You are on page 1of 58

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA NANDA NOC NIC

RSUD JATI PADANG JAKARTA


TAHUN 2018
PENDAHULUAN

Keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan profesional merupakan bagian integral
yang tidak dapat dipisahkan dari upaya pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Selain itu
pelayanan keperawatan merupakan salah satu faktor penentu baik buruknya mutu dan citra rumah
sakit, oleh karenanya kualitas pelayanan keperawatan perlu dipertahankan dan ditingkatkan
seoptimal mungkin
Menurut UU No.38 Tahun 2014 tentang Keperawatan, pelayanan Keperawatan adalah suatu
bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang
didasarkan pada ilmu dan kiat Keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok, atau
masyarakat, baik sehat maupun sakit. Menurut Gilles (1994), keberadaan perawat dalam pelayanan
kesehatan merupakan posisi kunci, yang dibuktikan oleh kenyataan bahwa 50-60 % pelayanan rumah
sakit merupakan pelayanan keperawatan dan hampir semua pelayanan promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit baik di rumah sakit maupun tatanan pelayanan kesehatan lain dilakukan oleh
perawat.
Pelayanan keperawatan selalu berusaha menciptakan pelayanan asuhan keperawatan yang
baikserta mampu menghadapi berbagai macam perubahan serta tuntutan masyarakat.Tuntutan dan
harapan masyarakat akan pelayanan yang paripurna memerlukan manajemen bangsal yang baik dan
terencana. Salah satu perencanaan manajemen bangsal adalah dengan adanya penambahan tenaga
keperawatan untuk meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan. Namun, penambahan jumlah dari
tenaga keperawatan akan berbanding lurus dengan cost yang harus dikeluarkan Rumah Sakit untuk
anggaran kesejahteraan dan operasional pelaksanaan. Keadaan seperti ini dibutuhkan upaya
penjaminan mutu berupa adanya standar pelayanan keperawatan untuk mengatur agar semua
pemberian pelayanan keperawatan tetap sesuai harapan dan tuntutan masyarakat. Standar Asuhan
Keperawatan (SAK) dibuat untuk menjamin pemberian pelayanan keperawatan selalu mempunyai
kualitas yang sama pada masing-masing pasien.
Standar Asuhan Keperawatan (SAK) yang dijalankan dalam menjaga mutu pelayanan kesehatan
akan membuat intervensi yang diberikan akan mempunyai kualitas yang sama walapun pasien yang
dirawat berbeda kelas pelayanan. Sisi profesionalisme pelayanan keperawatan harus tetap dijaga
dalam setiap pemberian pelayanan, tidak tergantung kelas pelayanan untuk itulah diperlukan adanya
suatu standar. Standar akan memastikan dan menjamin perlakuan tindakan keperawatan tetap terjaga
mutunya walaupun berbeda kelas pelayanan. Di Indonesia secara legal telah ditetapkan Standar
Asuhan Keperawatan (SAK) dan diberlakukan serta diterapkan di seluruh rumah sakit di Indonesia
melalui SK Direktorat Pelayanan Medik No. YM 00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang Standar Asuhan
Keperawatan (SAK) di rumah sakit.
Program upaya peningkatan mutu pelayanan asuhan keperawatan merupakan salah satu cara
untuk mendapatkan informasi dari pasien maupun masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan
yang diberikan rumah sakit. Audit terkait dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tolak ukur
atau bukti otentik dalam pemberian pelayanan keperawatan yang merupakan salah satu faktor
penentu baik buruknya mutu dan citra rumah sakit. Pelayanan keperawatan perlu ditingkatkan
dengan adanya standar sebagai pedoman kerja bagi perawat dan sekaligus adanya pemantauan atau
evaluasi pada penerapannya sehingga berkesinambungan dijalankan.

A. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)


1. Definisi
Standar adalah pernyataan diskriptif tentang tingkat penampilan yang di pakai untuk
menilai kualitas struktur, proses, dan hasil. Sedangkan standar asuhan keperawatan adalah
pernyataan kualitas yang diinginkan dan dapat dinilai pemberian asuhan keperawatan
terhadap pasien. Standar ini memberikan petunjuk kinerja mana yang tidak sesuai atau tidak
dapat diterima (Gillies,1994).
Standar Asuhan Keperawatan adalah uraian pernyataan tingkat kinerja yang diinginkan,
sehingga kualitas struktur, proses dan hasil dapat dinilai. Standar asuhan keperawatan berarti
pernyataan kualitas yang didinginkan dan dapat dinilai pemberian asuhan keperawatan
terhadap pasien/klien. Hubungan antara kualitas dan standar menjadi dua hal yang saling
terkait erat, karena melalui standar dapat dikuantifikasi sebagai bukti pelayanan meningkat
dan memburuk (Wilkinson, 2006).

2. Tujuan Standar Asuhan Keperawatan


Tujuan dan manfaat Standar Asuhan Keperawatan (SAK) pada dasarnya mengukur
kualitas asuhan kinerja perawat dan efektifitas manajemen organisasi. Dalam pengembangan
standar menggunakan pendekatan dan kerangka kerja yang lazim sehingga dapat ditata siapa
yangbertanggung jawab mengembangkan standar bagaimana proses pengembangan tersebut.
Standar asuhan berfokus pada hasil pasien, standar praktik berorientasi pada kinerja perawat
professional untuk memberdayakan proses keperawatan. Standar finansial juga harus
dikembangkan dalam pengelolaan keperawatan sehingga dapat bermanfaat bagi pasien,
profesi perawat dan organisasi pelayanan (Kawonal, 2000).
Tujuan standar asuhan keperawatan, antara lain:
a. Memberi bantuan yang paripurna dan efektif pada semua orang yang memerlukan
pelayanan kesehatan sesuai dengan sistem kesehatan nasional.
b. Menjamin bahwa semua bantuan diarahkan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan
mengurangi kesenjangan.
c. Mengembangkan standar asuhan keperawatan yang ada.
d. Memberi kesempatan kepada tenaga keperawatan untuk mengembangkan tingkat
kemampuan profesionalnya.
e. Memelihara hubungan kerja yang efektif dengan semua anggota tim kesehatan.
f. Melibatkan pasien dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
g. Menciptakan iklim yang menunjang proses belajar mengajar dalam kegiatan pendidikan
bagi perkembangan tenaga keperawatan.
h. Menunjang program pendidikan berkelanjutan bagi perumbuhan dan perkembangan
pribadi tenaga perawatan.

3. Manfaat Standar Asuhan Keperawatan


Manfaat standar asuhan keperawatan, antara lain:
a. Bagi perawat, membimbing perawat dalam penentuan tindakan keperawatan yang akan
dilakukan terhadap pasien serta perlindungan dari kelalaian dalam melakukan tindakan
keperawatan dengan membimbing perawat melakukan tindakan tindakan keperawatan
secara tepat dan benar.
b. Bagi rumah sakit,meningkatkan efisiensi serta efektifitaspelayanan keperawatanyang akan
berefek pada penurunan lama rawat pasien di rumah sakit.
c. Bagi pasien, dengan perawatan yang tidak memakan waktu yang lamamaka biaya
perawatan serta pengobatan yang ditanggung pasiendan keluarganya akan lebih ringan.
d. Bagi profesi, sebagai alat perencanaan untuk mencapai target dan sebagai tolak ukur untuk
mengevaluasi penampilan, dimana standar ini digunakan sebagai alat pengontrolnya.
e. Bagi tenaga kesehatan lainnya, untuk mengetahui batas kewenangan profesi lain sehingga
saling menghormatidan bekerjasama secara baikdalam menjalankan pekerjaan sesuai
profesinya dan meningkatkan pelayanan.
4. Pedoman Standar Asuhan Keperawatan
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Depkes RI bersama dengan Organisasi Profesi
Keperawatan, telah menyusun Standar Asuhan Keperawatan dan secara resmi Standar
Asuhan keperawatan diberlakukan untuk diterapkan diseluruh rumah sakit, melalui “SK
Direktur Jenderal Pelayanan Medik, No.YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang berlakunya
Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit”. Ini berarti bahwa seluruh tenaga keperawatan
di rumah sakit, dalam memberikan asuhan keperawatan, harus berpedoman kepada Standar
Asuhan Keperawatan dimaksud.
Standar-standar yang ditetapkan dalam Standar Asuhan Keperawatan yang dimaksud
terdiri dari:
Standar 1 : Pengkajian Keperawatan
Standar 2 : Diagnosa Keperawatan
Standar 3 : Perencanaan Keperawatan
Standar 4 : Intervensi Keperawatan
a. Memenuhi kebutuhan oksigen.
b. Memenuhi kebutuhan nutrisi keseimbangan cairan dan elektrolit.
c. Memenuhi kebutuhan eliminasi.
d. Memenuhi kebutuhan keamanan.
e. Memenuhi kebutuhan kebersihan dan kenyamanan.
f. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur.
g. Memenuhi kebutuhan gerak dan kegiatan jasmani.
h. Memenuhi kebutuhan spiritual.
i. Memenuhi kebutuhan emosional.
j. Memenuhi kebutuhan komunikasi.
k. Mencegah dan mengatasi reaksi fisiologis.
l. Memenuhi kebutuhan pengobatan dan membantu proses penyembuhan.
m. Memenuhi kebutuhan penyuluhan.
n. Memenuhi kebutuhan rehabilitasi.
Standar 5 : Evaluasi Keperawatan.
Standar 6 : Catatan Asuhan Keperawatan

Standar asuhan keperawatan tidak harus baku, melainkan sewaktu-waktu dapat ditinjau
kembali dan disesuaikan dengan perkembangan IPTEK Kesehatan khususnya Keperawatan, serta
sistem nilai masyarakat yang berlaku
Ciri-ciri mutu keperawatan yang baik antara lain: (1) memenuhi standar profesi yang
ditetapkan, (2) sumber daya untuk pelayanan asuhan keperawatan dimanfaatkan secara wajar,
efisiensi dan efektif, (3) aman bagi pasien dan tenaga keperawatan sebagai pemberi jasa pelayanan,
(4) memuaskan bagi pasien dan tenaga keperawatan serta, (5) aspek sosial, ekonomi, budaya, agama,
etika dan tata nilai masyarakat diperhatikan dan dihormati.

Disamping itu prasyarat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan antara lain: (1)
Pimpinan yang peduli dan mendukung, (2) Ada kesadaran bahwa mutu harus ditingkatkan (standar
mutu), (3) Tenaga keperawatan disiapkan melalui upaya peningkatan pengetahuan, sikap dan
keterampilan dengan cara diadakan program diklat, (4) Sarana, perlengkapan dan lingkungan yang
mendukung serta, (5) Tersedia dan diterapkannya Standar Asuhan Keperawatan.

5. Sistem Pemantauan dan Penilaian Penerapan


Dalam Standar-standar dimaksud mencantumkan kriteria-kriteria yang harus dipenuhi dalam
pemberian asuhan keperawatan. Apabila kriteria-kriteria tersebut dapat dipenuhi dianggap mutu
asuhan keperawatan dapat dipertanggung jawabkan secara profesional. Dengan memahami dan
mematuhi kriteria dalam Standar Asuhan Keperawatan, yang selanjutnya diterapkan dalam pemberian
asuhan keperawatan, maka bukan hanya keprofesian dijaga dan ditingkatkan, tetapi juga meliputi
aspek-aspek keamanan dan kenyamanan pasien.
Upaya peningkatan mutu Asuhan Keperawatan, tidak cukup hanya dengan tersedianya
Standar Asuhan Keperawatan tetapi perlu didukung oleh sistem pemantauan dan penilaian penerapan
standar tersebut, yang dilaksanakan secara sistematis, obyektif dan berkelanjutan. Untuk ini Depkes
telah melengkapi Standar Asuhan keperawatan dengan “ Instrumen Penilaian Penerapan Standar
Asuhan Keperawatan Di Rumah Sakit .
STANDAR I
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan memerlukan data yang lengkap dan dikumpulkan secara terus menerus,
tentang keadaannya untuk menentukan kebutuhan Asuhan Keperawatan. Data kesehatan harus
bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan.

Komponen pengkajian keperawatan meliputi :


1. Kumpulan Data
Kriteria :
a. Menggunakan format yang baku
b. Sistematis
c. Diisi sesuai item yang tersedia
d. Actual (baru)
e. Absah (valid)

2. Pengelompokan Data
Kriteria :
a. Data Biologis
b. Data Psikologis
c. Data Sosial
d. Data Spiritual

3. Perumusan Masalah
Kriteria :
a. Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
b. Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan
STANDAR II
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan
dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.

Kriteria :
1. Diagnosa Keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan
pasien.
2. Dibuat sesuai dengan wewenang perawat.
3. Komponennya terdiri dari masalah, penyebab, dan gejala/tanda (PES) atau terdiri dari masalah
dan penyebab (PE).
4. Bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi.
5. Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien, kemungkinan besar akan terjadi.
6. Dapat ditanggulangi oleh perawat.
STANDAR III
PERENCANAAN KEPERAWATAN

Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan.


Komponen perencanaan keperawatan meliputi :
1. Prioritas masalah
Kriteria :
a. Masalah-masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama.
b. Masalah-masalah yang mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua.
c. Masalah-masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.
2. Tujuan Asuhan Keperawatan
Kriteria :
a. Spesifik
b. Bisa diukur
c. Bisa dipakai
d. Realistik
e. Ada batas waktu
3. Rencana Tindakan
Kriteria :
a. Disusun berdasarkan tujuan asuhan keperawatan.
b. Melibatkan pasien/keluarga.
c. Mempertimbangkan latar belakang budaya pasien/keluarga.
d. Menentukan alternatif tindakan yang tepat.
e. Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku, lingkungan, sumber daya dan
fasilitas yang ada.
f. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien.
g. Kalimat instruksi, ringkas, tegas dan bahasanya mudah dimengerti.
STANDAR IV
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang ditentukan dengan


maksud agar kebutuhan pasien terpenuhi secara maksimal yang mencakup aspek peningkatan,
pencegahan, pemeliharaan serta pemulihan kesehatan dengan mengikutsertakan pasien dan
keluarganya.

Kriteria :
1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.
2. Menyangkut keadaan bio-psikososial spiritual pasien.
3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien/keluarga.
4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
5. Menggunakan sumber daya yang ada.
6. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik.
7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan mengutamakan keselamatan pasien.
8. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien.
9. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien.
10. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
11. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
12. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah ditentukan

Intervensi keperawatan berorientasi pada 14 komponen keperawatan dasar meliputi :


1) MEMENUHI KEBUTUHAN OKSIGEN
Kriteria:
1. Menyiapkan alat sesuai dengn jenis tindakan dan umur pasien.
2. Mengatur posisi pasien.
3. Memberikan obat/O2 dengan prinsip 5 benar dan 1 W (benar pasien, benar obat, benar dosis,
benar cara, benar waktu dan waspada terhadap reaksi).

2) MEMENUHI KEBUTUHAN NUTRISI, KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT


Kriteria :
a. Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien.
b. Mengatur posisi pasien sesuai jenis tindakan.
c. Memberikan cairan dan makanan sesuai program.
d. Mencocokkan jenis cairan dan mengobservasi tetesan infus.
e. Memeriksa kondisi darah dan golongan darah sebelum pemberian tranfusi darah.
f. Mengobservasi reaksi pasien, tanda-tanda vital selama pasien mendapat tranfusi darah.

3) MEMENUHI KEBUTUHAN ELIMINASI


Kriteria :
a. Menyiapkan alat sesuai dengan jenis tindakan dan umur pasien.
b. Memperhatikan suhu cairan (pada pemberian huknah).
c. Menjaga privacy pasien.
d. Mengobservasi dan mencatat konsistensi faeses dan keadaan urine.
e. Mengobservasi reaksi pasien dan keberhasilan huknah.

4) MEMENUHI KEBUTUHAN KEAMANAN


Kriteria :
a. Menerapkan pelaksanaan aseptik dan antiseptik dalam setiap tindakan.
b. Memasang alat pengaman pada pasien yang tidak sadar, gelisah, anak dan pasien usia lanjut.
c. Memberi label ibu dan bayi, sidik jari bayi kaki kanan dan kiri.
d. Menyimpan alat-alat dan obat berbahaya ditempat yang telah disediakan.
e. Menyiapkan lingkungan yang aman, lantai tidak licin, cukup penerangan atau cahaya.
f. Menyediakan alat dalam keadaan siap pakai.

5) MEMENUHI KEBUTUHAN KEBERSIHAN DAN KENYAMANAN FISIK


Kriteria :
a. Memperhatikan privacy pasien.
b. Memperhatikan kebersihan perseorangan.
c. Mengganti alat-alat tenun sesuai dengan kebutuhan.

6) MEMENUHI KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR


Kriteria :
a. Mengatur posisi yang tepat.
b. Mengatur ventilasi dan penerangan atau cahaya.
c. Mencegah kebisingan suara.
d. Memperhatikan kebersihan lingkungan.
e. Mengatur pelaksanaan pengobatan atau tim dalam keperawatan.
f. Mengatur kunjungan visite dokter.
g. Mencegah tamu diluar jam kunjungan.
h. Mengobservasi respons pasien.

7) MEMENUHI KEBUTUHAN GERAK DAN KEGIATAN JASMANI


Kriteria :
a. Mengatur posisi sesuai dengan kebutuhan.
b. Memperhatikan reaksi pasien.

8) MEMENUHI KEBUTUHAN SPIRITUAL


Kriteria :
a. Menyediakan sarana ibadah sesuai kebutuhan pasien.
b. Membantu pasien beribadah.
c. Mendampingi pasien saat mendapat bimbingan spiritual.

9) MEMENUHI KEBUTUHAN EMOSIONAL


Kriteria :
a. Memperhatikan kebutuhan pasien.
b. Mendengarkan keluhan pasien.
c. Memberikan penjelasan tentang tindakan, pengobatan yang akan dilakukan.
d. Melaksanakan program orientasi kepada pasien dan keluarganya.

10) MEMENUHI KEBUTUHAN KOMUNIKASI


Kriteria :
a. Menggunakan bahasa sederhana dan mudah dimengerti.
b. Memberi penjelasan dengan singkat dan jelas.
c. Memperhatikan intonasi suara.
d. Memperhatikan pesan-pesan pasien.
e. Membantu dan memberi kemudahan kepada pasien dan keluarga untuk komunikasi.

11) MENCEGAH DAN MENGATASI REAKSI FISIOLOGIS


Kriteria :
a. Mengobservasi tanda-tanda vital sesuai kebutuhan dan kondisi pasien.
b. Melakukan test alergi pada setiap pemberian obat tertentu dan dicatat hasilnya.
c. Mengobservasi reaksi pasien.

12) MEMENUHI KEBUTUHAN PENGOBATAN DAN MEMBANTU PROSES


PENYEMBUHAN
Kriteria :
Melaksanakan tindakan perawatan dan program pengobatan dengan memperhatikan prinsip 5
benar dan 1 W (benar pasien, benar obat, benar dosis, benar cara, benar waktu dan waspada
terhadap reaksi) ekonomis dan aman bagi pasien.

13) MEMENUHI KEBUTUHAN PENYULUHAN


Kriteria :
a. Mengidentifikasi kebutuhan penyuluhan.
b. Melaksanakan penyuluhan sesuai dengan kebutuhan.
c. Menggunakan bahasa yang dapat dimengerti.

14) MEMENUHI KEBUTUHAN REHABILITASI


Kriteria :
a. Menyiapkan alat sesuai kebutuhan.
b. Melatih pergerakan mobilisasi pasien sedini mungkin sesuai kondisi pasien, baik secara aktif
maupun pasif.
c. Membantu dan melatih pasien menggunakan alat bantu sesuai kondisi.
d. Mengobservasi reaksi pasien.
STANDAR V
EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana untuk menilai
perkembangan pasien.

Kriteria :
1. Setiap tindakan keperawatan, dilakukan evaluasi.
2. Evaluasi hasil menggunakan indikator yang ada pada rumusan tujuan.
3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan.
4. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan.
5. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar.
STANDAR VI
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

Catatan asuhan keperawatan dilakukan secara individual.


Kriteria :
1. Dilakukan selama pasien di rawat inap dan rawat jalan.
2. Dapat dilakukan sebagai bahan informasi, komunikasi, dan laporan.
3. Dilakukan segera setelah tindakan dilaksanakan.
4. Penulisannya harus jelas dan ringkas serta menggunakan istilah yang baku.
5. Sesuai dengan pelaksanaan proses keperawatan.
6. Setiap pencatatan harus mencantumkan inisial/paraf/nama perawat yang melakukan tindakan dan
waktunya.
7. Menggunakan formulir yang baku.
8. Disimpan sesuai peraturan yang berlaku.
PENUTUP

Standar asuhan keperawatan ini mempunyai peranan penting karena bermanfaat untuk
meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
Hendaknya standar asuhan keperawatan tersebut dapat dimanfaatkan dan berfungsi sebagai alat
penilai, pedoman kerja serta pengendali mutu asuhan keperawatan.
Penyusunan standar asuhan keperawatan ini adalah langkah awal dari suatu proses yang
panjang, sehingga memerlukan dukungan kerjasama dari berbagai pihak dalam penerapannya untuk
mencapai tujuan.
B. Daftar Diagnosa Keperwatan NANDA, NOC, dan NIC

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


1. Ansietas NOC: NIC:

Definisi:  Tingkat kecemasan  Pendekatan dengan bina hubungan saling percaya


Perasaan tidak nyaman atau  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien
kekhawatiran yang samar disertai Kriteria hasil:  Dorong keluarga mendampingi mendampingi pasien
respons dengan sumber yang sering untuk klien meningkatkan rasa aman dan mengurangi
kali tidak spesifik; perasaan takut  Tidak ada tanda kecemasan secara ketakutan
yang disebabkan oleh antisipasi verbal dan non verbal  Mendengarkan pasien
terhadap bahaya.  Bantu pasien mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
Batasan karakteristik:  Kaji tanda verbal dan non verbal
 Perilaku  Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
 Gelisah (beribadah, mendengarkan musik)
 Insomnia
 Kontak mata buruk
 Afektif
 Gugup
 Putus asa
 Senang berlebihan
 Menyesal
 Fisiologis
 Gemetar
 Keringat berlebi
 Tremor
 Simpatis dan Parasimpatis
 Anoreksi
 Diare
 Peningkatan TTV
 Mual
 Nyeri abdomen
 Letih
 Kognitif
 Melamun
 Gangguan konsentrasi
 Cenderung menyalahkan
orang lain

Faktor yang berhubungan:

 Ancaman kematian
 Stressor
 Perubahan besar (lingkungan,
ekonomi, kesehatan

2. Hipertermia NOC: NIC:


Definisi:
 Termoregulasi  Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainnya
Peningkatan suhu tubuh di atas
normal
 Monitor warna kulit dan suhu
Kreteria hasil:  Monitor asupan dan keluaran cairan
Batasan karateristik:  Suhu tubuh dalam batas normal  Monitor status hidrasi
 Nadi dan respirasi dalam batas  Beri obat atau cairan IV
 Apnea normal  Tutup pasien dengan selimut atu pakaian ringan
 Gelisah  Tidak ada perubahan warna kulit tergantung pada fase demam
 Hipotensi
dan tidak ada pusing  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi adekuat
 Kejang
 Kulit kemerahan dan hangat  Berikan oksigen yang sesuai
 Letargi  Tingkatkan sirkulasi udara
 Stupor  Pantau komplikasi-komplikasi yang berhubungan
 Takikardi, takipnea dengan demam
 Vasodilatasi  Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien

Faktor yang berhubungan:

 Respon pengobatan
 Aktivitas berlebihan
 Dehidrasi
 Iskemia
 Pakaian yang tidak sesuai
 Peningkatan laju metabolisme
 Penurunan perspirasi
 Penyakit
 Sepsis
 Suhu lingkungan tinggi
 Trauma

3. Hipotermia NOC: NIC:

Definisi  Termoregulasi  Monitor suhu pasien


Suhu tubuh berada di bawah  Monitor tanda-tanda vital
kisaran normal Kriteria hasil:  Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin
 Suhu tubuh dalam batas normal  Tempatkan pasien pada posisi supine
Batasan karakteristik:  Nadi dan respirasi dalam batas  Dorong pasien untuk mengkonsumsi cairan hangat
 Suhu tubuh di bawah batas normal  Gunakan selimut atau pakaian tebal
normal  Berikan cairan IV yang hangat
 Kulit dingin  Monitor warna dan suhu kulit
 Dasar kuku sianotik  Identifikasi faktor medis, lingkungan, dan faktor lain
 Hipertensi yang memicu hipotermia
 Pucat, piloreksi  Pantau kadar serum elektrolit yang abnormal
 Menggigil  Monitor perubahan status paru atau jantung yang
 Pengisisan ulang kapiler menunjukkan kelebihan cairan atau dehidrasi
lambat  Tingkatkan intakace cairan peroral
 Takikardi  Sesuaikan suhu lingkungan untuk kebutuhan pasien

Faktor yang berhubungan:


 Penuaan
 Konsumsi alcohol
 Kerusakan hipotalamus
 Penurunan kemampuan
menggigil
 Penurunan laju metabolisme
 Penguapan/ evaporasi kulit di
lingkungan dingin
 Pemajanan lingkungan yang
dingin
 Penyakit
 Tidak beraktivitas
 Malnutrisi
 Medikasi
 Trauma

4. Konstipasi NOC: NIC:

Definisi:  Eliminasi feses  Catat tanggal BAB terakhir


Penurunan frekuensi normal  Hidrasi  Monitor BAB termasuk frekuensi, konsistensi,
defekasi yang disertai kesulitan bentuk, volume, dan warna
atau pengeluaran feses tidak tuntas Kriteria hasil:  Monitor bising usus
dan/ atau feses yang keras, kering,  Berikan minum hangat setelah makan
dan banyak  Mempertahankan bentuk feses  Evaluasi medikasi terkait dengan efek samping
 Bebas dari ketidaknyamanan dan gastrointestinal
Batasan karakteristik: konstipasi  Masukan supositoria rektal sesuai dengan kebutuhan
 Nyeri abdomen  Mengidentifikasi indicator untuk  Beri tahukan pasien mengenai makanan tertentu
 Anoreksia mencegah konstipasi yang membantu, mendukung keteraturan bising usus
 Perubahan pola defekasi  Feses lunak dan berbentuk  Berikan nutrisi peroral sesuai dengan kebutuhan
 Penurunan frekuensi dan  Tentukan apakah pasien dapat flatus
volume feses
 Distensi abdomen
 Rasa rektal penuh dan ada
tekanan
 Feses keras dan berbentuk
 Bising usus hiperaktif/
hipoaktif
 Nyeri pada saat defekasi
 Sering flatus
Faktor yang beruhubungan:
 Kelemahan otot abdomen
 Kebiasaan mengabaikan
dorongan defekasi dan defekasi
tidak teratur
 Kurang aktivitas fisik
 Depresi, stress emosi, konfusi
mental
 Farmakologis
 Ketidakseimbangan eklektrolit
 Obesitas
 Penyakit
 Perubahan pola makan
 Asupan serta dan cairan tidak
cukup
 Kebiasaan makan buruk
5. Nyeri akut NOC: NIC:

Definisi:  Tingkat nyeri  Lakukan pengkajian nyeri (lokasi, karakteristik,


Sensori yang tidak menyenangkan  Kontrol nyeri durasi, frekeunsi, kualitas nyeri, dan factor pencetus)
dan pengalaman emosional yang  Observasi ketidaknyamanan
muncul secara aktual atau potensial  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
kerusakan jaringan atau Kriteria hasil: mengetahui pengalaman nyeri
menggambarkan adanya kerusakan  Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gali bersama faktor-faktor yang dapat menurunkan
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
penyebab nyeri, mampu menggunakan atau memperberat nyeri
serangan mendadak atau pelan tehnik
intensitasnya dari ringan sampai berat
nonfarmakologi untuk  Gunaka metode penilaian yang sesuai dengan tahap
mengurangi nyeri, mencari bantuan) perkembangan yang memungkinkan untuk
yang dapat diantisipasi dengan akhir
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
yang dapat diprediksi dan dengan memonitor perubahan nyeri
dengan menggunakan manajemen
durasi kurang dari 6 bulan.  Ajarkan prinsip manajemen nyeri
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,  Cek adanya riwayat alergi obat
 Laporan secara verbal atau non intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian
verbal  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri analgesik
 Fakta dari observasi berkurang
 Posisi antalgic untuk menghindari  Tanda vital dalam rentang normal
nyeri
 Gerakan melindungi
 Tingkah laku berhati-hati
 Muka topeng
 Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
 Terfokus pada diri sendiriFokus
menyempit (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang
dan lingkungan)
 Tingkah laku distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
 Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
 Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
 Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu makan
dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,


psikologis)
6. Mual NOC: NIC:
 Dorong pasien untuk memantau pengalaman diri
Definisi:  Nause terhadap mual
Sensasi seperti gelombang  Fluid Volume, Risk For Deficient  Dorong pasien untuk belajar strategi mengatasi mual
dibelakang tenggorokan, sendiri
epigastrium, atau abdomen yang Kriteria Hasil:  Lakukan penilaian terhadap mual, frekuensi, durasi,
bersifat subyektif yang mengarah  Menyatakan penyebab mual tingkat keparahan, dan faktor pencetus
pada keinginan atau desakan untuk Mengambil langkah untuk  Observasi tanda ketidaknyamanan nonverbal
muntah. mengatasi mual  Dapatkan riwayat lengkap perawatan sebelumnya
 Mengambil langkah untuk  Dapatkan riwayat diit pasien
Batasan karakteristik: meyakinkan nutrisi yang adekuat  Evaluasi dampak mual pada kualitas hidup
 Keengganan terhadap  Mempertahankan berat badan  Identifikasi faktor yang menyebabkan atau
makanan dalam rentang tertentu yang berkontribusi terhadap mual
 Sensasi tersedak diharapkan.  Kurangi atau hindari faktor penyebab mual
 Peningkatan salvias  Ajari penggunaan teknik non farmakologi
 Peningkatan sensasi menelan  Tingkatkan istirahat dan tidur untuk memfasilitasi
 Melaporkan mual pengurangan mual
 Rasa asam didalam mulut  Dorong pola makan dengan porsi sedikit makanan
yang tidak merangsang mual
Faktor yang berhubungan:  Monitor asupan makananatau gizi
 Gangguan biokimia  Tingkatkan asupan oral (memberikan minuman
 Distensi lambung, iritasi diantara waktu makan yang sesuai)
lambung  Berikan terapi IV sesuai intrusksi dokter jika
 Peningkatan intracranial diperlukan
 Nyeri
 Ansietas, takut
 Bau yang tidak
menyenangkan
 Rasa yang tidak enak dilidah
7. Diare NOC NIC:
 Tentukan riwayat diare
Definisi:  Keseimbangan cairan  Ambil sample tinja untuk pemeriksaan kultur dan
Pasase feses yang lunak dan tidak  Hydrasi sensitifitas bila diare berlanjut
berbentuk  Defekasi  Evaluasi adanya efek samping terhadap pengobatan
 Keseimbangan asam basa dan pada gastrointestinal
elektolit  Ajarkan pasien cara penggunaan obat antidiare
Batasan karakteristik: Kriteria Hasil: secara tepat
 Nyeri abdomen sedikitnya 3x  Feses berbentuk  Instruksikan pasien atau anggota keluarga untuk
defekasi perhari  Tidak mengalami diare mencatat warna dan volume frekuensi dan
 Kram  Mempertahankan turgor kulit konsistensi tinja
 Bising usus hiperaktif  Menjelaskan penyebab diare  Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan
 Adanya dorong tingkatkan porsi secara bertahap
 Anjurkan pasien untuk menghindari makanan pedas
Faktor yang berhubungan: dan menimbulkan gas dalam perut
 Ansietas, stres, efek samping  Anjurkan pasien untuk menghindari makanan yang
obat mengandung laktosa (susu, yoghurt, mentega, keju)
 Mal absorbsib  Monitor tanda dan gejala diare
 Instruksikan pasien untuk memberitahu perawat
setiap kali mengalami diare
 Amati turgor kulit secara berkala
 Beritahu dokter jika terjadi peningkatan bising usus
 Konsultasikan dengan doketr jika tanda dan gejala
diare memberat atau menetap
 Instruksikan diet rendah serat dan tinggi protein dan
kalori sesuai kebutuhan
 Kaji intake output, cata dengan akurat
 Monitor status hidrasi (missal, membrane mukosa
lembab, denyut nadi adekuat, tekanan darah stabil)
 Monitor hasil laboraturium yang relevan dengan
retensi cairan (peningkatan BUN, penurunan
hematocrit, dan peningkatakan kadar osmolaritas
urine)
 Monitor TTV pasien
 Monitor perubahan berat badan sebelum dan
sesudah diare
 Monitor status gizi
 Memberikan terapi IV sesuai instruksi
 Tingkatkan asupan oral (misal, memberikan atau
menawarkan minuman diantara waktu makan)
 Distribusikan asupan cairan selama 24 jam
 Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
pemberian makan dengan baik
 Batasi asupan air dengan kondisi pengenceran
hiponatremia dengan serum Na dibawah 130 mEq /
L
 Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala
kelebihan memburukatau kekurangan cairan
memburuk
8. Intoleransi aktivitas NOC NIC:
 Pertimbangkan kemampuan pasien dalam
Definisi:  Toleransi Aktivitas melakukan aktivitas
Ketidakcukupan energi psikologis  Bantu ADLs  Pertimbangkan komitmen pasien frekuensi dan jarak
atau fisiologis untuk melanjutkan aktivitas
atau menyelesaikan aktivitasKriteria Hasil:  Bantu pasien untuk memilih aktivitas sesuai dengan
kehidupan sehari-hari yang harus  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik kemampuan fisik, fisiologis, dan sosial
atau yang ingin dilakukan. tanpa disertai peningkatan TTV  Dorong aktivitas kreatif yang tepat
 Mampu melakukan aktivitas sehari-  Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
Batasan karakteristik: hari secara mandiri kelemahan dalam level aktivitas tertentu
 Respon TTV abnormal  TTV dalam batas normal  Dorong keterlibatan dalam aktivitas kelompok atau
terhadap aktivitas  Mampu berpindah tanpa alat bantu terapi jika diperlukan
 Ketidaknyamanan setelah  Status Sirkulasi Baik  Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur missal,
beraktivitas ambulasi, transfer/ garing berpindah, seputar
 Menyatakan merasa letih dan kebersihan diri
lemah  Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
 Dyspnea setelah beraktivitas melakukan pergerakan otot secara berkala
 Monitor respon emosi, fisik, sosial, dan spiritual
Faktor yang berhubungan: terhadap aktivitas
 Tirah baring atau imobilisasi  Kaji status fisiologis pasien yeng menyebabkan
 Kelemahan umum kelelahan sesuai dengan konteks usia dan
 Ketidakseimbangan antara perkembangan
suplai dan kebutuhan oksigen  Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara
verbal mengenai keterbatasan yang di alami
 Monitor intake nutrisi untuk mengetahui sumber
energy yang adekuat
 Konsutasikan dengan ahli gizi untuk meningkatkan
asupan energy dari makanan yang dikonsumsi
 Monitor atau catat waktu dan lama istirahat pasien
 Monitor TTV saat perawatan maupun saat
melakukan perawatan diri secara mandiri
9. Kerusakan integritas kulit NOC: NIC:

Definisi: Membrane mukosa dan kulit Baik  Periksa daerah luka terhadap kemerahan, bengkak,
Perubahan/ gangguan epidermis atau tanda-tanda dehiscence atau eviserasi
atau dermis Kriteria Hasil:  Monitor warna, suhu, edema, kelembapan, dan
 Integritas kulit yang baik bias kondisi area luka
Batasan karakteristik: dipertahankan  Catat karakteristik drainase
 Kerusakan lapisan kulit  Tidak ada luka/ lesi pada kulit  Monitor proses penyembuhan luka
(dermis)  Perfusi jaringan baik  Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu proses
 Gangguan permukaan kulit  Mampu melindungi kulit dan penyembuhan luka
(epidermis) mempertahankan kelembapan kulit  Bersihkan daerah sekitar luka dengan pembersih
 Invasi struktur tubuh yang tepat
 Bersihkan mulai dari area yang bersih ke area yang
Faktor yang berhubungan: kurang bersih
 Usia  Monitor untuk tanda dan gejala infeksi
 Kelembapan  Pertahankan teknik aseptic saat membersihkan luka
 Perubahan status cairan,  Berikan salep antiseptic
pigmentasi, turgor  Arahkan pasien cara merawat luka saat mandi
 Ketidakseimbangan nutrisi  Arahkan pasien cara meminimalkan tekanan pada
 Penurunan emunologis dan area luka
sirkulasi  Arahkan pasien dan keluarga cara merawat luka dan
termasuk tanda dan gejala infeksi
10. Ketidakefektifan pola napas 1. Outcome Untuk Mengukur Intervensi keperawatan yang disarankan untuk
berhubungan dengan: menyelesaikan masalah
Penyelesaian dari Diagnosis :
 Ansietas
a. Respon ventilasi mekanik: Dewasa Manajemen Jalan Nafas
 Posisi tubuh
 Deformitas tulang (Pertukaran alveolar dan perfusi 1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw
thrust sebagaimana mestinya.
 Deformitas dinding dada jaringan secara efektif yang
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
 Keletihan didukung oleh ventilasi secara 3. Identifikasi kebutuhan aktual atau potensial pasien
untuk memasukan alat membuka jalan napas.
 Hiperventilasi mekanik)
4. Memasukan alat nasopharyngealairway (NPA) atau
 Sindrom hipoventilasi oropharyngeal airway (OPA) sebagaimana mestinya.
Kriteria hasil: 5. Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya.
 Gangguan musculoskeletal
6. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk
 Kerusakan neurologis 1) Tingkat pernapasan spontan melakukan batuk atau menyedot lendir.
normal 7. Motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam,
 Imanuritas neurologis 2) Irama pernapasan spontan berputar, dan batuk.
 Disfungsi neuromuscular normal 8. Gunakan teknik yang menyenangkan untuk
3) Kedalaman pernapasan memotivasi bernapas dalam kepada anak-anak
 Obesitas spontan normal 9. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
 Nyeri 4) Denyut jantung apikal normal efektif.
5) Gas darah normal 10. Bantu dengan dorongan spirometer
 Keletihan otot pernapasan 6) Volume tidal normal 11. Auskultasi suara napas, catat area ventilasinya
 Cedera medula spinalis 7) Volume ventilasi <10 ltr/m menurut atau tidak ada dan adanya suara tambahan.
normal 12. Lakukan penyedotan melalui endotrakhea atau
8) Tekanan ekspirasi positif nasotrakhea sebagaimana mestinya
(PEEP) normal 13. Kelola pemberian bronkodilator sebagaimana
9) Hasil sinar x-ray pada dada mestinya.
normal 14. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler
10) Keseimbangan ventilasi sesuai resep sebagaimana mestinya.
perfusi normal 15. Kelola pengobatan aerosol sebagaimana mestinya
11) Sekresi pernafasan normal 16. Kelola nebulizer ultrasonik sebagaimana mestinya.
12) Kegelisahan teratasi 17. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan
13) Takut teratasi sebagaimana mestinya.
14) Gangguan refleks muntah 18. Ambil benda asing dengan forsep McGill
teratasi sebagaimana mestinya.
15) Gangguan reflek batuk 19. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan
teratasi keseimbangan cairan.
16) Gangguan pernafasan teratasi 20. Posisikan untuk meringankan sesak napas.
17) Tidak ada suara napas 21. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
tambahan
18) Gerakan dinding dada simetris Manajemen Batuk
19) Pembesaran dinding dada
simetris 1. Monitor fungsi paru, terutama kapasitas vital,
20) Tidak ada atelektasis tekanan inspirasi maksimal, tekanan volume
21) Ketidaknyamanan teratasi eskpirasi 1 detik (FEV1) dan FEV1/FVC sesuai
dengan kebutuhan
2. Dampingi pasien untuk bisa duduk pada posisi
b. Status pernapasan (proses keluar dengan kepala sedikit lurus, bahu relaks, dan lutut
ditekuk atau posisi fleksi
masuknya udara ke paru-paru 3. Dukung pasien menarik napas dalam beberapa kali
pertukaran karbondioksida dan 4. Dukung pasien untuk melakukan napas dalam, tahan
selama 2 detik, bungkukkan ke depan, tahan 2 detik
oksigen di alveoli) dan batukkan 2-3 kali
5. Minta pasien untuk batuk dilanjutkan dengan
Kriteria hasil: beberapa periode napas dalam, bungkukkan ke
depan, lakukan tiga atau empat kali hembusan
1) Frekuensi pernapasan normal (untuk membuka area glottis)
2) Irama pernapasan normal 6. Minta pasien untuk menarik napas dalam beberapa
3) Kedalaman inspirasi teratasi kali, keluarkan perlahan dan batukkan di akhir
4) Suara auskultasi napas teratasi ekshalasi (penghembusan)
5) Kepatenan jalan napas normal 7. Lakukan teknik chest wall rib spring selama fase
6) Volume tidal normal ekspirasi melalui manuver batuk, sesuai dengan
7) Pencapaian tingkat insentif kebutuhan
spirometri teratasi 8. Takan perut dibawah xiphoid dengan tangan terbuka
8) Tes faal paru normal sembari membantu pasien untuk fleksi ke depan
9) Penggunaan otot bantu napas selama batuk
normal 9. Minta psien untuk batuk dilanjutkan dengan
10) Restraksi dinding dada normal beberapa periode napas dalam
11) Pernapasan bibir dengan 10. Dukung penggunaan incentive spirometry, sesuai
mulut mengerucut teratasi dengan kebutuhan
12) Sianosis normal 11. Dukung hidrasi cairan yang sistemik
13) Dispnue saat istirahat teratasi 12. Dampingi pasien menggunakan bantal atau selimut
14) Dispnue dengan aktivitas yang dilipat untuk menahan perut saat batuk
ringan teratasi
15) Perasaan kurang istirahat Terapi Oksigen
teratasi
16) Mengantuk teratasi 1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea
17) Diaforesis teratasi 2. Batasi [aktivitas] merokok
18) Gangguan kesadaran teratasi 3. Pertahankan kepatenan jalan nafas
19) Akumulasi sputum normal 4. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui
20) Atelektasis teratasi sistem humidifier
21) Suara napas tambahan normal 5. Berikan oksigen tambahan seperti yang
22) Tidak ada gangguan ekspirasi diperintahkan (memaksimalkan bernapas dan
23) Mendesah teratasi menurunkan kerja napas)
24) Respirasi agonal teratasi 6. Monitor aliran oksigen
25) Mendengkur teratasi 7. Monitor posisi perangkat pemberian oksigen
26) Jari tabuh/clubbing fingers 8. Anjurkan pasien mengenai pentingnya
teratasi meninggalkan perangkat pengiriman oksigen dalam
27) Pernapasan cuping hidung keadaan siap pakai
normal 9. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis, tekanan
28) Perasaan kurang istirahat oksimetri, abgs) dengan tepat
teratasi 10. Pastikan penggantian masker oksigen/ kanul nasal
29) Demam teratasi setiap kali perangkat diganti
30) Batuk teratasi 11. Monitor kemampuan pasien untuk mentolerir
pengangkatan oksigen ketika makan
12. Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke
kanul nasal saat makan
c. Status pernapasan: ventilasi 13. Amati tand-tanda hipoventilasi induksi oksigen
14. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan
(keluar masuknya udara dari dan
kejadian ateletaksis
ke dalam paru) 15. Monitor peralatan oksigen untuk memastikan
bahwa alat tersebut tidak menganggu upaya pasien
untuk bernafas
Kriteria hasil:
16. Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan
1) Frekuensi pernapasan normal kebutuhan mendapatkan terapi oksigen
2) Irama pernapasan normal 17. Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan
3) Kedalaman inspirasi teratasi perangkat oksigen
4) Suara perkusi pernapasan 18. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan
normal 19. Anjurkan pasien untuk mendapatkan oksigen
5) Volume tidal normal tambahan sebelum perjalanan uadara atau
6) Kapasitas vital normal perjalanan kedataran tinggi dengan cara yang tepat
7) Hasil rontgen dada normal 20. Konsultasi dengan tenaga kesehtan lain mengenai
8) Tes faal paru normal penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan
9) Penggunaan otot bantu napas dan/atau tidur
normal 21. Rubah kepada pilihan peralatan pemberian oksigen
10) Suara napas tambahan teratasi lainnya untuk meningkatkan kenyaman dengan
11) Pernapasan dengan bibir tepat.
mengerucut teratasi
12) Dispnea saat istirahat teratasi
13) Dispnea saat latihan teratasi
14) Orthopnea teratasi Monitor Tanda-Tanda Vital
15) Taktil fremitus teratasi
16) Pengembangan dinding dada 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
tidak simetris teratasi pernapasan dengan tepat
17) Gangguan vokalisasi teratasi 2. Catat gaya dan fruktuasi yang luas pada tekanan
18) Akumulasi sputum normal darah
19) Gangguan ekspirasi teratasi 3. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk
20) Gangguan suara saat dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi
auskultasi teratasi 4. Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat
21) Atelektasis normal jika memungkinkan
5. Auskultasi tekanan darah dikedua lengan dan
bandingkan
2. Outcome Tambahan untuk 6. Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan
sebelum, selama, dan setelah beraktivitas dengan
Mengukur Batasan Karakteristik tepat
a. Respon alergi: sistemik 7. Inisiasi dan pertahankan perangkat pemantauan suhu
tubuh secara terus menerus dengan tepat
(keparahan respon imun 8. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermia
hipersensitif sistemik terhadap dan hipotermia
9. Monitor keberadaan dan kualitas nadi
suatu antigen luar spesifik) 10. Ambil nadi apikal dan radial secara simultan dan
perhatikan perbedaannya dengan tepat
11. Monitor tekanan nadi yang melebar dan menyempit
Kriteria hasil:
12. Monitor irama dan tekanan jantung
1) Edema laring teratasi 13. Monitor nada jantung
2) Sesak napas saat istirahat 14. Monitor irama dan laju pernapasan (kedalaman dan
teratasi kesimetrisan)
3) Suara napas mengi 15. Monitor suara paru
(wheezing) teratasi 16. Monitor oksimetri nadi
4) Stridor teratasi 17. Monitor pola napas abnormal
5) Suara napas tambahan 18. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
teratasi 19. Monitor sianosis sentral dan perifer
6) Takikardi teratasi 20. Monitor akan adanya kuku dengan bentuk clubbing
7) Penurunan tekanan darah 21. Monitor terkait dengan adanya tiga tanda cushing
teratasi reflex (misalnya tekanan nadi lebar, bradikardi, dan
8) Disritmia normal peningkatan tekanan darah sistolik)
9) Edema pulmonal teratasi 22. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan TTV
10) Penurunan tingkat kesadaran 23. Periksa secara berkali keakuratan instrumen yang
teratasi digunakan untuk perolehan data pasien
11) Sekresi mucus normal
12) Edema fasial teratasi Penghisapan Lendir pada Jalan Napas
13) Rasa gatal seluruh tubuh
teratasi 1. Lakukan tindakan cuci tangan.
14) Edema kulit yang disertai 2. Lakukan tindakan pencegahan umum.
gatal teratasi 3. Gunakan alat pelindung diri sesuai dengan
15) Pengelupasan kulit teratasi kebutuhan.
16) Eritema teratasi 4. Tentukan perlunya suksion mulut atau trakea.
17) Peningkatan temperature 5. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah tindakan
kulit teratasi suksion.
18) Demam teratasi 6. Informasikan kepada klien dan keluarga tentang
19) Menggigil teratasi pentingnya suksion.
20) Nausea/mual teratasi 7. Aspirasi nasofaring dengan kanul suksion sesusai
21) Muntah teratasi dengan kebutuhan.
22) Diare teratasi 8. Berikan sedative, sebagaimana mestinya.
23) Kram abdomen teratasi 9. Masukan nasofaringeal airway untuk melakukan
24) Hemolisis sel darah merah susion nasotrakeal sesuai kebutuhan.
normal 10. Instruksikan kepada pasien untuk menarik napas
25) Peningkatan bilirubin normal dalam sebelum dilakukan suksion nasotrakeal dan
26) Pembesaran limfa teratasi gunakan oksigen sesuai kebutuhan.
27) Pembesaran nodus limfe 11. Hiperoksigenasi dengan oksigen 100% selama
teratasi minimal 30 detik, menggunakan ventilator atau
28) Nyeri sendi teratasi resusitator sebelum dan sesudah tindakan suksion.
29) Nyeri otot teratasi 12. Hiperventilasi dengan menggunakan volume tidal
30) Syok anafilaktik teratasi yang sesuai dengan berat badan pasien, sesuai
dengan kebutuhan.
13. Gunakan closed-system suctioning sesuai indikasi.
14. Gunakan alat steril setiap tindakan suksion trakea.
b. Keparahan syok: anafilaksis 15. Pilih kanul suksion yang diameternya separuh dari
(keparahan tanda dan gejala diameter endotrakeal, pipa trakeostomi atau jalan
napas pasien.
ketidakcukupan aliran darah 16. Instruksikan kepada pasien untuk mengambil napas
untuk perfusi jaringan karena pelan dan dalam selama kanul suksion masuk
melalui jalur nasotrakea.
vasodilatasi permeabilitas 17. Biarkan pasien tersambung ke ventilator selama
kapiler dengan serangan reaksi prosedur suksion jika menggunakan system suksion
tertutup atau jika perangkat adaptor insuflasi oksigen
hipersensitif sistemik yang sedang digunakan.
cepat) 18. Gunakan angka terendah pada dinding suksion yang
diperlukan untuk membuang sekresi (misalnya, 80-
120 mmHg untuk pasien dewasa).
Kriteria Hasil: 19. Monitor adanya nyeri.
20. Monitor status oksigenasi pasien, status neurologis
1) Penurunan tekanan sistolik
21. Berdasarkan durasi setiap suksion trakea buang
teratasi
secret dan cek respon pasien terhadap suksion.
2) Penurunan tekanan darah
22. Lakukan suksion orofaring setelah menyelesaikan
diastolic teratasi
suksion trakea.
3) Peningkatan laju jantung
23. Bersihkan area sekitar stoma trakea setelah
teratasi
menyelesaikan suksion trakea.
4) Aritmia teratasi
5) Rhinitis teratasi 24. Hentikan suksion trakea dan sediakan oksigen
6) Pernapasan wheezing tambahan jika pasien mengalami bradikardia,
normal peningkatan ektopi ventrikel dan atau desaturasi.
7) Pernapasan stridor normal 25. Variasikan teknik suksion berdasarkan respon klinis
8) Laryngospasme teratasi pasien.
9) Bronkospasme teratasi
10) Sesak napas teratasi Manajemen Alergi
11) Penurunan oksigen arteri 1. Identifikasi alergi yang diketahui
teratasi 2. Memberitahukan pemberi pelayanan dan petugas
12) Tidak ada akral hangat, kulit kesehatan mengenai alergi yang telah diketahui
kemerahan 3. Dokumentasi semua informasi mengenai alergi
13) Tidak ada edema bibir, dalam rekam medis, sesuai dengan prosedur
kelopak mata 4. Pakaikan gelang alergi pada pasien
14) Angioedema teratasi 5. Monitor pasien terhadap reaksi alergi pada
15) Tidak ada edema pada pengobatan baru, formula, makanan, karet atau uji
tangan dan kaki coba bahan celup
16) Bengkak pada genital 6. Monitor pasien mengenai paparan berikutnya
teratasi terhadap agen yang diketahui dapat menyebabkan
17) Parastesia teratasi alergi dengan adanya gejala kemerahan,
18) Pruritus teratasi angioedema, urtikaria, batuk paroksismal,
19) Kram perut teratasi kecemasan berat, sesak napas, muntah, sianosis,
20) Tidak ada muntah atau syok
21) Diare teratasi 7. Jaga pasien tetap dibawah pengawasan selama 30
22) Penuunan urin output menit setelah pengelolaan bahan yang diketahui
teratasi bisa membuat atau memicu respon alergi
23) Panik teratasi 8. Instruksikan pasien mengenai pengobatan alergi
24) Penurunan tingkat untuk dapat menanyakan semua resep baru yang
kesadaran teratasi potensial menimbulkan reaksi alergi
9. Anjurkan pasien untuk menggunakan etiket
penanda medis sebagaimana mestinya
10. Identifikasi segera tingkat ancaman terhadap
munculnya reaksi alergi dalam status kesehatan
pasien
11. Monitor adanya anafilaksis berulang dalam 24 jam
12. Siapkan pengukuran bantuan hidup selama syok
anafilaksis atau area yang berat
13. Siapkan obat-obatan untuk mengurangi arau
meminimalkan respon alergi
14. Bantu dengan menggunakan tes alergi sebagaimana
mestinya
15. Kelola injeksi alergi sesuai dengan kebutuhan
16. Awasi respon alergi selama imunisasi
17. Instruksikan pasien untuk menghindari bahan yang
menyebabkan alergi sebagaimana mestinya
18. Instruksikan pasien bagaimana merawat kemerahan,
muntah, diare atau masalah masalah pernapasan
yang berhubungan dengan paparan dari bahan yang
membuat alergi
19. Instruksikan pasien untuk mencegah penggunaan
bahan yang menyebabkan respon alergi
20. Diskusikan metode untuk mengontrol alergen dari
lingkungan (misalnya debu, jamur, dan serbuk sari)
21. Instruksikan pasien dan pemberi layanan untuk
mencegah situasi yang memicu reaksi anafilaksis
dan bagaimana meresponnya jika muncul reaksi
anafilaksis
22. Instruksikan pasien dan pemberi layanan kesehatan
mengenai penggunaan epinephrine pen.

Fisioterapi Dada

1. Kenali ada tidaknya kontraindikasi dilakukannya


fisioterapi dada pada
2. Lakukan fisioterapi dada minimal 2 jam setelah
makan.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan fisioterapi
dada pada pasien.
4. Dekatkan alat-alat yang diperlukan
5. Monitor status respirasi dan kardiologi (denyut dan
irama nadi, suara dan kedalaman napas).
6. Monitor jumlah dan karakteristik sputum.
7. Tentukan segmen paru mana yang berisi sekret
berlebih.
8. Posisikan segmen paru yang akan dilakukan
fisioterapi dada di atas, jika pasien tidak dapat
mengikuti posisi tersebut, lakukan modifikasi posisi
(hindari posisi terlentang pada pasien PPOK, cedera
kepala akut, masalah jantung karena dapat
meningkatkan napas pendek dan dangkal,
meningkatkan TIK, dan menyebabkan stres secara
berkelanjutan).
9. Gunakan bantal untuk menopang posisi pasien.
10. Tepuk dada dengan teratur dan cepat menggunakan
telapak tangan yang dikuncupkan di atas area yang
ditentukan selama 3-5 menit, hindari perfusi diantara
tulang belakang, ginjal, payudara, area insisi, dan
tulang rusuk ma 3-5 menit, hindari perfusi diantara
tulang belakang, ginjal, payudara, area insisi, dan
tulang rusuk yang patah.
11. Lakukan getaran apply pneumatic, acoustical, or
electronical chest percussor.
12. Getarkan dengan cepat dan kuat dengan telapak
tangan, jaga agar bahu dan lengan tetap lurus,
pergelangan tangan kencang, pada area yang akan
dilakukan fisioterapi dada ketika pasien
menghembuskan napas atau batuk 3-4 kali.
13. Instruksikan pasien untuk mengeluarkan napas
dengan teknik napas dalam.
14. Anjurkan untuk batuk selama dan setelah tindakan.
15. Sedot sputum.
16. Monitor kemampuan pasien sebelum dan setelah
prosedur (oksimetri nadi, tanda vital dan tingkat
kenyamanan pasien)

11. Kekurangan Volume Cairan 1. Outcome Untuk Mengukur Intervensi keperawatan yang disarankan untuk
Berhubungan dengan: Penyelesaian dari Diagnosis : menyelesaikan masalah
a. Keseimbangan cairan
1. Kehilangan volume cairan Kriteria hasil: Pencegahan Perdarahan
aktif
2. Kegagalan mekanisme 1) Monitor dengan ketat risiko terjadinya perdarahan
1) Tekanan darah normal
pengaturan pada pasien
2) Denyut nadi radial normal
2) Catat nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan
3) Tekanan asrteri rata-rata
setelah pasien kehilangan ddarah sesuai indikasi
yang ditandai dengan normal
3) Monitor tanda dan gejala pendarahan menetap
4) Tekanan vena sentral normal
(contoh; cek semua sekresi darah yang terlihat jelas
1. Perubahan status mental 5) Tekanan baji paru-paru
maupun yang tersembunyi)
2. Penurunan turgor kulit normal
4) Monitor komponen koagulasi darah (termasuk
3. Penurunan turgor lidah 6) Denyut perifer normal
protrombin time (PT), partial thromboplastin time
7) Keseimbangan intake dan
4. Penurunan haluaran urine (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin dan trombosit
output normal
5. Penurunan pengisisan vena hitung dengan cara yang tepat
8) Berat badan stabil
6. Membran mukosa kering 5) Monitor tanda-tanda vital ortostatik, termasuk
9) Turgor kulit normal
7. Kulit kering tekanan darah
10) Membrane mukosa lembab
6) Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika
8. Hematokrit meningkat 11) Serum elektrolit normal
terjadi perdarahan aktif
9. Suhu tubuh meningkat 12) Hematokrit normal
7) Berikan produk-produk penggantian darah dengan
10. Peningkatan frekuensi nadi 13) Berat jenis urin normal
cara yang tepat
14) Hipotensi ortostatik teratasi
11. Penurunan tekanan darah 8) Lindungi pasien dari trauma yang dapat
15) Suara napas adventif teratasi
12. Penurunan volume nadi menyebabkan perdarahan
16) Asites teratasi
13. Penurunan tekanan nadi 9) Hindarkan pemberian dengan cara yaamg tepat
17) Distensi vena leher normak
14. Konsentrasi urine meningkat 10) Instruksikan pasien-pasien yang masih bisa berjalan
18) Edema perifer teratasi
untuk menggunakan sepatu
15. Penurunan berat badan yang 19) Bola mata baik
11) Gunakan sikat gigi berbulu lembut untuk perawatan
tiba-tiba 20) Konfusi teratasi
rongga mulut
16. Kelemahan 21) Kehausan teratasi
12) Gunakan alat cukur elektrik daripada menggunakan
22) Kram otot teratasi
17. Haus silet
13) Beritahu pasien untuk pencegahan tindakan-
23) Pusing teratasi tindakan invasif, jika tidak dapat dihindari, monitor
dengan ketat tanda-tanda perdarahan
b. Hidrasi ([Ketersediaan] Air yang 14) Lakukan prosedur invasif bersamaan dengan
cukup dalam kompartemen pemberian transfusi trombosit atau plasma segar
intraseluler dan ekstraseluler beku, jika dibutuhkan
tubuh). 15) Jangan masukan benda apapun pada lubang sumber
Kriteria hasil: perdarahan
16) Hindari pengukuran suhu rektal
17) Hindari mengangkat benda berat
1) Turgor kulit baik
18) Berikan obat-obatan (misalnya, antasida) jika
2) Membrane mukosa lembab
diperlukan
3) Intake cairan normal
19) Instruksikan pasien untuk meningkatkan makanan
4) Output urin normal
yang kaya vitamin K
5) Serum sodium normal
20) Gunakan kasur terapeutik untuk meminimalisir
6) Perfusi jaringan norma
trauma kulit
7) Fungsi kognisi normal
21) Instruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor
8) Rasa haus teratasi
tanda-tanda perdarahan dan mengambil tindakan
9) Warna urin normal
yang tepat jika terjadi perdarahan (misalnya, lapor
10) Keadaan bola mata normal
kepada perawat)
11) Fontanel normal
12) Tekanan darah normal
Pengurangan Perdarahan
13) Denyut nadi normal
14) Peningkatan hematocrit
1) Identifikasi penyebab perdarahan
15) Peningkatan nitrogen ureum
2) Monitor pasien akan perdarahan secara ketat
darah
3) Beri penekanan langsung atau penekanan pada
16) Berat badan normal
balutan, jika sesuai
17) Keadaan otot normal
4) Beri kompres es pada daerah yang terkena, dengan
18) Diare teratasi
tepat
19) Suhu tubuh normal
5) Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
6) Monitor ukuran dan karakter hematoma, jika ada
7) Perhatikan kadar hemogoblin/hematokrit sebelum
2. Outcome Tambahan untuk dan sesudah kehilangan darah
Mengukur Batasan Karakteristik 8) Monitor kecenderungan dalam tekanan darah serta
parameter hemodinamik, jika tersedia (misalnya,
a. Tanda-Tanda Vital (Tingkat tekanan vena sentral dan kapiler paru/artery wedge
suhu, denyut nadi, respirasi, dan pressure)
tekanan darah berada dalam 9) Monitor status cairan, termasuk asupan (intake) dan
kriteria normal) haluaran (output)
10) Monitor penentu dari jaringan pelepasan oksinogen,
Kriteria hasil: jika tersedia
11) Monitor fungsi neurologis
1) Suhu tubuh normal
12) Periksa perdarahan dari selaput lendir, memar
2) Denyut jantung apikal
setelah trauma minimal, mengalir dari tempat
normal
tusukan, dan adanya peteki
3) Irama jantung apikal normal
13) Monitor tanda dan gejala perdarahan persistem,
4) Denyut nadi radial normal
semua sekresi darah yang tampak ataupun yang
5) Tingkat pernapasan normal
tersembunyi
6) Irama pernapasan normal
14) Atur ketersediaan produk-produk darah untuk
7) Tekanan darah sistolik
transfusi, jika perlu
normal
15) Pertahankan kepatenan akses IV
8) Tekanan darah diastolik
16) Beri produk-produk darah (misalnya, trombosit dan
normal
plasma beku segar), dengan tepat
9) Kedalaman inspirasi normal
17) Lakukan hemates semua kotoran dan amati daraah
pada emesis, dahak, tinja, urin, drainase NG, dan
drainase luka, dengan tepat
18) Lakukan tindakan pencegahan yang tepat dalam
menangani produk darah atau sekresi yang berdarah
19) Evaluasi respon psikologis pasien terhadap
perdarahan dan persepsinya
20) Intruksikan pasien dan keluarga akan tanda-tanda
perdarahan dan tindakan yang tepat (yaitu,
memberitahu perawat), bila pendarahan lebih lanjut
terjadi
21) Instruksikan pasien akan pembatasan aktifitas

Pemberian Produk-produk Darah

1) Cek kembali instruksi dokter


2) Dapatkan riwayat trasfusi pasien
3) Dapatkan atau verifikasi kesediaan (informed
consent) pasien
4) Cek kembali bahwa produk darah telah disiapkan,
diketik, dan di cocokan bagi penerima
5) Cek kembali pasien dengan benar , tipe darah, tipe
Rh, jumlah unit, waktu kadaluarsa, dan catat
perprotokol di agensi
6) Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
reaksi terhadap tranfusi (gataal, pusing, nafas
pendek, dan/nyeri dada)
7) Siapkan IV pump yang telah disetujui untuk
digunakan dalam pemberian produk darah, jika
diindikasikan
8) Lakukan veni puncture, menggunakan teknik yang
tepat
9) Menghindari satu atau lebih unit darah atau produk
darah pada satu waktu, jika tidak diperlukan karena
mempertimbangkan kondisi penerima
10) Monitor area IV terkait dengan tanda dan gejala
dari adanya infiltrasi, phlebitis, dan infeksi lokal
11) Monitor tanda-tanda vital
12) Monitor adanya reaksi transfusi
13) Monitor adanya kelebihan cairan
14) Monitor dan atur jumlah aliran selama transfusi
15) Tahan dulu dari memberikan pengobatan atau
cairan IV, selain dari isotonik saline, ke dalam
saluran darah atau produk darah
16) Tahan dari memindahkan produk transfusi dari
lemari es yang di kontrol lebih dari 4 jam
17) Rubah filter dan set pemberian paling tidak setiap 4
jam
18) Berikaan saline ketika transfusi diselesaikan
19) Dokumentasikan waktu transfusi
20) Dokumentasikan volume infus
21) Hentikan transfusi jika terjadi reaksi darah dan
pertahankan vena tetap terbuka dengan saline
22) Dapatkan sampel darah dan urine pertama setelah
reaksi transfusi

Manajemen Elektrolit

1) Monitor nilal serum elektrolit yang abnormal


2) Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit
3) Pertahankan kepatenan akses IV
4) Berikan cairan sesuai resep, jika diperlukan
5) Pertahankan pencatatan asupan dan haluaran yang
akurat
6) Pertahankan pemberian cairan intravenous berisi
elektrolit dengan laju yang lambat
7) Berikan suplemen elektrolit (misalnya, pemberian
secara oral, trik dan pemberian melalui intravena)
sesuai resep
8) Konsultasikepada dokter terkait pemberian elektrolit
9) Berikan elektrolit terkait atau eletrolit berikatan zat
10) Ambil spesimen sesuai order untuk analisis level
elektrolit
11) Monitor kehilangan cairan yang kaya elektrolit
12) Lakukan pengukuran untuk mengukur elektrolit
berlebih
13) Irigasi pipa nasogastrik dengan normal saline
14) Kurangi pemberian jumlah es batu atau asupan
konsumsi oral
15) Berikan diet sesuai kondisi
16) Instruksikan klien dan kluarga mengenai modifikasi
diet secara spesifik
17) Konsultasi pada dokter
18) Monitor respon pasien terhadap terapi
19) Monitor efek samping suplemen elektrolit
20) Monitor adanya level serum potasium
21) Tempatkan monitor jantung dengan tepat

Pemasangan Infus

1) Verifikasi intruksi untuk terapi IV


2) Beritahukan pasien mengenai prosedur
3) Pertahankan teknik aseptik dengan sesama
4) Identifikasi apakah pasien alergi terhadap obat,
yodium, atau plester
5) Berikan dukungan emosional yang tepat
6) Tempatkan pasien dalam posisi telentang
7) Mintalah orang tua untuk memegang dan
menghibur anak
8) Pastikan pasien berada dalam posisi aman
9) Minta pasien untuk menekan sewaktu
melakukanpenusukan pada vena
10) Lepaskan semua pakaian dari ekstremitas atas
11) Pilih vena yang sesuai untuk penusukan
12) Pasang infus di lengan pasien yang berlawanan
dengan lintasan
13) Pilih jenis jarum yang tepat
14) Pilih jenis jarum ukuran 18 jika untuktranfusi darah
15) Beri kompres hangan jika diperlukan
16) Berikan analgesik topikal sesuai indikasi
17) Gunakan torniquet saat penusukan
18) Pijat lengan pasien proksimal yang berakhir di
distal
19) Buka pelan-pelan area penusukan setelah
menggunakan torniquet
20) Minta pasien untuk membuka dan menutup tangan
beberapa kali
21) Bersihkan area penusukan dengan cairan yang
sesuai
22) Pastikan penempatan infus yang benar
23) Lepaskan torniquet sesegera mungkin
24) Pasang plaster pada tempat yang aman
25) Hubungkan jarum ke tabung IV
26) Beri label tanggal pada pembalut IV
27) Gunakan papan lengan untuk tidak membahayakan
sirkulasi
28) Perhatikan tindakan tindakan pencegahan universal

Monitor TTV

1) Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status


pernapasan dengan tepat
2) Catat gaaya dan fluktuasi yang luas pada tekanan
darah
3) Monitor tekanan darah saat pasien berbaring,
duduk, dan berdiri sebelum dan setelah perubahan
posisi
4) Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat
jika memungkinkan
5) Auskultasi tekanan darah di kedua lengan dan
bandingkan
6) Monitor keberadaan dan kualitas nadi
7) Monitor irama dan tekanan jantung
8) Monitor TTV
9) Monitor TD saat pasien berbaring, duduk dan
berdiri
10) Monitor TD setelah minum obat
11) Auskultasi TD di kedua lengan dan bandingkan
12) Monitor warna kulit, suhu dan kelembapan
13) Monitor sianosis normal di perifer
14) Monitor kuku dengan bentuk clubbing
15) Identifikasi kemungkinan penyebab adanya
perubahan TTV
16) Periksa secara berkala kekuatan instrumen yang
digunakan

12. Gangguan Pola Tidur yang 1. Outcome Untuk Mengukur Intervensi keperawatan yang disarankan untuk
berhubungan dengan: Penyelesaian dari Diagnosis : menyelesaikan masalah

1. Gangguan karena pasangan a. Tidur (periode alami Peningkatan Tidur


tidur
mengistirahatkan kesadaran 1) Tentukan pola tidur/aktivitas pasien
2. Halangan lingkungan
(misalnya, bising, pajangan dalam memulihkan tubuh) 2) Perkirakan tidur/siklus bangun pasaien didalam
cahaya/gelap, perawatan perencanaan
Kriteria hasil: 3) Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama
suhu/kelembapan, lingkungan
yang tidak di kenal 1) Jam tidur normal kehamilan, penyakit, tekanan psikososial dan lain-
3. Imobilisasi 2) Jam tidur yang diobservasi lain
4. Kurang privasi normal 4) Tentiukan efek dari obat yang dikonsumsi pasien
5. Pola tidur tidak menyehatkan 3) Pola tidur normal terhadap pola tidur
(misalnya, karena tanggung 4) Kualitas tidur normal 5) Monitor/catat pola tidur asien dan jumlah jam tidur
jawab menjadi pengasuh, 5) Efisiensi tidur yang baik 6) Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik
menjadi orang tua, pasangan 6) Tidur rutin (misalnya, apnea tidur, sumbatan jalan nafas, nyeri,
tidur) 7) Tidur dari awal sampai habis keetidaknyamanan freekuensi buang air kecil) dan
di malam hari secara atau psikologis (misalnya, ketakutan atu
yang ditandai dengan; konsisten kecemasan) keadaan mengganggu tidur
8) Perasaan segar setelah tidur 7) Anjurkan pasien untuk memantau pola tidur
1. Kesulitan jatuh tertidur 9) Mudah bangun pada saat 8) Monitor partisipasi dalam kegiatan yang
2. Ketidakpuasan tidur yang tepat melelahkan selama terjaga untuk mencegah penat
3. Menyatakan tidak merasa 10) Tempat tidur nyaman yang berlebihan
cukup istirahat 11) Suhu ruangan yang nyaman 9) Sesuaikan lingkungan (misalnya, cahaya,
4. Penurunan kemampuan 12) Hasil elektroncephalogram kebisingan, suhu, kasur dan tempat tidur) untuk
berfungsi normal meningkatkan tidur
5. Perubahan pola tidur normal 13) Hasil elekromyogram normal 10) Dorong pasien untuk menetapkan rutinitas tidur
6. Sering terjaga tanpa jelas 14) Hasil elektro-oculogram untuk memfasilitasi perpindahan dari terjaga
penyebabnya normal menuju tidur
15) Mudah untuk memulai tidur 11) Fasilitasi untuk mempertahankan rutinitas waktu
16) Tidur tidak terputus tidur pasien yang biasa, tanda-tanda sebelum
17) Tidur dengan tepat waktu tidur/alat peraga, dan benda-benda yang lazim
18) Tidak adanya gangguan saat digunakan (misalnya; untuk anak-anak,
pernapasan saat tidur selimut/mainan favorit, ayunan, dot, atau cerita;
19) Tidak adanya ketergantungan untuk orang dewasa, buku untuk dibaca, dan lain-
pada bantuan tidur lain), yang sesuai
20) Tidak adanya mimpi buruk 12) Bantu untuk menghilangkan situasi stress sebelum
21) Tidak buang air kecil di tidur
malam hari 13) Monitor makanan sebelum tidur dan intake
22) Tidak mengorok minuman yang dapat memfasilitasi dan
23) Tidak ada nyeri mengganggu tidur
2. Outcome Tambahan untuk 14) Anjurkan pasien untuk menghindari makanan
sebelum tidur dan minuman yang mengganggu
Mengukur Batasan Karakteristik
tidur
a. Kelelahan: efek yang menggangu 15) Bantu pasien untuk emembatasi tidur siang dengan
menyeediakan aktivitas yangmeningkatkan kondisi
Kriteria hasil:
terjaga, dengan tepat
1) Tidak malaise 16) Ajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi otot
2) Tidak adanya lethargy autogenic atau bentuk nonfarmakologi lainnya
3) Tidak ada gangguan dengan untuk memancing tidur
aktivitas sehari-hari 17) Mulai atau terapkan langkah-langkah kenyamanan
4) Tidak ada gangguan seperti pijat, pemberian posisi dan sesntuhan afektif
pemeliharaan rumah 18) Bantu meningkatkan jumlah jam tidur jika
5) Tidak ada gangguan terhadap diperlukan
aturan pengobatan 19) Anjurkan untuk tidur siang disiang hai jika
6) Nafsu makan meningkat diindikasikan untuk memenuhi kebutuhan tidur
7) Perubahan status nutrisi yang 20) Kelompokan kegiatan perawatan untuk
baik meminimalkan jumlah jam terbangun;
8) Tidak adanya gangguan memungkinkan untuk siklus tidur minimal 90 menit
aktivitas fisik 21) Ajarkan pasien dan orang terdekat mengenai faktor
9) Tidak ada gangguan kinerja yang berkontribusi terjadinya gangguan pola tidur
peran (misalnya, fisiologis, psikologis, pola hidup,
10) Tidak ada gangguan perubahan sif kerja yang sering, perubahan zona
performa kerja waktu yang cepat, jam kerja yang panjang dan
11) Tidak ada gangguan kinerja berlebihan dan faktor lingkungan lainya
kerja disekolah 22) Identifikasikan obat tidur yang dikonsumsi pasien
12) Hadir dari pekerjaan 23) Dorong penggunaan obat tidur yang tidak
13) Hadir di sekolah mengandung zat penekan tidur
14) Tidak adanya gangguan 24) Atur rangsangan lingkungan untuk
hubungan interpersonal mempertahankan siklus yang malam yang normal
15) Tiidak ada gangguan dengan 25) Diskusikan dengan passion dan keluarga mengenai
kegiatan di waktu luang teknik untuk meningkatkan tidur
16) Optimis tentang status 26) Berikan pamphlet mengenai teknik untuk
kesehatan saat ini meningkatkan tidur
17) Optimis tentang status
kesehatan masa depan
18) Tidak ada gangguan memori
19) Tidak ada gangguan alam Terapi Relaksasi
perasaan
20) Dapat menikmati hidup 1) Uji penurunan tingkat energy saat ini
21) Tidak ada komorbiditas 2) Tentukan apakah ada intervensi relaksasi dimasa lalu
psikologis yang sudah memberikan manfaat
3) Pertimbangkan keinginnan individu untuk
c. Keparahan syok: anafilaksis berpartisipasi , kemampuan berpartisipasi ,pilihan,
pengalaman masa lalu
(keparahan tanda dan gejala 4) Berikan deskripsi detail trkait intervensi relaksasi
ketidakcukupan aliran darah yang dipilih
5) Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa distraksi
untuk perfusi jaringan karena dengan lampu yang redup dan suhu lingkungan yang
vasodilatasi permeabilitas nyaman
6) Dorong klient untuk mengambil posisi yang nyaman
kapiler dengan serangan reaksi dengan pakaian uyang longgar dan mata tertutup
hipersensitif sistemik yang 7) Spesifikan isi intervensi relaksasi (misalnya, dengan
meminta saran perubahan )
cepat) 8) Dapatkan perilaku yang menunjukan terjadinya
elaksasi, msalnya bernafas dalam , menguap,
Kriteria Hasil:
pernafasan perut, atau bayangan yang menenangkan
9) Minta klient untuk rileks dan merasakan sensasi
1) Penurunan tekanan sistolik
yang terjadi
teratasi
10) Gunakan suara yang lembut engan irama yang
2) Penurunan tekanan darah
lambat untuk setiap kata
diastolic teratasi
11) Tunjukan dan praktikan teknik relaksasi pada klien
3) Peningkatan laju jantung
12) Dorong klien untuk mengulang praktik teknik
teratasi
relaksasi , jika memungkinkan
4) Aritmia teratasi
13) Antisipasi kebutuhan penggunaan relaksasi
5) Rhinitis teratasi
14) Berikan informasi tertulis mengenai persiapan dan
6) Pernapasan wheezing
keterlibatan di dalam teknik relaksasi
normal
15) Dorong pengulangan teknik praktikpraktik tertentu
7) Pernapasan stridor normal
secra berkala
8) Laryngospasme teratasi
16) Berikan waktu yang tidak terganggu karena mungkin
9) Bronkospasme teratasi
saja klient tertidur
10) Sesak napas teratasi
17) Dorong control sendiri ketika relaksasi dilakukan
11) Penurunan oksigen arteri
18) Evaluasi laporan individu tertaik dengan relaksasi
teratasi
yang dicapai secara teratur, dan monitor ketegangan
12) Tidak ada akral hangat, kulit
otot
kemerahan
19) Kembangkan kaset teknik relaksasi untuk digunakan
13) Tidak ada edema bibir,
individu dengan tepat.
kelopak mata
20) Gunakan relaksasi sebagai strategi tambahan dengan
14) Angioedema teratasi
(penggunaan) obat-obatan nyeri atau sejalan dengan
15) Tidak ada edema pada
terapi lainnya dengan tepat
tangan dan kaki
21) Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi
16) Bengkak pada genital
relaksasi
teratasi
17) Parastesia teratasi
Manajemen Lingkungan
18) Pruritus teratasi
19) Kram perut teratasi 1) Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
20) Tidak ada muntah 2) Identifikasi kebutuhan keselamatan pasien
21) Diare teratasi berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta riwayat
22) Penuunan urin output
teratasi perilaku dimasalalu
23) Panik teratasi 3) Singkirkan bahaya lingkungan (misalnya, karpet
24) Penurunan tingkat yang longgar dan kecil, furniture yang dapat
kesadaran teratasi dipindahkan)
4) Singkirkan benda-benda berbahaya dari lingkungan
5) Lindungi pasien dengan pegangan pada sisi atau
bantalan disisi ruangan, yang sesuai
6) Damping pasien selama tidak ada kegiatan bangsal,
dengan tepat
7) Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang
rendah, yang sesuai
8) Sediakan perangkat-perangkat adaptif
9) Tempatkan furniture dikamar dengan pengaturaan
terbaik untuk mengakomodasi disabilitas pasien atau
keluarga
10) Sediakan selang yang cukup panjang untuk
memungkinkan kebebasan pasien untuk bergerak,
yang sesuai
11) Letakkan benda yang sering digunakan dalam
jangkauan pasien
12) Berikan kamar terpisah seperti diindikasikan
13) Pertimbangkan estetika, lingkungan ketika memilih
teman sekamar
14) Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih
dan nyaman
15) Sediakan kasur yang kokoh
16) Sediakan linen dan pakaian dalam dengan kondisi
baik bebas dari residu dan noda
17) Tempatkan saklar di posisi tempat tidur yang mudah
dijangkau
18) Atur persediaan dan linen dengan rapi yang harus
tetap ada dalam jangkauan pandangan pasien
19) Halangi pandangan passion pada kamar mandi,
toilet, atau peralatan lain yang digunakan untuk
eliminasi
20) Singkirkan bahan-bahan yang digunakan selama
penggantian pakaian dan eliminasi, serta bau apapun
yang tercium, sebelum kunjungan dan waktu makan
21) Kurangi rangsangan lingkungan yang sesuai
22) Hindari dari paparan dan aliran udara yang tidak
perlu terlalu panas, atau terlalu dingin
23) Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan
pasien, jika suhu tubuh berubah
24) Kendalikan atau cegah kebisingan yang tidak
diinginkaan atau berlebihan bila memungkinkan
25) Berikan music pilihan
26) Sediakan headphone untuk mendengarkan suara
musik pribadi jika (suara) music dapat menggangu
orang lain
27) Manipulasi pencahayaan untuk manfaat terapeutik
28) Sediakan dan attur makanan ringan menarik
29) Bersihkan temapat dan peralatan yang digunakan
untuk makan dan minum sebelum digunakan pasien
30) Batasi pengunjung
31) Bawa benda-benda yang tidak asing dari rumah
32) Fasilitasi penggunaan barang-barang pribadi seperti
piama, jubah, dan perlengkapan mandi
33) Jaga konsistensi tugas staf dari waktu ke waktu
34) Sediakan sarana langsung dan berkesinambungan
untuk memanggil perawat, dan informasikan pasien
dan keluarga bahwa mereka kan dijawab segera
35) Izinkan keluarga/orang terdekat untuk tinggal
dengan pasien
36) Edukasi pasien dan pengunjung mengenai
perubahan/tindakan pencegahan, sehingga mereka
tidak akan dengan sengaja mengganggu lingkungan
yang direncanakan
37) Sediakan keluarga/orang terdekat dengan informasi
mengenai membuat lingkungan rumah yang aman
bagi pasien
38) Tingkatkan keselanatan terhadap terjadi kebakaran,
yang sesuai
39) Kendalikan hama lingkungan, yang sesuai
40) Sediakan pengharum ruanagan jika diperlukan

Manajemen Pengobatan

1) Tentukan obat apa yang akan diperlukan, dan kelola


menuut resep dan/atau protokol
2) Diskusikan masalah keuangan yang bersangkutan
dengan regiment obat
3) Temukan kemampuan pasien untuk mengobati diri
sendiri dengan cara yang tepat
4) Monitor efektifitas pemberian obat dengan cara yang
sesuai
5) Monitor pasien mengenai efek teurapetik obat
6) Monitor tanda dan gejala toksisitas obat
7) Monitor leve serum darah (mis., elektrolit,
protombin, obat-obatan) yang sesuai
8) Monitor interaksi obat yang non teurapetik
9) Kaji ulang pasien dan/atau keluarga secara berkala
mengenai jenis dan jmlah obat yang dikonsumsi
10) Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter
11) Buang obat yang kadaluarsa, yang sudah
diberhentikan atau yang mempunyai kontraindikasi
obat
12) Monitor respon terhadap perubahan pengobatan
dengan cara yang tepat
13) Pertimbangkan pengetahuan pasien mengenai obat-
obatan
14) Pantau kepatuhan mengenai regiment obat
15) Pertimbangkan faktor-faktor yang dapat
menghalangi pasien untuk mengkonsumsi obat yang
sudah diresepkan
16) Kembangkan strategi bersama pasien untuk
meningkatkan kepatuhan mengenai regiment obat
yang diresepkan
17) Konsultasi dengan profesional keperawatan lainnya
untuk meminimalkan jumlah dan frekuensi obat
yang dubutuhkan agar dapat efek teurapetik
18) Ajakarkan pasien dan/atau anggota keluarga
mengenai metode pemberian obat yang sesuai
19) Ajakarkan pasien dan/atau anggota keluarga
mengenai tindakan dan efek samping yang
diharapkan dari obat
20) Berikan pasien dan/atau anggota keluarga mengenai
informasi tertulis dan visual untuk meningkatkan
pemahaman diri mengenai pemberiian obat yang
tepat
21) Buat prtokol untuk penyimpanan, penyimpanan
ulang, dan pemantauan obat yang tersisa untuk
tujuan pengobatan sendiri
22) Selidiki sumber-sumber keuangan yang
memungkinkan untuk memperoleh obat yang telah
diresepkan dengan cara yang tepat
23) Tentukan dampak penggunaan obat pada gaya hidup
pasien
24) Berikan alternatif mengenai jangka waktu dan cara
pengobatan mandiri untuk meminimalkan efek gaya
hidup
25) Bantu pasien dan anggota keluarga dalam membuat
suasana gaya hidup yang diperlukan terkait dengan
[pemakaian] obat-obatan tertentu dengan cara yang
tepat
Pengaturan Posisi

1) Tempatkan pasien di atas matras atau tempat tidur


terapeutik.
2) Berikan matras yang lembut.
3) Jelaskan pada pasien bahwa badan pasien akan
dibalik.
4) Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan
posisi.
5) Monitor status oksigenasi (pasien sebelum dan
setelah perubahan posisi).
6) Berikan obat sebelum membalikan badan pasien,
dengan tepat.
7) Tempatkan pasien dalam posisi terapeutik yang
sudah dirancang.
8) Masukkan posisi tidur yang diinginkan ke dalam
rencana perawatan jika tidak ada kontraindikasi.
9) Posisikan pasien seusia dengan kesejajaran tubuh
yang tepat.
10) Imobilisasi atau sokong bagian tubuh yang terkena
dampak, dengan tepat.
11) Tinggikan bagian tubuh yang terkena dampak.
12) Posisikan pasien untuk mengurangi dispnea (posisi
semi fowler).
13) Sokong bagian tubuh yang oedem (dengan
menempatkan bantal di bawha lengan atau di bawah
skrotum).
14) Posisikan pasien untuk memfasilitasi ventilasi atau
perfusi (good lung down).
15) Dorong latihan ROM aktif dan pasif.
16) Sokong leher pasien dengan tepat.
17) Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bisa
meningkatkan nyeri.
18) Jangan menempatkan pasien pada bagian yang
diamputasi di posisi refleks.
19) Meminimalisir gesekan dan cedera ketika
memposisikan dan membalikkan tubuh pasien.
20) Gunakan papan untuk kaki bagi pasien menuju
tempat tidur.
21) Balikkan tubuh pasien dengan menggunakan teknik
menggelindingkan dan gulung.
22) Posisikan pasien untuk meningkatkan drainase urin.
23) Jangan posisikan pasien dengan penekanan pada
luka.
24) Sanggah dengan sandaran yang sesuai.
25) Tinggikan anggota badan yang terkena dampak
setinggi 200 atau lebih, lebih tinggi dari jantung
untuk meningkatkan area balik vena.
26) Instruksikan pasien bagaimana menggunakan postur
tubuh dan mekanika tubuh yang baik ketika
beraktivitas.
27) Monitor peralatan traksi terhadap penggunaan postur
tubuh.
28) Pertahankan posisi dan integritas traksi.
29) Tinggikan kepala tempat tidur.
30) Balikkan tubuh pasien sesuai dengan kondisi kulit.
31) Kembangkan jadwal tertulis terkait dengan reposisi
tubuh pasien.
32) Balikkan pasien yang tidak sadar setiap 2 jam atau
sesuai dengan jadwal.
33) Gunakan alat-alat yang tepat dalam menyokong
anggota tubuh pasien.
34) Tempatkan barang secara berkala dalam jangkauan
pasien.
35) Tempatkan perubahan posisi tempat tidur dalam
jangkauan pasien.
36) Tempatkan lampu pemanggil dalam jangkauan
13. Bersihan Jalan Nafas tidak NIC: NOC
efektif berhubungan dengan: ❖ Respiratory status : Ventilation ▪ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi ❖ Respiratory status : Airway patency ▪ Berikan O2 ……l/mnt, metode………
neuromuskular, hiperplasia ❖ Aspiration Control ▪ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
dinding bronkus, alergi jalan Setelah dilakukan tindakan ● Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
nafas, asma, trauma keperawatan selama …………..pasien ● Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Obstruksi jalan nafas : spasme menunjukkan keefektifan jalan nafas ● Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas, sekresi tertahan, dibuktikan dengan kriteria hasil : ● Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
banyaknya mukus, adanya jalan ❖ Mendemonstrasikan batuk efektif ● Berikan bronkodilator :
nafas buatan, sekresi bronkus, dan suara nafas yang bersih, tidak - ………………………
adanya eksudat di alveolus, ada sianosis dan dyspneu (mampu - ……………………….
adanya benda asing di jalan mengeluarkan sputum, bernafas - ………………………
nafas. dengan mudah, tidak ada pursed ● Monitor status hemodinamik
DS: lips) ● Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Dispneu ❖ Menunjukkan jalan nafas yang paten ● Berikan antibiotik :
DO: (klien tidak merasa tercekik, irama …………………….
- Penurunan suara nafas nafas, frekuensi pernafasan dalam …………………….
- Orthopneu rentang normal, tidak ada suara ● Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Cyanosis nafas abnormal) keseimbangan.
- Kelainan suara nafas (rales, ❖ Mampu mengidentifikasikan dan ● Monitor respirasi dan status O2
wheezing) mencegah faktor yang penyebab. ● Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
- Kesulitan berbicara ❖ Saturasi O2 dalam batas normal sekret
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ❖ Foto thorak dalam batas normal ● Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
ada peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
- Produksi sputum
- Gelisah
Perubahan frekuensi dan irama
nafas
14. Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : ❖ Kowlwdge : disease process ● Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
keterbatasan kognitif, interpretasi ❖ Kowledge : health Behavior ● Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
terhadap informasi yang salah, Setelah dilakukan tindakan hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
kurangnya keinginan untuk keperawatan selama …. pasien dengan cara yang tepat.
mencari informasi, tidak menunjukkan pengetahuan tentang ● Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
mengetahui sumber-sumber proses penyakit dengan kriteria hasil: penyakit, dengan cara yang tepat
informasi. ❖ Pasien dan keluarga menyatakan ● Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
pemahaman tentang penyakit, ● Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara
kondisi, prognosis dan program yang tepat
DS: Menyatakan secara verbal pengobatan ● Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
adanya masalah ❖ Pasien dan keluarga mampu dengan cara yang tepat
DO: ketidakakuratan mengikuti melaksanakan prosedur yang ● Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
instruksi, perilaku tidak sesuai dijelaskan secara benar pasien dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga mampu ● Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
menjelaskan kembali apa yang ● Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
dijelaskan perawat/tim kesehatan mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
lainnya atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
15. Risiko infeksi NOC : NIC :
❖ Immune Status ● Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : ❖ Knowledge : Infection control ● Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif ❖ Risk control ● Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
peningkatan paparan lingkungan keperawatan selama…… pasien tidak ● Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Malnutrisi mengalami infeksi dengan kriteria ● Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
- Peningkatan paparan lingkungan hasil: petunjuk umum
patogen ❖ Klien bebas dari tanda dan gejala ● Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- Imonusupresi infeksi infeksi kandung kencing
● Tingkatkan intake nutrisi
- Tidak adekuat pertahanan ❖ Menunjukkan kemampuan untuk ● Berikan terapi antibiotik:.................................
sekunder (penurunan Hb, mencegah timbulnya infeksi ● Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Leukopenia, penekanan respon ❖ Jumlah leukosit dalam batas normal ● Pertahankan teknik isolasi k/p
inflamasi) ❖ Menunjukkan perilaku hidup sehat ● Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
- Penyakit kronik ❖ Status imun, gastrointestinal, kemerahan, panas, drainase
- Imunosupresi genitourinaria dalam batas normal ● Monitor adanya luka
- Malnutrisi ● Dorong masukan cairan
Pertahan primer tidak adekuat ● Dorong istirahat
(kerusakan kulit, trauma jaringan, ● Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
gangguan peristaltik) ● Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
16. Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen
Risk Kontrol lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status ▪ Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Eksternal Safety Behavior ▪ Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
- Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan
struktur dan arahan masyarakat, keperawatan selama…. Klien tidak riwayat penyakit terdahulu pasien
bangunan dan atau mengalami injury dengan kriterian ▪ Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
perlengkapan; mode transpor hasil: memindahkan perabotan)
atau cara perpindahan; Manusia ❖ Klien terbebas dari cedera ▪ Memasang side rail tempat tidur
atau penyedia pelayanan) ❖ Klien mampu menjelaskan ▪ Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
- Biologikal ( contoh : tingkat cara/metode untukmencegah ▪ Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
imunisasi dalam masyarakat, injury/cedera dijangkau pasien.
mikroorganisme) ❖ Klien mampu menjelaskan factor ▪ Membatasi pengunjung
- Kimia (obat-obatan:agen risiko dari lingkungan/perilaku ▪ Memberikan penerangan yang cukup
farmasi, alkohol, kafein, nikotin, personal ▪ Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
bahan pengawet, kosmetik; ❖ Mampumemodifikasi gaya hidup ▪ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
nutrien: vitamin, jenis makanan; untukmencegah injury ▪ Memindahkan barang-barang yang dapat
racun; polutan) ❖ Menggunakan fasilitas kesehatan membahayakan
Internal yang ada ▪ Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
- Psikolgik (orientasi afektif) ❖ Mampu mengenali perubahan status ▪ pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
- Mal nutrisi kesehatan penyebab penyakit.
- Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
DAFTAR PUSTAKA
Azwar, Azrul. 1996. Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan : aplikasi prinsip Lingkaran
Pemecahan Masalah. Pustaka Sinar Harapan. Jakarta

Craven & Hirnle, 2000. Fundamentals Of Nursing. Philadelphia. Lippincott

Fahriadi, 2008. Upaya peningkatan mutu dan pelayanan di RS: diantara tuntutan social dan
industry bisnis. Dibuka pada website http://rsudraza.banjarkab.go.id/?page_id=11.
Pada tanggal 17 April 2015.

Gillies, Dee Ann. 1994. Nursing Management A System Approach, 3rd Edittion. USA: Saunders

http://www.inna-ppni.or.idkl./index.php/keperawatan-di-indonesia/standar-asuhan-keperawatan

Imbalo S. Pohan 2006. Jaminan Mutu Layanan Kesehatan. Jakarta: EGC.

Nursalam, 2014. Manajeman Keperawatan Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan Profesional.


Edisi Ke 4 Penerbit : Salemba Medika. Jakarta

Potter, Patrecia A., Perry, Anne Griffin. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik, Vol 1 Ed 4. Jakarta : EGC ; 2005.

Robert Priharjo (1995). Praktik Keperawatan Profesional : Konsep Dasar dan Hukum. Jakarta :
EGC

Sullivan, E.J, &Decker,P.J 2001. Effective Management in nursing, Menlo park, CA : Addison-
Wiley

Surat Keputusan Direktorat Pelayanan Medik No. YM 00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang
Standar Asuhan Keperawatan (SAK) di rumah sakit.

Tim Audit Mutu Keperawatan. 2014. Laporan Audit Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Ruang Rawat Inap. Komite Keperawatan RSUD Ulin Banjarmasin. Banjarmasin.

Tim Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Standar Asuhan Keperawatan. 1997.


Direktorat Rumah Sakit Umun dan Pendidikan Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan RI

Undang-Undang No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

Undang-Undang No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.


PERENCANAAN
SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN SUB MUTU TAHUN 2018

BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 6 6 7 8 9 10 11 12
1. Soaialisasi SAK Menjadi
NOC/NIC
2. Revisi SAK NOC/NIC
3. Evaluasi SPO Keperawatan
4. Pemantauan Kelengkapan
Asesmen Awal
Keperawatan 24 Jam
Pertama
5. Evaluasi Penerapan SAK
6. Survey Persepsi Pasien
Terhadap Mutu Askep di
Rumah Sakit
7. ObservasiPelaksanaan
Tindakan Keperawatan
8. Pelaporan Evaluasi Untuk
Setiap Instrumen (Format
keperawatan yang ada)
9. Pembahasan Kasus
10. Pemantauan Kesalahan
Identifikasi
11. Pemantauan Kesalahan
Pemberian Informasi
12. Pemantauan Pasien Jatuh
13. Pemantauan Kejadian
Kesalahan Obat
14. Pemantauan Kejadian
Dekubitus
15. Pemantauan Kejadian
Infeksi Luka Infuse

You might also like