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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

Comunidad Educativa al servicio del pueblo

CARRERA DE ODONTOLOGÍA

GUÍA PRÁCTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA

SOBRE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE CARIES
DENTAL EN ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA.
ALVEAR CÓRDOVA MARÍA CRISTINA.

1. INTRODUCCIÓN

La guía de práctica clínica basada en la evidencia, resulta de una revisión

sistemática de la literatura sobre el tema de estudio. Las guías sobre diagnóstico
de caries dental permitirán realizar un proceso diagnóstico coherente dando
como resultado una atención del paciente pediátrico de la más alta calidad y una
reducción de la prevalencia de las patologías y de los costos de los servicios
odontológicos.

2. OBJETIVOS

 Estandarizar criterios diagnósticos de caries dental en el manejo de pacientes

pediátricos en la Facultad de Odontología de la Universidad Católica de Cuenca.
 Ayudar alumnos y profesionales a asimilar, evaluar e implementar el diagnóstico
y tratamiento de caries dental basado en la evidencia científica disponible.

3. PALABRAS CLAVE:

 Diagnóstico: Conjunto de signos y síntomas que permiten dar nombre a una

condición, que sean tan claramente identificables, que excluyan a condiciones
similares (Diagnóstico Diferencial).
 Caries Dental: Enfermedad infecciosa trasmisible y multifactorial, como
consecuencia de la acción de ácidos producidos por el metabolismo de
microorganismos de la flora bacteriana normal, en presencia de un huésped
susceptible y un sustrato, en donde interactúan el tiempo , y los factores de
riesgo genéticos y ambientales. Constituye un proceso de naturaleza dinámica
que tiene estadios de desmineralización (descenso del ph) y de remineralización
por acción de la higiene oral, flúor tópico y saliva entre otras (aumento del ph).
 2

4. CONCEPTO

Es una enfermedad infecciosa de origen microbiano, localizada en los tejidos

duros dentarios, que se inicia con una desmineralización del esmalte, por ácidos
orgánicos producidos por bacterias orales específicas que metabolizan a los
carbohidratos de la dieta. El proceso biológico que se produce es dinámico
desmineralización – remineralización, lo que implica que es posible controlar la
progresión de la enfermedad y hacerla reversible en los primeros estadios.

5. ETIOLOGÍA

La caries se considera una enfermedad multifactorial en la que interaccionan

factores dependientes del huésped, la dieta, la placa dental y el tiempo. (Fig. 1).

Fig. 1: Anillo de Keyes

1. Placa dental: Es un depósito adherido sobre la superficie dentaria formado por

diversas comunidades de bacterias inmersas en una matriz extracelular de
polisacáridos. El desarrollo de la placa ocurre en dos fases: en la primera las
proteínas de la superficie bacteriana interactúan con la película adquirida; en la
segunda fase la placa se forma por agregación y coagregación de bacterias de
la misma especie o de otras especies, al tiempo que se produce la matriz
extracelular de polisacáridos.
 3

Para depositarse la placa dental sobre una superficie dentaria, es precisa la

formación previa de la película adquirida. La misma que constituye una capa
orgánica acelular constituida por glucoproteínas y proteínas que se depositan
rápidamente en presencia de saliva, sobre una superficie de esmalte recién
pulida. Este recubrimiento se considera insoluble a los fluidos bucales y tiene
una función protectora de la superficie dental.

A las 24 horas las bacterias se adhieren a los receptores de la película

adquirida, mediante adhesinas, fimbrinas y fuerzas electrostáticas. Los primeros
microorganismos suelen ser bacterias cocos gram positivos, principalmente
estreptococos; posteriormente otras bacterias se adhieren a las células ya
adheridas, coagregación de anaerobios facultativos, a los 7 – 14 días aparecen
los últimos colonizadores que son anaerobios obligados.

La flora de la placa varía en su composición según la superficie dentaria donde

habita, de tal manera que se forman varios ecosistemas dependiendo del medio
más o menos anaerobio y de sus nutrientes. Sin embargo una vez establecida
en su lugar la microflora permanece relativamente estable, lo que se denomina
homeostasis bacteriana.

Cuando hay cambios en el medio, se rompe la homeostasis y hay un

desplazamiento de sepas bacterianas. Así, en las coronas dentarias que son
lugares de predominio aerobio, se desarrollan determinadas sepas de
estreptococo que son: s. oralis, s. sanguis, s. mitis, adheridos a la superficie
dentaria por dextranos, producen varios tipos de ácidos orgánicos: acético,
propiónico, butírico, que son fácilmente neutralizados por la saliva. En estas
mismas superficies, en presencia de un aporte abundante de hidratos de
carbono refinados, se produce un aumento de las cepas consideradas más
cariogénicas: S. Mutans y Lactobacilos, que producen fundamentalmente ácido
láctico más difícil de neutralizar.

Ciertos rasgos fenotípicos del S. Mutans explican la especial virulencia de esta

familia de bacterias. Uno de ellos es la capacidad de adherirse a la superficie del
huésped mediante dos tipos de adhesión una inicial y otra persistente.

Hay otras características del grupo del S. Mutans que colaboran en hacer estas
bacterias más competitivas en condiciones de alta presencia de azúcar y bajo
ph:
 4

a. El transporte y metabolización rápida de azúcares; es una bacteria

fundamentalmente acidógena, produce ácido láctico especialmente implicado
en el ataque de caries.
b. Producción de polisacáridos intracelulares, dando lugar a depósitos
parecidos al glucógeno, que se pueden convertir en energía y producir ácido
cuando no hay azúcares disponibles.
c. Capacidad de mantener su metabolismo en condiciones de acidez extrema,
por lo que también se denominan bacterias acidúricas.
d. Producción de mutasinas, que son proteínas de actividad antibacteriana,
inhiben o interfieren con el crecimiento de otras bacterias gram positivas.

En cuanto al Lactobacilo, coloniza primero superficies mucosas como la lengua y

parece que tendría un papel más preponderante en las lesiones de caries
avanzadas. En ambientes de ph ácido por debajo de 5,5 además de las
bacterias acidúricas mencionadas, se han encontrado cepas de actinomices y
cándida que podrían tener un papel introductor de la desmineralización.

2. El Sustrato: Las bacterias cariogénicas dependen de una fuente de sustrato

externa para producir energía y polisacáridos extracelulares adhesivos
(glucanos), siendo el ácido un producto colateral de este metabolismo. Este
sustrato consiste en la ingesta principalmente de azúcares fermentables en el
medio bucal, que son hidratos de carbono simples mono y disacáridos,
principalmente glucosa, fructosa y sacarosa. (Fig. 2)

Fig. 2 División de Hidratos de Carbono

 5

Sin embargo la forma y frecuencia del consumo es más importante que la

cantidad de azúcares consumida. La desmineralización del esmalte es
proporcional a la combinación de un ph bajo y la duración del contacto de este
ph de la placa con la superficie dentaria.

Los ácidos resultantes de la fermentación de hidratos de carbono, en la mayoría

de casos, solo causarán un bajo grado de desmineralización crónica. En
determinadas circunstancias, el aporte en la dieta de ácidos fuertes exacerbará
el problema.

3. Factores de Huésped:

3.1 Diente: El órgano dentario en si mismo ofrece puntos débiles que predisponen
al ataque de caries, así es preciso señalar :

 Anatomía del diente: zonas del diente que favorecen la retención de

placa como fosas y fisuras, superficies proximales y a lo largo del
margen gingival.
 Disposición de los dientes en la arcada: el apiñamiento es una condición
que favorece la presencia de caries.
 Constitución del esmalte: El esmalte puede ser más o menos resistente
al ataque ácido, debido a la presencia de deficiencias congénitas o
adquiridas durante su formación y mineralización.
 Edad Posteruptiva del Diente: Los dientes sufren un proceso de
maduración posteruptiva que implica cambios en la composición de la
superficie del esmalte. La susceptibilidad es mayor inmediatamente
despues de la erupción del diente y disminuye con la edad. Durante este
proceso, debido al ataque ácido, buena parte de los iones carbonato de
la hidroxiapatita inicial que son más solubles, son sustituidos por otros
iones como el flúor que confieren más resistencia a la hidroxiapatita del
esmalte.

3.2 La Saliva: Básicamente interviene como un factor protector del huésped,

posee un ph de reposo de 7 , entre sus mecanismos se incluyen:

 Acción de limpieza mecánica

 Efecto Tampón: por la presencia de iones bicarbonato y en menor
medida iones fosfato, que tienen la capacidad de neutralizar los cambios
de ph producidos por la acción bacteriana.
 6

 Propiedades Antibacterianas: debidas a determinadas proteínas y

enzimas como son lactoferrina, lisozima, perioxidasas e
inmunoglobulinas (I, G, A).
 Componentes que inhiben la desmineralización dentaria y favorecen la
remineralización: iones de flúor y calcio.

6. BIOQUÍMICA DE LA CARIES

La caries es un proceso dinámico, los dientes sufren ciclos alternativos de

desmineralización, cuando el ph intrabucal, está por debajo de un valor crítico,
seguido de periodos de reparación cuando el medio es favorable. En caso
contrario en presencia de caries, con el tiempo hay una pérdida neta de mineral
que conduce a la cavitación. Se considera el punto crítico de comienzo de
disolución de la fase mineral del esmalte, cuando el ph intrabucal cae por debajo
de un valor de 5,5. (Fig. 3)

Fig. 3 Bioquímica de la Caries

 7

7. FORMAS DE PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA CARIES

La presentación clínica varía según múltiples condicionantes:

 Su actividad :

a. Caries activa: cuando la lesión de caries esta progresando.

b. Caries detenida: es la lesión cariosa que se ha vuelto inactiva, suele mostrar una
coloración negra y consistencia dura de los tejidos.

 Su grado de evolución:

a. Caries incipiente de esmalte en superficies lisas: sus características clínicas la

distinguen con pérdida de translucidez del esmalte, imagen en mancha blanca
especialmente en medio seco y aumento de la porosidad.
b. Caries incipiente en fosas y fisuras: se caracteriza por que la lesión inicial esta
sujeta a una carga oclusal considerable durante la masticación y el esmalte
desmineralizado y frágil se daña rápidamente.
c. Caries en dentina superficial: Antes de producirse fractura del esmalte, se
observa en el esmalte un cambio de coloración de blanco a gris o marrón.
Esto es debido a que la lesión ha alcanzado la unión amelodentinaria y se
produce la desmineralización inicial de la dentina, previamente
hipermineralizada.
d. Caries en dentina profunda: Una vez que se fractura el esmalte, se produce la
cavitación de la lesión, se observa una zona de dentina cariada externa de
aspecto amarillento, blanda, denominada dentina infectada o necrótica que debe
eliminarse. A medida que se profundiza en la lesión la dentina aumenta en
contenido mineral y por lo tanto en dureza, el color es amarillo oscuro o marrón y
se denomina dentina afectada, susceptible de remineralización.

 Su localización anatómica:

a. Caries en superficies lisas

b. Caries en superficies oclusales o de fosetas y fisuras
c. Caries radicular

 La velocidad de progresión:

a. Caries rampante: ataque agudo de caries, de extensión, cavitación y

compromiso pulpar rápidos; se afectan superficies que normalmente están
sanas, las lesiones son blandas y de color entre amarillo y amarillo oscuro. Se
 8

observa en todas la edades, una forma de esta es la caries de biberón o de la

infancia temprana.

 La presencia de un tratamiento previo:

a. Caries Secundaria: También llamada recurrente, se produce en los márgenes de

una restauración a consecuencia de la microfiltración.
b. Caries Remanente: Es tejido cariado que se ha dejado en la preparación sobre
la que se realiza un restauración.

8. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:

1. Diagnóstico Visual

Apreciación subjetiva de la textura y principalmente de los cambios de color de las

superficies dentales que hace el clínico y sobre la cual emite un juicio con base en su
experiencia.

1.1 Consideraciones para el diagnóstico visual

1.1.1 Diagnóstico visual en superficies lisas: En las superficies lisas libres el

examen visual es la herramienta diagnóstica más efectiva.
1.1.2 Diagnóstico visual en superficies oclusales: Se observan lesiones a nivel
de las fosas y fisuras que pueden extenderse por las paredes de las mismas.
1.1.3 Diagnóstico visual en superficies interproximales: En las zonas
interproximales se recomienda la separación de la papila con un instrumento
romo o la previa colocación de separadores elásticos para determinar la
presencia o ausencia de la cavitación.
1.1.4 Diagnóstico visual de caries adyacentes a restauraciones: Esta puede
ser una lesión nueva o una inadecuada eliminación de la caries antes de
realizar la restauración. No implican caries adyacentes a restauraciones la
presencia de o pigmentaciones alrededor de la restauración.

1.2 Índice ICDAS

A pesar que la prevalencia de la caries dental ha disminuido considerablemente,

continúa representando una de las enfermedades crónicas más comunes en todo el
mundo; sobre el 90% de la población a lo largo de su vida ha tenido experiencia de
problemas o dolores dentales causados por caries. El diagnóstico preciso tanto de la
presencia como de la extensión y actividad del proceso de la enfermedad caries, es
un requerimiento fundamental en los cuidados de salud.
 9

Existen diferencias sustanciales en la forma en la que los odontólogos afrontan el

diagnóstico, prevención y manejo de las lesiones cariosas. En los últimos años han
comenzado a aplicarse nuevas técnicas diagnósticas que incrementan la posibilidad de
detectar esta enfermedad, sin embargo la validez y reproducibilidad de la detección de
lesiones de caries por medio de exámenes clínicos ha sido reconocido por décadas
como un problema no resuelto y continúa siendo un gran desafío para la odontología.
Tradicionalmente los exámenes epidemiológicos en caries dental se han realizado
utilizando los criterios de la Organización Mundial de la Salud (WHO), esto es, las
lesiones son registradas a nivel de cavitación, definida como la lesión de caries que
requiere tratamiento de Operatoria Dental - nivel D3 de Nigel Pitts (Fig. 4) cuando es
visible la dentina expuesta o el esmalte socavado presenta márgenes ablandados
detectables.

Durante el período 1966 – 2001 se han publicado 29 diferentes sistemas con sus
propios criterios para el diagnóstico de las lesiones de caries dental (Fig. 5). Solo nueve
sistemas reconocen las etapas iniciales de la enfermedad, además de las etapas de
cavitación; 11 sistemas proveen descripción explícita de la medición del proceso de la
enfermedad o información de cómo excluir dientes sin lesiones de caries de aquellos
con lesiones de caries. La indicación de secar y limpiar el diente previo al examen o el
uso de sonda exploratoria presentó criterios de amplia variación, demostrando la
preocupación que existía por el tema, a falta de acuerdo universal sobre su detección.

Fig. 4 Iceberg de la Caries Dental

 10

Fig. 5 Mapa de Sistemas dentales

Durante los últimos años, muchas reuniones de expertos han reconocido que la
detección de caries dental no es un tema sólido y han intentado homogeneizar su
descripción e identificar los criterios para su detección, obteniendo importantes
consensos, enfocados especialmente a la detección precoz de las lesiones y
tratamiento de la enfermedad en etapas iniciales.

El International Caries Detection and Assessment System (ICDAS), es un proyecto

internacional que surge a partir del International Consensus Workshop on Caries
Clinical Trials Meeting (2002), con el fin de crear recomendaciones, desarrollar un
sistema uniforme e integrar la detección clínica y los sistemas de seguimiento de la
caries dental, para mejorar en la práctica clínica e investigativa la detección de caries.

El ICDAS es un criterio en donde predomina la inspección visual; puede ser utilizado

en:

1. Superficies coronales y radiculares

2. Lesiones de esmalte y dentina
3. Lesiones adyacentes a restauraciones y sellantes

La existencia de un nuevo énfasis en los sistemas de medición y manejo de la caries

dental indican que la comunidad dental mundial ha empezado a reconocer que es
necesaria una nueva aproximación en su detección, evaluación y manejo,
especialmente desde la incorporación de nuevos conceptos como la reversibilidad en
las etapas precoces de la lesión de esmalte. La filosofía de ICDAS (International
Caries Detection and Assessment System) ha sido constituir una organización para
el desarrollo de iniciativas basadas en la colaboración, donde la metodología de la
epidemiología de la caries esté asociada a los ensayos y práctica clínica en la
enfermedad caries dental y este todo, sea conducido de acuerdo con los valores de la
odontología basada en la evidencia (EBD). Reportes del sistema visual-táctil usados
 11

para la clasificación de lesiones cariosas según criterios ICDAS, han demostrado

reproducibilidad y exactitud diagnóstica para la detección de lesiones oclusales en sus
diversas etapas de severidad.

Este sistema de detección de caries ICDAS, relaciona la apariencia visual de las

lesiones de caries de las superficies oclusales con su profundidad histológica, además
tiene el potencial de permitir entrenar Odontólogos para interpretar el examen visual de
las superficies oclusales en términos de histología.

1.2.1 Criterios para determinar la actividad de lesiones coronales

Para determinar la actividad de la lesión coronal se observa:

(No se realiza si se ha determinado que la lesión tiene un valor de severidad de 0)

1.2.1.1 Apariencia Visual

Relacionado con el grado de severidad de la lesión, su valor va de 1- 6 (igual que la
severidad). No diferencia entre lesión en superficie húmeda o seca.

1.2.1.1 Localización Retentiva de la Placa

Si aplica como sitio retentivo de placa, se da un valor de 6, si no, se da un valor de 0.
Se consideran sitios de retención:

 Superficies Oclusales: Dientes posteriores en proceso de erupción.

 Zonas Proximales: Por debajo de los puntos de contacto (si existe un diente
adyacente).
 Margen Gingival: Si la lesión está localizada a 1mm o menos del margen
gingival.
 Morfología: Las entradas de fosas y fisuras, y en el fondo de las mismas.
 Cavidades: Todas las cavidades cerradas y las cavidades abiertas solo si están
cerca del margen gingival. Si son amplias y permiten su limpieza, no son
consideradas sitios de retención.

1.2.1.3 Sensación Táctil

Se valora la textura de la superficie. Si presenta consistencia rugosa/blanda, se da un
valor de 5. Si es consistencia dura/lisa, se asigna un valor de 0.

1.2.1.4 Hemorragia
En lesiones proximales, se debe pasar suavemente una sonda periodontal por el surco.
Si presenta hemorragia se da un valor de 3; si no presenta se asigna un valor de 0.

Una vez obtenidos estos valores, se suman para determinar la actividad de la lesión:

 Si la sumatoria da un valor entre 1 y 7, se considera una lesión detenida.

 Si la sumatoria da un valor mayor de 7, se considera una lesión activa.
 12

Tabla A. Criterios para la valoración de actividad de una lesión coronal

Cavidad Cavidad Sombra Microcavidad Opacidades Opacidades

extendida detectable adyacente blancas (W) café (B)
A Apariencia 6 5 4 3 2 1
Visual

Localización Sitio retentivo de placa Sitio no retentivo de placa

B retentiva de
placa
6 0

Sensación Superficie rugosa o blanda Superficie lisa o dura

C táctil

5 0

Hemorragia Presenta hemorragia al sondaje No presenta hemorragia al sondaje

D
3 0

A+B+C+D = X

SX = 1- 7 Lesión detenida SX> 7= Lesión activa

 13

1.2.2 Criterios para determinar la actividad de lesiones adyacentes a una

restauración

Para las lesiones adyacentes a una restauración se manejan criterios similares:

(Si se valora como sano, no se toma en consideración)

1.2.2.1 Apariencia Visual

Se toma en consideración los aspectos visuales y defectos que presenta la superficie:

 Defecto marginal mayor que la punta roma del explorador, se da un valor de 3.

 Si se observa opacidad, de un color tizoso, o con sombra, pero la punta del
explorador no entra, se asigna un valor de 2.
 Si se observa decoloración por caries y la punta del explorador no entra se da un
valor de 1.
 No hay signos de caries y la punta del explorador no entra, se da un valor de 0.

1.2.2.2 Sensación Táctil

Se valora el tejido adyacente a donde se encuentra el defecto. Si el tejido se presenta
liso/duro al pasar el explorador de punta roma se da un valor de 0; si se presenta
rugoso/blando se da un valor de 2.

1.2.2.3 Localización Retentiva de la Placa

Se valoran los sitios retentivos de placa mencionados anteriormente, si un sitio fue
reemplazado por material restaurador, este deja de ser considerado como tal. Si está
relacionado con un sitio retentivo se da un valor de 2, si no está en relación, se asigna
un valor de 0.

Una vez obtenidos estos valores, se suman y se puede determinar la actividad de la

lesión:

 Si la sumatoria da un valor entre 0 y 3, se considera una lesión detenida.

 Si la sumatoria da un valor mayor de 3, se considera una lesión activa.
 14

Tabla B. Criterios para la valoración de actividad de una lesión

adyacente a una restauración.

Defecto marginal > Opaco/tizoso/ sombra y Decoloración por No hay signos de

que punta roma del punta roma no entra en caries y punta roma no caries y punta roma
Apariencia explorador el defecto. entra en el defecto no entra en el defecto
A Visual
3 2 1 0

Tejido adyacente a la obturación Tejido adyacente a la obturación

Sensación rugoso/ blando al sondeo con el explorador liso/ suave al sondeo con el explorador de
B táctil
de punta roma punta roma

2 0

Localización Relacionado con sitio natural de retención No relacionado con sitio natural de
retentiva de de placa retención de placa
C placa

2 0

A+B+C= X

SX = 0- 3 Lesión detenida SX> 3= Lesión activa

 15

Tabla C. Códigos y descripciones de Criterios ICDAS

Código Descripción Histología Imagen Clínica

No hay evidencia de caries
después de secado
prolongado (5 seg).

Superficies con defectos de

desarrollo (hipoplasias de
esmalte, fluorosis),
0 desgastes dentarios
(atriciones, abrasiones,
erosiones), tinciones
Sano intrínsecas o extrínsecas,
deben ser consideradas
como sanas.

Al estar húmedo el diente,

no hay evidencia de ningún
cambio de color atribuible a
actividad de caries, pero Desmineralización del
1 después de secar de forma esmalte en su
prolongada el diente (5 seg.) mitad externa.
una opacidad cariosa o
Primer cambio tinción (lesión de
visual mancha blanca o mancha
café) se hace visible y no es
en esmalte consistente con la
apariencia clínica del
esmalte sano.

El diente húmedo puede

tener una opacidad cariosa
(lesión de mancha
blanca) y/o una tinción
cariosa café, que es más
ancha que la fosa o
fisura natural y persiste
después de secar.
2 Histológicamente la
No es consistente con la profundidad se relaciona
apariencia clínica del con la mitad interna de
Cambio visual esmalte sano. esmalte y el tercio
distintivo en externo
No hay destrucción de de dentina.
esmalte estructura.

En surcos se extiende hacia

las paredes y en superficies
lisas abarca 1mm. del
margen gingival y no se
observan sombras
subyacentes.
 16

En húmedo, el diente tiene

una clara opacidad (lesión
de mancha blanca) y/o
tinción cariosa café, que es
3 más ancha que la fosa o
fisura natural. Una vez
secado por 5 seg, hay una
Ruptura ruptura localizada de
localizada esmalte por caries, a la Histológicamente la
de esmalte entrada o dentro de la fosa o profundidad se
fisura, sin dentina relaciona con dentina,
debido a expuesta ni sombras hasta su tercio medio.
caries sin subyacentes.
dentina ni Puede usarse sonda de
sombras extremo redondeado en
caso de duda para confirmar
subyacentes microcavitación, pasándola
a través de la superficie
dentaria.

Tinción intrínseca de la
4 dentina que se visualiza a
través del esmalte
Sombra aparentemente indemne,
que puede o no presentar Histológicamente se
subyacente solución de continuidad (sin relaciona con dentina en
el tercio medio de su
desde exponer dentina) y se
espesor.
percibe como una sombra
la dentina con gris, azul o café. En
o sin ruptura de superficies libres se detecta
como una sombra a través
esmalte de esmalte indemne.

Cavitación en un esmalte
5 opaco , exponiendo
dentina
Cavitación con subyacente.

dentina visible Involucra menos de la mitad Histológicamente se

de la superficie dental. relaciona con el tercio
Se puede usar sonda para interno de dentina.
comprobar pérdida de
estructura.

Cavitación extensa con

6 dentina visible. Tanto piso
como paredes exponen Histológicamente la
dentina y la cavitación profundidad abarca el
Cavitación tercio interno de dentina.
involucra más de la mitad de
extensa con la superficie dentaria,
dentina visible pudiendo incluso
alcanzar la pulpa.
 17

Tabla D. Códigos y descripciones de Criterios ICDAS para

Restauraciones y Sellantes

CÓDIGO Descripción de criterios ICDAS para Restauraciones y Sellantes

0 No restaurado ni sellado

1 Presencia de sellador de fosetas y fisuras parcial.

2 Presencia de sellador de fosetas y fisuras completo.

3 Presencia de restauración color diente.

4 Presencia de restauración de amalgama.

5 Presencia de Corona de acero inoxidable.

6 Presencia de Corona, Carilla de Porcelana o Corona metal Porcelana.

7 Restauración perdida.

8 Presencia de restauración fracturada.

 18

Tabla E. Códigos y descripciones de Criterios ICDAS para Dientes Ausentes

Dientes Ausentes

97 Extraído por Caries

Ido
98 Perdido por otras razones

99 No erupcionado
19
 20

Tabla F. Árbol de desiciones para Codificación Segundo Dígito 0-6

Tabla G. Consideraciones Especiales en ICDAS

1. Diente no vital. Se registra la presencia de caries como si fuera un

diente vital.

2. Diente con banda o bracket

Se examina las superficies visibles y se registra
normalmente.

3. Dientes supernumerarios.
Se registra el diente que ocupa el lugar
legítimamente.

4. Dientes primarios y permanentes Se registra el diente permanente

en el mismo espacio.
 21

5. Restauraciones de recubrimiento Se codifican como coronas

total.

6. Restauraciones de cubrimiento Las superficies involucradas deben ser analizadas

de manera separada.
parcial.

7. Lesiones múltiples en una Se registra la más severa

superficie.

8. Corona dental destruida. Se codifica como 06

Tabla H. Codificación de caries según criterio ICDAS y tratamiento

propuesto con criterio conservador de la estructura dental
 22

2. Diagnóstico Táctil
Paso sutil y sin presión del explorador (de punta roma), sobre la superficie dental, con
el objeto de eliminar la placa blanda presente y valorar la consistencia y textura de la
superficie. Se aplica con una angulación de 45° con respecto a la superficie a
examinar, nunca en forma perpendicular para no dañar superficies intactas. Se procede
a realizar despues de un examen visual cuidadoso.

3. Diagnóstico Radiográfico
Evaluación de la imagen de los dientes y el hueso de soporte que se proyecta en la
película mediante los rayos x, este constituye un método auxiliar, el cual, efectivamente
puede incrementar la sensibilidad del diagnóstico de la caries. Para la detección de
lesiones cariosas coronales son útiles las radiografias periapicales, mientras que las
radiografias interproximales permiten la detección de lesiones proximales y muestran
hueso de cresta adyacente.

No obstante, la radiografía presenta limitantes en el diagnostico de caries oclusales, ya

que debido a la gran cantidad de esmalte que cubre la dentina de las cúspides
vestibulares y linguales, la imagen radiográfica de cualquier desmineralización
incipiente es enmascarada disminuyendo la sensibilidad del diagnóstico, debido a esto
su uso es recomendado en el caso de lesiones oclusales que hayan llegado a dentina y
para verificar o tener una idea de la extensión de la lesión. Puede decirse que, la
exploración radiográfica es inexacta para detectar las lesiones incipientes y para
determinar la extensión de la caries en profundidad, sin embargo, y a pesar de sus
limitaciones resulta ser muy útil para monitorear las terapias preventivas y para el
control de lesiones ya diagnosticadas, contribuyendo a la conservación de la máxima
estructura dentaria posible.

También se ha demostrado su eficacia para el diagnóstico de las caries en molares en

proceso de erupción con diagnóstico de pericoronaritis. Estas lesiones no pueden ser
inspeccionadas visualmente ya que la cara oclusal del molar está cubierta por el
capuchón gingival que conlleva a la retención de restos alimenticios y formación de
placa dental, favoreciendo el inicio de caries dental.

La necesidad de detectar caries dental desde sus procesos más iniciales ha

incentivado al desarrollo de métodos tecnológicamente más avanzados que mejoran la
sensibilidad y la especificidad a la hora de diagnosticar la enfermedad. Entre los
métodos más recientes tenemos:

 Radiografías de alta velocidad: Tratando de reducir el tiempo de exposición

del paciente a las radiaciones ionizantes, han sido introducidas al mercado
películas que requieren aproximadamente la mitad de tiempo de exposición que
las tradicionales.

 Radiografía digital: Para reducir la posible influencia de las variables que

afectan la confiabilidad de los diagnósticos, fue desarrollada la radiografía
digital, la cual realiza el procesamiento de las imágenes por medios
 23

estandarizados, y cuyo uso desde su introducción al mercado por Trophy en

1987, ha aumentado considerablemente.

 Transiluminación: La técnica de transiluminación es capaz de identificar

lesiones en las superficies proximales posteriores en dentina diagnosticadas
radiográficamente. Se subdivide en transiluminación mediante fibra óptica y
transiluminación mediante fibra óptica digital.

 Fluorescencia infrarroja por láser (DIAGNOdent): Utiliza la luz infrarroja (IR)

para detectar caries basándose en la diferencia de fluorescencia entre el
esmalte sano y el desmineralizado. Este sistema cuantifica el incremento en la
fluorescencia del tejido dental afectado por caries mediante de la excitación del
mismo, la cual es inducida por una luz láser de diodo, con una longitud de onda
de 655nm.

Tabla E. Recomendaciones para la toma de radiografias para el

diagnóstico de caries. (AAPD)

Niño Adolescente
Dentición Primaria Dentición Dentición
Paciente (antes de la transicional permanente Dentición
erupción del primer (posterior a la (antes de la Completa
molar permanente) erupción del primer erupción del
molar permanente) tercer molar)

Nuevo Aletas de Mordida y radiografías

Aletas de mordida Aletas de Mordida y
periapicales necesarias ( exámen
radiografías
radiográfico completo sí presenta
periapicales
evidencia clínica de enfermedad dental
necesarias
generalizada o tratamiento
dental extenso)

Aletas de mordida Aletas de mordida

En seguimiento con Aletas de mordida en intervalos de 6 meses o
en intervalos de en intervalos de
hasta que no existan lesiones cariosas
caries clínicamente 6 -12 meses o 12 -18 meses.
evidentes.
hasta que no
evidente existan lesiones
cariosas evidentes.
Sin caries Aletas de mordida en
clínicamente intervalos de 12- 24
Aletas de mordida
evidente meses si no se Aletas de mordida en Aletas de mordida
en intervalos de
pueden visualizar las intervalos de 12- 24 en intervalos de
18- 36 meses
superficies proximales meses 24- 36 meses
de los dientes
temporales
 24

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico certero de caries dental, tiene un nivel de complejidad,

principalmente por la ausencia de signos patognomónicos que identifiquen esta
condición como tal. Los diagnósticos diferenciales de caries son:

 Hipoplasias: defecto en la cantidad de esmalte, ocurrido durante su formación

se observa como pérdida en la continuidad superficial.
 Hipomineralización: defecto en la calidad (mineralización) del esmalte, se
aprecia como cambios de color (en forma lineal o tipo parche), generalmente
afecta a uno o pocos dientes, sin simetría.
 Erosión: disolución química de la estructura dental causada por ácidos que son
intrínsecos o extrínsecos (alimentos, jugos gástricos). Se aprecian como un
chaflán con su borde a lo largo del margen gingival.
 Abrasión: Desgaste mecánico de la estructura dental (cepillado, dentífricos,
abrasivos o trauma oclusal). Apreciable principalmente en la región cervical
vestibular como pérdida de continuidad del tejido.

10. MANEJO DE FLUORUROS COMO ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO

El uso diario de flúor debe ser la parte principal de cualquier programa completo de
prevención para el control de la caries en los niños. Sea cual sea el tipo de programa,
individual o comunitario, el uso del flúor debe ser equilibrado entre la estimación del
riesgo de caries y los posibles riesgos de los efectos tóxicos de los mismos. Los
programas preventivos deben ser reevaluados a intervalos regulares de tiempo y
adaptados a las necesidades y los riesgos de los pacientes.

Las evidencias recientes sugieren que el efecto cariostático de los fluoruros se ejerce
más por su acción tópica que por su acción sistémica, este efecto es incluso mayor
cuando se combina con una buena higiene oral, tal y como sucede al practicar un
cepillado completo de los dientes con una pasta dentífrica fluorada.

La preocupación sobre la prevalencia de manchas del esmalte en algunos niños ha

sido muy relacionada con el uso de suplementos de flúor, especialmente durante los
primeros seis años de vida, también se ha dicho que la exposición temprana a la pasta
dentífrica fluorada puede ser un factor de riesgo. Los estudios que han resumido los
riesgos de padecer manchas de esmalte, muchas veces referidas como fluorosis,
concluyen que el riesgo es mayor cuando la exposición tiene lugar tanto en la fase
secretoria, como en la de maduración de la formación del esmalte. Así pues, si
consideramos el riesgo de moteado del esmalte, existen tres grupos que deben ser
tenidos en cuenta:
 25

 De 0 a 4 años. -En los niños menores de cuatro años, se considera, que tienen
riesgo de presentar manchas en los primeros incisivos y molares permanentes
ya que la calcificación y maduración de esos dientes ocurre durante este periodo
de la vida. Más específicamente, el periodo que va de los 15 a los 30 meses de
edad recibe el nombre de “la ventana de la susceptibilidad” ya que se estima que
es el periodo de mayor riesgo. Además es el periodo en el que el uso de
fluoruros debe ser cuidadosamente monitorizado y equilibrado con las
necesidades de prevenir la aparición de caries en la infancia. Se debe dar
atención especial al uso de fluoruros de aplicación tópica durante este periodo
de la vida debido al control inadecuado del reflejo de deglución por parte del
niño.

 De 4 a 6 años. - Durante este periodo ocurre la calcificación y maduración de los

dientes posteriores (premolares y segundos molares) y existe alto riesgo de que
se formen manchas de esmalte. No obstante, cuando eso ocurre representa un
problema estético menor y necesita ser contrapuesto frente al marcado beneficio
en la prevención de la caries que supone el uso de los fluoruros.

 De 6 años en adelante. - El riesgo de formación de manchas de esmalte durante

este periodo es insignificante, a excepción de los terceros molares.

En base a esto la EAPD (Academia Europea de Odontopediatria) ha desarrollado

protocolos base de recomendación en el uso de fluoruros tópicos, con el nivel de
evidencia científico de la recomendación:

1. Geles de Fluor :
 26

2. Enjuagues

Los enjuagues de uso en el domicilio o en las escuelas presentan, principalmente,

las siguientes modalidades:
1. 0.05% de NaF de uso diario (225 ppm F)
2. 0.2% NaF de uso semanal (900 ppm F)

3. Barnices de uso profesional de entre 1.000 y 56.300 ppm F.

 27

4. Dentífricos Fluorados

Las recomendaciones de la EAPD para el uso de pasta de dientes con flúor son las
siguientes:

1. Entre 6 meses y 2 años, dos veces al día con una pasta de dientes con 500ppm de
flúor y la cantidad similar a un guisante.

2. Entre 2 y 6 años, dos veces al día con una pasta de dientes con entre 1.000 y 1.450
ppm de flúor y la cantidad similar a un guisante.

3. Por encima de 6 años, dos veces al día con una pasta de dientes con 1.450ppm de
flúor y la cantidad de 1 – 2 cm.

4. El uso diario de pasta de dientes con flúor combinado con instrucciones sobre
higiene oral se recomienda como la parte básica de cualquier programa de prevención
de la caries además de otros métodos preventivos como el asesoramiento sobre dieta,
uso de flúor tópico y sellador de fisuras, que también son importantes.

5. Cuando se usa pasta de dientes con flúor junto a otros medios de aporte de flúor,
debe tenerse en cuenta el efecto acumulativo del mismo, sobretodo en niños menores
de 6 años de edad.

6. Debe tenerse cuidado en asegurar que exista un equilibrio, maximizando el efecto

protector del flúor y minimizando el riesgo de padecer fluorosis dental. Además, la
mayor evidencia disponible debe estar en equilibrio con la experiencia del
odontopediatra y las preferencias de la familia. Las recomendaciones antedichas
pueden ser influenciadas, también, por los antecedentes de exposición al flúor así
como por el nivel socioeconómico de la comunidad a la que se dirijan los planes
preventivos.
 28

Índice:

1. Introducción………………………………………………………………………1
2. Objetivos…………………………………………………………………………..1
3. Palabras clave…………………………………………………………………….1
4. Concepto…………………………………………………………………………..2
5. Etiología……………………………………………………………………………2
6. Bioquímica de la caries………………………………………………………….6
7. Formas de presentación clínica de la caries………………………………...7
8. Métodos diagnósticos……………………………………………………………8
9. Diagnostico diferencial………………………………………………………….24
10. Manejo de fluoruros como alternativa de tratamiento…………………....24