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- EXAMEN FISICO:
6.2. 1- ECTOSCOPIA:
6.2.2 PIEL:
6.2.3 FANERAS:
a. Cabellos:
Color: negro
Humedad: Cabello ligeramente seco de textura delgada.
Cantidad: adecuada
Implantación: Buena implantación
Brillo: ligeramente Disminuido
Distribución: simétrica
Higiene: Regular higiene
b. Uñas en manos:
Color: Ligeramente pálidas
Superficie: lisa
Brillo: conservado
Tiempo de llenado capilar: Normal <2 segundos
Forma: Ligeramente convexa
Estrías: No se observa.
Higiene: Regular estado de higiene
Alteraciones: Sin alteraciones
c. Uñas en pies:
Color: Ligeramente pálidas
Superficie: Lisa
Brillo: disminuido
Tiempo de llenado capilar: Normal <2 segundos
Forma: Ligeramente convexa
Estrías: No se observa.
Higiene: Regular estado higiene
Alteraciones: Sin alteraciones
6.2.4 T.C.S.C:
- Cantidad : Regular
- Distribución: Simétrica
- Edemas: no presenta edemas
6.2.5 SISTEMA LINFÁTICO:
- Adenopatías: No se palpan, ni evidencian adenopatías ,
adenomegalias
AUSCULTACION
Pulso Venosos Yugular: Con intensidad y frecuencia conservada.
Pulso Carotideo: Con intensidad y frecuencia conservada.
PALPACION
Adenopatías: No se palpan
Tumoraciones: No se palpan
Tiroides: de tamaño y volumen conservado, no doloroso a la palpación
- No se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni
musculares, no se aprecian cadenas ganglionares.
D. TORAX
INSPECCION:
a. Estática.
Pared torácica: Simétrica
Conformación torácica: Tórax Plano Normolineo, adecuada
extensibilidad y elasticidad
- Visualización de puntos de referencia como clavículas,
costillas, esternón, ángulo de Lewis
Simetría: Simétrico
Deformación: No presenta deformaciones ni hundimientos
Espacios Intercostales: Simétricos y conservados
b. Dinámica:
Frecuencia respiratoria: Taquipnea (24 rpm)
Tipo de respiración: toraco abdominal
Uso de la musculatura accesoria: sin uso de músculos accesorios en
la respiración
Amplitud: conservada
Ritmo: Regular pero sin esfuerzo
Expansión y elasticidad: conservado en ambos hemitórax
Retracción y tirajes: Ausentes
PALPACIÓN:
E. APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN DE REGIÓN PRECORDIAL:
Deformaciones: No se evidencian
Circulación colateral: No se aprecia
Choque de punta: No se aprecia choque de punta
En inspiración quinto espacio: No se aprecia
En espiración sexto espacio: No se aprecia
Piel: Color Blanco sin retracciones.
Tejidos blandos: Sin alteraciones, no se observan deformidades ni
otros movimientos pulsátiles
PALPACIÓN:
Piel tibia, no se palapa choque de punta.
PERCUSIÓN:
Área cardiaca percutible dentro de límites normales, matidez
cardiaca relativa hasta el 5to EIC
AUSCULTACIÓN:
Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono, de regular intensidad, sin
presencia de soplos, ni ritmo de galope, ni cuarto ruido.
F. EXAMEN REGIONAL DE ABDOMEN:
INSPECCIÓN:
ESTÁTICA
Simetría: Simétrica
Forma: Distendido globuloso
Volumen: Blando
Cicatriz umbilical:
Ubicación: Central
Características: Retraído hacia adentro
Piel:
Color: Normal no ictericia ni palidez
Estrías: presentes en el abdomen
Pigmentaciones: No se evidencian
Puntos rubí: No se evidencian.
Telangiectaseas: Ausentes
Arañas vasculares: Ausentes
Circulación colateral: No se evidencia
Cicatrices operatorias: No presenta
Protrusiones: No se evidencian
Tumoraciones: Ausentes
Hernias: Ausentes
Eventraciones: Ausentes
DINÁMICA
Ondas peristálticas: No se aprecian
Latido epigástrico: No se observa
Movimientos de Peristaltismo: No se observa
AUSCULTACION:
Ruidos Hidroaéreos:
- Se auscultan en 1 minuto 5 ruidos hidroaéreos; entonces se concluye
que los RHA están presentes y normales.
- No se auscultan soplos, ni frotes hepáticos, ni esplénicos.
Ruidos agregados: No se auscultan
PERCUSIÓN:
Sonoridad de regiones:
- Timpanismo a nivel del espacio de Traube
- En las regiones del, flanco derecho , mesogastrio y flanco
izquierdo se percute Submatidez
- En regiones de hipogastrio y ambas fosas iliacas se percute
matidez
Sonoridad de órganos:
- Percusión hepática: se percute matidez hepática desde el
3er espacio intercostal hasta aproximadamente 6º espacio
intercostal.
PALPACIÓN:
Superficial:
Estado de la pared: Buen estado, no doloroso, blando
Elasticidad: Ligera disminución
Sensibilidad: Conservada
Temperatura: Piel tibia
Edema: Ausentes
Resistencia abdominal: No signos de defensa abdominal
Tensión abdominal: normal, levemente mayor en el lado derecho
que en el izquierdo, y en la parte superior que la inferior.
Profunda
MASAS PALPABLES
Tumoraciones: No se palpan
Eventraciones: No se palpan
Hernias: No se palpan
Profundas: tumoración: No se palpan
PUNTOS DOLOROSOS:
Dolor a la palpación profunda a nivel de flanco derecho y mitad
derecha de epigastrio.
Murphy ( - ) Mc Burney ( - ) Signo de Blumberg ( - )
G. EXTREMIDADES
I. EXAMEN NEUROLOGICO:
Función Cortical:
Conciencia: Paciente despierto 15/15 V(5) O(4) M(6)
Estado mental: Paciente lúcido, orientado en tiempo,
espacio y persona.
Lenguaje: Paciente comprende ordenes simples y
complejas no presenta disartria, no disfonía, no afasia.
EXAMEN DE PARES CRANEALES:
a. Olfatorio (I)
Apreciación adecuada de olores.
b. Ópticos: (II)
Agudeza visual conservada, con visión bilocular y campos visuales
conservados.
c. Oculomotores: (III – IV - VI)
Pupilas isocóricas, fotos reactivas, movimientos oculares
espontáneos, no nistagmus, no estrabismo.
d. Trigémino (V)
Sensibilidad adecuada, con reflejo corneal positivo, con
movimientos mandibulares adecuados.
e. Facial (VII)
Cara simétrica, realización de gestos y mímicas adecuadas, no
lagoftalmía, no signo Bell.
f. Acústico – vestibular (VIII)
Audición conservada.
g. Glosofaríngeo (IX)
Reflejo de deglución presente.
h. Vago(X)
Posición úvula central y sin desviaciones, con tono de la voz
adecuada.
i. Espinal (XI)
Trofismo y fuerza muscular del trapecio conservado.
j. Hipogloso (XII)
Motilidad lingual conservada.
DIAGNÓSTICO
PLAN:
Amilasa de control
Lipasa de control
Radiografía de tórax
Perfil lipídico