HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

1. Filiación

a) Nombre: A.G.M.
b) Edad: 65 años
c) Sexo: Masculino
d) Raza: Mestizo
e) Religión: Católica
f) Estado Civil: Casado
g) Ocupación: Albañil
h) Lugar de Nacimiento: Reque
i) Procedencia: Chiclayo
j) Domicilio: José Leonardo Ortiz
k) Fecha de ingreso: 28/08/2010
l) Hora de ingreso: 18:25:00 h
m) Grado de instrucción: Secundaria Completa
n) Responsable del Paciente: Esposa.
o) Establecimiento de Salud: Hospital Regional Docente
Las
Mercedes
p) Fecha de la Entrevista: 29/ 08/2010
q) Hora de la Entrevista: 07.00 am

2. Enfermedad actual

1. Motivo de consulta: Fiebre, dolor lumbar y oliguria

2. Tiempo de enfermedad: 6 días

3. Forma de inicio: Insidioso 4. Curso de enfermedad: Progresivo

4. Síntomas principales: Fiebre, dolor lumbar y oliguria

5. Descripción cronológica:
 Paciente inicia enfermedad hace 6 días con disuria, polaquiuria, síntomas que se
mantienen por 3 días y luego disminuyen de intensidad hasta el momento del
ingreso al Hospital; concomitantemente al inicio de los síntomas presenta dolor
lumbar bilateral, de moderada intensidad, no irradiado y desde hace 2 días el dolor
lumbar es predominantemente derecho y se agrega fiebre cuantificada en 39.5°C,
cede parcialmente con Paracetamol 500 mg y nuevamente reaparece hasta su
hospitalización, además náuseas, y 2 episodios de vómitos de contenido
alimenticio, refiere sed, no ingiere alimentos; desde hace 1 día nota disminución
del volumen urinario, por persistencia de la sintomatología es conducido a
emergencia.
.Funciones biológicas

• Apetito: disminuido Sed: incrementada Sueño: Aumentado.

• Orina: disminución de volumen urinario desde hace 1 d.

• Deposiciones: normales

3. Antecedentes

- Personales: a.- Generales

• Residencias anteriores.- Niega Viajes recientes: Niega.
• Vivienda: cuenta con servicios básicos. Ocupación: albañil
• Alimentación: Dieta hipoproteica, a predominio de
carbohidratos Contacto con personas enfermas: Si. Hermano mayor
con Diagnóstico de TBC P, en tratamiento.
• Alergia a fármacos: No. Medicación habitual: no
• Hábitos nocivos: no : Niega Tabaco: Niega Drogas: no
Conductas de riesgo: Niega
b.- Fisiológicos. Parto eutócico. Desarrollo: Normal. .
c.- Patológicos. Enfermedades: Niega Infecciones urinarias.
Otras enfermedades: niega
 Antecedentes quirúrgicos: Niega Alergias: Niega
Fracturas: Niega
 Transfusiones: Niega Accidentes: Niega
- Familiares. Padres: Padre padece de Diabetes mellitus. Madre sana

II. EXAMEN FÍSICO

1. Examen general

 Signos vitales
- PA: 70/42 mmHg FC: 133 x min FR: 28 x min Tº (ax.): 39.0ºC
- Peso: 68 Kg.
- Apreciación general del paciente.-
Paciente en mal estado general, regular estado nutricional, somnoliento, confuso,
con signos de deshidratación moderada, taquipneico, febril.

2. Examen Regional
PIEL Y FANERAS:
Piel: elástica, turgente, normotérmica, no lesiones dérmicas.
TCSC: no edemas
Sistema linfático: No se palpan adenopatías

CABEZA
- Cráneo: normocéfalo, no tumoraciones palpables
- Cara: simétrica, sin tumoraciones, no puntos dolorosos.
o Ojos: Simétricos. No exoftalmo, no estrabismo.
Conjuntivas: normocrómicas, Escleras: anictéricas.
Pupilas: Centrales, simétricas, isocóricas, fotorreactivas, Reflejo consensual,
reflejo de acomodación (+) Córnea: no ulceraciones, reflejo corneal presente.
Nariz y Fosas nasales: permeables Senos paranasales: No dolorosos
Oídos: No secreciones Boca y Lengua: seca 1+/3+.
Dientes: regular estado de conservación y de higiene.
CUELLO
Cilíndrico, central, simétrico, No adenopatías, ingurgitación yugular (-), no se palpa
tiroides. Tráquea: central, no desviación.
APARATO RESPIRATORIO
 Inspección: Tórax simétrico.
 Palpación: Amplexación simétrica en ambos hemitórax. Vibraciones vocales
conservadas
 Percusión: Sonoridad conservada
 Auscultación: Murmullo vesicular pte. en ambos campos pulmonares.
APARATO CARDIOVASCULAR
 Inspección: no se observa latido. Palpación: choque de punta palpable, 5º
EICI, Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono, no soplos, no
frote. Arterias: pulsos centrales y periféricos presentes, simétricos.
ABDOMEN
 Inspección: globuloso, simétrico, no circulación colateral, no ascitis.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes en regular cantidad.
 Palpación: blando, depresible, no resistencia a la palpación superficial, hígado
y bazo no palpables.
 Percusión: sonoridad conservada.
GENITO- URINARIO: Adecuada implantación de vello pubiano. Puño percusión
lumbar y puntos renoureterales superiores y medios bilaterales positivos.
Tacto rectal: se palpa próstata de 8X6X8 cms., con incremento de consistencia, de
superficie lisa.
SISTEMA NERVIOSO
Conciencia: Paciente somnoliento, confuso, No signos meníngeos, ni signos de
focalización. Funciones motora y sensitiva conservadas. Reflejos osteotendinosos
normales, simétricos. Pares craneales sin alteraciones. Babinski (-); Flapping (-).

III. EXAMENES AUXILIARES

28/08/2010

LABORATORIO
Hm: 23850 ( Ab: 7%; Seg: 83%; M: 2; B: 0; E:2; L:6); Gs y Rh: O Positivo.
Plaq.: 169,000
Hb: 15gr/dl VCM: 91.8 fl; HCM: 30.5 pg; CHCM: 33.3%
Glicemia em ayunas: 367 mg/dl;
Creatinina: 2.3 mg/dl; Urea: 84 mg/dl; Na sérico: 162 mEq/Lt
Examen completo de orina: densidad: 1035; pH: 7.0; leucocitos: 30 – 40 x c
piocitos (+), Hematies: 1 - 2 x c, cél epiteliales: 0-1 x c., proteínas (-); cilindros:
leucocitarios (+). Gram en orina s/c: bacilos gram negativos.
ECOGRAFÍA RENAL Y PROSTÁTICA.- Riñón Izq.- 11.22 x 6.88 cms;
parénquima: 18 mm; Riñón Der.- 11.27 x 6.38 cms, parénquima: 16 mm., con
buena diferenciación córticomedular. Próstata: ecotextura homogénea, vol: 85cc.
UROCULTIVO y ANTIBIOGRAMA: En proceso.

PREGUNTAS

1. ¿Qué problemas de Salud identifica en este paciente?

2. ¿Cuáles son las Hipótesis Diagnósticas?

3. ¿Es posible diagnosticar Urosepsis?, Identifique qué parámetros tomaría

4. ¿Qué diagnóstico diferencial plantearía?

5. Señale el Plan Diagnóstico.

6. En relación a aminoglucósidos, señale dosis y Forma de presentación

¿Qué precauciones se deben indicar en la administración endovenosa de
Amikacina?

7. ¿Señale dos antibióticos indicados para ITU complicada, que tienen que
ser reajustados de dosis por insuficiencia renal?

8. Calcule la corrección de la Amikacina en pacientes con Insuficiencia renal

9. ¿Qué otros antibióticos es posible usar en Urosepsis?

10. ¿Qué criterios de ingreso hospitalario tiene el paciente?