Oclusión del vaso de la retina

La oclusión de la arteria retiniana se refiere a la oclusión de la arteria central de la retina y / o sus ramas,
generalmente como resultado de fenómenos tromboembólicos . La oclusión de la arteria central de la
retina ( CRAO ) se caracteriza por una pérdida de visión repentina e indolora y un defecto pupilar
aferente relativo . La oftalmoscopia revela una retina pálida y edematosa y un color rojo cerezalugar en la
región foveal. La oclusión de la rama de la arteria retiniana (BRAO) se presenta con patrones específicos
de defectos del campo visual, dependiendo de qué rama esté involucrada. El tratamiento generalmente no
es efectivo debido al daño isquémico irreversible en la retina. El pronóstico es especialmente malo si la
mácula está involucrada. La oclusión de la vena retinal es más común que la oclusión de la arteria
retiniana y sigue un curso menos fulminante. Oclusión venosa de la retina ramificada (BRVO), que es
más común queLa oclusión de la vena central de la retina ( OVCR ) generalmente es asintomática, a
menos que esté involucrada la mácula. La OVCRpuede ser no isquémica o isquémica . La angiografía con
fluoresceína es necesaria para diferenciar entre isquemiay oclusión de la vena retiniana no isquémica . El
pronóstico de la OVCR isquémica es menos favorable, ya que se asocia con glaucoma
neovascular y desprendimiento de retina . Si bien la BRVO y la OVCRno isquémica generalmente no
requieren ningún tratamiento, la OVCR isquémica requiere terapia con láser.
Definición
La oclusión de vasos retinianos causa isquemia retinal . Según el sitio de oclusión, la oclusión de los
vasos retinianos se puede clasificar en las siguientes entidades:
 Oclusión de la arteria central de la retina ( CRAO )
 Oclusión de la arteria retiniana de la rama (BRAO) (Oclusión de una de las cuatro ramas de la
arteria retiniana central)
 Oclusión de la vena central de la retina ( OVCR ), suponiendo una de dos formas:
OVCR no isquémica (retinopatía de estasis venosa)
CRVO isquémico (retinopatía hemorrágica)
 Oclusión de la vena retiniana de la rama (BRVO) (Oclusión de una de las cuatro ramas de la
vena central de la retina)
Epidemiología
Oclusión de la arteria de la retina
 Edad de inicio : > 60 años
 Sexo : ♂ > ♀
Oclusión de la vena retiniana
 Edad de inicio : > 80 años
 Sexo : ♂ = ♀
La oclusión de la vena retinal es mucho más común que la oclusión de la arteria retiniana. La oclusión de
la vena retiniana es la segunda enfermedad vascular más común de la retina (después de la retinopatía
diabética ).
Etiología
Oclusión de la arteria de la retina
 Embolia
 Liberación de émbolos trombóticos como resultado de la aterosclerosis de la arteria
carótida (más común)
 Embolia de las aurículas (generalmente como resultado de la fibrilación auricular )
 Trombosis de los vasos retinianos (generalmente como resultado de la aterosclerosis )
 Causas raras: vasculitis (p. Ej., Arteritis temporal ) , displasia fibromuscular
Oclusión de la vena retiniana
 Enfermedades sistémicas: aterosclerosis , hipertensión , diabetes mellitus
 Estados hipercoagulables / protrombóticos (p. Ej., Policitemia vera , enfermedad de células
falciformes , uso de anticonceptivos orales )
 Enfermedades oculares
Glaucoma (El aumento de la presión intraocular puede comprimir la vena de la retina.)
Vasculitis de la arteria retiniana(La arteria retiniana y la vena retiniana comparten una adventicia común
→ La inflamación de la arteria retiniana puede afectar la vena retiniana.)
Características clínicas
Oclusión de la arteria de la retina
 CRAO BRAO

Síntomas  Pérdida de visión repentina e indolora en un Inicio repentino de defectos en el

ojo (a menudo descrito como una "cortina campo visual ( escotomas ) en el
descendente") ojo afectado(Si el área de
 Una historia pasada de amaurosis fugax puede la isquemia retiniana es pequeña, el
estar presente. paciente puede estar asintomático.)
 Una historia pasada de amaurosis
fugaxpuede estar presente.
Defecto pupilar Presente  Ausente
aferente relativo

Hallazgos Decoloración blanco grisáceo de toda la  Decoloración blanco grisáceo del

oftalmoscópicos retina(Un resultado de edema dentro de la cuadrante retiniano suministrado
capa de fibras nerviosas (NFL) por el vaso afectado

Rojo cereza lugar en la fóvea centralis (No hay Embolias / placas de retina ( ~ 60-
fibras nerviosas presentes en la zona avascular foveal 70%de los casos)
(FAZ). Por lo tanto, el FAZ no se ve afectado por
el edema de la capa de fibras nerviosas. La coroides
subyacente es claramente visible como una mancha
de color rojo cerezacontra un fondo blanco opaco.)

Examen físico Un soplo sobre la arteria carótida es un signo de aterosclerosis carotídea .

general  Un pulso irregular puede indicar fibrilación auricular .
 La ternura del cuero cabelludo y / o la claudicación de la mandíbula es un signo
de arteritis temporal .

Oclusión de la vena retiniana

CRVO BRVO

CRVO no isquémico CRVO isquémico(Solo el ~ 25% de

los pacientes con OVCR presentan una OVCR
isquémica desde el principio. Del resto que se
presentan con OVCR no isquémica , un tercero
finalmente desarrolla una OVCR isquémica )

Síntomas  Pérdida de visión  Pérdida de visión repentina y  Usualmente

subaguda, de leve a severa en el ojo afectado asintomático
moderada en el ojo
afectado
 CRVO BRVO

CRVO no isquémico CRVO isquémico(Solo el ~ 25% de

los pacientes con OVCR presentan una OVCR
isquémica desde el principio. Del resto que se
presentan con OVCR no isquémica , un tercero
finalmente desarrolla una OVCR isquémica )

Defecto pupilar Ausente  Presente  Ausente

aferente relativo

Hallazgos  Algunas hemorragias  Muchas hemorragias con puntos  Hemorragias

oftalmoscópicos con puntos y borrones y / y borrones y / o llama en los de puntos y
o llama en los cuatro cuatro cuadrantes retinianos manchas y /
cuadrantes retinianos  Manchas de algodón o llamaen el
 Edema macular severo cuadrante retiniano
 Papiledema severo drenadas por la
vena afectada
Amaurosis fugax
 Definición : pérdida de visión repentina e indolora, que dura de segundos a minutos, seguida de
una recuperación espontánea (en su mayoría unilateral)
 Causa : isquemia retinal luego de la oclusión transitoria de la arteria retiniana central mediante
microémbolos
 Causas cardiovasculares ( aterosclerosis , estenosis de la arteria carótida , trombos cardíacos)
 Vasculitis (p. Ej., Arteritis temporal , lupus eritematoso , poliarteritis nodosa , etc.)
 Tratamiento
 Aunque amaurosis fugax es autolimitada , es un presagio de condiciones más serias. Por lo tanto,
la perimetría y el tratamiento de la causa subyacente son esenciales:
 Reducción de los factores de riesgo cardiovascular (p. Ej., Terapia de aspirina a dosis bajas )
 En el caso de la arteritis temporal : terapia con glucocorticoides en dosis altas
 Complicaciones
 Oclusión de la arteria de la retina
 Ataques isquémicos transitorios ( TIA )
 acv
Diagnostico
La oclusión de los vasos de la retina es principalmente un diagnóstico clínico (basado en la historia
del paciente y el examen del fondo de ojo). Por lo general, se realizan investigaciones adicionales para
identificar los factores de riesgo subyacentes, para diferenciar entre subtipos (p. Ej., En el caso de
la OVCR ).
Oclusión de la arteria de la retina
 Evaluación de factores de riesgo cardiovascular : (La oclusión de la arteria retiniana también se
llama " derrame cerebral retiniano "; los pacientes con oclusión de la arteria retiniana corren un
riesgo significativamente mayor de sufrir un accidente cerebrovascular .)
-Doppler carotídeo (para buscar placas ateroscleróticas )
-Ecocardiografía (para buscar fuentes potenciales de émbolos)
 Pruebas para descartar arteritis temporal :
 Marcadores inflamatorios (p. Ej., ↑ ESR )
 Biopsia de la arteria temporal
Oclusión de la vena retiniana
 Angiografía con fluoresceína : para diferenciar las formas isquémicas de las no isquémicas de la
oclusión de la vena retiniana
Tratamiento
Oclusión de la arteria de la retina
La oclusión de la arteria retiniana es una emergencia oftalmológica .
 Masaje de globo ocular
 Terapia con carbógeno: inhalar una mezcla de 5% de CO 2 y 95% de O 2 (La hipercapnia causa
vasodilatación y el aumento de O 2 en la sangre mejora la oxigenación de la retina.)
 Disminuir la presión intraocular con medicamentos y / o terapia quirúrgica (p.
Ej., Paracentesis de la cámara anterior)
 Hemodilución
 Vasodilatadores (por ejemplo, bloqueadores de los canales de calcio , nitroglicerina sublingual )
 Terapia con glucocorticoides en dosis altas si se sospecha una arteritis temporal
El tratamiento iniciado más de una hora después de la oclusión generalmente no tiene éxito debido a que
el daño retinal permanente ya ha ocurrido.
Oclusión de la vena retiniana
 La CRVO isquémica debe tratarse con:
Terapia con láser
Fotocoagulación panretinal(Para prevenir la neovascularización (ver "Complicaciones" a
continuación)
Si hay edema macular presente: fotocoagulación en cuadrícula
Inyección intravítrea de inhibidores de VEGF y / o esteroides
 ORVR y no isquémico OVCR por lo general no requieren tratamiento.
Complicaciones
La liberación de sustancias vasoproliferativas (p. Ej., VEGF) de la retina isquémica causa:
 Neovascularización del iris ( rubeosis iridis ) → glaucoma neovascular
 Neovascularización de la retina→ hemorragia vítrea → desprendimiento de retina
De todos los tipos de oclusión de vasos retinianos, la OVCR isquémica se asocia con mayor frecuencia a
la neovascularización.
Pronóstico
Oclusión de la arteria de la retina
 Oclusión de la arteria central de la retina : pérdida grave de la visión(Incluso el conteo de los
dedos y la percepción de la luz pueden verse afectados.)
 Oclusión de la rama de la arteria retiniana: pérdida de visión y / o defectos del campo visual
(dependiendo de qué rama de la arteria retiniana se ve afectada)
Oclusión de la vena retiniana
  Regla de los tercios : la agudeza visual mejora en un tercio de los casos, permanece igual en
otro tercio y empeora en el tercio restante.
 El pronóstico es especialmente malo en el caso de la OVCR isquémica(Aproximadamente un
tercio de los pacientes con OVCR no isquémica progresa para desarrollar OVCR isquémica .)
GLOSARIO
Tromboembolismo
La obstrucción de un vaso sanguíneo por un coágulo o sus piezas después de desalojarlo de otro sitio en
circulación donde se formó por primera vez. La tromboembolia suele ser un evento agudo que ocasiona
daño tisular isquémico (p. Ej., Accidente cerebrovascular, isquemia mesentérica aguda, isquemia aguda
de las extremidades, síndrome coronario agudo, infarto pulmonar).
Oclusión de la arteria central de la retina
Abreviatura: CRAO
Oclusión de la arteria central de la retina, generalmente por un fenómeno tromboembólico. Los pacientes
se presentan con pérdida de visión repentina e indolora. La fundoscopia revela una retina edematosa
pálida y una mancha de color rojo cereza en la región foveal.
Defecto pupilar aferente relativo (alumno de Marcus Gunn)
Abreviatura: RAPD
La presencia de un defecto pupilar aferente unilateral. Si una linterna se balancea hacia adelante y hacia
atrás entre los dos ojos (prueba de linterna oscilante), el ojo con el defecto pupilar aferente parece
dilatarse en respuesta a la iluminación. Esto sucede porque la pupila se contrae en respuesta a la
iluminación del ojo contralateral (un reflejo pupilar indirecto intacto) pero no se contrae con la
iluminación del ojo afectado (reflejo pupilar directo alterado). Este fenómeno no ocurre con defectos
pupilares aferentes bilaterales.
Oclusión de la vena central de la retina
Abreviatura: CRVO
Oclusión de la vena central de la retina, generalmente por un trombo. La CRVO puede ser no isquémica o
isquémica. La OVCR no isquémica, que es más común que la variante isquémica, presenta una pérdida de
visión de leve a moderada. La OVCR isquémica presenta pérdida grave de la visión, un defecto pupilar
aferente y hemorragia extensa de la retina en la oftalmoscopía.
Angiografía con fluoresceína
Un procedimiento de imagen en el que se inyecta un tinte fluorescente (fluoresceína) por vía intravenosa
para resaltar los vasos retinianos, que luego se fotografían.
Vasculitis (síndromes de vasculitis)
Un grupo heterogéneo de enfermedades autoinmunes, todas caracterizadas por inflamación de los vasos
sanguíneos e isquemia potencial y daño a los órganos suministrados por estos vasos.
Aterosclerosis
La formación de lípidos, colesterol y / o placas cargadas de calcio dentro de la túnica íntima de la pared
arterial. Estas placas pueden restringir el flujo sanguíneo.
Trombosis
La formación de un coágulo de sangre dentro de un vaso sanguíneo. Puede desalojar y obstruir otro sitio
de circulación como una trombosis embólica.
Arteritis de células gigantes ( arteritis temporal, enfermedad de Horton)
Abreviatura: GCA
Un tipo de vasculitis que causa inflamación crónica de las arterias grandes y medianas. Es más común en
mujeres mayores de 50 años. Las localizaciones clásicas incluyen la arteria carótida y sus ramas
principales, así como la aorta. Los pacientes generalmente presentan síntomas constitucionales (p. Ej.,
Fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos, fatiga y malestar general) y nuevos dolores de cabeza.
Displasia fibromuscular
Abreviatura: FMD
Una enfermedad caracterizada por estenosis de las arterias pequeñas y medianas como resultado de la
proliferación del tejido conectivo y las fibras musculares dentro de las paredes de los vasos
arteriales. Principalmente afecta a mujeres jóvenes y de mediana edad. Las arterias renal, carótida interna
y vertebral están predominantemente involucradas.
Policitemia vera
Abreviatura: PV
Una neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada por un aumento irreversible en los recuentos de
eritrocitos, granulocitos y plaquetas debido a una mutación en el gen JAK2. El aumento de la masa de
células sanguíneas produce hiperviscosidad, lo que aumenta el riesgo de trombosis y una oxigenación
deficiente.
Anemia falciforme (enfermedad de células falciformes)
Abreviatura: SCD
Un grupo de hemoglobinopatías hereditarias. La anemia de células falciformes homocigota (HbSS) es la
variante más común. Una mutación puntual en la cadena β de la hemoglobina conduce a la sustitución del
ácido glutámico por valina, lo que cambia la estructura de la hemoglobina. La hemoglobina anormal se
polimeriza cuando se desoxigena, dando como resultado eritrocitos en forma de hoz, que causan oclusión
vascular e isquemia.
Píldora anticonceptiva oral ( píldora anticonceptiva)
Abreviatura: OCP
Un método oral de control de natalidad. La mayoría de las formas contienen estrógeno y progesterona,
que actúan sobre la hipófisis para suprimir la secreción de FSH y LH, evitando así la ovulación. Los
efectos secundarios más comunes del uso de anticonceptivos orales son dolor de cabeza, hipertensión y
tromboembolismo venoso.
Scotoma
Un área dentro del campo visual donde la visión se reduce o se reduce de forma temporal o permanente.
Amaurosis fugax
Pérdida de visión indolora y sin dolor; puede ser monocular o binocular, con una variedad de causas
posibles, que incluyen causas cardiovasculares, oculares y neurológicas
Fibrilación auricular
Abreviatura: AF, A-Fib
Taquiarritmia supraventricular común, causada por una activación auricular no coordinada que da como
resultado una respuesta ventricular irregular. Los pacientes a menudo son asintomáticos pero tienen un
pulso irregular en el examen físico. Cuando está presente, los síntomas generalmente incluyen
palpitaciones y aturdimiento. Los pacientes con fibrilación auricular tienen un mayor riesgo de accidente
cerebrovascular y otras complicaciones tromboembólicas.
Manchas de algodón (exudado suave)
Afección causada por infartos de la capa de fibras nerviosas que se ven como manchas blancas no
demarcadas en la oftalmoscopía. Las causas comunes incluyen retinopatía hipertensiva y / o diabética.
Estenosis de la arteria carótida
Estrechamiento de la arteria carótida debido a la aterosclerosis. Por lo general, es más prominente dentro
de los 2 cm de la bifurcación carotídea.
upus eritematoso sistémico (LES, Lupus)

Abreviatura: SLE
Una enfermedad autoinmune multisistémica que afecta particularmente a las mujeres en edad fértil y
conduce a reacciones inflamatorias crónicas en una variedad de órganos, incluyendo la piel, el riñón y las
articulaciones. Los hallazgos típicos incluyen fiebre y fatiga, una erupción malar (erupción de mariposa
facial), mialgia y artritis.
Ataque isquémico transitorio (TIA)
Isquemia cerebral focal temporal, completamente reversible que produce breves déficits neurológicos que
duran <24 horas (la última vez <1 hora). No hay infarto ni pérdida permanente de la función CNS.
Accidente cerebrovascular (accidente cerebrovascular)
Una condición neurológica aguda en la que el suministro de sangre arterial al tejido cerebral se ve
afectado debido a una causa vascular focal. La causa principal de la muerte celular neuronal es siempre la
isquemia debido a una perfusión insuficiente. Sin embargo, la perfusión insuficiente en sí misma puede
ser causada por la oclusión (accidente cerebrovascular isquémico) o la ruptura (accidente cerebrovascular
hemorrágico) de una arteria aguas arriba. Los síntomas de presentación típicos incluyen debilidad aguda
unilateral y / o entumecimiento de las extremidades y / o la cara.
Marcadores inflamatorios
Biomarcadores que indican un proceso inflamatorio en curso. Los marcadores inflamatorios importantes
son la proteína C reactiva (PCR), los leucocitos y la velocidad de sedimentación globular (VSG).
biopsia de la arteria temporal
Prueba de confirmación estándar de oro para el diagnóstico de arteritis de células gigantes
(ACG). Siempre se debe realizar cuando se sospecha GCA.
Velocidad de sedimentación globular
Abreviatura: ESR
Una prueba que mide la distancia que los eritrocitos han caído después de una hora en un tubo vertical de
sangre anticoagulada. La VSG puede estar elevada en muchas condiciones, como infección, inflamación
y malignidad.
Angiografía con fluoresceína
Un procedimiento de imagen en el que se inyecta un tinte fluorescente (fluoresceína) por vía intravenosa
para resaltar los vasos retinianos, que luego se fotografían.
Paracentesis
Un procedimiento en el que se usa una aguja o catéter para extraer líquido de ascitis de la cavidad
peritoneal con fines terapéuticos o de diagnóstico.
Vasodilatadores
Una clase de agentes que relajan las células del músculo liso que recubren los vasos sanguíneos y así
aumentan el flujo de sangre al disminuir la resistencia vascular. La dilatación de los vasos sanguíneos
arteriales disminuye la presión arterial. Dos agentes ampliamente utilizados para tratar la emergencia
hipertensiva incluyen hidralazina y nitroprusiato.
Bloqueadores de los canales de calcio (CCB)
Abreviatura: CCB
Fármacos que inhiben los canales de calcio dependientes de voltaje de tipo L que se encuentran en los
cardiomiocitos y las células musculares lisas arteriales. En el corazón, los CCB causan efectos
inotrópicos, cronotrópicos y dromotrópicos negativos. En las arterias, conducen a la relajación muscular y
la vasodilatación. Tres clases principales de BCC son fenilalquilaminas (por ejemplo, verapamilo),
benzotiazepinas (por ejemplo, diltiazem) y dihidropiridinas (por ejemplo, nifedipina, amlodipina). Los
CCB se utilizan principalmente para el tratamiento de la hipertensión, la enfermedad arterial coronaria y /
o las arritmias cardíacas.
Nitroglicerina
Un vasodilatador periférico que disminuye la precarga a través de la dilatación venosa (acumulación
venosa), que puede reducir la tensión de la pared del miocardio y mejorar la perfusión miocárdica. Se usa
para tratar la angina de pecho debido al síndrome coronario. Los usos no aprobados incluyen el trastorno
espástico esofágico, la hemorragia por varices gastroesofágicas y la relajación uterina.
Glucocorticoides
Un tipo de hormona corticosteroide producida naturalmente en las glándulas suprarrenales. Las versiones
sintetizadas se usan terapéuticamente para tratar afecciones alérgicas, neoplásicas y autoinmunes, entre
otras afecciones. Los agentes comúnmente usados incluyen prednisolona, hidrocortisona, dexametasona y
beclometasona.