Comentario Editorial

Revista Europea de Medicina Nuclear e Imagen Molecular

02 2016, Volumen 43, Número 2, pp doscientas veintiuna hasta doscientas veintitrés
Primera línea: 17 de noviembre 2015
Un "nuevo método / viejo" para la estimulación de
TSH: ¿podría una tercera manera de preparar a los
pacientes para DTC I ablación remanente
131

posiblemente existir?
 Luca Giovanella
 , Arnoldo Piccardo
10.1007 / s00259-015-3245-9
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Este comentario editorial se refiere al artículo http:.. // Dx doi org / 10. 1007 / s00259-
015-3223-2
Un creciente cuerpo de evidencia apoya la posibilidad de preparar a los pacientes afectados
por el cáncer diferenciado de tiroides (CDT) a baja y / o riesgo intermedio con la hormona
recombinante humano estimulante de la tiroides (TSH recombinante) para la ablación con yodo
radiactivo remanente (RRA) [1]. Por lo tanto, la calidad de vida de los pacientes se puede
mejorar y la exposición a la radiación de los pacientes se puede reducir al mismo tiempo [2 -
cinco]. La eficacia de este tipo de preparación fue confirmada recientemente por dos ensayos
aleatorios [6, 7] en pacientes con CDT de bajo riesgo que informaron la misma tasa de pacientes
ablación del remanente pretratados con rhTSH y aquellos con 4-6 semanas de la retirada de la hormona
tiroidea (THW) . La novela 2015 Asociación Americana del Tiroides (ATA) directrices confirmó
que la TSH exógeno puede reemplazar THW para lograr la ablación remanente, con base en la
evidencia de una calidad superior a corto plazo de la vida, de no inferioridad de la eficacia de
ablación remanente y la falta de una diferencia consistente en largo resultado a largo
plazo [1]. La principal limitación de este método de estimulación parece estar
relacionada [8] para el alto costo de rhTSH, que no está necesariamente equilibrada por la
reducción de la hospitalización o días de enfermedad.
Sin embargo, más allá de rhTSH estimulación, sólo recomendaciones débiles, apoyado por la
evidencia de baja calidad, se dan en relación con el nivel de TSH endógena óptima necesaria
para un resultado tasa de ablación óptima y largo plazo [1]. En este contexto, es fácil entender
cómo aún no se ha establecido el intervalo de retirada levotiroxina correcta antes de la terapia
de yodo radiactivo (RAI). El nivel de TSH> 30 mU / l, por lo general adoptado en la preparación
para la terapia RRA y por lo general alcanzado después de 4-6 semanas de LT 4 retirada, es un
dogma no probada para el que se deben realizar más intentos de evaluación. De hecho, a
pesar de que los niveles de TSH endógena> 30 mU / l se recomienda antes de la
administración de yodo radiactivo en casi todas las guías clínicas, sólo un papel en la literatura
apoya esta declaración [9]. Además, este estudio fue publicado en 1977, cuando, en general,
grandes restos tiroideos fueron mucho más probable después de la tiroidectomía: como
resultado de consecuencias indicaron que una TSH endógena baja era un indicador de la
cirugía incompleta en lugar de un estímulo fisiológico insuficiente para 131 I captación .
En esta configuración DTC preparación del paciente con un tiempo más corto de THW (por
ejemplo, 2-3 semanas) y menores niveles de TSH se debe probar para saber si una
estimulación de TSH endógena eficaz y eficiente es posible sin reducción importante de la
calidad de vida. Por el momento sólo un estudio[10] mostró que en alrededor del 80% de los
pacientes con CDT un nivel de TSH> 30 mU / l puede ser alcanzado desde la supresión de
TSH si levotiroxina fue retirada durante 3 semanas. Esta observación se abrió la puerta a la
retirada de la hormona más corto, pero por supuesto no aclaró si los pacientes con niveles de
TSH <30mU / l pueden llegar efectivamente a la ablación remanente o no.
En el presente número de la Revista Europea de Medicina Nuclear e
Imagen Molecular, Vrachimis y colegas[11] presentan los resultados de un estudio de dos
centro de la relevancia de los niveles de TSH endógena en el momento de la terapia RAI. Ellos
evaluaron retrospectivamente 1.873 pacientes con CDT sin metástasis a distancia, prevista
para la terapia RAI postquirúrgica ablativo, que suspendió levotiroxina 4-6 semanas antes
de 131 que la administración. Ningún paciente presentó excesiva 131 I captación remanente (>
10%) en el 131 prueba de captación que se realiza antes de la ablación. Ellos encontraron que
275 pacientes no alcanzaron un nivel de TSH adecuada (es decir, TSH <30 mU /
l). Compararon estos pacientes con los otros 1.598 en términos de éxito de la ablación, las
tasas de supervivencia libre de recidiva y la supervivencia DTC-específica. Sorprendentemente,
en contraste con las recomendaciones actuales, no se observó una influencia de los niveles de
TSH, ni en univariante ni en el análisis multivariado, el postoperatorio 131 I ablación tasas de
éxito, las tasas de supervivencia libre de recidiva y las tasas de supervivencia DTC-
específicos. Los niveles séricos de Tg fueron mayores en los pacientes con TSH <30 mU / l, lo
que sugiere que el tamaño del remanente tiroideo es un factor que influye de TSH, pero no se
encontraron diferencias en términos de éxito la ablación y los resultados de este subgrupo. En
particular, se centra la atención en el tipo de ablación, se encontraron con una tasa similar de
éxito la ablación en cada uno de los nueve grupos en que se dividen los pacientes de acuerdo
a la función de los niveles de TSH (por ejemplo, nivel de TSH que van de 0 a 10 mU / l en el
primer grupo y> 80 mU / l en el último grupo). Los pacientes que presentaron una TSH <10 mU
/ l tuvieron una tasa de éxito de ablación similar a aquellos con TSH> 80 mU / l. Por otro lado,
los autores confirmaron que los factores de riesgo establecidos, tales como la edad, la
dimensión del tumor y la metástasis de ganglios linfáticos influyeron en la tasa de ablación y el
resultado DTC.
Este estudio de Vrachimis y sus colegas tiene varios puntos fuertes:
En primer lugar, demostraron por primera vez que un pico comparativamente baja TSH en el
momento de la ablación no afectó directamente 131 I ablación remanente. De hecho, sólo un
papel mostró hallazgos similares que informaron una alta tasa de ablación después de una sola
administración de 3,7 GBq de yodo radiactivo en pacientes con CDT previamente tratados por
lobectomía solos a pesar de un nivel medio de TSH de 15 mU / l [12].
En segundo lugar, este estudio se realizó sobre una población DTC grande que incluye un
número relativamente alto de pacientes con CDT en riesgo intermedio. Esta población
representa bien el contexto clínico en el que la mayoría de los médicos fuera de unos pocos
centros oncológicos especializados seleccionados están involucrados en la práctica clínica
diaria.
En tercer lugar, desde el punto estadístico miras, se llevaron a cabo ambos análisis logística
univariante y multivariante incluyendo todos los principales factores pronósticos considerados
en pacientes con CDT.
En general, estos datos son de importancia práctica ya que los pacientes se presentan con
niveles de TSH <30 mU / l varias semanas después de la tiroidectomía a la luz de estos datos
puede recibir 131 I ablación sin necesidad de prolongación de la LT 4 fase de retirada o la
inyección adicional de rhTSH sin comprometer la efectividad ablación o pronóstico a largo
plazo.
Además, los datos reportados por Vrachimis y sus colegas pueden apoyar la teoría muy
interesante en relación con la estimulación de TSH endógena se propone en las directrices
ATA 2009 y llamado "área bajo la curva de hipótesis" [13]. Esta hipótesis afirma que la
estimulación symporter-yoduro de sodio (NIS) no sólo está relacionada con el pico de TSH
logrado sino también está estrictamente relacionada con el nivel de TSH en el tiempo. En otras
palabras, una estimulación baja pero prolongada TSH puede ser comparable con un solo más
corto pero más intenso. En este contexto oportunidades muy interesantes se están abriendo y
nuevas estrategias para 131 I ablación remanente parece ser alcanzable. Por un lado, 1-3
semanas de THW podrían proponerse en lugar de la norma actualmente aceptada de 3-4
semanas [1]. Esta intensa pero corta estimulación de TSH podría ser suficiente para
incrementar adecuadamente la actividad de NIS y captación de yodo. Por otra parte, una
activación adecuada NIS podría lograrse después de un período más largo de débil
estimulación TSH a través de una sustitución de levotiroxina incompleta. Tanto estas
estrategias podrían implicar una reducción significativa de los síntomas del hipotiroidismo
relacionados, mejorando así la calidad de vida de pacientes con CDT.
De hecho, se deben mencionar algunas limitaciones. De eficacia de ablación se evaluó
mediante la medición de suero Tg sin ninguna formación de imágenes (es decir, ultrasonido,
yodo radiactivo exploración de todo el cuerpo) debido a limitaciones técnicas bien ilustrados. A
estimulada Tg <1 g / l generalmente indica que no hay grandes cantidades de tejido de la
tiroides están presentes. Sin embargo, en la práctica clínica, los pacientes con enfermedad de
focos claros o restos tiroideos significativas, pero los niveles séricos de Tg indetectables a
pesar de los resultados negativos de TgAb en ocasiones se encuentran [14].Diferentes
modalidades de preparación (es decir rhTSH, THW con o sin T 3 de reemplazo) y la carga de
tejido funcionamiento tiroideo residual puede afectar el nivel de Tg estimulada en
reestadificación [15]. Por lo tanto, se puede argumentar que probablemente algunos pacientes
se clasificaron erróneamente como ablación o no-ablación, respectivamente, basados en los
niveles de Tg estimulados por sí sola [16]. Incluso de mayor importancia, se obtuvieron los
resultados presentes en pacientes con CDT sin metástasis cuando se someten a RRA y sólo
un número muy bajo de recidivas y muertes relacionadas con el DTC se encontraron durante
largo plazo de seguimiento. Además, los determinantes clínicos convencionales predicen de
forma independiente la supervivencia libre de recurrencia y DTC-específica, lo que confirma
que un buen pronóstico es inherente a la biología del tumor en lugar de al nivel de TSH en la
ablación con yodo radioactivo en los pacientes con un perfil de bajo riesgo después de la
cirugía.
En conclusión, hasta ahora dos formas principales para preparar a los pacientes para RRA han
sido bien definido, ya sea incluyendo un período relativamente largo de potencialmente
debilitantes THW (3-4 semanas) o una estimulación exógena rápido, pero caro con
rhTSH [1]. Estos métodos funcionan muy bien y son compatibles con muchos años de
experiencia clínica. Sin embargo, en el caso de pacientes con CDT ancianos que presentan los
niveles de TSH <30 mU / l en el momento de RRA, la posibilidad de proceder a la
administración de 131 I terapia sin estimulación extra rhTSH no debe ser descuidado. De hecho,
incluso en los pacientes más jóvenes parece que el dogma aceptado actualmente que los
niveles de TSH deben superar obligatoriamente 30 mU / l se debe tomar con un grano de sal,
por lo menos.
Además, este estudio, más allá de las limitaciones intrínsecas de estudios retrospectivos,
reconoce la posibilidad de probar una "tercera vía" para preparar a los pacientes con CDT para
RRA, que de hecho podría dar lugar a una estimulación endógena que ni tiene los efectos
secundarios de los protocolos de abstinencia que actualmente se utilizan ni los altos costos
asociados con rhTSH, lo que representa "lo mejor de ambos mundos". De hecho, sería muy
interesante para poner a prueba la preparación de los pacientes de bajo o de riesgo intermedio
DTC con periodos ultracortos THW (por ejemplo, 1-2 semanas) contra tanto una estrategia de
un largo periodo de baja estimulación de TSH endógena inducida por el reemplazo de la
hormona tiroidea subóptima y en contra de la corriente de las estrategias de facto de
estimulación de TSH normales en un ensayo aleatorio. Por lo tanto, la calidad de vida y
cantidades significativas de dinero potencialmente tanto de los pacientes se puede ahorrar.