ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO:

ORGANIZACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA

Dr. Adalberto Amaya Afanador. Facultad de

Medicina Pontificia Universidad Javeriana
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 PRÓLOGO

La presente guía pretende orientar al estudiante de Medicina con respecto a

algunos puntos esenciales que debe tener presentes en el momento de iniciar
las prácticas clínicas y tener que organizar la información que debe quedar
registrada en la Historia clínica. Indirectamente apoya el desarrollo de las
competencias comunicativas, incidiendo de manera positiva en la relación
médico paciente, basado en un adecuado interrogatorio o anamnesis y dejando
constancia de la calidad de dicho proceso. A lo anterior se une a la necesidad
de llevar a cabo durante la atención médica una serie de competencias
médicas específicas relacionadas con el examen físico, cuyos hallazgos deben
quedar registrados de manera apropiada en la Historia Clínica.

No pretende explicar la semiotecnia, la semiótica ni la propedéutica en sí,

puesto que estos son temas que se desarrollan al interior del estudio de la
Semiología; busca facilitar la organización del pensamiento del estudiante de
medicina en el momento de interrogar al paciente, consignando los datos
clínicos pertinentes y estableciendo prioridades en el momento de obtener la
información, dejando claramente redactados los antecedentes, la revisión por
sistemas, los datos psicosociales significativos y necesarios para el análisis del
caso clínico y el registro pormenorizado de los hallazgos clínicos obtenidos a
través del examen físico. De esta manera se convierte en un instrumento guía
que facilita la organización de la información al interior de la Historia clínica.

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10
 ÍNDICE

Tema Página

1. Habilidades, destrezas y competencias desarrolladas a través de la

elaboración de una historia clínica ……………………………………………… 1

2. Interrogatorio del paciente (Anamnesis)…………………………………….... 5

3. Ordenamiento de la información obtenida a través de la anamnesis…….. 7

Encabezamiento e identificación del paciente…………………………… 7

I- Motivo de consulta (MC)…………………………………………………. 8

II- Enfermedad Actual (EA)..................................................................... 10

1. ¿Cuándo comenzó? .................................................................... 10

2. ¿Es la primera vez que la presenta?............................................ 10
3. ¿Cómo comenzó?........................................................................ 13
4. ¿Con qué lo relaciona?................................................................ 13
5. ¿Cómo evolucionó?...................................................................... 14
6. ¿Síntomas relacionados?............................................................. 15
7. ¿Qué tratamiento ha recibido?..................................................... 16
8. ¿Qué presenta actualmente?....................................................... 16

Ejercicio de autoevaluación correspondiente al MC y la EA…………… 16

III- A. Antecedentes personales………………………………………….. 20

III- B. Antecedentes familiares……………………………………………. 21

IV- Revisión por sistemas………………………………………………… 21

Componentes de la revisión por sistemas…………………………. 24

1. Síntomas constitucionales…………………………………………. 24
2. Piel y faneras………………………………………………………… 25
3. Órganos de los sentidos……………………………………………. 25
4. Linforeticular…………………………………………………………. 25
5. Musculoesquelético…………………………………………………. 25
6. Neurológico………………………………………………………….. 25
7. Circulatorio…………………………………………………………… 25
8. Respiratorio………………………………………………………….. 26
9. Digestivo……………………………………………………………… 26
10. Urinario……………………………………………………………….. 26
11. Genital………………………………………………………………... 27
12. Endocrino…………………………………………………………….. 27
13. Hematopoyético……………………………………………………... 27
14. Psiquismo……………………………………………………………. 27

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V- Examen físico (EF)……………………………………………………... 29

1. Cabeza………………………………………………………………. 31
2. Cuello………………………………………………………………… 32
3. Tórax…………………………………………………………………. 33
A. Circulatorio………………………………………………………. 34
B. Respiratorio……………………………………………………… 34
C. Glándula mamaria……………………………………………… 35
4. Abdomen……………………………………………………………. 36
5. Genital………………………………………………………………. 37
6. Columna vertebral…………………………………………………. 38
7. Miembros……………………………………………………………. 38
8. Neurológico…………………………………………………………. 39
A. Estado de conciencia…………………………………………... 39
B. Examen mental…………………………………………………. 39
C. Pares craneanos………………………………………………... 40
D. Motilidad…………………………………………………………. 40
E. Equilibrio, coordinación o taxia………………………………... 41
F. Reflejos…………………………………………………………... 41
G. Sensibilidad……………………………………………………... 41
H. Signos meníngeos……………………………………………… 42
Nota complementaria del examen neurológico
Examen del paciente inconsciente………………………………. 42

V. Impresión diagnóstica………………………………………………….. 43

VI. Exámenes solicitados…………………………………………………. 43

VII. Interpretación y plan terapéutico…………………………………….. 43

Ejemplo de los elementos básicos que deben quedar

registrados en una historia clínica……………………………………. 44

Bibliografía………………………………………………………………….. 48

12
 1. HABILIDADES, DESTREZAS Y COMPETENCIAS DESARROLLADAS A
TRAVÉS DE LA ELABORACIÓN DE UNA HISTORIA CLÍNICA

La elaboración adecuada de la Historia Clínica se constituye en un elemento

trascendental en el ejercicio de la Medicina ya que es el principal elemento
testigo y de argumentación en el momento de analizar cualquier circunstancia
dentro de la práctica profesional. Como se dice en el argot popular: “lo escrito,
escrito está” y eso es de incomparable validez dentro del quehacer cotidiano
del médico y a la vez puede ser utilizado como elemento de crítica o defensa
en circunstancias de implicación médico legal.

Basado en lo anterior, debemos recordar algunos puntos esenciales en la

elaboración de la misma de tal forma que podamos sentirnos plenamente
respaldados por un documento elaborado de manera personal, de óptima
calidad y muchas veces como reflejo del grado de profesionalismo, ética y
aplicación del conocimiento.

Es clara la importancia y trascendencia que tiene la buena elaboración de la

historia clínica de un paciente para el entendimiento y obtención de un
diagnóstico acertado, no siendo este, el objeto del presente documento;
solamente se pretende dejar constancia de la implicación que tiene la
elaboración de la historia clínica desde el punto de vista didáctico y de la forma
como contribuye este instrumento en el desarrollo de las competencias en el
estudiante de Medicina.

Independientemente de los diferentes modelos y escuelas de formación, la

elaboración de la historia clínica por parte de los estudiantes implica el
desarrollo de una serie de habilidades, destrezas y competencias que no
solamente dan constancia de una buena práctica profesional. Por medio de la
Historia Clínica desarrollamos dichas destrezas, que podemos sintetizar en 18
características y recordar con la denominación de “carácter crítico”, cuya
interpretación es la siguiente:

C ontextualización C onfianza
A nálisis R eflexión – responsabilidad
R elación personal I dentidad – Inquietud intelectual
A plicación de la teoría T olerancia
C apacidades manuales y físicas I ntegridad – Idoneidad
T erminología C omunicación
E quilibrio emocional O bjetivo – Orden
R edacción

 Contextualización: Corresponde a la habilidad que desarrolla el

estudiante para ubicar el concepto dado por el paciente y llevarlo a la
realidad clínica objetiva, en un medio (tiempo y espacio) específico. Lo
anterior implica el hecho de aprender a abstraer los conceptos a partir
de la realidad o irrealidad referida por el paciente.

13
 Análisis: La capacidad de análisis es fundamental en el conocimiento y
nos brinda la seguridad del concepto. El concepto médico está
dominado por esta característica y es tan determinante en el
diagnóstico, que puede condicionar el criterio de buen o mal profesional
desde el punto de vista científico. Cada pregunta que se realice debe
tener una fundamentación y análisis antes de redactarla en la historia
clínica, de tal manera que, la anamnesis exige un análisis continuo de la
información e interpretación a la luz de un contexto determinado. Esto es
lo que diferencia una anamnesis de una encuesta o una entrevista,
puesto que, el objeto no es copiar textualmente lo que dice el paciente;
el producto del interrogatorio médico exige una interpretación, una
traducción del lenguaje y pensamiento popular, por parte de quien
realiza la anamnesis con base en una visión científica.

 Relación personal: Parte de nuestro interés formativo es desarrollar en

los estudiantes la capacidad de inter-relación con todo su entorno, lo
cual incluye condiciones óptimas y actitud frente a su quehacer, a sus
pacientes, a los familiares de los mismos, colegas, personal docente,
administrativo, operativo, en fin, todas las personas con las cuales tiene
contacto dentro de su actividad y de la misma manera incluye a sus
compañeros de trabajo, aprendiendo a argumentar, respetar, otorgar,
mantener posiciones académicas de discusión, teniendo en cuenta los
valores éticos y morales que exige el ejercicio profesional. La
elaboración de la historia clínica desarrolla esta capacidad de
interrelación directamente con el paciente e indirectamente con el
entorno.

 Aplicación de la teoría: Es uno de los problemas más difíciles de

superar por parte de los estudiantes que utilizan la denominada
“memoria no razonada”; en el momento de la elaboración de la historia
clínica podemos facilitar el paso conceptual de lo teórico a lo práctico y
requiere desarrollar las habilidades y destrezas en el estudiante para
identificar en el paciente todo lo descrito teóricamente; por ejemplo, la
identificación de problemas basados en la observación (el estudiante
puede saber muy bien qué es cianosis pero cuando la ve, no la
identifica) o en la audición (el estudiante conoce muy bien el concepto
de soplo cardíaco pero en el momento de escucharlo no lo identifica), en
fin, durante la elaboración de la historia clínica y en los ejemplos
descritos, por medio del examen físico, el estudiante enfrenta actos
nuevos de manera cotidiana los cuales son altamente significativos con
respecto al desarrollo de las competencias médicas.

 Capacidades manuales y técnicas: No es necesario solamente aplicar

lo aprendido sino desarrollar las capacidades por ejemplo de oír a través
del fonendoscopio, la habilidad y destreza para realizar una
oftalmoscopia o las destrezas necesarias para realizar una adecuada
semiotecnia; todo lo anterior se desarrolla a través del examen físico del
paciente y se deja constancia de ese hecho en la historia clínica, es
decir, que por medio de la elaboración de la historia clínica y cada vez

14
 que ejercitamos este acto, generamos un crecimiento y afianzamiento
conceptual del estudiante logrando así un “aprendizaje significativo”,
descrito por Ausubel como aquel aprendizaje que, parte del estudiante y
de la forma como genera su propio esquema mental, siendo esta la
tendencia descrita en el modelo constructivista del aprendizaje.

 Terminología: Es muy importante la utilidad que tiene la historia clínica

como un instrumento del desarrollo del lenguaje médico por parte del
estudiante y es una fuente fundamental para la motivación hacia el
aprendizaje del mismo.

 Equilibrio emocional: Para nadie es un secreto la importancia que

tiene el manejo de las emociones por parte del médico frente a las
situaciones críticas que tiene que enfrentar día a día con los pacientes.
Esto es algo inherente al acto médico y corresponde a la racionalización
de los problemas y la actitud ecuánime frente a los momentos críticos
que tenemos que afrontar y que son de gran importancia en la formación
médica; el acto se potencializa cada vez que elaboramos una historia
clínica y es muy evidente ver como, quien elabora la historia clínica es
quien más se afecta con la situación emocional del paciente. Esto es
positivo, es un valor agregado de la elaboración de la misma y debemos
aprovecharlo en el encauzamiento positivo de las emociones del
estudiante frente a los problemas médicos.

 Redacción: Uno de los grandes problemas que enfrentamos como

docentes en la actualidad corresponde a la dificultad que percibimos en
los estudiantes aparentemente por influencia generacional en su
formación en lecto-escritura. La elaboración de la historia clínica, es una
excelente herramienta de trabajo para mejorar este aspecto.

 Confianza: El hecho de tener que dejar constancia del acto médico y

una apreciación personal, condiciona en el estudiante el desarrollo de
confianza en lo aprendido y lo ayuda a generar criterios y mantener un
punto de vista por la certeza que implica para él, lo descrito en la
historia. Es como el sello que le pone a su buen desenvolvimiento.

 Reflexión – Responsabilidad: Es un documento que lleva al estudiante

a realizar un acto reflexivo con respecto a su desempeño y lo
responsabiliza de lo trabajado, de lo hecho o de lo dejado de hacer. Con
base en la interpretación de la misma se puede evaluar el grado de
responsabilidad que tuvo el estudiante en el momento de su ejecución.

 Identidad-Inquietud intelectual: Se considera que uno de los factores

que le dan identidad al estudiante en lo que corresponde a su quehacer
profesional, es el momento en el que inicia el contacto con el paciente y
su enfermedad teniendo que dejar constancia de este hecho de manera
escrita; por eso, la elaboración de la historia clínica y el contacto con el
paciente son necesarios para desarrollar dicha identidad. De la misma
manera, cada vez que el estudiante elabora una historia clínica y se
encuentra con algo nuevo, se motiva a la investigación, generando con

15
 ello un elemento que contribuye a la investigación formativa en el
estudiante.

 Tolerancia: El hecho constructivo de recibir una retroalimentación

continua del acto médico reflejado claramente en la elaboración de la
historia por parte del estudiante y de tener que repetir o cerciorarse en
una o más oportunidades antes de continuar manteniendo un concepto,
genera una importante capacidad de tolerancia en el estudiante y un
reconocimiento de su limitación conceptual frente al conocimiento de la
salud y la enfermedad.

 Integridad – Idoneidad: Por medio de la elaboración de la historia

clínica abocamos al estudiante a la necesidad de utilizar todos los
elementos del conocimiento adquiridos a lo largo de su formación, de tal
manera que lo re-estructure como un todo y no como una serie de
contenidos aislados; lo anterior genera una idoneidad de los procesos
descritos. De la misma manera, al elaborar la historia clínica, el
estudiante aplica no solo sus conocimientos teóricos clínicos sino toda
su formación humanística y ética, logrando así una visión integral del
paciente, objeto que dicho sea de paso, es fundamental en el diseño
actual curricular.

 Comunicación: Es una competencia que desarrollamos con la

anamnesis y que requiere el estudiante durante todo el tiempo que
dedica a la elaboración de la historia y en el momento en el cual emite
conceptos con el fin de poder evidenciar sus logros. La competencia
comunicativa que implica lo verbal, lo no verbal (actitudinal) y las
estrategias para obtener la información, son fundamentales para el
desarrollo de la historia clínica.

 Orden: La elaboración de la historia clínica genera en el estudiante un

orden mental, necesario para el análisis, síntesis, el pensamiento
inductivo, propositivo, de relación y la capacidad de observación,
intuición y producción.

Todo lo anterior no solo caracteriza al profesional desde el punto de vista

específicamente científico sino como persona.

No podemos separar el acto médico del hecho de elaborar y ser parte del
proceso de “construcción” de la historia clínica. Es así como podemos casi que
asegurar que, “la historia clínica como documento final, es un espejo de la
calidad profesional de quien la ejecuta”.

16
 2. INTERROGATORIO DEL PACIENTE
(Anamnesis)

Es importante anotar que previo al inicio del interrogatorio, se debe desde un

principio establecer una óptima relación médico paciente lo cual se inicia
haciendo una adecuada presentación personal y dando una pequeña
referencia de quién es y porqué lo va a interrogar, siempre llamando al paciente
por su nombre respectivo y tratando de lograr con un trato respetuoso, el
adecuado ambiente de tranquilidad y confianza que requiere el paciente para
que pueda expresar todas sus molestias con la seguridad absoluta de que será
escuchado. Además debe quedar claro que el interrogatorio no debe dar lugar
a establecer relación con expresiones de afecto y confianza exagerados, por lo
cual, no debe existir por principio el “tutear” a personas de mayor edad o con
las cuales no existe conocimiento previo; esto en ningún momento va en contra
de la cortesía y el delicado trato que merece el paciente.

Es una regla mínima de cortesía y educación el mirar al paciente durante el

interrogatorio, hecho que no solo contribuye a la relación médico paciente sino
que en más de una oportunidad favorece el análisis del médico debido a que la
expresión, la forma como ingresa el paciente a consulta o como se encuentra
en el lecho, la actitud que toma frente al acto médico, son hechos muy valiosos
en el análisis médico.

Así mismo debemos tener en cuenta en el momento de realizar la historia

clínica en consulta externa de tener cuidado en saludar al paciente en el
momento que ingresa al consultorio, en lo posible mostrándole una actitud
cálida e interesada desde el punto de vista profesional, teniendo detalles de
cortesía como son el saludarlo de mano, brindar el asiento al paciente y/o su
acompañante, sin descuidar el colaborar en el desplazamiento del paciente
cuando presenta limitaciones.

Igualmente, cuando la atención se realiza a los pacientes en un servicio

hospitalario, el médico siempre tendrá la precaución de golpear la puerta antes
de ingresar a la habitación del paciente no sin olvidar el saludar a las personas
que allí se encuentren y solicitar amablemente a los familiares o acompañantes
el permitir valorar al paciente en un ambiente de privacidad, solicitándoles
respetuosamente que se retiren de la habitación excepto en caso de que el
paciente opine lo contrario.

De la misma manera, es fundamental y juega un papel muy importante en la

relación médico paciente la presentación pulcra del médico, la cual sin lugar a
duda debe tener en cuenta aspectos físicos como mantener la bata
“exigentemente limpia y aplanchada”, las manos y uñas muy limpias y bien
arregladas (cortas en el caso de ser mujer y en lo posible con esmalte de
colores no muy vistosos), así mismo cortas y limpias en el hombre. Si bien es
cierto que no siempre se exige la corbata por parte del médico para la atención
de pacientes en el caso del hombre, si se exige del mismo el hecho de tener
cuello y puños de las camisas limpias y bien planchadas al igual que mantener
bien rasurada la barba.

17
No solo los aspectos físicos son importantes, siendo así fundamental el
mantener una adecuada postura corporal en el momento del interrogatorio,
solicitar permiso en el momento de retirar la mirada al paciente para escribir los
datos significativos en la Historia clínica o tener que atender una llamada o
retirarse momentáneamente del consultorio; otro aspecto corriente que puede
ser censurado corresponde a la forma como mastica el chicle quien está
interrogando (hecho que idealmente no se debe hacer como regla de
urbanidad); lo anterior puede ser llamativo para aquellas personas que
pretenden ir en contra de esas reglas y hacer ver estos puntos como
secundarios, argumentando que lo fundamental es “el conocimiento” sin
embargo, no olvidemos que lo que permite la confianza del paciente es la
relación personal, no siendo igual si se dejara este aspecto a un computador u
otro sistema que trate de reemplazar al ser humano.

Ojalá esas mismas personas que tratan de dejar estos aspectos en un segundo
plano dedicaran sus esfuerzos de la misma manera para romper paradigmas
negativos de la relación médico paciente y no los positivos ya que los valores y
principios éticos no son canjeables y bien podemos tratar de mantener una
adecuada imagen de nuestra profesión mediada por nuestro porte y actitud así
como podemos contribuir a destruirla, como ha sucedido tristemente con el
pasar del tiempo en donde parece predominar lo material, el sistema y la
producción.

Debemos traer a nuestra mente la idea que tenemos del médico como aquella
persona pulcra desde todos los puntos de vista en quien vamos a confiar todos
los aspectos íntimos y personales y quien nos va a atender en el momento de
dolor o en el momento crítico de cualquiera de nuestros seres más queridos y
solo así entenderemos que no sobran los puntos enunciados anteriormente y
que las ideas aquí planteadas no corresponden a una moda o una época,
corresponden a lo que nos debe caracterizar como médicos, a un excelente
relación humana.

Es importante desde el punto de vista técnico el tener en cuenta que la

pregunta inicial desarrollada en cada una de las partes del interrogatorio debe
ser abierta para que de esa manera el paciente exprese libremente sus ideas y
solamente después trataremos de centrar la respuesta logrando así una
adecuada síntesis de lo planteado, dejando constancia fiel de los hechos
clínicos relevantes sin dar importancia a los datos que no tienen significación
clínica o que forman parte de la imaginación del paciente favoreciendo de esta
manera una adecuada aproximación diagnóstica.

Basado en lo anterior, no debemos copiar textualmente lo que dice el paciente

en ningún momento durante el interrogatorio; debemos preguntar, analizar,
aclarar, sintetizar, verbalizar nuestro concepto para cerciorarnos de la
veracidad de lo que vamos a escribir y por último solicitar un momento al
paciente para organizar y redactar clara y sintéticamente lo entendido.

18
Es así como, desde el punto de vista del aprendizaje para realizar una historia
clínica, determinaremos algunos puntos que son fundamentales en el momento
de realizar el interrogatorio pero la idea es no responderlos como si fuera un
cuestionario. Lo importante es dejar el interrogatorio consignado una vez
tenemos muy claros los términos a los que se refiere el paciente, registrándolos
en la historia clínica con una óptima redacción.

Por medio de la anamnesis o interrogatorio, se logran aclarar unos puntos

fundamentales que deben quedar registrados en la historia clínica y se deben
desarrollar consecutivamente antes de iniciar el examen físico; dichos puntos
son: la identificación del paciente, el motivo de consulta, la enfermedad actual,
los antecedentes (personales y familiares), así como la revisión por sistemas.

Algunos autores denominan al motivo de consulta y la enfermedad actual como

anamnesis próxima y a los otros puntos como anamnesis remota, pero en aras
de la claridad conceptual en la presente guía nos referiremos a los mismos de
acuerdo simplemente con el tema que desarrollan.

Antes de pasar a los puntos que se deben desarrollar a través del interrogatorio
debemos tener en cuenta un concepto dado desde hace muchos años por
algunos autores norteamericanos donde afirmaban: “Si al terminar el
interrogatorio usted apoya las manos en el escritorio para levantarse a realizar
el examen físico y usted no tiene claro un diagnóstico, vuelva a sentarse y
amplíe el interrogatorio”.

3. Ordenamiento de la información obtenida a través de la anamnesis

La información obtenida a través del interrogatorio se ordena comenzando por

el encabezamiento y continuando con cuatro puntos fundamentales:

 Encabezamiento (Identificación del paciente).

I- Motivo de consulta
II- Enfermedad actual
III- Antecedentes: A. Antecedentes personales
B. Antecedentes familiares
IV- Revisión por Sistemas

 ENCABEZAMIENTO (IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE):

Nombres y apellidos completos, estado civil, documento de identidad,

fecha de nacimiento, edad, sexo, raza, ocupación, escolaridad, religión,
lugar de procedencia, lugar de residencia, dirección y número telefónico
del domicilio del paciente y de un acudiente (con el nombre y parentesco),
fecha y hora de la toma de información y/o de ingreso, informante y
confiabilidad. Número de Historia Clínica, Aseguradora y tipo de
vinculación.
Estos datos, que por legislación deben quedar consignados en forma clara,
legible, sin tachones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas, juegan

19
un papel muy importante en el momento de contar con la historia clínica como
documento legal brindándonos una orientación inicial del contexto general del
paciente, de su entorno y de los múltiples factores, situaciones y procesos que
se llevaron a cabo e inciden en el momento de realizar el análisis posterior de
la atención médica; es así como, incluso un solo factor como lo es, la hora de
atención o de la realización de un procedimiento, puede ser determinante en el
momento de analizar los actos que implican responsabilidad médica.

Como documento legal debe quedar escrito con letra legible, paginando el
documento y teniendo la obligación de firmarlo, con nombre claro y sello
profesional del médico que la ejecutó. En caso de Historia clínica
computarizada, solo puede ser realizada y archivada por medio del código
personal del médico tratante, el cual mediante el mismo es el único que puede
ingresar la información; así mismo, el sistema no permitirá después de un
tiempo determinado modificar ningún aspecto allí consignado (incluso por parte
de quien tiene el código de acceso) puesto que esto es lo que le da seguridad a
quien requiere consultar el documento y poderlo considerar como prueba legal
en un momento determinado.

En caso de realizar procedimientos durante la consulta médica o en el caso de

elaborar la historia clínica en el servicio de Urgencias es necesario dejar
consignadas el orden, la hora y el efecto del procedimiento o tratamiento
realizado al paciente.

Si la historia clínica corresponde al acto realizado en consulta externa u

hospitalización, el orden y la forma como se debe desarrollar quedarán
descritos a continuación.

I - MOTIVO DE CONSULTA:

El motivo de consulta debe quedar consignado como lo refiere el paciente en

lo posible con palabras textuales; por ello se acostumbra dejar escrito "entre
comillas" (“”), lo cual hace referencia al hecho de que no es un elemento
considerado como interpretado o analizado por el médico tratante sino
subjetivamente descrito por el paciente.

Es muy frecuente en nuestro medio que el paciente refiera el motivo de

consulta con términos de difícil entendimiento por parte del médico ya que
utiliza modismos o jerga propios de su región, por lo cual el médico que
realiza el interrogatorio debe tratar de descifrar en qué consiste dicha
terminología y tratar de trascribirlo en la forma mas simple sin necesidad de
utilizar lenguaje técnico dentro del motivo de consulta.

Tenemos casos en los cuales no tenemos confusión acerca de la forma como

debe quedar consignado el Motivo de Consulta y simplemente nos limitamos a
transcribirlo, como por ejemplo: "Por que tiene dolor de cabeza", "Por que le
duelen los pies", "por que tiene mucha fatiga”, etc. Pero de la misma forma
tenemos casos en los cuales el paciente nos consulta por ejemplo, porque
tiene la BUENAMOZA, en estos casos, no debe quedar descrito dicho motivo

20
de consulta en forma textual, sino tratar de interrogar al máximo al paciente
acerca de "en qué consiste la buenamoza”, logrando llegar a la conclusión de
que corresponde a una ictericia pero dejándolo consignado en la forma mas
textual descrita por el paciente luego del interrogatorio, y por ejemplo como en
este caso, consignado como: "Porque se puso amarillo".

Es importante tratar de no describir con términos médicos el Motivo de

Consulta como lo dijimos anteriormente ya que podríamos viciar el concepto
que el paciente trata de transmitir, por lo cual en un ejemplo semejante al
anterior pero diferente, podría el paciente referir que "se puso amarillo" con lo
cual lo transcribimos como por que "se puso ictérico" y la realidad es que el
paciente consulta porque está amarillo evidentemente pero a consecuencia de
una hipercarotinemia, lo cual se vería afectado si el médico le da otra
interpretación en el momento de escribir el M.C.,con términos muy técnicos
pero cambiando la interpretación de la realidad, hecho que solo debe
interpretarse luego del desarrollo de la Enfermedad Actual y complementarlo
con el Examen Físico.

Existen los casos en los cuales el motivo de consulta no se refiere a uno solo,
sino que son varios los motivos de consulta y no guardan relación entre sí, en
estos casos, es importante ante todo concretar al paciente acerca de lo
principal por lo cual consulta ya que podríamos viciar el Motivo de Consulta y
terminar escribiendo parte de la revisión por sistemas dentro del mismo. De
todas maneras es factible que el Motivo de Consulta sea referido a dos o tres
cosas importantes y relacionadas entre sí, las cuales debemos dejar
consignadas de la misma forma que si fuera uno solo. Por ejemplo: "Porque
tiene fiebre, ardor al orinar y náusea".

En el caso de que el paciente del caso ejemplo anterior nos haya referido como
motivo de consulta solamente el ardor al orinar en forma inicial y que así lo
hayamos dejado consignado, en mas de una oportunidad uno encuentra en el
momento de desarrollar la enfermedad actual con base en el hecho referido
como ardor al orinar, que existen otros signos relevantes y que coexisten con el
motivo de consulta y que deben quedar adecuadamente desarrollados dentro
de la enfermedad actual, como en el caso ejemplo el hecho de tener fiebre y
náusea, en este caso no existe ninguna objeción en ampliar el motivo de
consulta que había consignado solamente como ardor al orinar y dejarlo
consignado en forma completa como: "Porque tiene fiebre, ardor al orinar y
náusea". Esto último con el fin de cumplir aquella premisa de que "la
Enfermedad actual es el desarrollo del motivo de Consulta" (Ver elaboración de
la Enfermedad actual), cosa que no se daría en caso de solamente dejar
consignado como motivo de consulta el ardor al orinar y no desarrollar en la
Enfermedad Actual los otros síntomas en mención que tienen una gran
relevancia y que están plenamente relacionados con la enfermedad.

Por último debe quedar muy claro que en el Motivo de Consulta siempre debe
quedar consignado con base en signos o síntomas que el paciente refiere, lo
cual EXCLUYE categóricamente a dejar escritos como M.C. diagnósticos
clínicos o procedimientos. Por ejemplo, nunca debe quedar consignado un
M.C. como: "Porque me van a operar" puesto que ese es el procedimiento al

21
cual va a ser sometido el paciente pero no corresponde a la verdadera causa o
M.C., la cual sería en este caso por ejemplo, "Porque se le sale la orina", lo
cual daría lugar a desarrollar la Enfermedad Actual de una manera ordenada y
solo en la parte concluyente, al final de la Historia Clínica dentro del Plan hará
notar el hecho de que se programa para corrección quirúrgica.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, tampoco debe quedar

consignado como Motivo de Consulta: "Porque tiene Hepatitis" ya que esto no
corresponde a la regla de ser signo o síntoma y lo único que hace es
distorsionar la interpretación clínica con un diagnóstico posiblemente errado y
no confirmado. En este caso se consigna como motivo de consulta los
síntomas que el paciente refiere y no el diagnóstico.

II – ENFERMEDAD ACTUAL:

La enfermedad actual es el pilar del entendimiento médico y en el cual se basa

el análisis de cada caso en particular ya que corresponde al desarrollo
perfecto del Motivo de Consulta y con base en la misma, nos debe llevar a
una presunción diagnóstica. Teniendo en cuenta la importancia que tiene la
Enfermedad Actual dentro del desarrollo de la Historia Clínica, diremos que el
objetivo que debemos lograr al desarrollar una Enfermedad Actual es que se
encuentren respondidas en forma tácita las siguientes preguntas:
1. ¿Cuándo comenzó la enfermedad?
2. ¿Es la primera vez que la presenta?
3. ¿Cómo comenzó la enfermedad?
4. ¿Con qué hecho lo relaciona?
5. ¿Cómo evolucionó?
6. ¿Qué síntomas asociados ha tenido relacionados con el MC?
7. ¿Qué tratamiento ha recibido?
8. ¿Qué presenta actualmente?

Ante todo es importante aclarar que una vez inicia la descripción de la

Enfermedad Actual, NUNCA se debe utilizar lenguaje corriente o vulgar sino
que debe quedar consignado en la Historia Clínica con terminología médica.
Existe excepción en aquellos casos en los cuales nos es imposible cambiar
dichos términos, como por ejemplo cuando el paciente dice: me duele “como si
me enterraran un cuchillo”, en este caso es imposible tratar de cambiar a
terminología medica la característica del dolor y por lo tanto se describe con los
términos referidos por el paciente pero siempre colocado “ENTRE COMILLAS”.

1. ¿Cuándo comenzó la enfermedad?:

Consiste simplemente en averiguar en la forma mas exacta posible el momento
de aparición del Motivo de Consulta, teniendo en cuenta y precisando si
realmente es la primera vez que lo presenta o es consecuencia del desarrollo
de una enfermedad de base, por lo cual se debe considerar el segundo punto.

2. ¿Es la primera vez que la presenta?

Existe divergencia acerca de si se debe o no especificar la cronicidad de la
enfermedad por la cual consulta el paciente dentro de la Enfermedad Actual,
sin embargo es importante anotar que la interpretación clínica es muy diferente

22
si se aclara desde un principio si es la primera vez o es la recurrencia de una
enfermedad ; por lo tanto consideramos indispensable que quede muy claro si
estamos frente a un enfermo agudo o crónico.

El error existe al tratar de enmarcar de entrada al paciente dentro de un

diagnóstico presuntivo que trae con anterioridad ya que se puede considerar en
forma equívoca un principio de hecho no confirmado, sin embargo se debe
hacer la excepción de aquellos pacientes que realmente tienen un diagnóstico
confirmado con estudios serios o conocidos con anterioridad .

Por lo anteriormente descrito y basados en que “la enfermedad actual debe

corresponder al desarrollo del Motivo de Consulta”, podemos anotar que no
habría forma de desorientar la enfermedad actual si describimos los “signos o
síntomas” a los cuales se refiere el Motivo de consulta, sin necesidad de incluir
de entrada un diagnóstico no confirmado.

Por lo tanto, NO sería conveniente describir la Enfermedad Actual por ejemplo

como: " Paciente con antecedente de Asma de 3 años de evolución quien
presenta de nuevo episodio de disnea relacionado con el frío............". Debido a
que doy por hecho que el paciente es asmático sin haberlo confirmado; por ello
quedaría mejor descrito como: "Paciente con antecedente de disnea
relacionada con el frío en forma episódica de 3 años de evolución quien hace
dos días presenta de nuevo el mismo episodio caracterizado por..........".

De esta manera obviamos el diagnóstico presuntivo de Asma y queda descrita

la cronicidad de la enfermedad lo cual hace que la interpretación sea diferente
a si se tratara de un episodio nuevo y aislado; obviamente, si el paciente que
estamos interrogando tiene un diagnóstico confirmado clínicamente y
TENEMOS EVIDENCIA de ello ya sea por los estudios hechos con anterioridad
y de los cuales hay constancia en la Historia clínica o por los estudios que nos
trae el paciente, solamente en este caso nos atreveremos a iniciar la
enfermedad actual dejando constancia de la Enfermedad confirmada del
paciente en mención y procederemos a aclarar si el episodio actual
corresponde a otra cosa aislada o a una exacerbación de su enfermedad de
base.

De la misma manera, si la enfermedad de la cual tenemos evidencia es

relevante dentro de la enfermedad actual, independiente del Motivo de
Consulta, debemos mencionarla al inicio de la Enfermedad actual debido a la
diferente orientación que tienen ciertos motivos de consulta que presentan de
hecho una enfermedad de base, por ejemplo, es diferente el análisis de los dos
siguientes casos:

1. Motivo de Consulta: “Por presentar mareo, debilidad y náuseas”

Enfermedad Actual: Paciente que hace media hora (a las 10:00 A.M.)
comenzó a presentar súbitamente sudoración, náuseas, debilidad y
vértigo objetivo por lo cual es traído al servicio de Urgencias.........

23
2. Motivo de Consulta: “Por presentar mareo, debilidad y náuseas”
Enfermedad Actual: Paciente Diabético insulino dependiente que hace
media hora (a las 10:00 A.M.) comenzó a presentar súbitamente
sudoración, náuseas, debilidad y vértigo objetivo por lo cual es traído al
servicio de Urgencias.........

Como podemos ver en el caso anterior, es importante en casos muy definidos y

con diagnóstico EVIDENTE de alguna enfermedad el nombrar la enfermedad
de base, así el motivo de consulta sea diferente y por lo tanto debe quedar
incluida dentro de la enfermedad actual.

En la Enfermedad Actual no existe un límite de tiempo a partir del cual los

síntomas sean considerados como Antecedentes; sin embargo, si el episodio
actual corresponde al mismo problema que viene aquejando el paciente desde
hace varios años, debe quedar consignado independientemente de los años de
evolución “dentro de la Enfermedad Actual”. De esta forma, deben quedar
registrados los síntomas correspondientes al EPISODIO ACTUAL, solamente
describiendo detalles de los episodios anteriores en casos que sean
especialmente relevantes.

Por ejemplo, veamos la influencia que tiene en la interpretación de la

enfermedad actual, el mismo paciente pero con diferentes formas de
descripción:

a.--- Paciente que presenta disnea luego de la exposición al frío de dos días
de evolución, asociada a tos productiva de coloración verdosa y fiebre no
cuantificada.
b.--- Paciente asmático que presenta hace dos días disnea progresiva luego
de exposición al frío.
c.--- Paciente que presenta hace dos días disnea de aparición súbita
asociada a tos productiva.

En los anteriores ejemplos podríamos pensar que son tres casos diferentes
solamente por la forma como se encuentra desarrollada la E.A., de tal forma
que, el PRIMER caso nos sugiere una enfermedad aguda infecciosa (una
posible NEUMONIA o BRONQUITIS AGUDA),mientras que el segundo caso
nos sugiere que corresponde a un nuevo episodio de BRONCOESPASMO por
exacerbación de un ataque de ASMA y el tercero nos puede sugerir un
episodio agudo, que por el simple hecho de aclarar que se presentó en forma
súbita, podría ser un TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

Si comparamos el inicio de la Enfermedad Actual de estos tres pacientes

tendríamos un riesgo alto de fallar en la aproximación diagnóstica, con lo cual
queda dado un ejemplo de los incontables casos de mala interpretación no por
falta de conocimiento médico sino por una mala descripción de la E.A.

A continuación veamos la realidad del paciente en mención:

--- Paciente con antecedente de disnea y tos productiva en forma episódica de
cinco años de evolución relacionado con los cambios de temperatura, quien
hace dos días presenta nueva exacerbación al salir de un recinto cerrado a un

24
lugar abierto a baja temperatura en horas de la noche, con disnea progresiva
hasta presentarla en reposo asociada a tos, con cambio de la coloración de la
expectoración siendo anteriormente blanca y actualmente verdosa asociada a
fiebre no cuantificada.

Podemos analizar la anterior E.A. y comparar los tres casos anteriores

dándonos cuenta la diferencia de interpretación ya que queda claro en el
último caso, que no es el primer episodio, que es una enfermedad crónica con
episodios de exacerbación y remisión y que actualmente presenta un cambio
con respecto a su estado habitual como es el cambio en la coloración de la
expectoración y la fiebre, lo cual nos lleva a pensar en una posible EPOC sobre
infectada.

3. ¿Cómo comenzó?:
Es importante que queden muy bien descritas las características de cada uno
de los signos o síntomas, de tal manera que no dé lugar a falsas
interpretaciones o deducciones por parte de quien analiza la Historia Clínica,
por ejemplo, si el motivo de consulta es por “dolor de cabeza”, el desarrollo de
la Enfermedad Actual debe referirse a todas las posibles características de la
cefalea como localización, intensidad, duración, relación horaria, características
del dolor, cambios en la visión, síntomas o signos asociados a la misma, etc.
Esta parte es definitiva en el desarrollo de la Enfermedad Actual puesto que
busca las relaciones específicas de la misma lo cual determina un diagnóstico
muy aproximado a la realidad o por lo menos nos lleva a hacer un buen
diagnóstico diferencial.

Por ejemplo, si no desarrollamos bien este punto, quedaría así:

_”Paciente que presenta Cefalea intensa desde hace 2 días que no cede con
los analgésicos y que persiste hasta el momento del ingreso asociado a
malestar general”.
Con la anterior descripción quedamos totalmente desubicados con respecto al
diagnóstico diferencial puesto que puede ir desde una simple cefalea
secundaria a un estado gripal hasta una meningitis o tumor cerebral, por ello no
debemos dar lugar a una imprecisión diagnóstica de tales magnitudes, cosa
que obviaríamos al hacer una adecuada descripción de las características de
dicho síntoma.

4. ¿Con qué lo relaciona?:

Esta es una pregunta que se encuentra omitida por muchos autores y que
consideramos definitiva en el desarrollo de la Enfermedad actual. Lo importante
del desarrollo de este punto es saber darle relevancia a lo que verdaderamente
es útil para el razonamiento clínico, por ejemplo: “ El paciente refiere que el
dolor lo presentó luego de un esfuerzo al tratar de levantar un bulto de papa”;
esto es muy relevante y establece una causa –efecto entre el dolor y el
esfuerzo físico; muy diferente a dejar escrito datos que solamente entran dentro
del carácter imaginario y fantástico por parte del paciente, por ejemplo: “ El
paciente refiere que el dolor lo presentó luego de que se le apareció una
lechuza en la noche”. Este último ejemplo lo doy debido a que no todo lo que el

25
paciente nos relaciona con respecto al síntoma o signo es relevante y si no lo
interrogamos bien lo que puede hacer es confundir.

Por eso es necesario el conocer las diversas patologías y tener muy presente
las “causa-efecto” para poder desarrollar este punto en una forma adecuada.

Es tan importante esto que, por ejemplo al escribir:

1. “El paciente refiere presentar disnea súbita al comenzar a montar en

bicicleta inmediatamente después de levantarse”.

Es muy diferente a escribir:

2. “El paciente comenzó a presentar disnea súbita al comenzar a arreglar

las flores”.

Y más grave aún en caso de no establecer la relación, por ejemplo:

3. “El paciente presentó disnea súbita, por lo cual acudió al

médico…………”.

En los ejemplos anteriores podemos orientar en el primer caso nuestro

diagnóstico por ejemplo a un Tromboembolismo pulmonar, en el segundo caso
a una bronco constricción secundaria a una reacción alérgica al polen de las
flores y en el último caso, que es lo mas importante, en caso de no desarrollar
la relación, nos quedamos sin ninguna apreciación diagnóstica.

5. ¿Cómo evolucionó?:

Es importante destacar la forma como evolucionan los síntomas o signos

debido a que la exacerbación, remisión o cambios en la forma de presentación
de los mismos puede variar nuestra impresión diagnóstica.

Por esto es importante el desarrollar muy bien este punto ya que también forma
parte de un factor determinante en la elaboración de la Enfermedad Actual.

Por ejemplo: ”Paciente que presenta cefalea de localización occipital, de

predominio vespertino de 3 meses de evolución relacionado con el cansancio
luego del trabajo que cede con el descanso y la administración de analgésicos;
hace aproximadamente un mes nota que ha cambiado sus características,
localizándose en región frontal, sin predominio horario que aumenta al
momento de agacharse con la sensación de peso frontal bien localizado y que
cede temporalmente a los analgésicos pero con recurrencia de la misma al
corto tiempo”.

En ejemplo anterior vemos claramente como una cefalea que inicialmente nos
orienta hacia una presunción de que es por exceso de trabajo o stress, se
convierte en una cefalea que puede corresponder a una sinusitis frontal o

26
cualquier otra opción diagnóstica, hecho que solo confirmo con la forma como
elabore la evolución de la E.A.

6. ¿Qué síntomas asociados ha tenido relacionados con el MC?

Con respecto a este punto, es necesario dejar constancia de los síntomas
asociados al motivo de consulta debido a que si nos limitamos en mas de una
oportunidad a solamente desarrollar específica y únicamente uno o dos
síntomas referidos en el Motivo de Consulta y no buscamos los menos
relevantes pero coexistentes con el motivo de consulta podemos obviar
elementos de gran ayuda diagnóstica puesto que muchas veces son los que
definirán el síndrome o la patología de base.

Lo importante en este punto es no mezclar la Revisión por Sistemas dentro

de la enfermedad actual, lo cual se logra con el conocimiento y la experiencia
clínica para saber dar relevancia a los signos que deben quedar por decirlo así,
“unidos” a la descripción de la enfermedad actual, teniendo muy presente la
palabra: “RELACIONADO” , con el motivo de consulta, puesto que de no
tenerlo presente, comenzamos a agregar una serie de molestias que no tienen
nada que ver con la Enfermedad actual y que por último solo nos llevarán a la
confusión.

La pregunta tácita que debe quedar respondida es: ¿ Todos estos síntomas
asociados comenzaron al tiempo o dentro del Motivo de Consulta? porque de
no ser así, no tienen que quedar dentro de la enfermedad actual, y se deben
desarrollar en la Revisión por Sistemas.

Veamos los siguientes ejemplos:

1. Paciente diabético insulino dependiente que consultó por cortarse la

mano el día anterior, presentando actualmente eritema y calor
local.......... (Luego de la descripción inicial encontramos)...... además
del eritema y calor local, el paciente refiere que ha presentado el día
de hoy polidipsia y polifagia,........

En el caso anterior, los síntomas que se relacionan dentro de la enfermedad

Actual son relevantes y se deben anotar coexistiendo dentro de la misma.
Pero así como el ejemplo anterior da síntomas pertinentes, no podemos caer
en el error de colocar otros síntomas que no guardan ninguna relación, como
veremos en el ejemplo 2.

2. Paciente diabético insulino dependiente que consultó por cortarse la

mano el día anterior, presentando actualmente eritema y calor
local.......... (Luego de la descripción inicial encontramos)......
además de la herida por la cual consultó, el paciente refiere que ha
presentado el día de hoy estreñimiento, flatulencia, prurito anal y un
poco de disminución de la visión .....

En este caso vemos cómo, lo único que hace esta descripción es CONFUNDIR
y sacarnos del contexto de la enfermedad Actual.

27
7. ¿Qué tratamiento ha recibido?:

En este punto lo más importante es tener en cuenta que los tratamientos que
ha recibido el paciente se refieren a la Enfermedad Actual y no corresponden a
tratamientos para enfermedades no relacionadas con la misma, puesto que
estos deben quedar consignados dentro de los antecedentes farmacológicos.
En el caso de que el paciente se encuentre hospitalizado y seamos nosotros
los que elaboramos la Historia clínica en forma intrahospitalaria, NO se
consigna el tratamiento instaurado en forma intrahospitalaria, solamente se
consigna lo que el paciente recibió o se hizo en la casa o donde estuviera en el
momento de presentarse la causa actual de la hospitalización.

De la misma forma es indispensable anotar que los medicamentos se

consignan con los nombres genéricos y NO con los nombres comerciales,
puesto que ésta es la forma de reconocimiento mundial mientras que no
sucede de la misma manera con los nombres comerciales; idealmente se
incluyen las dosis a las que fueron administrados y en caso de ser
medicamentos compuestos, por ejemplo multivitaminas, obviamente se deben
omitir los genéricos dejándolo consignado como “multivitamínico”.

8. ¿Qué presenta actualmente?:

Por último, debe quedar constancia de la persistencia o no de los síntomas o
signos descritos en el momento de realizar la Historia Clínica, con las
características definitivas del problema, puesto que es frecuente que la
enfermedad haya iniciado de una manera diferente a lo que presenta
actualmente.

Por eso no debe quedar consignado como: “Actualmente sintomático”, puesto

que esto no nos describe el “¿sintomático de qué?”; es así como, si en el
momento actual (en el que se desarrolla la historia clínica) presenta todo lo
descrito en la E.A., debe quedar como : "Actualmente presenta la misma
sintomatología descrita”. Obviamente en caso de persistir uno o dos de los
síntomas iniciales, se deja constancia solamente de aquellos que persisten o
han cambiado.

2. B. EJERCICIO DE AUTOEVALUACIÓN CORRESPONDIENTE AL MOTIVO

DE CONSULTA (MC) Y LA ENFERMEDAD ACTUAL (EA)

A continuación daremos dos ejemplos de interrogatorios consignados en

unas historias clínicas elaboradas por estudiantes y posteriormente
procederemos a hacer un análisis de cada una de ellas, no sin advertir la
importancia que tiene para el ejercicio, que el estudiante lo haga
individualmente antes de ver el resultado del análisis hecho con respecto
a cada caso; es decir, idealmente se aconseja al estudiante leer los

28
casos, anotar en cada uno de ellos los aspectos que considera errados o
incompletos y luego correlacionarlos con lo descrito al final de los
mismos.
Nota: Es importante omitir un poco el error de redacción ya que son
casos textuales tomados de las Historias elaboradas por los estudiantes
en su primera experiencia en la elaboración de las mismas; además es
importante aclarar que pueden existir una mayor cantidad de errores a los
comentados al final de los casos propuestos, pero el objetivo es
únicamente resaltar lo más importante.

CASOS CLÍNICOS

(Motivo de Consulta y Enfermedad Actual)

Caso # 1

I. Motivo de Consulta: “hinchazón en la cara”

II. Enfermedad Actual:

Paciente que refiere “inflamación de la hemicara izquierda” que inició el 02-
02-98 por odontalgia en el maxilar superior del mismo lado, el cual la
despertó por su intensidad acompañado de sangrado gingival, siendo esta
la primera vez que presenta este cuadro. El dolor se exacerbó tanto que a
los tres días del inicio consultó, hospitalizándose. El paciente se hizo baños
con agua de sauco caseros, lo cual no disminuyó la intensidad de la
sintomatología. Al hospitalizarse recibió Penicilina IM, Ibuprofeno y Plasil.
Actualmente refiere disminución notoria de la sintomatología.

Caso # 2

I. Motivo de Consulta: “Dolor en la vesícula por que tengo un cálculo “

II. Enfermedad Actual:

Paciente que presenta un cuadro clínico de 54 días de evolución, que le
comenzó el dolor y tuvo que ir a urgencias en el hospital de Cajicá donde le
aplicaron dice ella “ 50 inyecciones de Voltaren”, además se le aplicaron otros
exámenes como ecocardiograma, endoscopia, examen de sangre, y de orina y
en los resultados no se encontró nada. Luego se vino de urgencias al hospital
de Zipaquirá donde se le diagnosticó: Paciente que dice “tener un cálculos en
la vesícula de 2 ½ (24mm), y que por tal motivo “ tienen que hacerle una
operación” . Hoy dice no tener ningún síntoma pues se encuentra bajo
analgésicos.

29
 AUTOEVALUACIÓN

ANALISIS DE LOS CASOS CLINICOS

CASO # 1

Con respecto a la Enfermedad actual:

1. “Inflamación en la hemicara izquierda” no requiere estar entre comillas

debido a que no es algo difícil de interpretar como para tener que hacerlo
textualmente, en cambio si está omitiendo el hecho de mencionarlo con los
términos médicos apropiados como por ejemplo: EDEMA en hemicara
izquierda.
2. En lo posible es mejor dejar constancia de los días de evolución de la
enfermedad y no de la fecha ( 02-02-98 )debido a que circunstancialmente
de acuerdo a la época en que se vuelva a leer la Historia Clínica es mas
complejo el análisis que si tengo de referencia un tiempo objetivo de
evolución. Por ejemplo en este caso no tengo la fecha de elaboración de la
H.C. y quedaría perdido en el análisis, mientras que si lo hubiera descrito
por ejemplo de 5 días de evolución, sería mas objetivo en el orden mental.
3. No está descrita la evolución del dolor a lo largo de los tres días que quedan
tácitamente enunciados , y lo más importante es que no queda claro las
características del mismo ( relaciones de aumento o desaparición, tiempo
de predominio horario, intensidad, frecuencia, duración, etc.) hasta el
momento que ingresó al hospital y LO MAS IMPORTANTE , que en el caso
ejemplo, en ningún momento se desarrolla la información con respecto al
Motivo de Consulta, o sea, no sabemos cuándo inició el edema, como
comenzó, cómo evolucionó, localización, extensión, etc. . Esto último nos
lleva a pensar que el desarrollo de esta enfermedad actual no cumple con el
requisito de “desarrollar el Motivo de consulta”, el cual dicho sea de paso,
no era por “dolor” sino por “edema en la hemicara”.
4. No sabemos cómo evolucionó el sangrado gingival y al describir el
tratamiento dice que no disminuyó la intensidad de la “sintomatología” , nos
preguntamos : Cuál sintomatología? El dolor? El edema? La hemorragia?
Todo?
5. El tratamiento intrahospitalario incluye el nombre de una droga comercial y
no por genérico (está descrito como Plasil y no como metoclopramida).
6. Con respecto a lo que presenta actualmente no sabemos a qué se refiere
con la “disminución notoria de la sintomatología” en forma general, de tal
manera que no encontramos objetivo si ha disminuido más la hemorragia
que el edema o que el dolor.

30
CASO #2

1. No describe el sitio anatómico del dolor al inicio de la descripción de la E.A.

2. No describe cómo le comenzó el dolor.
3. No existe ningún dato acerca de las características del dolor (Tipo,
Intensidad, Duración, irradiación o extensión, frecuencia)
4. No establece si tiene alguna relación específica (Si su inicio o los episodios
de exacerbación o remisión guardan alguna relación específica ,horario,
Relación con las comidas, etc.) ni la relación con otros síntomas asociados.
5. No explica la forma de evolución, si aumentó, disminuyó, era constante,
cambió de características y relaciones, etc.).
6. El tratamiento que refiere la paciente si es referido como Voltarén debe ser
descrito en nombre genérico; la única justificación de las comillas es en
caso de no darle credibilidad a ese hecho, sin embargo de todas maneras el
nombre debe ser genérico.
7. Los exámenes que se le practicaron pueden describirse objetivamente si se
tienen resultados en el momento de realizar la Historia Clínica, de lo
contrario es algo subjetivo que puede quedar referido como "múltiples
exámenes que aparentemente fueron normales".Si es necesario,
obviamente se le puede dar relevancia al tipo de examen practicado de
acuerdo a la confiabilidad del informante.
8. En el momento de describir la presencia de cálculos en la vesícula, no
puede asegurar el tamaño de los mismos excepto que tenga el resultado de
la ecografía; en tal caso debería quedar descrito que se le realizó una
ecografía de Hígado y vías biliares, el nombre de la Institución donde se le
practicó el examen y la descripción adecuada del resultado del examen
practicado: Hígado…….Colédoco…….Vesícula Biliar:……etc.
9. No debe quedar descrito que debe realizársele una operación, primero que
todo porque el término adecuado sería una Intervención Quirúrgica y
segundo porque este concepto no depende del paciente sino de quien
interpreta la H.C..

31
III - A. ANTECEDENTES PERSONALES:

Es importante registrar los antecedentes médicos del paciente, ya que es

posible que su enfermedad actual tenga algo que ver con los mismos, bien
sea en su fisiopatología como evolución o complicaciones o, porque el
tratamiento que está recibiendo, está causando reacciones adversas y
porque debe tenerse en cuenta al momento de hacer la prescripción médica
para evitar reacciones medicamentosas.

1. Psicosociales:
Origen y sitios donde ha vivido, personas que viven con él, contacto con
animales, profesión y ocupaciones anteriores, condiciones de vivienda,
alimentación, uso del tiempo libre (si lo amerita).

2. Patológicos:
Enfermedades en la infancia, juventud y edad adulta.
Investigar por enfermedades tropicales, infecciosas, o de los diferentes
sistemas orgánicos.

3. Quirúrgicos:
Dejar constancia del tipo de intervención quirúrgica, fecha aproximada, el
hospital donde se realizó, complicaciones (esto da confiabilidad del dato
suministrado).

4. Hospitalarios:
Con fechas aproximadas y sitios (Causas si no están contempladas en
patológicos o quirúrgicos).

5. Gineco-obstétricos:
Menarquia, Ciclos iniciales (CI), ciclos actuales (CA), planificación, citología,
fecha de última regla (FUR ó FUM), Fecha de último parto (FUP), Fórmula
obstétrica (FO) Incluye número de gestaciones, paridad, abortos, cesáreas y
algunos también registran mortinatos e hijos vivos. Se indica con las iniciales
correspondientes y el número de eventos, ejemplo: G4P5A0C1, lo cual se
interpreta como: 4 gestaciones, con paridad de 5, es decir que hubo un
embarazo gemelar, sin abortos y una cesárea.

6. Farmacológicos, Transfucionales e Inmunológicos:

Medicamentos que consume de manera habitual, si ha recibido transfusiones
sanguíneas (fecha) y estado actual de vacunación.

7. Tóxicos y alérgicos:
Incluye alergias y vicios: tabaquismo, alcohol, farmacodependencia y
obviamente contacto con tóxicos (relacionar con actividad laboral).

8. Venéreos.
Enfermedades de transmisión sexual y si tuvo o no tratamiento.

9. Traumáticos:
Fracturas, trauma cráneo encefálico, accidentes con trauma.

32
 III- B. ANTECEDENTES FAMILIARES

Evaluar enfermedades de tendencia familiar o hereditaria, como diabetes,

HTA, alérgicas, neoplásicas, epilepsia, colagenosis, cardiopatías congénitas,
enfermedades mentales, enfermedades degenerativas, hemorrágicas, entre
otras. Muy importante evaluar antecedentes de enfermedades infecciosas
transmisibles en la familia tales como, TBC, hepatitis, salmonelosis, dengue,
etc. Por último, si se conoce la forma de hacerlo, en este punto se diagrama
el familiograma (instrumento utilizado en medicina familiar).

IV. REVISIÓN POR SISTEMAS

GENERALIDADES

La revisión por sistemas es una parte muy importante en el desarrollo de la

Historia Clínica, debido a que consiste en obtener información acerca del
funcionamiento de todos los sistemas orgánicos independiente del motivo de
consulta y enfermedad actual, con el fin de realizar un esquema mental acerca
del funcionamiento del resto del organismo del paciente.

En el momento de iniciar el interrogatorio correspondiente a la revisión por

sistemas, debemos brindar una instrucción al paciente que se hace
indispensable, para que no entremos a mezclarla con los antecedentes
personales.

Dicha instrucción es: “Las siguientes preguntas están destinadas a obtener

información acerca de las molestias que usted ha tenido EN LOS ÚLTIMOS
MESES, y que sean molestias constantes, NO lo que le sucede en forma
ocasional, sino constantemente”.

Dicho en estos términos o en una forma similar, al iniciar el interrogatorio de la

revisión por sistemas, nos aseguramos de orientar al paciente para que NO nos
comente las cosas que no son relevantes debido a que, en más de una
oportunidad, caemos en el error de obtener múltiples respuestas con síntomas
que realmente no tienen importancia, siendo esto aún mas notorio en el caso
de pacientes hipocondríacos o con trastornos emocionales que se prestan a la
somatización de los problemas. Si no hacemos al paciente la advertencia
descrita anteriormente nos veremos abocados a perder mucho tiempo en el
interrogatorio, en valorar síntomas que no alteran en nada nuestros
diagnósticos y en cambio si atentan contra la claridad conceptual que podamos
tener acerca del caso.

En esta parte, es muy importante desarrollar la habilidad por parte del médico
que realiza la anamnesis debido a que, es el momento de centrar al paciente
en las ideas principales para no terminar escuchando una serie de historias que
no vienen al caso.

33
Existe para ello, una guía de los principales síntomas que podemos encontrar
en cada uno de los sistemas orgánicos, a los cuales nos referiremos más
adelante, pero cuya condición es tenerlos dentro del conocimiento médico pero
sin preguntarlos de manera puntual y estricta puesto que nos llevaría a realizar
lo que denominamos un “Interrogatorio dirigido”, es decir, que inducimos al
paciente a que nos dé todas las respuestas, obteniendo en más de una
oportunidad una respuesta positiva a algo que realmente no es importante.

Veamos un ejemplo de un interrogatorio dirigido, en la parte de revisión por

sistemas del Sistema digestivo, en un paciente cuyo motivo de consulta es
“dolor ocasional de los juanetes en las tardes”:

MD: Ud. ha tenido agrieras?

PACIENTE: Sabe que ahora que me lo recuerda, sí, un poco de vez en
cuando.
MD: y náuseas?
PACIENTE: muy ocasional.
MD: Vómito?
PACIENTE: Sabe qué doctor, de vez en cuando me he dado cuenta que
cuando como habichuelas me dan deseos de vomitar.
MD: Se le distiende el abdomen después de las comidas?
PACIENTE: ¡Uy ! doctor, que si se me distiende? eso no es nada, parece que
me voy a estallar.
MD: Ha perdido el apetito?
PACIENTE: Sabe que viéndolo bien, sí un poco.
MD: Y no ha notado un poco de mal aliento?
PACIENTE: Claro que sí doctor.
MD: problemas para pasar los alimentos?
PACIENTE: A veces se me arma un nudo como en la garganta y no me deja
pasar, por eso, prefiero comer y tomar líquido para que me pase.
MD: Pero le ha dolido el estómago?
PACIENTE: De vez en cuando me agarran unos retorcijones, que mejor para
qué le cuento.
MD: Y elimina muchos gases?
PACIENTE: Sabe que eso si NO, muy pocos gases.

En el ejemplo anterior, podemos darnos cuenta que el paciente condiciona

todas sus respuestas con base en la forma dirigida como se le interroga, es
mas, casi que podríamos llegar a pensar que si realmente todo esto es verdad,
cómo es posible que su motivo de consulta haya sido por un dolor ocasional de
los juanetes en las tardes, teniendo tantos problemas en su sistema digestivo,
que fue el evaluado a manera de ejemplo.

En este tipo de pacientes y dependiendo de la capacidad que desarrolle el

médico que actúa como interrogador, se debe evitar dirigir las respuestas ya
que pensando en una forma objetiva, el paciente que realmente tiene algún
problema por ejemplo en la parte digestiva, genital o respiratoria, lo va a referir
casi que espontáneamente y nosotros en ese caso, nos limitamos a ampliar los
conceptos o aclarar el significado de lo que el paciente nos pretende transmitir,
traduciéndolo a un lenguaje médico y muy específico. Obviamente en mas de

34
una oportunidad se hace necesario el orientar al paciente acerca de los
síntomas que incluye el sistema que estamos interrogando, pero en caso de
hacerlo, debemos hacerlo en una forma rápida y enumerada secuencialmente
con el fin de que el paciente logre sintetizar o abstraer mentalmente y rápido
una serie de problemas que de no ser significativos, lo llevará
irremediablemente a concluir, que NO le molesta en realidad.

En el caso descrito como ejemplo, tal vez, si se le pregunta al paciente: Ud. ha

presentado molestias digestivas en los últimos meses? le funciona bien su
digestión? agrieras, vómito, náuseas, distensión,......? Lo más seguro es que
solo le refiera uno o dos síntomas relevantes, por ejemplo: “de vez en cuando
me dan agrieras y me lleno de gases”; esa respuesta es más objetiva y lo ubica
para buscar las características, relaciones, duración, etc. de los síntomas
mencionados; tenga presente que como lo describe, “de vez en cuando”, ya no
reviste la misma importancia que parecía tener en el ejemplo anterior del
interrogatorio dirigido, a pesar de ser el mismo paciente.

Debe quedar muy claro que en el caso de encontrar síntomas positivos en la

anamnesis de la revisión por sistemas, cada uno de los síntomas debe
desarrollarse completamente y dejar constancia del mismo con base en las
preguntas que aclaran el síntoma en mención, por ejemplo: Hace cuánto lo
presenta? Características del mismo (Intensidad, duración, horario, relaciones,
ubicación, extensión, irradiación, frecuencia), cómo comenzó y cómo ha
evolucionado.

Por lo tanto, a manera de ejemplo, NUNCA debe quedar descrita la revisión por
sistemas de la siguiente manera:
 Nervioso: Cefalea.
 Circulatorio: Dolor precordial ocasional.
 Respiratorio: Tos.

Resumiendo lo anterior, la revisión por sistemas no consiste en dejar

consignado solamente si es positivo el síntoma, sino que debe desarrollarlo
hasta que queden claras las características correspondientes al síntoma
descrito.

Es así como, cada vez que realicemos la revisión por sistemas y encontremos
síntomas positivos y con el fin de facilitar la forma como se deben recordar las
características que deben quedar consignadas con respecto a cada uno de
ellos, podemos recordarlo con la palabra “Alicia”, la cual se refiere a dejar
constancia de la: Aparición, Localización, Intensidad, Características,
Irradiación, Asociación a otros hechos o síntomas, además de la frecuencia y
duración.

A continuación, procederemos a desarrollar los puntos que componen la

revisión por sistemas y los síntomas que prevalentemente encontramos como
manifestación de las diversas patologías representadas en cada uno de los
sistemas orgánicos.

35
 COMPONENTES DE LA REVISIÓN POR SISTEMAS

En la revisión por sistemas debemos desarrollar el interrogatorio

correspondiente a cada sistema orgánico a través de una adecuada anamnesis
y debe quedar constancia del interrogatorio de los mismos, solamente
indicando con la palabra “niega”, el síntoma o signo que es relevante o tiene
ganancia secundaria al dejar constancia de este hecho. La constancia de la
revisión por sistemas debe quedar desarrollada de la siguiente manera:

1. Síntomas constitucionales o generales.

2. Piel y faneras.
3. Órganos de los sentidos.
4. Linforeticular.
5. Músculo esquelético.
6. Neurológico.
7. Circulatorio.
8. Respiratorio.
9. Digestivo.
10. Urinario.
11. Genital.
12. Endocrino.
13. Hematopoyético.
14. Psiquismo.

1. Síntomas constitucionales o generales:

El primer punto que desarrollamos dentro de la revisión por sistemas

corresponde a los denominados síntomas constitucionales o generales, los
cuales se refieren a una serie de síntomas de gran importancia dentro del
desarrollo de diversas enfermedades pero que no pueden ser consignados en
un sistema específico debido a su diversa interpretación de acuerdo a la
prevalencia del mismo dentro de diversos sistemas orgánicos. Dentro de éstos
tenemos:
a. Pérdida de peso.
b. Astenia.
c. Adinamia.
d. Fiebre.
e. Escalofrío.
f. Diaforesis.

Como podemos ver, estos síntomas se pueden relacionar a múltiples sistemas

orgánicos y múltiples causas por lo tanto lo importante es desarrollar las
características de los mismos en cuanto a tiempo, duración, relación,
frecuencia, intensidad, etc. con el fin de interpretarlos de una manera
adecuada; es así, como los síntomas constitucionales o generales se
constituyen en un pilar importante en el cual se basa el médico para su
diagnóstico ya que lo orienta hacia la cronicidad, la gravedad y/o etiopatogenia
de la enfermedad que presenta el paciente.

36
2. Piel y Faneras:
Los síntomas que podemos averiguar corresponden básicamente a:

Prurito, manchas u otras lesiones en la piel, exantema, eczema, ulceraciones,

alopecia, cambios de pigmentación, de textura, coloración y humedad de la
piel, cambios en las uñas o en el pelo.

3. Órganos de los sentidos

a. Ojos: Alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular,

enrojecimiento (inyección capilar conjuntival), sensación cuerpo extraño,
epífora, xeroftalmia, secreciones anormales.
b. Oídos: Alteración agudeza auditiva, otalgia, tinnitus, secreciones
anormales, vértigo, alteraciones del pabellón auricular.
c. Nariz: Obstrucción nasal, prurito nasal, epistaxis, rinorrea, goteo post nasal
alteración del olfato.
d. Boca: (Ver S. Nervioso y Digestivo. No se debe desarrollar en este punto).
e. Tacto: (Ver sensibilidad de S. Nervioso. No se debe desarrollar en este
punto).

4. Linforeticular:

Edema y adenomegalias.

5. Músculo esquelético:

Dolor muscular, masas musculares, limitación funcional muscular, debilidad

muscular, atrofia o hipertrofia muscular, calambres, dolor óseo, masas óseas,
dolor articular, deformidad articular, Inflamación articular (flogosis), limitación
funcional articular, rigidez matinal, ruidos articulares.

6. Neurológico:

a. Cefalea: Localización, fecha de inicio, intensidad, duración, frecuencia,

relaciones, descripción, horario, evolución, etc.
b. Funciones mentales: Alteración del estado de conciencia.
c. Lenguaje: Alteración del lenguaje hablado y escrito alteración estado
emocional, memoria, juicio y abstracción.
d. Sensibilidad: Dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipoestesia,
hiperestesia.
e. Motilidad: Plejias, paresias, movimientos anormales: temblores,
convulsiones, corea, atetosis, balismo, tics.
f. Equilibrio y Coordinación motora: Vértigo, disartria, trastorno de la marcha.
g. Sistema vegetativo: Alteraciones del sueño, hiperhidrosis, lipotimias.

7. Circulatorio:

a. Corazón: Disnea, palpitaciones, dolor precordial, edema, cianosis,

sensación de peso epigástrico.

37
b. Vasos: Dolor muscular a la marcha, fenómeno de Raynaud, dolor flebítico,
acrocianosis, várices, claudicación intermitente.

8. Respiratorio:

Disnea, tos, dolor torácico, expectoración, ronquido, cianosis, ruidos

anormales en el tórax.
9. Digestivo:

a. Apetito y Hambre: Hiperorexia, polifagia, anorexia, sitofobia, parorexia,

bulimia, intolerancia alimenticia.
b. Boca: Halitosis, glosodinia, odontalgias, hemorragia gingival, sialorrea.
c. Garganta: Dificultad de la deglución, dolor de garganta.
d. Esófago: Dificultad del Tercer tiempo de la deglución, dolor en el tercer
tiempo de la deglución, regurgitación esofágica, hemorragia esofágica,
fenómenos de vecindad.
e. Estómago, Vías digestivas, Páncreas, Vías biliares :
1. Dispepsia: anorexia, plenitud, peso epigástrico, nausea, regurgitación,
pirosis.
2. Vómito
3. Hematemesis
4. Dolor
5. Meteorismo
6. Hábito intestinal: Siempre debe quedar constancia de la frecuencia y
se deja consignado como Hábito Intestinal.
Además se dejará constancia de los trastornos del mismo como la
diarrea y la constipación. Otros: Melenas, hematoquezia.
f. Recto: Dolor rectal, hemorragia ano rectal, secreciones anormales, emisión
heces acintadas, humedad anormal del ano, prurito anal.
g. Hígado:
1. Dolor
2. Ictericia, prurito, acolia, coluria,
3. Hemorragias.

10. Urinario:

Siempre debe quedar constancia de la Frecuencia urinaria, especificando

un promedio durante el día y la noche de tal manera que quede por ejemplo:
4x0, lo cual se interpreta como 4 veces al día y no se levanta en la noche a
orinar.
a. Riñón y pelvis renal:
Edema, oliguria, anuria, dolor lumbar
b. Vías urinarias:
Disuria, polaquiuria, hematuria, piuria, retención
urinaria, incontinencia, dificultad mecánica de la micción.
modificaciones del chorro urinario, enuresis, tenesmo vesical.

38
11. Genital

a. Masculino:
Impotencia, priapismo, algopareunia, hemospermia, eyaculación precoz, dolor
testicular, masas testiculares, ausencia o atrofia
testicular.

b. Femenino:

1. Trastornos menstruales
1.1 Del ritmo (frecuencia) :Amenorrea, polimenorrea, oligomenorrea,
1.2 De la cantidad: Hipomenorrea, hipermenorrea
1.3 Dismenorrea

2. Otros: Leucorrea, metrorragia, prurito vulvar, dolor pélvico, galactorrea,

tensión mamaria, dispareunia, masa vaginal, peso en hipogastrio.

12. Endocrino

a. Tiroides: Nerviosismo, criestesia, temblor, diaforesis, crisis diarreica, bocio,

macroglosia, bradipsiquia, intolerancia a calor o frío, exoftalmos.

b. Hipófisis, Suprarenales, Gónadas: Obesidad progresiva, trastornos del

crecimiento, trastornos del desarrollo sexual, masculinización, feminización,
pigmentación de la piel, galactorrea, infertilidad.

c. Páncreas: Hambre patológica (polifagia), polidipsia, poliuria

d. Paratiroides: Dolores óseos, fracturas espontáneas.

13. Hematopoyético

Astenia, palidez mucocutánea, somnolencia, hemorragias y/o equimosis

espontáneas.

14. Psiquismo:

Podemos indagar seis puntos fundamentales iniciando con las preguntas al

paciente: ¿Cómo está usted de ánimo? ¿Está durmiendo bien?

b. Sobrecarga: emocional, laboral, etc.

c. Conflicto: Que no sepa qué hacer entre dos o más situaciones y si tiene
problemas interpersonales.
d. Frustración: Sensación de no haber logrado una meta en la vida.
e. Nerviosismo: Definir si es constante, con o sin relaciones específicas.
f. Depresión: sensación de tristeza constante.
g. Ansiedad: Sensación de que algo “malo” va a suceder.

En el caso de tener un paciente psiquiátrico o que amerite complementar el

examen debido al desorden mental y solamente en esos casos, se procede

39
 a realizar el examen de las esferas existenciales, las cuales a manera de
información dejamos especificadas en este texto guía, como:
1. Esfera de la seguridad Física
2. Esfera familiar
3. Esfera social
4. Esfera Económica
5. Esfera Ocupacional
6. Esfera sexual
7. Esfera metafísica
8. Esfera cultural

Por último, en estos casos, se deja constancia de la personalidad premórbida,

preguntándole al paciente y/o sus familiares acerca de las características de la
personalidad y comportamiento del paciente antes de presentarse la patología
actual de enfermedad mental.

40
V- EXAMEN FÍSICO:

Se recomienda realizarlo en forma ordenada de manera que no falte ningún

aspecto por revisar. Es importante recordar la importancia que tiene el hecho
de lavarse las manos antes y después de realizarlo, dirigirse al paciente en
forma adecuada cuando necesite que cambie de posición o realice algunas
actividades específicas (como inspiración, tos, ponerse de pie) y anotar los
datos en la historia clínica de manera ordenada y legible.

No olvidar la importancia que tiene la privacidad y el respeto por la intimidad del

paciente en el momento de realizar el examen físico, por lo cual, es nuestro
deber el facilitar la comodidad del mismo brindándole la bata adecuada para el
examen, explicarle las maniobras que vamos a realizar y solo descubrir
paulatinamente la parte de su cuerpo que vamos a examinar, sin olvidar darle
previamente una instrucción que le genere tranquilidad y confianza, solamente
de esta manera lograremos disminuir en él la ansiedad y contaremos con su
cooperación.

Inicialmente se debe dejar constancia de los siguientes puntos, en forma

de párrafo:

1. Estado de conciencia

A. consciente 1. Lúcido
2. Obnubilado
3. Agitado
4. Manía

B. Somnoliento: Responde a estímulos sensoriales, dolorosos y a órdenes

verbales.

C. En Estupor o Letargia: Responde a estímulos dolorosos y tiene movimientos

de defensa al dolor superficial y profundo.

D. En coma

 Superficial: Conserva reflejos, solo responde a estímulos dolorosos

profundos.
 Profundo: No responde a ningún estímulo, reflejos abolidos.

2. Grado de Hidratación :

Hidratado o en deshidratación:

Grado I: Sed y sequedad de mucosas.

Grado II: Alteraciones de los signos como: Hipotensión, taquicardia, Oliguria.
En niños se consideran dentro de este grado el enoftalmos y el pliegue
cutáneo.

41
 Grado III: Alteración de la conciencia.
Grado IV: Choque

3. Febril o afebril.

Temperatura axilar: febrícula: 37.5° a 37.9° fiebre: 38° en adelante)

4. Condición general

Buena, regular, mala o pésima.

5. Características predominantes en el paciente

Fascies, álgido, con severos signos de dificultad respiratoria, posiciones

antálgicas, actitud, capacidad dinámica, expresión, posición en el lecho, etc.

Posteriormente se describen los signos Vitales encontrados en el

paciente:

TA: FC: FP:( Con características relevantes)

FR: T°: PESO: TALLA:
IMC: (Índice de masa corporal)

TA: Tensión arterial: se deja consignada la tensión arterial tomada en el

miembro superior derecho. Si el caso lo amerita se tomará en posición sentado,
en decúbito supino y en bipedestación en aras de buscar hipotensión
ortostática. Si es la primera vez que consulta, se debe dejar constancia de la
tensión arterial en ambos miembros superiores.

FC: Frecuencia cardíaca: se registra la frecuencia en un minuto y se aclara la

característica del ritmo en caso de encontrarla “irregular”.

FP: Frecuencia de pulso: consignar la frecuencia en un minuto tomada en la

arteria radial y se aclaran las características del pulso cuando sean
significativas, por ejemplo: pulso asimétrico, pulso filiforme, pulso irregular,
pulso saltón, etc.

FR: Frecuencia respiratoria: anotar la frecuencia en un minuto tomada mínimo

durante treinta segundos y multiplicar este valor por dos. Debe ser tomada sin
que el paciente se de cuenta de este hecho.

T°: Temperatura: se registra la temperatura axilar y en caso de ser tomada

bucal o rectal, se aclara al lado del registro.

IMC: Índice de masa corporal: para determinar el estado nutricional.

A continuación se inicia la descripción del examen físico topográfico:

42
1. CABEZA

El examen de la cabeza se subdivide en la evaluación del Cráneo y de la Cara.

Se basa en la inspección y palpación.

A. Cráneo :

1. Bóveda craneana: Solo se registra si hay alteraciones en la forma y tamaño.

2. Cuero cabelludo: Verificar la implantación pilosa, zonas de alopecia, lesiones
del cuero cabelludo, textura (si lo amerita) y evidenciar si existe dolor a la
movilización de la aponeurosis epicraneal.

B. Cara

1. Aspecto, fascies.
2. Cambios en el color, pigmentación y lesiones dérmicas (si es relevante).
3. Ojos:
a. Párpados: Edema, movilidad, ptosis, ectropion, entropion, lesiones
inflamatorias. .
b. Cejas: Solo interesa la evidencia de la pérdida de la cola de las cejas.
c. Conjuntivas: Bulbar (Color, inyección, pterigio, pinguécula, secreción
conjuntival y lagrimal, etc.) palpebral (coloración para diagnóstico de
anemia).
d. Córnea: lesiones cicatriciales, arco senil (limbo esclerocorneal),
alteraciones de la forma (queratocono).
e. Escleras: Evidencia de ictericia o escleras azules.
f. Pupilas: Tamaño de la pupila (normal de 3 a 4 mm), reflejos fotomotor,
consensual y de acomodación. Isocoria, anisocoria y sinequias.
g. Globo ocular: Movilidad, exoftalmos, enoftalmos, tensión ocular (si es muy
evidente el aumento).
h. Oftalmoscopia: Descartar la opacidad del cristalino; verificar el fondo de
ojo normal:

 Relación arteriovenosa de 2:3, ausencia de cruces arteriovenosos

patológicos, hemorragias o exudados y ausencia de papiledema.
 Aumento de la tortuosidad y rectificación de los vasos, arterias en hilo de
cobre o en hilos de plata.
 Inspección de la mácula (lesiones), evidenciar la relación entre el brillo
(depresión) central de la papila con respecto al borde de la misma la
cual debe conservarse normalmente de 1:3. En caso de aumento de la
depresión central sospechar glaucoma y/o la atrofia del nervio óptico.
 En caso de examinar un paciente diabético, considerar la retinopatía
diabética proliferativa, caracterizada como lo dice su nombre por
proliferación excesiva de vasos delgados dispersos en la retina o
saliendo de la papila de manera abundante y no proliferativa,
caracterizada por la presencia de aneurismas o exudados y
hemorragias.
i. Agudeza visual: Aplicando la tabla de Snellen.

43
4. Nariz:

a. Dorso nasal: Desviado o con alteraciones específicas.

b. Rinoscopia: Mucosa nasal (coloración pálida en rinitis alérgica y eritema

marcado en rinitis vasomotoras), septum nasal (registrar desviación o
perforación), cornetes (hipertrofia o secreción por meatos),permeabilidad
de las fosas nasales, cuerpos extraños, pólipos y ulceraciones.

5. Senos paranasales:
Palpación de los senos frontales, etmoidales y maxilares.

6. Oídos:

a. Pabellón auricular: Alteraciones morfológicas o lesiones dérmicas, realizar

tracción y presión a nivel del tragus (orienta al diagnóstico de otitis externa).
b. Otoscopia: Conducto auditivo, membrana timpánica (evidenciar signos de
otitis media como: eritema peritimpánico, vascularización timpánica,
abombamiento, inmovilidad con maniobras de valsalva, características del
contenido del oído medio a través de la pars flácida, perforaciones,
secreciones) y evidencia de masas (colesteatoma).
c. Agudeza auditiva: Prueba indirecta
d. Mastoides: Palpación en búsqueda de dolor (mastoiditis).

7. Boca:

a. Labios: Queilosis angular, cianosis, lesiones.

b. Encías: Hipertrofia gingival, alveolitos, aftas.
c. Carrillos: Monilia, leucoplasia, líquen plano, desembocadura de canal de
Stenon, manchas de Koplic.
d. Dientes, paladar blando y duro (enantema).
e. Lengua: Características.
f. Piso de la boca: venas raninas, ictericia, masas, frenillo lingual.
g. Faringe: Hipertrofia de nódulos linfoideos, masas y escurrimiento posterior.
h. Úvula: Hipertrofia o desviación.
i. Amígdalas: Hipertróficas, crípticas, supurativas.

8. Articulación temporomandibular:
Clic de la apertura anormal; dolor o limitación a la apertura bucal.

9. Palpación de pulsos temporales superficiales.

2. CUELLO

El examen del cuello debe realizarse con u n orden topográfico y estructural.

Se basa en la Inspección, Palpación, y Auscultación.

1. Inspección:

44
Línea media: (desde región submentoniana hasta orquilla esternal): quiste
tirogloso, alineación de la tráquea, presencia de bocio o masas dependientes
de la glándula tiroides, y pulsaciones supraesternales (normales en personas
delgadas, patológicas en aneurisma aórtico y en elongación de la aorta por
hipertensión arterial).

Por fuera de la línea media: Masas dependientes de las glándulas salivares, y

de cadenas ganglionares, danza carotídea, ingurgitación yugular a 45°
(evidenciar el grado, la presencia o ausencia de pulso yugular, el colapso con
la inspiración y ocasionalmente el reflujo), por último, masas dependientes de
estructuras vasculares (quemodectoma).

2. Palpación:

Línea media: (desde región submentoniana hasta orquilla esternal): quiste

tirogloso, movilidad de la tráquea (sin adherencia a otros planos), palpación de
la glándula tiroides (establecer el tamaño, forma, consistencia, sensibilidad al
tacto, nódulos) y pulsaciones supraesternales.

Por fuera de la línea media: Masas dependientes de las glándulas salivares, y

de cadenas ganglionares cervicales (incluyendo ganglios supraclaviculares,
sub occipitales, pre y retroauriculares) y describir las características de los
mismos en caso de adenomegalias, pulso carotídeo (sin hacerlo
simultáneamente y sin presión ni masaje, solamente comparativo); en la parte
posterior, palpación de apófisis espinosas de vértebras cervicales, músculos
paravertebrales, nódulos de espasmo muscular y evidencia de movimientos del
cuello.

3. Auscultación:

Con campana del estetoscopio, para establecer la presencia de soplos

carotídeos o en tiroides aumentado de tamaño u otras alteraciones vasculares.

3. TÓRAX

El examen físico del tórax debe realizarse simultáneamente tanto la parte

respiratoria como la circulatoria, sin embargo por cuestiones didácticas las
comentaremos en forma separada. Se basa en la inspección, palpación,
percusión, y auscultación las cuales se realizan primero en la cara anterior y
luego en la posterior.

Nota:
Siempre es importante anotar al inicio de la descripción del tórax las lesiones
dependientes de piel u otras estructuras ganglionares, linfáticas, pigmentarias,
etc.; la parte funcional, tamaño y forma del tórax se describen a la inspección y
se desarrollarán a continuación de acuerdo a su pertinencia.

Al final se realizará y describirá el examen de las mamas.

45
A. CIRCULATORIO

1. Inspección :

a. Región de la punta del corazón: Situación.

b. Región de la base y vasos del cuello: Pulsaciones supraesternales.
c. Región epigástrica: Pulsaciones epigástricas (crecimiento de ventrículo
derecho, aneurisma de aorta abdominal o insuficiencia tricuspídea severa).

2. Palpación :

a. Región de la punta: Punto de máximo impulso, intensidad, desplazamiento

(interpretación en crecimiento del ventrículo izquierdo), thrill.
b. Impulso paraesternal (crecimiento de cavidades derechas).
c. Región de la base: Pulsaciones supraesternales o en espacios (en foco
pulmonar, componente del síndrome de hipertensión pulmonar), thrill.
d. Región epigástrica: Pulsaciones, thrill.

3. Percusión:

NO se realiza.(La excepción es en el segundo espacio intercostal a la izquierda

del esternón en caso de sospechar hipertensión pulmonar tratando de verificar
la presencia de uno de los componentes del complejo de Chávez).
4. Auscultación :

Ruidos cardíacos (RsCs):

a) Caracteres de los ruidos en sí: Intensidad (incluye reforzamientos), tono,
timbre, unidad.
b) Ritmo cardiaco: Rítmicos o arrítmicos con pérdida de la relación espacial
(regulares o irregulares), características del mismo (Taquicárdicos o
bradicárdicos, con extrasístoles transmitidas o no al pulso)
c) Soplos: Localización anatómica, intensidad (en grados / 6), extensión e
irradiaciones, timbre, situación cronológica, relación con la posición, los
movimientos respiratorios, las maniobras de valsalva y con el ejercicio.
d) Ruidos agregados
e) Thrill
f) Frote pericárdico
g)Clics, chasquidos o retumbos.

B. RESPIRATORIO

1. Inspección

a. Estado anatómico del tórax: Conformación de la caja torácica, alteraciones

en forma y en diámetros.
b. Funcionalismo toracoabdominal: Tipo, ritmo, sinergismo respiratorio, signos
de dificultad respiratoria (Tirajes y asincronismo tóraco abdominal).

46
1. Palpación :

Expansibilidad del tórax, vibraciones vocales y enfisema subcutáneo.

3. Percusión:

Colocando el dedo percutor siguiendo la dirección de los espacios intercostales

en las regiones pulmonares que se quieren explorar. Siempre se realizará
simétricamente evidenciando los cambios percutorios en forma comparativa de
acuerdo a la segmentación pulmonar y anotando el normal (como resonancia
normal o claro pulmonar) o patológico como matidez (en caso de consolidación
o líquido), timpanismo en caso de aire a tensión (neumotórax a tensión) e
hiperresonancia en caso de enfisema pulmonar.

4. Auscultación:

a) Carácter de los ruidos en si: Ruidos respiratorios (antes denominados como

murmullo vesicular), abolición, disminución, aumento, respiración bronquial,
etc.
b) Ruidos agregados: Roncus, sibilancias, estertores, frote pleural.
c) Auscultación de la voz: Broncofonía, pectoriloquia, pectoriloquia áfona y
egofonía.

C. EXAMEN DE LA GLÁNDULA MAMARIA (Seno)

1. Inspección:
Se realiza con la paciente según el procedimiento, sentada con los brazos
colgando, con los brazos extendidos encima de la cabeza, con las manos
apoyadas en la cadera, inclinada hacia adelante, y acostada.
Debe registrarse el tamaño, simetría, contorno, retracciones o depresiones,
color y textura de la piel, distribución venosa, lesiones, pezones
supernumerarios. Deben inspeccionarse los pezones y areolas describiendo
adecuadamente sus características (Retracción, laceración, orientación,
secreción, etc.).

2. Palpación:
La palpación se realiza en las posiciones descritas, palpando sistemáticamente
los cuatro cuadrantes, los pezones y las areolas (realizando expresión del
pezón en busca de secreciones) sin olvidar por último la palpación de los
correspondientes grupos ganglionares axilares y supra claviculares.

47
4. ABDOMEN

En general el examen del abdomen se realiza con el paciente en posición de

decúbito dorsal, pero puede cambiarse la posición de acuerdo a las
necesidades.
En el examen del abdomen se utiliza la inspección, la palpación, la percusión y
la auscultación.
Lo ideal en el examen abdominal es realizar después de la inspección, la
auscultación y continuar seguidamente con las otras técnicas exploratorias.
Es importante anotar que el médico debe tratar de llamar la atención del
paciente durante el examen palpatorio tratando de disminuir el
condicionamiento al dolor abdominal; siempre se ubica a la derecha del
paciente en el momento de realizar el examen, nunca inicia la palpación en el
punto de dolor referido por el paciente y siempre debe vigilar que no tenga las
piernas cruzadas o en posiciones que aumenten la tensión abdominal.

1. Inspección

a. Anomalías de la piel (cicatrices, estrías, lipomas, etc)

b. Forma del abdomen: Abombamiento, movimiento pared abdominal, masas,
alteración anatómica pared abdominal (hernias, excavaciones) lo cual incluye
una observación durante el pujo del paciente.
c. Circulación colateral (hipertensión portal o de vena cava inferior).

2. Auscultación :

Siempre se debe dejar constancia de los ruidos Intestinales (RsIs), no

solamente del hecho de ser positivos sino sus características, la frecuencia, la
intensidad y la distribución anatómica; por último auscultar en la línea
paramediana soplos dependientes de dilataciones vasculares (con campana
del estetoscopio).

3. Palpación:

Siguiendo un orden topográfico de acuerdo a las divisiones anatómicas del

abdomen, el objetivo es buscar: dolor, defensa o masas. (Por lo tanto debe
quedar constancia si es blando, depresible, doloroso o nó a la palpación, con o
sin presencia de masas o megalias y con presencia o ausencia de signos de
irritación peritoneal).

La palpación se divide en:

a. Superficial: Solamente evidencia signos o síntomas referidos en el

momento de pasarla mano superficialmente como su nombre lo dice
(alteraciones superficiales).

b. Profunda: En presencia de masas o megalias determinar, localización,

tamaño, forma, consistencia, movilidad, desplazamiento con los cambios de
posición y movimientos respiratorios, aumento de volumen con la tos o el pujo,
presencia de zonas dolorosas. Signos específicos como el Murphy, Blumberg,

48
Rovsing, obturador, psoas, etc. Valorar vísceras sólidas, sucusión gástrica,
percepción onda líquida, etc. Siempre se debe dejar constancia del tamaño
hepático en centímetros y NUNCA con respecto al reborde costal.

4. Percusión:

Diferenciar zonas de submatidez y timpanismo (ayuda a la delimitación de

masas, megalias, ascitis, presencia de aire, líquido, etc.).

5. GENITAL:

A. Genitales femeninos: Se realiza con la paciente en posición de litotomía.

Este examen se basa en la Inspección y la palpación.

1. Inspección: Consta de dos componentes:

 Genitales externos, describiendo las características de las alteraciones

encontradas al nivel de la vulva y región perineal (esto incluye la observación
de celes, desgarro perineal y características de lesiones, secreciones, etc).
 La inspección de órganos internos la cual se denomina Vaginoscopia (o
anteriormente mal llamada Especuloscopia), por lo que se realiza con el
espéculo vaginal, evaluando la vagina, el cuello uterino y los fondos de saco.

2. Palpación: Consta de dos componentes que se realizan simultáneamente:

 El Tacto Vaginal, en el cual se debe dejar consignados los datos

correspondientes a: temperatura vaginal, elasticidad vaginal, posición del
cuello uterino y del útero, tamaño uterino, condición del orificio cervical a
la palpación, consistencia del cuello, si hay o nó, dolor a la movilización
del cuello uterino, examen de los fondos de saco y de los anexos. Lo
anterior se puede extender a recto al final del examen caso en el cual se
denomina tacto recto-vaginal.
 La palpación bimanual, debe dejar constancia en forma simultánea
con el tacto vaginal de los elementos anteriormente descritos.

B. Genitales masculinos :

Este examen se realiza idealmente con el paciente en bipedestación. El

examen de Próstata se realiza con el paciente en posición de decúbito lateral
(Posición de Sims), o en genupectoral. Este examen se basa en la inspección y
la palpación.

1. Inspección:

Se debe observar el vello pubiano, el pene, escroto y testículos, describiendo

las características anatómicas o las alteraciones encontradas.

49
2. Palpación :

Se debe realizar la palpación de los conductos inguinales, del pene, expresión

de la uretra, palpación de los testículos, conductos deferentes, epidídimo y
paquete venoso (varicocele).
Realizar TACTO RECTAL para exploración anorectal y de la próstata.

3. Transiluminacion:

Ayuda a diferenciar las masas escrotales.

6. COLUMNA VERTEBRAL:

1. Inspección:

Se deben evaluar desviaciones en las curvaturas fisiológicas de la columna

estando el paciente en posición de pies. Cifosis, escoliosis, o lordosis; es
importante diferenciar las escoliosis funcionales de las posturales al inclinar el
paciente hacia delante.

2. Palpación y percusión:

Palpación de los músculos paravertebrales y percusión al nivel de todas las

apófisis espinosas en búsqueda de dolores bien localizados, búsqueda de
hiperestesia a la presión sobre la columna.
Nota: En este momento se aprovecha para llevar a cabo la puño percusión
renal aunque su resultado debe quedar consignado en el examen físico de
abdomen.

3. Movilidad activa y pasiva:

Al nivel de todas las regiones de movimiento.

4. Pruebas de compresión radicular:

Solamente en los casos que lo ameriten.

7. MIEMBROS:

1. Inspección:

Lo importante es el análisis y la correlación con los diversos sistemas que se

encuentran manifestados en los miembros, por ejemplo:

50
 Piel y anexos: úlceras, micosis, piodermitis, manifestaciones cutáneas de
enfermedades sistémicas, colagenosis, etc.
 Cardiorrespiratorio y vascular: Hipocratismo digital, cianosis periférica,
perfusión distal, pulsos, acrocianosis, enfermedad de Raynaud, edema,
enfermedad varicosa, dolor, calor, rubor, eritema, frialdad de miembros,
hemorragias ungueales en astilla, trombosis venosa profunda, oclusión arterial,
etc.
 Osteo- Articular: Deformidad, edema, rubor, calor, desviación, masas,
nódulos de Heberden, Nódulos de Bouchard, etc.
 Infecciones y alteraciones sistémicas: Eritema nudoso, eritema
marginado, eritema multiforme, etc.

2. Palpación:

Solamente con el fin de verificar limitaciones de movimiento, flogosis, dolor a la

palpación, edema, etc. y para realizar pruebas clínicas específicas para cada
patología.
Es muy importante dejar siempre anotado: el llenado capilar y la verificación y
característica de los pulsos, dejando constancia de los mismos de manera
comparativa en los miembros, con cruces de acuerdo a la intensidad:
+ : filiformes muy débiles
++ : Normales
+++ : Aumentados en amplitud.
++++: Pulsos saltones

8. NEUROLOGICO

La exploración depende, en términos generales, de la inspección y de la

evaluación de las respuestas a estímulos específicos provocados por el
examinador.
Con tal fin deberán quedar consignados los siguientes puntos:

A. Estado de conciencia (Ya fue explicado al inicio del examen físico)

B. Examen mental (cuando esté indicado)

 Autovaloración e información general por parte del paciente (porte,

actitud y lenguaje pre verbal)
 Orientación en tiempo, lugar y persona
 Cálculo
 Memoria
 Respuesta emocional (Cambios de ánimo)
 Juicio y raciocinio
 Abstracción
 Percepción (Ilusiones, alucinaciones)
 Agnosia ( tactil, auditiva, visual, autotopagnosia,anosognosia)
 Apraxia (Ideomotora, construccional)
 Alteraciones del lenguaje (Afasia motora o de expresión, sensorial o de
recepción y mixta).

51
Nota: Cuando existen alteraciones de conciencia la historia debe obtenerse de
un familiar.

C. Pares craneanos:

 Olfatorio: Inhalación de sustancias aromáticas (Anosmia).

 Óptico : Identificación de colores, agudeza visual, campimetria y visión
central, reflejo consensual y examen del fondo de ojo.
 Motores oculares: (motor ocular común, externo y patético) movimientos
oculares, palpebrales (elevador), tamaño y reactividad pupilar, diplopía
(Horizontal, vertical).
 Trigémino: Exploración división sensitiva y motora. Sensibilidad facial,
reflejo corneano, apertura de la boca, movimientos masticatorios, reflejo
mentoneano.
 Facial: División motora: Simetría y movimientos faciales. Parálisis central
y periférica.
o División sensorial: Evaluación gusto 2/3 anteriores de la lengua
o División sensitiva: Pre auricular.
 Auditivo :
División vestibular: Equilibrio, movimientos oculocefalógiros, pruebas
vestibulares, nistagmus.
División coclear: Agudeza auditiva. Prueba de Rinné y Weber.
 Glosofaríngeo: Reflejo faríngeo (sensibilidad del paladar blando y la
faringe con respuesta del reflejo nauseoso), Gusto 1/3 posterior de la
lengua, disfagia.
 Neumogástrico: Posición de la úvula y velo del paladar (Parálisis unilateral
del velo del paladar), Fonación, pérdida del reflejo nauseoso cuando es
unilateral, disfagia.
 Espinal: Evaluación del Esternocleidomastoideo y trapecio.
 Hipogloso: Pronunciación de consonantes, Motilidad (desviaciones) y
Trofismo (fuerza) de la lengua.

D. Motilidad:

Que a su vez consta de:

a. Estado trófico de los músculos (Volumen muscular, fasciculaciones).
b. Tono muscular: flaccidez, hipertonía, fenómeno de "Rueda dentada".
c. Motilidad activa y fuerza al nivel de cara, miembros, cadera, abdomen, etc.,
ordenando al paciente que efectúe los movimientos y generando oposición a
los mismos para evidenciar el grado de debilidad.
d. Motilidad pasiva: Resistencia por hipertonía (fenómeno de rueda dentada).
e. Marcha.
f. Movimientos asociados, anormales.

52
E. Equilibrio y Coordinación o Taxia:

Estación de pie (alterado: signo de Romberg), polígono de sustentación,

movimientos oculares (nistagmus) y control oculocefálico, articulación verbal
(palabra escándida); pruebas dedo-dedo, dedo-nariz, adiadococinesia, prueba
talón-rodilla, marcha (en beodo o bamboleante), asinergia, dismetría, etc.

F. Reflejos:

a. Superficiales: Abdominales (Superior, medio, inferior), cremasteriano,

plantar.
b. Profundos (Tendinosos o miotáticos): Bíceps, tríceps, radial, patelar,
aquiliano, etc.
c. Patológicos como: Hoffman, Babinsky, clonus, de succión, tónicos del
cuello, etc.

Normalmente se consignan en un dibujo de un muñeco figurado, con cruces

(+) de intensidad, catalogados como:
0: Arreflexia
+: Hiporreflexia
++: Normales
+++: Hiperreflexia
++++: Clonus

G. Sensibilidad:

Superficial
a. Tactil
b. Dolorosa (Superficial y profunda)
c. Térmica (Frío y caliente)

Profunda
a. Sentido de la posición y de los movimientos pasivos.
b. Sentido de vibración.
c. Sentido de la presión (Barestesia).

Cortical
a. Sentido estereognóstico (Reconocimiento del tamaño, forma y consistencia
de los objetos).
b. Discriminación de dos puntos separados.
c. Grafestesia
d. Topognosia

53
H. Signos meníngeos:

a. Rigidez de nuca
b. Signo de Kernig
c. Signo de Brudzinski
d. Fotofobia
e. Hiperestesia de globos oculares

I. Examen de nervios periféricos y puntos dolorosos

Signo de Laségue, Neuritis, compresión radicular, etc.

NOTA COMPLEMENTARIA DEL EXAMEN NEUROLÓGICO

EXAMEN DEL PACIENTE INCONSCIENTE:

A. Investigar causas posibles. (Orgánicas vs. Psicógenas).

B. Realizar un examen clínico neurológico donde quede constancia de:

1. Respuesta a estímulos dolorosos

2. Reacción pupilar a la luz
3. Reflejo corneano
4. Reflejos profundos
5. Reflejo oculocefálico:
a. Normal: Movimientos oculares conjugados hacia el lado contrario a la
rotación de la cabeza.
b. Anormal: Sin respuesta (Coma profundo, lesión del tronco cerebral).
6. Pruebas calóricas laberínticas: Con agua helada y tibia.
Normal con agua helada: Nistagmus con fase rápida al lado contrario.
Normal con agua tibia: Nistagmus al mismo lado

C. Escala de Glasgow para coma:

RESPUESTA OCULAR
Abre espontáneamente 4
A la voz 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
RESPUESTA MOTORA
Obedece órdenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada (flexión) 4
Rigidez (Decorticación) 3
Rigidez (Descerebración) 2
Sin respuesta 1

54
RESPUESTA VERBAL
Orientado 5
Desorientado 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1

NOTA: Una vez terminada en la historia clínica la elaboración de:

I. Motivo de consulta.
II. Enfermedad actual
III. Antecedentes
A. Personales
B. Familiares
IV. Revisión por sistemas
V. Examen físico

La historia clínica termina con el desarrollo de los siguientes puntos:

VI- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Se escriben enumerados los diagnósticos en

orden de prioridad, dejando el principal en el primer lugar.

VII- EXAMENES SOLICITADOS: Deben quedar consignados los exámenes

paraclínicos que se soliciten para confirmar los diagnósticos o para estudiar
el estado de evolución de una patología específica.

VIII- INTERPRETACIÓN Y PLAN TERAPÉUTICO: Es fundamental escribir el

plan terapéutico médico o quirúrgico y su argumentación, de tal manera
que en otra oportunidad si es tratado por otro médico, conozca el porqué,
para qué y hacia donde estuvo orientado el manejo del paciente.

_________________________
Nombre, firma, código y sello
del Médico que realizó la
Historia Clínica

55
 EJEMPLO DE LOS ELEMENTOS BÁSICOS QUE DEBEN QUEDAR
REGISTRADOS EN UNA HISTORIA CLÍNICA

A continuación se desarrollará un ejemplo que orienta al estudiante con

respecto a lo mínimo que debe quedar consignado en la historia clínica a pesar
de ser normal lo evaluado en el paciente.

IDENTIFICACION: Nombre, Edad, Sexo, Raza, Ocupación, Estado Civil,

Escolaridad, Religión, Lugar de Nacimiento, Lugar de procedencia, Lugar de
residencia, Hora y fecha de ingreso o de toma de información, Informante y
Confiabilidad.

I- MOTIVO DE CONSULTA: “Desarrollar de acuerdo a explicación”

II- A. ENFERMEDAD ACTUAL: Resolver tácitamente las ocho preguntas

descritas.

III - A. ANTECEDENTES PERSONALES

1. Psicosociales (De acuerdo a lo descrito)

2. Patológicos: (-)
3. Quirúrgicos: (-)
4. Hospitalarios: (-)
5. Ginecoobstétricos: Menarquia, CI: (Ciclos iniciales), CA: (Ciclos
actuales), Planificación, Citología, Mamografía, FUR
(Fecha de última regla), FO: (Fórmula obstétrica).
6. Farmacológicos y Transfucionales: (-)
7. Tóxicos y alérgicos: (-)
8. Venéreos: (-)
9. Traumáticos: (-)

III - B. ANTECEDENTES FAMILIARES: Desarrollar según lo descrito.

IV. REVISION POR SISTEMAS:

1. Síntomas constitucionales o generales (De acuerdo a explicación)

2. Piel y Faneras (-)
3. Órganos de los sentidos (-)
4. Linforeticular (-)
5. Musculoesquelético (-)
6. Neurológico (-)
7. Circulatorio (-)
8. Respiratorio (-)
9. Digestivo: Hábito Intestinal
10. Urinario: Frecuencia urinaria Ej: 4x0
11. Genital: (-)
12. Endocrino: (-)

56
13. Hematopoyético: (-)
14. Psiquismo: (-)

V- EXAMEN FÍSICO:

Paciente consciente (vigil, somnoliento, o estuporoso, etc.), hidratado, afebril al

tacto, en (buena, regular o mala) condición general, (álgido o ansioso o
agresivo, o con signos de dificultad respiratoria, etc.)

TA: FC: FP:( Con características relevantes)

FR: T: PESO: TALLA:
IMC: (índice de masa corporal).

CABEZA

Cráneo: Normocéfalo, implantación pilosa normal.

Cara
Aspecto: fascies álgida
Ojos: Conjuntivas palpebrales (pálidas o normales en coloración),
conjuntivas bulbares (leve inyección conjuntival, pterigios o
pinguéculas), escleras (Normales o con tinte ictérico), Pupilas isocóricas,
normoreactivas a la luz y a la acomodación con tamaño pupilar de: 3mm.
Nariz: Coloración, septum, cornetes y permeabilidad
Senos paranasales: No dolorosos a la palpación.
Oídos –Mastoides: Otoscopia normal, palpación de mastoides normal.
Boca: A la inspección externa normal (cianosis, queilosis, lesiones…),
lengua, carrillos, dientes, piso de la boca, paladar y orofaringe normales.
Articulación temporomandibular: Normal
Palpación de pulsos temporales superficiales (Según necesidad):
Normales.

CUELLO

A. Inspección: Normal.
B. Palpación: Tiroides normal, pulsos carotídeos simétricos, normales; no
masas dependientes de cadenas ganglionares ni de glándulas;
osteomuscular normal.
C. Auscultación: carótidas sin soplos

TÓRAX

Inspección: Forma, tamaño y funcionalismo tóracoabdominal normal (signos

de dificultad respiratoria); no se observan pulsaciones
supraesternales ni epigástricas; el choque de la punta no se
observa.
Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos, regulares, sin soplos ni agregados.
Ruidos respiratorios normales.

57
Palpación: No se palpa enfisema subcutáneo ni se evidencia dolor a la
palpación en esternón, en uniones condrocostales ni en espacios
intercostales; choque de la punta palpable en quinto espacio
intercostal izquierdo línea medio clavicular, impulso paraesternal
(-), frémito vocal normal, expansión torácica normal.
Percusión: Normal.

EXAMEN DE LAS MAMAS (o seno): Inspección y palpación normales.

Ganglios axilares y supraclaviculares normales

ABDOMEN

Inspección: Normal
Auscultación: Ruidos intestinales (+) normales en frecuencia, intensidad y
distribución. No se auscultan soplos vasculares.
Palpación: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, sin masas ni megalias. Hígado:11 cm.
Onda ascítica (-) Otros (Según el caso clínico: Murphy, Blumberg,
Rovsing, Psoas, etc.)
Percusión: Normal. Puñopercusión renal no dolorosa.

GENITAL

1. Genitales femeninos:

Inspección
 genitales externos normales
 Vaginoscopia: vagina y cervix de aspecto normal con cuello normal y OCE
(Orificio cervical externo) cerrado. No leucorrea.

Palpación:
 El Tacto Vaginal y palpación bimanual: vagina normotérmica, normoelástica,
con cuello posterior, OCE cerrado, útero en anteroflexión. AU: 3 cm,
movilización del cuello no dolorosa, anexos normales, fondos de saco libres.
Tacto rectovaginal: No se realiza.

2. Genitales masculinos :

Inspección: Normal.
Palpación: Testículos, epidídimos y conductos deferentes Normales. No se
palpan dilataciones venosas.
Transiluminacion: (-) para masas testiculares.
Tacto rectal: Próstata de consistencia blanda, sin borramiento del rafe medio,
sin nódulos palpables ni evidencia de crecimientos lobulares.

58
COLUMNA VERTEBRAL

Inspección: Normal.

Palpación y percusión: Normal.

Movilidad activa y pasiva: Normal.

Pruebas de compresión radicular: negativas.

MIEMBROS:

Inspección: Normal
Palpación: Llenado capilar normal. Pulsos normales (++), simétricos,
rítmicos, sin alteraciones en la igualdad ni en la transmisión con
respecto a los ruidos cardíacos.

NEUROLOGICO

Estado de conciencia: vigil, normal.

Examen mental: Normal.

Pares craneanos:
Olfatorio: Normal.
Óptico: Normal.
Motores oculares (Moc, Moe,Patético). Normales.
Trigémino: Normal.
Facial: Normal.
Auditivo: Normal.
Glosofaríngeo: Normal.
Neumogástrico: Normal.
Espinal: Normal.
Hipogloso: Normal.

Motilidad: Activa y pasiva normal.

Equilibrio y Coordinación o Taxia: Normales.

Reflejos:

Realizar esquema de muñeco con miembros y anotar la intensidad de reflejos

obtenida, reflejada en cruces (+), según indicación.

Sensibilidad: Normal

Signos meníngeos: Kernig (-), Brudzinsky (-), Rigidez de nuca (-).

Examen de nervios periféricos y puntos dolorosos: Normal.

59
 VI - IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.

VII- EXAMENES SOLICITADOS.

VIII- INTERPRETACIÓN Y PLAN TERAPÉUTICO.

_________________________
Nombre, firma, código y sello
del Médico que realizó la
Historia Clínica

Bibliografía

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Interamericana. México.
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Manizales Colombia.
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7. Ramírez M. (1995) El interrogatorio en la Semiología. 1° ed. Editorial
Ediciones UIS / ECOE. Bogotá Colombia.
8. Seidel H. Ball J. Dainis J. Bedict G. (1995) Exploración Física. 2° ed.
Editorial Mosby. Madrid Barcelona.

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