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6.

- EXAMEN FISICO:

6.1 FUNCIONES VITALES:

Presión Arterial: 100/60 mmhg


Frecuencia cardiaca: 65 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 24 veces por minuto
Pulso radial: 60 pulsaciones por minuto
Temperatura: 36,8 °C
Saturación O2: 92%
FiO2: 21%
Peso: 65 kg
Talla: 1.62 mts
IMC: 24.76 kg/m2

6.2 EXAMEN FISICO GENERAL

6.2. 1- ECTOSCOPIA:

Paciente de sexo femenino de 29 años de edad, lúcida y orientada en espacio,


persona y tiempo, en regular estado general, en regular estado de hidratación,
en regular estado de nutrición, de constitución normolineo, posición en decúbito
dorsal activo; ventilando espontáneamente , con vía periférica permeable en
dorso de mano derecha.

6.2.2 PIEL:

a. Color: Claro , Ligera palidez


b. Textura: Piel lisa sin retracciones ni pliegues
c. Turgencia: Conservada
d. Humedad : conservada , elástica
e. Temperatura: Tibia
f. Estrías: se evidencian en abdomen en regular cantidad
 Lesiones primarias: Ausentes
 Lesiones Vasculares:
- hematoma medial de pie izquierdo, sin dolor a la palpación.

6.2.3 FANERAS:
a. Cabellos:
Color: negro
Humedad: Cabello ligeramente seco de textura delgada.
Cantidad: adecuada
Implantación: Buena implantación
Brillo: ligeramente Disminuido
Distribución: simétrica
Higiene: Regular higiene

b. Uñas en manos:
Color: Ligeramente pálidas
Superficie: lisa
Brillo: conservado
Tiempo de llenado capilar: Normal <2 segundos
Forma: Ligeramente convexa
Estrías: No se observa.
Higiene: Regular estado de higiene
Alteraciones: Sin alteraciones

c. Uñas en pies:
Color: Ligeramente pálidas
Superficie: Lisa
Brillo: disminuido
Tiempo de llenado capilar: Normal <2 segundos
Forma: Ligeramente convexa
Estrías: No se observa.
Higiene: Regular estado higiene
Alteraciones: Sin alteraciones

6.2.4 T.C.S.C:
- Cantidad : Regular
- Distribución: Simétrica
- Edemas: no presenta edemas
6.2.5 SISTEMA LINFÁTICO:
- Adenopatías: No se palpan, ni evidencian adenopatías ,
adenomegalias

6.2.6 SISTEMA LOCOMOTOR:


- Movilidad de articulaciones: conservado
- Signos Inflamatorios articulares: No se evidencian
6.2 7 SISTEMA MUSCULAR:
- No dolores musculares, ni tumores.
- Tono muscular conservado
- No datos de paresias, ni parálisis.
6.3 EXAMEN FISICO REGIONAL:
A. CABEZA:
Inspección:
Posición: Central
Forma: Normocefalo
Simetría: Simétrica
Estado de superficie del cuero cabelludo: Buen estado superficial
Deformaciones y prominencias: No se evidencian
 CUERO CABELLUDO: Cabello con buena implantación, no se
evidencia lesiones, de textura delgada, en regular estado de
higiene.
B. CARA:
1. Frente: Sin seborrea
 Tamaño: Simétrica en relación al eje nasal , parpados y surcos
nasogenianos , sin alteraciones
 Arrugas: No se evidencian
 Cicatrices: No se evidencia
 Cejas:
Simetría: Simétricas
Color: negras
Cantidad: Escasa cantidad
Implantación: Buena implantación
Alteraciones: No se presentan lesiones ni cicatrices
B.1 OJOS:
Pupilas isocoricas, reactivas a la luz y acomodación, conjuntivas oculares
rosadas, escleras blanquecinas, cornea transparente, pestañas simétricas
de color negro de regular cantidad, de distribución conservada y buena
implantación, parpados simétricos sin alteraciones. Movimientos
oculares conservados.
B.2 NARIZ:
Forma: Recta y Simétrica, tabique nasal sin desviaciones
Posición: Central
Tamaño: Mediano
Mucosa nasal: Húmeda
Fosas nasales: Aparentemente buena permeabilidad y presencia de
vibrizas.
- No hay presencia de secreciones
B.3 OREJA:
Simetría: Simétricas, con buena Implantación
Tamaño: Medianos
Conducto auditivo: Aparentemente buena permeabilidad, cerumen
conservado, en regular estado de higiene.
B.4 BOCA:
Boca mediana, simétrica, labios delgados de color rosado, con mucosa
oral rosada, hidratada, sin problemas de motilidad, amígdalas normales,
y piezas bucales incompletas, perdida de un molar, de regular higiene
oral.
C. CUELLO
INSPECCION
Simetría: simétrico
Tamaño: Corto
Posición: Céntrica
Forma: Cilíndrica
Piel: sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, no hundimientos, ni
nódulos.
Movilidad: Conservada, móvil, flexión, extensión, rotación, lateralización
Ingurgitación yugular 45º: Ausente

AUSCULTACION
Pulso Venosos Yugular: Con intensidad y frecuencia conservada.
Pulso Carotideo: Con intensidad y frecuencia conservada.

PALPACION
Adenopatías: No se palpan
Tumoraciones: No se palpan
Tiroides: de tamaño y volumen conservado, no doloroso a la palpación
- No se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni
musculares, no se aprecian cadenas ganglionares.

D. TORAX
INSPECCION:
a. Estática.
Pared torácica: Simétrica
Conformación torácica: Tórax Plano Normolineo, adecuada
extensibilidad y elasticidad
- Visualización de puntos de referencia como clavículas,
costillas, esternón, ángulo de Lewis
Simetría: Simétrico
Deformación: No presenta deformaciones ni hundimientos
Espacios Intercostales: Simétricos y conservados

b. Dinámica:
Frecuencia respiratoria: Taquipnea (24 rpm)
Tipo de respiración: toraco abdominal
Uso de la musculatura accesoria: sin uso de músculos accesorios en
la respiración
Amplitud: conservada
Ritmo: Regular pero sin esfuerzo
Expansión y elasticidad: conservado en ambos hemitórax
Retracción y tirajes: Ausentes
PALPACIÓN:

Amplexacion y aplexion conservada, vibraciones vocales


conservadas, sin deformidades.
PERCUSIÓN:
Sonoridad pulmonar conservado.
AUSCULTACIÓN:
Respiración brónquica: Ruido laringotraqueal normal
Murmullo vesicular: Pasa bien en ambos campos pulmonares
Ruidos agregados:
- Estertores secos:
Sibilantes: Ausentes
Roncantes: ausentes
 Estertores húmedos:
Crepitantes: Ausentes
Subcrepitantes: Ausentes
 Soplos: Ausentes
 Frotas o reces pleurales: Ausentes

E. APARATO CARDIOVASCULAR:
INSPECCIÓN DE REGIÓN PRECORDIAL:
Deformaciones: No se evidencian
Circulación colateral: No se aprecia
Choque de punta: No se aprecia choque de punta
 En inspiración quinto espacio: No se aprecia
 En espiración sexto espacio: No se aprecia
Piel: Color Blanco sin retracciones.
Tejidos blandos: Sin alteraciones, no se observan deformidades ni
otros movimientos pulsátiles
PALPACIÓN:
Piel tibia, no se palapa choque de punta.
PERCUSIÓN:
Área cardiaca percutible dentro de límites normales, matidez
cardiaca relativa hasta el 5to EIC
AUSCULTACIÓN:
Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono, de regular intensidad, sin
presencia de soplos, ni ritmo de galope, ni cuarto ruido.
F. EXAMEN REGIONAL DE ABDOMEN:
INSPECCIÓN:
ESTÁTICA
Simetría: Simétrica
Forma: Distendido globuloso
Volumen: Blando
Cicatriz umbilical:
 Ubicación: Central
 Características: Retraído hacia adentro
Piel:
 Color: Normal no ictericia ni palidez
 Estrías: presentes en el abdomen
 Pigmentaciones: No se evidencian
 Puntos rubí: No se evidencian.
 Telangiectaseas: Ausentes
 Arañas vasculares: Ausentes
 Circulación colateral: No se evidencia
 Cicatrices operatorias: No presenta

Protrusiones: No se evidencian
Tumoraciones: Ausentes
Hernias: Ausentes
Eventraciones: Ausentes

DINÁMICA
Ondas peristálticas: No se aprecian
Latido epigástrico: No se observa
Movimientos de Peristaltismo: No se observa

AUSCULTACION:
Ruidos Hidroaéreos:
- Se auscultan en 1 minuto 5 ruidos hidroaéreos; entonces se concluye
que los RHA están presentes y normales.
- No se auscultan soplos, ni frotes hepáticos, ni esplénicos.
Ruidos agregados: No se auscultan

PERCUSIÓN:
 Sonoridad de regiones:
- Timpanismo a nivel del espacio de Traube
- En las regiones del, flanco derecho , mesogastrio y flanco
izquierdo se percute Submatidez
- En regiones de hipogastrio y ambas fosas iliacas se percute
matidez
 Sonoridad de órganos:
- Percusión hepática: se percute matidez hepática desde el
3er espacio intercostal hasta aproximadamente 6º espacio
intercostal.

PALPACIÓN:
 Superficial:
Estado de la pared: Buen estado, no doloroso, blando
Elasticidad: Ligera disminución
Sensibilidad: Conservada
Temperatura: Piel tibia
Edema: Ausentes
Resistencia abdominal: No signos de defensa abdominal
Tensión abdominal: normal, levemente mayor en el lado derecho
que en el izquierdo, y en la parte superior que la inferior.

 Profunda
MASAS PALPABLES
 Tumoraciones: No se palpan
 Eventraciones: No se palpan
 Hernias: No se palpan
 Profundas: tumoración: No se palpan
PUNTOS DOLOROSOS:
Dolor a la palpación profunda a nivel de flanco derecho y mitad
derecha de epigastrio.
Murphy ( - ) Mc Burney ( - ) Signo de Blumberg ( - )

G. EXTREMIDADES

- Simétricas, movilidad conservado y tono conservado.


- Extremidades superiores e inferiores con disminución en
fuerza, sensibilidad y tonos conservados, reflejos
tendinosos normales.
- No presencia de edemas

H. EXAMEN REGIONAL DE APARATO URINARIO:


INSPECCIÓN:
Piel blanca de color uniforme,no presenta abovedamientos,ni
retracciones, ni globo vesical.
PALPACIÓN.
Puntos dolorosos anteriores: Negativo

Puntos dolorosos inferiores:Negativo


Palpacion renales: Negativo
Palpación de la vejiga urinaria: No palpable
PERCUSIÓN:
Matidez conservada y no dolorosa de la vejiga urinaria, no se
percuten tumoraciones o masas
PUÑO PERCUSION DE MURPHY: Negativo
AUSCULTACIÓN:
Ruidos anormales: No se auscultan soplos a nivel de la arteria renal.

I. EXAMEN NEUROLOGICO:
Función Cortical:
 Conciencia: Paciente despierto 15/15 V(5) O(4) M(6)
 Estado mental: Paciente lúcido, orientado en tiempo,
espacio y persona.
 Lenguaje: Paciente comprende ordenes simples y
complejas no presenta disartria, no disfonía, no afasia.
EXAMEN DE PARES CRANEALES:
a. Olfatorio (I)
Apreciación adecuada de olores.
b. Ópticos: (II)
Agudeza visual conservada, con visión bilocular y campos visuales
conservados.
c. Oculomotores: (III – IV - VI)
Pupilas isocóricas, fotos reactivas, movimientos oculares
espontáneos, no nistagmus, no estrabismo.
d. Trigémino (V)
Sensibilidad adecuada, con reflejo corneal positivo, con
movimientos mandibulares adecuados.
e. Facial (VII)
Cara simétrica, realización de gestos y mímicas adecuadas, no
lagoftalmía, no signo Bell.
f. Acústico – vestibular (VIII)
Audición conservada.
g. Glosofaríngeo (IX)
Reflejo de deglución presente.
h. Vago(X)
Posición úvula central y sin desviaciones, con tono de la voz
adecuada.
i. Espinal (XI)
Trofismo y fuerza muscular del trapecio conservado.
j. Hipogloso (XII)
Motilidad lingual conservada.

DIAGNÓSTICO

 Pancreatitis aguda leve


 Colelitiasis

PLAN:
 Amilasa de control
 Lipasa de control
 Radiografía de tórax
 Perfil lipídico