Professional Documents
Culture Documents
No.Kartu :……………………….…………………………..
Umur :……………………….…………………………..
No.HP :……………………….…………………………..
Kediri, ……………………….
Yang mendapatkan pelayanan Dokter gigi
(……………...) (………………….)
PUSKESMAS/DOKTER/ KLINIK...................
BUKTI PELAYANAN PROTHESA GIGI
No.Kartu :……………………….…………………………..
Umur :……………………….…………………………..
No.HP :……………………….…………………………..
Kediri, ……………………….
Yang mendapatkan pelayanan Dokter gigi
(……………...) (………………….)
SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN PROTHESA GIGI
(………………….)
Dokter
(………………….)
Dokter
REKAP PENGAJUAN KLAIM GIGI PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO KOTA BLITAR
BIAYA DIJAMIN
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP LOKASI GIGI JUMLAH GIGI BIAYA TOTAL GIGI BPJS
KALI PUCUNG RT 1 RW 4 KEC. 11,12,13,14,15,16,17,21,22,
1 BIBIT TINIA, NY 0002050727578 085755791892 14 1.800.000 500.000
SANAN KULON 23,24,25,26,27
11,12,14,15,16,17,21,22,23,
PLOSOREJO RT 2 RW 1 KEC.
2 MARWAN, TN 0000107719086 085655636825 24,25,26,27,34,36,37,41,42, 22 2.900.000 1.000.000
KADEMANGAN 44,45,46,47
3 TUTIK MARJANI MARKHABAN, 0000107740001 TULISKRIYO RT 4 RW 1 KEC. 082140165537 36, 46 2 800.000 250.000
NY SANANKULON
TULISKRIYO RT 3 RW 5 KEC.
4 ENDANG SULASTRININGSIH, NY 0000102371771 085749109449 21 1 600.000 250.000
SANANKULON
PURWOREJO RT 5 RW 1 KEC.
5 DYAH SUPRAPTI, NY 0000110023558 081216107699 14,15,16,17,24,25,26,27 8 2.100.000 250.000
SANANKULON
PAKUNDEN RT 5 RW 3 KEC.
6 LISNUR WIDAYATI, NY 0000107979039 081252530510 12.21 2 800,000 250. 000
SUKOREJO
TANJUNGSARI RT 1 RW 4 KEC. 11,12,13,14,15,16,17,21,22,
7 MAKRUS, TN 0001701838686 081334336436 14 1,800,000 500,000
SUKOREJO 23,24,25,26,27
11,12,13,14,15,16,17,21,22,
8 PAITUN, NY 0001049463505 BLITAR RT 5 RW 4 KEC. SUKOREJO - 23,24,26,27,33,34,35,36,37, 22 3.600.000 1.000.000
44,45,46,47
2. Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan/ Kartu identitas lain sesuai PKS Kepala UPTD Puskesmas
(askes/jamsostek/jamkesmas/KTA)
3. Surat keterangan perlu prothesa gigi
4. Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani pasien
5. Kwitansi asli rangkap 3 diatas materai 6.000
6. Rekap klaim rangkap 3
7. surat legalisasi dari BPJS Kesehatan SUGENG PRAYITNO
NIP. 19660124 198
AJUAN KLAIM GIGI PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO KOTA BLITAR
1300.000
1.900.000
550.000
450.000
1.750.000
550.000
1,000,000
2,600,000
TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... TGL TERIMA KEU
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU
ATROPY
6 250. 000 PROTESA 800000
EDENTULOUS
ATROPY
7 500,000 PROTESA 1800000
EDENTULOUS
ATROPY
8 1.000.000 PROTESA 3.600.000
EDENTULOUS
TOTAL -
KESEHATAN)
UMLAH
BIAYA
..............................
al Disetujui )
.......................)
abatan
KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :
Terbilang :
Untuk Pembayaran :
………………….,…………….2017
Jumlah Rp.
SUMI RAHAYU
NIP. 19751209 200701 2 013
KWITANSI
No. Tanda Bukti :
Tang gal :
Terbilang :
Untuk Pembayaran :
…………………,……………2017
Jumlah Rp.
SUMI RAHAYU
NIP. 19751209 200701 2 013
Contact Person BPJS Untuk Pelayanan Rujukan (RS) Joys Karman
Eka Wahyudi
RUMAH SAKIT
NO NAMA FASKES KODE PPK ALAMAT NO TLP RS
KOTA KEDIRI
Jl.Wahid Hasyim No.64
1 RSUD Gambiran 1317R001 0354-774494
Kediri
KABUPATEN KEDIRI
Jl.P.K..Bangsa N0.1 Pare
1 RSUD Kab. Kediri 1318R001 0354-391718
Kdr
Ds Branggahan Ngadiluwih
4 RS Arga Husada (JST) 0186R005 0354476376
Kab Kediri
KABUPATEN
NGANJUK
1 RSUD Nganjuk 1319R001 Jl.Dr.Sutomo 62 Nganjuk 0358-21118
Jl Imam Bonjol 20
4 RS Aisyiyah 0198R004 0358324024
Payaman Nganjuk
KOTA BLITAR
Jl. Kalimantan 113, Kota
1 RSD Mardi Waluyo 1313R001 0342-801118
Blitar
2 RS Aminah 0211R004 Jl Veteran 39 Blitar 0342816304
KABUPATEN BLITAR
Jl.Dr.Sucipto no.5
1 RSUD Ngudi Waluyo 1314R001 0342-691006
Wlingi,Blitar
KABUPATEN
TRENGGALEK
Jl.Dr.Soetomo no.1
1 RSUD dr. Soedomo 1315R001 0355-791118
Trenggalek
Jl Mayjen Sungkono 80
2 RS Budi Asih 0183R002 0355794690
Tamanan Trenggalek
KABUPATEN
TULUNGAGUNG
RSUD dr. Iskak Jl.Dr.W.Sudiro Husodo
1 1316R001 0355-322609
Tulungagung T.Agung
Jl. KHR. Abdul Fatah
2 RSUI Orpeha 0184R002 0355-323186
Batangsaren Kauman
Jl Jatiwayang LK 2 Ngunut
5 RS Madinah (JST) 0184R006 08123478894
Tulungagung
Jl Raya Pulosari 13 RT
6 RS Era Medika 0184R003 01/04 Pulosari Ngunut 0355398706
Tulungagung
: 0811361324 ( Kepala Unit Pelayanan Rujukan )
: 08113516122 ( Staff Manajemen Pelayanan Rujukan )
RUMAH SAKIT
CONTACT NAMA POLI
NOMOR HP SENIN SELASA RABU KAMIS
PERSON RS SPESIALIS
Setyobudi 081335728534
Desy 085335631977
Dian 082139459176
Imawati 081233590554
dr. Suliyani
081330707750
Suwadji
BDH
Yenny Widiya S. 081359629842 20.00-22.00
UROLOGI
BDH 20.00-22.00
ORTHOPEDI
DALAM 09.00-11.00 16.00-18.00 09.00-11.00
ANAK 16.00-18.00
SYARAF 16.00-18.00
OBGYN 08.00-11.00 08.00-11.00
Suharlin 08123523874
Operator RSI
081252255252
Aisyah
Erna 082225554497/
Wahyuningtyas 081233957691
Wildan 085746735555
Windarti 085646648406
Rusti 085236793338
Didik Puji Winarko 08125904998 OBGYN 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
THT 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
ANAK 10.00 WIB
MATA 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
BEDAH 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
RADIOLOGI 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
GIGI 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB 10.00 WIB
Dwi Rismiati 085645841383 DALAM 17.00 WIB 17.00 WIB 17.00 WIB 17.00 WIB
BEDAH 18.30 WIB 18.30 WIB 18.30 WIB 18.30 WIB
ANAK 09.30-11.30 09.30-11.30 09.30-11.30 09.30-11.30
SYARAF 07.30 WIB 07.30 WIB 07.30 WIB 07.30 WIB
THT 07.00 WIB 12.00 WIB
OBGYN
081335706222/
Nasron
085645745058
JUM'AT SABTU
12.00 WIB
15.00 WIB
09.00-11.00
09.00-11.00
18.00-20.00
09.00-11.00
17.00-21.00
09.00-11.00
08.00-11.00
19.00-21.00 09.00-10.00
09.00-10.00 09.00-10.00
18.00-20.00 18.00-20.00
16.30-17.30
13.00-14.00
09.00-11.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
15.00-17.00 15.00-17.00
15.00-17.00 15.00-17.00
15.00-17.00 15.00-17.00
15.00-17.00 15.00-17.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
08.00-11.00 08.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
09.00-12.00 09.00-12.00
12.00-13.00 12.00-13.00
09.00-10.00 09.00-10.00
12.00-13.00 12.00-13.00
11.00-12.00 11.00-12.00
07.30-09.00 07.30-09.00
09.00-12.00 09.00-12.00
10.00 WIB
10.00 WIB
10.00 WIB
10.00 WIB
17.00 WIB
18.30 WIB 18.30 WIB
09.30-11.30
17.00 WIB 17.00 WIB
BIAYA DIJAMIN
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP LOKASI GIGI JUMLAH GIGI BIAYA TOTAL GIGI BPJS
KALI PUCUNG RT 1 RW 4 KEC. 11,12,13,14,15,16,17,21,22,
1 BIBIT TINIA, NY 0002050727578 085755791892 14 1.800.000 500.000
SANAN KULON 23,24,25,26,27
TUTIK MARJANI MARKHABAN, TULISKRIYO RT 4 RW 1 KEC.
2 0000107740001 082140165537 36, 46 2 800.000 250.000
NY SANANKULON
1300.000
550.000
TOTAL 750,000
...................................................
(.....................................)
REKAP PENGAJUAN KLAIM GIGI PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO KOTA BLITAR
BIAYA DIJAMIN
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU BPJS ALAMAT NO.TELP /HP LOKASI GIGI JUMLAH GIGI BIAYA TOTAL GIGI BPJS
11,12,14,15,16,17,21,22,23,
PLOSOREJO RT 2 RW 1 KEC.
1 MARWAN, TN 0000107719086 085655636825 24,25,26,27,34,36,37,41,42, 22 2.900.000 1.000.000
KADEMANGAN 44,45,46,47
TULISKRIYO RT 3 RW 5 KEC.
2 ENDANG SULASTRININGSIH, NY 0000102371771 085749109449 21 1 600.000 250.000
SANANKULON
PURWOREJO RT 5 RW 1 KEC.
3 DYAH SUPRAPTI, NY 0000110023558 081216107699 14,15,16,17,24,25,26,27 8 2.100.000 250.000
SANANKULON
PAKUNDEN RT 5 RW 3 KEC.
4 LISNUR WIDAYATI, NY 0000107979039 081252530510 12.21 2 800,000 250. 000
SUKOREJO
TANJUNGSARI RT 1 RW 4 KEC. 11,12,13,14,15,16,17,21,22,
5 MAKRUS, TN 0001701838686 081334336436 14 1,800,000 500,000
SUKOREJO 23,24,25,26,27
11,12,13,14,15,16,17,21,22,
6 PAITUN, NY 0001049463505 BLITAR RT 5 RW 4 KEC. SUKOREJO - 23,24,26,27,33,34,35,36,37, 22 3.600.000 1.000.000
44,45,46,47
1.900.000
450.000
1.750.000
550.000
1,000,000
2,600,000
TOTAL 3,250,000
...................................................
(.....................................)