PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL

TAHUN 2015
I. DATA UTAMA Kolom
Perbaikan

NIP BARU 197009232002122007

GELAR DEPAN

NAMA HARTATI ABU

(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG S.PD

TEMPAT LAHIR BANGGAI KEPULAUAN

TANGGAL LAHIR 23-09-1970

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

AGAMA Islam

JENIS KELAMIN Wanita

TMT CPNS 01-12-2002

ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

TMT PNS
ditulis dengan format (dd- mm- yyyy)

GOLONGAN RUANG TERAKHIR III/b / 01-04-2012

S-1/Sarjana
PENDIDIKAN TERAKHIR
TAHUN LULUS 2010

KEDUDUKAN HUKUM Aktif

JENIS KEPEGAWAIAN 15
Keterangan:
1. PNS Pusat yang bekerja pada Departemen/Lembaga
2. PNS Pusat DPB pada Instansi lain
3. PNS Pusat DPK pada Instansi lain
4. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Propinsi
5. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Propinsi
6. PNS Pusat DPB pada Pemerintah Kabupaten/Kota
7. PNS Pusat DPK pada Pemerintah Kabupaten/Kota
8. PNS Pusat DPB pada BUMN/Badan lain
9. PNS Pusat DPK pada BUMN/Badan lain
10. PNS Daerah Propinsi yang bekerja pada Propinsi
11. PNS Daerah Propinsi DPB pada Instansi lain
12. PNS Daerah Propinsi DPK pada Instansi lain
13. PNS Daerah Propinsi DPB pada BUMN/BUMD
14. PNS Daerah Propinsi DPK pada BUMN/BUMD
15. PNS Daerah Kab./Kota yang bekerja pada Kab./Kota
16. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada Instansi lain
17. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada Instansi lain
18. PNS Daerah Kab./Kota DPB pada BUMN/BUMD
19. PNS Daerah Kab./Kota DPK pada BUMN/BUMD

ALAMAT KEL TANOBONUNUNGAN KEC BANGGAI

NIK

KARPEG

NPWP

Nomor Telepon/ HP
 II. DATA POSISI DAN JABATAN Kolom
Perbaikan

INSTANSI INDUK Pemerintah Kab. Banggai Laut

LOKASI KERJA BANGGAI LAUT

SATUAN KERJA Pemerintah Kab. Banggai Laut

UNIT KERJA PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI LAUT

JENIS JABATAN TERAKHIR FUNGSIONAL_TERTENTU

NAMA JABATAN Guru Madya Tingkat. I

TMT JABATAN

VERIFIKATOR LEVEL 1

Tuliskan Unit Kerja tempat anda akan diverifikasi atau hubungi SKPD/ Unit kerja Bagian Kepegawaian/ BKD/ Biro
Kepegawaian untuk mengetahui unit kerja verifikator level 1 yang ada
 III. DATA RIWAYAT KELUARGA

RIWAYAT SUAMI ISTRI

Suami ke- NIP BARU*
PNS *) Wajib diisi jika pasangan adalah PNS
NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR TANGGAL MENIKAH TANGGAL MENINGGAL TANGGAL CERAI NO. BPJS KESEHATAN

1 MOH TAKBIR ,SH /

KETERANGAN
STATUS ANAK : STATUS PENDIDIKAN ANAK :
- Anak Kandung = AK - 01 . Belum Sekolah/ Belum Masuk Wajib Usia
- Anak Tiri = AT - 02. PAUD/ TK
- Anak Angkat = AA - 03 . Masih Sekolah
- 04 . Tidak Melanjutkan Sekolah/ Putus Sekolah (wajib menuliskan

- 05. Sudah Bekerja

RIWAYAT ANAK

Anak dari NIP BARU* JENIS STATUS STATUS PENDIDIKAN TERAKHIR

PNS *) Wajib diisi jika Anak adalah PNS
NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR KELAMIN NO. BPJS KESEHATAN ANAK PENDIDIKAN ANAK ANAK/ SEDERAJAT
ALASAN TIDAK SEKOLAH

1 NUGRAHA RAMADHAN / 06-10-1998

1 MOH FIKRI / 21-10-2000

IV. DATA RIWAYAT GOLONGAN

GOLONGAN AWAL MASA KERJA

NO PENGANGKATAN CPNS GOLONGAN NOMOR SK TANGGAL SK
TAHUN BULAN
TMT GOLONGAN NOMOR BKN TANGGAL BKN JENIS KP

1 X II/c 01-12-2002

2 II/d 01-10-2005
Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)
3 III/a 823.3/213/BKD/2008 3 10 01-10-2005 EG.27201000234 08-10-2008
Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)
4 III/b 823.3 / 094 / BKD / 2012 14-05-2012 7 4 01-04-2012 EG-27201000388 10-05-2012

V. DATA RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Awal GELAR GELAR

NO Pengangkatan CPNS PENDIDIKAN* TANGGAL LULUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / INSTITUSI PENDIDIKAN JUDUL PENULISAN ILMIAH DEPAN BELAKANG

S-1 PENDIDIKAN BAHASA

1 INGGRIS

D-III BAHASA DAN SENI BAHASA

2 INGGRIS

3 SMA A.4/BAHASA

4 SMP

5 SEKOLAH DASAR
 KETERANGAN
JENIS JABATAN :

- STRUKTURAL =1
- FUNGSIONAL TERTENTU =2
VI. DATA RIWAYAT JABATAN - FUNGSIONAL UMUM =4

NO INSTANSI KERJA UNIT KERJA JENIS JABATAN* NAMA JABATAN TMT JABATAN TANGGAL SK NOMOR SK
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
1 Pemerintah Kab. Banggai Kepulauan
KEPULAUAN 2 Guru Madya Tingkat. I 01-01-2012
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
NO NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT STRUKTURAL

KETERANGAN
TIPE DIKLAT :
- FORMAL
VI. DATA RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL - NON FORMAL
=1

=2

TIPE LAMA DIKLAT

NO DIKLAT * JENIS DIKLAT NAMA DIKLAT (JAM)
TANGGAL DIKLAT NO SERTIFIKAT INSTANSI INSTITUSI PENYELENGGARA
 VI. DATA RIWAYAT DOKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL DOKTER

JENIS UNIT KESEHATAN* RUMAH SAKIT

*) Centang salah satu
PUSKESMAS

POLIKLINIK

BALAI

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KESEHATAN

JENIS DOKTER* DOKTER UMUM

*) Centang salah satu
DOKTER GIGI

DOKTER SPESIALIS BIDANG SPESIALIS

JUMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PASIEN PASIEN / HARI

 VI. DATA RIWAYAT MENGAJAR AKTIF SAAT INI (GURU)

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL GURU

JENIS BIDANG
NO NAMA SEKOLAH INDUK NAMA SEKOLAH MENGAJAR STUDI * MATA PELAJARAN TMT MENGAJAR

*) Jenis Bidang Studi 1. GURU KELAS

2. GURU MATA PELAJARAN
3. GURU BIMBINGAN DAN KONSELING/ KONSELOR

TUNJANGAN SERTIFIKASI SUDAH BELUM

Pilih Salah satu

TANGGAL SK SERTIFIKASI

JAM BELAJAR PERMINGGU / JAM

 IX. STAKEHOLDER

BPJS KESEHATAN

NOMOR KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

BAPERTARUM PNS

1. APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI YA

RUMAH?
BELUM

YA 2a. APAKAH LAYANAN TERSEBUT? Bantuan sebagian biaya Uang Muka KPR (UM)
Bantuan sebagian biaya Membangun Rumah ditanah milik sendiri
APAKAH ANDA PERNAH
Pinjaman Tambahan Biaya Uang Muka KPR
2. MEMANFAATKAN LAYANAN
BAPERTARUM PNS? Pinjaman Tambahan Biaya Membangun Rumah diatas tanah milik sendiri
(TBM)
BELUM

KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK

YA 3a. BAGAIMANA BAIK 3B. BAGAIMANA ATM

KONDISI KPE PEMANFAATAN KPE
ANDA? RUSAK ABSENSI
TERSEBUT?
APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI DEBIT
3. HILANG
KPE?
IDENTITAS
BELUM