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Farmacoterapia 2006 Ajuste de dosis en enfermedad renal 1

AJUSTE DE DOSIS EN LA ENFERMEDAD RENAL

Introducción
Los cambios en la función renal pueden ser considerados como los principales factores que
afectan la disposición de los fármacos en el organismo. No es sorprendente por lo tanto que la
enfermedad renal tenga un enorme impacto en la eficacia y la toxicidad de los mismos.
Muchos fármacos son eliminados por excreción renal como moléculas inalteradas, es decir en
su forma activa y de esta manera pueden acumularse en el organismo como resultado directo
de un clearance renal disminuido, siendo este fenómeno la primera manifestación clínica de la
enfermedad renal.
La enfermedad renal puede alterar la disposición de un fármaco por los mecanismos descriptos
en seguidamente:
a- La reducción del clearance renal resulta en la acumulación del fármaco original y/o sus
metabolitos.
b- Disminución de la unión a proteínas.
c- Volumen de distribución alterado.
d- Alteración del balance electrolítico
e- Disposición alterada del fármaco asociada a la alteración del equilibrio ácido/base.
f- Reducción de la actividad de los agentes antimicrobianos en el tracto urinario, sea por la
excreción reducida o por efecto de dilución en pacientes poliúricos.
Estos efectos complican el establecimiento, la seguridad y la eficacia de los regímenes
terapéuticos. La enfermedad renal no solo afecta el clearance de dicho órgano, sino que
también incrementa la variabilidad interindividual.

Efectos farmacológicos de la enfermedad renal


El grado de unión de los fármacos a las proteínas plasmáticas y su alteración por la enfermedad
renal son factores importantes en la disposición y la actividad de un fármaco durante la
insuficiencia renal.
El efecto del fármaco depende de su concentración en plasma como forma libre o no unida. Una
importante reducción en la unión a proteínas de muchos fármacos puede afectar de manera
significativa la disposición y la efectividad si la fracción del fármaco unida a las proteínas es
mayor al 90% del total presente en plasma y si el fármaco libre presenta volúmenes de
distribución relativamente pequeños.

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Algunos ejemplos de fármacos que disminuyen su unión a las proteínas en individuos urémicos
son:
a- bencilpenicilina
b- diacepam
c- dicloxacilina
d- pentobarbital
e- fenobarbital
f- fenilbutazona
g- sulfonamidas
h- triamterene
i- warfarinas
La disminución de la unión a las proteínas plasmáticas en pacientes urémicos se potencia por
los estados de hipoalbuminemia que normalmente acompañan a los cuadros clínicos de uremia.
Se sospecha que un mecanismo involucrado en este proceso es el cambio conformacional de
las moléculas de albúmina debido a la fijación de “toxinas urémicas” que son productos
metabólicos endógenos que se acumulan en el organismo como resultado secundario a la
disminución del clearance renal. Estos compuestos incluyen: ácidos grasos libres, aminoácidos
y una cantidad difícil de identificar de pequeños ácidos orgánicos dializables.
Estas “toxinas urémicas” también pueden competir con los fármacos por sus sitios de unión a
las proteínas o presentar una elevada afinidad por el receptor del fármaco luego del cambio
conformacional producido en el mismo.
El resultado de este incremento en la fracción de fármaco libre es un incremento en el volumen
de distribución. Si realizamos cualquier medición en el plasma de la concentración total de
fármaco, la fracción libre o el % de fármaco libre estarán incrementados, lo que también tendrá
consecuencias sobre la metabolización de los mismos, considerando que solamente la fracción
libre es la que se somete a procesos de biotransformación.
Los fármacos que son eliminados por filtración glomerular presentarán un incremento en el
clearance, aunque la reabsorción tubular puede enmascarar esto.
El concepto de cambio en le volumen de distribución de fármacos en individuos con falla renal,
ha recibido recientemente mucha atención. Al mismo tiempo que cambios en el volumen de
distribución en pacientes urémicos de fármacos que presentan un elevado porcentaje de unión
a proteínas, también se han documentado casos en los que el volumen de distribución de
fármacos que no presentan un % de unión a proteínas considerable.

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El volumen de distribución de la digoxina disminuye, mientras que para algunos


aminoglucósidos el volumen de distribución se incrementa.
La disminución del volumen de distribución para la digoxina se cree que en parte es debido a
una disminución de su unión a tejido renal, muscular esquelético y miocárdico.
Una disminución en la excreción de un fármaco puede resultar en una disminución del volumen
de distribución (Vdarea). Esto se explica por la dependencia matemática del Vd con la magnitud
de la constante de eliminación (kel) tal como se presenta a continuación:
Cl
Vd area 
k el

La estimación del volumen de distribución al estado de equilibrio estacionario (Vdee) que es


independiente de kel debería ser usado como un volumen más confiable para que puedan ser
detectados cambios en el mismo en los estados de enfermedad renal.
Vd ee  D  MRT
Donde D es la dosis administrada por vía intravenoso y MRT es el tiempo medio de residencia
estimado por el método trapezoidal.
El significado clínico de un volumen de distribución alterado por una falla renal todavía no está
bien dilucidado y la práctica del ajuste de la posología generalmente no tiene en cuenta este
fenómeno.
Se han documentado cambios en la biotransformación de los fármacos en pacientes con
diversos grados de insuficiencia renal y uremia, existiendo diferencias entre especies del perfil
metabólico alterado.
Reacciones tales como conjugación con glicina, acetilación e hidroxilación son más lentas en
estrados de uremia. De manera notable, la biotransformación de cefalotina, cortisol, insulina,
isoniazida, procaina, procainamida, salicilato, succinilcolina y ciertas sulfonamidas pueden ser
disminuidas en estados urémicos, lo cual podría resultar por una disminución del componente
no renal del clearance en el patrón de eliminación de esos fármacos según lo muestra la
siguiente ecuación:
kel = kR + kH+ kotros
Si kR tiende a disminuir, entonces:
kel = kH + kotros

Una disminución del valor de kel puede resultar en una acumulación del fármaco en el
organismo.

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Animales de laboratorio mostraron efectos marcados de la uremia sobre la disposición de


muchos fármacos. Por ejemplo, la disposición del fenobarbital en perros nefrectomizados no
mostraron diferencias en la semivida de eliminación respecto de los animales controles. Por otra
parte las diferencias entre especies es un punto importante que necesita ser evaluado en cada
caso en particular.
Un efecto interesante de la insuficiencia renal sobre fármacos que se eliminan por
biotransformación es la acumulación de metabolitos activos. Algunos ejemplos son fármacos
tales como alopurinol, cefalotina, digitoxina, doxorubicina, lidocaína, primidona, procainamida y
algunas sulfonamidas.
El paciente urémico se halla en un estado precario de homeostasis de fluidos, electrólitos y
equilibrio ácido-base. Por ejemplo, la administración de agentes antibióticos que contengan
sodio, como por ejemplo ampicilina (3 mEq/g), carbenicilina (4.7 mEq/g), cefalotina (2.5 mEq/g),
penicilina G (1.7mEq/g) o potasio como en el caso de la penicilina G (1.7 mEq/g), podría
resultar en una seria sobrecarga de electrólitos. El tratamiento con antiácidos y laxantes podría
resultar en una intoxicación por aluminio o magnesio.
La penicilina y la carbenicilina funcionan como aniones no reabsorbibles en el túbulo
contorneado distal y pueden causar pérdida de iones hidrógeno y potasio en la orina. La
acidosis de la insuficiencia renal disminuye la sensibilidad de los receptores adrenérgicos.
Los diuréticos pueden producir estados de poliurea prolongados que pueden disminuir las
concentraciones séricas de los antibióticos en orina hasta niveles subterapéuticos. El efecto de
dilución junto con un clearance disminuído puede disminuir la eficacia en el tratamiento de
infecciones en el tracto urinario. Las concentraciones de los antibióticos en el parénquima renal
son menores en cuadros severos de enfermedad renal que en los riñones sanos.
La toxicidad de los fármacos puede potenciarse si la acción del fármaco es sinérgica con la
complicación urémica. Un ejemplo es la administración de anticoagulantes, lo cual puede inducir
la presencia de hemorragias.
Las reacciones gastrointestinales y neurológicas de ciertos fármacos pueden hacerse más
fácilmente manifiestas si se han producido cambios funcionales en estos sistemas a causa de la
uremia.
Una elevada concentración de fármacos en el fluido cerebroespinal puede resultar a causa de
una permeabilidad aumentada de la barrera hematoencefálica. En estos casos la sensibilidad a
los opiáceos, tranquilizantes y barbitúricos se halla incrementada por estos mecanismos y la
disminución de la unión de estos fármacos a las proteínas plasmáticas acentúa el efecto.

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La velocidad y la magnitud de la absorción de fármacos administrados por vía oral pueden ser
afectadas por variaciones en la motilidad intestinal. De manera similar, la absorción desde el
sitio de inyección intramuscular o subcutánea puede hallarse disminuida debido a la pobre
perfusión sanguínea a causa de la deshidratación.
Un procedimiento prudente a llevar a cabo en los pacientes urémicos es realizar la medicación
a las dosis recomendadas controlando al paciente a la espera de la aparición de efectos
indeseables a los fines de modificar la posología.

El regímen de dosificación en la enfermedad renal


Es apropiado en este punto, recordar algunos principios básicos de farmacocinética para poder
interpretar correctamente cómo afecta el mal funcionamiento renal en la disposición de los
fármacos.
Tal como se describió en su oportunidad, el clearance total es la suma del clearance renal (Cl R)
y el clearance no renal (ClNR):
Cl = ClR + ClNR

Todos los valores de clearance se expresan como volumen/tiempo normalizados por el peso
corporal; ml/min/kg.
Por definición sabemos que el máximo volumen de sangre que un órgano puede depurar por
unidad de tiempo es el volumen de sangre arterial que recibe por unidad de tiempo también
llamado flujo arterial renal (AR). En el riñón este valor varía según la especie animal tal como se
muestra en tabla que se presenta a continuación.

Peso corporal (Kg) 0.2 3 10 50 70 100 500


Débito cardíaco (ml/min/kg) 244 146 116 86 80 75 55
Clearance máximo (ml/min/kg) 49 30 23 17 16 15 11

El clearance renal es el resultado del volumen de sangre filtrada y de los procesos de


reabsorción que se llevan a cabo en los túbulos contorneados, de manera que valor del
clearance siempre es menor al flujo arterial renal, por lo que el clearance renal se expresa
como:
ClR = M x AR

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Donde M es el factor de proporcionalidad asociado a los procesos de reabsorción y al efecto


protector de las proteínas plasmáticas. El clearance total es entonces expresado como:

Cl = (M x AR) + ClNR

La relación entre la constante de eliminación aparente (k el) y el Cl se presenta a continuación,


donde si dividimos cada uno de los términos por el volumen de distribución tenemos que:

Cl M  A R Cl NR
 
Vd Vd Vd

kel = kelR + kelNR

Si consideramos que en un individuo con falla renal el ClR se halla disminuido, en consecuencia
el valor de kelR se halla disminuido también y si este valor tiende a cero, entonces el k el estimado
para un individuo con falla renal va ser menor que el valor de kel para un individuo con una
función normal. Si denominamos a kelR como la constante de eliminación aparente de un
individuo con una función renal normal y kelR’ como la constante de eliminación aparente de un
individuo con la función renal alterada, entonces tenemos que:

kelR’ << kelR

Si estimamos el valor de la semivida a partir de cada uno de los términos tenemos que:

0.693 0.693

k elR ' k elR

Representemos esto con un ejemplo. En el perro el A R es de 23 ml/kg/min, la gentamicina


presenta un Cl con un valor de 3.10 mi/kg/min y su volumen de distribución (V darea) de 335
ml/kg. Asumiendo que la gentamicina es una base fuerte y que su eliminación se realiza
solamente por excreción renal tenemos que el Cl NR es igual a cero, por lo tanto la ecuación del
Cl queda reducida a:
Cl = ClR
El valor del CLR es igual
Cl = M x AR

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Como ya conocemos los valores de Cl y A R, realizando pasaje de términos el valor de M se


estima como:
Cl / AR = M
3.10 (ml/kg/min) / 23 (ml/kg/min) = 0.1347

Si el valor del Cl que es igual al Cl R es dividido por le volumen de distribución tenemos el valor
de kel que es igual al valor de kelR.

Cl 3.10 ml/kg/min
  0.00925min 1
Vd area 335 ml/kg

La semivida de la gentamicina estimada como 0.693/kel (0.693/0.00925) es igual a 74.91


minutos o 1.25 horas. Ahora si tenemos un perro con falla renal, entonces el valor de M será
menor. Consideremos que estamos ante una falla renal moderada y el valor de M lo fijamos
arbitrariamente en 0.05 entonces tenemos que el valor del Cl cambia:

M x AR = Cl
0.05 x 23 (ml/kg/min) = 1.15 (ml/kg/min)

Tenemos entonces que el Cl de la gentamicina en un individuo normal es de 3.10 (ml/kg/min)


mientras que en un individuo afectado de falla renal este ha disminuido a 1.15 (ml/kg/min). Si
asumimos que el Vd se ha mantenido constante y estimamos la semivida a partir de cada uno
de los valores de Cl tenemos que:
Cl
k el 
Vd

0.693 0.693  Vd

k el Cl

0.693  335(ml/kg/min)
En un individuo sano:  75min  1.25horas
3.10(ml/kg/min)

0.693  335(ml/kg/ min)


En un individuo enfermo:  201min  3.36horas
1.15(ml/kg/min)

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Resumiendo; si un fármaco es eliminado fundamentalmente por mecanismos no renales, la


semivida de eliminación permanece relativamente constante aunque el individuo padezca cierto
grado de disfunción renal.
En la práctica clínica se toma al valor del clearance de creatinina (Cl CR) como un indicador de la
función renal normal. Todo proceso que altere el normal funcionamiento de los mecanismos de
excreción renal darán como resultado una disminución del valor del ClCR.
La relación entre el valor de Cl CR y la semivida terminal es una función no lineal, de manera que
si el fármaco es eliminado por mecanismos que involucren solamente la función renal la
semivida se mantiene invariable hasta que el ClCR disminuye hasta ser un 30ª un 40% del valor
normal, a partir de lo cual la semivida del fármaco se incrementa drásticamente al igual que la
acumulación del mismo en el organismo.
Lo que se ha expuesto hasta aquí es la base para comprender la recomendación de que el
ajuste de la dosis es necesario solo cuando mas de las dos terceras partes de la función renal
se han perdido. En estos casos, si un fármaco es eliminado exclusivamente por excreción renal,
entonces el valor del ClCR tiende a ser cero y el valor de la semivida (t 1/2) tiende a un valor
infinito.

Cálculo de regímenes de dosificación modificados


El objetivo de un clínico es modificar el regímen de dosificación que es apropiado para un
individuo con función renal normal en proporción al grado de disfunción renal. Un método
consistente en usar la relación entre la semivida (t 1/2) y el clearance de creatinina (ClCR) para
fármacos que son eliminados mayoritariamente por excreción renal es a través del uso de la
fracción de la dosis (KF), que s definida como:

Cl CR anormal Cl  anormal 
KF  
Cl CR normal Cl  normal

Esta relación será aplicada en la fórmula diseñada para calcular el regímen de dosificación en
animales con falla renal.
Este método asume que:
a- Una dosis de carga estándar es administrada.
b- La absorción, el volumen de distribución, la unión a proteínas, la eliminación extrarrenal
y la sensibilidad de los tejidos (relación dosis respuesta) no están modificadas.

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c- El clearance de creatinina es una función lineal del clearance total.


d- La función renal permanece más o menos constante en el tiempo.
El objetivo del ajuste de dosis en la enfermedad renal es que el perfil de concentraciones
plasmáticas en función de tiempo en un individuo con falla renal sea lo más parecido posible al
obtenido en una situación normal.
Tanto la semivida (t1/2) como el intervalo entre administraciones (τ) juegan un importante papel
en la obtención de las concentraciones plasmáticas promedio durante el estado de equilibrio
estacionario (Cpeepromedio) en un régimen de administraciones extravasculares múltiples.
La relación entre estas variables se puede apreciar en la siguiente ecuación donde se puede
apreciar que siendo τ constante, el valor de Cpeepromedio se incrementa en forma directamente
proporcional al incremento del valor de la t1/2.
F  D t 1/2
Cp ee promedio  
Vd area τ
Este fenómeno puede ser compensado tanto por reducción de la dosis como por un incremento
en el valor de τ, lo cual es la base de los métodos de modificación del regímen terapéutico que
se proponen seguidamente.

Método de reducción de la dosis


Este primer método también conocido como “reducción de la dosis - intervalo constante” reduce
la dosis (D) por el factor llamado fracción de la dosis (K F). El intervalo de dosificación (τ) es el
mismo que se usa en un individuo sano.
D falla renal = D normal x KF
τ falla renal = τ normal

Método de extensión del intervalo


Este segundo método; ”dosis constante - intervalo prolongado”, prolonga el intervalo entre dosis
por la inversa de la fracción de la dosis, un valor también conocido como “multiplicador del
intervalo entre dosis”.
τ falla renal = τ normal x (1/KF)
D falla renal = D normal

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Ajuste de dosis para fármacos eliminados por biotransformación y excreción renal


Los procedimientos anteriores pueden ser aplicados para realizar el ajuste de dosis de
fármacos que son eliminados pura y exclusivamente por excreción renal. Sin embargo, muchas
veces el clínico se halla ante una situación clínica que debe resolver con el empleo de fármacos
cuya eliminación se realiza ya sea por biotransformación (clearance no renal) y excreción renal
(clearance renal).
En este caso es necesario consultar en la literatura, cual es la fracción de fármaco que se
elimina en forma inalterada por vía renal (f), y disponiendo de ese dato el ajuste de dosis se
puede realizar aplicando las siguientes fórmulas:

Para el método de dosis reducida-intervalo constante:

D falla renal = D normal x [(f (KF-1)+1]


τ falla renal = τ normal

Para el método de dosis constante-intervalo extendido:

τ falla renal = τ normal ÷ [(f (KF-1)+1]


D falla renal = D normal

Cuando la fracción de fármaco que es eliminada sin modificar por vía renal es menor del 30%,
entonces el clearance total se mantiene con pocas modificaciones. Por ejemplo, si
consideramos un fármaco que se elimina un 25% inalterado por excreción renal y en un 75%
por biotransformación hepática con un clearance total de 186 ml/kg/h y la semivida es de 1.23
horas, si el funcionamiento renal se redujera en un 60%, el clearance total sería de 158 ml/kg/h
y la semivida solo se incrementaría solo un 18% (1.66 horas), lo cual no produciría mayores
alteraciones en el regímen de dosificación inicial.

Implementación
El éxito terapéutico es lograr mantener constante el producto de (t1/2 x D/ τ) en individuos sanos
con el obtenido en individuos con falla renal. Cuando este producto es constante, la
concentración plasmática promedio al estado de equilibrio estacionario (C pee) se mantendrá
invariable.

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Cuando se administra un fármaco a dosis reiteradas, la acumulación del mismo se producirá


hasta alcanzarse el estado de equilibrio estacionario, el que ocurrirá luego de transcurridas
cuatro o cinco semividas.
Este es un detalle muy importante a tener en cuenta en los pacientes que presentan función
renal alterada ya que el valor de la semivida se prolonga al tiempo que se prolonga el tiempo de
espera para que ese equilibrio se alcance.
Por lo tanto se debe calcular y administra una apropiada dosis de carga, de manera que las
concentraciones terapéuticas (nivel efecto) se logren inmediatamente.
Cualquiera sea el método de ajuste de dosis que se emplee, el cálculo de la dosis de carga se
puede realizar multiplicando la dosis de mantenimiento estimada para cada régimen por el
factor de corrección RA o el factor estimado por la relación entre la dosis inicial/dosis de
mantenimiento (DI/DM). Como ya se ha explicado, la selección del valor de los mismos
depende del valor del cociente entre el intervalo de administración y la semivida de eliminación
(τ/t1/2el).

Selección del método apropiado de ajuste de dosis


Existe una gran controversia sobre la conveniencia de aplicar un método de ajuste de dosis u
otro. La aplicación de estos regímenes terapéuticos perfiles de concentración plasmática bien
definidos y diferentes del observado en un individuo normal, tal como representan en las
gráficas A, B y C. Estos perfiles pertenecen a la gentamicina administrada en un canino. Este
antibiótico se caracteriza por no biotransformarse y eliminarse exclusivamente por excreción
renal. Los parámetros farmacocinéticos y esquemas terapéuticos en un canino normal y con
falla renal se presentan a continuación.

Gentamicina
Animal sano Animal enfermo
Esquema Dosis disminuida Dosis constante
original intervalo constante intervalo prolongado
Dosis (μg/kg) 5000 1666 5000
Intevalo de dosis (τ) (h) 8 8 24
Vdarea (ml/kg) 335 335 335
ka (h-1) 2.77 2.77 2.77
kel (h-1) 0.555 0.185 0.185
t1/2el (h) 1.25 3.74 3.74
Cl (ml/kg/h) 186 62 62
KF 0.33 0.33

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En la gráfica A se presentan dos perfiles de concentraciones plasmáticas obtenidos con la


administración de gentamicina a un canino a la dosis de 5 mg/kg en un régimen de
administraciones múltiples con un intervalo entre administraciones de 8 horas. El primer perfil
(línea llena) corresponde al obtenido en un animal con una función renal normal. El segundo
perfil (línea discontínua) corresponde al obtenido en un animal con la función renal disminuida
en más de un 70%. En la gráfica se presenta el valor de 4 μg/ml como nivel plasmático por
encima del cual el fármaco presenta su efecto máximo, en este caso la actividad bactericida.

18
16
A
14
12
ug/ml

10
8
6
4
2
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Horas

En la gráfica B, se aprecia que si se emplea el regímen de “reducción de la dosis - intervalo


constante”, los picos de concentración serán bajos y las concentraciones en los valles serán
altas (línea discontínua) respecto de lo hallado en un individuo normal (línea llena), dando lugar
a niveles plasmáticos en los que no se observan concentraciones subterapéuticas (menores a 4
μg/ml).

18
16
B
14
12
ug/ml

10
8
6
4
2
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Horas

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Este regímen es apropiado para fármacos cuya actividad es tiempo dependiente, es decir que
se necesitan concentraciones mas o menos estables en el tiempo. Por el contrario este regímen
no es apropiado en el cado de antibióticos como los aminoglucósidos, cuya actividad es
concentración dependiente, es decir que la actividad antibacteriana se asocia mas con picos de
concentración plasmática mas que con concentraciones sostenidas, las que si son
responsables de la toxicidad.
En la gráfica C, se aprecia que el régimen de ”dosis constante - intervalo prolongado” produce
picos (Cpmax) y valles (Cpmin) de concentración plasmática (línea discontínua) similares a los
observados en un paciente normal (línea llena); sin embargo se producen períodos muy
prolongados de concentraciones que pueden ser potencialmente subterapéuticas para fármacos
cuya actividad se relaciona con concentraciones estables.

18
16 C
14
12
ug/ml

10
8
6
4
2
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Horas

Este esquema es conveniente emplearlo con fármacos como el que se presenta en este
ejemplo; la gentamicina, que es un antibiótico aminoglucósido cuya eficacia es concentración
dependiente y cuya toxicidad se correlaciona mas con concentraciones estables que con
elevados picos de concentración plasmática
Es importante tener en cuenta que con la implementación de uno u otro método es imposible
obtener perfiles de concentración plasmática idénticos a los observados en un individuo normal.
Esto es debido a que en un paciente con falla renal la semivida es mayor que en un individuo
normal, estos dos regímenes de dosificación son solo aproximaciones.
No obstante lo anterior, el regímen de la dosis fija o constante es el mas conveniente, ya que la
dosis recomendada es administrada con menor frecuencia. Si los fármacos se encuentran
disponibles en formas farmacéuticas que permiten estimar la magnitud de la toma con precisión,

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entonces el método de la dosis fija es más fácil de llevar a cabo. En este caso le queda al
clínico identificar las manifestaciones de posibles efectos tóxicos que puedan asociarse a los
picos de concentración plasmática.
Hay que tener en cuenta que cuando se implementa un regímen de “reducción de la dosis -
intervalo constante”, se obtienen concentraciones plasmáticas, elevadas cuya fluctuación
(Cpmax-Cpmin) es mínima.
En animales que presentan falla renal crónica, los nefrones funcionales se hallan en un estado
de hipertrofia compensatoria, lo que permite asumir que cada nefrón “sobreviviente” estará
expuesto a una mayor carga tubular de fármaco que el nefrón de un animal sano, por lo que se
incrementa el riesgo potencial de nefrotoxicidad.
Los métodos de ajuste de dosis que se desarrollaron hasta aquí asumen que la función renal
alterada se mantiene estable en el tiempo.
En estados clínicos en donde la función renal varía constantemente, el ajuste de la dosis debe
hacerse con tanta frecuencia como sea necesario. Una regla de oro en el caso de necesidad de
tratar a un paciente con falla renal es la de reemplazar los fármacos seleccionar fármacos cuya
eliminación se realiza mayormente por excreción renal y reemplazarlos por aquellos cuya
eliminación sea mayormente por biotransformación metabólica o vía secreción biliar como por
ejemplo; digitoxina en lugar de digoxina, fluoroquinolonas en lugar de gentamicina, barbitúricos
o agentes inhalantes en lugar de ketamina.

Algunas consideraciones acerca del enfermo con disfunción hepática


Los mismos conceptos pueden ser usados para ajustar la dosis de los fármacos en los casos
en que es necesario compensar la disminuida capacidad metabólica del paciente.
En la mayoría de los casos, la disposición de los fármacos cuya eliminación depende de los
sistemas de biotransformación metabólica hepática se alteran solo en casos en que la falla
hepática es severa. La regla de oro en este caso es evitar el uso de fármacos cuya eliminación
dependa de los procesos metabólicos hepáticos.
Esto se debe a que es mucho más difícil obtener un indicador del clearance hepático tal como
ocurre en el riñón con el valor del clearance de creatinina.

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