BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identifikasi
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 36 tahun
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Perum Griya Sejahtera Sukajadi, Talang Kelapa, Banyuasin
MRS : 11 Februari 2014
Rekam Medis : 796636

2.2. Anamnesis (Autoanamnesis pada tanggal 18 Februari 2014)

Keluhan Utama
Nyeri hilang timbul pada perut kanan atas yang semakin sering sejak 1
pekan SMRS.
Keluhan Tambahan
Mual, muntah
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 2 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati
dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan terutama setelah mengonsumsi makanan
yang berlemak. Nyeri menjalar ke perut kanan atas dan punggung. Mual (+),
muntah (+), muntah kurang lebih 2x sehari setelah nyeri timbul, jumlah ± ½ gelas
aqua tiap kali muntah, isi apa yang dimakan. Mata kuning (-), demam (-), nyeri
pada pinggang belakang (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan menurun (-),
perut membesar (-). BAK seperti teh tua (-), frekuensi normal (< 8x sehari), BAK
seperti pasir (-), nyeri BAK (-). Warna BAB seperti dempul (-), frekuensi normal
(1-2x sehari). Pasien belum berobat.

2
 3

Sejak 1 pekan SMRS, nyeri hilang timbul dirasakan semakin sering pada
perut kanan atas, dan menjalar ke punggung tetap ada. Demam (+), tidak terlalu
tinggi, demam hanya timbul sesekali. Mual (+), muntah (+), muntah ± 3-4x sehari
setelah nyeri timbul, jumlah ± ½ gelas aqua tiap kali muntah, isi apa yang
dimakan. Mata kuning (-), demam (-), penurunan berat badan (-), nafsu makan
dirasakan tetap tidak ada perubahan. BAK dan BAB normal. Pasien berobat ke
RSUP MH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal.
 Riwayat maag sejak 4 tahun yang lalu, namun tidak pernah berobat ke
dokter.
 Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal.
 Riwayat kencing manis disangkal.
 Riwayat darah tinggi disangkal.
 Riwayat alergi obat disangkal.
 Riwayat bersin-bersin di pagi hari, mengi atau kaligato disangkal.

Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku sering mengonsumsi makanan-makanan yang berlemak
seperti gorengan, jeroan dan santan sejak kecil.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.

2.3. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 18 Februari 2014)

Status Generalikus
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
 4

Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8ºC
Tinggi Badan : 161 cm
Berat badan : 81 Kg
Status Gizi : Obesitas Tingkat I (IMT 31,27 Kg/m2)

Keadaan Spesifik
 Kepala :
Simetris, alopecia (-)
 Mata :
Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya (+/+)
 Telinga
CAE lapang, sekret (-/-)
 Hidung
Sekret (-/-), deformitas (-)
 Mulut
Sianosis (-), uvula di tengah, tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
 Leher :
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
thyroid (-)
 Kelenjar Getah Bening :
Tidak ada pembesaran KGB supraklavikular, axilaris, inguinalis
 Thorax :
Simetris, statis dinamis kanan sama dengan kiri
 Paru :
Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
 Jantung :
HR 82 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)
 5

 Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, Nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, murphy sign (+),
Ludwig sign (-), McBurney sign (-), Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba,
ballotement (-/-), massa (-), defans muskular (-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA (-/-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Genitalia Eksterna :
Tidak ada kelainan
 Ekstremitas :
Edema pretibial (-/-), CRT < 2 detik

2.4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 3 Februari 2014)
 Hematologi
Hemoglobin : 14,7 g/dl (13,2-17,3 g/dL)
Eritrosit : 4,83 x 106 /mm3 (4,2 – 4,87 x 106/mm3)
Leukosit : 6,4 x 103/mm3 (4.500 - 11.000/ mm3)
Hematokrit : 41% (43-49%)
Trombosit : 289 x 103/µL (150.000 – 450.000/µL)
Differential count : 0/2/0/53/37/8 (0-1/1-6/2-6/50-70/25-40/2-8)
 Kimia Klinik
Bilirubin direct : 0,71 mg/dL (0-0,2 mg/dL )
Bilirubin indirect : 0,01 mg/dL (< 0,8 mg/dL)
Bilirubin total : 0,72 mg/dL (< 1,0 mg/dL)
Alkaline phosphatase : 46 U/L (40-129 U/L)
AST/SGOT : 39 U/L (< 38 U/L)
ALT/SGPT : 44 U/L (< 41 U/L)
Glukosa sewaktu : 92 mg/dL (< 200 mg/dL)
Kolesterol total : 283 mg/dL (< 200 mg/dL)
Kolesterol HDL : 33 mg/dL (> 65 mg/dL)
 6

Kolesterol LDL : 201 mg/dL (< 100 mg/dL)

Trigliserida : 256 mg/dL (< 150 mg/dL)
Ureum : 21 mg/dL (16,6-48,5 mg/dL)
Kreatinin : 0,8 mg/dL (0,7-1,2 mg/dL)
Protein total : 8,5 mg/dL (6,4-8,3 mg/dL)
Albumin : 4,1 mg/dL (3,2-4,5 mg/dL)
Globulin : 4,4 mg/dL (2,6-3,6 mg/dL)
Natrium : 148 mEq/L (135-155 mEq/L)
Kalium : 4,1 mEq/L (3,5-5,5 mEq/L)

Pemeriksaan Foto Thorax PA (3 Februari 2014):

 CTR < 50%, besar dan bentuk jantung normal

 Trakea di tengah, mediastinum superior tidak melebar
 Kedua hilus tidak menebal
 Corakan bronkovaskuler tidak meningkat
 Tak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru
 Diafragma licin, sudut costophrenicus lancip
 Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Kesan : Tidak tampak kelainan radiologis pada foto thorax.
 7

USG (14 Desember 2013)

 Hepar :
Besar normal. Echogram homogen. Permukaan reguler, tepi rata, sudut
tajam. Tidak tampak lesi fokal. Sistem vaskuler / porta / bilier normal.
Tidak tampak asites
 Kandung Empedu (GB) :
Tak melebar. Dinding menebal. Tampak batu multipel (kecil-kecil).
 Pankreas (P) / Lien :
Besar normal. Echogram normal, tak tampak lesi fokal / massa, tak tampak
kalsifikasi. Ductus pancreaticus tidak melebar. Vena lienalis tidak
melebar.
 Ginjal ka-ki (RK & LK) :
Besar normal. Echogram cortex normal, batas sinus cortex jelas. Tidak
tampak batu / kista / lesi fokal. Sistem pelviocalyceal tidak ectasis.
 Buli-buli (VU) :
Dinding tidak menebal. Tidak tampak batu.
 Uterus (U) :
Besar dan bentuk dalam batas normal. Adnexa : Tenang.
Kesan : Kolelithiasis multipel dan Kolesistitis
 8

2.5. Diagnosis Banding

 Kolelithiasis
 Kolesistitis
 Pankreatitis akut
 Apendisitis akut
 Ulkus peptikum
 Abses hepar

2.6. Diagnosis Kerja

Kolelithiasis + Kolesistitis

2.7. Penatalaksanaan
 Diet Nasi Biasa (Rendah Kolesterol)
 IVFD RL mikro gtt VI/menit
 Ampisilin 4 x 3 gr vial IV
 Scopamin 4 x 2 tab (10 mg/tab)
 Ondansetron 1 x 4 mg Amp IV (jika mual muntah hebat / semakin
sering)
 Paracetamol 3 x 500 mg tab (jika demam > 38,5oC)
 Rujuk ke Dokter Spesialis Bedah Digestif sesegera mungkin dengan
indikasi pro-kolesistektomi

2.8. Pemeriksaan Anjuran

 CT Scan abdomen
 MRCP (Magnetic Retrograde Cholangio Pancreatography)
 CA 19-9

2.9. Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad Bonam