Nama Pasien : ................................................

RUMAH SAKIT UMUM

No. RM : ................................................
ASY SYIFA’ SAMBI Tgl Lahir/Umur : .......................................... L/P
Jl. Raya Bangak Simo Km. 7, Sambi, Boyolali 57376 Alamat : ................................................
Telp. (0276) 3294459, Fax. (0276) 3294459 ( Tempelkan Stiker Identitas Pasien Jika tersedia )

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

NAMA TINDAKAN : EKSISI TUMOR JINAK
Dokter pelaksana tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima informasi/pemberi
:
persetujuan *
TANDA
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(√)
Diagnosis Tumor jinak jaringan lunak
1
( Diagnosis kerja dan Diagnosis Banding) .................................................
Benjolan di jaringan lunak permukaan tubuh, batas tegas,
warna sama dengan warna kulit sekitar, mudah digerakkan,
2 Dasar diagnosis
tidak nyeri tekan (kecuali ada infeksi sekunder), permukaan
rata.
3 Tindakan Kedokteran Eksisi tumor

4 Indikasi Tindakan Tumor jinak jaringan lunak.

Pasien ditidurkan dengan pembiusan umum/lokal. Dilakukan
insisi kulit diatas benjolan, tumor dipisahkan dari jaringan
5 Tata Cara
sekitarnya. Tumor diangkat, atasi perdarahan, jika perlu
dipasang drainage. Luka operasi ditutup.
6 Tujuan Membuang jaringan tumor.
Perdarahan, hematoma, infeksi, penyembuhan luka operasi
7 Risiko
yang lama, cidera saraf disekitar tempat eksisi.
Perdarahan, hematoma, infeksi, penyembuhan luka operasi
8 Komplikasi
yang lama, cidera saraf disekitar tempat eksisi.
9 Prognosis Dubia ad bonam.

10 Alternatif -
11 Lain-lain -
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas secara benar dan Tanda tangan Dokter
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien telah menerima informasi sebagaimana di Tanda tangan
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk Penerima Informasi
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya :

Nama : ...................................................................................., Umur : .................. tahun,  L  P
Alamat : ............................................................................................................. .............................................
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan EKSISI TUMOR JINAK
Terhadap :  Saya,  Anak,  Istri,  Suami,  Orang tua,  Lainnya .................................
Nama : ..................................................................................., Umur : ................... tahun,  L  P
Alamat : ............................................................................................................. .............................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh ilmu kedokteran bukanlah ilmu yang pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Boyolali, tanggal..................................... Pukul ..................WIB
Saksi 1 Saksi 2 Yang Membuat Pernyataan
( Perawat / Bidan ) ( Pihak Keluarga Pasien )

( ........................................... ) ( .......................................... ) ( ......................................... )

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

NB :  Beri tanda “v” pada pilihan yang sesuai

RM 12.1 RSAS/2016/2/2