Fecha de elaboración: 06/07/18 Hora: 11:26

HISTORIA CLÍNICA DE SERVICIO DE LACTANTES

SSA “HOSPITAL MATERNO INFANTIL XOCHIMILCO”

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

● Nombre: Jesús Expediente:

● Cama: 31
● Edad: 11/12
● Fecha de nacimiento: 21/07/2017
● Fecha de ingreso a urgencias: 29/06/2018
● Interrogatorio: Indirecto
● Informante: Diana López Mendoza (madre), edad 29 años, escolaridad primaria
completa.
● Lugar de nacimiento: Ciudad de México
● Lugar de residencia: México
● Religión: -
● Hemotipo: Desconocido
● Domicilio: calle Guadalupita s/n, barrio San Juan, pueblo San gregorio, delegación
Xochimilco.
● Teléfono: no tiene.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Se pregunta a la madre acerca de padecimientos en su familia confirmando familiares con

hipertensión (madre materna y hermanos), obesidad (hermana), cardiopatía (cardiomegalia,
madre), anemias por parte de ella e insuficiencia renal por parte de su padre y algunos
hermanos.

La madre con edad de 29 años, con escolaridad primaria completada, niega toxicomanias, sin
transfusiones. Padece hipertensión arterial sistémica detectada en su último embarazo,
comenta no tener tratamiento.

Su padre, Guillermo Mendoza Álvarez, de edad 40 años, con escolaridad primaria, de

ocupación albañil, fumador desde los 15 años a razón de 4 cigarrillos por día, niega
transfusiones, estado de salud sano actualmente.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita en departamento rentado, construida con materiales perdurables que cuenta con todos
los servicios, cohabita con 4 personas y consta de dos habitaciones sin incluir baño y cocina,
zoonosis negativa. Alimentación tres veces al día, con ingesta alta en carbohidratos siendo su
alimentación principalmente con leche de vaca y papillas de fruta y cereales, inicio de la a
lactación hace un mes y con abandono de lectancia materna. Baño diario con cambio de ropa,
sin aseo bucal. Cuenta con cartilla de vacunación completa según la madre.

El cuidado del niño está a cargo de la madre, su esposo y su hermana. Su desarrollo

psicomotricidad, a los 10 meses siguió objetos con la mirada, no se sienta solo, aún no se
comunica de manera verbal, sonrió a los 3 meses, sostuvo su cabeza a los 6 meses y caminó a
los 10 meses.

ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS

Menarca a los 13 años, con fecha de última menstruación el día 13/06/18 ciclo 4/28 con
sangrado abundante, sin presentar dismenorrea. Método de planificación familiar ninguno,
menciona que al terminar su último embarazo le realizaron la salpingectomía. Con inicio de la
vida sexual a los 14 años, 1 pareja. Gesta 7, partos 1, abortos 0, cesárea 1. No cuenta con
estudios de citología exfoliativa ni exploración mamaria.

ANTECDENTES PERINATALES

Embarazo número 7, se le diagnosticó en la semana 23 de gestación hipertensión arterial sin

recibir tratamiento con indicación de reposo. Gestación 26 semanas, con incremento ponderal
materno durante el embarazo de 600-1000 gramos por mes. Sitio de atención del parto en el
hospital Ajusco medio. Con requerimiento de anestesia epidural sin complicaciones.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Producto por cesáreacon un peso de
1,020 g, ignora talla y perímetro cefálico. APGAR 6/10, Silverman desconocido. Con
presentación de apnea y cianosis, por eso requirió ventilación mecánica por 5-6 meses. No
presentó ictericia ni hemorragias. La madre comenta que después de 4 horas de nacido, el
niño empieza a convulsionar.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alérgicos: a la exposición solar ( con formación de eritema e irritabilidad).

Exantemáticas: negadas.

Crónicos: negadas.

Quirúrgicos: Negado. Transfusiones positivas, requeridas al nacimiento por padecer anemia

con la utilizacion de 8 paquetes globulares.

Traumáticos: negados.

Hospitalización reciente: desde el nacimiento requiere hospitalizaciones seguidas debido a

padecer frecuentemente infección de vías respiratorias bajas.

Toxicomanías: exposición al humo de tabaco debido a que su padre llega a fumar dentro de la
casa.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo: boca seca, con aparición de la dentición a los 3 meses, con piezas dentarias
inclusivas superiores e inferiores. Aparato cardiovascular: negados. Aparato respiratorio: Tos
durante las noches si expectoraciones ni presencia de moco. Aparato urinario: negados.
Aparato genital: negados. Aparato hematológico: con diagnostico probable de anemia.
Sistema endocrino: negados. Sistema osteomuscular: negados. Sistema nervioso: evidencia
de retraso en el desarrollo psicomotor. Sensorial: probable hipoacusia desde el nacimiento, se
desconoce en cual escucha mejor. Sin datos de debilidad visual.

PADECIMIENTO ACTUAL

Ingresa el día 29 de junio de 18 al área de urgencias, con tos húmeda con expectoración
blanquecina que incrementa de manera progresiva. Presentando dificultad respiratoria que se
ha exacerbado, con presentación de vómito en dos ocasiones, no presenta fiebre y sin ingesta
de algún medicamento.

En su séptimo día de estancia, con diagnósticos de neumonía adquirida en la comunidad,

displasia broncopulmonar, HAP, hipoacusia bilateral y retraso psicomotor. Se reporta con
signos vitales estables, afebril, con diuresis adecuada, tolera la vía oral y con saturaciones
entre 84-94%. Con tratamiento antimicrobiano y con solicitud de radiografía de tórax y
estudios paraclínicos de control.

EXPLORACIÓN FÍSICA

● FC: 105 lpm

● TA: 93/48
● FR: 35 rpm
● Temperatura: 36.5 °
● Peso actual: 6.725 kg
● Talla: 70 cm
● PC: 43 cm
● P. Brazo: 11 cm
● P. Pierna: 16.5 cm
● Segmento superior: 21.5 cm
● Segmento inferior: 27 cm
● IMC: 13.6 Kg/m2

Inspección general: Paciente masculino, endomorfo, con edad aparente a la cronológica,

orientado y alerta, cooperador, neurológicamente íntegro. Sin presencia de facies de dolor,
piel y tegumentos ligeramente pálidos, normocéfalo.

Con coloración pálida de tegumentos, piel hidratada. Cabeza sin alteraciones en el cráneo, sin
tumefacciones u otras anormalidades, fontanela posterior cerrada mientras que la anterior se
encuentra abierta. Se observan reflejos pupilares positivos, cristalinos sin ninguna opacidad;
cara sin presencia de edema; en cavidad oral no hay presencia de eritema en la región de las
amígdalas, los pilares amigdalinos no se encuentran aumentados, lengua hidratada, dientes
incisivos superiores e inferiores sin anomalías aparentes. Fosas nasales bien hidratadas, sin
presencia de moco, sin cambios en la coloración, no presenta datos de inflamación de los
cornetes. Cuello normal, cilíndrico, sin presencia de adenomegalias en la región cervical, se
palpa pulso carotideo sin alteraciones, no se explora región tiroidea. A la exploración de tórax,
no se observan cambios de volumen, sin agrandamiento de órganos visible, ruidos
respiratorios normales, con presencia de estertores bilaterales en ambas bases, con presencia
de tiraje intercostal y disociación toracoabdominal; a la auscultación cardiaca se escuchan
ruidos cardiacos normales, rítmicos, sin cambios en la intensidad, no se escuchan soplos.
Abdomen globoso, a la inspección no se observan cicatrices, sin alteraciones visibles, a la
auscultación se escucha aumento de la actividad peristáltica, sin presencia de borborigmos, a
la palpación suave no se presenta dolor, a la profunda no se encuentran visceromegalias, sin
presencia de llanto al realizar la exploración. Genitales externos sin anomalías, con descenso
de los testículos en el escroto, sin presencia de hipospadias y epispadias, eritema en la zona de
las ingles, ano sin alteraciones visibles.

Columna vertebral sin datos de malformación, miembros superiores con hidratación de la piel,
sin datos de patología; extremidades pélvicas simétricas, sin limitación de los arcos de
movimiento de la cadera, el niño realiza movimientos de abducción, flexión y extensión; fuerza
muscular conservada pulsos distales en ambas extremidades presentes con buena intensidad y
frecuencia; sensibilidad y movimientos conservados en los dedos del pie, llenado capilar
inmediato, sin aparentes lesiones neurovasculares.

ESTUDIOS DE LABORATORIO

● Examen general de orina: Color amarillo ámbar, aspecto turbio, proteínas negativas,
glucosa negativa, cuerpos cetónicos negativos, leucocitos 2 por campo, nitritos
negativos, sedimento eritrocitario sin alteracioness, bacterias negativass, leucocitos 2-
3 por campo.
● Biometría hemática: leucocitos 10.1, neutrófilos 64.3, eritrocito 4.3, hemoglobina
13.5, hematocrito 39.1, plaquetas 152.
● Plaquetas: 344, vol. Plaquetario medio 7.94, linfocitos 14, segmentados 86.
● Velocidad de sedimentación globular: 7
● Procalcitonina: <0.5
● Electrolitos: sodio 144, cloro 106, potasio 6 sin ninguna observación. Fósforo 6.2,
magnesio 2.6, calcio 11.5.
● Química sanguínea: glucosa 114, urea 42.8, BUN 20.0, creatinina 0.3
● Proteína C reactiva: 1.3

DIAGNÓSTICOS

● Neumonía adquirida en la comunidad

● Displasia broncopulmonar con presencia de HAP
● Hipoacusia bilateral
● Retraso psicomotor
● Bajo peso y talla

PLAN Y COMENTARIOS

La neumonía comunitaria afecta por término medio y por año a 5-10 personas de cada 1000,
aumentando el porcentaje en los extremos de edad (1, 2). La mortalidad, muchas veces como
consecuencia de un tratamiento inadecuado o tardío, alcanza una cifra cercana al 5%, pero
ante situaciones clínicas que precisan hospitalización, en particular en áreas de cuidados
intensivos, puede estar próxima al 40% (3-5). La elección del tratamiento se debe fundamentar
en los hallazgos microbianos, lo que es casi imposible de cumplir en el momento del inicio
(retraso en los cultivos o en los procedimientos serológicos). Por ello, la decisión se tiene que
apoyar especialmente en las manifestaciones clínicas, los factores epidemiológicos y las
características microbiológicas del área geográfica.

El tratamiento antibiótico empírico debe elegirse de acuerdo con la sensibilidad de los

microorganismos más probables en relación con el grupo en que se haya incluido al paciente.
El tratamiento de elección para los pacientes incluidos en el grupo 1 (pacientes con indicación
de ingreso en una UCI) sería la asociación de una cefalosporina de tercera (cefotaxima o
ceftriaxona) o cuarta generación (cefepima) con un macrólido i.v. (eritromicina o
claritromicina) o con una fluoroquinolona de segunda generación i.v. (ofloxacino). Una
alternativa a estas asociaciones sería la monoterapia por vía i.v. con una fluoroquinolona de
cuarta generación como trovafloxacino, cuya actividad antimicrobiana abarca a neumococos
tanto sensibles como resistentes a los antibióticos betalactámicos, bacilos gramnegativos,
anaerobios, Legionella y otros patógenos causantes de neumonía atípica.

Los pacientes incluidos en el grupo 2 (pacientes con indicación de ingreso en una unidad de
hospitalización convencional) pueden tratarse con una cefalosporina de tercera generación
(cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina-ácido clavulánico asociados o no a un macrólido
(azitromicina, claritromicina o eritromicina), según la gravedad inicial, la sospecha clínica y/o la
incidencia de infección por Legionella. A partir de la defervescencia, el betalactámico puede
pasarse a vía oral. Para ello podría emplearse amoxicilina-ácido clavulánico o cefuroxima
axetilo. En pacientes alérgicos a los antibióticos betalactámicos o cuando se requiera una
alternativa por otras razones, el tratamiento consistiría en una fluoroquinolona de tercera
generación (grepafloxacino o levofloxacino) o de cuarta generación (trovafloxacino), por vía
oral o i.v. según la gravedad del caso.

En este caso es conveniente realizar una radiografía de tórax para conocer si existen cambios
radiológicos en el área pulmonar. Para la estabilización del paciente se requiere el tratamiento
de puntas nasales con una adecuada oxigenación y tratamiento broncodilatador y esteroides.

PRONÓSTICO: reservado a expensas de evolución.