Professional Documents
Culture Documents
Keperawatan sebagai salah satu bentuk pelayanan profesional merupakan bagian integral
yang tidak dapat dipisahkan dari upaya pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Selain itu
pelayanan keperawatan merupakan salah satu faktor penentu baik buruknya mutu dan citra rumah
sakit, oleh karenanya kualitas pelayanan keperawatan perlu dipertahankan dan ditingkatkan
seoptimal mungkin
Menurut UU No.38 Tahun 2014 tentang Keperawatan, pelayanan Keperawatan adalah suatu
bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang
didasarkan pada ilmu dan kiat Keperawatan ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok, atau
masyarakat, baik sehat maupun sakit. Menurut Gilles (1994), keberadaan perawat dalam pelayanan
kesehatan merupakan posisi kunci, yang dibuktikan oleh kenyataan bahwa 50-60 % pelayanan rumah
sakit merupakan pelayanan keperawatan dan hampir semua pelayanan promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit baik di rumah sakit maupun tatanan pelayanan kesehatan lain dilakukan oleh
perawat.
Pelayanan keperawatan selalu berusaha menciptakan pelayanan asuhan keperawatan yang
baikserta mampu menghadapi berbagai macam perubahan serta tuntutan masyarakat.Tuntutan dan
harapan masyarakat akan pelayanan yang paripurna memerlukan manajemen bangsal yang baik dan
terencana. Salah satu perencanaan manajemen bangsal adalah dengan adanya penambahan tenaga
keperawatan untuk meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan. Namun, penambahan jumlah dari
tenaga keperawatan akan berbanding lurus dengan cost yang harus dikeluarkan Rumah Sakit untuk
anggaran kesejahteraan dan operasional pelaksanaan. Keadaan seperti ini dibutuhkan upaya
penjaminan mutu berupa adanya standar pelayanan keperawatan untuk mengatur agar semua
pemberian pelayanan keperawatan tetap sesuai harapan dan tuntutan masyarakat. Standar Asuhan
Keperawatan (SAK) dibuat untuk menjamin pemberian pelayanan keperawatan selalu mempunyai
kualitas yang sama pada masing-masing pasien.
Standar Asuhan Keperawatan (SAK) yang dijalankan dalam menjaga mutu pelayanan kesehatan
akan membuat intervensi yang diberikan akan mempunyai kualitas yang sama walapun pasien yang
dirawat berbeda kelas pelayanan. Sisi profesionalisme pelayanan keperawatan harus tetap dijaga
dalam setiap pemberian pelayanan, tidak tergantung kelas pelayanan untuk itulah diperlukan adanya
suatu standar. Standar akan memastikan dan menjamin perlakuan tindakan keperawatan tetap terjaga
mutunya walaupun berbeda kelas pelayanan. Di Indonesia secara legal telah ditetapkan Standar
Asuhan Keperawatan (SAK) dan diberlakukan serta diterapkan di seluruh rumah sakit di Indonesia
melalui SK Direktorat Pelayanan Medik No. YM 00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang Standar Asuhan
Keperawatan (SAK) di rumah sakit.
Program upaya peningkatan mutu pelayanan asuhan keperawatan merupakan salah satu cara
untuk mendapatkan informasi dari pasien maupun masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan
yang diberikan rumah sakit. Audit terkait dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tolak ukur
atau bukti otentik dalam pemberian pelayanan keperawatan yang merupakan salah satu faktor
penentu baik buruknya mutu dan citra rumah sakit. Pelayanan keperawatan perlu ditingkatkan
dengan adanya standar sebagai pedoman kerja bagi perawat dan sekaligus adanya pemantauan atau
evaluasi pada penerapannya sehingga berkesinambungan dijalankan.
Standar asuhan keperawatan tidak harus baku, melainkan sewaktu-waktu dapat ditinjau
kembali dan disesuaikan dengan perkembangan IPTEK Kesehatan khususnya Keperawatan, serta
sistem nilai masyarakat yang berlaku
Ciri-ciri mutu keperawatan yang baik antara lain: (1) memenuhi standar profesi yang
ditetapkan, (2) sumber daya untuk pelayanan asuhan keperawatan dimanfaatkan secara wajar,
efisiensi dan efektif, (3) aman bagi pasien dan tenaga keperawatan sebagai pemberi jasa pelayanan,
(4) memuaskan bagi pasien dan tenaga keperawatan serta, (5) aspek sosial, ekonomi, budaya, agama,
etika dan tata nilai masyarakat diperhatikan dan dihormati.
Disamping itu prasyarat untuk meningkatkan mutu asuhan keperawatan antara lain: (1)
Pimpinan yang peduli dan mendukung, (2) Ada kesadaran bahwa mutu harus ditingkatkan (standar
mutu), (3) Tenaga keperawatan disiapkan melalui upaya peningkatan pengetahuan, sikap dan
keterampilan dengan cara diadakan program diklat, (4) Sarana, perlengkapan dan lingkungan yang
mendukung serta, (5) Tersedia dan diterapkannya Standar Asuhan Keperawatan.
Asuhan keperawatan memerlukan data yang lengkap dan dikumpulkan secara terus menerus,
tentang keadaannya untuk menentukan kebutuhan Asuhan Keperawatan. Data kesehatan harus
bermanfaat bagi semua anggota tim kesehatan.
2. Pengelompokan Data
Kriteria :
a. Data Biologis
b. Data Psikologis
c. Data Sosial
d. Data Spiritual
3. Perumusan Masalah
Kriteria :
a. Kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
b. Perumusan masalah ditunjang oleh data yang telah dikumpulkan
STANDAR II
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan pasien, dianalisis dan
dibandingkan dengan norma fungsi kehidupan pasien.
Kriteria :
1. Diagnosa Keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan kebutuhan
pasien.
2. Dibuat sesuai dengan wewenang perawat.
3. Komponennya terdiri dari masalah, penyebab, dan gejala/tanda (PES) atau terdiri dari masalah
dan penyebab (PE).
4. Bersifat aktual apabila masalah kesehatan pasien sudah nyata terjadi.
5. Bersifat potensial apabila masalah kesehatan pasien, kemungkinan besar akan terjadi.
6. Dapat ditanggulangi oleh perawat.
STANDAR III
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Kriteria :
1. Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan.
2. Menyangkut keadaan bio-psikososial spiritual pasien.
3. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien/keluarga.
4. Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan.
5. Menggunakan sumber daya yang ada.
6. Menerapkan prinsip aseptik dan antiseptik.
7. Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privacy dan mengutamakan keselamatan pasien.
8. Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respons pasien.
9. Merujuk dengan segera bila ada masalah yang mengancam keselamatan pasien.
10. Mencatat semua tindakan yang telah dilaksanakan.
11. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan.
12. Melaksanakan tindakan keperawatan berpedoman pada prosedur teknis yang telah ditentukan
Evaluasi keperawatan dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana untuk menilai
perkembangan pasien.
Kriteria :
1. Setiap tindakan keperawatan, dilakukan evaluasi.
2. Evaluasi hasil menggunakan indikator yang ada pada rumusan tujuan.
3. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan.
4. Evaluasi melibatkan pasien, keluarga dan tim kesehatan.
5. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar.
STANDAR VI
CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
Standar asuhan keperawatan ini mempunyai peranan penting karena bermanfaat untuk
meningkatkan mutu asuhan keperawatan.
Hendaknya standar asuhan keperawatan tersebut dapat dimanfaatkan dan berfungsi sebagai alat
penilai, pedoman kerja serta pengendali mutu asuhan keperawatan.
Penyusunan standar asuhan keperawatan ini adalah langkah awal dari suatu proses yang
panjang, sehingga memerlukan dukungan kerjasama dari berbagai pihak dalam penerapannya untuk
mencapai tujuan.
B. Daftar Diagnosa Keperwatan NANDA, NOC, dan NIC
Ancaman kematian
Stressor
Perubahan besar (lingkungan,
ekonomi, kesehatan
Respon pengobatan
Aktivitas berlebihan
Dehidrasi
Iskemia
Pakaian yang tidak sesuai
Peningkatan laju metabolisme
Penurunan perspirasi
Penyakit
Sepsis
Suhu lingkungan tinggi
Trauma
Definisi: Membrane mukosa dan kulit Baik Periksa daerah luka terhadap kemerahan, bengkak,
Perubahan/ gangguan epidermis atau tanda-tanda dehiscence atau eviserasi
atau dermis Kriteria Hasil: Monitor warna, suhu, edema, kelembapan, dan
Integritas kulit yang baik bias kondisi area luka
Batasan karakteristik: dipertahankan Catat karakteristik drainase
Kerusakan lapisan kulit Tidak ada luka/ lesi pada kulit Monitor proses penyembuhan luka
(dermis) Perfusi jaringan baik Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu proses
Gangguan permukaan kulit Mampu melindungi kulit dan penyembuhan luka
(epidermis) mempertahankan kelembapan kulit Bersihkan daerah sekitar luka dengan pembersih
Invasi struktur tubuh yang tepat
Bersihkan mulai dari area yang bersih ke area yang
Faktor yang berhubungan: kurang bersih
Usia Monitor untuk tanda dan gejala infeksi
Kelembapan Pertahankan teknik aseptic saat membersihkan luka
Perubahan status cairan, Berikan salep antiseptic
pigmentasi, turgor Arahkan pasien cara merawat luka saat mandi
Ketidakseimbangan nutrisi Arahkan pasien cara meminimalkan tekanan pada
Penurunan emunologis dan area luka
sirkulasi Arahkan pasien dan keluarga cara merawat luka dan
termasuk tanda dan gejala infeksi
10. Ketidakefektifan pola napas 1. Outcome Untuk Mengukur Intervensi keperawatan yang disarankan untuk
berhubungan dengan: menyelesaikan masalah
Penyelesaian dari Diagnosis :
Ansietas
a. Respon ventilasi mekanik: Dewasa Manajemen Jalan Nafas
Posisi tubuh
Deformitas tulang (Pertukaran alveolar dan perfusi 1. Buka jalan napas dengan teknik chin lift atau jaw
thrust sebagaimana mestinya.
Deformitas dinding dada jaringan secara efektif yang
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
Keletihan didukung oleh ventilasi secara 3. Identifikasi kebutuhan aktual atau potensial pasien
untuk memasukan alat membuka jalan napas.
Hiperventilasi mekanik)
4. Memasukan alat nasopharyngealairway (NPA) atau
Sindrom hipoventilasi oropharyngeal airway (OPA) sebagaimana mestinya.
Kriteria hasil: 5. Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya.
Gangguan musculoskeletal
6. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk
Kerusakan neurologis 1) Tingkat pernapasan spontan melakukan batuk atau menyedot lendir.
normal 7. Motivasi pasien untuk bernapas pelan, dalam,
Imanuritas neurologis 2) Irama pernapasan spontan berputar, dan batuk.
Disfungsi neuromuscular normal 8. Gunakan teknik yang menyenangkan untuk
3) Kedalaman pernapasan memotivasi bernapas dalam kepada anak-anak
Obesitas spontan normal 9. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk
Nyeri 4) Denyut jantung apikal normal efektif.
5) Gas darah normal 10. Bantu dengan dorongan spirometer
Keletihan otot pernapasan 6) Volume tidal normal 11. Auskultasi suara napas, catat area ventilasinya
Cedera medula spinalis 7) Volume ventilasi <10 ltr/m menurut atau tidak ada dan adanya suara tambahan.
normal 12. Lakukan penyedotan melalui endotrakhea atau
8) Tekanan ekspirasi positif nasotrakhea sebagaimana mestinya
(PEEP) normal 13. Kelola pemberian bronkodilator sebagaimana
9) Hasil sinar x-ray pada dada mestinya.
normal 14. Ajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler
10) Keseimbangan ventilasi sesuai resep sebagaimana mestinya.
perfusi normal 15. Kelola pengobatan aerosol sebagaimana mestinya
11) Sekresi pernafasan normal 16. Kelola nebulizer ultrasonik sebagaimana mestinya.
12) Kegelisahan teratasi 17. Kelola udara atau oksigen yang dilembabkan
13) Takut teratasi sebagaimana mestinya.
14) Gangguan refleks muntah 18. Ambil benda asing dengan forsep McGill
teratasi sebagaimana mestinya.
15) Gangguan reflek batuk 19. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan
teratasi keseimbangan cairan.
16) Gangguan pernafasan teratasi 20. Posisikan untuk meringankan sesak napas.
17) Tidak ada suara napas 21. Monitor status pernapasan dan oksigenasi
tambahan
18) Gerakan dinding dada simetris Manajemen Batuk
19) Pembesaran dinding dada
simetris 1. Monitor fungsi paru, terutama kapasitas vital,
20) Tidak ada atelektasis tekanan inspirasi maksimal, tekanan volume
21) Ketidaknyamanan teratasi eskpirasi 1 detik (FEV1) dan FEV1/FVC sesuai
dengan kebutuhan
2. Dampingi pasien untuk bisa duduk pada posisi
b. Status pernapasan (proses keluar dengan kepala sedikit lurus, bahu relaks, dan lutut
ditekuk atau posisi fleksi
masuknya udara ke paru-paru 3. Dukung pasien menarik napas dalam beberapa kali
pertukaran karbondioksida dan 4. Dukung pasien untuk melakukan napas dalam, tahan
selama 2 detik, bungkukkan ke depan, tahan 2 detik
oksigen di alveoli) dan batukkan 2-3 kali
5. Minta pasien untuk batuk dilanjutkan dengan
Kriteria hasil: beberapa periode napas dalam, bungkukkan ke
depan, lakukan tiga atau empat kali hembusan
1) Frekuensi pernapasan normal (untuk membuka area glottis)
2) Irama pernapasan normal 6. Minta pasien untuk menarik napas dalam beberapa
3) Kedalaman inspirasi teratasi kali, keluarkan perlahan dan batukkan di akhir
4) Suara auskultasi napas teratasi ekshalasi (penghembusan)
5) Kepatenan jalan napas normal 7. Lakukan teknik chest wall rib spring selama fase
6) Volume tidal normal ekspirasi melalui manuver batuk, sesuai dengan
7) Pencapaian tingkat insentif kebutuhan
spirometri teratasi 8. Takan perut dibawah xiphoid dengan tangan terbuka
8) Tes faal paru normal sembari membantu pasien untuk fleksi ke depan
9) Penggunaan otot bantu napas selama batuk
normal 9. Minta psien untuk batuk dilanjutkan dengan
10) Restraksi dinding dada normal beberapa periode napas dalam
11) Pernapasan bibir dengan 10. Dukung penggunaan incentive spirometry, sesuai
mulut mengerucut teratasi dengan kebutuhan
12) Sianosis normal 11. Dukung hidrasi cairan yang sistemik
13) Dispnue saat istirahat teratasi 12. Dampingi pasien menggunakan bantal atau selimut
14) Dispnue dengan aktivitas yang dilipat untuk menahan perut saat batuk
ringan teratasi
15) Perasaan kurang istirahat Terapi Oksigen
teratasi
16) Mengantuk teratasi 1. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea
17) Diaforesis teratasi 2. Batasi [aktivitas] merokok
18) Gangguan kesadaran teratasi 3. Pertahankan kepatenan jalan nafas
19) Akumulasi sputum normal 4. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui
20) Atelektasis teratasi sistem humidifier
21) Suara napas tambahan normal 5. Berikan oksigen tambahan seperti yang
22) Tidak ada gangguan ekspirasi diperintahkan (memaksimalkan bernapas dan
23) Mendesah teratasi menurunkan kerja napas)
24) Respirasi agonal teratasi 6. Monitor aliran oksigen
25) Mendengkur teratasi 7. Monitor posisi perangkat pemberian oksigen
26) Jari tabuh/clubbing fingers 8. Anjurkan pasien mengenai pentingnya
teratasi meninggalkan perangkat pengiriman oksigen dalam
27) Pernapasan cuping hidung keadaan siap pakai
normal 9. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis, tekanan
28) Perasaan kurang istirahat oksimetri, abgs) dengan tepat
teratasi 10. Pastikan penggantian masker oksigen/ kanul nasal
29) Demam teratasi setiap kali perangkat diganti
30) Batuk teratasi 11. Monitor kemampuan pasien untuk mentolerir
pengangkatan oksigen ketika makan
12. Rubah perangkat pemberian oksigen dari masker ke
kanul nasal saat makan
c. Status pernapasan: ventilasi 13. Amati tand-tanda hipoventilasi induksi oksigen
14. Pantau adanya tanda-tanda keracunan oksigen dan
(keluar masuknya udara dari dan
kejadian ateletaksis
ke dalam paru) 15. Monitor peralatan oksigen untuk memastikan
bahwa alat tersebut tidak menganggu upaya pasien
untuk bernafas
Kriteria hasil:
16. Monitor kecemasan pasien yang berkaitan dengan
1) Frekuensi pernapasan normal kebutuhan mendapatkan terapi oksigen
2) Irama pernapasan normal 17. Monitor kerusakan kulit terhadap adanya gesekan
3) Kedalaman inspirasi teratasi perangkat oksigen
4) Suara perkusi pernapasan 18. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa/dipindahkan
normal 19. Anjurkan pasien untuk mendapatkan oksigen
5) Volume tidal normal tambahan sebelum perjalanan uadara atau
6) Kapasitas vital normal perjalanan kedataran tinggi dengan cara yang tepat
7) Hasil rontgen dada normal 20. Konsultasi dengan tenaga kesehtan lain mengenai
8) Tes faal paru normal penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan
9) Penggunaan otot bantu napas dan/atau tidur
normal 21. Rubah kepada pilihan peralatan pemberian oksigen
10) Suara napas tambahan teratasi lainnya untuk meningkatkan kenyaman dengan
11) Pernapasan dengan bibir tepat.
mengerucut teratasi
12) Dispnea saat istirahat teratasi
13) Dispnea saat latihan teratasi
14) Orthopnea teratasi Monitor Tanda-Tanda Vital
15) Taktil fremitus teratasi
16) Pengembangan dinding dada 1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
tidak simetris teratasi pernapasan dengan tepat
17) Gangguan vokalisasi teratasi 2. Catat gaya dan fruktuasi yang luas pada tekanan
18) Akumulasi sputum normal darah
19) Gangguan ekspirasi teratasi 3. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring, duduk
20) Gangguan suara saat dan berdiri sebelum dan setelah perubahan posisi
auskultasi teratasi 4. Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat
21) Atelektasis normal jika memungkinkan
5. Auskultasi tekanan darah dikedua lengan dan
bandingkan
2. Outcome Tambahan untuk 6. Monitor tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan
sebelum, selama, dan setelah beraktivitas dengan
Mengukur Batasan Karakteristik tepat
a. Respon alergi: sistemik 7. Inisiasi dan pertahankan perangkat pemantauan suhu
tubuh secara terus menerus dengan tepat
(keparahan respon imun 8. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipertermia
hipersensitif sistemik terhadap dan hipotermia
9. Monitor keberadaan dan kualitas nadi
suatu antigen luar spesifik) 10. Ambil nadi apikal dan radial secara simultan dan
perhatikan perbedaannya dengan tepat
11. Monitor tekanan nadi yang melebar dan menyempit
Kriteria hasil:
12. Monitor irama dan tekanan jantung
1) Edema laring teratasi 13. Monitor nada jantung
2) Sesak napas saat istirahat 14. Monitor irama dan laju pernapasan (kedalaman dan
teratasi kesimetrisan)
3) Suara napas mengi 15. Monitor suara paru
(wheezing) teratasi 16. Monitor oksimetri nadi
4) Stridor teratasi 17. Monitor pola napas abnormal
5) Suara napas tambahan 18. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban
teratasi 19. Monitor sianosis sentral dan perifer
6) Takikardi teratasi 20. Monitor akan adanya kuku dengan bentuk clubbing
7) Penurunan tekanan darah 21. Monitor terkait dengan adanya tiga tanda cushing
teratasi reflex (misalnya tekanan nadi lebar, bradikardi, dan
8) Disritmia normal peningkatan tekanan darah sistolik)
9) Edema pulmonal teratasi 22. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan TTV
10) Penurunan tingkat kesadaran 23. Periksa secara berkali keakuratan instrumen yang
teratasi digunakan untuk perolehan data pasien
11) Sekresi mucus normal
12) Edema fasial teratasi Penghisapan Lendir pada Jalan Napas
13) Rasa gatal seluruh tubuh
teratasi 1. Lakukan tindakan cuci tangan.
14) Edema kulit yang disertai 2. Lakukan tindakan pencegahan umum.
gatal teratasi 3. Gunakan alat pelindung diri sesuai dengan
15) Pengelupasan kulit teratasi kebutuhan.
16) Eritema teratasi 4. Tentukan perlunya suksion mulut atau trakea.
17) Peningkatan temperature 5. Auskultasi suara napas sebelum dan setelah tindakan
kulit teratasi suksion.
18) Demam teratasi 6. Informasikan kepada klien dan keluarga tentang
19) Menggigil teratasi pentingnya suksion.
20) Nausea/mual teratasi 7. Aspirasi nasofaring dengan kanul suksion sesusai
21) Muntah teratasi dengan kebutuhan.
22) Diare teratasi 8. Berikan sedative, sebagaimana mestinya.
23) Kram abdomen teratasi 9. Masukan nasofaringeal airway untuk melakukan
24) Hemolisis sel darah merah susion nasotrakeal sesuai kebutuhan.
normal 10. Instruksikan kepada pasien untuk menarik napas
25) Peningkatan bilirubin normal dalam sebelum dilakukan suksion nasotrakeal dan
26) Pembesaran limfa teratasi gunakan oksigen sesuai kebutuhan.
27) Pembesaran nodus limfe 11. Hiperoksigenasi dengan oksigen 100% selama
teratasi minimal 30 detik, menggunakan ventilator atau
28) Nyeri sendi teratasi resusitator sebelum dan sesudah tindakan suksion.
29) Nyeri otot teratasi 12. Hiperventilasi dengan menggunakan volume tidal
30) Syok anafilaktik teratasi yang sesuai dengan berat badan pasien, sesuai
dengan kebutuhan.
13. Gunakan closed-system suctioning sesuai indikasi.
14. Gunakan alat steril setiap tindakan suksion trakea.
b. Keparahan syok: anafilaksis 15. Pilih kanul suksion yang diameternya separuh dari
(keparahan tanda dan gejala diameter endotrakeal, pipa trakeostomi atau jalan
napas pasien.
ketidakcukupan aliran darah 16. Instruksikan kepada pasien untuk mengambil napas
untuk perfusi jaringan karena pelan dan dalam selama kanul suksion masuk
melalui jalur nasotrakea.
vasodilatasi permeabilitas 17. Biarkan pasien tersambung ke ventilator selama
kapiler dengan serangan reaksi prosedur suksion jika menggunakan system suksion
tertutup atau jika perangkat adaptor insuflasi oksigen
hipersensitif sistemik yang sedang digunakan.
cepat) 18. Gunakan angka terendah pada dinding suksion yang
diperlukan untuk membuang sekresi (misalnya, 80-
120 mmHg untuk pasien dewasa).
Kriteria Hasil: 19. Monitor adanya nyeri.
20. Monitor status oksigenasi pasien, status neurologis
1) Penurunan tekanan sistolik
21. Berdasarkan durasi setiap suksion trakea buang
teratasi
secret dan cek respon pasien terhadap suksion.
2) Penurunan tekanan darah
22. Lakukan suksion orofaring setelah menyelesaikan
diastolic teratasi
suksion trakea.
3) Peningkatan laju jantung
23. Bersihkan area sekitar stoma trakea setelah
teratasi
menyelesaikan suksion trakea.
4) Aritmia teratasi
5) Rhinitis teratasi 24. Hentikan suksion trakea dan sediakan oksigen
6) Pernapasan wheezing tambahan jika pasien mengalami bradikardia,
normal peningkatan ektopi ventrikel dan atau desaturasi.
7) Pernapasan stridor normal 25. Variasikan teknik suksion berdasarkan respon klinis
8) Laryngospasme teratasi pasien.
9) Bronkospasme teratasi
10) Sesak napas teratasi Manajemen Alergi
11) Penurunan oksigen arteri 1. Identifikasi alergi yang diketahui
teratasi 2. Memberitahukan pemberi pelayanan dan petugas
12) Tidak ada akral hangat, kulit kesehatan mengenai alergi yang telah diketahui
kemerahan 3. Dokumentasi semua informasi mengenai alergi
13) Tidak ada edema bibir, dalam rekam medis, sesuai dengan prosedur
kelopak mata 4. Pakaikan gelang alergi pada pasien
14) Angioedema teratasi 5. Monitor pasien terhadap reaksi alergi pada
15) Tidak ada edema pada pengobatan baru, formula, makanan, karet atau uji
tangan dan kaki coba bahan celup
16) Bengkak pada genital 6. Monitor pasien mengenai paparan berikutnya
teratasi terhadap agen yang diketahui dapat menyebabkan
17) Parastesia teratasi alergi dengan adanya gejala kemerahan,
18) Pruritus teratasi angioedema, urtikaria, batuk paroksismal,
19) Kram perut teratasi kecemasan berat, sesak napas, muntah, sianosis,
20) Tidak ada muntah atau syok
21) Diare teratasi 7. Jaga pasien tetap dibawah pengawasan selama 30
22) Penuunan urin output menit setelah pengelolaan bahan yang diketahui
teratasi bisa membuat atau memicu respon alergi
23) Panik teratasi 8. Instruksikan pasien mengenai pengobatan alergi
24) Penurunan tingkat untuk dapat menanyakan semua resep baru yang
kesadaran teratasi potensial menimbulkan reaksi alergi
9. Anjurkan pasien untuk menggunakan etiket
penanda medis sebagaimana mestinya
10. Identifikasi segera tingkat ancaman terhadap
munculnya reaksi alergi dalam status kesehatan
pasien
11. Monitor adanya anafilaksis berulang dalam 24 jam
12. Siapkan pengukuran bantuan hidup selama syok
anafilaksis atau area yang berat
13. Siapkan obat-obatan untuk mengurangi arau
meminimalkan respon alergi
14. Bantu dengan menggunakan tes alergi sebagaimana
mestinya
15. Kelola injeksi alergi sesuai dengan kebutuhan
16. Awasi respon alergi selama imunisasi
17. Instruksikan pasien untuk menghindari bahan yang
menyebabkan alergi sebagaimana mestinya
18. Instruksikan pasien bagaimana merawat kemerahan,
muntah, diare atau masalah masalah pernapasan
yang berhubungan dengan paparan dari bahan yang
membuat alergi
19. Instruksikan pasien untuk mencegah penggunaan
bahan yang menyebabkan respon alergi
20. Diskusikan metode untuk mengontrol alergen dari
lingkungan (misalnya debu, jamur, dan serbuk sari)
21. Instruksikan pasien dan pemberi layanan untuk
mencegah situasi yang memicu reaksi anafilaksis
dan bagaimana meresponnya jika muncul reaksi
anafilaksis
22. Instruksikan pasien dan pemberi layanan kesehatan
mengenai penggunaan epinephrine pen.
Fisioterapi Dada
11. Kekurangan Volume Cairan 1. Outcome Untuk Mengukur Intervensi keperawatan yang disarankan untuk
Berhubungan dengan: Penyelesaian dari Diagnosis : menyelesaikan masalah
a. Keseimbangan cairan
1. Kehilangan volume cairan Kriteria hasil: Pencegahan Perdarahan
aktif
2. Kegagalan mekanisme 1) Monitor dengan ketat risiko terjadinya perdarahan
1) Tekanan darah normal
pengaturan pada pasien
2) Denyut nadi radial normal
2) Catat nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan
3) Tekanan asrteri rata-rata
setelah pasien kehilangan ddarah sesuai indikasi
yang ditandai dengan normal
3) Monitor tanda dan gejala pendarahan menetap
4) Tekanan vena sentral normal
(contoh; cek semua sekresi darah yang terlihat jelas
1. Perubahan status mental 5) Tekanan baji paru-paru
maupun yang tersembunyi)
2. Penurunan turgor kulit normal
4) Monitor komponen koagulasi darah (termasuk
3. Penurunan turgor lidah 6) Denyut perifer normal
protrombin time (PT), partial thromboplastin time
7) Keseimbangan intake dan
4. Penurunan haluaran urine (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin dan trombosit
output normal
5. Penurunan pengisisan vena hitung dengan cara yang tepat
8) Berat badan stabil
6. Membran mukosa kering 5) Monitor tanda-tanda vital ortostatik, termasuk
9) Turgor kulit normal
7. Kulit kering tekanan darah
10) Membrane mukosa lembab
6) Pertahankan agar pasien tetap tirah baring jika
8. Hematokrit meningkat 11) Serum elektrolit normal
terjadi perdarahan aktif
9. Suhu tubuh meningkat 12) Hematokrit normal
7) Berikan produk-produk penggantian darah dengan
10. Peningkatan frekuensi nadi 13) Berat jenis urin normal
cara yang tepat
14) Hipotensi ortostatik teratasi
11. Penurunan tekanan darah 8) Lindungi pasien dari trauma yang dapat
15) Suara napas adventif teratasi
12. Penurunan volume nadi menyebabkan perdarahan
16) Asites teratasi
13. Penurunan tekanan nadi 9) Hindarkan pemberian dengan cara yaamg tepat
17) Distensi vena leher normak
14. Konsentrasi urine meningkat 10) Instruksikan pasien-pasien yang masih bisa berjalan
18) Edema perifer teratasi
untuk menggunakan sepatu
15. Penurunan berat badan yang 19) Bola mata baik
11) Gunakan sikat gigi berbulu lembut untuk perawatan
tiba-tiba 20) Konfusi teratasi
rongga mulut
16. Kelemahan 21) Kehausan teratasi
12) Gunakan alat cukur elektrik daripada menggunakan
22) Kram otot teratasi
17. Haus silet
13) Beritahu pasien untuk pencegahan tindakan-
23) Pusing teratasi tindakan invasif, jika tidak dapat dihindari, monitor
dengan ketat tanda-tanda perdarahan
b. Hidrasi ([Ketersediaan] Air yang 14) Lakukan prosedur invasif bersamaan dengan
cukup dalam kompartemen pemberian transfusi trombosit atau plasma segar
intraseluler dan ekstraseluler beku, jika dibutuhkan
tubuh). 15) Jangan masukan benda apapun pada lubang sumber
Kriteria hasil: perdarahan
16) Hindari pengukuran suhu rektal
17) Hindari mengangkat benda berat
1) Turgor kulit baik
18) Berikan obat-obatan (misalnya, antasida) jika
2) Membrane mukosa lembab
diperlukan
3) Intake cairan normal
19) Instruksikan pasien untuk meningkatkan makanan
4) Output urin normal
yang kaya vitamin K
5) Serum sodium normal
20) Gunakan kasur terapeutik untuk meminimalisir
6) Perfusi jaringan norma
trauma kulit
7) Fungsi kognisi normal
21) Instruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor
8) Rasa haus teratasi
tanda-tanda perdarahan dan mengambil tindakan
9) Warna urin normal
yang tepat jika terjadi perdarahan (misalnya, lapor
10) Keadaan bola mata normal
kepada perawat)
11) Fontanel normal
12) Tekanan darah normal
Pengurangan Perdarahan
13) Denyut nadi normal
14) Peningkatan hematocrit
1) Identifikasi penyebab perdarahan
15) Peningkatan nitrogen ureum
2) Monitor pasien akan perdarahan secara ketat
darah
3) Beri penekanan langsung atau penekanan pada
16) Berat badan normal
balutan, jika sesuai
17) Keadaan otot normal
4) Beri kompres es pada daerah yang terkena, dengan
18) Diare teratasi
tepat
19) Suhu tubuh normal
5) Monitor jumlah dan sifat kehilangan darah
6) Monitor ukuran dan karakter hematoma, jika ada
7) Perhatikan kadar hemogoblin/hematokrit sebelum
2. Outcome Tambahan untuk dan sesudah kehilangan darah
Mengukur Batasan Karakteristik 8) Monitor kecenderungan dalam tekanan darah serta
parameter hemodinamik, jika tersedia (misalnya,
a. Tanda-Tanda Vital (Tingkat tekanan vena sentral dan kapiler paru/artery wedge
suhu, denyut nadi, respirasi, dan pressure)
tekanan darah berada dalam 9) Monitor status cairan, termasuk asupan (intake) dan
kriteria normal) haluaran (output)
10) Monitor penentu dari jaringan pelepasan oksinogen,
Kriteria hasil: jika tersedia
11) Monitor fungsi neurologis
1) Suhu tubuh normal
12) Periksa perdarahan dari selaput lendir, memar
2) Denyut jantung apikal
setelah trauma minimal, mengalir dari tempat
normal
tusukan, dan adanya peteki
3) Irama jantung apikal normal
13) Monitor tanda dan gejala perdarahan persistem,
4) Denyut nadi radial normal
semua sekresi darah yang tampak ataupun yang
5) Tingkat pernapasan normal
tersembunyi
6) Irama pernapasan normal
14) Atur ketersediaan produk-produk darah untuk
7) Tekanan darah sistolik
transfusi, jika perlu
normal
15) Pertahankan kepatenan akses IV
8) Tekanan darah diastolik
16) Beri produk-produk darah (misalnya, trombosit dan
normal
plasma beku segar), dengan tepat
9) Kedalaman inspirasi normal
17) Lakukan hemates semua kotoran dan amati daraah
pada emesis, dahak, tinja, urin, drainase NG, dan
drainase luka, dengan tepat
18) Lakukan tindakan pencegahan yang tepat dalam
menangani produk darah atau sekresi yang berdarah
19) Evaluasi respon psikologis pasien terhadap
perdarahan dan persepsinya
20) Intruksikan pasien dan keluarga akan tanda-tanda
perdarahan dan tindakan yang tepat (yaitu,
memberitahu perawat), bila pendarahan lebih lanjut
terjadi
21) Instruksikan pasien akan pembatasan aktifitas
Manajemen Elektrolit
Pemasangan Infus
Monitor TTV
12. Gangguan Pola Tidur yang 1. Outcome Untuk Mengukur Intervensi keperawatan yang disarankan untuk
berhubungan dengan: Penyelesaian dari Diagnosis : menyelesaikan masalah
Manajemen Pengobatan
Fahriadi, 2008. Upaya peningkatan mutu dan pelayanan di RS: diantara tuntutan social dan
industry bisnis. Dibuka pada website http://rsudraza.banjarkab.go.id/?page_id=11.
Pada tanggal 17 April 2015.
Gillies, Dee Ann. 1994. Nursing Management A System Approach, 3rd Edittion. USA: Saunders
http://www.inna-ppni.or.idkl./index.php/keperawatan-di-indonesia/standar-asuhan-keperawatan
Potter, Patrecia A., Perry, Anne Griffin. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses,
dan Praktik, Vol 1 Ed 4. Jakarta : EGC ; 2005.
Robert Priharjo (1995). Praktik Keperawatan Profesional : Konsep Dasar dan Hukum. Jakarta :
EGC
Sullivan, E.J, &Decker,P.J 2001. Effective Management in nursing, Menlo park, CA : Addison-
Wiley
Surat Keputusan Direktorat Pelayanan Medik No. YM 00.03.2.6.7637 tahun 1993 tentang
Standar Asuhan Keperawatan (SAK) di rumah sakit.
Tim Audit Mutu Keperawatan. 2014. Laporan Audit Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Ruang Rawat Inap. Komite Keperawatan RSUD Ulin Banjarmasin. Banjarmasin.
BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 6 6 7 8 9 10 11 12
1. Soaialisasi SAK Menjadi
NOC/NIC
2. Revisi SAK NOC/NIC
3. Evaluasi SPO Keperawatan
4. Pemantauan Kelengkapan
Asesmen Awal
Keperawatan 24 Jam
Pertama
5. Evaluasi Penerapan SAK
6. Survey Persepsi Pasien
Terhadap Mutu Askep di
Rumah Sakit
7. ObservasiPelaksanaan
Tindakan Keperawatan
8. Pelaporan Evaluasi Untuk
Setiap Instrumen (Format
keperawatan yang ada)
9. Pembahasan Kasus
10. Pemantauan Kesalahan
Identifikasi
11. Pemantauan Kesalahan
Pemberian Informasi
12. Pemantauan Pasien Jatuh
13. Pemantauan Kejadian
Kesalahan Obat
14. Pemantauan Kejadian
Dekubitus
15. Pemantauan Kejadian
Infeksi Luka Infuse