Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja

(SIK ) Perawat
Kepada Ykh.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kendal
Di-
Kendal
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
SIP / STR No. :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah/ No. Hp. :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja ( SIK )
pada……………………………………..sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
………………………….. tentang Registrasi dan Praktek.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Photo Copy Surat Ijin (SIP) atau STR;
b. Photo Copy Ijazah terakhir;
c. Surat Keterangan Sehat dari Dokter;
d. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan;
e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
f. Pas Foto 4 X 6 berwarna sebanyak 2 lembar.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Kendal,
Yang Memohon,

( )