You are on page 1of 1

PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


PUSKESMAS PANTERAJA
JL. Banda Aceh-Medan Km.145 Gampong Tu Panteraja. Hp/Wa: 082375979387
Email :puskesmas.panteraja@yahoo.co.id Kode Pos. 24185

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Dokter Pengirim : ...........................
Nama Pasien : ............................
Umur : ............................
Jenis Kelamin : ............................
Alamat :.............................

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN


1 Hemoglobin (Hb) 12-15 gr %
2 Protein Urine ( - ) Negatif
3 Glukosa Urine ( - ) Negatif
4 KGDS 95 - 129 Mg/dl
5 Asam Urat 3,5 - 6 Mg/dl
6 Kolesterol Total < 200 Mg/dl
7 Malaria ( - ) Negatif
8 BTA ( - ) Negatif
9 Tes Kehamilan
10 Golongan Darah
11 Anti HIV ( - ) Negatif
12 Syphilis ( - ) Negatif

Panteraja, ...../ ...../ 20.....

Dokter/ Penanggung jawab Pemeriksa,

(........................................) (.......................................)
Nip. Nip.