Politraumatizado

Dra. Bárbara Galleguillos

PATOLOGÍA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO

Politraumatizado Específico Inicial Derivación

DIAGNÓSTICO
Se define como politraumatizado a la persona que sufre más de una lesión
traumática grave, alguna o varias de las cuales supone, aunque se potencialmente, un
riesgo vital para el accidentado. En otras palabras, corresponde al paciente que ha
sufrido un traumatismo violento, con compromiso de más de un sistema o aparato
orgánico que a consecuencia de ello tiene riesgo vital.

TRATAMIENTO
El manejo inicial del paciente traumatizado requiere de un enfrentamiento
sistemático dirigido a detectar y resolver en los primeros minutos condiciones de
apremio vital, restaurar la perfusión y la oxigenación tisular e iniciar el tratamiento
definitivo lo más precozmente posible, resolviendo en forma multidisciplinaria las
lesiones del paciente.
Existen 7 lesiones que implican riesgo vital inminente si éstas no son resueltas a
la brevedad, éstas son:
 Obstrucción de la vía aérea superior.
 Neumotórax hipertensivo.
 Hemotórax masivo.
 Taponamiento cardíaco.
 Neumotórax abierto.
 Tórax volante.
 Hemorragia exanguinante.

La aproximación inicial de un paciente traumatizado implica las siguientes etapas:

1)Revisión primaria: es importante seguir el algoritmo ABCDE del trauma que implica:
A: Vía aérea (airway)
B: Ventilación o Respiración (Breathing)
C: Circulación (Circulatory system)
D: Déficit Neurológico
E: Exposición

A.- Vía aérea

Un producto
 Mantenga la columna cervical en posición neutra, mediante inmovilización
manual.
 Establezca una vía aérea permeable:
 Eleve el mentón o los ángulos de la mandíbula.
 Aspire la orofaringe y retire cuerpos extraños, si procede.
 Si el paciente está inconciente, inserte cánula de mayo.
 Administre oxígeno 12 litros por minuto (o al máximo de concentración)
mediante máscara de recirculación.
 Si el paciente está hipoventilando o en apnea, ventile con Ambú.
 Intube la tráquea en presencia de:
 Apnea
 Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow igual o menor a 8.
 Incapacidad de mantener la vía aérea permeable con las técnicas
básicas (señaladas previamente).
 Necesidad de protección de la vía aérea de la aspiración de sangre o
vómitos.
 Compromiso inminente o potencial de la vía aérea (ej: lesión
térmica, hematoma cervical expansivo, riesgo de aspiración de
sangre o vómitos).
 Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenación por medio de
una máscara facial.
 Trauma grave maxilofacial, con hemorragia orofaríngea, fracturas
faciales desplazadas o fractura bilateral de mandíbula.
 Si fracasa la intubación traqueal, cricotiroidotomía.

B- Ventilación
 Descubra el cuello y tórax (manteniendo la inmovilización de la cabeza y
cuello).
 Observe tráquea y yugulares a nivel de cuello (retire momentáneamente la
parte anterior del collar cervical).
 Observe movimientos respiratorios: frecuencia y profundidad.
 Palpe, ausculte y percuta ambos hemitórax.
 Ausculte tonos cardíacos.
 Frente a la presencia de shock y yugulares ingurgitadas, haga diagnóstico
diferencial entre taponamiento cardíaco y neumotórax a tensión.
 Si a estas dos condiciones se agregan ausencia o disminución franca del
murmullo vesicular e hipertimpanismo, inserte una bránula en el 2º EIC a
nivel de la LMC e inmediatamente después efectúe pleurostomía a nivel del
5º EIC entre la línea axilar media y la línea axilar anterior.

Un producto
  Frente a schock, ingurgitación yugular y tonos cardíacos apagados
especialmente en pacientes con trauma penetrante torácico, planteese un
taponamiento cardíaco, avise al cirujano y traslade el paciente a pabellón.
 Si al estado de shock se agrega ausencia o disminución del murmullo
vesicular y matidez del hemitórax a la percusión, efectúe pleurostomía en el
5º EIC entre la línea axilar anterior y la línea axilar media.
 Ocluya con un apósito estéril una herida aspirante de tórax, séllela por tres
de sus cuatro lados y efectúe inmediatamente después una pleurostomía.

C- Circulación:
 Evalúe pulso periférico, calidad y frecuencia, color, temperatura de la piel y
llene capilar.
 Cohiba hemorragias externas visibles mediante compresión directa. No
aplique torniquetes.
 Inserte dos bránulas gruesas Nº 14 o 16 en las venas de los antebrazos, salvo
que exista una lesión traumática proximal de la extremidad o tórax superior.
En este caso denude safena interna a nivel del tobillo o efectúe punción
percutánea de la vena femoral siempre que no exista una fractura grave de
pelvis asociada a shock y abdomen abombado.
Si no existe otra alternativa coloque una vía venosa central.
Tome muestra de sangre para clasificación de grupo y Rh, alcoholemia y
exámenes (hematocrito, protrombinemia, glicemia y gases en sangre
arterial).
 Infunda dos litros de solución de Ringer Lactato o suero fisiológico tibios, en
el menor tiempo posible. Solicite unidades de sangre y plasma de ser
necesario.

D- Déficit neurológico:
 Evalúe el estado de conciencia (Escala de Coma de Glasgow) y pupilas
(tamaño, simetría y respuesta a estímulos luminosos).

E- Exposición:
 Desvista completamente al paciente. Cúbralo lo más precozmente posible,
para evitar hipotermia.

2) Resucitación:
 Evalúe respuesta a la administración de fluidos, observando color,
temperatura de la piel, llene capilar, frecuencia y calidad del pulso, estado de
conciencia.

Un producto
  Si la respuesta es rápida, disminuya la velocidad de infusión de fluidos y
vuelva a evaluar.
 Si la respuesta es transitoria, continúe con la infusión de Ringer Lactato y
vuelva a evaluar al paciente.
 Si la respuesta es nula, continúe con la infusión de Ringer Lactato. Avise a
cirujano y traslade a pabellón ya que esta pérdida sanguínea no puede ser
reemplazada por medidas de reanimación habituales, requiere control
quirúrgico de la hemorragia. Las lesiones que con mayor frecuencia son
responsables de exanguinación son de: aorta, corazón, vasos mayores
abdominales (aorta abdominal, arteria mesentérica superior, vena cava
inferior, vena porta) e hígado.
 Conecte al paciente al monitor cardíaco.
 Instale SNG por nariz o boca si sospecha fractura etmoidal.
 Instale S.Foley salvo presencia de uretrorragia, hematoma escrotal o ascenso
de la próstata en el tacto rectal en pacientes con sospecha de fractura de
pelvis.
 Chequee funcionamiento de tubo endotraqueal, de pleurostomía u otros
procedimientos efectuados.

3) Revisión secundaria: incluye el examen completo de cabeza a pies.

 No olvide efectuar examen de la región perineal, tacto rectal y
ginecológico si procede.
 Examen neurológico completo.
 Examinar la parte posterior del cuerpo.
 Obtenga una historia clínica y antecedentes del mecanismo del trauma.
 Evalúe una vez más al paciente antes de abandonar el box de
reanimación.
 No pretenda alcanzar un diagnóstico de daño específico si hay lesiones de
tratamiento quirúrgico que amenazan la vida.
 Una vez estabilizado el paciente debe ser trasladado a un centro de alta
complejidad.

4) Estudio de imágenes en trauma cerrado: si el paciente requiere estudio de imágenes

no lo envíe al servicio de rayos si:
 La PA al final de la reanimación es <90/60 o bien persisten signos clínicos
de shock.
 No tuvo éxito en permeabilizar la vía aérea o persiste mecánica
ventilatoria deficiente.
 Existe hemorragia externa no cohibida.

Un producto
 Por lo general se solicitan en forma rutinaria en la sala de urgencia la radiografías de
columna cervical lateral, anteroposterior de tórax y pelvis antero-posterior. Las
indicaciones específicas de cada una de ellas se describen a continuación.

Radiografía de columna cervical, se indica en:

 Pacientes politraumatizados, con compromiso de conciencia secundario a TEC,
ingestión de alcohol o drogas o incapaz de comunicarse (paciente intubado).
 Pacientes con evidencia externa de trauma, por sobre las clavículas con
compromiso de conciencia.
 Paciente vigil con síntomas o signos de traumatismo de columna cervical.
 Pacientes con examen clínico negativo, cuando el trauma es de alta energía (ej:
eyección de automóvil o motocicleta, caídas de altura, volcamiento de un
vehículo).

Radiografía de tórax, se indica en:

 Pacientes con evidencia externa de traumatismo torácico o síntomas y signos
que lo sugieren.
 Pacientes politraumatizados con compromiso de conciencia.
 Hipotensión inexplicada.
 Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos menores en tórax (punción
pleural, pleurosomías).
 Pacientes politraumatizados que requieren una intervención quirúrgica en otro
segmento corporal.

Radiografía de pelvis, se indica en:
 Pacientes politraumatizados con compromiso de conciencia y evidencia externa
de impacto pelviano o mecanismo lesional sugerente.
 Pacientes con síntomas o hallazgos en el examen físico que sugieran una fractura
de pelvis.
 Hipotensión inexplicada.
 Pacientes con rectorragia y/o próstata ascendida en el examen rectal.
 Presencia de sangre fresca en el examen vaginal.
 Trauma del abdomen inferior.

SEGUIMIENTO
El tratamiento definitivo es de resorte del especialista y debe ser llevado a cabo
en un centro de alta complejidad. Es importante procurar un traslado seguro con el
paciente estabilizado.

CONCEPTOS CLAVES

Un producto
  Llevar a cabo de forma rigurosa el algoritmo ABCDE, no importa si en una
aproximación inicial se observan lesiones llamativas, ya que este protocolo fue
diseñado para pacientes en riesgo vital.
 No es importante recalcar las indicaciones de intubación de un paciente.

PREGUNTA EJEMPLO
Las fracturas dobles del cuerpo mandibular deben diagnosticarse precozmente, porque:
a) Producen asfixia
b) Dejan secuelas estéticas
c) Dejan alteraciones oclusales
d) Producen gran edema
e) Producen lesiones del trigémino

Respuesta correcta: A

BIBLIOGRAFÍA

- Guías médicas en patología de Urgencia. Servicio de Salud Metropolitano Central.

Hospital de Urgencia Asistencia Pública.
- www.eunacom.cl (muestra de preguntas).

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