Perihal : Permohonan Perpanjangan STR

Kepada Yth,
Ketua Majelis Tenaga Kesehatan
Di
Jakarta

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama : …………………………………………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………..
Lulusan Institusi Pendidikan : …………………………………………………………..
Tahun Lulus : …………………………………………………………..
No. Ijazah : …………………………………………………………..
Tempat Kerja : …………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..
No. Handphone : …………………………………………………………..

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Bidan
(STR). Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan persyaratan sbb :
1. Surat Tanda Registrasi (STR) asli
2. Bukti bayar PNBP
3. Foto ukuran 4 x 6 empat lembar latar belakang merah (tidak di scan)
4. Foto copy ijazah dan transkrip nilai legalisir basah masing-masing dua lembar
5. Foto copy sertifikat Midwifery Update (MU)
6. Bukti Fisik Kinerja
7. Rekomendasi dari Pengurus Cabang
8. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA)
9. Surat Keterangan lunas iuran wajib tahun berjalan
10. Surat keterangan sehat
11. Satu map berwarna biru
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian/kebijakan ibu/bapak saya
ucapkan terima kasih

Hormat Saya,

(………………………….)