Hematemesis Melena et causa Ulcus gaster

Raditya Karuna Linanda 102016046

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat Korespondensi: Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta 11510. Telepon: (021) 5694-2061, fax: (021) 563-
1731

Raditya.2016fk046@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak

Rongga abdomen merupakan area yang terdiri atas banyak organ pencernaan, dan juga banyak
dilalui pembuluh darah besar yang dialirkan ke organ-organ tubuh. Trauma, iritasi, atau infeksi
bakteri atau virus dapat membuat perdarahan pada saluran cerna atas atau bawah. Manifestasinya
dapat berupa muntah kehitaman atau buang air darah. Banyak organ yang dapat menyebabkan
perdarahan di abdomen. Perdarahan saluran cerna dapat ditentukan lokasinya dengan
menggunakan endoskopi untuk membantu penatalaksaan selanjutnya. Apabila terjadi perdarahan
yang hebat, maka perlu penanganan yang tepat dan cepat karena dapat menyebabkan syok.

Kata Kunci : Perdarahan, hematemesis, melena

Abstract

Abdominal cavity is the area that is composed of many digestive organs , and also many traversed
the large veins which channeled to the organs. Trauma, irritation, or infection bacteria or viruses
can make hemorrhage on upper or lower gastrointestital tract. The manifestation can include
hematemesis or melena. many organs can cause hemorrhage in abdomen area. Bleeding
gastroduodenal can be determined with endoscope to decide the next treatment. If there is any
great bleeding, hence need proper and rapid handling because it can cause shock. Many organs
that is involved

Key Word

Hemorrhage, hematemesis, melena

1
Pendahuluan

Manifestasi klinis perdarahan saluran cerna bagian atas dapat dalam bentuk hematemesis
(muntah darah) dan melena (buang air besar hitam). Pada hematemesis yang dimuntahkan adalah
darah segar atau bercampur warna hitam yang berisi dari zat hematin. Hematin ini terbentuk akibat
paparan darah pada asam lambung. Perdarahan yang berasal dari duodenum dapat bermanifes anya
dalam bentuk melena saja karena perdarahan tidak mengalir balik ke lambung. Penyebabnya bisa
terjadi karena beberapa penyakit yang dapat menyebabkan luka pada saluran cerna bagian atas,
selain itu bisa juga disebabkan dari pemakaian OAINS yang berlebihan.

Dalam makalah ini, penulis akan membahas mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, working diagnosis dan differential diagnosis, epidemiologi, etiologi,
patofisiologi, komplikasi, prognosis, penatalaksanaan,
Anamnesis

Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan
memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non-verbal mengenai riwayat penyakit si pasien.
Riwayat pasien merupakan suatu komunikasi yang harus dijaga kerahasiaannya yaitu segala hal
yang diceritakan penderita.
Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan Alloanamnesis
atau Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan teknik autoanamnesis yaitu
anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua
pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena
pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan1
Untuk individu dewasa, riwayat komprehensif mencakup mengidentifikasi data dan sumber
riwayat, keluhan utama, penyakit saat ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat keluarga, dan
riwayat pribadi dan sosial. Pasien yang baru dirawat di rumah sakit atau klinik patut dilakukan
pengkajian riwayat kesehatan komprehensif, akan tetapi dalam banyak fasilitas akan lebih tepat
bila dilakukan wawancara yang lebih terfokuskan atau berorientasi masalah yang pelaksanaannya
fleksibel.1
Dalam kasus ini, dokter melakukan autoanamnesis kepada bapak yang berumur 56 tahun tersebut.
Riwayat kesehatan yang perlu dikumpulkan meliputi:

2
(1) Identifikasi data meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, agama, suku bangsa, pekerjaan,
dan status perkawinan;
(2) Keluhan utama yang berasal dari kata-kata pasien sendiri yang menyebabkan pasien mencari
perawatan;
(3) Penyakit saat ini meliputi perincian tentang tujuh karakteristik gejala dari keluhan utama yaitu
lokasi, kualitas, kuantitas, waktu terjadinya gejala, kondisi saat gejala terjadi, faktor yang
meredakan atau memperburuk penyakit, dan manifestasi terkait (hal-hal lain yang menyertai
gejala);
(4) Riwayat kesehatan masa lalu seperti pemeliharaan kesehatan, mencakup imunisasi, uji
skrining dan penyakit yang diderita pada masa kanak-kanak, penyakit yang dialami saat dewasa
lengkap dengan waktunya mencakut empat kategori yaitu medis, pembedahan, obstetrik, dan
psikiatrik;
(5) Riwayat keluarga yaitu diagram usia dan kesehatan, atau usia dan penyebab kematian dari
setiap hubungan keluarga yang paling dekat mencakup kakek-nenek, orang tua, saudara kandung,
anak, cucu
(6) Riwayat Pribadi dan Sosial seperti aktivitas dan gaya hidup sehari-hari, situasi rumah dan
orang terdekat, sumber stress jangka pendek dan panjang, pekerjaan dan pendidikan.2Kapan mulai
terasa nyeri?
Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dievaluasi keadaan umum dan derajat kesadaran, tanda-tanda vital.
Pemeriksaan fisik mempunyai nilai yang sangat penting untuk memperkuat temuan-temuan dalam
anamnesis. Tehnik pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan visual atau pemeriksaan pandang
(inspeksi), pemeriksaan raba (palpasi), pemeriksaan ketok (perkusi) dan pemeriksaan dengar
dengan menggunakan stetoskop (auskultasi). Pemeriksaan inspeksi yaitu melihat perut baik bagian
depan ataupun belakang (pinggang). Inspeksi ini dilakukan dengan penerangan cahaya yang cukup
sehingga didapatkan keadaan abdomen seperti simetris atau tidak, bentuk atau kontur, ukuran,
kondisi dinding perut (kulit, vena, umbilikus, striae alba) dan pergerakan dinding perut.
Pemeriksaan palpasi dinding perut sangat penting untuk menentukan ada tidaknya kelainan dalam
rongga abdomen. Palpasi dilakukan secara sustematis dengan seksama, pertama kali ditanyakan
apakan ada daerah-daerah yang nyeri tekan. Pada pemeriksaan didapatkan nyeri tekan di daerah
epigastrium atau sebelah kiri garis tengah ditemukannya ulkus gaster sementara nyeri di sebelah

3
kanan garis tengah didapatkan ulkus duodenum, hanya saja lokasi nyeri ini tidak dapat dijadikan
patokan karena sering kali yang ditemukan seperti demikian. Pemeriksaan perkusi abdomen sangat
membantu dalam menentukan apakah rongga abdomen berisi lebih banyak cairan atau udara.
Dalam keadaan normal, suara perkusi abdomen yaitu timpani, kecuali di daerah hati suara
perkusinya adalah pekak. Pemeriksaan auskultasi ini untuk memeriksa suara/bunyi usus.

Bila dugaan penyebab perdarahan SCBA adalah pecahnya varises esophagus, perlu dicari
stigmata sirosis seperti: splenomegaly, ikyeris, asites, edema, spider nevi, palmar eritema,
ginekomasti dan venektasi dinding perut. Bila pada palpasi ditemukan massa yang padat di daerah
epigastrium, perlu dipikirkan kemungkinan keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri.2,3

Pemeriksaan Penunjang

1. Ureum dan kreatinin serum

Karena pada perdarahan SCBA pemecahan darah oleh kuman usus akan mengakibatkan
kenaikan ureum, sedangkan kreatinin kuman usus akan mengakibatkan kenaikan ureum,
sedangkan kreatinin serum tetap normal atau sedikit meningkat. Juga perlu periksa
elektrolit (Na, K, Cl), dimana perubahan elektrolit bisa terjadi karena perdarahan, tranfusi,
atau kambuh lambung.
2. Pemeriksaan EGD (esofagogastroduodenoscopy)
Disebut juga endoskopi SCBA, merupakan pemeriksaan yang paling akurat untuk
identifiksi sumber perdarahan. Sedangkan pemeriksaan USG (ultrasonografi) dapat
mendiagnosis adanya hipertensi portal dan sirosis hati.4

Working Diagnosis

Perdarahan saluran cerna adalah setiap perdarahan dari saluran cerna (dari mulut sampai
anus), yang dapat timbul sebagai hematemesis, melena, perdarahan rektal, atau anemia.
Hematemesis didefinisikan sebagai muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit saluran
cerna bagian atas. Darah bisa dalam bentuk segar (bekuan/gumpalan atau cairan berwarna merah
cerah) atau karena enzim dan asam lambung menjadi kecoklatan dan berbentuk seperti butiran
kopi. Memuntahkan sedikit darah dengan warna yang telah berubah adalah gambaran nonspesifik
dari muntah berulang dan tidak selalu menandakan perdarahan saluran pencernaan atas yang
signifikan.

4
 Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam per rektal seperti aspal, dengan bau
yang khas, yang mengandung campuran darah yang lengket dan menunjukkan perdarahan saluran
pencernaan atas serta dicernanya darah pada usus halus. Tinja yang gelap dan padat dengan hasil
tes perdarahan samar (occult blood) positif menunjukkan perdarahan pada usus halus dan bukan
melena.5

Differential Diagnosis

 Hematemesis Melena et causa Varises esofagus

Varises esofagus adalah dilatasi vena submukosal pada pasien dengan portal hipertensi,
berfungsi sebagai pengalih antara vena porta dan aliran vena sistemik, dan dapat
menyebabkan perdarahan GI atas yang parah. Onset tiba-tiba, tidak nyeri, volume besar,
darah merah kehitaman, memiliki riwayat penyakit hati (alkoholik), tanda-tanda fisik
hipertensi portal. 5,6
 Hematemesis Melena et causa Mallory-Weiss
Laserasi mukosa longitudinal pada regio gastroesophageal junction. Muntah darah merah
terang biasanya didahului oleh episode muntah yang normal tetapi kuat, batuk kuat akan
sering, tetapi tidak selalu, mendahului hematemesis. Pasien secara klinis dapat stabil atau
disertai takikardia, hipotensi, melena, hematokezia, nyeri epigastric, atau nyeri belakang.
robekan dapat dilihat dalam hubungannya dengan lesi GIT lain, tremasuk hiatus hernia,
ulkus, dan varises esofagus. 5,6
 Esofagitis erosifa
Esofagitis adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan peradangan pada
lapisan esofagus. Kondisi ini dapat menyebabkan terbentuknya ulkus, kesulitan menelan,
dan sakit tenggorokan. Esofagitis disebabkan oleh infeksi atau iritasi dari esofagus yang
melemahkan sistem kekebalan tubuh. Gejala klinis Esofagitis yang menimbulkan
perdarahan lebih sering bersifat intermiten atau kronis, biasanya ringan, sehingga lebih
sering timbul melena daripada hemetemesis.7

5
  Hematemesis Melena et causa Tukak duodenum
Penyebab utama tukak duodenum adalah Helicobacter pylori sehingga penyakit ini
disebut juga sebagai Acid HP disease, obat anti inflamasi non steroid, asam
lambung/pepsin, dan faktor-faktor lingkungan serta kelainan satu atau beberapa faktor
pertahanan yang berpengaruh. Pasien pernah memiliki riwayat ulkus duodenum, melena
seringkali hebat, gejala nyeri punggung, nyeri saat lapar, penggunaan OAINS. Pada tukak
duodenum dapat ditemukan gejala peringatan antara lain berupa umur >40-50 tahun
keluhan muncul pertama kali, adanya perdarahan hematemesis/melena, BB
menurun>10%, anoreksi/rasa cepat kenyang, riwayat tukak peptik sebelumnya, muntah
yang persisten, anemia yang tidak diketahui sebabnya. 5,8

Epidemiologi

Ulkus duodenum lebih sering ditemui dibandingkan ulkus gaster dan terjadi pada usia lebih
muda. Prevalensinya berkisar 6-15% di negara-negara barat. Ulkus gaster lebih jarang ditemui
dibandingkan ulkus duodenum. Namun beberapa Negara, seperti Jepang menunjukkan prevalensi
ulkus gaster yang lebih tinggi. Ulkus gaster cenderung terjadi pada usia lanjut, puncaknya pada
usia >50 tahun terutama berkaitan dengan penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS)
pada lansia. Sedikit lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan.

Walaupun terdapat sedikit saling tumpang tindih antara ulkus duodenum dan gaster, ada
beberapa perbedaan yang penting, slah satunya yang penting adalah bahwa ulkus gaster bisa
menjadi ganas. Berlawanan dengan ulkus duodenum.7

Etiologi

Penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas antara lain:

- Kelainan pada esophagus: varises, esophagitis, ulkus, sindroma Mallory-weiss

- Kelainan pada lambung dan duodenum: gastritis erosive, ulkus peptikum ventriculi dan
duodeni, polip
- Penyakit darah: leukemia, DIC, trombositopeni
- Penyakit sistemik: uremia

6
 Pada kasus ini pasien diduga menderita ulcus gaster dimana penyebab pasti ulcus gaster belum
jelas karena penderitanya dapat berada dalam keadaan normoklorhidria, hipoklorhidria, atau agak
jarang, hiperklorhidria. Akan tetapi, penyebab umum tukak lambung adalah gastritis akibat H.
pylori sehingga terjadi difusi balik asam-pepsin melalui mukosa yang terluka dan akan terjadi
tukak. Adanya obat yang menyebabkan tukak peptik (alcohol, nikotin, steroid, dan OAINS) dan
makanan yang mengiritasi lambung, seperti cabai dan merica, merupakan factor yang turut
berperan menyebabkan ulcus gaster.

Helicobacter pylori membentuk koloni pada lapisan mukosa yang menutupi epitel lambung.
Infeksi seringkali asimtomatik, walaupun gastritis superfisialis kronis hampir selalu mengenai
mukosa di bawahnya. Infeksi H.pylori berhubungan dengan ulkus peptikum, serta peningkatan
insidensi kanker lambung. Produksi ureasa dan sitotoksin, dan kerusakan pelindung mukosa
gaster, diduga turut menjadi penyebab timbulnya penyakit. Terdapat hubungan antara infeksi
H.pylori dengan berkembangnya limfoma sel B gaster pada jaringan limfoid terkait mukosa. Telah
dilaporkan adanya regresi tumor menyusul eradikasi H. pylori.4,9

Patofisiologi

Epitel gaster mengalami iritasi terus menerus oleh 2 faktor perusak yaitu perusak endogen
(HCL, pepsinogen/pepsin, dan garam empedu) dan perusak eksogen (obat-obatan, alkohol, dan
bakteri). Sel pariteal mengeluarkan asam lambung HCL, sel peptik mengeluarkan pepsinogen yang
oleh HCL diubah jadi pepsin dimana HCL dan pepsin adalah faktor agresif terutama pepsin dengan
mileu pH <4 (sangat agresif terhadap mukosa lambung). Bahan iritan akan menimbulkan defek
barier mukosa dan terjadi difusi balik ion H+. Histamin terangsang untuk lebih banyak
mengeluarkan asam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh kapiler,
kerusakan mukosa lambung, gastritis akut/kronik dan tukak gaster. Tukak terjadi bila terjadi
ganguan keseimbangan antara faktor agresif, asam dan pepsin dengan defensif (mukus, bikarbonat,
aliran darah, PG) bisa faktor agresif meningkat atau faktor defensif menurun. Tukak gaster
kebanyakan disebabkan infeksi Helicobacter pylori (30-60%) dan OAINS. 10

Perubahan pada tekanan darah dan denyut jantung adalah indikator terbaik untuk
perdarahan masif pada GIT. Kehilangan darah 100 ml atau lebih dalam waktu singkat
menyebabkan penurunan tekanan darah dan peningkatan denyut jantung yang berkaitan. Dengan
kehilangan 1000 ml atau lebih, denyut jantung lebih besar dari 100 denyut / menit dan tekanan

7
darah sistolik kurang dari 100 mmHg. Pada tahap awal dari pengosongan volume darah, arteri
perifer dan arteriola berkonstriksi untuk mengalirkan darah ke organ vital, termasuk otak. Tanda
dari banyaknya kehilangan darah adalah hipotensi postural (penurunan tekanan darah yang terjadi
dengan perubahan dari posisi tidur ke duduk atau tegak), pusing, dan kehilangan penglihatan.
Apabila kehilangan darah berlanjut, syok hipovolemik berkembang. Berkurangnya aliran darah
menuju ginjal menyebabkan penurunan pengeluaran urin dan dapat memicu oliguria (pengeluran
urin sedikit), nekrosis tubular, dan gagal ginjal. Pada akhirnya, berkurangnya aliran darah ke otak
dan koroner menyebabkan ireversibel anoksia dan kematian. 11
Pengumpulan darah di saluarn cerna mengiritasi dan meningkatkan peristaltik,
menyebabkan muntah (hematemesis) atau diare, datau keduanya. Apabila perdarahan dari saluran
cerna bagian bawah, diare akan berdarah. Pencernaan protein yang berasal dari perdarahan saluran
cerna atas yang masif terlihat dengan peningkatan pada level nitrogen urea darah (BUN). Nilai
hematrokit dan hemoglobin bukan indikator terbaik untuk perdarahan GIT akut karena jumlah
plasma dan sel darah merah hilang dengan seimbang. Volume plasma tergantikan, nilai hematokrit
dan hemoglobin mulai menandakan kehilangan darah yang luas. Interpretasi dari nilai tersebut
diubah untuk menjelaskan dari penggantian cairan eksogen dan tingkat hidrasi jaringan. Anemia
berhubungan dengan perdarahan GIT kronik yang disebabkan oleh penurunan besi. Evaluasi dan
perawatan melibatkan identifikasi dan mengobati sumber perdarahan dan penggantian besi yang
hilang. Transfusi darah dapat berguna untuk perdarahan masif.11

Penatalaksanaan

A. Penilaian keadaan awal

Ditetapkan keadaan hemodinamik, apakan stabil, potensi tidak stabil, atau sudah dalam
keadaan renjatan. Prinsip ABC (airway- breathing- circulation) harus tetap dpegang pada
setiap kasus emergensi. Perlu pemasangan jalur intravena pada vena yang besar untuk
antisipasi kebutuhan resusitasi cairan dan transfuse darah.
a. Bila hemodinaik stabil, pasien dapat lanjut ke tatalaksana spesifik untuk
hematemesis melena
b. Bila hemodinamik tidak stabil, harus dilakukan resusitasi cairan (kristaloid
maupun koloid) dan transfuse darah. Pada perdarahan varises, target transfuse
hanya tekanan portal kembali menjadi meningkat dengan cepat maka potensial

8
 akan terjadi perdarahan lanjutan.pada perdarahan non varises, target transfusi
adalah kadar hemoglobin optimal.
B. Tatalaksana Non medikamentosa
a. Tirah baring
b. Puasa/ diet hati atau lambung
c. Pemasangan NGT (nasogastric tube) hanya atas indikasi yaitu untuk memantau aktifasi
perdarahan
C. Tatalaksana medikamentosa
a. Transfusi darah
b. Plasma segar beku bila ada koagulopati
c. Injeksi vitamin K bila ada penyakit hati kronis
d. PPI (proton pump inhibitor) intravena dosis tinggi yaitu omeprasol 80mg IV bolus,
dilanjutkan dengan drip 8mg/jam selama 72 jam
D. Tatalaksana Endoskopi

Komplikasi

Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut, sindrom hepatorenal, koma
hepatikum, dan anemia kaena perdarahan.4

Prognosis

Prognosis cukup baik apabila dilakukan penanganan yang tepat. Mengingat tingginya
angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan saluran cerna bagian atas maka
perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif.

Kesimpulan

Hematemesis adalah muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit saluran cerna
bagian atas, sedangkan melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam per rektal yang
mengandung campuran darah dan menunjukkan perdarahan saluran pencernaan atas. Penyebab
terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagian atas adalah bisa karena esophagitis, sindroma
Mallory-weis, gastritis erosive, ulkus peptikum, leukemia, uremia. Terapi yang non medika
mentosanya dengan tirah baring, diet hati/lambung, pemasangan NGT. Sedangkan terapi medika
mentosanya dengan pemberikan omeperasol intravena. Dan dapat juga dengan terapi endoskopi.

9
Daftar Pustaka

1. Bickley LS, Szilagyi PG. Pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates: buku saku. Edisi
ke-5. Jakarta: EGC; 2008.h.1-9,15,64-70.
2. Supartondo, Setiyohadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam: Anamnesis. Ed.5. Vol.1.
Jakarta. Interna Publishing, 2009.h. 25-7.
3. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support
Course Manual. Chicago, Ill: American College of Surgeons; 2008.
4. Ndraha S. Bahan ajar Gastroenterohepatologi. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK
UKRIDA; 2012. hlm. 99, 25.
5. Grace PA, Borley NR. At a glance ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: Erlangga; 2011.h.22-3.
6. Ferri FF. Ferri’s clinical advisor. USA: Elsevier; 2016.h.490, 767.
7. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam.
Jilid III. Edisi ke-IV. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.517-22.
8. Akil HAM. Tukak duodenum. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata MK,
Setiyohadi, Syam AF, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi VI. Jakarta: Interna
Publishing; 2014. h.1792-5.
9. Tanto C, Frans L, Sonia H, Eka AP. Kapita selakta kedokteran. Edisi ke-IV. Jakarta: Media
Aesculapius; 2014.h.612-6.
10. Tarigan P. Tukak gaster. Dalam: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata MK,
Setiyohadi, Syam AF, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi VI. Jakarta: Interna
Publishing; 2014. h.1784-5.
11. McCance KL, Huether SE. Pathophysiology: The biologic basis for disease in adults and
children. Edisi 7. USA: Elsevier; 2014.h.1426-8

10