PEDOMAN

SASARAN KESELAMATAN
PASIEN (S K P)

0
 SURAT KEPUTUSAN
RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA
NOMOR : 006/RSBR.SBY.SK.AKR/V/2016.
TENTANG
PANDUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
DI RSU BHAKTI RAHAYU SURABAYA

MENIMBANG :

1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSU Bhakti Rahayu

Surabaya, maka diperlukan landasan kebijakan penerapan sasaran keselamatan
pasien yang menjadi prioritas utama;

2. Sasaran keselamatan pasien terdiri dari :

a. Ketepatan identifikasi pasien;
b. Komunikasi efektif antar pemberi layanan;
c. Meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai;
d. Pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
operasi;
e. Pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan;
f. Pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cidera karena jatuh.

3. Bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di RSU Bhakti Rahayu Surabaya

dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya panduan sasaran keselamatan
pasien;

MENGINGAT :

1. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit;
2. Undang-Undang Praktek Kedokteran no. 29 Pasal 45 ayat (3) Tahun 2008,
Tentang panduan pemberian dalam rangka persetujuan tindakan kedokteran;
3. Undang-Undang No.36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
4. Keputusan Dirjen Bina Upaya Kesehatan HK.02.04/1/2790/11 Tentang
Standar Akreditasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Direktur RSU Bhakti Rahayu Surabaya. Tentang

panduan sasaran keselamatan pasien;

KEDUA : Panduan sasaran keselamatan pasien sebagaimana tercantum dalam

lampiran keputusan ini;

1
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Surabaya
Tanggal : 01 Juni 2016

**Direktur
RSU Bhakti Rahayu Surabaya

dr. SOEGIHANTOKO, Sp.PD FINASIM

2
 DAFTAR ISI

SK Direktur tentang pemberlakuan:

Panduan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
RSU Bhakti Rahayu Surabaya ............................. ................... 1

BAB I DEFINISI .......................................................... 4

BAB II RUANG LINGKUP .......................................... 5
BAB III TATA LAKSANA ............................................ 6
A. Ketepatan Identifikasi Pasien......................
B. Komunikasi Efektif Antar Pemberi Layanan
C. Meningkatkan Keamanan Obat-Obat Yang
Perlu Diwaspadai
D. Pendekatan Untuk Memastikan Tepat Lokasi,
Tepat Prosedur Dan Tepat Pasien Operasi
E. Pendekatan Untuk Mengurangi Resiko Infeksi
Yang Terkait Pelayanan Kesehatan
F. Pendekatan Untuk Mengurangi Resiko Pasien
Dari Cidera Karena Jatuh

BAB IV DOKUMENTASI ............................................. 8

3
 BAB I

DEFINISI

1. Identifikasi Pasien adalah Proses mencocokan pasien dengan pelayanan yang

akan diberikan.
2. Komunikasi Efektif adalah Salah satu bentuk komunikasi berupa penyampaian
pesan antar tim kesehatan baik secara langsung dan tidak langsung, Contoh:
Komunikasi secara tidak langsung seperti melalui telepon.
3. Obat Yang Perlu di waspadai (Obat High-Alert) adalah :
a. Obat yang sering menyebabkan KTD (Kejadian Yang Tidak Diinginkan),
KNC (Kejadian Nyaris Cedera), KPC (Kejadian Potensi Cedera) dan
Kejadian Sentinel.
b. Obat yang beresiko tinggi yang menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (Adverse Outcome).
c. Elektrolit Konsentrat
d. Obat yang nama obat, rupa dan ucapan mirip (NORUM) atau Look a like
sound a like (LASA).
4. Penandaan Luka Operasi adalah Penandaan pada tempat dimana penyakit itu
berada dan akan dilakukan operasi
5. Hand Hygiene adalah:
a. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan.
b. Hand Hygiene dilakukan dengan cara hand rub atau hand wash pada enam
area pada tangan dengan jembatan keledai “tepung selaci put-put” yaitu:
 Telapak tangan;
 Punggung tangan;
 Sela sela jari;
 Punggung jari(gerakan kunci);
 Sekeliling ibu jari(putar);
 Kuku dan ujung jari(putar);

6. Penanganan Resiko Jatuh adalah: Melaksanakan langkah mengurangi resiko

jatuh, dimonitoring dan di evaluasi

4
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup sasaran keselamatan pasien (SKP) adalah :

a. Ketepatan identifikasi pasien;
b. Komunikasi efektif antar pemberi layanan;
c. Meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai;
d. Pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
operasi;
e. Pendekatan untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan;
f. Pendekatan untuk mengurangi resiko pasien dari cidera karena jatuh.

5
 BAB III
TATA LAKSANA

A. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan
/prosedur.
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.

B. KOMUNIKASI EFEKTIF ANTAR PEMBERI LAYANAN

1. Perintah lisan dan melalui telepon/hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah/hasil pemeriksaan tersebut.
2. Perintah lisan dan melalui telepon/hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah/hasil pemeriksaan tersebut.
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah/hasil pemeriksaan tersebut.
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan komunikasi antar
pemberi pelayanan yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.

C. MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBAT YANG

PERLU DIWASPADAI
1. Ada prosedur yang memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label
dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai.
2. Prosedur pada poin satu diimplementasikan.
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien, kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian
yang tidak sengaja di area tersebut.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi
label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat.

D. PENDEKATAN UNTUK MEMASTIKAN TEPAT LOKASI,

TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN OPERASI
1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti
untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses
penandaan atau memberi tanda.
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist/proses lain untuk
memverifikasi saat pre operasi tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien,
semua dokumen dan peralatan yang tersedia tepat serta fungsional.
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum
insisi/time out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur atau tindakan
pembedahan.

6
 4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman
proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi yang dilaksanakan
di luar kamar operasi.

E. PENDEKATAN UNTUK MENGURANGI RESIKO INFEKSI

YANG TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
1. Rumah sakit mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
diterbitkan dan sudah diterima secara umum.
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

F. PENDEKATAN UNTUK MENGURANGI RESIKO PASIEN

DARI CIDERA KARENA JATUH
1. Rumah sakit menerapkan proses assesment awal resiko pasien jatuh dan
melakukan assesment ulang terhadap pasien bila diidentifikasikan terjadi
perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil assesment dianggap beresiko.
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara
tidak disengaja.
4. Kebijakan dan prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari
resiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit.

7
 BAB IV
DOKUMENTASI

DOKUMEN
NO JENIS SKP SPO
IMPLEMENTASI
1 Ketepatan identifikasi Identifikasi Pasien Catatan Terintegrasi
pasien
2 Komunikasi efektif Perintah Lisan Melalui Cap konfirmasi pada
antar pemberi layanan telepon catatan terintegrasi
3 Meningkatkan Penanganan Obat High- 1. Stiker high alert
keamanan obat-obat Alert 2. Stiker Label Nama
yang perlu diwaspadai Obat untuk botol
infus
3. Daftar obat High-
Alert
4 Pendekatan untuk Penandaan Lokasi Form Penandaan
memastikan tepat Operasi dan Surgical Lokasi Operasi dan
lokasi, tepat prosedur Safety Checklist Form Surgical Safety
dan tepat pasien operasi Checklist
5 Pendekatan untuk Hand Hygiene Leaflet Cuci Tangan
mengurangi resiko
infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
6 Pendekatan untuk Penanganan Resiko Form Assesment
mengurangi resiko Jatuh Resiko Jatuh
pasien dari cidera
karena jatuh