HISTORIA CLINICA UNICA

Nombre del hospital: Hospital de Guayaquil

Área: Hospitalización

Cama: 8

N° Historia Clínica: 187500-2

Apellidos y Nombres: Magdalena Inés Zambrano Hurtado

Lugar de Nacimiento: Manabí

Fecha de Nacimiento: 8 de febrero de 1992

Edad: 26

Raza: mestiza

Sexo: Femenino

Estado Civil: casada N° de Hijos: 1 Instrucción: secundaria

Ocupación: Comerciante

Lugar de procedencia: Manabí

Ciudad: Chone

Lugar de Residencia habitual:

Provincia: Guayas Cantón: Guayaquil

Parroquia: Mapasingue

Dirección domiciliaria: Coop. Voluntad de Dios Mz 7 S 19

Fecha de Ingreso: 12-06-2018

MOTIVO DE LA CONSULTA:

Astenia, adinamia, anorexia y malestar general.

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

La paciente refiere que hace 3 meses comenzó con astenia, perdida de peso,
polidipsia, polifagia, fatigado, cefalea comienza desde hace un mes a tener
visión borrosa, mialgia, pierde sensibilidad y siente hormigueo en los pies,
presenta poliuria, respiración profunda y rápida, boca y piel seca, aliento con
olor a fruta, náuseas y dolor de estómago.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

•Toxicológicos.

Alcoholismo: no ha consumido bebidas alcohólicas.

Tabaquismo: No fuma.

Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia tóxica.

•Quirúrgicos.

Nunca le han practicado ninguna intervención quirúrgica.

•Traumatismos.

No ha tenido ninguna referencia traumática.

•Transfusionales.

Nunca ha recibido ni donado sangre.

•Alérgicos

No padece ninguna alergia

•Infectocontagiosos.

No recuerda haber tenido parasitosis, ni algún otro tipo de enfermedad.

Padeció sarampión y varicela a los 6 y 7 años de edad estas evolucionaron sin
complicaciones, sin necesidad de atención médica ni medicamentos, sólo
reposo. No se detectó ningún otro padecimiento de importancia.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

Madre: refiere diabetes tipo2

Padre: no refiere

Hermanos: no tiene
EXPLORACIÓN POR REGIONES

• Inspección general.
Buena postura, edad aparente:26 años; sexo aparente: femenino, estado
nutritivo: bajo de peso. Constitución: pícnica- atlético. Integro. Bien
Conformado Facies dolorosa. Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Aliño:
adecuado. Marcha normal. Orientado en tiempo y espacio.

• Cabeza
Cráneo mesocefálico, de tamaño normal forma simétrica y volumen adecuado.
Buen cierre de fontanelas; no hay presencia de hundimientos o tumoración.
Hay una pequeña cicatriz en la región temporal de 1cm. de largo sin
complicaciones detectables. Buena implantación del cabello, cejas y pestañas,
no se encuentre seborrea.
• Ojos.
Pupilas simétricas con respuesta normal de reflejos. Motilidad adecuada del
globo ocular.
• Oídos.
Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurículas.
Agudeza auditiva : Normal. Membrana timpánica. No se hallaron alteraciones.
• Nariz.
Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusión nasal.
Presencia de irritación nasal sin detectarse secreciones.
• Boca y faringe.
Simetría de labios cuya coloración y estado de superficie es adecuado.
Amígdalas con enrojecimiento e inflamación. Lengua húmeda de coloración
rosácea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal. Dentadura con
todas las piezas completas, sin caries, sin aparatos ortodontistas.
• Cuello.
De Forma simétrica, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso
carotideo y submaxilar sin complicaciones y sin dolor. No se detectan cicatrices
ni otro hallazgo de importancia.
• Tórax y pulmones.
Inspección de tórax. La caja torácica es de forma regular, simétrica, sin
abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales
orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos
de succión de la pared durante la inspiración en los espacios intercostales.
Movimientos respiratorios simétricos, en cada inspiración ocurre un movimiento
del diafragma hacia abajo y un movimiento del tórax y el abdomen, hacia fuera.
Con la espiración ocurre lo inverso, movilidad adecuada y sincrónica de ambos
hemitórax. Palpación: expansión costal simétrica, frémito táctil presente,
normal. Percusión: resonante de tono alto y de intensidad suave. Auscultación:
con pausa entre los ciclos respiratorios.
• Abdomen.
Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de várices o cicatrices.
Movimientos peristálticos aumentados. No se aprecian masas. Puntos dolorosos
abdominales positivos. No se palpan masas abdominales.
• Extremidades.
Superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto
del cuerpo.
Pulsos fácilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y
articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parálisis o temblor.
Inferiores: Forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del
cuerpo adecuados.
Pulsos femorales, poplíteos y pedios sensibles a la palpación. Buena coloración
y temperatura de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y
articulaciones. No se encontraron alteraciones.
• Dorso y columna vertebral.
Movilidad adecuada sin anomalías.

PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE

Se realizan los siguientes exámenes de sangre:

Nivel de glucemia en ayunas
Nivel de glucemia aleatoria (sin ayunar)
Prueba de tolerancia a la glucosa oral
Examen de hemoglobina A1c
Un examen cetonas con una muestra de orina

OBSERVACION CLÍNICA:

La entrevista no tuvo ningún inconveniente, la paciente fue bien colaborativa y

bien orientada en tiempo y espacio.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Diabetes tipo 2: La diabetes es causada por un problema en la forma como el

cuerpo produce o utiliza la insulina. La insulina es necesaria para mover el
azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células, donde ésta se almacena y se
usa posteriormente como fuente de energía. Cuando usted tiene diabetes tipo
2, la grasa, el hígado y las células musculares normalmente no responden a
dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado, el
azúcar de la sangre no entra en las células con el fin de ser almacenado para
obtener energía. Cuando el azúcar no puede entrar en las células, se acumulan
niveles anormalmente altos de éste en la sangre, lo cual se denomina
hiperglucemia.

Diabetes tipo1: La diabetes tipo 1 puede ocurrir a cualquier edad, pero se

diagnostica con mayor frecuencia en niños, adolescentes o adultos jóvenes. La
insulina es una hormona producida por células especiales, llamadas beta, en el
páncreas, un órgano localizado en el área por detrás del estómago. La insulina
se necesita para movilizar el azúcar de la sangre (glucosa) hasta las células,
donde se almacena y se utiliza después para obtener energía. En la diabetes
tipo 1, estas células producen poca o ninguna insulina. Sin la insulina suficiente,
la glucosa se acumula en el torrente sanguíneo en lugar de entrar en las células
y el cuerpo es incapaz de usarla para obtener energía

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

Diabetes tipo1: Es una enfermedad crónica (de por vida) en la cual hay altos
niveles de azúcar (glucosa en la sangre).

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO

Presenta astenia, adinamia, anorexia, polidipsia, polifagia, fatigado, cefalea

comienza desde hace un mes a tener visión borrosa, mialgia, pierde sensibilidad
y siente hormigueo en los pies y también comienza a perder peso y con
poliuria, respiración profunda y rápida, boca y piel seca, cara enrojecida, aliento
con olor a fruta, náuseas y dolor de estómago, provocado por diabetes tipo 1.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

El paciente presenta diabetes tipo1.

APLICACIÓN DE LA PRUEBA PSICOLÓGICA

A la aplicación de la prueba su puntuación fue de 6

 Inventario de Depresión de Beck (BDI-2)

Nombre: ……………………………Estado Civil: ……………… Edad: …………… Sexo: ...…….

Ocupación ……………………… Educación: …………………Fecha: ……………

Instrucciones: Este cuestionario consta de 21 grupos de afirmaciones. Por favor, lea

con atención cada uno de ellos cuidadosamente. Luego elija uno de cada grupo, el que
mejor describa el modo como se ha sentido las últimas dos semanas, incluyendo
el día de hoy.

Marque con un círculo el número correspondiente al enunciado elegido Si varios

enunciados de un mismo grupo le parecen igualmente apropiados, marque el número
más alto. Verifique que no haya elegido más de uno por grupo, incluyendo el ítem 16
(cambios en los hábitos de Sueño) y el ítem 18 (cambios en el apetito)

1. Tristeza

 No me siento triste.
 Me siento triste gran parte del tiempo
 Me siento triste todo el tiempo.
 Me siento tan triste o soy tan infeliz que no puedo soportarlo.

2. Pesimismo

 No estoy desalentado respecto del mi futuro.

 Me siento más desalentado respecto de mi futuro que lo que solía estarlo.
 No espero que las cosas funcionen para mí.
 Siento que no hay esperanza para mi futuro y que sólo puede empeorar.

3. Fracaso

 No me siento como un fracasado.

 He fracasado más de lo que hubiera debido.
 Cuando miro hacia atrás, veo muchos fracasos.
 Siento que como persona soy un fracaso total.

4. Pérdida de Placer

 Obtengo tanto placer como siempre por las cosas de las que disfruto.
 No disfruto tanto de las cosas como solía hacerlo.
 Obtengo muy poco placer de las cosas que solía disfrutar.
 No puedo obtener ningún placer de las cosas de las que solía disfrutar.

5. Sentimientos de Culpa

 No me siento particularmente culpable.

 Me siento culpable respecto de varias cosas que he hecho o que debería haber
 hecho.
 Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo.
 Me siento culpable todo el tiempo.

6. Sentimientos de Castigo
  No siento que este siendo castigado
 Siento que tal vez pueda ser castigado.
 Espero ser castigado.
 Siento que estoy siendo castigado.

7. Disconformidad con uno mismo.

 Siento acerca de mi lo mismo que siempre.

 He perdido la confianza en mí mismo.
 Estoy decepcionado conmigo mismo.
 No me gusto a mí mismo.

8. Autocrítica

 No me critico ni me culpo más de lo habitual

 Estoy más crítico conmigo mismo de lo que solía estarlo
 Me critico a mí mismo por todos mis errores
 Me culpo a mí mismo por todo lo malo que sucede.

9. Pensamientos o Deseos Suicidas

 No tengo ningún pensamiento de matarme.

 He tenido pensamientos de matarme, pero no lo haría
 Querría matarme
 Me mataría si tuviera la oportunidad de hacerlo.

10. Llanto

 No lloro más de lo que solía hacerlo.

 Lloro más de lo que solía hacerlo
 Lloro por cualquier pequeñez.
 Siento ganas de llorar, pero no puedo.

11. Agitación

 No estoy más inquieto o tenso que lo habitual.

 Me siento más inquieto o tenso que lo habitual.
 Estoy tan inquieto o agitado que me es difícil quedarme quieto
 Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar siempre en movimiento o
 haciendo algo.

12. Pérdida de Interés

 No he perdido el interés en otras actividades o personas.

 Estoy menos interesado que antes en otras personas o cosas.
 He perdido casi todo el interés en otras personas o cosas.
 Me es difícil interesarme por algo.

13. Indecisión

 Tomo mis propias decisiones tan bien como siempre.

 Me resulta más difícil que de costumbre tomar decisiones
 Encuentro mucha más dificultad que antes para tomar decisiones.
 Tengo problemas para tomar cualquier decisión.

14. Desvalorización
  No siento que yo no sea valioso
 No me considero a mí mismo tan valioso y útil como solía considerarme
 Me siento menos valioso cuando me comparo con otros.
 Siento que no valgo nada.

15. Pérdida de Energía

 Tengo tanta energía como siempre.

 Tengo menos energía que la que solía tener.
 No tengo suficiente energía para hacer demasiado
 No tengo energía suficiente para hacer nada.

16. Cambios en los Hábitos de Sueño

 No he experimentado ningún cambio en mis hábitos de sueño.

 Duermo un poco más que lo habitual.
 Duermo un poco menos que lo habitual.
 Duermo mucho más que lo habitual.
 Duermo mucho menos que lo habitual
 Duermo la mayor parte del día
 Me despierto 1-2 horas más temprano y no puedo volver a dormirme

17. Irritabilidad

 No estoy tan irritable que lo habitual.

 Estoy más irritable que lo habitual.
 Estoy mucho más irritable que lo habitual.
 Estoy irritable todo el tiempo.

18. Cambios en el Apetito

 No he experimentado ningún cambio en mi apetito.

 Mi apetito es un poco menor que lo habitual.
 Mi apetito es un poco mayor que lo habitual.
 Mi apetito es mucho menor que antes.
 Mi apetito es mucho mayor que lo habitual
 No tengo apetito en absoluto.
 Quiero comer todo el día.

19. Dificultad de Concentración

 Puedo concentrarme tan bien como siempre.

 No puedo concentrarme tan bien como habitualmente
 Me es difícil mantener la mente en algo por mucho tiempo.
 Encuentro que no puedo concentrarme en nada.

20. Cansancio o Fatiga

 No estoy más cansado o fatigado que lo habitual.

 Me fatigo o me canso más fácilmente que lo habitual.
 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer muchas de las cosas que solía
hacer.
 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer la mayoría de las cosas que
solía

21. Pérdida de Interés en el Sexo

  No he notado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo.
 Estoy menos interesado en el sexo de lo que solía estarlo.
 Estoy mucho menos interesado en el sexo.
 He perdido completamente el interés en el sexo.

Puntaje total: 6
 INTERPRETACION DEL TEST HTP

1. Primer dibujo: la persona: representa el autoconcepto

El dibujo es claro y nítido simboliza objetividad, claridad de ideas.
Se puede observar una figura frontal en el punto medio de la hoja con
trazos firmes y cabeza normal con respecto al cuerpo lo que significa el
equilibrio entre el pensamiento y la acción, entre la razón y los
sentimientos.
Los rasgos de la cara marcados, necesidad imperiosa de destacar el Yo
social, familiar o profesional. Incluso las pestañas marcadas lo que indica
coquetería, seducción e intención de cautivar a los demás.
Boca cóncava lo que simboliza infantilismo, inmadurez, dependencia.
Brazos hacia la cintura: personas cerradas en si mismas, egocéntricos.
Piernas cortas con respecto al tronco: dificultad para tomar decisiones y
aplicar el propio criterio.

2. Segundo dibujo: el complemento

el dibujo tuvo una secuencia normal empezando desde a cabeza hasta
los pies lo que simboliza el yo como el centro del pensamiento, tiene
movimiento lo que representa actividad, dinamismo, flexibilidad, es
nítido.
Hay cierta desproporción en el cuerpo que puede deberse a inmadurez
emocional.

3. Tercer dibujo: la casa

Es una casa sencilla de pared recta: pretende que su casa sea un refugio
para ella y su familia, preserva su sencillez. Tiene tejas curvas
relacionada con la amabilidad, cordialidad. Sin chimenea: persona poco
demostrativa. Ventanas con contorno simple, refleja poca observación y
poca capacidad de análisis. Sin camino: introversión, ella no facilita el
acceso a su casa

4. Cuarto dibujo: el árbol, representa lo mas profundo de la personalidad.

El tronco es firme y nítido: fortaleza, estabilidad. Sin raíces; calidez,
emotividad. Suelo ondulado: adaptación. Ramas hacia arriba:
extraversión, idealismo, optimismo. Copa ondulada: sociabilidad,
vivacidad, adaptación

Todos los dibujos están en la zona central lo que representa equilibrio

emocional y buena adaptación. Tienen tamaño normal lo que interpreta
vitalidad y autoestima normal, trazos largos y continuos, son claros se
entiende lo que el dibujo representa no hay borrones ni confusiones
simboliza objetividad, claridad de ideas.