LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA

BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Tasikmalaya,
Kepada:
Yth Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawain Negara
Di
BANDUNG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : SRI ASTRI MARDINI
b. N I P : 19840318 200902 2 004
c. Pangkat/Golongan Ruang : PENGATUR/II C
d. Jabatan/Pekerjaan : ANALIS LABORATORIUM
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi : DINAS KESEHATAN KOTA TASIKMALAYA
g. Tempat & Tanggal Lahir : TASIKMALAYA, 18 MARET 1984
h. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
i. Agama/Kepercacayaan terhadap : ISLAM
j. Alamat : PERUM GRIYA MEDITERANIAN KV 28 RT 01 RW 01
KEL. SUKAASIH KEC. PURBARATU
KOTA TASIKMALAYA

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 6 FEBRUARI 2011
b. Di TASIKMALAYA
:

telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria/wanita sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : CUNDIANA
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan Ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi : PT. PHARMASOLINDO
g. Tempat & Tanggal Lahir : TASIKMALAYA, 7 MARET 1983
h. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
i. Agama/Kepercacayaan terhadap : ISLAM
Tuhan YME
j. Alamat : PERUM GRIYA MEDITERANIAN KV 28 RT 01 RW 01
KEL. SUKAASIH KEC. PURBARATU
KOTA TASIKMALAYA

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

……………………………………………..
a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 3 ( TIGA )
b. Pas Foto suami/istri ukuran 3x4 sebanyak 3 ( TIGA ) lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU/KARIS bagi suami/isteri saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(SRI ASTRI MARDINI)

NIP. 19840318 200902 2 004
 Lampiran XXVI Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I KETERANGAN PERORANGAN :
1 Nama : SRI ASTRI MARDINI
2 NIP : 19840318 200902 2 004
3 Pangkat/Golongan Ruang : PENGATUR/II C
4 Jabatan/Pekerjaan : ANALIS LABORATORIUM
5 Satuan Organisasi :
6 Tempat & Tanggal Lahir : TASIKMALAYA, 18 MARET 1984
7 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
8 Agama/Kepercacayaan terhadap : ISLAM
Tuhan YME
9 Alamat : PERUM GRIYA MEDITERANIAN KV 28 RT 01 RW 01
KEL. SUKAASIH KEC. PURBARATU
KOTA TASIKMALAYA

II SUSUNAN KELUARGA :
A ISTERI/SUAMI :

TANDA
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA ALAMAT TANGAN KET
LAHIR PERKAWINAN
ISTERI/SUAMI
1 2 3 4 5 6 7
CUNDIANA 7 MARET 1983 6 FEBRUARI PERUM GRIYA
1. MEDITERANIAN KV 28
2011
RT 01 RW 01
KEL. SUKAASIH
KEC. PURBARATU
KOTA TASIKMALAYA

B ANAK :

NO NAMA TANGGAL LAHIR NAMA IBU/AYAH KETERANGAN

1 2 3 4 5

TASIKMALAYA, 2 MEI 2011

ATASAN LANGSUNG YANG MEMBUAT

(HJ. RR. TITIE PURWANINGSARI, DR) (SRI ASTRI MARDINI)

NIP. 19760818 200312 2 012 NIP.19840318 200902 2 004