Ficha de Anamnese

Data :____/____/____
Horário:______________

1. Dados Pessoais

Nome:___________________________________________________ Estado civil:__________________

Sexo: ( )F ( )M Data Nascimento:____/___/___ Hora do nascimento:______________________
Endereço:_________________________________________________________________________________
Bairro:_______________________ Cidade:______________________________________
Naturalidade:_______________________________ Fone: ( )__________________________________
Escolaridade:__________________________________Profissão:_____________________________________

2. Histórico

Motivo da Consulta:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Hora que os sintomas pioram:
________________________________________________________________________________________
Antecedentes patológicos, cirurgias:
_____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Cicatrizes:
________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Exames e tratamentos realizados:

_____________________________________________________________________________________
Medico responsável:
_____________________________________________________________________________________
Medicamentos em uso:
____________________________________________________________________________________

Tabagista: ( ) sim ( ) não quantidade:

___________________________________________________________
Etilista:
( ) sim ( ) não quantidade:
__________________________________________________________
Drogas:
( ) sim ( ) não quantidade:
__________________________________________________________
Atividade física:
( ) sim ( ) não qual:_____________________________________________________________

3. Exame Físico

Peso____________________________________
Altura__________________________________
ICM ___________________________________
P.A.____________________________________
Busto/peitoral_____________________________
Cintura______________________________________
Quadril______________________________________
Coxa________________________________________
Braço_______________________________________
Abdômen (S/I)________________________________
Cabeça Tronco Dorsal – Coluna Ventral- Torácica

( )Algia Frontal ( )Algia cervical ( )Algia torácica anterior

( )Algia Orbital ( )Algia torácica ( )Opressão torácica
( )Algia Temporal ( )Algia lombar ( )Abdominal
( )Algia Occipital ( )Algia sacral ( )Epigástrico
Obs:_______________________________ ( )Algia coxígena ( )Hipocôndrio/tipo pontada
__________________________________ Obs:__________________________ ( )Gastrite/queimação/azia
__________________________________ ______________________________
______________________________
Membros Superiores e Inferiores
( )Dores migratórios ( )Calor
( )Edema ( )Hiperemia e edema ( )Hipodinamia
( )Dormência ( )Varizes ( )Astenia
( )Câimbras ( )Frio ( )Tendinite
( )Mialgias ( )Dores joelhos ( )Tensão muscular
( )Artralgias Obs.:__________________________
Obs.:______________________________ ____________________________ Obs.:____________________________
__________________________________ _____________________________

Órgãos dos Sentidos Visão - Olhos Audição - Ouvidos Tato – Pele

( )Fraca ( )Fraco
( )Turva ( )Fraca
( )Olhos vermelhos ( )Surdez Paladar - Boca
( )Olhos ressecados ( )Zumbido ( )Fraco
( )Otodinia – dor
Problemas:__________________________ ( )Surdez Súbita Olfato - Nariz
__________________________________ ( )Fraco
Tempo:_____________________________ ( )Anosmia

Sono e repouso Transpiração Respiracao

( ) sua pouco
( ) dorme bem ( ) suor frio ( ) respiração fraca
( ) dorme pouco ( ) não sua ( ) respiração forcada
( ) Insônia ( ) suor nas mãos e pés ( ) falta de ar
( ) Letargia – sonolência ( ) sua muito ( ) dispnéia
( ) suor noturno ( ) suspiro
Obs.:______________________________ ( ) suor na cabeça ( ) tosse rouca
__________________________________ ( ) tosse seca
__________________________________ ( ) tosse clara
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Alimentação Disfunções gastro-intestinais Sede
( ) come muito ( ) halitose ( ) sem sede
( ) come pouco ( ) azia ( ) pouca sede
( ) sem apetite ( ) náuseas enjôos ( ) muita sede
( ) prefere alimentos quentes ( ) gastrite ( ) preferência por água gelada
( ) prefere alimentos frios ( ) constipação
Obs_______________________________ ( ) diarréia Obs____________________________
__________________________________ Obs___________________________ _______________________________
______________________________
Eliminação intestinal Eliminação urinaria Menstruação
( ) normal ( ) normal ( ) fluxo normal
( ) constipação ( ) turva ( ) metrorragia
( ) diarréia – ativo ( ) poliúria ( ) amenorreia
( ) diarréia – alimento não digerido ( ) oliguria ( ) disminorreia
( ) fezes fétidas ( ) espumante ( ) ciclo irregular
( ) Melena ( ) incontinência ( ) TPM
( ) fezes com muco ( ) Nicturia ( ) menopausa
( ) fezes seca ( ) hematuria Obs.:____________________________
( ) fezes fina como água ______________________________
( ) hemorróidas
( ) borborigno Sistema Reprodutor:
_______________________________
_______________________________

4. Medicina Tradicional Chinesa (M. T. C)

Hábitos Alimentares
Desejos:________________________________________
Aversões:_______________________________________

Preferências Palatais

____ Doce (E/BP) ____ Ácido (VB/F) ____ Salgado (B/R) ____ Amargo (ID/C) ____ Picante (IG/P)
Obs.:_____________________________________________________________________________________

Preferências Climáticas

____ Outono (IG/P) ____ Primavera (VB/F) ____ Inverno (B/R) ____ Verão (C/CS)
Obs.:_____________________________________________________________________________________

Agressão

____ Umidade (BP/E) ____ Frio (B/R) ____ Vento (VB/F) ____ Calor (C/ID) ____ Secura (P/IG)
Obs.:_____________________________________________________________________________________

Quais são as emoções mais freqüentes e em quais situações elas surgem

____ Raiva (VB/F) ____ Tristeza (P/IG) ____ Preocupação (BP/E) ____ Medo (R/B) ____ Alegria (C/IG)
Obs.:_____________________________________________________________________________________

5. Constitucional / tipologia

Cor do Rosto
____ Vermelho(C/ID) ____ Amarelo(BP/E) ____ Branco(P/IG) ____ Preto(R/B)
____ Azul.(F/VB)

( ) face brilhante ( ) face opaca

( ) face amarelada ( ) face escurecida
( ) face pálida ( ) pele seca
( ) face avermelhada ( ) pele úmida
( ) face avermelhada ou azulada

Tipo de Face
( ) fogo ( ) terra ( ) metal ( ) água ( ) madeira
Obs.:_________________________________________________________________________________

Cabelos:
__________________________________________________________________________
Dentes:
____________________________________________________________________________________
Unhas:
____________________________________________________________________________________
Lábios:
____________________________________________________________________________________
Voz:
____________________________________________________________________________________
( ) fala alta ( ) pouca fala
( ) fala baixo ( ) sem fala
( ) fala incoerente ( ) afonia súbita
( ) fala muito ( ) rouquidão, afonia gradual
( ) gagueira

Obs.:
____________________________________________________________________________________
__

Características ficicas
( ) tronco > membros ( ) membros > tronco ( ) tronco = membros

Tipologia Geral (postura): ( ) YIN ( ) YANG

6. Língua
Cor:_________________________________ Aspecto:_________________________
( ) pálida e seca
( ) com saburra amarela
( ) pálida e úmida
( ) sem saburra
( ) vermelha
( ) denteada
( ) vermelha com áreas avermelhadas
( ) púrpura ou violacea
( ) ulcerada e vermelha
( ) grande
( ) com rachadura
( ) curta
( ) com saburra

7. Pulsologia

Direito Antes Depois Esquerdo Antes Depois

I- Superficial IG _______ _______ I- Superficial ID ______ _______

Profundo P _______ _______ Profundo C ______ _______

II- Superficial E _______ _______ II- Superficial VB ______ ______

Profundo _______ _______ Profundo F ______ ______
BP

III- Superficial ______ ______ III- Superficial B ______ ______

TA Profundo CS ______ ______
Profundo R ______ ______

8. Diagnóstico

Meridiano Tendíneo Muscular afetado? _______

Qual________________________________________________________________________________

Fatores internos afetados: ____ Vento ____ Frio ____ Calor ____ Umidade ____ Secura
Fatores externos afetados: ____ Vento ____ Frio ____ Calor ____ Umidade ____ Secura
Diagnostico Tipológico _____ Fogo _____ terra _____ metal _____ água ______ madeira
Órgão choque: ______________________________________________________________

Local Afetado
_____ Aquecedor Inferior ( R ) _____ Aquecedor Médio ( B/E) _____ Aquecedor Superior ( P/C )
Obs.:
_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Problemas
____ Tendões (F/VB) ____ Pele (P/IG) ____ Vasos (C/ID) ____ Ossos (R/B) ____ Músculos (E/BP)
Obs.:_____________________________________________________________________________________
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9. Conclusão
Base Clínica para o tratamento / Pontos sistêmicos/ vasos maravilhosos/ auriculo/ outros
recursos

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Assinatura: _________________________________