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MANEJO DE HERIDAS
CLASIFICACIÓN DE HERIDAS
TRATAMIENTO DE HERIDAS
MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
Hemostasia e inflamación
Proliferación
Maduración y remodelación
MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
FASES CELULAR, BIOQUÍMICA Y
MECÁNICA
MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
HEMOSTASIA E INFLAMACIÓN
Plaquetas (Gránulos alfa) 0 - 6 DÍAS
PDGF
TGFß Hemostasia
Factor activador de plaquetas Migración celular
Fibronectina
Serotonina
Di Pietro LAV. The role of the macrophage and other immune cells. Shock 4:233,
1995.
MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
HEMOSTASIA E INFLAMACIÓN
MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
PROLIFERACIÓN
4 - 12 DÍAS
La continuidad del tejido se restablece.
FASE PROLIFERATIVA
Wound Healing, Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia: WB Saunders, 1992, p 237.
MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
MADURACIÓN Y REMODELACIÓN
8 - 16 DÍAS
Inicia durante la fase fibroblástica
Reorganización del colágeno sintetizado con anterioridad.
Equilibrio: Colagenólisis y síntesis de colágeno. (Citocinas y FC)
REMODELACIÓN 6 – 12 MESES
Levenson SM. The healing of rat skin wounds. Ann Surg 161:293, 1965.
MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
EPITELIZACIÓN
Proliferación y migración de células epiteliales adyacentes a la herida
MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
FUNCIÓN DE LOS FC EN CICATRIZACIÓN
Levenson SM. The healing of rat skin wounds. Ann Surg 161:293, 1965.
MANEJO DE HERIDAS
+ FASES DE CICATRIZACIÓN DE HERIDAS
CONTRACCIÓN DE LA HERIDA
Miofibroblastos Contracción
- Actina de músculo liso œ en haces gruesos (Fibras de esfuerzo)
6 – 15 días
Levenson SM. The healing of rat skin wounds. Ann Surg 161:293, 1965.
MANEJO DE HERIDAS
+ CLASIFICACIÓN DE HERIDAS
MANEJO DE HERIDAS
+ CLASIFICACIÓN DE HERIDAS
ESPECTRO DE CICATRIZACIÓN
CICATRIZACIÓN NORMAL
Adquisición de integridad
Constante y continuo
CICATRIZACIÓN TARDÍA
Adquisición de integridad
Disminución de fuerza de rotura
Misma integridad y fuerza
CICATRIZACIÓN ALTERADA
Adquisición de integridad
Falla para lograr fuerza mecánica
MANEJO DE HERIDAS
+ FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN
SISTÉMICOS
• Edad
• Nutrición
• Traumatismos
• Enfermedades metabólicas
• Inmusupresión
• Trastornos del tejido conjuntivo
• Tabaquismo
LOCALES
• Lesión mecánica
• Infección
• Edema
• Isquemia/Necrosis
• Agentes tópicos
• Radiación ionizante
• Tensión de oxígeno baja
• Cuerpos extraños
MANEJO DE HERIDAS
+ FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN
SISTÉMICOS
EDAD AVANZADA
Cambios fisiológicos
Dehiscencia
Retrasan o deterioran la cicatrización Hernia incisional
ESTEROIDES Y QUIMIOTERAPÉUTICOS
Inhibe la fase inflamatoria y la liberación de enzimas lisosómicas
Reduce síntesis de colágeno
Disminuye fuerza mecánica de la herida
Inhiben la epitelización y contracción
Incrementan las tasas de infección de la herida
MANEJO DE HERIDAS
+ FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN
SISTÉMICOS
TRASTORNOS METABÓLICOS
DIEBTES MELLITUS
Disminución de la inflamación
Disminuye la angiogénesis
Reduce la síntesis de colágeno
Contribuye a la hipoxemia local
UREMIA
Disminución de la síntesis de colágeno
Disminuye la fuerza de rotura
NUTRICIÓN
Bajo aporte de proteínas
Deterioro en el depósito de colágeno
Disminución secundaria de la fuerza de rotura de la herida
Carencia de zinc
Disminución de la proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno
Deterioro de la fuerza total de la herida y retraso de la epitelización
MANEJO DE HERIDAS
+ FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN
SISTÉMICOS
INFECCIONES
Incidencia de infección: 5-10%
Staphylococcus, CLASE I
Streptococcus coagulasa negativos • Herida limpia
Enterococos
CLASE II
Escherichia coli
• Herida limpia contaminada
MANEJO DE HERIDAS
+ FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN
SISTÉMICOS
INFECCIONES
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
NATURALEZA DE PROCEDIMIENTO PATÓGENOS FRECUENTES ANTIBIÓTICO
CARDIACA Staphylococcus aureus, S. epidermidis Cefazolina
GI, ESOFÁGICA, GASTRODUODENAL Bacilos entéricos gramnegativos Cefazolina (SAR)
VÍA BILIAR Bacilos entéricos gramnegativos Cefazolina (SAR)
COLORRECTAL Bacilos entéricos gramnegativos Neomicina + eritromicina
APENDICECTOMÍA (NO PERFORADA) -------------------- Cefoxitina
GENITOURINARIO -------------------- Ciprofloxacino (SAR)
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Bacilos entéricos gramnegativos, Cefoxitina
CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO Anaerobios, bacilos entéricos gramnegativos Clindamicina + gentamicina
NEUROCIRUGÍA S. aureus, S. epidermidis Cefazolina
OFTÁLMICA S. epidermidis, S. aureus, estreptococos Gentamicina
ORTOPÉDICA S. aureus, S. epidermidis Cefazolina
TORÁCIA (NO CARDIACA) S. aureus, S. epidermidis, estreptococos Cefazolina
CIRUGÍA ARTERIAL S. aureus, S. epidermidis Cefazolina
AMPUTACIÓN EXTREMIDAD INFERIOR S. aureus, S. epidermidis
Cefazolina
Antimicrobial Prophylaxis for Syurgery. Treatment Guidelines from The Medical Letter, 2006;4:84.
MANEJO DE HERIDAS
+ HERIDAS CRÓNICAS
Perfusión u oxigenación
Inflamación excesiva
deficiente
FACTORES
DESENCADENANTES
MANEJO DE HERIDAS
+ HERIDAS CRÓNICAS
ÚLCERAS ARTERIALES ISQUÉMICAS
FALTA DE IRRIGACIÓN
Claudicación intermitente
Dolor en reposo
Dolor nocturno
PORCIONES DISTALES DE LAS EXTREMIDADES
Cambio de coloración HENDIDURAS INTERDIGITALES
Pulsos disminuidos o ausentes
Formación deficiente de tejido de granulación
Resequedad cutánea
Pérdida de pelo
Herida superficial con márgenes lisos, base pálida y piel circundante normal
Guidelines for the treatment of venous ulcers. Wound Repair Regen 14:649, 2006.
MANEJO DE HERIDAS
+ HERIDAS CRÓNICAS
ÚLCERAS POR ESTASIS VENOSA
ESTASIS VENOSA Y RETROPRESIÓN HIDROSTÁTICA
Distención de los capilares dérmicos
Fuga de fibrinógeno hacia los tejidos
Formación de sacos perivasculares (Fibrinógeno)
Impide intercambio de O2
Compresión
Sacos perivasculares atrapan factores de crecimiento
Impide la cicatrización
Sustitutos
de piel
ULCERAS POR ESTASIS
Ambiente
Sustancias
húmedo de
vasoactivas
la herida
IVP y son indoloras
Sitios de perforante insuficientes (Arriba del maleolo interno) PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Guidelines for the prevention of lower extremity arterial ulcers. Wound Repair Regen 16:175,
2008.
MANEJO DE HERIDAS
+ HERIDAS CRÓNICAS
HERIDAS EN DIABÉTICOS
TRATAMIENTO
Guidelines for the prevention of diabetic ulcers. Wound Repair Regen 16:169, 2008.
MANEJO DE HERIDAS
.
+ HERIDAS CRÓNICAS
ÚLCERAS POR DECÚBITO O PRESIÓN
Cuidados agudos: 2.7 - 9% Cuidados crónicos: 2.4 – 23%
DEBRIDAMIENTO
Compresión excesiva Colapso de capilares
Impide el aporte de nutrimentos a tejidos corporales
La úlcera por presión se acelera en:
Presencia de fricción TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ALIVIO DE
SISTÉMICO PRESIÓN
Fuerza de desgarro
Humedad
Inmovilidad AMBIENTE
HÚMEDO
Alteración del estado mental DE LA
HERIDA
Área localizada de necrosis tisular resultante de una compresión entre prominencia ósea y superficie externa
Guidelines for the prevention of diabetic ulcers. Wound Repair Regen 16:169, 2008.
MANEJO DE HERIDAS
.
+ TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
CUIDADO LOCAL
MANEJO DE HERIDAS
+ TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
APÓSITOS
Proporcionar el ambiente ideal para la cicatrización de la herida
Facilitar los principales cambios que ocurren en la cicatrización
MANEJO DE HERIDAS
+ TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
APÓSITOS
Apósitos absorbentes
Equipara las propiedades las propiedades exudativas de la herida
Apósitos no adherentes
Recubrimiento no adherente que previene desecación e infección (+AS)
Alginatos
Para pérdida de tejido, en heridas qurúrgicas abiertas con exudación y heridas crónicas (Absorción)
Materiales absorbibles
Dentro de heridas para promover hemostasia
Dispositivos mecánicos
Contribuyen al cierre de heridas, la absorción y eliminar exudados de la herida.
MANEJO DE HERIDAS
+ TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
SUSTITUTOS DE PIEL
Evitar pérdidas por evaporación e infección y promover cicatrización
Injertos de piel convencionales
Autoinjertos
Aloinjertos; homoinjertos
Heteroinjertos
Sustitutos de a piel
MANEJO DE HERIDAS
+
MANEJO DE HERIDAS
+
CASO CLÍNICO
Dehiscencia e infección de herida quirúrgica
tras amputación supracondilea de miembro
inferior.
+
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES
Masculino de 55 años, que presentaba infección necrotizante
irreversible en pie derecho y se le practica amputación
supracondílea de urgencias del miembro inferior.
HbA1c: 9,5%.
+
CASO CLÍNICO
PREGUNTA 1
¿Cuál es el principal factor que podría afectar la cicatrización
en este paciente?
A) Tabaquismo
C) Sepsis grave
D) Alcoholismo
+
CASO CLÍNICO
PADECIMIENTO ACTUAL
Tras la amputación del miembro inferior el paciente se recupera
inicialmente en la Unidad de Reanimación Post Anestésica y
posteriormente pasa a planta para los cuidados postoperatorios.
A) Limpia
B) Limpia-contaminada
C) Contaminada
D) Sucia
+
CASO CLÍNICO
PREGUNTA 3
¿Que tipo de cicatrización se realizará en este paciente?
A) Primera intención
B) Segunda intención
D) Tercera intención
+
CASO CLÍNICO
EVOLUCIÓN
El paciente presenta signos de infección y dehiscencia de la
herida quirúrgica tras sufrir amputación supracondilea del
miembro inferior derecho por infección necrotizante.
A) Ceftriaxona
B) Cefazolina
C) Levofloxacino
D) Ertapenem
+
CASO CLÍNICO
EVOLUCIÓN
+
CASO CLÍNICO
CUIDADOS GENERALES
Cubrir sus necesidades básicas alteradas.
Controlar la infección
A) Apósito oclusivo
B) Apósito no adherente
Desbridamiento cortante regularmente del tejido necrótico del fondo y de los bordes.
Sobre el fondo de la herida, aplicaremos alginato, que nos facilitará la limpieza autolítica
natural de los esfacelos en esta fase de la herida y en todas las trayectorias interiores de
ésta.
Como material de relleno de esta herida cavitada y para controlar el abundante exudado,
aplicamos apósito aboserbente con alginato que introducimos en profundidad en toda la
herida, para evitar cierres en falso.
Apósito absorbente semioclusivo tiene alto poder absorbente lo cual, nos ayuda a
controlar el exudado, evita la maceración, facilita el desbridamiento autolítico y alivia el
dolor en los cambios de apósito.