihistamin.2 Data terkini
merekomendasikan pemberian PPI intravena dosis tinggi selama 72 jam untuk
pasien risiko tinggi.2 Pasien dengan ulkus dasar bersih dapat diberi terapi PPI dosis
standar (oral satu kali per hari).3 Pasien perdarahan ulkus peptikum yang
dipulangkan direkomendasikan mendapat PPI oral sekali sehari. Durasi dan dosis
PPI tergantung etiologi dan penggunaan obat lain.2

Tes H. pylori direkomendasikan pada semua pasien perdarahan ulkus peptikum.2

Jika hasil positif maka diberikan terapi tripel selama 1 minggu. Setelah pemberian
terapi eradikasi, pemeriksaan konfirmasi harus dilakukan menggunakan urea
breath test (UBT) atau H. pylori stool antigen test. Pemeriksaan dilakukan paling
tidak 4 minggu setelah akhir terapi.10 Jika terapi gagal mengeradikasi H. pylori,
maka perlu diberikan terapi lini kedua.10 Diagnosis H. pylori memiliki nilai
prediksi negatif rendah pada pasien perdarahan SCBA akut, sehingga hasil tes
negatif dalam kondisi akut perlu diulang.2 Pemberian PPI dapat dihentikan setelah
eradikasi H. pylori dinyatakan berhasil, kecuali jika pasien memakai AINS.3 Bila
AINS tetap diperlukan, sebaiknya dari golongan COX-2-selective dengan dosis
efektif terendah ditambah PPI.3 Pasien ulkus idiopatik (non-H. pylori, non-AINS)
perlu diberi PPI jangka panjang.3

ACG merekomendasikan untuk menghentikan dan menilai ulang kebutuhan aspirin

untuk pencegahan kejadian kardiovaskular primer. Aspirin perlu dilanjutkan jika

14
digunakan untuk pencegahan sekunder, idealnya dalam 1-3 hari, lebih pasti dalam
7 hari.3

ESGE (European Society for Gynaecological Endoscopy) merekomendasikan

pemberian ulang terapi antikoagulan pada pasien yang memiliki indikasi
pemakaian antikoagulan jangka panjang. Saat aman untuk memulai kembali terapi
adalah antara hari ke-7 sampai hari ke-15. Pemberian kurang dari 7 hari hanya
pada pasien dengan risiko trombosis besar.4

PERAN PPI
Penggunaan PPI untuk perdarahan ulkus peptikum akut atau rekuren adalah untuk
menaikkan pH lambung ke angka 6 atau lebih tinggi. Dalam keadaan pH di atas 6,
aktivitas pepsin menurun, fungsi trombosit optimal, dan fibrinolisis terhambat,
sehingga bekuan darah di atas ulkus menjadi stabil.9
Pasien dengan risiko rendah perdarahan direkomendasikan menggunakan PPI oral
dosis standar, sedangkan pada risiko tinggi direkomendasikan PPI dosis tinggi
intravena bolus 80 mg diikuti infus kontinu 8 mg/jam selama 72 jam.2,3

Sebuah studi metaanalisis 21 penelitian yang melibatkan 2915 pasien

menunjukkan bahwa PPI menurunkan kejadian perdarahan ulang (OR= 0,46; CI
95% 0,33 s/d 0,64) dan pembedahan (OR= 0,59; CI 95% 0,46 s/d 0,76), namun
tidak menurunkan angka kematian (OR= 1,11; CI 95% 0,79 s/d 1,57).9 Studi
metaanalisis lain yang berasal dari 13 penelitian menunjukkan bahwa PPI injeksi
intermiten tidak inferior terhadap terapi PPI bolus dilanjutkan infus kontinu selama
72 jam yang banyak direkomendasikan saat ini. Pada metaanalisis ini terdapat
penelitian yang menyertakan pH intragastrik. Pemberian PPI oral 80 mg dan bolus
40 mg tiap 12 jam dibandingkan dengan PPI infus kontinyu memiliki proporsi
waktu untuk mencapai pH ≥ 6 yang 100% identik. Perbedaan waktu mencapai pH
≥6 antara pemberian bolus intermiten (intravena 80 mg dilanjutkan 40 mg tiap 12
jam) dengan infus kontinu tidak berbeda bermakna (49% vs 59%). Akan tetapi,
bolus intermiten dengan dosis lebih kecil (injeksi intermiten bolus 40 mg tiap 24
jam) hasilnya signifikan lebih rendah (39% vs 71%).7 Dalam keadaan endoskopi
tertunda atau tidak dapat dilakukan, PPI direkomendasikan untuk mencegah
perdarahan lebih lanjut.3

15
IV. Alur tatalaksana perdarahan SCBA terkait ulkus peptikum

Gambar 1. Alur tatalaksana perdarahan SCBA terkait ulkus peptikum.2

16
Definisi NSAID

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) dapat diartikan secara harfiah sebagai

golongan obat-obatan anti inflamasi yang tidak termasuk golongan steroid. Obat-obat
jenis ini memiliki beragam jenis sediaan dan formulasi kimia dan secara khusus
memiliki suatu kesamaan satu sama lain yaitu efek samping dan efek terapinya
berhubungan dengan mekanisme kerja sediaan ini pada enzim cyclooxygenase
(COX). NSAID telah secara luas digunakan pada dunia medis lewat kemampuannya
secara efektif mengurangi nyeri dengan intensitas ringan sampai sedang. NSAID
memiliki efek analgesik pada nyeri yang berasal dari integument bukan yang berasal
dari viscera, seperti sakit kepala,myalgia dan abralgia.1 Penggunaan nsaid sebagai
analgesik bersifat simptomatik sehingga jika simptom sudah hilang, pemberiannya
harus dihentikan.4

Definisi Enzim Cyclooxygenase

Enzim cyclooxygenase (COX), yang pada awalnya dikenal sebagai prostaglandin H

synthase (PGHS), adalah enzim utama yang berperan dalam oksidasi dari asam
arakidonik (AA) menjadi prostaglandin G2 (PGG2) and prostaglandin H2 (PGH2).
Isoform dari enzim COX adalah enzim-enzim ber-heme yang memiliki karakter-
karakter spesifik dan peran dalam berbagai proses fisiologis dalam tubuh
manusia.Secara umum terdapat tiga jenis isoform dari enzim COX, yaitu:

 COX-1, Dianggap sebagai suatu enzim konstitutif (permanent enzyme) dengan

prostaglandin yang diproduksi memiliki kegunaan-kegunaan sangat penting
dalam menjaga fungsi homeostasis tubuh. COX-1 secara berkelanjutan
diekspresikan dalam kadar yang tinggi dan teregulasi pada sel-sel dan jaringan
seperti endothelium, monosit, platelet, tubulus kolektif ginjal dan vesika
seminalis.2 Lewat suatu stimulus fisiologis, COX-1 berperan penting di
lambung untuk mengurangi sekresi asam lambung, menjaga aliran darah
ginjal, serta mengefektifkan proses agregasi platelet.4 Struktur primer COX-1
terdiri dari 602 asam amino.
 COX-2, merupakan enzim indusibel yang umumnya tidak terpantau di
kebanyakan jaringan, tapi akan meningkat pada keadaan inflamasi atau
patologik.1 COX-2 memproduksi jenis khusus prostaglandin yang efeknya
berujung pada suatu respon inflamasi, seperti misalnya bengkak, kemerahan,
dan nyeri.4 Enzim COX-2 dirangsang oleh mediator-mediator inflamasi
seperti liposakarida (LPS), interleukin-1 (IL-1), dan tumor nekrosis faktor alfa
(TNF-α). Studi terbaru mengindikasikan bahwa ekspresi berkelanjutan COX-2

17
 ini turut memiliki peran spesifik dalam reproduksi, fisiologi ginjal, resorpsi
tulang, dan neurotransmisi. Struktur primer COX-2 terdiri dari 604 asam
amino.
 COX-3, Enzim ini umumnya terdapat pada sistem saraf pusat dan umumnya
diinhibisi oleh parasetamol (acetaminophen). 4

Definisi Prostaglandin

Prostaglandin (PG) adalah produk akhir dari metabolism asam lemak yang
diproduksi pada jalur fisiologi enzim COX. PG telah lama diketahui sebagai mediator
fisiologi dan patologi penting dalam berbagai kondisi. Kondisi-kondisi yang di
dalamnya terdapat peran PG antara lain inflamasi, nyeri, pireksia, kanker, glaukoma,
disfungsi seksual pria, osteoporosis, penyakit kardiovaskular, proses bersalin, dan
asma.2 Secara in vitro terbukti bahwa prostaglandin E2 (PGE2) dan prostasiklin
(PGI2) dalam jumlah nanogram, menimbulkan eritema, vasodilatasi dan peningkatan
aliran darah lokal.8

Mekanisme Kerja NSAID

Ketika terjadi suatu kerusakan sel ataupun juga suatu infeksi yang dapat berujung
pada kerusakan sel, suatu proses inflamasi khusus akan terjadi. Proses ini diinisiasi
oleh tubuh manusia sebagai bentuk perlindungan, koreksi, dan penanganan terhadap
kerusakan-kerusakan yang terjadi. Salah satu mekanisme awal yang terjadi adalah
pelepasan mediator inlfamasi oleh leukosit seperti misalnya sitokin dan eicosanoid.5

Eicosanoid adalah suatu metabolit dari asam arakidonik dan disintesis secara perifer
saat terjadi inflamasi. Efek yang ditimbulkan dari eicosanoid adalah peningkatan
proses inflamasi yang terlihat sebagai tanda kemerahan, bengkak, nyeri, dan bahkan
demam. Nyeri timbul akibat adanya aktivasi serabut saraf sensoris yang berujung
pada sensasi nyeri. Beberapa proses inflamasi dan infeksi juga akan diikuti oleh
timbulnya demam (pireksia) yang terjadi akibat adanya peningkatan sintesis
prostaglandin di thalamus sebagai pusat termoregulator di sistem saraf pusat.5

Eicosanoid memiliki berbagai subfamilia seperti misalnya thromboxane,

prostaglandin, dan leukotriene. Sub kelas penting dari eicosanoid adalah prostanoid
yang di dalamnya termasuk berbagai jenis prostaglandin dan thromboxane.
Prostanoid dibentuk oleh enzim cyclooxygenase (COX) melalui proses oksigenasi
asam lemak. Salah satu jenis utama thromboxane, yaitu thromboxane A2 (TxA2)
umumnya terdapat di platelet dan berguna dalam mengefektifkan agregasi platelet
yang penting dalam mengendalikan luka dan menghentikan perdarahan lewat

18
pembekuan darah. Prostaglandin penting tidak hanya dalam proses inflamasi tapi
juga dalam mempertahankan homeostasis tubuh sehingga penting untuk diingat
bahwa penghambatan sintesis prostaglandin dalam beberapa hal tidaklah baik.

Terdapat berbagai jenis prostaglandin dengan mekanisme aksi berbeda-beda seperti

misalnya PGI2 (prostacyclin), PGE2, PGD2, dan PGF2 alpha.4

Selama terjadinya proses inflamasi, COX-1 mRNA dan aktivitas protein-protein tidak
mengalami perubahan sedangakan pada COX-2 terjadi peningkatan kadar yang
mengakibatkan meningkatnya pula produksi prostaglandin proinflamasi. Obat-obatan
NSAID tidak mempengaruhi proses kerusakan jaringan pada suatu penyakit namun
hanya mencegah gejala-gejala yang timbul akibat peningkatan produksi prostaglandin
ini.2

NSAID menghambat enzim cyclooxygenase (COX) sehingga konversi asam

arakidonat menjadi prostaglandin terganggu. Setiap obat menghambat
cyclooxysigenase dengan cara yang berbeda. NSAID yang bekerja sebagai penyekat
COX akan berikatan pada bagian aktif enzim, pada COX-1 dan atau COX -2,
sehingga enzim ini menjadi tidak berfungsi dan tidak mampu merubah asam
arakidonat menjadi mediator inflamasi prostaglandin (Gambar 1).1

19
Gambar 1. Skema pembentukan mediator inflamasi dan hubungannya dengan
mekanisme kerja NSAID.5

Selain memiliki efek anti-inflamasi, NSAID juga menjadi pilihan utama obat
anti- nyeri dalam praktek medis sehari-hari. Efek anti-nyeri atau juga disebut
analgesik pada NSAID hanya efektif terhadap nyeri dengan intensitas rendah sampai
sedang, misalnya sakit kepala, mialgia, artralgia, dismenorea dan juga efektif terhadap
nyeri yang berkaitan dengan inflamasi atau kerusakan jaringan. Efek analgesiknya
jauh lebih lemah daripada efek analgesik opioat, tetapi NSAID tidak menimbulkan
ketagihan dan tidak menimbulkan efek samping sentral yang merugikan. Saat terjadi
inflamasi, nyeri dapat timbul akibat adanya peningkatan sensitisasi perifer sehingga
mengakibatkan respon nosiseptor terhadap stimulus yang seharusnya tidaklah nyeri.
Secara khusus, inflamasi juga dapat menurunkan ambang batas nyeri dari noiseptor
polimodal. Untuk menimbulkan efek analgesik, NSAID bekerja pada hipotalamus,
menghambat pembentukan prostaglandin ditempat terjadinya radang, dan mencegah
sensitisasi reseptor rasa sakit terhadap rangsang mekanik atau kimiawi.4,5

Pengaturan suhu tubuh memerlukan keseimbangan yang akurat antara

pembentukan dan hilangnya panas. Alat pengatur suhu tubuh berada di hipotalamus.
Pada keadaan demam keseimbangan ini terganggu namun dikembalikan ke normal
oleh obat NSAID. Peningkatan suhu tubuh pada keadaan patologik diawali pelepasan
suatu zat pirogen endogen atau sitokin misalnya IL1 yang memicu pelepasan PG yang
berlebihan di daerah preoptik hipotalamus kemudian PGE2 yang kemudian
menimbulkan demam. Obat NSAID menekan efek zat pirogen endogen dengan
menghambat sintesis PG.10

Penurunan suhu badan berhubungan dengan peningkatan pengeluaran panas

karena pelebaran pembuluh darah superfisial.7 Antipiresis mungkin disertai dengan
pembentukan banyak keringat. Demam yang menyertai infeksi dianggap timbul
akibat dua mekanisme kerja, yaitu pembentukan prostaglandin di dalam susunan
syaraf pusat sebagai respon terhadap bakteri pirogen dan adanya efek interleukin-1
pada hipotalamus. Aspirin dan NSAID lainnya menghambat baik pirogen yang
diinduksi oleh pembentukan prostaglandin maupun respon susunan syaraf pusat
terhadap interleukin-1 sehingga dapat mengatur kembali “thermostat” di hipotalamus
dan memudahkan pelepasan panas dengan jalan vasodilatasi.10 Bagan mengenai
mekanisme kerja NSAID sebagai antipiretik pada keadaan demam dapat dilihat pada
Gambar 2.


Gambar 2. Mekanisme kerja NSAID sebagai antipiretik pada demam patologis.10

20
Sebagai antipiretik, NSAID akan menurunkan suhu badan hanya saat demam. Obat
ini tidak mempengaruhi suhu tubuh jika suhu tubuh naik oleh faktor seperti olahraga
atau meningkatnya suhu lingkugan. Walaupun kebanyakan obat NSAID
memperlihatkan efek antipiretik in vitro, tidak semuanya berguna sebagai antipiretik
karena bersifat toksik bila digunakan secara rutin atau terlalu lama. Ini berkaitan
dengan hipotesis bahwa COX yang ada di sentral otak terutama COX-3 dimana hanya
dapat dihambat oleh parasetamol dan beberapa obat NSAID lainya. 4

Gambar 2. Mekanisme kerja NSAID sebagai antipiretik pada demam patologis.10

Sebagai antipiretik, NSAID akan menurunkan suhu badan hanya saat demam. Obat
ini tidak mempengaruhi suhu tubuh jika suhu tubuh naik oleh faktor seperti olahraga
atau meningkatnya suhu lingkugan. Walaupun kebanyakan obat NSAID
memperlihatkan efek antipiretik in vitro, tidak semuanya berguna sebagai antipiretik
karena bersifat toksik bila digunakan secara rutin atau terlalu lama. Ini berkaitan
dengan hipotesis bahwa COX yang ada di sentral otak terutama COX-3 dimana hanya
dapat dihambat oleh parasetamol dan beberapa obat NSAID lainya. 4

Klasifikasi NSAID

NSAID pada awalnya dikelompokkan berdasarkan struktur kimianya. Klasifikasi

yang kini umum digunakan adalah pengelompokkan berdasarkan selektifitas
hambatannya pada penemuan dua bentuk enzim cyclooxygenase-1 (COX-1) dan
cycloocygenase-2 (COX-2) sebagai berikut: 1,4

1. Non-selektif COX inhibitor (NSAID tradisional)

21
 Salisilat: aspirin 


Derivat asam propionat: ibuprofen, naproxen, ketoprofen, flurbiprofen 


Derivat asam anthranilic: asam mefenamat 


Derivat asam aryl-acetic: diklofenak, akeklofenak 


Derivat oxicam: piroxicam, tenoxicam 


Derivat pyrrolo-pyrrole: ketorolak 


Derivat indole: indometasin 


Derivat pyrazolone: phenylbutazone, oxyphenbutazone 


2. Preferensial COX-2 inhibitor: nimesulide, meloxicam, nabumetone 


3. Selektif COX -2 inhibitor: celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, lumiracoxib, parecoxib,

valdecoxib 


4. Analgesik-antipiretik dengan efek anti-inflamasi rendah

Derivat paraaminophenol: parasetamol (acetaminophen) 


Derivat pyrazolone: metamizol (dipyrone), propiphenazone 


Derivat benzoxazocine: nefopam 


Efek Samping NSAID

Efek Samping NSAID pada Gastrointestinal

Dalam penggunaan NSAID, keluhan yang paling sering muncul akibat

penggunaan obat adalah reaksi yang mempengaruhi saluran pencernaan, khususnya
dyspepsia dan perdarahan saluran pencernaan bagian atas. Gangguan saluran cerna
akibat penggunaan NSAID menunjukan rentang tingkat keparahan yang bervariasi,
dari mulai kerusakan mukosa yang bersifat asimptomatik, keluhan-keluhan seperti
nyeri abdomen, heartburn dan dispepsia, sampai komplikasi saluran cerna yang
bersifat serius seperti pembentukan ulkus atau perdarahan saluran cerna yang
memerlukan perawatan di rumah sakit.9 Estimasi kejadian komplikasi saluran cerna
yang disebabkan oleh penggunaan NSAID sangat bervariasi. Secara umum, paling
tidak 10-20% pasien yang menggunakan NSAID akan mengalami dispepsia. Pada
pasien artritis rheumatoid yang mendapatkan terapi NSAID dalam kurun waktu 6

22
bulan, sekitar 5-15% pasien akan menghentikan penggunaan NSAID karena keluhan
dispepsia. Angka kematian pada pasien yang dirawat dirumah sakit karena mengalami
perdarahan saluran cerna akibat penggunaan NSAID berkisar antara 5- 10%.3

Pada manusia, COX-1 secara berkelanjutan diekspresikan di sepanjang saluran

gastrointestinal. Prostaglandin seperti misalnya PGE2 dan PG12, diproduksi oleh
COX-1, diketahui memiliki efek sitoprotektif pada mukosa gastrointestinal dengan
cara mengurangi sekresi asam lambung oleh sel parietal pada lambung, meningkatkan
aliran darah mukosa, dan menstimulasi pengeluaran mukus. NSAID tradisional
memiliki mekanisme kerja yang menginhibisi COX, dalam hal ini efek samping pada
gastrointestinal dikarenakan adanya inhibisi PG yang bersifat gastroprotektif yang
dihasilkan oleh jalur fisiologi COX-1.1

Hal yang cukup membantu dalam pemberian NSAID adalah adanya sediaan
penghambat selektif COX-2 yang dikembangkan dan digunakan untuk mengurangi
toksisitas pada saluran cerna.1 Selektif COX-2 inhibitor berkembang menjadi suatu
agen anti-inflamasi yang efektif namun memiliki efek samping gastrointestinal yang
lebih rendah berkat kemampuannya secara selektif menginhibisi COX-2 tanpa
berdampak pada COX-1.2 Celecoxib dan refecoxib yang secara spesifik menghambat
COX- 2 menunjukkan efek samping yang minimal pada saluran cerna dibandingkan
diklofenak, naproxen dan ibufrofen. Akan tetapi efek ini bermakna hanya pada
penggunaan jangka pendek selama kurang dari enam bulan.12

Dengan demikian, penggunaan NSAID pada pasien dengan riwayat penyakit

ataupun kondisi gastrointestinal tertentu, seperti misalnya pasien dengan riwayat
gastritis atau ulkus peptikum, perlu dihindari.1 Perlu diperhatikan pula bahwa
pemilihan jenis obat juga turut berpengaruh terhadap frekuensi dan intensitas
gangguan saluran cerna yang ditimbulkan. Ibuprofen merupakan obat NSAID dengan
risiko gangguan saluran cerna yang paling rendah. Diklofenak, naproksen, dan
indometasin memiliki risiko gangguan saluran cerna yang sama namun lebih tinggi
dari ibuprofen. Ketoprofen dan piroksikam memiliki risiko paling tinggi
menyebabkan gangguan saluran cerna.3 Pada penggunaan jangka panjang panjang
diklofenak masih lebih aman dibanding celecoxib.1

23
 Bab III

Analisa kasus

1. Dasar Diagnosis
a. Anamnesis
Pada anamnesis, keluhan utama pasien adalah muntah darah kehitaman dengan
karakteristik yang meningkatkan kejadian ulkus peptikum adalah penggunaan obat
anti-inflamasi non-steroid (OAINS). Dalam suatu metanalisis 16 studi atas 1633
pengguna OAINS, penggunaan OAINS meningkatkan risiko perdarahan SCBA (odds
ratio [OR]= 4,8) dan risiko meningkat (OR= 6,1) apabila disertai dengan infeksi H.
pylori.5 Ulkus duodenal lebih sering mengerosi pembuluh darah besar, menghasilkan
perdarahan yang lebih berat.5
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan nyeri tekan epigastrium. Mengingat pasien
memiliki riwayat maag, gejala nyeri tekan epigastrium merupakan gejala umum yang
dapat terjadi.

2. Tatalaksana

Sesuai dengan alur penatalaksanaan, tatalaksana awal yang diberikan pada pasien
adalah cairan untuk mengganti cairan yang hilang selama muntah. Lalu pasien
diberikan omeprazol 40mg sebagai PPI untuk menaikkan pH lambung ke angka 6
atau lebih tinggi. Dalam keadaan pH di atas 6, aktivitas pepsin menurun, fungsi
trombosit optimal, dan fibrinolisis terhambat, sehingga bekuan darah di atas ulkus
menjadi stabil. Pasien juga diberikan asam tranexamat 500mg sebagai golongan obat
anti-fibrinolitik digunakan untuk menghentikan pendarahan. Berikutnya sebagai
tambahan, pasien diberikan ondansetron 4 mg sebagai antimuntah untuk mengurangi
keluhan mual dan muntah dan diberikan ulsidex 500mg sebagai antasida, untuk
penghalang dan pelindung permukaan ulkus, mencegah kerusakan lebih lanjut yang
disebabkan karena asam, pepsin, dan empedu.

3. Prognosis

 Ad vitam : Dubia

24
Prognosis ini bergantung pada dua aspek, kecepatan dan ketepatan. Dikatakan
dubia karena pasien masih dalam masa penentuan untuk ketepatan
penatalaksanaan mengingat kecepatan penanganan kurang dapat bisa tercapai.
 Ad fungtionam : Dubia ad bonam
Pasien dengan hematemesis ec gastritis erosif awal yang mendapatkan
penanganan dengan baik fungsi lambung dapat kembali normal. Oleh karena itu
penting untuk pasien hematemesis mengkontrol pola makan, dan pemantauan
penyakit lebih lanjut untuk mengurangi faktor risiko.
 Ad sanationam : Dubia ad bonam
Pada keadaan ini pasien memiliki paling tidak satu faktor risiko untuk dapat
terjadi kembali hematemesis pada pasien yaitu penyakit ginjal kronik yang
merupakan penyakit yang memiliki komplikasi perdarahan saluran cerna.. Oleh
karena itu perlu dilakukannya pemeriksaan faktor risiko lain pada pasien dan
perlu adanya pemantauan lebih lanjut untuk mencegah kejadian hematemesis atau
konplikasi lainnya.

25
 BAB IV

Kesimpulan

- Pasien perempuan usia 61 tahun datang dengan keluhan utama Muntah

kehitaman sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Terdapat riwayat
konsumsi natrium diclofenak 3 bulan yang di beli sendiri di apotik karna
radang sendi. Terdapat riwayat maag pada pasien. Pasien didiagnosis
hematemesis et causa gastritis erosif drug induced, Sudah dilakukan terapi
asering 500 ml / 24 jam , omeprazol 40 mg IV, Ondancentron 4 mg IV, ulsidex
500 mg PO , asam traneksamat 500 mg IV.

26
 Daftar Pustaka

1. Djumhana A. Perdarahan akut saluran cerna bagian atas [Internet]. [cited 2017
December 30 ]. Available from: http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/
uploads/2011/03/pendarahan_akut_saluran_cerna_ bagian_atas.pdf
2. The Indonesian Society of Gastroenterology. National consensus on management
of non-variceal upper gastrointestinal tract bleeding in Indonesia. Acta Medica
Indonesiana. 2014;46(2):163-71
3. Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J
Gastroenterol. 2012;107:345- 60
4. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, Lanas A, Sanders DS, Kurien M, et al.
Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage:
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy.
2015;47(10):1-46. doi: 10.1055/s-0034-1393172.
5. Wilkins T, Khan N, Nabh A, Schade RR. Diagnosis and management of upper
gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician 2012;85(5):469-76
6. Stanley AJ. Update on risk scoring systems for patients with upper
gastrointestinal haemorrhage. World J Gastroenterol. 2012;18(22):2739-44
7. Sachar H, Vaidya K, Laaine L. Intermittenr vs continous proton pump inhibitor
therapy for high-risk bleeding ulcers-A systematic review and meta-analysis.
JAMA [Internet]. 2014 [cited 2018 January 1]. Available form:
http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1901116
8. Kim J. Management and prevention of upper GI bleeding [Internet]. [cited 2018
January 1]. Available from: http://www.accp.com/docs/bookstore/psap/
p7b11sample01.pdf
9. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta-analysis of
proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. BMJ.
2005;330(7431):568. doi:10.1136/bmj.38356.641134.8F
10. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia dan Kelompok Studi Helicobacter
pylori Indonesia. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Dispepsia dan Infeksi
Helicobacter pylori [Internet]. 2014 [cited 2018 January 6]. Available from:
http://pbgi.esy.es/wp-content/uploads/2015/09/Konsensus-Dispepsia-dan-
Helibacter-Pylori-2014.pdf
11. Shirazian S, Radhakrishnan J. Gastrointestinal disorders and renal failure:
Exploring the connection. Available from
www.medscape.org/viewarticle/724252. Diakses 10 Januari 2018.

27